CC BY
3
ме. Здесь требуется экономическая оценка снижения уровня здоровья.
Экономика изучает проблему выбора наиболее эффективных путей достижения цели. Но сам выбор остается за потребителями медицинских услуг и не может быть оптимальным именно в связи с отсутствием надежной информации о причинно-следственных связях здоровья и среды обитания. Степень достоверности и надежности информации является величиной переменной в пространстве и во времени. Мы полагаем, что сегодня уже есть достаточно информации о причинно-следствен-ных связях здоровья и среды обитания для того, чтобы включить эти показатели в актуарные расчеты в медицинском страховании, пенсионном обеспечении и в расчеты других трансфертных платежей.
Нами совместное НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН проводятся исследования по расчету компенсационного финансирования при снижении уровня здоровья в связи с загрязнением окружающей среды, основанные на моделях заболеваемости городского населения и разработке соответствующих методик. Теоретической основой таких расчетов является интерпретация заболеваемости населения в экономической (стоимостной) форме путем определения экономического ущерба, наносимого населению, системе здравоохранения, государству и работодателю.
Мы считаем необходимым включить в систему медицинского страхования и в другие виды финансирования "гигиеническую составляющую", т. е. выделить ту часть расходов по лечению, которая связана с воздействием факторов окружающей среды на здоровье населения, работающих, и к этим расходам отнести затраты на разработку гигиенических рекомендаций. Природоохранные мероприятия следует оставить в системе организации охраны окружающей среды с соответствующим перераспределением приоритетов в государственном управлении социальным комплексом в пользу охраны здоровья населения.
Другим недостатком гигиенической науки и практики является игнорирование населения не только как контролера и союзника, но и как экономического агента. Здесь нужны маркетинг и технологии взаимодействия с общественностью.
Кроме бюджетных и корпоративных средств, в рыночной экономике существуют непосредственные затра-
ты домохозяйств, и нет другого пути, кроме как доказать свою полезность потребителям, чтобы получить деньги на развитие теоретической и практической гигиены [5, 6|. Нужна активная, как уже упоминалось выше, маркетинговая политика гигиенистов. Общество должно знать, что качество среды — основная причина отклонений в уровне здоровья, и здесь нужны не только лечебные учреждения, гигиенические и санитарные мероприятия, а радикальные меры, требующие соответствующих финансовых вложений.
Следует подчеркнуть важную роль потребительского спроса в определении видов и количества производимых продуктов, что в зарубежной литературе именуется "голосованием долларом". Потребители, не подверженные правительственным ограничениям и обладающие денежным доходом от реализации ресурсов, расходуют свои средства на те товары и услуги, которые они главным образом хотят и могут купить. Эти расходы фактически представляют собой голосование деньгами, с помощью которого потребитель декларирует свои потребности, предъявляя спрос на рынке продуктов. Если набирается достаточно большое количество таких "голосов", предприятия готовы производить данный продукт (услуги).
Л итература
1. Голяченко О. Сошальна медицина та оргажзашя охо-рони здоров'я. — КиУв, 1993. — Ч. 1.
2. Государственное регулирование экономики и социальный комплекс: Учебное пособие / Под ред. Т. Г. Морозовой, А. В. Пикулькина. — М., 1997.
3. Жильцов £. Н. Экономика общественного сектора и некоммерческих организаций: Учебное пособие. — М., 1995.
4. Кузьменко М. М., Баранов В. В., Шиленко Ю. В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики / Под ред. Э. А. Нечаева, Е. Н. Жильцова. — М., 1994.
5. Магуайр Е., Гендерссон А., Муш Г. Економка охоро-ни здоров'я. — КиГв, 1998
6. Макконел К., Брю С. Экономикс. — М., 1992. — Т. I.
7. Мизес Л. Человеческая деятельность. — М., 2000.
8. Якобсон Л. И. Экономика общественного сектора: Основы теории государственных финансов: Учебник для вузов. — М., 1996.
Поступила 22.03.02
С КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ. 2002 УДК »13:378.661
М. П. Захарченко, С. И. Иванов, С. А. Лопатин
ПРОБЛЕМА ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ
Минздрав РФ, Москва; Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И. И. Мечникова
Как известно, в бывшем СССР существовал единственный в мировой практике вуз по подготовке врачей профилактического профиля — Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт, где фундаментально готовили специалистов по многочисленным направлениям гигиены (коммунальная гигиена, гигиена питания, гигиена детей и подростков, гигиена труда и др.). В названном вузе были сформированы научные школы по базисным разделам гигиенической науки, проходили подготовку высококвалифицированные кадры профессорско-преподавательского состава, на что потребовались десятилетия упорного труда кафедр медико-профилактического профиля.
