CC BY
5
по которым были отобраны лучшие модели, статистическая сила связи во всех случаях оценена как сильная (коэффициент корреляции более 0,7). Выявление избирательности влияния факторов на конкретные группы и формы заболеваний согласуется не только с общебиологическими представлениями, но и с имеющимися данными о патофизиологических особенностях влияния различных факторов окружающей среды на организм; установлена прямая зависимость между заболеваемостью и уровнем выраженности и экспозиции факторов.
Анализ полученных данных позволил нам расположить (проранжировать) изученные показатели здоровья в зависимости от их чувствительности к факторам окружающей среды в следующем порядке: факторы неспецифической защиты (по иммунологическим, цитохимическим и биохимическим показателям), состояние высшей нервной деятельности, систем кровообращения, дыхания; тяжесть течения, а затем распространенность острой патологии; физическое развитие; характер, тяжесть течения и распространенность хронической патологии; частота множественной и сочетанной хронической патологии.
Сотрудничество институтов продолжается; на ближайшую перспективу запланирована совместная разработка методов прогнозирования состояния здоровья населения в связи с изменениями в состоянии окружающей среды.
Л итература
1. Ивахненко А. Г. Индуктивный метод самоорганизации моделей сложных систем.— Киев.— 1982.
2. Леций В. В. Цитохимические исследования лейкоцитов.— Л., 1973.
3. Оценка функционального состояния организма детей при массовых обследованиях с целью установления влияния окружающей среды на здоровье населения: Метод, рекомендации /.Шандала М. Г., Звиняцковский Я. И. и др.— Киев, 1987.
4. Прокопенко 10. М. // Мат. I Всесоюзн. пленума секции «Методология гигиены окружающей среды».— М., 1983.— С. 14—18.
5. Сидоренко Г. И., Федосеева В. И. // Структурно-функциональные и биохимические механизмы влияния факторов окружающей среды на организм человека и экспериментальных животных.— М., 1986.
6. Rudtiai P., Sarkany Е., Viragh Z. et al. // Egeszsegtudo-many.— 1987.—Vol. 31.—P. 189—195.
Поступила 24.07.89
И. И. РЕЗАНОВ, 1990 УДК 616-084.3:614.3/.4
И. И. Резанов
РОЛЬ САНЭПИДСЛУЖБЫ В ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
Московский НИИ гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана
Советское здравоохранение с первых дней своей деятельности приняло профилактическое направление. Методом его осуществления был признан диспансерный. «Профилактика есть тот путь, которым мы идем, и мы осуществляем эти профилактические задачи методом диспансеризации»1.
Вопросы диспансеризации неоднократно активно обсуждались в печати. Интерес к ним то возрастал, то спадал. Многое делается для осуществления диспансеризации, однако нельзя признать, что ее успехи удовлетворяют общество. Причины этого недостаточно изучены. История становления диспансеризации, в частности роль гигиенистов2, слабо освещена в литературе.
В настоящей работе предпринята попытка рассмотреть становление диспансеризации в Москве и участие в ней санитарных врачей.
1 Семашко Н. А. О развитии профилактических форм медицинской деятельности в стране. Социальная гигиена, сб. № 2—3 (12—13).— М., 1928.— С. 215.
2 Д е м ч е н к о в а Г. 3., Полонский М. Л. Теорети-
ческие и организационные основы диспансеризации населе-
ния.— М., 1987.— 285 е.; Л ото в а Е. И. Первый экспе-
римент по диспансеризации (Из истории диспансеризации в
20-х годах) // Сов. мед.— 1985.— № 5.— С. 119—122;
Фрейдлин С. Я. Диспансеризация — ведущий метод совет-
ского здравоохранения // Сов. здравоохр.— 1977.— № 12.—
С. 5—9.
После победы Октябрьской революции усилия медицинских работников были сосредоточены на борьбе с эпидемиями. К концу 1923 г. крупные эпидемии были в основном ликвидированы. Восстанавливалось народное хозяйство. Перед здравоохранением встали очередные проблемы. В амбулатории, поликлиники хлынул народ. Резко возросла их посещаемость. Неуклонно увеличивалось количество больных. Число посещений на одного врача доходило до 40—60 и более в день. Больницы были переполнены3.
Основой здравоохранения были лечащие врачи. Штат санитарных врачей был малочисленным. Санитарная организация находилась на начальной стадии своего формирования, поэтому большие надежды в профилактике возлагались на лечащих врачей. Но они были в основном пассивными в борьбе с заболеваниями среди населения. С. ,Швайцар свидетельствует: «Врачи ограничиваются узкими рамками диагностики, симптоматики и медикаментозной терапией, врач_ оторван от населения, нет места изучению действи-
5 К а ц Я. Ю. Диспансеризация лечебной помощи в Москве — Оздоровление труда и революция быта. Сб. работ и материалов института МОЗ по изучению профессиональных болезней. Вып. 3— М., 1924 г.— С. 12—21.
