CC BY
18
BÍCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
УДК: 618.1-005.6-008.6-08
ПРОБЛЕМА ТР0МБ0ГЕМ0РАГ1ЧН0Г0 СИНДРОМУ У СУЧАСН1Й Г1НЕК0Л0ГП
Cuca О.М.
Вищий державний навчальний заклад УкраТни «Украшська медична стоматолопчна академ1я», м. Полтава
Стаття присвячена актуалънт проблем1 в акушерсъко-гтеколог1чнш практищ, а саме тромбогемораг1чному синдрому. Наведено дат про поняття тромбогемораг1чного синдрому, причини розвитку та мехажзм формування, класифтащю, розглянуто основш методи д1агностики та лтування. Проблема тромбогемораг1чного синдрому залишаетъся актуалъною на съогодн1шн1й денъ у зв'язку Í3 високим в1дсотком розвитку тромбогемораг1чних ускладненъ тд час операцт та у раннъому тсляоперацтному перюд1.
Ключов1 слова: тромбогеморапчний синдром, тромбогеморапчш ускладнення, мюма матки, коагулопа™, пперкоагуляц1я.
Тромбогеморапчн! ускладнення е найбтьш Роботи багатьох досл!дник!в показали, що у
небезпечними як у х!рург!чн!й, так i в акушерсь- формуванн! ДВЗ-синдрому велике значения
ко-пнеколопчнм практиц!. Патогенез ! можли-в!сть розвитку тромбогеморапчного синдрому (ТГС) та тромбогеморапчних ускладнень при оперативних втручаннях лишаеться недостатньо зрозумтим питаниям для переважнм бтьшост! л!кар!в.
ТГС - це основа загальноТ патологи, ун!вер-сальний та неспециф!чний процес, що супрово-джусться дисбалансом в антикоагулянтному по-тенц!ал! кров! ! становить близько 40 % випадк!в гострих порушень у систем! гемостазу в ранньо-му п!сляоперац!йному перюд1 [13, 27, 29].
ТГС е фундаментальною основою патогенезу, профтактики та л1кування набутих коагуло-патм. Терм1н „тромбогемораг1чний синдром" отримав прюритет у св1товому масштаб!. В1н вкпючае в себе не лише кттково-тканины, а й судинн1 та внутршньосудины ланки [26, 28]. В л1тературних джерелах ТГС мае дек1лька сино-н1м1в. В1отЬаск М.Р. et а1. [29] запропонували називати порушення у систем! гемостазу „коагу-лопат1сю споживання", тому що при дифузному згортаны кров1 в1дбувасться споживання факто-р1в згортування та тромбоцит1в. Порушенням коагуляци належить таке визначення як „синдром деф!бринаци", оск1льки спостер1гасться зниження р1вня ф1бриногену у систем! гемостазу [9].
Мачабел! М.С. [16, 17] порушенням у систем! гемостазу надав таке визначення як „тромбогеморапчний феномен" або „тромбогеморапчний синдром", при цьому звернув увагу на те, що в основ! порушення знаходиться поеднання п!дси-леного тромбоутворення ¡з ознаками патолог!ч-но1 крововтрати. В л!тератур! можна також зу-стр!ти опис вказаноТ коагулопат!!' п!д назвою „консумптивне тромбогемораг!чне порушення" [34].
Таким чином, „синдром деф!бринаци", „коагу-лопат!я споживання", „тромбогемораг!чний феномен", „тромбогеморапчний синдром", „консумптивне тромбогеморапчне порушення" та „дисе-м!новане внутр!шньосудинне згортання кров!" (ДВЗ-синдром) - це визначення одного ! того ж патолопчного стану.
мають аглютинац!я та агрегац!я формених еле-мент!в кров! - тромбоцит!в, лейкоцит!в, еритро-цит!в. Формен! елементи кров! зв!льнюють у кровоток бюлопчно активн! речовини - серотон!н, г!стам!н, як! п!дтримують каптярну дилатац!ю [34, 36].
