CC BY
6PROBLEMELE TUSEI CONVULSIVE PE PLAN MONDIAL
Victoria BUCOV,
Centrul National de Sänätate Publica
Summary
Problems of pertussis worldwide
The results of analysis of103 sources of information, including scientific publications and from the Internet, related to the situation for pertussis are included in this article. Based on the analysis of literature data it can be concluded that in the last decade the incidence of pertussis has increased in most developed countries conducting national immunization programs. This disease primarily affects young children, but at the same time there is the phenomenon of "maturing" of patients. It is shown that the majority of patients have not been vaccinated or incompletely vaccinated. Long-term use of acellular pertussis vaccine reduces the effectiveness of immunization. Clinical diagnosis of pertussis is difficult, and existing laboratory methods (ELISA, PCR) require standardization. Necessary to revise the principles of supervision, taking into account features of pertussis infection in this moment.
Keywords: pertussis, surveillance, immunization
Резюме
Современные проблемы коклюша
В статье приводятся результаты анализа 103 источников информации, в том числе научных публикаций и из Интернета, по вопросам, связанным с ситуацией в отношении коклюша. На основании анализа данных литературы можно заключить, что в последнее десятилетие заболеваемость коклюшем возросла в большинстве развитых стран, проводящих национальные программы иммунизации. Это заболевание в первую очередь поражает маленьких детей, но в то же время наблюдается феномен «повзросления» больных. Показано, что большинство пациентов не были вакцинированы или не полностью вакцинированы. Многолетнее использование бесклеточной коклюшной вакцины снижает эффективность иммунизации. Клинический диагноз коклюша затруднен, а существующие лабораторные методы (ELISA, PCR) требуют стандартизации. Необходимо пересмотреть принципы надзора коклюша с учетом особенностей этой инфекции в настоящее время.
Ключевые слова: коклюш, надзор, иммунизация
Introducere
Tusea convulsivä se referä la infectiile copiläriei, este o maladie transmisibilä, prevenibilä prin vaccinare, care în ulti-mii ani a devenit reemergentä în majoritatea tärilor lumii, cu o morbiditate mai maltä comparativ cu ultimii cincizeci de ani [1, 2]. Problemele legate de supravegherea acestei maladii sunt permanent în vizorul Initiativeiglobale privind tusea convulsiva (The Global Pertussis Initiative - GPI).
Nivelul morbiditätii prin tusea convulsivä depinde de mai multi factori, în primul rând de nivelul acoperirii vaccinale, si diferä în diferite täri [3]. În baza analizei situatiei epidemiologice si a eficacitätii vaccinurilor pertusici, unii autori au ajuns la concluzia cä este necesar de reväzut sarcinile si obiectivele supravegherii acestei maladii la nivel global [2, 4]. Ca mäsurä de supraveghere este propusä introducerea vaccinärii adultilor tineri, a tuturor adolescentilor si a femeilor gravide. În conditiile actuale este necesar de analizat situatia epidemiologicä privind tusea convulsivä, de evaluat riscul räspändirii acestei boli si fac-torii care duc la majorarea nivelului de morbiditate prin aceastä maladie, ceea ce este posibil de realizat, conform principiilor medicinei bazate pe dovezi, începând cu analiza literaturii de specialitate.
Materiale si metode
Drept surse de informatie privind problema cercetatä au servit 103 publicatii si materiale colectate din Internet (Pub. Med., www.who.int/immunization/,www.Privika.ru) si din fon-durile bibliotecilor USMF N. Testemitanu si CNSPMP.
Rezultate si discutii
Morbiditatea prin tusea convulsiva si supravegherea acesteia
În ultimul deceniu se observä fenomenul de reemergentä a unor maladii transmisibile prevenibile prin vaccinare în tärile dezvoltate, cu o acoperire vaccinalä destul de maltä. În SUA, în conditii de realizare a imunizärilor planice, tusea convulsivä con-tinuä sä fie mregistratä. Revaccinarea adolescentilor cu DTaP din 2006 (în prezent acoperirea vaccinalä este de 75%) a influentat partial reducerea surselor de infectie, dar este necesar de lärgit acoperirea vaccinalä si spectrul de värstä pentru revaccinare.
În Italia, rata mortalitätii din cauza pertusei este de 9.47 cazuri la 1000 persoane. În Catalonia, analiza cazurilor de tuse convulsivä a arätat cresterea morbiditätii în ultimii ani, cu cel mai înalt indice printre copiii pänä la un an (448/100.000), urmati de copiii de 5-9 ani (154/100.000). Cazurile clinice de pertuse sunt confirmate prin depistarea Bordetella pertussis sau PCR. Bolnavii de pertuse cu vârsta de 2 luni - 1 an, în 90% cazuri au fost vaccinati cu vaccinul acelular; printre copiii de 5-9 ani, 87% au fost complet vaccinati cu 5 doze de acest vaccin.