тельных причин, вызывающих болезнь, нет места профилактике»4. «Медицина буржуазного строя,— писал Н. А. Семашко,— не могла уже удовлетворить потребности советского строя»0, так как, поясняет он, «каждый социально-экономический строй имеет свою идеологию, теорию, каждый строй создает соответственно с этим и свою практику, в частности медицину»(). Н. А. Семашко указал другой тип медицинского учреждения: «Уже теперь выработался тип учреждения, совмещающего в себе и лечебные и предупредительные задачи; это диспансер»'.
В конце мая 1924 г. состоялся VIII Всероссийский съезд бактериологов, эпидемиологов и санитарных врачей. Открывая его, Н. А. Семашко выдвинул перед здравоохранением задачу: «Мы с Вами должны так поставить работу, чтобы главное внимание сосредоточить не на тушении пожарища..., а скорее на проведении профилактики здравоохранения. Мы не хотим, чтобы санитарные мероприятия были в одном кармане, а лечебные в другом, а хотим, чтобы эти две отрасли были не самодовлеющими, а шли бы плечо к плечу, учитывая работу одна другой так, чтобы при работе одна могла бы пользоваться опытом и сведениями другой и определяла бы ее работу по оздоровлению населения»8.
Съезд отвел ведущую роль санитарной организации в осуществлении диспансеризации.
Через месяц, 28 июля 1924 г., открылся V Всероссийский съезд здравотделов. С программным докладом «Профилактические задачи лечебной медицины» на нем выступил 3. П. Соловьев. «Стало совершенно ясно,— подчеркнул он,— что всякое лечебное мероприятие, не связанное с улучшением общего состояния жизни и условий труда, является по меньшей мере бесполезным...»9. Он предложил, чтобы все без исключения лечебные учреждения занимались наряду с лечебной работой и санитарной деятельностью, которая должна состоять из двух элементов: первый элемент — изучение среды, в которой живет боль-
— организационные воздействия в смысле оздоровления труда и быта»10. Съезд это предложение одобрил, однако оставалось неясным, как привлечь лечащих врачей к санитарной работе. «Я не мыслю,—
ной, его жизни и труда, второй элемент
\Швайцар С. Профилактории, их значение для диспансеризации. Там же.— С. 58—64.
0 Семашко Н. А. Медицина на службе трудящихся. Социальная гигиена, сб. № 3—4.— М., 1924.— С. 5.
ь Семашко Н. А. Профилактические направления в медицине. Социальная гигиена, сб. № 5.— М., 1925.— С. 81.
7 Семашко Н. А. Медицина на службе трудящихся. Социальная гигиена, сб. № 3—4.— М., 1924.— С. 8—9.
8 Семашко Н. А. Приветственная речь. Труды VIII Всероссийского съезда бактериологов, эпидемиологов и санитарных врачей. Ленинград, 20—26 мая 1924 г.—Л., 1925.— С. 8.
;9 Соловьев 3. П. Профилактические задачи лечебной помощи. Избранные произведения. Под ред. Б. Д. Петрова.— М., 1956.— С. 120.
10 Та м же.— С. 126.
говорил 3. П. Соловьев,— чтобы эти задачи возлагались полностью и единственно на органы нашего санитарного воздействия, на органы санитарного надзора, на так называемую санитарную организацию, и чтобы только ею проводились. Я не мыслю также, чтобы эта работа полностью могла быть охвачена и лечебной организацией. Нам в процессе практической работы необходимо найти естественный и целесообразный подраздел, на котором сходятся обе стороны этой сложной работы по лечебно-санитарному обслужива-нию рабоче-крестьянского населения»11. Позднее, в 1927 г., обращаясь к клиницистам, он так говорил о стоящих перед ними задачах: «Задачей каждого клинициста, задачей каждого профессора должно быть поставлено достижение полной ясности в вопросе о том, что такое синтез лечебной и профилактической медицины, каким образом синтезировать эти два понятия в области теоретических представлений и в области практической нашей деятельности»12. Оставалось это неясным и для Н. А. Семашко. Он писал: «К сожалению, организационная сторона вопроса более выяснена, а конкретная сторона — как лечащий врач должен проводить профилактическую работу — в значительной мере еще не выяснена» . Об этом же говорил и клиницист В. Р. Хесин: «...в терапии и хирургии теоретическая и практическая разработка вопроса о синтезе клиники и профилактики обстоит из рук вон плохо»14. Ему неясно, где должен проходить водораздел в профилактической работе врача-клинициста и санитарного врача. В. Р. Хесин делает акцент на более подробном изложении в истории болезни условий труда и быта на основе тщательно собранного анамнеза.
