CC BY
88
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Практические рекомендации
УДК 618.1-083.98
ПОТАЛОВ С.О., СЕМЕНОВА Т.О., МОСКАЛЬОВ О.П.
АЗ «ЗапорЬька медична академм п'слядипломно! осв'пи МОЗ Укра!ни»
НЕВ|ДКЛАДНА ДОПОМОГА В АКУШЕРСТВ1
Пологи
Вагтшсть — фiзiологiчний процес розвитку в мат-щ заплщнено! яйцеклiтини. На слизовiй оболонцi матки починаеться формування спочатку зародка, попм плода (рис. 1) i вiдбуваються численнi й скпаднi змiни. Припиняються менструацií, набухають груднi зало-зи, напружуються й темнiють соски. Матка з кожним тижнем ваптносл збiльшуеться, пiдвищуеться крово-постачання внутршшх i зовнiшнiх статевих органiв. На мющ прикрiплення зародка ворсинки пишно роз-ростаються, iз них утворюеться плацента, або так зване дитяче мюце. Через плаценту вiд матерi кровоносними судинами пуповини до плода надходять поживнi речо-вини й кисень, видаляються продукти обмiну речовин. Ваптшсть тривае в середньому 280 дшв — 10 акушер-ських мiсяцiв, вираховуючи вiд першого дня останньоí менструацií (рис. 2) (тривалють акушерського мюя-ця — 28 дшв).
Пологи — фiзiологiчний процес зганяння плода, плодових оболонок i плаценти по родових шляхах матерь
Лшар ШМД може згткнутися з будь-яким перiодом родового акту: розкриття, зганяння, послщовим i ран-нiм пiсляродовим перiодом. Лiкар повинен умгти дiа-гностувати перiоди полопв, оцiнити 'íх фiзiологiчний або патолопчний перебiг, з'ясувати стан плода, ви-брати рацiональну тактику ведення полопв й раннього шсляродового перiоду, провести профшактику крово-течi в послщовому i ранньому пiсляродовому перiодi,
Г 1
Матка ■
»
умiти надати акушерську допомогу при головному пе-редлежаннi.
Класифжащя. Розрiзняють передчасш, термiновi пологи й такi, що запiзнилися.
Пологи, що настали при строку ваптносл вiд 22 до 37 тижшв, унаслiдок чого народжуються недоношенi дiти, вважають передчасними. Недоношеш дiти харак-теризуються незрiлiстю, масою тiла вiд 500 до 2500 г i зростом вiд 19—20 до 46 см. Для них характерний висо-кий вщсоток як перинатально'í смертностi, так i смерт-ностi й захворюваностi недоношених дггей, особливо серед тих, яю народилися в строки 22—27 тижшв ваптносл (маса тiла вiд 500 до 1000 г).
Пологи, що настали при строку ваптносл 40 ± 2 тижш i закшчилися народженням живого доношеного плода з масою тша близько 3200—3500 г i зростом вiд 46 см, вважають термшовими.
Пологи, що настали при строку ваптносл понад 42 тижш i заюнчилися народженням плода з ознаками пе-реношеностi: щтьш кустки черепа, вузью шви i тiм'ячка, виражене злущення епiдермiсу, сухость шири, вважають переношеними. Пологи переношеним плодом характеризуются високим вщсотком родового травматизму.
Розрiзняють пологи фiзiологiчнi й патологiчнi. Ускладнений перебiг полопв розвиваеться у ваптних з екстрагештальною патологiею, ускладненим акушер-сько-гiнекологiчним анамнезом або патолопчним пе-ребiгом ваптносл. Мають значення такi стани:
— порушення менструально'í функцií;
— безплщшсть в анамнезi;
— запальнi захворювання внутршшх статевих ор-ганiв;
Рисунок 1. Нормальне розташування плода в матц
Рисунок 2. Строк ваптност (висота дна матки)
Плд
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
— артифищальш i мимовiльнi аборти в анамнезу
— мiома матки;
— пухлини яeчникiв;
— рубець на матщ пiсля кесарського розтину;
— першi пологи у вщ понад 30 роив i менше 18 роив;
— вади серця (уроджеш i набутi);
— гшертошчна хвороба;
— захворювання органiв дихання, нирок, печiнки;
— захворювання щитоподiбноl залози, нервово! системи, опорно-рухового апарату;
— цукровий дiабет.
Протягом полопв спостерiгають три перiоди: перь од розкриття шийки матки, перiод зганяння плода, по-слiдовий перiод.
Пологи поза стацюнаром найчастiше виникають при недоношенш вагiтностi або при доношенш вапт-ностi в жшок, яы народжують повторно. У таких ви-падках пологи перебiгають, як правило, стрiмко.
Процес зганяння плода й посл1ду з матки. Термiнови-ми вважають пологи, що вiдбуваються в строки 37—42 тижш вiд першого дня останньо! менструацп. Перед-часними — пологи, що настали з 28 повних тижшв до 37 тижшв. Пологи, що зашзнилися, — п, що почалися пiсля 42 тижшв вщ першого дня шсля менструацп.
У пологах видiляють перюд розкриття шийки матки, вш починаеться з появою регулярних скорочень матки (перейм). Тривалють перiоду у першо- i повтор-нородiль становить 12—14 i 6—8 годин.
Другий перюд полопв — перюд зганяння, вш поля-гае в народженш плода, який пiд дieю потуг здшснюе поступовий й обертальний хщ: згинання голiвки, вну-трiшнiй поворот голiвки, розгинання (народження) го-лiвки, внутрiшнiй поворот i народження тулуба. Тривалють — вщ 10—15 хвилин до 1 години.
Третш перюд полопв — послщовий, полягае в народженш плаценти i оболонок (послщу), супроводжу-еться кровотечею iз судин плаценти. Тривалiсть перь оду 10—15 хвилин (не бшьше 30 хвилин). Фiзiологiчна крововтрата при пологах 250—300 мл.
Нев1дкладно допомога у першому перюд1 полог1в: вста-новлюють перюдичнють i тривалiсть перейм, допома-гають, коли води вщйшли (пiдтiкання вод зi статевих шляхiв); госпiталiзують в акушерський стацiонар.
У перюд1 зганяння:
1. Породтлт надають зручну позу: на спинi з шдве-деною верхньою частиною тулуба, зпнутими в колiнах i широко розведеними ногами; п!д тазовий кiнець пщ-кладають згорнуту ковдру, валик, пдводячи його.
2. Обробляють зовнiшнi статевi органи породiллi 0,5% спиртовим розчином хлоргексидину або 3—5% спиртовою настоянкою йоду.
3. Руки лкаря обробляють 0,5% спиртовим розчином хлоргексидину або 3—5% спиртовою настоянкою йоду.
4. Шсля прорiзання голiвки (голiвка врiзуeться в статеву щiлину i не зникае шсля заынчення потуги) починають акушерську допомогу: долоню право! руки з розведеннями I i II пальцями укладають на проме-жину, лiвою рукою обережно знiмають з голiвки м'яю тканини вульварного кшьця.
5. Пiсля народження голiвки породт^ пропонують потужитися, що сприяе повороту плiчкiв, виведення яких проводять акуратно, уникаючи здавлювання го-лiвки плода.
6. Дитину приймають на стерильну бшизну (сер-ветки, простирадла), укладають мiж нiг матери, щоб не було натягнення пуповини.
7. Пуповину захоплюють 2 затискачами, перший з них накладають на вщсташ 8—10 см вщ пупкового кшьця, другий — на вщсташ 15—20 см (замiсть затискачiв можна використовувати лiгатури).
8. Мiж затискачами (лiгатурами) пуповину перети-нають ножицями, заздалепдь обробивши мiсце перетину 0,5% спиртним розчином хлоргексидину.
9. Виконують первинний туалет новонародже-ного: для профшактики офтальмобленоре! очi протирають рiзними стерильними тампонами, на кон'юнктиву вивернуто! верхньо! повiки, закапують 2—3 краплi 20% р-ну сульфацетамщу, дiвчаткам 2—3 краплi 20% р-ну сульфацетамщу наносять на дiлянку шхви.
10. Новонародженого загортають у стерильш пе-люшки, тепло укутують i доставляють в пологовий бу-динок разом з малр'ю.
У послщовому перiодi:
1. Спостерiгають за станом породт^ й об'емом крововтрати, для облшу яко! пiд тазовий кшець пiд-ставляють судно або шшу наявну eмкiсть.
2. Катетеризацiя сечового мiхура м'яким катетером (краще встановити постшний катетер), який залиша-ють в сечовому мiхурi до госпiталiзацil жiнки в стацi-онар.
3. Визначають перюд вщдшення плаценти вщ стiн-ки матки за наступною ознакою: натискання на матку в надлобковш дшянщ ребром долонi не приводить до втягування пуповини, якщо плацента вщокремилася вiд стiнки.
4. Недопустимi спроби прискорити вiддiлення по-слiду зовнiшнiм масажем матки, пщтяганням за пуповину (ризик вивороту матки).
5. Переконавшись, що процес вщшарування плаценти завершений, допомагають народженню послщу таким прийомом: матку приводять в серединне поло-ження, дно матки захоплюють рукою так, щоб чотири пальщ лягли на И задню поверхню, а I (великий) па-лець — на передню стшку, i проводять легкий масаж, викликаючи перейми, шшою рукою потягують за пуповину.
6. При затримш послщу, що вiдокремився, в матцк катетеризацiя сечового мiхура, в/в спазмолггики (0,1% атропiн 0,5—1 мл, 2% папаверин 2—4 мл, 2% дротаве-рин 2—4 мл) i приступають до видiлення послiду, що вщокремився, за Абуладзе: беруть передню черевну стшку двома руками в складку i пропонують породтлт потужитися.
7. При неефективносп застосовують метод видь лення послiду за Креде — Лазаревичем п!д наркозом пiсля внутршньовенного введення спазмолiтикiв: виконують легкий зовшшнш масаж матки, матку беруть в долоню i проводять витискування послiду.
р
8. Послщ оглядають на його цшснють, розкладаю-чи на великш гладкiй площинi (пiдносi) i перевiряючи цiлiснiсть кожно! часточки: дефекти, що кровоточать, свщчать про вiдрив частини плаценти, що вимагае ручного або шструментального !х видалення.
9. При госпiталiзацil разом iз породшлею в акушер-ський стацiонар повинен бути доставлений посшд.
У ранньому пiсляродовому перiодi:
1. Покласти лщ (за наявностi) на низ живота.
2. Спостерпають за станом породалт i об'емом кро-вовтрати, для облшу яко! пiд тазовий кшець пдставля-ють стерильну емкость.
3. Проводять туалет зовшшшх статевих оргашв i !х огляд.
4. Здiйснюють термшову госпiталiзацiю в акушер-ський стацюнар на носилках.
Клтта. Пологи у першородшь тривають 12—14 годин, у повторнородшь — 8—10 годин. Перший перюд пологiв (перiод розкриття шийки матки) починаеться з першими регулярними переймами i закiнчуeться по-вним (9—10 см) розкриттям шийки матки, достатшм для проходження по родовому каналу плода. Перейми характеризуються спонтанно виникаючими скорочен-нями гладком'язових клгтин тша матки з подальшим розкриттям шийки матки i просуванням плода по ро-дових шляхах за межi материнського органiзму. Перейми на початку полопв тривають приблизно 15—20 с, у кшщ — 80—90 с, а штервали мiж ними з 10—12 хв (на початку полопв) скорочуються до 2—3 хв.
Пд час переймiв вщбуваеться укорочення, згла-джування, розкриття шийки матки й формування родового каналу.