SÄNÄTA TE PUBLICA
În Elvetia, din 150 de cazuri analízate, 130 au fost la copii pânâ la un an, inclusiv 125 confírmate prin PCR, majoritatea au fost nevaccinati sau vaccinati incomplet, respectiv 65% si 30%. Sursa de infectie pentru copii deseori sunt adolescentii si adultii si ar fi necesar deci de vaccinat aceste grupe de vârstâ.
Eficacitatea vaccinurilor pertusice
În SUA, din anii '90 ai secolului trecut este folosit vaccinul pertusic acelular. În timpul epidemiei de tuse convulsivä din anii 2010-2011, a fost comparatä eficienta vaccinului pertusic celular (DTcP) si a celui acelular (DTaP) prin analiza antecedentelor vaccinale la copiii bolnavi de tuse convulsivä care au primit câte patru doze de vaccin.
Au fost studiate 138 de cazuri PCR pozitive si 899 cazuri PCR negative. S-a constatat cä printre cazurile PCR pozitive sunt mai multe persoane care au fost vaccinate cu DTaP (odds ratio 5.63, 95% CI 2.55-12.46) sau combinat - DTcP/DTaP vaccinuri (odds ratio 3.77, 95% CI 1.57-9.07). Diminuarea numärului copiilor care au fost vaccinati cu DTcP se asociazä cu cresterea riscului de räspändire a tusei convulsive [5].
În Italia a fost realizat un studiu pentru depista-rea activä a pertusei, criteriile fiind tusea de minim 7 zile si cel putin una dintre urmätoarele investigatii fiind pozitivä: confirmarea bacteriologicä, PCR, ELISA - cresterea nivelului IgG sau IgA anticorpilor la toxina pertusicä sau hemaglutinina filamentoasä, proba biologicä pozitivä. Pe parcursul a 3 ani au fost identificate 391 de cazuri confirmate prin analize de laborator, din care 138 si, respectiv, 126 persoane au fost vaccinate cu DTaP de doi producätori diferiti, eficienta fiind aceeasi, în medie la nivel de 80%, cu durata de 6 ani [6].
La evaluarea eficientei vaccinurilor este necesar de luat în consideratie si posibila modificare a agentului cauzal, toxigenitatea lui si structura antigenicä [7].
Confirmarea de laborator a cazurilor
Diagnosticul tusei convulsive pänä în prezent rämäne o provocare, iar confirmarea diagnosticului clinic prin metode de laborator este problematicä. Investigatiile de laborator utilizate includ metoda bacteriologicä, metoda imunofluorescentä directä (IFD) serologicä si PCR [8, 9] . Cultivarea speciei Bordetella pertussis este o metodä înalt specificä, dar este complicatä si de duratä. Metoda IFD este mai rapidä, dar putin sensibilä si specificä. Metoda serologicä aproape cä nu este utilizatä la copiii mici, dar la cei mai mari este legatä cu necesitatea examinärii seru-rilor pare si poate fi folositä doar pentru diagnosticul retrospectiv.
PCR, în pofida lipsei standardizärii, actualmente este cea mai specificä si sensibilä metodä pentru diagnosticul de laborator al pertusei [10]. A fost arätat
cä, in conditii practice, sensibilitatea si specificitatea acestei metode este de respectiv 92.2% si 94.3%, dar sunt posibile reactii fals pozitive, ceea ce necesitä un control permanent extern. ín acelasi timp, este necesar de elaborat metode noi rapide pentru diagnosticul de laborator al pertusei.
ín tärile europene nu existä standardizarea metodelor de confirmare a tusei convulsive, fiind folosite urmätoarele metode: bacteriologicä, PCR, ELISA. Din 27 de täri intervievate, 19 au laboratoare nationale de referintä. Metodele bacteriologicä, PCR si ELISA sunt folosite respectiv in 17, 18 si 20 de täri. Pentru pertuse sunt caracteristici anticorpii la toxina B. pertussis, dar numai 13 laboratoare folosesc acest antigen in ELISA [11].
ín cadrul retelei europene de laborator EUVAC. NET a fost evaluatä capacitatea a 17 laboratoare de referintä ce realizeazä prin metoda ELISA determina-rea anticorpilor la toxina pertusicä. Sase preparate de diagnostic comerciale au arätat rezultate diferite. Este subliniat cä diagnosticul serologic nu poate fi interpretat in mod valabil timp de un an dupä vaccinare. Prin compararea rezultatelor ELISA in trei laboratoare din Polonia care folosesc diferite sisteme comerciale de testare pentru depistarea anticorpilor de tip IgA, IgM si IgG la pertuse, a fost stabilitä o diferentä intre rezultatele obtinute, ceea ce dovedeste necesitatea standardizärii preparatelor de diagnostic [12, 13].