На сьогодн!шн!й день уже в!дкрит! допом!жн! фактори, як! беруть участь в розвитку ТГС. Доведено, що кр!м серотон!ну та г!стам!ну в крово-тоц! п!д час розвитку тромбогеморапчного синдрому з'являються !нтерлейк!ни та радикали Н202, як! також пщтримують кап!лярнудилатац!ю та руйнують мембранний апарат кл!тин судинно-го ендотел!ю [15]. В даних умовах кл!тини ендо-тел!я здатн! виробляти тканинний тромбоплас-тин - основний прокоагулянт у розвитку тромбогеморапчного синдрому. Проникнення тканинних субстанц!й до судинного русла призводить до однотипних розлад!в гемокоагуляци.
В патогенез! ТГС кров! п!д час оперативного втручання велику роль в!д!грають зм!ни в згор-тальн!й систем! кров! у б!к пперкоагуляци. У першу чергу це пов'язано !з зниженням антикоагу-лянтно! активност! кров! (за рахунок зменшення к!лькост! коагулянт!в та зб!льшення р!вня Тх !нг!-б!тор!в), а також пщвищенням вм!сту !нг!б!тор!в ф!бринол!зу [3, 14, 32]. При ДВЗ-синдром! на фон! оперативного л!кування уражаються ус! три ланки системи гемостазу - судинна, тромбоци-тарна, коагуляц!йна. Кр!м того, необх!дно пам'ятати, що виснажуеться ! ф!бринол!тична система [18].
На думку таких досл!дник!в [2, 3, 7, 24], г!пер-коагуляц!йний потенц!ал кров! формусться за-вдяки п!двищен!й адгезивн!й та агрегац!йн!й активност! тромбоцит!в, п!дсиленню прокоагулянт-но1 ланки гемокоагуляци, пщвищенню згорталь-но1 та зменшенню антизгортальноТ активност! кл!тинних елемент!в кров! та судинно!' ст!нки.
За характером переб!гу ДВЗ - синдром може бути гострим, п!дгострим, хрон!чним, рецидив-ним, миттсвим та латентним (хрон!чним), а за ступенем розповсюдженост! може бути не лише розосередженим, а й локал!зованим. Сл!д за-уважити, що п!д час розвитку хрон!чного ДВЗ-
синдрому у кров1 циркулюють лише мономери ф1брину, його вщкпадання на судиный стнц1 вщсутнк Це свщчить про пщвищення згортання кров1 - тромбофт1ю. При такому стан1 вщбува-еться перерозподт фактор^ згортування та ви-снаження компенсаторних резерв^ системи ре-гулювання агрегатного стану кров1 [5, 35].
Розвиток ТГС завжди супроводжусться дисбалансом в антикоагулянтному потенц1ал1 кров1, в систем! гепарин-антитромбн III (А-111), а також у систем! протеш Э-тромбомодулн-протеТн С, що вщображають антитромбновий потенц1ал кп1тин ендометр1я. Дефщит даних антикоагулян-т1в е типовим лабораторним маркером синдрому ДВЗ [4, 11, 36].
Пщ час проведения дослщжень на тканинах та органах малого тазу: матц1, маткових трубах, яечниках, вченими було доведено, що, на вщмь ну в1д тканин ¡нших оргаыв жнки, у вищевказа-них органах мютяться тромбопластичы субстан-ци, а також стимулятори та ¡нг1б1тори ф1бринолн зу. Так, ендометрм, окр1м м1цноТ тромбопласти-чно1 активное^, мютить також I ¡нш1 субстанци, як1 спонукають до розвитку гемокоагуляци: тро-мбно - та конвертинопод1бний фактори, сполу-чення, як1 пщвищують адгезивнють, агломера-ц1ю, розпад тромбоцит^. Тканини матки мютять дуже активы тромбопластичы агенти, антигепа-риновий фактор, активатори та ¡нг1б1тори ф1бри-нол1зу. В свою чергу ендометрм мютить активатор плазмЫогену, але у меншм ктькост1, ыж мн ометрм. Ф1бринол1тична активнють мюметрт не залежить вщ в1ку жшки, а ф1бринол1тичний поте-нц1ал ендометрт жшки дтородного в1ку у 5 раз вищий у пороняны ¡з жнками, яким бтьше 45 рою в [7, 25].
Таким чином, гемокоагулююч1 субстанци ви-щенаведених тканин призводять до порушень у локальному гемостазу а при надходжены до за-гального кровотоку - змшюють стан гемостазу усього оргаызму.