А. Н. Сысин не возлагал на лечащих врачей больших надежд. Он видел их скромные возможности лишь в проведении ограниченных мер личной профилактики, часто малообоснованных, так как этиология многих болезней врачу неизвестна. Большую роль отводил им один из инициаторов диспансеризации Я. Ю. Кац. Наряду с чисто лечебными задачами, по его убеждению, «лечебная организация, исходя из клинических наблюдений, обследует индивидуально условия труда и быта в целях выяснения этиологии отдельных заболеваний и принимает меры к оздоровлению условий жизни отдельных индивидуумов на основе индивидуальных клинических
11 Там ж е.— С. 127.
12 Соловьев 3. П. Пути и перепутья современной медицины. Там же.— С. 81.
13 Семашко Н. А. О развитии профилактических форм медицинской деятельности в стране. Социальная гигиена,
сб. № 2—3 (12—13). М., 1928.— С. 216.
14 Хесин В. Р. Элементы профилактики в текущей работе клинициста. Социальная гигиена, сб. № 2 (16).— М., 1929.— С. 3—15.
3 Гигиена и санитария № 12
и социальных показании»'". Но это было нереально. Лечебная организация не была к этому подготовлена. Район ее деятельности не всегда совпадал с районом местожительства или работы больного.
Итак, не было четкого представления, как лечащий врач может проводить профилактическую работу с учетом объективной реальности. Более ясное представление было о задачах санитарной организации. «Диспансеризация лечебной помощи,— по мнению Я. Ю. Каца,— ставит
перед санитарнои организацией определенные задачи: выяснить путем санитарно-топографиче-ских обследований, обследования условий труда, жилища, питания и других условий быта этиологию заболеваний и провести оздоровительные мероприятия в толщу населения, основных его группировок до основной ячейки — семьи»16. Она должна использовать сведения лечащих врачей о состоянии здоровья населения. Основная задача ее — выяснение причин болезней и разработка оздоровительных мер.
Ведущую роль в установлении причин болезней А. Н. Сысин отводил санитарному врачу, гигиенисту и указывал направление его действий. Он писал: «Массовые болезни, очевидно, связаны с общими причинами их возникновения и развития, и те или иные внешние материальные и социальные причины их развития должны быть изучены и установлены. Гигиена и санитария путем экспериментальных обследований, используя выводы бактериологии и патологии, путем санитарно-статистических работ, путем длительных наблюдений ведут к изучению этой этиологии массовых заболеваний и отсюда к выработке мер предупреждения и прекращения их» . Эти указания А. Н. Сысина как никогда актуальны сегодня.
Клиницисты также считали, что санитарные врачи должны быть инициаторами установления причин болезней. По мнению В. Р. Хесина, санитарный врач должен выявлять очаги заболевания, причины их возникновения, разрабатывать клинический материал для оценки влияния среды на здоровье населения.
Я. Ю. Кац был убежден, и с ним следует согласиться, что для успешного проведения диспансеризации необходима достаточно сильная и квалифицированная санитарная организация. Такая организация Москвы в то время была самой сильной в стране. В ее штате на январь 1927 г. числилось 57 общесанитарных врачей, 19 врачей по коммунальной санитарии, 6 эпидемиологов. Могла
15 Кац Я. Ю. Задачи санитарной организации в области диспансеризации в городах. Материалы IX Всероссийского съезда бактериологов, эпидемиологов и санитарных врачей. Тезисы докладов. Вып. 1.— М., 1925.— С. 62.
16 Кац Я. Ю. Система и методы диспансеризации.— М., 1925.— С. 42.
17 Сысин А. Н. Санитарное дело и профилактика //
Гиг. и эпидемиол.— 1927.— № 3.— С. 30.
ли эта организация успешно выполнить поставленные перед ней задачи, если учесть, что санитарные врачи не располагали объективными методами обследования условий труда и быта, что этиология подавляющего большинства болезней была неясна, а подходы к ее изучению не разработаны? Разумеется, нет.
Одновременно с разработкой теоретических основ диспансеризации идет полным ходом массовое осуществление ее. На Украине намечалось проводить диспансеризацию с помощью поликлиник, строительство которых началось в 1922 г. Это были комплексные медицинские учреждения, которые должны были вести лечебную и профилактическую работу по диспансерному методу. Эта работа проводилась и в других регионах. Наиболее широкий размах диспансеризация приняла в Москве.