У перюд переймiв передлежача частина плода ков-зае по внутршнш стiнцi родового каналу, тиснучи на не!, а стшки нижнього сегмента матки й родового каналу чинять отр передлежачiй частит, що опуска-еться. Плодовий мiхур (частина плодових оболонок i навколоплщних вод, розташованих попереду передлежачо! частини плода) пiд час переймiв наливаеться й уклинюеться в канал шийки матки, що сприяе його розкриттю. Розкриття шийки матки каналу при цшому плодовому мiхурi вщбуваеться швидше, шж при його вщсутность
Невчасний розрив плодового мiхура часто порушуе фiзiологiчний перебiг пологiв. Передчасний розрив плодового мiхура сприяе утворенню на голiвцi плода велико! родово! пухлини, кефалогематоми, викликае порушення внутршньочерепного кровообiгу плода; це одна з найбшьш частих причин асфiксi! плода, мертво-народження i ранньо! смертносп новонародженого.
При фiзiологiчному перебiгу полопв плодовий мь хур розкриваеться в кшщ перюду розкриття на висот однie! з перейм i навколоплщш води в кiлькостi 100— 200 мл виливаються назовш.
У окремих випадках до кшця перюду розкриття шийки матки не вщбуваеться розриву плодового мiхура i вш першим народжуеться iз статево! щшини, у таких випадках необидно провести штучний розтин плодового мiхура будь-яким iнструментом (кульовими щип-цями, затискачем Кохера, корнцангом) або пальцем,
шакше плiд народиться в оболонках, що може привести до порушення процесу переходу до позаутробного дихання й асфшсп новонародженого.
Ведения першого перюду ф1зшлог1чних полог1в — ак-тивно-вичкувальне. Необхщно стежити за розвитком регулярно! пологово! дiяльностi, серцебиттям плода, просуванням передлежачо! частини (голiвки). Для ощнки характеру регулярно! пологово! дiяльностi ви-значають тривалiсть, iнтенсивнiсть, перюдичшсть, болючiсть переймiв рукою, розташованою на живот породiллi. Коли перейми стають особливо сильними i починають повторюватися через 3—5 хв (4—5 переймiв за 10 хвилин), можна думати про повне розкриття зiва матки.
Вислухування серцебиття плода в перiод розкриття проводять кожш 15 хв до вилиття навколоплiдних вод, а тсля вилиття вод — кожнi 5—10 хв. У нормi частота серцебиття плода коливаеться вщ 120 до 140 за хвили-ну, тони серця — ясш, ритмiчнi. Стшке уповiльнення серцевих тонiв до 100 за 1 хвилину i нижче, так само як i почастшання до 160 за 1 хвилину i вище указуе на вну-трiшньоутробну асфiксiю плода.
При нормальному перебпу пологiв процес розкриття шийки матки збпаеться з поступовим просуванням голiвки плода; у кшщ першого перюду полопв голiвка притискаеться до входу в малий таз i навiть дещо всту-пае в нього.
При неясносл передлежачо! частини, пiдозрi на рщюсний варiант вставляння (лобове передлежання, заднш вид лицьового передлежання, високе пряме стояння голiвки), поперечне або косе положення плода необхщно ужити всiх заходiв для термшового тран-спортування породiллi в акушерський стацюнар.
Для профшактики розриву матки п!д час транспор-тування породт^ дають ефiрний масковий наркоз, одночасно через носовий катетер проводять шгалящю киснем.
Другий перюд полопв (перюд зганяння) — час вщ моменту повного розкриття маткового зiву до наро-дження плода. Пюля вилиття вод перейми ненадовго припиняються. Об'ем порожнини матки зменшуеться. Порожнина матки i пiхва е родовим каналом. Перейми знову посилюються, передлежача частина плода (головний або тазовий кшець) опускаеться на тазове дно. Скорочення черевного пресу, що рефлекторно виникають при цьому, викликають i позиви породтлт на потуги, що повторюються все частше i частше — через 2—5 хв. Передлежача частина плода розтягуе при цьому статеву щшину i народжуеться, за нею народжуеться тулуб. Разом iз народженням плода виливаються задш води.
Перюд зганяння продовжуеться вщ одше! до двох годин, але не бшьше 4 годин. Пюля народження плода починаеться третш — послщовий перюд полопв, п!д час якого вщбуваеться вiддiлення плаценти вiд стшок матки i народження послiду, його тривалють — вiд 5 до 20 хвилин.
На виклику необх1дно виконати так дП:
1. Виршити питання про можливють транспорту-вання породтлт в пологовий будинок.
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
2. Оцшити дaнi загального й акушерського анамнезу: кшьюсть ваптностей i пологiв в aнaмнезi, !х пе-ребiг, нaявнiсть ускладнень. Переб^ дано! вaгiтностi: загроза переривання ваптносп, загальне збiльшення у ваги, динамша aртерiaльного тиску, змiни в аналь зах кровi (за даними обмшно1 карти) i дaнi загального об'ективного дослшження.
3. Оцiнити перiод полопв: початок переймiв, 1х ре-гуляршсть, тривaлiсть, iнтенсивнiсть, болючiсть. Провести 4 прийоми зовшшнього обстеження i визначити висоту стояння дна матки, положения й позицш плода, характер передлежачо1 частини i и вiдношення до площини входу в малий таз (рухома над входом в таз, фасована малим сегментом, великим сегментом у входi в таз, у порожний малого таза, на тазовому дш). Провести аускультацш плода.
4. Оцiнити характер видшень: нaявнiсть кров'яних видiлень, пiдтiкaння навколоплшних вод, нaявнiсть у них меконш.
5. При необхiдностi провести вапнальне досль дження.
6. Поставити дiaгноз пологiв: першi або повторнi, термiновi або передчaснi, або тi, що зaпiзнилися, перь од пологiв — розкриття, зганяння, послiдовий, характер вилиття нaвколоплiдних вод — передчасне, ранне, своечасне, ускладнення вaгiтностi i пологiв, особли-востi aкушерсько-гiнекологiчного анамнезу, супутня екстрагештальна пaтологiя.
За наявносп умов i можливостей транспортування необхшно провести термiнову госпiтaлiзaцiю в аку-шерський стaцiонaр.
За вiдсутностi можливосп транспортування поро-дiллi в пологовий будинок слш приступити до ведення полопв. Пород^^ ставлять очисну ктзму, збривають волосся на лобку, зовшшш стaтевi органи обмивають кип'яченою водою з милом, проводять змшу постшь-но1 бiлизни, пiд не1 шдкладають клейонку, готують саморобний польстер — маленьку подушку, обернуту в декiлькa шaрiв простирадлом (бажано стерильним). Польстер у пологах тдкладають пiд таз породил^ що надае йому пiднесеного положення i вiдкривaе вiльний доступ до промежини.
Ведення першого перюду пологiв. Ведення перюду розкриття, як правило, активно-вичшувальне. Слiд спостерiгaти за розвитком переймiв, серцебиттям плода i просуванням передлежачо1 частини (зазвичай го-лiвки). Необхiдно з'ясовувати самопочуття: стушнь бо-льових вiдчуттiв, нaявнiсть запаморочення, головного болю, розладу зору, вислуховувати серцевi тони, систематично вимiрювaти пульс, АТ. Необхiдно стежити за сечовипусканням i спорожиениям прямо1 кишки. Переповнювання цих оргaнiв веде до порушення перюду розкриття, зганяння плода i видшення послiду. Регулярно проводиться оцшка скоротливо1 здaтностi матки. Враховуються тонус матки, штервал мiж пере-ймами, ритмiчнiсть i частота.
Одним iз важливих моментiв ведення першого перюду е контроль за станом плода. Спостереження за серцебиттям плода в перюд розкриття при непо-рушеному плодовому мiхурi проводиться через кожш
15—20 хв, а тсля вилиття навколоплшних вод — через 5—10 хв. При аускультацп звертають увагу на частоту, ритм i звучнiсть серцевих тонiв плода.
Ведення другого пероду пологiв. З повного або майже повного розкриття шийки матки починаеться посту-пальний рух плода по родовому каналу (бюмехашзм полопв). Бюмехашзм полопв — це сукупшсть посту-пально1 i обертально1 ходи плода у родовому кaнaлi.
У перiодi зганяння ведуть систематичне спостереження за станом пород^^ i плодом (спостереження за плодом — як вшбуваеться просування голiвки плода). При спостереженнi за плодом слш мати на уваз^ що при фiзiологiчному перебiгу полопв в перiодi зганяння голiвкa великим сегментом не повинна стояти в од-нiй i тш же площинi малого таза понад 2 години, а весь перюд зганяння не повинен продовжуватися понад 4 години.
З повного або майже повного розкриття шийки матки починаеться поступальне просування плода по родовому каналу. Це називають бюмехашзмом полопв.
Пологи в потиличному передлежанш становлять близько 96 % вшх полопв, частше спостертають пере-днш вид потиличного передлежання.
Пологи в поперечному, косому положенш, при розгинальних вставляннях, тазовому передлежанш плода в домашшх умовах неможлив^ необхiднa екс-трена госпiтaлiзaцiя в акушерський стaцiонaр (рис. 3). При дiaгностицi первинно1 i вторинно1 слaбкостi, дис-координaцil пологово1 дiяльностi необхiдно припини-ти самостшш дИ лiкaря i термiново госпiтaлiзувaти па-цiентку до спецiaлiзовaноl л^вально1 установи.
У цьому перiодi полопв ведуть спостереження за станом породил^ за характером пологово1 дiяльностi, за серцебиттям плода. Серцебиття необидно вислуховувати тсля кожно1 потуги, слщ звертати увагу на ритм i звучнiсть тонiв серця плода. Необхщно стежити за просуванням передлежачо1 частини: при фiзiологiчно-му перебiгу полопв голiвкa не повинна стояти в однш площинi малого таза понад 2 години; за характером видшень iз статевих шляхiв: у перюд розкриття i зганяння кров'яних видшень iз статевих шляхов не повинно бути.
Як тшьки голiвкa починае врiзувaтися, тобто в той момент, коли при появi потуги голiвкa з'являеться в стaтевiй щшиш, а iз зaкiнчениям потуги йде в тхву, треба бути готовим до прийому пологiв. Породiллю по-мiщaють упоперек лiжкa, а голову — на поставлений до лiжкa стшець, пiдклaдaють пiд таз породшт само-робний польстер. Пiд голову й плечi породiллi кладуть ще одну подушку для того, щоб породiлля знаходилася в нaпiвсидячому положенш — у такому положенш 1й легко тужитися.
Зовшшш стaтевi органи повторно обмивають теплою водою з милом, обробляють 5% р-ном йоду. За-днш прохщ закривають стерильною ватою або пелюш-кою.
Акушер, який приймае пологи, ретельно мие з милом i обробляе дезiнфiкуючим розчином руки; за наяв-ностi доцiльно використовувати одноразовий стериль-ний акушерський комплект.
Рисунок 3. Види положения плода
Прийом полопв полягае в наданш акушерсько! до-помоги.
При головному передлежанш акушерською допо-могою в пологах називають сукупшсть послiдовних манiпуляцiй у кшщ другого перiоду пологiв, направле-них як на сприяння фiзiологiчному мехашзму пологiв, так i на запобпання травматизму матерi й плода.
Як тшьки голiвка врiжеться в статеву щшину й збе-рiгатиме таке положення й поза переймами, почина-еться прорiзування голiвки. З ще! митi лiкар або акушерка, що сто!ть праворуч вiд породалт, боком до и голови, долонею право! руки з широко вщдведеним великим пальцем обхвачуе промежину, покриту стерильною серветкою, i через останню прагне у разi переймiв затримати передчасне розгинання голiвки, сприяючи цим виходженню потилицi з-пд симфiзу.