Вщомо, що матка е одним ¡з оргаыв, який мае найбтьшу ф1бринол1тичну активнють, обумов-лену активатором плазмЫогена. Виявлено, що ф1бринол1тична активнють навколо вузловоТ зо-ни мюметр1ю наближасться до такоТ, як I у не-змшенм тканину але бувае ще нижчою. При субмукозному розташуваны вузл1в ф1бринол1ти-чна активысть ендометрт вища, ыж у дтянках слизово1, розташованоТ поза вузлом. Пщ час розвитку мюм тромбопластична активысть ТТ тканин збтьшусться, а ф1бринол1тична актив-нють у ф1броматознм тканны знижусться за ра-хунок низькоТ концентрацп активатора плазмшо-гена у зв'язку з малою васкуляризац^ю пухлин-но'| тканини [6, 7, 18, 23].
Кровотеча п1д час операци та в тсляопера-цмному перюд1 не завжди е результатом технн-них помилок, а частше обумовлена гемокоагу-
ляцмними порушеннями. Порушення згортування KpoBi характеризусться р1зним ступенем де-фщиту плазмових фактор^, тромбоцитопеыею, пщсиленням антикоагулянтноТ та ф1бринол1тич-Hoi активност1 [3, 10, 30, 37]. Пперкоагуляцт та прип-нчення ф1бринол1зу, як1 вщмнаються перед, пщ час операцм та у пюляоперацмному nepiofli, спонукають до розвитку тромбогеморапчних ускладнень [18, 27].
Операцмна травма, тривалють основного за-хворювання (м1ома матки), тривалють операцм та пподинами, стресов1 ситуаци, ф1зичн1, xiMiHHi та MiKpo6Hi впливи, захворювання серцево-судинноТ системи, будь-який термнальний стан, незалежно в1д етюлоги, спонукають до кпннноТ маыфестаци тромбогеморапчного синдрому [19, 22]. KniHiHHi прояви ТГС pi3Ho6i4Hi, але все ж таки вони обумовлеы порушеннями мкроцирку-ляци в тих чи ¡нших органах i виявляються лока-льними та генералЬованими змнами.
Найбтьш показовим проявом гостроТ форми ТГС е тромбогеморапчний шок, ускладнений крововтратою, кровотечею, ппокасю, масивною трансфузию гомолог1чноТ KpoBi, об'смними xipy-рпчними втручаннями. При xipypri4HOMy ТГС часто зустрнаеться латентна (хроннна) форма. Вона спостер1гаеться при надходжены невеликих порцм тромбопластину протягом тривалого часу. Порушення гемокоагуляци при цьому в1д-буваеться поступово [15, 25]
Серед метода виявлення ознак внутр1шньо-судинного згортання KpoBi найбтьше значения мають методи визначення розчинних комплекс^ мономер1в ф1брину, як1 найбтьш в1рогщно п1д-тверджують утворення та споживання тромб1ну у кровоток, i прямим п1дтвердженням активаци згортання KpoBi е факт р1зкого пад1ння к1лькост1 ф1бриногену та тромбоцит^. Вт1м, под1бна зм1на спостер1гасться при "коагулопати споживання". Але не можна не враховувати можливост1 пад1н-ня к1лькост1 ф1бриногену та тромбоцит1в при розвитку тромботичного процесу, що у подаль-шому може запоб1гти виникненню д1агностичних помилок i помилок, як1 пов'язан1 з тактикою ведения хворих [3, 16].
Антитромб1н III виконуе роль головного плаз-мового кофактора гепарину, п1д впливом якого в1дбувасться трансформац1я ¡з прогресуючого антикоагулянта в ¡нпб1тор спов1льненоТ flii. Зни-ження BMicTy AT-III - прогностично несприятли-ва ознака, яка св1дчень про тромбоф1личний стан [20]. Найбтьш доступним методом визначення ф1бринол1тичноТ активност1 е визначення часу л1зису еуглобул1н1в та ф1бринол1зу на ф1б-ринових пластинках. Значне подовження часу л1зису еуглобул1нового згортку св1дчить про при-гн1чення ф1бринол1зу, що е прогностично ¡нфор-мативним. В той же час зменшення BMicTy основного субстрату ф1бринол1тичноТ ланки системи
Том 6, Выпуск 3
183
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
гемостазу може спонукати до розвитку тромбо-геморапчних порушень у систем! гемостазу [38, 40].
