CC BY
3
митируюшим признаком. По нашему мнению, и в системе оценки риска следует в первую очередь ориентироваться на вероятность нарушения здоровья, к факторам которого относятся и вышеуказанные эффекты, а не только появление заболеваний.
В свое время мы предложили подход к опенке риска проявления рефлекторных реакций, полностью основанной на действующей у нас в стране системе разработки регламентов предельного содержания вредных примесей в атмосферном воздухе, о чем мы докладывали на аналогичном пленуме в 1997 г. Напомним, что расчет предлагалось осуществлять при использовании информации о концентрациях 20—30-минутного периода осреднения и величине порога запаха. При этом в качестве порога обнаружения запаха используется вероятная величина, соответствующая эффективной концентрации 16%-ной обеспеченности Расчет осуществляется только для веществ, обладающих рефлекторными свойствами. Теоретической основой оценки рефлекторного риска (риска немедленных эффектов) является общеизвестный психофизический закон Вебера—Фехнера, согласно которому интенсивность ощущения запаха пропорциональна логарифму концентрации вещества. Формулы для расчета вероятности обнаружения запаха.
Ориентировочный подход по ПДКМ р:
1 класс Prob = -9,15 + 11,66 • 1в(С/ПДКи р)
2 класс Prob = -5,51 + 7,49 • lg(C/nflKM р)
3 класс Prob = -2,35 + 3,73 • lg(C/nflKM р)
4 класс Prob = -1,41 + 2,33 • lg(C/aHKu р)
Уточненный подход по порогу запаха Prob = -1 + Кы,- WC/Lim«.
Точное определение
Prob = о + ¿rlg(C),
где Prob — величина условного риска (пробит), связанная с вероятностью обнаружения запаха по закону нормального вероятностного распределения (Prob -1 соответствует вероятности обнаружения запаха 0,16, Prob = 0 соответствует вероятности обнаружения запаха 0,5, Prob = 1 соответствует вероятности обнаружения запаха 0,84). При работе в Excel перевод осуществляется формулой НОРМСТРАПО; Кы/— коэффициент, зависящий от интенсивности нарастания запаха от уровня воздействующей концентрации. Является индивидуальной характеристикой воздействующего вещества. Ориентировочно может быть определен в зависимости от класса опасности: 1 класс — 6,0, 2 класс — 2,3, 3 класс — 1,3, 4 класс — 0,4; Иты,— порог запаха 16% обеспеченности; С — воздействующая концентрации 20—30-мин>тного периода осреднения; а и b — эмпирические коэффициенты.
Следует отметить, что предлагаемый подход не наше личное изобретение, а лишь продолжение развития методологической основы обоснования ПДК^ р, разрабатываемой прежде всего лабораторией гигиены атмосферного воздуха НИИ ЭЧ и ГОС им. А. Н. Сысина РАМН. И в этом отношении хотелось бы только приветствовать предлагаемую группой авторов, возглавляемой проф. М. А. Пинигиным, методику балльной оценки запаха, и в частности, внедрения такого понятия, как навязчивый запах. Дело в том, что как количественная оценка запаха, так и его качественная оценка в балльной шкале хорошо согласуется с обшей системой метода сигмальных отклонений, на основе которой и разработаны подходы к обоснованию ПДК , что хорошо показано в работах не только НИИ ЭЧ и ГОС им. А. Н. Сысина РАМН, но и в работах кафедры обшей гигиены С.-Петербургского медицинского университета им. И. П. Павлова, где был предложен термин "стойкость запаха", и в наших собственных исследованиях. Примером этому может служить факт того, что для перехода, например, от системы определения вероятности ощущения запаха по нашим уравнениям, где его (запаха) качество определяется "как едва уловимое, неспецифическое" (1 балл), в систему определения "навязчивого запаха" (3 балла) достаточно первый из коэффициентов уравнения уменьшить на 2.
Как показывает опыт взаимодействия научных организаций со специалистами санитарной службы, уже в настоящее время практическими врачами, прошедшим соответствующую подготовку, успешно могут осуществляться следующие виды работ по оценке риска.
— Идентификация опасности
Обобщение данных по инвентаризации выбросов в объекты окружающей среды, расчет индексов НЯ1 для канцерогенов и неканцерогенов.
Выбор маркеров для мониторинга (скрининг проводится экспертами по оценке риска.
— Оценка экспозиции
Расчет концентраций разных процентилей на основе данных лабораторного исследования объектов среды обитания.
Обобщение результатов моделирования переноса примесей в объекты среды обитания от источников выбросов.
Расчет воздействующей дозы с учетом различных сценариев экспозиции.