Лiва рука знаходиться «напоготовЬ» на випадок, якщо поступальний хш голiвки виявилася надмiрно сильною й одна права рука не зможе утримати п. Як тшьки тдпотилична ямка пщйде пiд лобкову дугу (той, хто приймае пологи, вщчувае потилицю в доло-нi), а з боыв можна буде промацати пм'яш горби, при-ступають до виведення голiвки. Породiллю просять не тужитися; долонею лiво! руки обхоплюють частину го-лiвки, що вийшла, а долонею право! руки з вщведеним великим пальцем обхвачують промежину i повол^ як би зшмаючи и з голiвки (з обличчя), одночасно шшою рукою дбайливо пдводять голiвку догори, при цьому над промежиною спочатку показуеться лоб, полм нiс, рот i, нарештi, пшборшдя. Неодмiнно потрiбно виво-дити голiвку до тих пiр, поки промежина «не зшде» з пiдборiддя — поки пшборшдя не вийде назовш. Все це
виконують обов'язково поза переймами, оскшьки при переймах вивести голiвку дуже важко, а при швидкому виведенш рветься промежина. У цей момент слиз, що виходить iз рота плода, слш вшсисати, оскшьки дити-на може зробити перший вдих i слиз може потрапити в дихальнi шляхи, викликаючи асфiксiю.
Пiсля народження голiвки пальцем проводять по ши! плода до плеча: перевiряють, чи не обвилася пуповина навколо ши!; якщо е обвивання пуповини, петлю останньо! обережно зшмають через голiвку.
Голiвка, що народилася, зазвичай повертаеться по-тилицею у бiк стегна матери, iнодi зовнiшнiй поворот голiвки затримуеться. Якщо свiдчень щодо негайного заюнчення пологiв немае (внутрiшньоутробна асфк:-сш плода, кровотеча), не слiд постшати, треба доче-катися самостiйного зовшшнього повороту голiвки, у таких випадках жшку просять потужитися, при цьому голiвка повертаеться потилицею у бк: стегна матери i передне плечико пщходить пiд лоно.
Якщо передне плечико не пщйшло пiд лоно, вико-нуеться допомога: голiвку, що обернулася, захоплюють мiж обома долонями — з одного боку за пiдборiддя, а з шшого — за потилицю або кладуть долош на скроне-вошийнi поверхнi й обережно злегка обертають голiвку потилицею у бк: позицп, одночасно дбайливо оберта-ючи и донизу, пшводячи передне плечико пiд лобкове зчленування.
Далi обхоплюють голiвку лiвою рукою так, що до-лоня !! лягае на нижню щiчку, i пщводять голiвку, а правою рукою подiбно до того, як це робили при виведенш голiвки, обережно зрушують промежину iз за-днього плечика.
П'ятий момент — звшьнення плечового пояса (ви-ведення-звiльнення переднього плечика, виведення заднього плечика). Коли обидва плечика вийшли, обережно обхоплюють немовля за тулуб в дшянщ пахво-вих западин ^ пдводячи догори, витягують повшстю з родових шляхiв.
Принцип захисту промежини при передньому видi потиличного передлежання полягае в тому, щоб не допустити передчасного розгинання голiвки; тшьки шсля того, коли вийде потилиця i пiдпотилична ямка упреться в лобкову дугу, поволi випускають голiвку над промежиною — це важлива умова збереження цiлостi промежини й народження голiвки найменшим розмi-ром — малим косим.
Якщо голiвка прорiзуватиметься в статевiй щiлинi не малим косим розмiром (при потиличному передлежанш), легко може вщдбутися и розрив.
З технiкою й методикою проведення полопв нерш-ко може бути пов'язана родова травма новонароджено-го (внутршньочерепш крововиливи, переломи).
Якщо акушерська ручна допомога при прорiзуваннi голiвки проводиться грубо або той, хто приймае пологи, тисне пальцями на голiвку, можуть виникнути вказанi ускладнення. Щоб уникнути подiбних усклад-нень, рекомендують усунути надмiрний протитиск промежини, що розтягуеться, на голiвку плода, для чого застосовують операцш розтину промежини — пе-ринео- або епiзiотомiю.
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Акушерська ручна допомога при прорiзувaннi го-лiвки повинна бути завжди максимально дбайливою, воно мае на мет перш за все допомогти народженню здорово1 дитини, не заподшючи !й шяко1 травми, i од-ночасно зберегти по можливостi цшсть тазового дна. Тiльки так потрiбно розумiти термiн «захист проме-жини».
Вiдрaзу ж пiсля народження голiвки з верхиiх час-тин глотки i нiздрiв необхiдно вiдсисaти слиз i навко-лоплiднi води за допомогою заздалепдь прокип'ячено1 гумово1 грушь Для уникнення асшрацп новонародже-ним вмюту шлунка спочатку вiдсисaють вмют глотки, а потiм носа.
Пологи поза стацюнаром
Ппок&я плода й асф'кс'я новонародженого
Гiпоксiя плода може виникати при порушеннях матково-плацентарного кровооб^у п!д час вaгiтностi i полопв, при виникненнi пiзнього токсикозу, серцево-судинних захворюваннях iз порушенням кровооб^у, передлежaннi плаценти, передчасному вiдшaрувaннi нормально розташовано1 плаценти, обвивaннi пупо-вини навколо ши! i тулуба плода, слабкосп пологово1 дiяльностi, допологовому вилитп нaвколоплiдних вод та iн.
Розрiзняють гостру i хронiчну гiпоксiю плода. Го-стра гiпоксiя — ускладнення ургентного характеру (вiдшaрувaння передлежачо1 плаценти, передчасне вiдшaрувaния нормально розташовано1 плаценти, роз-риви матки та ш.).
Хрошчна гтокая — нaслiдок порушень матково-плацентарного кровооб^у, обумовлених шзшм токсикозом i екстрaгенiтaльними захворюваннями.
Симптоми. Почaтковi стадп гшоксп плода характеризуются почaстiшaнням серцевих скорочень до 160— 180 за 1 хв. Попм тaхiкaрдiя переходить у брадикардш (90—100 за 1 хв). Тони серця плода стають глухими й aритмiчними. При тдлканш навколоплщних вод у них виявляють домiшки меконiю. Асфiксiя новонародженого характеризуеться вщсутшстю сaмостiйного дихання, блщстю й синюшнiстю шкiри за наявност серцебиття.
Нев1дкладна допомога. При гшоксп плода ваптнш дають дихати киснем через маску з киснево1 подушки, внутршньовенно вводять 20—40 мл 40% р-ну глюкози, пщшюрно 1 мл кордiaмiну, внутрiшньом'язово 2 мл 15% р-ну компламшу, 2 мл 2% р-ну сигетину. Для усу-
нення патолопчного ацидозу внутрiшньовенно вводять 150—200 мл 5% р-ну пдрокарбонату натрш. За вщ-сутностi ефекту вщ консервативних зaходiв показане термiнове розродження на користь життя плода.
При асфшсп новонародженого необхiдно швидко вщсисати за допомогою гумового балона слиз i на-вколоплiднi води з верхшх дихальних шляхiв, в арте-рiю пуповини ввести 3 мл 10% р-ну хлориду кальцш, 4—8 мл 5% р-ну пдрокарбонату натрш i 10 мл 20% р-ну глюкози. Одночасно починають штучне дихання (якщо можливо, то за допомогою спещальних апарапв). При тяжкш асфшсп проводять зовнiшнiй масаж серця.
ГостталЬзащя термтова. Пд час транспортування продовжують заходи щодо боротьби з гшокшею плода й асфшшею новонародженого. При гшоксп плода ваптну або породiллю госпiтaлiзують у найближчий пологовий стацюнар. При асфшсп новонародженого, якщо пологи вщбулися поза стацюнаром, мапр i ди-тину помщають у II акушерське вiддiления, де продовжують заходи щодо виведення новонародженого зi стану асфшсп.
Лтування. У стaцiонaрi при тяжкiй асфшсп новонародженого надання екстрено1 допомоги починають з штубацп трахе1 й штучного апаратного дихання. Одночасно починають введення вказаних вище лшар-ських препарапв i починають шфузшну терaпiю (роз-чини глюкози та ш.). При встaновленнi сaмостiйного дихання приступають до оксигенотерапп. При тяжкш асфшсп не можна виключити наявшсть внутршньо-черепних крововиливiв, тому необхщно вводити 10% р-н хлориду кальцш всередину по 5 мл 3—4 рази на добу, рутин i вшасол по 0,002 г 2 рази на добу або вь касол в ш'екшях по 0,25 мл 1% р-ну 2 рази на добу; при збудженш, пов'язаному з порушенням мозкового кровообпу, застосовують люмшал по 0,05 г 2 рази на добу.
Первинна обробка новонародженого
Немовля, яке народилося, кладуть мiж тг мaтерi на стерильнi пелюшки, зверху дитину покривають ще одшею пелюшкою, щоб не допустити И переохоло-дження. Дитину оглядають i оцiнюють И стан за методом Апгар вщразу при народженш i через 5 хв (табл. 1). Метод ошнки стану плода за Апгар дозволяе провести швидку попередню оцшку за 5 ознаками фiзичного стану новонародженого:
Таблиця 1. Оцнка стану новонародженого за Апгар
Ознаки Бали
2 1 0
ЧСС Ритмiчне, 120-140 за 1 хв Бради- або тахiкардiя Вiдсутнi
Дихання Гучний крик, нормальне, регулярне дихання Крикслабкий, судомн вди-хи, напади апное Вiдсутнe
Забарвлення шюри Шюра рожева Шюра рожева, цiаноз кш^вок i обличчя Тотальний ^аноз або блiдiсть шкiри
Рефлекси Жив^ легко викликаються — кашель, крик, чхання Слабкi — гримаса Вiдсутнi
Тонус м'язiв Нормальний, фiзiологiчна поза новонародженого — поза флексп Понижений, легкий ступЫь згинання юн^вок Атоыя
р
— частота серцебиття — за допомогою аускультацп;
— дихання — при спостереженш за рухами грудно! клики;
— колiр шкiри немовляти — блща, цiанотична або рожева;
— м'язовий тонус — за рухом кшщвок;
— рефлекторна активнiсть при подразнен по щдо-шовнiй сторон ступнi.
Кiлькiсть балiв вiд 7 до 10 (10 балТв вказуе на якнай-кращий iз можливих станiв немовляти) не вимагае ре-анiмацiйних заходiв.
Кiлькiсть балiв вщ 4 до 6 свiдчить про те, що щ дiти щанотичш, мають аритмiчне дихання, ослаблений м'язовий тонус, пдвищену рефлекторну збудливiсть, частоту серцебиття понад 100 за 1 хвилину i можуть бути врятоваш.
Кiлькiсть балiв вiд 0 до 3 указуе на наявшсть тяжко! асфксп.
Так! дiти при народженш повиннi бути вiднесенi до тих, яы потребують негайно! реанiмацi!.
0 балТв вiдповiдаe поняттю «мертвонароджений».
Оцшка через 1 хвилину пiсля народження (або ра-нiше) повинна виявити немовлят, яы потребують на-дання ним негайно! допомоги, оцшка через 5 хв ко-релюе з показниками неонатально! захворюваносл i смертность
Шсля появи першого крику й дихальних рухiв пуповину обробляють спиртом на 8—10 см вщ пупкового ыльця i мiж двома стерильними затискачами роз-тинають i перев'язують товстим хiрургiчним шовком (рис. 4). Куксу пуповини змащують 5% р-ном йоду i накладають на не! стерильну пов'язку.