Таким чином, змни лабораторних показниюв можуть вщбуватись не в однаковм Mi pi. Це за-лежить, перш за все, вщ розповсюдження про-цесу, його вираженост1, компенсаторних можли-востей системи гемостазу, активаци захисних сил орган1зму, коли вони ¡ще не зовс1м пригыче-Hi i здаты протистояти патологнному процесу. Але пщтвердити д1агноз ТГС та його фази мож-ливо лише при зютавлены даних клУчноТ кар-тини та гемостазюлопчнихдослщжень [3, 17].
Лкування ТГС складне, не завжди устшне i повинно визначатися стадию коагулопатичних порушень, а також основним патолопчним про-цесом та пюляоперацмним станом. Запропоно-вано багато метода лкування ТГС, але основ-ними моментами терапп ТГС е: внутршньовенне введения гепарину, кровозамшниюв, дезагреган-TiB, ¡Hri6iTopiB протеаз, замюна плазмотерапт, тромбол1тики [11, 12, 14, 27].
Деяю автори при лкуваны ТГС перевагу вщ-дають гепарину [20, 27]. Личов В.Г. [12] вважае, що призначення самого гепарину малоефектив-не у зв'язку ¡з розвитком при тромбогеморапч-ному синдром! феномена гепаринорезистентно-CTi в результат! зниження р1вня AT-III. На думку автора, гепарин необхщно вводити у св1жозамо-рожену плазму, яка переливасться. При взаемо-ди гепарину з AT-III, ¡нактивуюча д1я останнього у вщношены до тромбну та фактор^ Ха та 1Ха прискорюються в 1000 раз1в, а якщо тромбн встигае взасмодтти з гепарином, не з'еднаним ¡з AT-III, то ступ1нь ¡нактиваци мае лише 4-15-разове прискорення.
Дотепер немас ще ясного уявлення про дози гепарину i термни його призначення. Бтьшють автор1в, визнаючи порушення в гемокоагуляцм-нм систем! ухворих при р1зних видах х1рурпчних втручань, у тому числ1 i при пнеколопчних за-хворюваннях, вибирають для призначення гепарину перш1 дн1 пюляоперацмного перюду - 1-3-й день [1, 6, 19]. 1нш1 дослщники [14, 23] гепарин вводили за 1-2 години перед плановою операцн ею з приводу MioM матки, а при гострих xipyprN-них захворюваннях черевноТ порожнини гепарин застосовували до операци та у ранньому тсля-операцмному nepiofli [22, 40].
Зараз закордонними ф1рмами випускаеться цтий ряд низькомолекулярних гепариыв (НМГ), як1 одержан! методом ферментативноТ та xiMN-hoi деполяризац|| стандартного гепарину (СГ). Молекулярна маса НМГ в 8-16 раз1в менша в1д маси СГ. Вони взасмод1ють ¡з AT-III утворюючи комплекс який пригн1чус активнють фактор1в згортання: XIIa, Xla, Xa, Vila та ¡н. [13, 29].
Антитромботичну д1ю мають декстрани, як1 належать до класу пол1сахарид1в i складаються
¡з а-Д-глюкози. В кл1н1чн1й практиц1 багатьох кра-IH застосовуються в основному декстран-40. Препарати декстрану рекомендують вводити внутр1шньовенно п1д час операци по 400-800 мл або таку ж к1льк1сть у перш1 2-3 дн1 п1сля onepauii [30, 34, 39].
Таким чином, знания етюпатогенетичних ланок виникнення та прогресування ТГС у г1неко-лопчних хворих, як1 потребують оперативного лкування, дозволяс розробляти та впроваджу-вати в г1неколог1чну практику систему сучасних ефективних проф1лактичних заход1в.
Л1тература
1. АдамоваР.Л. Принципы профилактики тромбогеморра-гических осложнений в послеоперационном и послеродовом период! у беременных с гестозами // Физиология и патология гемостаза. - Полтава, 1991. - С. 178.
2. АндриенкоГ.В. Фибринолиз (биохимия, физиология, патология).-М.: Изд-во ИГУ, 1979. - 352 с.
3. Артамонов B.C., Федун З.В. ЖестковаИ.В. ДВС-синдром в акушерстве и гинекологии. - К.: Здоров'я, 1993. - 192 с.
4. Баркаган З.С.: Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьева. - М., 1985. - Т.2. - С. 160-339.