ín privinta ELISA EUVAC.NET se subliniazä urmätoarele: pentru montarea acestei reactii sunt folositi antigeni purificati sau micsti, dar numai toxina pertusicä este specificä pentru B. pertussis.
ín Suedia a fost examinatä sensibilitatea si specificitatea diferitor metode de depistare a infectiei cu Bordetella pertussis. Proportia cazurilor depistate prin metoda bacteriologicä si ELISA era respectiv 55% si 45%. ín ELISA au fost examinate seruri pare la IgG anticorpi (toxina, hemaglutinina filamentoasä). Metoda imunofluorescentä derectä a fost sensibilä la nivel de 38%. Prin PCR a fost posibil de identificat 83 de probe pozitive suplimentar la cele 215 obtinute prin metoda bacteriologicä. Rezultate similare au fost obtinute si intr-un studiu realizat in Germania, care a inclus examinarea a 392 de pacienti cu tuse durabilä. De mentionat existenta incertitudinii in privinta conditiilor optime pentru prelucrarea si stocarea probelor pentru PCR.
ín Romania, morbiditatea prin tuse convulsivä este subestimatä din cauza vigilentei reduse si dia-gnosticului de laborator insuficient. La examinarea a 51 de cazuri suspecte prin metoda bacteriologicä, PCR si ELISA, in total la 63% a fost confirmatä tusea convulsivä prin una sau mai multe metode, pre-ponderent la cei nevaccinati, partial vaccinati sau vaccinati cu mai mult de 5 ani in urmä [14].
ín studii comparative a fost evaluatä sensibilitatea si specificitatea definitiei de caz clinic a tusei
convulsive, propuse de OMS. La examinarea a 6601 copii de várstá scolará au fost depistate 32B de persoane cu tuse timp de 2 sáptámáni si mai mult, din care 1B2 (SS.S%) au avut tuse fluierátoare, 194 (S9.1%) - tuse paroxismalá, 73 (22.3%) au vomitat dupá tuse. În total, 27 (B,2%) probe au fost pozitive la Bordetella conform PCR. Patru probe (1.2%) pozitive au fost depistate prin metoda bacteriologicá. Autorii au ajuns la concluzia cá definitia de caz a pertusei este putin sensibilá [1S].
Diagnosticul tusei convulsive prin metoda bacteriologicá si prin PCR este reusit la colectarea frotiurilor nasofaringiene În perioada < 2sáptá-mâni si cea < 3 sáptámáni dupá aparitia primelor simptome clinice. Diagnosticul serologic poate fi folosit la termenele mai Îndelungate. Autorii din Belgia au analizat rezultatele a 13.163 investigatii serologice În tusea convulsivá pe parcursul a 20 de ani (1990-2009), realizate prin: reactia de aglutinare, fixarea complementului, imunofluorescentá si ELISA. Numárul probelor pozitive era În limitele de S0 si 1S0 anual. Vârsta medie a persoanelor cu probe pozitive a crescut de la 9,9 ani În 1990 páná la 33,9 ani În 2009. În perioada 1990-2003, printre persoanele cu rezultate serologice pozitive predominau copiii si tineriii adolescenti, iar din 2004 distributia pe vâr-ste devine bimodalá - 10-20 ani si 3S-S0 de ani. În contrast, pacientii diagnosticati În 2001 prin PCR cu rezultat pozitiv si/sau bacteriologic au fost În mare parte copii mai mici de 1 an.
În SUA, prin metoda de chestionare, a fost evaluatá situatia privind diagnosticul de laborator. A fost constatat faptul cá din 3SS laboratoare in-tervievate, În 123 (3S%) se realizeazá diagnosticul tusei convulsive, din care B3 (71%) utilizeazá metoda bacteriologicá, 67 (S4%) - PCR, iar metodele de PCR folosite variazá mult. În 92% de laboratoare, probele de referintá au fost descifrate corect. Asadar, este necesará armonizarea metodelor de PCR În diferite laboratoare si realizarea controlului extern [16].