Не можна використовувати для перев'язки пуповини тонку нитку, тому що вона може прорiзати пуповину разом iз и судинами. Тут же на обвдв ручки дитини на-дягають браслети з позначенням стал дитини, прiзвища й iменi матери, дати народження i номера юторп пологiв.
Подальшу обробку новонародженого (шыра, пуповина, профiлактика офтальмобленоре!) проводять тшьки в акушерському стацiонарi, в умовах максимально! стерильносл для профшактики можливих ш-фекцiйних i гнiйно-септичних ускладнень. Крiм того, невмiлi дц при вториннiй обробцi пуповини можуть викликати кровотечу пiсля вщшкання пуповини вiд пупкового ыльця.
Рисунок 4. Розтин пуповини м'ж двома стерильними затискачами
ПородшлТ випускають сечу за допомогою катетера, в/в вводять метилергометрин 1,0 мл 0,02% р-ну Т приступаюсь до ведення третього (послщового) перюду полопв.
Ведения посодового перюду
Послщовий перюд — час вщ народження дитини до народження послщу. Протягом цього перюду вщбу-ваеться вщшарування плаценти разом з и оболонками вщ матково! слнки Т народження плаценти з оболонками — послщу.
При фТзюлопчному перебку полопв у перших два перюди (розкриття Т зганяння) вщшарування плаценти не бувае.
Послщовий перюд тривае в нормТ вщ 5 до 20 хвилин Т супроводжуеться кровотечею з матки. Через деыль-ка хвилин шсля народження дитини виникають ско-рочення ^ як правило, кров'яш видшення Тз статевих шляхов, що вказуе на вщшарування плаценти вщ слнок матки. Дно матки знаходиться вище за пупок, а сама матка унаслщок тяжкосл вщхиляеться управо або вль во; одночасно вщзначають подовження видимо! части-ни пуповини, що помгтно за перемщенням затиска-ча, накладеного на пуповину бшя зовшшшх статевих оргашв. Шсля народження послщу матка приходить у стан рТзкого скорочення. Дно !! знаходиться посере-дин мТж лоном Т пупком. Юльысть кровТ, що втрача-еться в послщовому перюд^ не повинна перевищувати 100-200 мл.
Шсля народження послщу жшка, яка народила, вступае в тсляродовий перюд. I! тепер називають по-родшлею.
Ведення послщового перюду полопв — консер-вативне. У цьому перюдТ не можна т на хвилину вщ-лучатися вщ породшль ПотрТбно стежити, чи все благополучно, тобто чи немае кровотеч^ як зовшшньо!, так Т внутршньо!; необхщний контроль за характером пульсу, загальним станом породил^ за ознаками вщ-дшення плаценти; слщ вивести сечу, осыльки перепо-внений сечовий мТхур перешкоджае нормальному пе-ребку послщового перюду. Для уникнення ускладнень неприпустимо проводити зовшшнш масаж матки, по-тягувати за пуповину, що може привести до порушень фТзюлопчного процесу вщдшення плаценти Т виник-ненню сильно! кровотечь
Дитяче мюце (плацента з оболонками й пуповиною), що вийшло з пкви, ретельно оглядають: його розклада-ють материнською поверхнею догори. Звертають увагу, чи вш часточки плаценти вийшли, чи немае додаткових часточок плаценти, чи повнютю видтилися оболонки. Затримка в матщ частин плаценти або И часточки не дае можливосл матщ добре скоротитися Т може стати причиною гшотошчно! кровотеч!
Якщо не вистачае плацентарно! часточки або час-тини !! Т е кровотеча з порожнини матки, слщ негайно провести ручне обстеження слнок порожнини матки Т видалити рукою часточку, що затрималася. Якщо немае кровотеч^ оболонки, яких не вистачае, можна не видаляти: зазвичай у першТ 3-4 дт шсляродового перь оду вони виходять самостшно.
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Посл!д, що народився, обов'язково повинен бути доставлений в акушерський стацюнар для ретельно1 оцiнки його цшосл лiкaрем-aкушером.
Пiсля пологiв проводять туалет зовшшшх статевих оргaнiв, !х дезшфекцш. Оглядають зовнiшнi стaтевi органи, вх!д в пiхву i промежину. Наявш трiщини об-робляють йодом, розриви повинш бути зaшитi в умо-вах стaцiонaру.
Якщо е кровотеча з м'яких тканин, необхщне на-кладання швiв до транспортування в акушерський стацюнар або тиснучо1 пов'язки (кровотеча з розри-ву промежини, дшянки клiторa), можлива тампонада шхви стерильними марлевими серветками. Усi зу-силля при даних мaнiпуляцiях повинш бути направ-ленi на термшову доставку породiллi в акушерський стацюнар.
Шсля пологiв породiллю слiд переодягнути в чис-ту бiлизну, укласти на чисте лiжко, накрити ковдрою. Необхщно стежити за пульсом, aртерiaльним тиском, за станом матки i характером видiлень (можлива кровотеча), напогга гарячим чаем або кавою. Посл!д, що народився, породiллю i новонародженого необхiдно доставити в акушерський стацюнар.
Споаб застосування й дози лжарських засоб1в. У кш-Ш другого перюду пологiв пiсля катетеризацп сечового мiхурa в/в болюсно вводиться 1,0 мл утеротошчного засобу (метилергометрин) з метою профшактики ато-шчних кровотеч у послiдовому перiодi.
Кл1тчна фармаколог1я лжарських засоб1в. Метилер-гометрш вiдносять до утеротонiчних зaсобiв, похщних рiжкiв. Пiдвищуе тонус мiометрiя i збiльшуе частоту скорочень. Застосовують при гшотонп i атонп матки в ранньому шсляродовому перiодi, кесарському розтиш (рис. 5), кровотечах пiсля аборту i при повiльнiй шво-люцп матки. Випускають 0,02% р-н в ампулах по 1 мл i пiгулки по 0,125 мг. Можливi так! побiчнi ефекти, як нудота, блювота, aртерiaльнa гiпертензiя.
Кровотеча в шсляродовому пер'юд
Рання кровотеча розвиваеться шсля народження по-слщу або шзшше — в р!зш дш шсляродового перiоду.
0
Рисунок 5. Кесарський розтин
Невщкладна допомога:
1) переконатися в цшсносл плаценти, що вщокре-милася;
2) кaтетеризaцiя сечового мiхурa;
3) дбайливий зовшшнш масаж матки для видшення кров! й згустыв кров!;
4) накладають л!д (за наявносп) на низ живота;
5) для огляду шийки матки ! шхви в дзеркалах ! ушивання розрив!в потр!бна термшова госштал!зашя в акушерський стацюнар;
6) в/в введення окситоцину 5—10 ОД в 5% розчиш глюкози, 0,9% р-ну натрш хлориду 250—500 мл, аскор-бшовоТ кислоти 5% р-н 1—2 мл;
7) катетеризашя периферичноТ вени, в/в введення плазмозамшних розчишв ! 0,9% р-ну хлориду натрш;
8) оксигенотератя: 100% кисень через маску наркозного апарата або шгалятора;
9) при низькому АТ — в/в введення 60 мг предшзо-лону (200—300 мг пдрокортизону);
10) термшова госштал!защя в найближчий акушерський стацюнар !з продовженням шфузшно1 терапп (транспортування на носилках);
11) про доставку хворо1 з кровотечею попереджають персонал пологового будинку.
Щльне прикршлення, приростання плаценти
Патолопчне прикршлення плаценти, при якому ворсини хорюну проростають у губчастий шар базаль-ного вщдшу децидуально1 оболонки (щшьне прикрь плення) або вростають в мюметрш (приростання).
Нев!дкладна допомога:
1) катетеризашя периферично1 вени;
2) в/в введення кровозамшних розчишв, виключа-ючи препарати декстрану;
3) кладуть лщ на низ живота;
4) оксигенотерашя: киснево-повиряна сумш !з 40% киснем;
5) при низькому АТ в/в — введення 60 мг предшзо-лону (200—300 мг пдрокортизону);
6) катетеризашя сечового м!хура;
7) за вщсутносл ознак вщдтення посл!ду ! вщсутносл значно1 кровотеч! у раз! домашшх полопв показана термшова госп!тал!зац!я породил! в найближчий акушерський стацюнар (транспортування обов'язково здшсню-вати на носилках) !з продовженням шфузшно1 терапп;
8) при виникненш сильно1 кровотеч! ! при немож-ливост термшово1 доставки породил! в акушерський стацюнар операцш ручного вщдшення посл!ду вико-нують на мсщ (сл!д в!дзначити надзвичайну серйоз-шсть цього втручання, необхщшсть певного навику й асептичних умов);
9) операцш проводять п!д наркозом — закис азоту з киснем у сшввщношенш 3 : 1 або 1% р-н тюпента-лу натрш 7—8 мг/кг маси тша породит (контроль за прохишстю дихальних шлях!в ! функци зовшшнього дихання).
Передлежання плаценти
Передлежання плаценти передбачае прикршлення плаценти в диянш нижнього видиу матки з частко-
вим (неповне передлежання) або суцшьним (повне пе-редлежання) перекриттям дшянки внутршнього зТву шийки матки (рис. 6).
Невiдкладна допомога:
1) катетеризащя периферично! вени при сильному крововидшенш, в/в кровозамшн розчини, виключаю-чи препарати декстрану (яю попршують гемостаз);
2) оксигенотерашя: киснево-повгтряна сумш з 40% киснем;
3) при низькому АТ в/в введення 60 мг предшзоло-ну (200-300 мг пдрокортизону);
4) термшова госшталТзащя на носилках у найближ-чий акушерський стацюнар.
Про доставку хворо! попереджають персонал поло-гового будинку.
Передчасне в/дшарування нормально розташованоТ плаценти
Передчасне вiдшарування нормально розташовано'1 плаценти — це вщдшення плаценти рашше третього перюду полопв, тобто п!д час ваптносп, у I Т II перюдах полопв (рис. 7).
Невiдкладна допомога:
1) катетеризащя периферично! вени;
2) в/в введення кровозамшних розчишв;
3) оксигенотерашя: 100% кисень через маску шга-лятора;
4) при низькому АТ в/в введення 60 мг предшзоло-ну (200-300 мг пдрокортизону);
5) термшова госшталТзащя на носилках у найближ-чий акушерський стацюнар Тз продовженням шфузш-но! терапп;
Рисунок 6. Нормально розташована плацента та передлежання плаценти
Рисунок 7. Нормальне положення плаценти та в'щшарування плаценти
6) при вираженому больовому синдромТ в машин швидко! допомоги — масковий наркоз закисом азоту з киснем у сшввщношенш 1 : 2.
Про доставку хворо! попереджають персонал поло-гового будинку.
Випадання пуповини / др/бних частин плода
Ускладнення полопв, що полягае в народженш в шхвТ Т Тз статевих шляхов петель пуповини, ручок, ш-жок плода. Виникае шсля вилиття навколоплщних вод.
Невiдкладна допомога:
1. Термшова госшталТзащя в акушерський стацюнар (госшталТзащя на носилках).
2. При випаданш ручки плода — термшово ендотра-хеальний закисно-кисневий наркоз, перехщ породшт на 1ВЛ (для профшактики запущеного поперечного положення плода Т розриву матки), при неможливос-п — масковий наркоз закисом азоту з киснем у стввщ-ношеш 1 : 2 або 1 : 1.
Розриви матки
РозрТзняють порушення цшсносл вшх шарТв вапт-но! матки (повний розрив) або тшьки м'язового шару (неповний розрив).