5. Бокарев И.Н., Щепоткин Б.М. Внутрисосудистое свертывание крови. - Киев: Здоров'я, 1989. - 15б с.
6. Бородулин Б.П. Профилактика и лечение тромбоэмбо-лических осложнений у больных с заболеваниями мо-чевыводящих путей // «Физиология и патология гемостаза»: Всесоюзн. конф. - Полтава, 1991. - С. 129-130.
7. ВдовинаГ.Ф., СкипетровВ.П. Изменения гемокоагуля-ции у гинекологических больных во время операции // Акушер. и гинекол. - 1988. - №5. - С. 27-29.
8. ГрицюкА.И., Амосова E.H. Практическая гемостазиоло-гия. - Киев: Здоровье, 1994. - 231 с
9. Иванов Е.П. Диагностика нарушений гемостаза. -Минск: Беларусь, 1983. - 222 с.
10. Кудрявцева Л.И, Скипетров В.П. Изменения гемокоагу-ляции во время операции у больных раком яичников //Акушер. и гинекол. - 1984. - №2. - С. 42-44.
11. Лычев В.Г. Клинико-лабораторная диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук:14.03.03. - М., 1986. - 35 с.
12. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови. - 2-е изд., пере-раб. и доп. - Н. Новгород: Издательство НГМА, 1998. -191 с.
13. МакаровО.В., Озолиня Л.А. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии. - М.: АО ПЦ Эфир, 1998. - 261 с.
14. МакаровО.В., Озолиня Л.А., ПархоменкоТ.В. Ингаляционное введение гепарина для профилактики ретро-мбозов в акушерской практике // Акушерство и гинекология. - 1999. - №5. - С. 23-26.
15. Макацария А.Д. Патогенез. Принципы диагностики и терапии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при некоторых тяжелых формах акушерской патологии: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук: 14.01.01. - М., 1981 - 31 с.
16. Мачабели М.С. Сосудистая стенка как промежуточное звено в системе регуляции агрегатного состояния крови при реакции освобождения и реакции принуждения тканевых клеток // «Поражение сосудистой стенки и гемостаз»: Тез. докп. 2-й всесоюзн. конф. - Минск, 1983. - С. 233-235.
17. Мачабели М.С. Тромбогеморрагическая теория общей патологии // Успехи физиологических наук. - 1986. -Т.17, №2. - С. 56-82.
18. МищенкоВ.П. Физиология гемостаза и ДВС-синдром. -Полтава, 1998. - 164 с.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
Тромбоэмболические осложнения в акушерстве и гинекологии: Монография /А.Я. Сенчук, Б.М. Венцковский, Т.П. Гарник и др. - К.: Макком, 2003. - 360 е.: 19 ил. Blomback M.P. // Scand. J. clin. Lab. Invest. - 1984. -Suppl. 178. - P. 11-57.
Brown H.L., Hiett A.K. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism // Clin. Obstet. Gynecol. - 1996. - Vol. 39, Mar. - P. 87-100.
Foidart I.M., Zambotte K. Za participation vasculare dens la pathogenie de la pre - eclampsie actusitions recentes // Per frans / Gynecol. Obstet. - 1984. - V.79, №4. - P. 249-252. Gamussi G.M., Agliet K., Coda F. Immunology. - 1981. -Vol. 42. - P. 191 - 199.
19. Озолиня Л.А. Прогнозирование и профилактика тромбо- 29. зов и тромбоэмболий в акушерстве и гинекологии: Дис. ... док-pa мед. наук: 14.00.01. - М., 1999. - 307 с.
20. Профилактика тромбогеморрагических осложнений у женщин, перенесших вынужденную гистерэктомию во время абдоминального родоразрешения / Ю.П. Вдовиченко, А.Н. Рыбалка, Салам Сати и др. // «Вопросы фибринолиза и тромболиза»: IV Всесоюзн. конф. - Ялта, 1990. - С. 44-45.
21. Профилактика тромбозов / В.П. Балуда, И.И. Деянов, М.В. Балуда и др. - Саратов, 1992. - 176 с.
22. Рецепторы семейства PAR - связующее звено процессов свёртывания крови и воспаления / Т.Н. Дугина, Е.В. Киселева, И.В. Чистов и др. // Биохимия. - 2002. -Т.6, вып. 1. - С. 77-78.