— Оценка зависимости доза—эффект
Расчет индекса неканцерогенного риска
Расчет индивидуального канцерогенного риска.
— Характеристика риска
Расчет популяционного риска.
Оценка эффективности природоохранных мероприятий на основе результатов оценки риска.
Разработка предложений к системе управления здоровьем населения поднадзорной территории.
Поступила 22.03.02
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ. 2002 УДК 614.4.003.1
П. В. Тархов, М. А. Пинигин, О. М. Царенко, И. И. Шевелев, С. Н. Швец
ПРИНЦИПЫ РЕАЛИЗАЦИИ ГИГИЕНИЧЕСКИХ ОЦЕНОК РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ В СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО МЕНЕДЖМЕНТА
Сумский наиионапьный аграрный университет, Украина
Здоровье населения является основным условием развития общества и потому заслуживает максимального внимания государства. В любой области деятельности профилактика отклонений всегда эффективнее и дешевле, чем исправление дефектов. В медицине постоянно декларируется приоритет профилактики, однако в практике государственного управления она так и остается декларацией, в частности при распределении бюджетных
средств и тем более при регулировании других финансовых потоков.
Службы здравоохранения формально включают в себя санитарно-эпидемиологические станции и другие гигиенические учреждения. Однако в практике планирования и финансирования системы здравоохранения фактически все критерии сводятся к обеспечению возмож-
ности лечебной помощи, а профилактика — лишь к пропаганде здорового образа жизни на бытовом уровне [I].
Как правило, эффективность мероприятий, финансируемых из госбюджета, оценивается по показателям относительной экономии средств. Поскольку гигиена никогда не была "настольной книгой" широких масс, а санитарная практика тем более относилась к закрытым от общества областям, то и электорат не считает гигиену окружающей среды одним из приоритетов гражданского контроля. И хотя в пособиях для менеджеров декларируется необходимость расчетов эффективности работы здравоохранения, фактически все сводится к расчету сметы затрат на содержание медицинских учреждений [2].
О гигиенических рекомендациях вспоминают только при организации охраны окружающей среды. При этом критерием эффективности никогда не было здоровье человека, и потому рекомендации гигиенистов фактически остаются невостребованными, они не влияют на формирование качества среды и, следовательно, уровня здоровья. Главная задача определяется абстрактным понятием "охрана окружающей природной среды". Население деградирует и вымирает, в том числе и по указанной выше причине, общество не испытывает потребности в развитии гигиенической науки и внедрении се рекомендаций. Сейчас активно разрабатываются, особенно в России, теоретические основы и практические принципы экологического страхования, что усугубит перекос в финансировании здравоохранения. Во многом это обусловлено пассивностью гигиенистов, которые рассматривают себя прежде всего как представителей государства, забывая, что государство всего лишь форма самоорганизации общества.
Сделать однозначный выбор приоритетов в области охраны среды или здоровья населения можно не только по идеологическим соображениям, но еще и потому, что не хватает знаний о связи охраны здоровья с его состоянием. Мы считаем, что определение риска для здоровья по каким-то избранным факторам среды при расчете уровня компенсационного финансирования будет ошибочным и послужит источником новых "сюрпризов" в виде локальных или региональных экологических (эпидемических) катастроф, поскольку, возможно, в их возникновении виноваты не новые, "особенные" факторы, а новые сочетания известных факторов на уровнях, безопасных при изолированном воздействии каждого из них (что отмечалось на пленуме Межведомственного научного совета в 2000 г.). Из теории неопределенности и риска известно, что недостаточное знание по своим возможным катастрофическим последствиям опаснее, чем ошибка в оценке значимости известных факторов.
Тем не немее немало проектов, реализуемых в общественном секторе, связано с неопределенностью и риском. например при выборе метода лечения эпидемических заболеваний до масштабного внедрения. Нельзя судить ни о действенности нового метода, ни о будущей эпидемиологической обстановке и масштабах применения. Нужна оценка вероятности каждого из возможных последствий принятия проекта, тогда можно оценить ожидаемые значения исходов и сделать выбор в пользу того или иного проекта инвестиций и инноваций. Только после этого можно оценить ценность проекта, т. е. получить представление об эффективности инвестиций. Важно определить степень неприятия риска, которая декларируется как абсолютное ограничение, а практически зачастую вообще отсутствует. Но в принципе — это предпочтение налогоплательщика, т. е. его представление о страховой премии (платежах), которые включаются в издержки рискованного проекта. Иными словами, это выбор общества. Мотив любого выбора — это беспокойство и попытка его устранения, но беспокойство не всегда осознано и связано с его действительными источниками.