Невiдкладна допомога:
1) катетеризащя периферично! вени, в/в (за необ-хшносп струминно) введення кровозамшних розчишв;
2) в/в 1 мл 0,005% р-ну фентаншу або 1-2 мл 2% р-ну тримеперидину;
3) ендотрахеальний закисно-кисневий наркоз, переход породшт на 1ВЛ, при неможливост — масковий наркоз закисом азоту з киснем 1 : 2 або 1 : 1;
4) предшзолон 60 мг в/в (300-500 мг пдрокортизону);
5) термшова госшталТзащя в найближчий акушерський стацюнар (про доставку хворо! попереджають персонал пологового будинку) з продовженням шфу-зшно! терапп (транспортування на носилках).
Токсикоз ваг/тних
Токсикоз ваптних е патолопчним станом ваптних, що виникае тшьки пш час ваптносп Т зникае в шсля-родовому перюдь Токсикоз е комплексом порушень обмшних процешв у вшх органах Т системах материн-ського оргашзму в результата недостатносп адаптацп до нових умов, пов'язаних Тз внутршньоутробним роз-витком плода.
Токсикоз, що виявляеться в першТ 20 тижшв вапт-носп, зазвичай називають раншм, шсля 20 тижшв ва-птносп — шзшм.
Частота токсикозу становить 8-16 % серед вшх ваптних, а в стацюнарах високого рТвня ризику — 30 % Т бшьше. Серед причин материнсько! смертносп 2025 % випадыв припадае на частку гестозТв, перинатальна смертнють при цьому захворкшанн в 3-4 рази перевищуе середню. ЩорТчно у свт вмирае близько 600 тис. жшок вш причин, пов'язаних з ваптнютю Т пологами. Серед цих причин преекслампшя й еклампшя посшають провшне мюце. РТвень материнсько! смертности пов'язано! з еклампшею, становить близько 10 %.
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Етюлог1я токсикозу залишаеться нез'ясованою. 1с-нуе багато теорiй виникнення раннього токсикозу ва-гiтних: неврогенна, кортико-вюцеральна, гормональна, алергiчна, iмунна. Показано значення в ix розвитку супутньо! соматичноi патологи, особливо захворювань нирок (шелонефрит), гiпертонiчноi хвороби, ендокри-нопатш (цукровий дiабет), пороков серця, резус-несу-мiсноi вагiтностi, часто на rai перенесених пiд час ва-птносл iнфекцiйниx захворювань.
Патогенез. У патогенезi токсикозiв провiдними е генералiзований спазм судин, гiповолемiя, змiна влас-тивостей реологп й коагуляцп кровi, порушення мкро-циркуляцп й водно-сольового обмшу, пiдвищуеться в'язкiсть кровi, сповiльнюеться кроволк, вiдбуваеться лiзис еритроцитiв зi звшьненням кров'яного тромбо-пластину i розвитком xронiчноi форми ДВЗ-синдрому. Порушення кровообпу призводять до розвитку дис-трофiчниx i некротичних змiн у тканинах. У першу черту при цьому вражаються ЦНС, печiнка, нирки, легеш, система матково-плацентарного кровообiгу.
Якщо вагiтнiсть настала у xвороi жшки (гшертошч-на хвороба, захворювання нирок, ендокринопапя та iн.), то плацента розвиваеться в несприятливих умовах. Порушуеться ii мiкроструктура, плацента стае легко-проникною для антигенiв плода. Рiзною мiрою знижу-ються всi функцп плаценти: дихальна (гiпоксiя плода), живильна (гiпотрофiя, затримка внутрiшньоутробного розвитку), захисна (небезпека внутршньоутробного iнфiкування), виникае маловоддя.
Також вiдбуваеться порушення функцп нирок. Се-човивiдна система починае страждати ранiше вiд iншиx органiв. Поступово порушуються всi основнi функцп нирок: фшьтрацшна, концентрацiйна, реабсорбцш-на, видшення, гормональна й регуляторна. Зниження цих властивостей порушуе регуляцiю в органiзмi вапт-TOi АТ, ОЦК, об'ему циркулюючоi плазми, осмоляр-ностi плазми, щшьносп й кислотностi сечi. В умовах вираженого порушення мкроциркуляцп, xронiчноi тканинноi гшоксп тiею чи шшою мiрою порушуються функцп печiнки. Морфолопчною основою печiнковоi недостатностi е дистрофiчнi змiни паренxiми печiнки, або жирове переродження гепатоципв (гострий жиро-вий гепатоз), або порушення обмшу холестерину.
Блювота виникае приблизно у 50—60 % ваптних, проте в стацюнарному л^ванш мае потребу лише 8—10 % ваптних. Патогенез блювоти вивчений недо-статньо. Важливою е роль гормонального дисбалансу. Виражеш форми блювоти часлше зустрiчаються при багатоплiднiй ваптносп i мixуровому занесеннi. Блю-воту ваптних розглядають також як алерпчну реакцш у вiдповiдь на попадания елеменлв трофобласта в кроволк матери.
Рантй токсикоз вагтних — ускладнення, пов'язане з вагiтнiстю, яке виявляеться в ранш строки ваптносл, частiше в першi 3 мюящ. Якщо ж клiнiчнi симптоми найбшьш вираженi в II i III триместрi вагiтностi, мож-на говорити про гестози.
Клжка. Слинотеча, блювота й невпинна блювота ваптних — це рiзнi ступеш токсикозу. Слинотеча по-чинаеться iз симптому надлишку слини в порожний
рота ваптно!. При тяжкш форм! плал!зму добове в!д-дшення слини може досягати деилькох лир!в. Це при-зводить до втрати бшыв, вуглевод!в, вгтамшв, солей \ зневоднення оргайзму.
Ктйка блювоти ваптних виявляеться пров!дним симптомом — блювотою. При легкому ступеш блювоти ваптних загальний стан хворо! залишаеться за-довшьним. Блювота спостерпаеться 2—3 рази на добу, часлше йсля Тж!
При токсикоз! середнього ступеня тяжкосл блювота у ваптних може бути 4—5 раз!в на день, зазвичай вона пов'язана з Тжею або неприемними запахами. У ваптно! в!дзначають попршення загального стану, втрату маси тша до 2—3 кг на мюяць, зниження сечо-видшення, тахшардш до 100 за 1 хвилину, ацетонурш й шод! субфебрильну температуру.
При невпинйй блювол ваптних у хворих виражена штоксикащя, порушений сон, з'являеться адинам!я. Блювота бувае до 20—25 раз!в на добу, часто незалежно в!д 1ж!, розвиваеться зневоднення, тах!кард!я досягае 110—120 за 1 хвилину. Ваптш р!зко худнуть. Нершко мають мюце артер!альна гшотенз!я, виражена ацетону-р!я, зрушення кислотно-лужно! р!вноваги у бк: ацидозу. Загальний стан стае тяжким.
Диференщальна д1агностика. Гострий апендицит, кишкова непрохщйсть, харчов! отруення, грижа стра-вохщного отвору даафрагми, тиреотоксикоз, трофоблас-тична хвороба (м!хурове занесення), гострий панкреатит, виразкова хвороба, шелонефрит, ниркова колька. Блювота е одним !з перших симптом!в отруень р!зними ре-човинами, токсинами, тому блювотш маси повинй бути ретельно дослщжеш за наявносл пщозри на отруення.
Огляд ; обстеження. Необхшно оцшити загальний стан ваптно!, уточнити строк ваптносп. Звернути ува-гу на стуйнь травних розлад!в ! зневоднення оргайз-му, виявити й оцшити стуйнь системно! штоксикацп (тахкард!я, артер!альна гшотенз!я, тахшное). Д!агнос-тувати значущу депдратайю: зниження тургору шыри, сухють шыри, виражений шырний рельеф на долонях ! пальцях, сухий язик, запах ацетону з рота; при паль-пацп — хворобливють печшки; зниження д!урезу, в!д-сутйсть випорожнень.
Показання до гостталШцИ При легкш форм! блювоти ваптних (блювота не бшьше 5—6 раз!в на добу, зниження апетиту, хвора не втрачае у ваз!; температура тша залишаеться в межах норми; анал!зи кров! та сеч! без па-толопчних змш) л!кування амбулаторне п!д контролем динам!ки маси т!ла й анал!з!в сеч! на вмют кетонових т!л. При тяжкому перебпу токсикозу хворих госп!тал!зують в г!неколог!чн! в!дд!лення або вщдшення патолог!! ваг!т-них акушерських стацюнар1в. При п!дозр! на соматичн! захворювання або кшшку гострого живота ваптних ба-жано доставляти в пнеколопчне в!дд!лення або акушер-ський стацюнар багатопроф!льно! л!карн!.
Транспортування хворих здшснюють у горизонтальному положенн! п!д контролем АТ, частоти пульсу й дихання.
Нев1дкладна допомога на догосптальному етат:
— Для зняття блювоти необхщно ввести в/м або в/в 0,5—1,0 мл 0,25% р-ну дроперидолу, можливе в/м вве-
р
дення 2 мл метоклопрамщу з подальшим в/м введен-ням 2 мл 0,5% р-ну дiазепаму.
— Для л^вання гiповолемiчного шоку при не-впиннiй блювотi вагiтних в/в вводять полионш роз-чини: лактосоль, хлосоль, трометамол, iзотонiчний р-н натрш хлориду, а також 5% р-н декстрози.
— Для боротьби з штоксикашею в/в вводять 500 мл неогемодезу.
— При метаболiчному ацидозi вводять 100—150 мл 4% р-ну натрш пдрокарбонату. З шею ж метою вводять 3 мл 5% р-ну аскорбшово'1 кислоти i 1 мл 5% р-ну памшу.
— Для полшшення функцп видiлення нирок в кшщ шфузшно'1 терапп слщ в/в ввести 10 мл 2% р-ну амшо-фiлину.
— Серцевi глiкозиди (строфантин) вагiтним iз зне-водненням не вводять або вводять тшьки пiд контролем ЕКГ.
— Вагггним не можна вводити пресорш амiни (до-памiн).
— 1нфузшну терапiю необхiдно проводити на rai оксигенотерапп.
РекомендацП для хворих, залишених дома. Пащентщ повiдомляють, що це стан тимчасовий i зазвичай за-кiнчуеться протягом I триместру. Рекомендують по можливостi уникати прийому лшв. Краще припинити прийом препаралв залiза до зникнення нудоти. Перед тим як вставати з лiжка, рекомендують з'1сти сухе пе-чиво. У зв'язку iз зниженням апетиту рекомендувати прийом рiзноманiтноi iжi за бажанням, яку слщ при-ймати в охолодженому вигляд^ невеликими поршями кожнi 2—3 г у положенш лежачи. Виключають алкоголь, жирну 1жу, приправи, а також певш продукти, що викликають блювоту у даного хворого. Важливий лiкувально-охоронний режим, усунення негативних емоцш. Обов'язково — патронаж лшаря жiночоi консультаций
Клжчна фармаколог1я лжв. Дроперидол (близько 0,5—1 г) дае короткочасний, але сильний нейролептич-ний ефект, мае також протишоковi та протиблювотнi властивосл, знижуе АТ. Пiдсилюе дiю анальгетиыв i наркотикiв. Ефект при внутршньовенному введен-нi виявляеться через 2—5 хв, досягае максимуму через 20—30 хв i тривае до 2—3 год. Випускають в ампулах по
5 Т 10 мл 0, 25% р-ну (12,5 Т 25 мг). Вводять в/м або в/в (ш'екщя або шфузТя) по 2,5-5 мг (1-2 мл), часто засто-совують у поеднанш з отощним анальгетиком фента-ншом.