В дальнейшем, после упразднения, СССР образовался Государственный комитет санэпиднадзора, который вышел из подчинения Минздрава РФ, однако упомянутый выше вуз остался в ведении Минздрава РФ и неоправданно был переименован в Санкт-Петербургскую государственную медицинскую академию им. И. И. Меч-
никова. Сокращение количества обучаемых на медико-профилактическом факультете привело к тому, что штаты гигиенических кафедр постоянно уменьшались, последипломное образование в виде интернатуры частично было передано на факультет усовершенствования врачей и т. д. В результате так называемой "реформы" медицинского образования в России выпускники медико-профилактических факультетов вынуждены сдавать государственный экзамен в виде "гигиены" без специализации выпускающих кафедр (коммунальная гигиена, гигиена детей и подростков, гигиена питания, гигиена труда); кафедры, на которых готовили высококвалифицированные кадры врачей-профилактиков на протяжении десятилетий, стали объединять. Так, в бывшем Ленинградском санитарно-гигиеническом медицинском институте кафедру гигиены труда, организованную в 1925 г., объединили с кафедрой коммунальной гигиены, которой в сентябре 2002 г. исполнится 70 лет. Это все равно, что объединить, к примеру, терапию с офтальмологией или хи-
рургию с фармакологией. Кафедра гигиены питания объединена с кафедрой гигиены детей и подростков. Нелепость таких объединений столь очевидна, что не требует никаких доказательств. По сути уничтожаются научные школы по подготовке врачей профилактического профиля.
Следует отметить, что, несмотря на частое употребление термина "профилактика" и даже признание профилактики генеральной линией отечественного здравоохранения, трактуется это определение далеко не однозначно. Н. А. Семашко определял профилактику как направление в медицине; О. П. Щепин, Г. И. Царегород-цев и другие ученые — как систему комплексных государственных, социальных, гигиенических и медицинских мер, направленных на предупреждение заболеваний; В. П. Петленко — как социальную нормологию, определяющую оптимальное состояние популяции.
Если говорить о медицине, то профилактика является методом достижения основной ее цели — сохранения, укрепления и приумножения здоровья людей. Первичная профилактика — это активная, наступательная компонента профилактического метода, направленная на ликвидацию причин, вызывающих снижение здоровья, на стимулирование, активацию факторов, способствующих его оптимизации |4, 5|. В реализации метода первичной профилактики принимает участие не только и даже не столько медицина, сколько все государство в целом с его политическими, экономическими, административными, законодательными, воспитательными, научными и другими социальными институтами, а также все население страны. В связи с этим первичная профилактика реализуется в форме системы экономических, хозяйственных, административных, законодательных, общественных, воспитательных, медицинских и других мероприятий, направленных на сохранение, укрепление и приумножение здоровья народа. Такая направленность дает основание рассматривать здоровье в качестве системообразующего элемента, а здравоохранение в целом и особенно его медико-профилактическую службу — в качестве организатора реализации всей системы на практике.
Вторичная профилактика проводится в жизнь почти исключительно органами и учреждениями здравоохранения, профсоюзами и частично администрацией Ее содержанием являются раннее выявление заболеваний в процессе диспансеризации, определение групп риска, проведение лечебных и лечебно-оздоровительных мероприятий на индивидуально-групповом уровне. Совершенно очевидно, что стратегических задач здоровья эта профилактика самостоятельно решать не может. Тем не менее до сих пор примат в профилактике принадлежит именно вторичной се компоненте, т. е. настойчиво реализуется известный постулат Н. А. Семашко: "Если профилактика — направление всей нашей медицины, то диспансеризация — метод, которым это профилактическое направление проводится в жизнь". При этом понятие диспансеризации сузилось до проведения сплошных или выборочных осмотров населения и отбором больных (скрининг), оставляя в стороне исследования и работу со здоровыми. Недооценка и снижение роли медико-профилактической службы и се учреждений в деле вторичной профилактики, разрыв в самом здравоохранении между первичной и вторичной профилактикой привели к тому, что здоровье исследуется в одном месте, а окружающая среда, которая это здоровье во многом определяет, в другом. Этот разрыв произошел еще в 30-е годы прошлого столетия, в пору формирования методологических основ профилактического метода. Именно в то время проходила полемика между 3. П. Соловьевым и А. Н. Сысиным о том, в каких организационных и методических отношениях должна находиться первичная и вторичная профилактика. А. Н. Сысин считал, что организация вторичной профилактики должна быть в руках учреждений, осуществляющих первичную профилактику, т. е. в руках медико-профилактической службы. 3. П.