Выбор иррационален, но пути достижения цели могут быть описаны в рамках теории человеческой деятельности [7|. К сожалению, гигиена не видит за средой обита-
ния самого человека хотя бы потому, что не дает ему информацию о действительном состоянии среды его обитания, нарушая общепринятый в цивилизованных странах принцип — право каждого человека знать о состоянии среды обитания. Гигиенисты не обеспечивают общество адекватной информацией [8]. Человек выбирает не между здоровьем и болезнью, а между двумя способами жизни, образами действий, которые ведут к здоровью или к болезни.
Поскольку средства всегда ограничены, общество (и государство) выбирает тот путь устранения беспокойства (низкого уровня здоровья), который оно понимает. В связи с этим профилактическая медицина финансирует по самому остаточному принципу, в то время как у лечебной медицины появилась альтернатива в виде обязательного и добровольного медицинского страхования. Таким образом, подчиненная пассивной позиции гигиенистов, лишает гигиену необходимых средств.
В то же время в рыночной экономике движение капиталов и текущих финансовых потоков зависит от потребительского выбора, что и определяет объемы финансирования соответствующих производств. Медицина, как всем известно, производит услуги, но менее известно, что гигиена формирует представление о благодатной для жизни среде и определяет пути достижения среды заданного качества. К сожалению, не только в СНГ, но и в других странах все заслуги в этой области относят к экологам, что и определяет общественный вес к бюджетный приоритет.
В пособиях по экономике здравоохранения во главу угла становится обеспечение медицинской помощью уже заболевших [2—4|, поэтому в пособиях по работе здравоохранения в рыночных условиях не учитывается исходная причина всех отклонений в здоровье — состояние окружающей среды |5, 6). При нынешнем повсеместно опасном для жизни ее состоянии никакие затраты на лечение не дадут ощутимого на уровне демографии эффекта. В настоящее время на рынке медицинских услуг со всей очевидностью проявляются монопольные и олиго-польные тенденции из-за сильной асимметрии информации в пользу необходимости прямой медицинской помощи. И причиной плохой информированности покупателей услуг, повторяем, является почти полное отсутствие информации о состоянии окружающей среды, методах профилактики ее негативного воздействия и роли гигиены и санитарной службы в этом процессе |5]. В результате недостаточных маркетинговых усилий гигиенистов потребитель выбирает традиционные пути, сформировавшиеся в условиях отсутствия техно-антропогенного влияния на качество жизни, т. е. практически отсутствуют спрос на профилактическую медицину и давление на правительство с целью увеличения объема финансирования.
Нужны решимость гигиенистов при обнародовании и внедрении существующих моделей среда—здоровье и расширение исследований по эпидемиологии неэпидемических заболеваний, истинных причин смертности и инвалидности. Кроме эпидемиологов, в этом процессе должны участвовать экономисты и маркетологи.
Ключевую роль в этом играет эпидемиология, которая исследует детерминанты ухудшения здоровья, методы его улучшения и профилактики заболеваний, а также оценивает эффективность всей системы охраны здоровья, т. е. преследует три основные цели:
1) описание распространенности и величины проблем заболеваемости в человеческих популяциях;
2) определение этиологических факторов патогенеза заболевания;
3) предоставление информации, нужной для планирования, организации и оценки услуг, предназначенных для предупреждения, контроля и лечения болезни |5|.
Однако внедрению этой информации в государственный менеджмент мешает несопоставимость моделей здоровья с другими социально-экономическими критериями развития, выражаемыми обычно в стоимостной фор-
ме. Здесь требуется экономическая оценка снижения уровня здоровья.
Экономика изучает проблему выбора наиболее эффективных путей достижения цели. Но сам выбор остается за потребителями медицинских услуг и не может быть оптимальным именно в связи с отсутствием надежной информации о причинно-следственных связях здоровья и среды обитания. Степень достоверности и надежности информации является величиной переменной в пространстве и во времени. Мы полагаем, что сегодня уже есть достаточно информации о причинно-следствен-ных связях здоровья и среды обитания для того, чтобы включить эти показатели в актуарные расчеты в медицинском страховании, пенсионном обеспечении и в расчеты других трансфертных платежей.
Нами совместное НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН проводятся исследования по расчету компенсационного финансирования при снижении уровня здоровья в связи с загрязнением окружающей среды, основанные на моделях заболеваемости городского населения и разработке соответствующих методик. Теоретической основой таких расчетов является интерпретация заболеваемости населения в экономической (стоимостной) форме путем определения экономического ущерба, наносимого населению, системе здравоохранения, государству и работодателю.