ДТазепам — анксюлгтичний препарат (транквш-затор), приводить до зняття емоцшного напруження, пригшчуе втдчуття тривоги, страху, мае седативну й помТрну снодшну даю. Проникае через плацентарний бар'ер. При одночасному прийомТ Тз снодайними, седа-тивними препаратами спостеркають рТзке посилення пригшчуючо! дЦ на ЦНС. Випускають в ампулах по 1 мл (5 мг), вводять в/м або в/в.
Шзнш токсикоз вагтних. Шзнш токсикоз ваптних (гестоз) об'еднуе ряд патолопчних сташв, що розви-ваються в III триместрТ ваптносл, характеризуються полюрганною функцюнальною недостатшстю з пору-шенням функцп нирок, печшки, судинно! й нервово! систем, фетоплацентарного комплексу.
КлШка. До вТрогтдних ознак гестозу слщ вщнести наявшсть у друпй половит ваптносл основних клшч-них симптомТв: проте!нурi!, артерТально! гшертензп, набряыв Т !х поеднань з урахуванням можливого пере-важання одного над шшим.
Для оцшки ступеня тяжкосл гестозу на догост-тальному етап використовують шкалу Гоека в модифь кацп Г.М. Савельево! (табл. 2).
Для оцшки тяжкост гестозу використовують результата дослтдження очного дна. При легких формах гестозу втдзначають нерТвномТршсть судин штчасто! оболонки очного дна, при наростанш тяжкост гестозу з'являеться набряк штивки, можливТ крововиливи й дистроф1чш змши.
До критичних форм гестозу, яи вимагають швид-кого розродження, вщносять: прееклампсш, екламп-сш, екламптичну кому, тяжы пошкодження печшки, гострий жировий гепатоз, гостру нирково-печТнкову недостатшсть, гостру пщкапсульну гематому, розриви капсули печшки, передчасне втдшарування нормально розташовано! плаценти й ускладнення, що розвинули-ся на тт тяжко! гшертензп з боку очей (крововиливи в склоподТбне тшо, вщшарування штивки).
Прееклампая — критичний, але оборотний стан, вш передуе найтяжчш формТ гестозу — еклампсп. Па-тофТзюлопчною основою синдрому е порушення Т не-
Таблиця 2. Оцнка ступеня тяжкост гестозу (шкала Гоека в модиф1каци Г.М. Савельевоi)
Симптоми Бали
0 1 2 3
Набряки Немае На гомшках або патолопчне збтышення маси тта На гомiлкaх i переднiй черевнiй стiнцi Генерaлiзовaнi
Протеíнурiя (г/л) Немае Вiд 0,033 до 0,132 Вiд 0,132 до 1,0 1,0 i бiлыш
САТ (мм рт.ст.) Нижче130 Вщ 130 до 150 Вщ 150 до 170 170 i вище
ДАТ (мм рт.ст.) До 85 Вщ 85 до 90 Вщ 90 до 110 110 i вище
Строк BariTHOCTi, при якому вперше дiaгностовaний гестоз Немае 36-40 тижыв 30-35 тижыв 24-30 тижыв
Гiпотрофiя плода Немае Немае Вiдстaвaння в розвит-ку на 1-2 тижнi Вiдстaвaння в розвит-ку на 3 тижнi й бтыше
Фоновi захворювання Немае Прояв захворювання до ваптносл Прояв захворювання в час ваптносл Прояв захворювання до i в час вaгiтностi
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
достатшсть мозкового кровообпу у поеднанш з лею, що генерал!зуе системш порушення печшки, нирок, гемостазу, гемол!квородинам!ки, легень, серцево-су-динно! системи.
Характерш р!зш комбшац!! таких симптом!в: голо-вний бшь, частше в потиличнш ! скроневш дшянках, розлад зору, пелена або мигтшня «мушок» перед очи-ма, бол! в надчеревнш дшянш й правому пшребер'!, що поеднуються з головними болями, нудота, блювота, «судомна готовшсть» — гшеррефлекшя, псих!чне збу-дження або, навпаки, пригноблений стан, пшвищення АТ до критичного р!вня 170/110 мм рт.ст. ! вище, оль гур!я — д!урез 600 мл ! нижче, генератзоваш набряки ! шырний геморапчний синдром у вигляд! петехш.
Еклампсш (спалах, раптове виникнення) — най-тяжча форма шзнього токсикозу ваптних, що характе-ризуеться судомами !/або втратою свшомость
Етшлоггя. Якщо перюд прееклампс!! з будь-яких причин пропущений або тератя була неадекватною, розвиваеться еклампшя.
Патогенез. Гострий набряк мозку, висока внутрш-ньочерепна гшертенз!я виникають внаслшок дефекту авторегуляц!! й порушення мозкового кровообпу. У тяжких випадках приеднуються шем!чш й геморапчш пошкодження структур мозку.
Клтжа. Ктшчна картина еклампс!! складаеться з чотирьох перюд!в.
Передсудомний перюд — тривалють 20—30 с. В!д-значають др!бш сшання м'яз!в верхшх кшшвок, з'являеться фасований в один бк застиглий погляд.
Перюд тошчних судом — тривалють 20—30 с. Усл!д за сшанням верхшх кшщвок голова закидаеться, тшо витягуеться, напружуеться, хребет згинаеться, лице бл!де, щелепи щшьно стискаються, зшищ розширю-ються ! йдуть пш верхню повку, унаслшок чого за-лишаються видимими тшьки очш яблука, дихання припиняеться, язик виявляеться прикушеним, пульс важко промацуеться, вшбуваеться втрата свшомость
Перюд клошчних судом: клошчш судоми, так само як ! тошчш, поширюються в напрямку донизу, дихання немае, пульс не вщчуваеться, шюра багрова, вени напружен!.
Перюд завершення припадку: вшбуваеться глибо-кий переривистий вдих, з рота з'являеться тна (шода з домшкою кров!), дихання стае регулярним, зникае ш-аноз, жшка приходить у свшомють, виражена амнез!я. Тривалють нападу 1,5—2 хв.
Еклампшя украй небезпечна навгть за наявносл одного нападу, оскшьки у момент нападу може вшбутися крововилив у життево важлив! центри мозку (прорив кров! в шлуночки мозку).
Кл1тчт форми еклампсп: окрем! напади, сер!я су-домних напад!в ! найтяжча — безсудомна.
Екламплчна кома ! постекламптична кома — результат тяжкого пошкодження гшокшею метабол!зму мозку, що виявляеться шем!чним або геморапчним шсультом, гострим набряком мозку (який не вдало-ся припинити) або дифузним судинним порушенням функцш швкуль мозку, стовбура або ретикулярно! формац!!.
У результат! втрати регулюючо! функц!! мозку роз-виваються тяжы дисфункц!! оргашв ! систем, порушу-еться гемостаз.
1нод! кома переходить у сопор. На тт глибокого гальмування псих^чно! активносл можуть мати мюце окрем! елементи свшомосл ! вщповщь на прост! мов-ш команди або больов! роздратування. Несприятлив! прогностичш симптоми: гшертерм!я, розлад дихання, зниження АТ, анур!я.
Гострий жировий гепатоз. Розвиваеться в остан-ньому триместр! ваптносл на тт тривалого поточного гестозу. Патогенез цього ураження печшки полягае в дифузному жировому переродженш гепатоципв без реакц!! запалення й некрозу. Основними ктшчни-ми симптомами е: анорекшя, р!зка слабкють, нудота, ознаки геморапчного д!атезу (блювота «кавовою гущею», кровоточивють ясен), олкур!я. У шзшшш стад!! — жовтяниця. Прогноз украй несприятливий, ле-тальнють становить 70—80 %.
НЕКЬР-синдром розвиваеться гостро. З'являються рiзкa слaбкiсть, задишка, серцебиття, бол! в попереку, нерiдко пшвищення температури, вщчуття страху. Характерш змши на ЕКГ (збiльшення амплпуди, звужен-ня й загострення верхiвки зубця Я, депресiя iнтервaлу QT, уповiльнення внутршньошлуночково! провщнос-п, зникнення зубця Р).
Гостра печшково-ниркова недостатнють е наслш-ком ! термшальною стад!ею тяжкого гестозу. Д!агнос-тувати гостру печ!нково-ниркову недостатнють непросто, оскшьки при цьому стан! переважають симптоми, характерш для коагулопат!!, штоксикац!!, кровотеч^ прееклампс!!.
Гостра п!дкапсульна гематома ! спонтанний розрив печ!нки — украй тяжы ускладнення гестозу, що майже завжди призводять до летального кшця. В основ! лежать судинш порушення, типов! для шзнього гестозу, або внутр!шньопеч!нков! паренх^матозн! ураження. Основш симптоми — гостр! наростакга бол! в правому п!дребер'!, ознаки гостро! крововтрати.
При передчасному вшшаруванш нормально роз-ташовано! плаценти виникають гострий бшь внизу живота, артер!альна г!потенз!я, тах!кард!я. Зовн!шньо! кровотеч! може не бути, якщо вшшарування мае не крайовий, а центральний характер.
Диференщальна д1агностика. Необхщно виключити: д!абетичну кому, урем!чну кому, печшкову кому, гостру г!пертон!чну енцефалопатш й еп!лепс!ю.
Д!абетична кома розвиваеться у хворих, яю ран!ше страждали в!д д!абету, що !нод! перебпае приховано, ! коматозний стан може бути першим проявом захворю-вання. Ктшчна картина при д!абетичн!й ком! характеризуемся втратою св!домост!, що настае поступово. Дихання стае голосним, глибоким ! ршюсним. У повь тр!, що видихаеться, визначають запах ацетону. Харак-терним симптомом д!абетично! коми е г!потон!я очних яблук. М'язи розслаблен!. З!ниц! зазвичай звужеш, су-хожильн! рефлекси знижен!.
Урем!чна кома розвиваеться в результат! недостат-ност! функц!! нирок при р!зних !х захворюваннях. Розвиваеться поступово. Першими з'являються ознаки
р
диспепсп (втрата апетиту, сухють у рол, нудота, швид-ка втрата ваги), поим з'являються проноси й болГ внизу живота. ХворГ скаржаться на птдвищену спрагу. Шы-ра суха, Гз великою кшьыстю розчошв Г крововиливГв. СпостерГгаються артерГальна гшертензГя й гшертрофГя лГвого шлуночка серця, запах амГаку з рота. Температура тша знижуеться. Зшищ рГзко звужеш.
Печшкова кома виникае в результат рГзкого по-рушення функцп печшки при ураженн и паренх^ми. При розшзнаваннГ печшково! коми мають значення вказГвки на перенесену хворобу Боткша, результатом яко! може стати гостра дистрофГя печшки. При печш-ковш комГ хвора лежить нерухомо, не реагуючи навгть на сильш зовшшнГ подразники, Г лише видае стопн при пальпацТ! печТнки. Сильно виражена жовтяниця. ВГдчуваеться своергдний солодкуватий «печшковий» запах з рота. Живи роздутий, печшка зменшена в роз-мТрах. Пульс частий, аритмТчний.
Клотчш судоми при гострш гшертошчнш енцефа-лопатТ! нагадують такТ при еклампсТ!. ДиференцТальна дТагностика мТж вказаними захворюваннями становить значнТ труднощТ. ВказТвки на пТдвищення АТ до настан-ня ваптносп або в першГ и мюящ, змши з боку серця (гТпертрофТя лТвого шлуночка, акцент другого тону на аорл, змши на ЕКГ) свтдчать про гшертошчну хворобу. Все це, разом узяте, дозволяе вТдрТзнити еклампсТю вТд гшертотчно! хвороби Г поставити вГрний дГагноз.