Соловьев полагал, что у этой службы свои, как он выразился, специфические задачи, которыми она должна заниматься, и что более правильным будет все дело вторичной профилактики передать участковым больницам и поликлиникам. Что из этого получилось, мы знаем: первичная профилактика лишилась зрения, вторичная — рук, а вся профилактика на многие годы оказалась малоэффективной. За эти годы воспитано несколько поколений врачей-профилактиков, занимающихся только окружающей средой и не видящих в ней человека. Попытки заставить заниматься этим врачей-лечебников, предпринятые 3. П. Соловьевым в 30-е годы и Е. И. Смирновым в 50-е годы, ни к чему не привели. Если говорить об использовании первичной профилактики в рамках медицины, то на современном этапе с учетом ошибок прошлых лет решающим звеном ее функционирования должна быть тесная связь с профилактикой вторичной. Эти два направления профилактики должны представлять единую и неделимую систему, обеспечивающую достижение главной цели медицины. Руководящая и организующая роль в этой системе должна принадлежать организациям здравоохранения и службе, занимающейся первичной профилактикой. В ее учреждениях должны собираться и анализироваться результаты медико-профилактического обследования населения, определяться величина его здоровья, выявляться причинно-следственные связи между условиями жизни, труда и быта людей и их здоровьем и на этой основе разрабатываться рекомендации по устранению абиотических и усилению действия биотических факторов окружающей среды |2, 31.
Приходится констатировать, что отсутствие государственного подхода к подготовке врачей-профилактиков сказалось на формировании учебного плана, в котором гигиеническим кафедрам отводится второстепенная роль. Так, в учебном плане Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И Мечникова на 2000 г. по специальности 040300 — "Медико-профилактическое дело" при общем бюджете времени 11 566 учебных часов (3862 — самостоятельная работа студентов) на кафедры медико-профилактического профиля приходится около 16% (1884 учебных часа, из них 629 ч на самостоятельную работу). Это даже меньше, чем в примерном учебном плане указанной специальности, утвержденном Министерством образовании РФ в 2000 г. (1947 учебных часов, из них 649 ч на самостоятельную работу). Из 58 медицинских дисциплин лишь 7 представлены гигиеническими науками (общая гигиена, общественное здоровье и здравоохранение, эпидемиология, коммунальная гигиена, гигиена детей и подростков, гигиена питания, гигиена труда). Между тем давно назрела необходимость в преподавании таких медико-профилактических дисциплин, как пропедевтика гигиены, профилактическая токсикология, медицинская география, экология человека, гигиена окружающей среды, гигиеническая диагностика в экстремальных условиях и др.
В Российской Федерации на сегодняшний день имеются Стоматологический университет, Фармацевтическая академия. Педиатрическая академия. Назрела настоятельная необходимость в организации Российского медико-профилактического университета, где следует предусмотреть 5 базисных факультетов: по подготовке врачей-профилактиков и врачей-экологов, по усовершенствованию врачей-профилактиков и врачей-экологов, по менеджменту и маркетингу в профилактической медицине, по лабораторной диагностике. Названному университету необходимо присвоить имя А. П. Добро-славина — основателя гигиены и профилактической медицины в России, первого начальника кафедры гигиены в Медико-хирургической академии, имя которого до сих пор не увековечено.
В России, как известно, деление профилактической медицины, возглавляемой гигиеной, произошло в соответствии с факторами окружающей среды. Так, появились общая гигиена, являющаяся пропедевтикой гигие-
ны, гигиена питания, гигиена труда, коммунальная гигиена, гигиена детей и подростков и др., поскольку опасность для здоровья населения антропогенного изменения окружающей среды заметили прежде всего гигиенисты, приступившие к организации зашиты населения, которая вылилась в форму гак называемого предупредительного и текущего санитарного надзора за всеми сторонами жизни, труда и быта людей. Создание законодательных нормативных документов в свою очередь породило проблему гигиенического нормирования факторов окружающей среды [6]. Данная проблема получила небывалое развитие, что вывело нашу страну в этом отношении на одно из первых мест в мире и в методологии, и в методике, и в количестве нормативов, и в качестве нормативного законодательства. Однако реализация этих научных и законодательных наработок, несмотря на наличие, казалось бы, стройной системы практической медико-профилактической службы, осуществлялась крайне неудовлетворительно. В известном споре по поводу приоритетности затрат на сохранение природных свойств окружающей среды и здоровья населения и затрат на производство материальных средств побеждали, к сожалению, сторонники последнего приоритета. Такое смешение приоритетов медленно, но верно вело к печальному финалу: страна оказалась на грани экологической катастрофы и угрозы вымирания населения. Эта проблема породила не только общенациональные, но и медицинские, в частности гигиенические, издержки. Пренебрежение правительства и общества к охране окружающей среды вынуждало гигиеническую науку и практику бросать все силы и средства на изучение и защиту окружающей среды и меньше внимания уделять изучению и оценке здоровья населения. Эта сторона дела была отдана на откуп лечебной медицине и так называемой социальной гигиене, которая после ее разгрома в 30-х годах занималась организацией лечебной помощи населению и учетом его заболеваемости без какой-то связи с условиями жизни. В соответствии с такими приоритетами готовились кадры врачей профилактического профиля.