23. Роль нарушений гемостаза в потогенезе операционных кровотечений у онкологических больных / А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, A.T. Елизарова, В.М. Астахова // Физиология и патология гемостаза: Всесоюзн. конф. - Полтава, 1991. - С. 204-205.
24. Савченко В.Ф, Состояние системы гемостаза у больных с доброкачественными опухолями придатков в до и в послеоперационном периоде: Дис. ... канд. мед. наук: 14.01.01. - М., 1984. - С. 94-98.
25. СавченкоВ.Ф. Функциональное состояние гемостаза у больных с кистомами и кистами яичников // «Диагностики проблемы гемостаза в клинической практике»: Всесоюзн. конф. - М., 1987. - С. 74.
26. СкипетровВ.П. Фибринолитический потенциал тканей // «Актуальные проблемы гемостаза в клинической пркти-ке»: Всесоюзн. конф. - М., 1987. - С. 190.
27. Титова Г.П., Тихомирова Н.И. Тромбогеморрагический синдром в неотложной гинекологии // Архив патологии. - 1995. - 57. - №2. - С .46-52.
28. ТихомироваН.И. Профилактика генерализации тромбо-геморрагического синдрома при оперативном лечении больных с острой гинекологической патологией : Дис. ... д-ра. мед. наук: 14.00.01. - М., 1994. - 234 с.
Реферат
ПРОБЛЕМА ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКОГО СИНДРОМА В СОВРЕМЕННОЙ ГИНЕКОЛОГИИ Сыса O.H.
Ключевые слова: тромбогеморрагический синдром, тромбогеморрагические осложнения, миома матки, коагулопатия, гиперкоагуляция.
Статья посвящена актуальной проблеме в акушерско-гинекологической практике, а именно тром-богеморрагическому синдрому. Приведены данные о понятия тромбогеморрагического синдрома, причины развития и механизм формирования, классификация, рассмотрена основные методы диагностики и лечения. Проблема тромбогеморрагического синдрома остается актуальной на сегодняшний день, в связи с высоким процентом развития тромбогеморрагических осложнений во время операций и в раннем послеоперационном периоде.
Summary
PROBLEMS DEALING WITH THROMBOHEMORRHAGIC SYNDROME IN UP-TO-DATE GYNAECOLOGY Sysa O.N.
Key words: thrombohemorrhagic syndrome, thrombohemorrhagic complications, uterine myoma, coagulopathy, hypercoagulation.
The paper devoted to the urgent problem of obstetrical and gynecological practice -thrombohemorrhagic syndrome. We represent the data of the thrombohemorrhagic syndrome concept, causes and mechanisms of the development, view new methods of diagnosis and treatment. The problem of thrombohemorrhagic syndrome is considered to be rather urgent because of the high percentage of the thrombohemorrhagic complications occurring during the operation and during the early postoperative period.
Gert Muller-Bethaus M.D. Semin. Thrombos. Hemostas. -1989. - Vol. 15, №1. - P. 56-87.
Gorio A., Gattabeni F., Cullio A. Patogenesi moleculare cellulare dellischemia cerebrale consequence e prevensione farmacologica // Ross. clin. sci. ist Biochim. ital. - 1988. - Vol. 64, № 1-2. - S. 4-7. Hellgren M., Svensson P.J., Dahlback B. Resistance to activated protein C as a basis for venous thromboembolism associated with pregnancy and oral contraceptives // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1995. - 173 (1). - P. 210-213. Hough R.E., Makris N., Preston F.R. Pregnancy in women with thrombophilia: incidence of thrombosis and pregnancy outcome //Br. J. Haem. - 1996. -Suppl. 2. - P. 136. Kies M.S., Porch J.J., Giolma J.P. Haemostatic function in cancer patients // Cancer. - 1980.- V. 46, №4. - P. 831-7.
McColl M., Ramsay J.E., Tait R.C. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism // Thromb. Haemost. - 1997. - Vol. 78. - P. 1183-1188. Pabinger I and the Study Group on Natural Inhibitors. Thrombotic risk in hereditary anti-thrombin III, protein C or protein S deficiency // Alter. Thromb. Vase. Biol. - 1996. -Vol. 16. - P. 742-748.
Tom 6, Выпуск 3
185