При епшепсп зазвичай е вказГвки на судомн припадки до ваптносл або в першГ !! мюящ. ВГадсутнють набряыв, альбумГнурГ! й артерГально! гшертензп допо-магае вГдрГзнити епшепсш вГд еклампсп.
Перед епТлептичним нападом хворий зазвичай скрикуе, а тсля нападу швидко приходить у свГдомють. Також спостерТгаеться мимовТльне сечовипускання.
1стеричнГ припадки не порушують загального стану, свГдомють збережена й немае симптомГв, характер-них для пТзнього гестозу.
Огляд i обстеження. Необидно звернути увагу на за-гальний стан ваптно!, стан шири, зшичнГ Г сухожильш рефлекси, стутнь порушення свтдомосл хворого, ви-димГ набряки нижшх кшщвок, одутлють лиця, пере-вищення АТ порГвняно з АТ до ваптносл на 20-25 мм рт.ст., частоту пульсу, дихання Г серцебиття.
Невiдкладна допомога. Надання невтдкладно! допо-моги ваптним Гз гестозом тяжкого ступеня необхтдно починати якомога рашше, на догосттальному етап (удома, у жшочш консультаций, у машин ШМД). У вшх випадках гестозу обов'язкова негайна госшталГзащя ваптно! в акушерський стацюнар: при нетяжкому пе-ребТгу захворювання — у вТддТлення патологТ! вагТтних, при тяжкому — в акушерське реанТмацТйне вТддТлення.
Ушх хворих доставляють через приймальне вгддГ-лення акушерського стацюнару. Проте у разГ тран-спортування вагТтно! з прееклампсТею або еклампсТ-ею доцшьно повГдомити у втдповтдний стацюнар про швидку доставку туди тяжкохворо!. Ушх ваптних гос-тталГзують тшьки саштарним транспортом у супро-водГ медичного персоналу (фельдшера, краще лшаря). Переважно транспортування в спецТалТзованТй реанТ-мацшнш машиш. За наявносл в мюл, район спеща-
лГзовано! акушерсько! реашмацшно! бригади швидко! допомоги транспортування повинна здшснювати ця бригада. Ваптш з нефропалею можуть бути транспор-тованГ в положенш сидячи. При прееклампсп Г екламп-сГ! обов'язкове транспортування на носилках, у супро-водГ лГкаря з передачею хворого безпосередньо лГкаревГ стацТонару.
Лжувально-тактичт заходи при гестозi тяжкого ступеня направлена на медикаментозне забезпечення лГкувально-охоронного режиму ваптно! (породил^, лТкування гестозу, зокрема усунення генералТзованого спазму судин Г зниження АТ, нормалГзацш загально! гемодинамГки Г мГкроциркуляцГ! в життево важливих органах, корекцТю метаболТчних порушень Т вТднов-лення гомеостазу, пГдтримку життедГяльностГ плода.
1. ЛГкування больового синдрому передбачае засто-сування нейролептаналгезп. З щею метою слГд поча-ти внутрГшньовенне або внутрГшньом'язове введения 2 мл 0,5% р-ну дГазепаму Г 1 мл 2,5% р-ну прометази-ну (або 2 мл 1% р-ну дифенгТдрамТну); в/м або в/в 2 мл 0,25% р-ну дроперидолу (пщ контролем АТ). Нейро-лептаналгезГю можна пГдсилити введенням 1 мл 2% р-ну тримеперидину або 1 мл 0,005% р-ну фентаншу.
2. Вводять в/м 3-4 мл 1% р-ну бендазолу Т 2-4 мл 2% р-ну папаверину пдрохлориду.
3. Необидно почати введення 25% р-ну магнш сульфату, який дГе на ЦНС Г зменшуе судомну готов-нТсть; справляе гТпотензивний Т дТуретичний ефекти.
4. За схемою БровкТна: в/м 24 мл, що дорТвнюе 6 г сухо! речовини 25% р-ну магнш сульфату, 4 рази через 4 години. Препарат вводять разом з 5 мл 0,5% р-ну прокату у верхнш зовшшнш квадрант шднищ довгою гол-кою, обов'язково на тлГ попередньо! нейролептаналгезп (дГазепам, дроперидол, дифенгГдрамГн), оскшьки бГль може спровокувати напади еклампсп.
5. Першу Гн'екцГю 25% р-ну магнш сульфату мож-на зробити в/в в кшькосл 10-12 мл на 200 мл Гзотошч-ного р-ну натрш хлориду, а подальшГ ш'екцп — в/м; швидюсть в/в введення препарату 16-18-30 крапель за хвилину.
6. При тяжких формах гестозу вводять в/в 30 мл 25% р-ну магнш сульфату, що вГдповГдае 7,5 г сухо! речовини, розведено! в 400 мл реополплюкшу або в 300 мл Гзотошчного р-ну натрш хлориду; швидюсть введення лГкувально! сумГшГ 100 мл протягом першо! години, а потГм 15-30 крапель за хвилину пГд контролем АТ, час-тоти дихання Г вираженосл колшних рефлексГв.
7. У будь-якому варГанл дата Г час введення магнш сульфату повинш бути вказаш в супровГдному лисл.
8. Як гГпотензивнГ засоби при наданш невГдклад-но! допомоги жшкам Гз гестозами можуть бути вико-ристанГ такГ препарати: пГд язик Ндралазин по 0,01 г або пропранолол по 0,01 г, або клотдин в таблетках по 0,000075 г або 0,00015 г. При АТ 160/100 мм рт.ст. Г вище клощдин може бути використаний п/ш, в/м або в/в в дозГ 0,5-1 мл 0,01% р-ну, для внутрГшньовенного введення р-н клощдину розводять в 10-20 мл Гзотошчного р-ну натрш хлориду.
9. Якщо гестоз перебГгае на тлГ гшертошчно! хвороби, то можна (обережно) вводити таи препарати як
гексаметонш бром!д, шфедишн, штропрусид натрш. У цшях профшактики некеровано! гшотенз!! небажа-не зниження систол!чного АТ у ваптних менше 135— 140 мм рт.ст., р!зке зниження АТ викликае тaхiкaрдiю у плода.
10. З метою профшактики гшокс!! плода вводять 3 мл 5% р-ну аскорбшово! кислоти ! 5 мл 5% р-ну уш-тюлу в 20 мл 40% р-ну декстрози.
11. Обов'язковим компонентом лшування тяжких форм гестозу е шфузшна тератя. З шею метою доцшь-не в/в введення: мафусолу 400 мл; при його в!дсутнос-т1 — трисолю або хлосолю в кшькосп 200—250 мл, або лактосолю 500 мл. Об'ем шфузшно! терап!! при гестоз! тяжкого ступеня, прееклампс!! ! еклампс!! не повинн перевищувати 600—800 мл (при збереженому д!урез!).
12. Для полшшення властивостей реологш кров! в/в вводять декстрани — 400 мл реополшлюкш, рео-глюман або рондекс.
13. При вираженш тахкард!! застосовують серце-в1 гткозиди: 0,5—1 мл 0,05% р-ну строфантину К або 0,5—1 мл 0,06% р-ну корглшэну в/в в 10 мл !ютошчно-го р-ну натрш хлориду.
14. У кшщ шфуз!! в/в вводять 10 мл 2% р-ну амшо-фшну.
15. За вшсутносп ефекту в1д терап!!, що проводиться, у ваптних !з гестозом тяжкого ступеня застосовують д!уретичш препарати. На тл1 шфузшно! терап!! вводять фуросем!д у доз! 20—80 мг залежно в1д порушень водно-сольового обмшу ! симптом!в набряку мозку.
16. Лкування гестозу проводять на тл1 обов'язково! шгаляц!! киснево-повiтряно'í сушшь
17. При виникненш екламптичного нападу ваптну, яка втратила св1дом1сть, необх!дно укласти на 61к (ба-жано правий), закинути голову назад для запобпання западшню язика, ввести гумов! або пластмасов! повь треходи, видалити з рота тну (1нод1 з домшкою кров!), провести шгаляцш кисню ! повгтря через маску апа-рату К1-ЗМ або АН-8М. Оксигенацш при дихальнш недостатносп у ваптних !з тяжкими формами гестоз!в сл1д проводити з обережшстю. При вираженш гострш дихальнш недостатносп необхiднi !нтубац!я, в!дсисан-ня секрету з трахе! ! бронх!в, ШВЛ у режим! г!первенти-ляц!! (при СО2 — 20—22 мм рт.ст.). Для проведення 1ВЛ необх!дно викликати реaнiмaцiйно-хiрургiчну бригаду.
18. П1сля закшчення нападу обстеження ваг!тно! сл!д проводити тшьки в умовах нейролептаналгез!!. Якщо нейролептаналгез!я не була проведена до початку еклампс!!, тсля нападу сл!д ввести 2 мл 0,5% р-ну д!а-зепаму; 2—4 мл 0,25% р-ну дроперидолу, 2 мл 2,5% р-ну прометазину (або 2 мл 1% р-ну дифенпдрам!ну), 1 мл 2% тримеперидину в/в або в/м; дати наркоз закисом азоту з киснем. Нейролептаналгез!я ослабляе судомну форму гестозу ! запобтае розвитку наступного нападу.
19. Необх!дно з'ясувати акушерську ситуац!ю: за-гальний стан хворого (частота пульсу, дихання, цифри АТ на одн1й ! друг!й руц!), наявн!сть набряк!в, строк ва-г1тност1, форму матки, наявшсть локально! болючост! при пальпац!! матки, наявшсть ворушшня й серце-биття плода, наявшсть кров'яних видшень !з статевих шлях!в.
20. П1сля лкування нападу судом необх!дно почати лкування гестозу (магн!ю сульфат, реопол!глюк!н).
21. Введення магнш сульфату поеднують !з вве-денням препарат!в, що зменшують вазоконстрикцш судин: бендазол 1% 3—6 мл, папаверин 2% 2—4 мл, дро-таверин 2% 2 мл.
22. Одночасно хворим проводять шфузшну тера-шю: в/в мафусол 400—450 мл або 500 мл будь-який по-лУонний р-н (лактосоль, або трисоль, або лактосоль 250 мл, або трометамол 500 мл), або 500 мл 5% р-ну декстрози п!д контролем д!урезу, оскшьки при тяжких гестозах розвиваеться гостра ниркова недостатшсть.
23. Для полшшення властивостей реолог!! кров! можна ввести 400 мл реополплюкшу.
24. Спроба швидкого транспортування хворого !з судомною формою гестозу без попередньо! нейролеп-с!! або нейролептаналгез!! ! попереднього лiкувaння гестозу тшьки посилюе стан хворого й попршуе результат захворювання.
25. Чим рашше на догосштальному етап! почато л1-кування тяжко! форми гестозу, тим бшьше можлив!сть п!дтримати порушен! функц!! життево важливих орга-н1в — мозку, серця, печшки, нирок ! комплексу «плацента — пл!д».
26. Якщо на тл1 введення спазмолгтичних засоб!в, магн!ю сульфату, шфузшно! терап!! у ваптно! (поро-дшт) збер!гаються висок! цифри АТ, вводять 10 мл 2% р-ну амшофшну в 10 мл !ютошчного р-ну натрш хлориду.
27. З шших гшотензивних засоб!в можна ввести п/ш, в/м або в/в клошдин 0,01% 0,5—1,0 мл. Препарат вводять п!д контролем АТ, у перш! хвилини введення можливе короткочасне п!двищення АТ. При введенш разом !з нейролептиками клон!дин п!дсилюе !х седа-тивну д1ю.