В современных условиях такое положение с подготовкой кадров по гигиенической диагностике необходимо коренным образом исправлять, тем более что объективные и социальные условия резко изменились в благоприятную для гигиены сторону и диктуют необходимость смены ее приоритетных направлений, поскольку негативные изменения в окружающей среде и здоровье населения достигли такого предела, что стали доступными для понимания не только широкой общественности, но и правительству, привели к формированию экологического мышления и мощного экологического движения. Постепенно многие функции по исследованию, оценке и охране окружающей среды отторгаются от гигиены и переходят в руки так называемых экологов. Гигиена получает возможность заняться своим непосредственным предметом — здоровьем здорового человека на индивидуальном и популяционном уровнях. На современном этапе требуется врач-профилактик, умеющий работать не только и даже не столько со средой, а главным образом с человеком, определять величину его здоровья и давать профессиональные рекомендации по его оптимизации. Основой деятельности специалиста в области гигиены должны стать организация профилактических осмотров населения, непосредственное участие в них, анализ результатов, т. е. гигиеническая донозологи-ческая диагностика. В связи с этим он должен быть под-
готовлен в области диагностики даже в большей степени, чем врач лечебного профиля, поскольку ему надо будет распознать не болезнь, а величину здоровья и самые начальные признаки его потери [1].
На кафедрах клинического профиля названного университета следует существенно расширить разделы диагностики болезней и преморбидных состояний за счет сокращения разделов лечения болезней, усилить подготовку студентов медико-профилактического направления по организации амбулаторно-поликлинического дела, использованию поликлиник и амбулаторий в качестве баз для скрининговых осмотров и диагностики донозо-логического статуса. В этом же ракурсе потребуется перестройка деятельности центров санэпиднадзора всех уровней, которые должны стать центрами гигиенической диагностики, где совместно с врачами лечебного профиля должна проводиться диспансеризация всех групп населения с последующим анализом ее результатов и накоплением банка данных о здоровье обслуживаемого ими контингента. В структурах центров следует иметь сильные отделы, обеспечивающие диагностику донозо-логических состояний, с соответствующим современным оборудованием и аппаратурой.
В ведении главного санитарного врача РФ должна быть предусмотрена приватная структура с опытными педагогами в области профилактической медицины, к компетенции которой следует отнести формирование нового учебного плана по подготовке врачей профилактического профиля с учетом последних событий и достижений.
На сегодняшний день неоправданно расходуются средства федерального бюджета на организацию мини-факультетов медико-профилактического профиля во многих медицинских вузах РФ. Следует сосчитать годовую потребность во врачах-профилактиках для страны, и, возможно, возникают необходимость в создании двух медико-профилактических университетов — для европейской и для азиатской частей России, где при подготовке специалистов будут учитываться экологические, демографические и другие особенности регионов.
Настала пора остановить развал в подготовке кадров для нужд профилактической медицины, вернуться к системе, существовавшей в бывшем СССР, с наслоением специфики современных условий. Создавшееся положение далее недопустимо и чревато опасными последствиями для здоровья нации на ближайшие десятилетия.
Литература
1. Захарченко М. П., Кошелев Н. Ф. // Гиг. и сан. — 1992. - № 9. - С. 13-14.
2. Захарченко М. П. // Экология человека. — Архангельск, 1995. - С. 46-47.
3. Захарченко М. П., Маймулов В. Г., Шабров А. В. Диагностика в профилактической медицине. — СПб., 1997.
4. Ионизация воздушной среды и здоровье / Захарченко М. П., Бовтюшко В. Г., Хавинсон В. X., Губернский 10. Д. - СПб., 2002.
5. Сидоренко Г. И., Захарченко М. П., Морозов В. Г., Кошелев Н. Ф. // Гин. и сан. - 1993. - № 7. - С. 60-64.
6. Современные проблемы экогигиены / Захарченко М. П., Гончарук Е. И., Кошелев Н. Ф., Сидоренко Г. И. - Киев, 1993. - Ч. 1-2.
Поступила 22.03.02