Мы считаем необходимым включить в систему медицинского страхования и в другие виды финансирования "гигиеническую составляющую", т. е. выделить ту часть расходов по лечению, которая связана с воздействием факторов окружающей среды на здоровье населения, работающих, и к этим расходам отнести затраты на разработку гигиенических рекомендаций. Природоохранные мероприятия следует оставить в системе организации охраны окружающей среды с соответствующим перераспределением приоритетов в государственном управлении социальным комплексом в пользу охраны здоровья населения.
Другим недостатком гигиенической науки и практики является игнорирование населения не только как контролера и союзника, но и как экономического агента. Здесь нужны маркетинг и технологии взаимодействия с общественностью.
Кроме бюджетных и корпоративных средств, в рыночной экономике существуют непосредственные затра-
ты домохозяйств, и нет другого пути, кроме как доказать свою полезность потребителям, чтобы получить деньги на развитие теоретической и практической гигиены [5, 6|. Нужна активная, как уже упоминалось выше, маркетинговая политика гигиенистов. Общество должно знать, что качество среды — основная причина отклонений в уровне здоровья, и здесь нужны не только лечебные учреждения, гигиенические и санитарные мероприятия, а радикальные меры, требующие соответствующих финансовых вложений.
Следует подчеркнуть важную роль потребительского спроса в определении видов и количества производимых продуктов, что в зарубежной литературе именуется "голосованием долларом". Потребители, не подверженные правительственным ограничениям и обладающие денежным доходом от реализации ресурсов, расходуют свои средства на те товары и услуги, которые они главным образом хотят и могут купить. Эти расходы фактически представляют собой голосование деньгами, с помощью которого потребитель декларирует свои потребности, предъявляя спрос на рынке продуктов. Если набирается достаточно большое количество таких "голосов", предприятия готовы производить данный продукт (услуги).
Л итература
1. Голяченко О. Сошальна медицина та оргажзашя охо-рони здоров'я. — КиУв, 1993. — Ч. 1.
2. Государственное регулирование экономики и социальный комплекс: Учебное пособие / Под ред. Т. Г. Морозовой, А. В. Пикулькина. — М., 1997.
3. Жильцов £. Н. Экономика общественного сектора и некоммерческих организаций: Учебное пособие. — М., 1995.
4. Кузьменко М. М., Баранов В. В., Шиленко Ю. В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики / Под ред. Э. А. Нечаева, Е. Н. Жильцова. — М., 1994.
5. Магуайр Е., Гендерссон А., Муш Г. Економка охоро-ни здоров'я. — КиГв, 1998
6. Макконел К., Брю С. Экономикс. — М., 1992. — Т. I.
7. Мизес Л. Человеческая деятельность. — М., 2000.
8. Якобсон Л. И. Экономика общественного сектора: Основы теории государственных финансов: Учебник для вузов. — М., 1996.
Поступила 22.03.02
С КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ. 2002 УДК 613:378.661
М. П. Захарченко, С. И. Иванов, С. А. Лопатин
ПРОБЛЕМА ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ
Минздрав РФ, Москва; Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И. И. Мечникова
Как известно, в бывшем СССР существовал единственный в мировой практике вуз по подготовке врачей профилактического профиля — Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт, где фундаментально готовили специалистов по многочисленным направлениям гигиены (коммунальная гигиена, гигиена питания, гигиена детей и подростков, гигиена труда и др.). В названном вузе были сформированы научные школы по базисным разделам гигиенической науки, проходили подготовку высококвалифицированные кадры профессорско-преподавательского состава, на что потребовались десятилетия упорного труда кафедр медико-профилактического профиля.
В дальнейшем, после упразднения, СССР образовался Государственный комитет санэпиднадзора, который вышел из подчинения Минздрава РФ, однако упомянутый выше вуз остался в ведении Минздрава РФ и неоправданно был переименован в Санкт-Петербургскую государственную медицинскую академию им. И. И. Меч-
никова. Сокращение количества обучаемых на медико-профилактическом факультете привело к тому, что штаты гигиенических кафедр постоянно уменьшались, последипломное образование в виде интернатуры частично было передано на факультет усовершенствования врачей и т. д. В результате так называемой "реформы" медицинского образования в России выпускники медико-профилактических факультетов вынуждены сдавать государственный экзамен в виде "гигиены" без специализации выпускающих кафедр (коммунальная гигиена, гигиена детей и подростков, гигиена питания, гигиена труда); кафедры, на которых готовили высококвалифицированные кадры врачей-профилактиков на протяжении десятилетий, стали объединять. Так, в бывшем Ленинградском санитарно-гигиеническом медицинском институте кафедру гигиены труда, организованную в 1925 г., объединили с кафедрой коммунальной гигиены, которой в сентябре 2002 г. исполнится 70 лет. Это все равно, что объединить, к примеру, терапию с офтальмологией или хи-