28. Для зниження АТ у ваптних (породшь) доцшьне використання препарат!в для керовано! артер!ально! г!потенз!!: в/м або в/в 0,5—1 мл 5% р-ну азаметонш бромщу в 20 мл 1зотон1чного р-ну натрш хлориду або 5% р-ну декстрози.
29. У деяких хворих з еклампшею розвиваеться гостра дихальна недостатшсть. Лкувальш заходи при гострш дихальнш недостатност! направлен!: на в!днов-лення й забезпечення прохщносп дихальних шлях!в, при необхiдностi — 1х дренування; пол!пшення альвео-лярно! вентиляц!! ! легеневого газообм!ну; полшшення гемодинамки, боротьбу з серцево-судинною недостат-н1стю.
30. У хворих з еклампшею може розвинутися гостра серцева недостатшсть. Для боротьби з нею вводять сер-цев! гл!козиди: 0,25—0,5—1 мл 0,05% р-ну строфантину К або 0,5—1мл 0,06% р-ну корглшэну. Призначають препарати для внутршньом'язового введення.
Споабзастосування I дози лжарськихзасоб1в. ЛЗ, що призначаються при наданш швидко! медично! допо-моги при гестозах, наведен! в табл. 3
Магнш сульфат мае седативний ! снодшний ефек-ти. У процеш вид!лення нирками магнш сульфат п!д-силюе д!урез. Магнш контролюе нормальне функц!-онування кттин м!окарда, п!двищуе резистентн!сть
р
Таблиця 3. Л1карськ1 засоби, що призначаються при пiзнiх гестозах
Л^арсьм засоби Показання
Дiазепам у дозi 2-5 мг в/в або 10 мг в/м Збудження
Мщазолам по 5-10 мг в/в або 10-15 мг в/м Збудження
Р-ни декстрану 400-800 мл в/в iз швидкютю 60-80 крап/хв у комбЫацп з 5 мл (100 мг) р-ну пентоксифЫну Гемодинамiчнi розлади
Препарати гщрокЫетилкрохмалю Гемодинамiчнi розлади
Ыфедитн по 10-20 мг сублЫгвально Артерiальна гiпертензiя
Магню сульфат по 400-800 мг в/в залежно вщ тяжкостi стану Артерiальна гiпертензiя, енцефалопаля
Гемодез-Н у дозi 200-400 мл в/в Печiнкова недостатнiсть
Гепатопротектори (ессен^але форте в дозi 5 мл, адеметiонiн по 800 мг) в/в Печiнкова недостатнiсть
до нервового стресу. Конкурентним антагошзмом магнш й кальцш пояснюеться антикоагулянтна здатшсть магнш Г, як наслГдок, зменшення тромбо-утворення Г полшшення мшроциркуляцп. ВнутрГш-ньовенно вводять по 400-800 мг залежно вГд тяжкостГ стану.
НТфедипТн — представник антагонТстТв кальцТю, активний периферичний вазодилататор; у шфедишну бшьш вираженГ периферичнГ (зниження загального су-динного опору), нТж кардТальнТ ефекти; мае негативну шотропну дГю (що компенсуеться рефлекторною та-хГкардГею); дещо збГльшуе серцевий викид Г покращуе кровопостачання оргашв Г тканин, зменшуе потребу мюкарда в киснГ. Препарат швидко всмоктуеться при прийомГ всередину. Приймають зазвичай всередину (незалежно вГд часу '¿ш). Дози, що рекомендуются: 0,01 г (10 мг) 2-3 рази на добу (не бтьше 0,04 г на добу). Для кутрування гшертошчного кризу, а шода при на-падах стенокардТ! часто застосовують препарат сублТн-гвально. ПГгулку (0,01 г) помГщають пГд язик до повного розсмоктування. Необидно враховувати швидке на-ростання при цьому способГ застосування концентраций препарату в кровГ, можливГсть рефлекторних реакцш, явищ ортостатичнГй гшотонп. Застосування препарату повинне проводитися в положены лежачи. ПГсля при-йому нТфедипТну часто спостерТгають почервонТння лиця Г шири верхньо! частини тулуба, головний бгль, нудоту, запаморочення, сонливГсть. Випускають шфе-дипГн в таблетках Г капсулах по 10 Г 20 мг.
Акушерськ/ кровотеч/
Акушерсью кровотечГ — це патолопчне видГлення кровГ Гз статевих шляхГв пГд час ваптносл, пГд час поло-пв, в послГдовому Г ранньому шсляродовому перГодах.
Еmiологiя i патогенез. Причини кровотеч в акушер-ськш практищ наведенГ нижче.
Переривання вагТтностТ — мимовТльне перериван-ня вагГтностГ на раншх (до 22 тижшв) строках, коли вТдбуваеться розкриття цервТкального каналу Т зганян-ня плодового яйця цглком або частково.
Клжка. Ктшчна картина акушерсько! кровотечГ залежить вГд його причини.
1. При передлежаннТ плаценти провТдний Т единий симптом — матковТ кровотечТ, що повторюються, у другТй половинТ вагТтностТ.
2. Передчасне вГдшарування нормально розташова-но! плаценти:
— сильш болГ в нижшх вГддГлах живота в шзш строки вагТтностТ або пТд час пологТв;
— вГдчуття напруження матки;
— зовшшня (з родових шляхГв), внутрГшня (у дГ-лянку ретроплацентарно! гематоми) або комбТнована кровотеча;
— слабюсть, запаморочення, нездужання;
— блГдГсть шири, тахГкардГя, артерГальна гГпотен-
зТя;
— значне зниження або зникнення румв плода.
Тяжысть стану пацГентки залежить вГд штенсив-
ностГ кровотечГ й ступеня крововтрати, яы визнача-ються площею вТдшарування плаценти. Стан плода також залежить вГд площГ Г швидкостГ вГдшарування. При вГдшаруванш плаценти на 30 % Г бгльше плГд за-вжди гине.
МожливГ ускладнення також залежать вГд етГологГ! кровотечТ.
Передлежання плаценти:
— некроз гГпофГза (синдром Шихана);
— гострий некроз ниркових канальщв.
Сильна кровотеча виникае при щгльному прикрь пленнГ плаценти, передчасному вГдшаруваннГ нормально розташовано! плаценти. Масивна кровотеча може супроводжуватися геморапчним шоком, коагу-лопатГею споживання (ДВЗ-синдром).
Диференц/альна д/агностика
При передлежаннГ плаценти вГдсутш болючГсть Г напруження матки, доступш пальпацГ! частини плода, зазвичай не порушена його життедГяльшсть. Перед-лежання плаценти диференцТюють Тз нижчеперера-хованими хворобами: шийкова вагТтнТсть, передчасне вТдшарування нормально розташовано! плаценти, роз-риви матки, захворювання кровГ, розрив варикозно розширених вен тхви, ектотя шийки матки й полГпи, рак шийки матки.
При розривГ матки в анамнезГ е вказГвки на усклад-ненГ аборти, пологи, перенесет операцГ! на матцГ.
Передчасне вГдшарування нормально розташовано! плаценти диференцТюють Тз передлежанням плаценти Т розривом матки.
ДиференцГальну дГагностику також проводять з ш-шими захворюваннями, що супроводжуються болем у животГ (гострий апендицит та Гн.).
Огляд i обстеження. ОцГнюють ступГнь тяжкостГ за-гального стану хворого, визначаючи частоту пульсу,
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
частоту дихання, АТ ! шоковий !ндекс Альговера. При мимовшьному аборт! дворучне вапнально-абдомшаль-не досл!дження дозволяе оцшити розм!ри й консистен-цш матки, стутнь розкриття шийки матки. При паль-пац!! живота оцшюють змши форми матки, визначають Г! тонус, 6ол1сн1сть, характер передлежачо! частини.
При передлежанш плаценти категорично протипо-казане вапнальне або ректальне досл!дження без роз-горнено! оперaцiйно'í у зв'язку з небезпекою розвитку профузно! матково! кровотеч!
Показания до госттал1заци. Хвору сл1д негайно гос-ттал!зувати в найближчий акушерський стацюнар, транспортуючи пащентку тшьки на носилках !з п!две-деним головним кшцем.
Лшування:
1. Для в!дновлення ОЦК ! стабшзац!! стану ж!нки вводять в/в препарати пдрокшетилкрохмалю: ГЕК 6% або 10% р-н по 500—1000 мл або хаес-стерил 6% або 10% р-н по 500—100 мл. Розчини декстрану з молекулярною масою 30 000—40 000 у доз! 400 мл або р-н желатину в доз! 400 мл в/в краплинно (або струминно).
2. При вираженому больовому синдром! показаний 5% р-н трамадолу в доз! 2 мл.
3. З метою зменшення скоротливо! активност показан! магнш сульфат в доз! 10 мл 25% р-ну в/м.
4. Для профшактики гшокс!! плода призначають 2—3 мл 5% р-ну аскорб!ново! кислоти ! 5 мл 2% р-ну пентоксифшну в/в.
5. При кримшальному аборт! показан! цефтр!аксон у доз! 1—2 г в/в або в/м в комбшац!! з метротдазолом у доз! 500 мг в/в або амоксицилш по 2,4 г в/в в комбшац!! з метрон!дазолом по 500 мг в/в.
6. Трамадол призначають п!д строгим контролем р!вня св!домост!
7. Профшактику гшокс!! плода проводять п!д час шфузшно! терап!!.
Фармакотерап'т ваптних
Це один з найбшьш складних роздшв ктшчно! фармаколог!! й фармакотерап!!, оскшьки проведення
повноцшних масштабних контрольованих ктшчних випробувань i3 строгою рандом!зашею не видаеться можливим. При призначенш лiкiв вагiтнiй жiнцi л!кар зобов'язаний поставити co6i питання: «Що небезпеч-нiше для плода — нелковане захворювання у матерi або несприятлива д!я лiкарського препарату?» При цьому сшвв!дношення ризику й корисп лшарсько! терап!! у ваптних повинне зважуватися найретельшше. Тератогеннi й ембрютоксичш ефекти лiкарських за-собiв дослiджуються головним чином в експеримент! Нечисленнi кпiнiчнi випробування хоча i встановлю-ють вiдносну безпеку окремих препарапв у вагiтних (метилдофа при артерiальнiй гшертензп, спiрамiцин при позалкарнянш пневмон!1), але не дозволяють з повною упевненiстю гарантувати 100% захист плода. Тривале ретроспективне спостереження за л!ку-ванням вагiтних дозволило роздшити вс! лiкарськi засоби на групи потенц!йного ризику для плода, що було в!дображено у в!дпов!днш класиф!кац!1 Амери-канського ком!тету з контролю за фармацевтичною, харчовою i косметичною продукц!ею, дозволеною до застосування в США (FDA). Ц групи виглядають таким чином:
— А — препарати, у яких тератогенна д!я не виявле-на н! в клшщ, н! в експеримент!. Повшстю виключити ризик тератогенност! н!як1 досл!дження не дозволяють.
— B — в!дсутня тератогенн!сть в експеримент!, про-те кл!н!чних даних немае.
— C — препарати мають тератогенну дш в експеримент!, але адекватного кшшчного контролю не-мае.
— D — тератогенна д!я препарату встановлена, але необх!дшсть його застосування перевищуе потенцш-ний ризик для плода. Призначають за життевими св!д-ченнями. Жшка повинна бути шформована про мож-лив! насл!дки для плода.
— E — тератогеншсть доведена в експеримент! i кль н!ц!. Протипоказан! при ваг!тност!.
Отримано 07.03.12 □