Concluzii
În baza analizei datelor din literatura de speciali-tate se poate de conchis cá, În ultimul deceniu, tusea convulsivá a devenit o maladie reemergentá În ma-joritatea tárilor dezvoltate care realizeazá programe nationale de imunizári. Aceastá maladie afecteazá În primul rând copiii mici, dar În acelasi timp se constatá fenomenul de „maturizare" a structurii de várstá a bolnavilor. Este demonstrat faptul cá majoritatea bolnavilor nu sunt vaccinati sau sunt vaccinati incomplet. Folosirea multianualá a vaccinului pertusic acelular a redus eficacitatea imunizárilor.
Diagnosticul clinic al pertusei este dificil, dar metodele de laborator existente (ELISA, PCR) cer standardizare. Este necesar de revázut principiile de supraveghere a tusei convulsive, luând În consideratie fenomenele nominalizate.
Bibliografie
1. Hartzell J.D., Blaylock J.M. Whooping cough in 2014 and beyond: an update and review. In: Chest., 2014, Jul. 1; nr. 146(1), p. 205-214.
2. Pesco P., Bergero P., Fabricius G., Hozbor D. Modelling the effect of changes in vaccine effectiveness and transmission contact rates on pertussis epidemiology. In: Epidemics, 2014 Jun.; nr. 7, p. 13-21.
3. MacNeil A., Dietz V., Cherian T. Vaccine preventable diseases: time to re-examine global surveillance data? In: Vaccine, 2014, Apr. 25; nr. 32(20), p. 2315-2320.
4. Clark T.A. Changing pertussis epidemiology: everything old is new again. In: J. Infect. Dis., 2014, Apr. 1; nr. 209(7), p. 978-981.
5. Klein N.P., Bartlett J., Fireman B. et al. Comparative effectiveness of acellular versus whole-cell pertussis vaccines in teenagers. In: Pediatrics, 2013 Jun.; nr. 131(6), p. 1716-1722.
6. Salmaso S., Mastrantonio P., Tozzi A.E. et al. Sustained efficacy during the first 6 years of life of 3-component acellular pertussis vaccines administered in infancy: the Italian experience. In: Pediatrics, 2001, Nov.; nr. 108(5), p. 81.
7. Mooi F.R., Van Der Maas N.A., De Melker H.E. Pertussis resurgence: waning immunity and pathogen adaptation - two sides of the same coin. In: Epidemiol. Infect., 2014, Apr.; nr. 142(4), p. 685-694.
8. Zouari A., Smaoui H., Kechrid A. The diagnosis ofpertus-sis: which method to choose? In: Crit. Rev. Microbiol., 2012, May; nr. 38(2), p. 111-121.
9. Miyashita N., Kawai Y., Yamaguchi T., Ouchi K. Evaluation of serological tests for diagnosis of Bordetella pertussis infection in adolescents and adults. In: Respirol-ogy, 2011, Nov.; nr. 16(8), p. 1189-1195.
10. Cengiz A.B., Yildirim I., Ceyhan M. et al. Comparison of nasopharyngeal culture, polymerase chain reaction (PCR) and serological test for diagnosis of pertussis. In: Turk J. Pediatr., 2009, Jul.-Aug.; nr. 51(4), p. 309-316.
11. He Q., Barkoff A.M., Mertsola J. et al. High heterogeneity in methods used for the laboratory confirmation of pertussis diagnosis among European countries, 2010: integration of epidemiological and laboratory surveillance must include standardisation of methodologies and quality assurance. In: Euro Surveill., 2012, Aug. 9; nr. 17(32).
12. Xing D., Markey K., Newland P. et al. EUVAC.NET collaborative study: evaluation and standardisation of serology for diagnosis of pertussis. In: J. Immunol. Methods, 2011, Sep. 30; nr. 372(1-2), p. 137-145.
13. Rastawicki W., Rokosz N., Jagielski M. et al. Comparison of routine serological investigations performed in three diferent laboratories in Poland for the diagnosis of pertussis. In: Med. Dosw. Mikrobiol., 2010; nr. 62(2), p. 109-117.
14. Dinu S., Guillot S., Dragomirescu C.C. et al. Whooping cough in South-East Romania: a 1-year study. In: Diagn. Microbiol. Infect. Dis., 2014, Mar.; nr. 78, p. 302-306.
15. Ghanaie R.M., Karimi A., Sadeghi H. Sensitivity and specificity of the World Health Organization pertussis clinical case definition. In: Int. J. Infect. Dis., 2010, Dec.; nr. 14(12), p. 1072-1075.
16. Tatti K.M., Martin S.W., Boney K.O. et al. Qualitative assessment of pertussis diagnostics in United States laboratories. In: Pediatr. Infect. Dis. J., 2013, Sep.; nr. 32(9), p. 942-945.
Prezentat la 18.07.2014
Victoria Bucov, dr. hab. in medicina,
tel. 022574587 e-mail: vbucov@cnsp.md