В январе 1924 г. заведующий Московским отделом здравоохранения В. А. Обух предложил организовать работу всех лечебных учреждений по принципу деятельности туберкулезных диспансеров.
5 мая 1924 г. пленум Московского Совета рабочих и крестьянских депутатов принял постановление о переходе лечебных учреждений на работу по диспансерному методу. В штат лечебных учреждений вводится должность «лечсанврача». В 1924 г. таких врачей было 13. С помощью их здравотдел хотел связать лечебную сеть с санитарной организацией. При лечебных учреждениях организуются диетические столовые, санатории, дома отдыха и т. д.
Санитарные врачи здравотдела обследуют. .предприятия, условия труда и быта, выявляют профессиональные вредности. Санитарные обследования были довольно подробными, но без применения объективных методов. По ходу обследования давались рекомендации по устранению отмеченных недостатков. В основном они носили общегигиенический характер и, как правило, не учитывали состояние здоровья рабочих, их болезни. Результаты обследования санитарный врач доводил до сведения лечащих врачей, комиссии по оздоровлению труда и быта. Лечащие врачи осуществляли медицинские осмотры рабочих, заполняли на каждого обследованного личный санитарный журнал — своего рода паспорт здоровья.
Личные санитарные журналы разрабатывались по определенной схеме губернским статистическим отделом под руководством С. М. Богословского. Результаты разработки в виде таблиц передавались санитарному врачу. Предполагалось, что санитарный врач на основе анализа данных медицинского осмотра и санитарного обследования установит причины заболевания рабочих. Диспансеризация в Москве проводилась довольно энергично. Уже в 1924 г. было взято под диспансерное наблюдение 72 предприятия, где число работающих достигало 54 174. За 9 мес
1925 г. диспансеризацией было охвачено 279 предприятий, насчитывающих 136 937 рабочих, и заведено личных санитарных журналов 98 968.
В результате проведенных санитарных обследований улучшен санитарный режим предприятий: устранена загроможденность помещений, введена влажная уборка, регулярно проветривались мастерские, устроены умывальники, отведены места для хранения одежды и др. Улучшились и бытовые условия (ремонт жилых помещений, устройство форточек, установка урн, приобретение отдельных кроватей, посуды, постельного белья и т. п.). Современному читателю эти мероприятия покажутся по меньшей мере незначительными, малопонятными. Но если принять во внимание жизненный уровень, культуру рабочих того времени и то, что 65—70 % населения страдало хроническими болезнями, а среди них первенство принадлежало туберкулезу, то станет понятной значимость хотя бы таких мероприятий, как установка плевательниц, влажная уборка помещений и др. Уже в 1925 г. пропускная способность диетических столовых Мосздравотдела увеличилась до 10 000 человек в год, ночных санаториев — до 5000, домов отдыха — до 50 000, санаториев — до 15 000. Были проведены повторные обследования здоровья рабочих нескольких предприятий, в ходе которых существенных сдвигов в их здоровье не выявлено. Интенсивный поток больных не прекращался. Нарком Здравоохранения Украины Д. И. Ефимов писал: «Посещаемость больных растет. Их выслушивают, выстукивают, ставят диагнозы, пишут рецепты. Накапливается большой материал о заболеваемости, который лежит без движения, и нет попыток его изучения, чтобы установить, в чем же причина, чем вызвана эта массовая посещаемость и что нужно предпринять, чтобы ее уменьшить. Вопрос о диспансеризации лечебной помощи и перевод на диспансерный метод работников поликлиник не выходит пока из рамок теоретических рассуждений»18. То же самое с некоторыми поправками можно сказать о Москве и Московской губернии. Правда, московская санитарная организация разрабатывала данные диспансеризации о заболеваемости и физическом развитии рабочих, об условиях труда и быта. Получен большой материал, но причины высокой заболеваемости не были выявлены. По существу и не было стремления их выявить, и, следовательно, не были указаны целенаправленные меры их устранения. В этом нетрудно убедиться, познакомившись с материалами диспансеризации, изложенными в сборниках «Труд и здоровье рабочих» под редакцией Я. Ю. Каца. Первый выпуск сборника состоялся в 1926 г., девятнадцатый— в 1930 г. Сборники составлены санитар-
18 Ефимов Д. И. О роли и задачах фабрично-заводских врачей // Профилактическая медицина.— 1926.— № 12.— С. 91.
ными врачами, в редких случаях с участием лечащего врача. Они включали два фактически самостоятельных, взаимно не связанных раздела: санитарное описание предприятия, условий труда и быта и характеристика здоровья рабочих, их физического развития. В этих разделах не найти целенаправленного анализа здоровья рабочих в связи с их бытом и трудом, хотя такие попытки просматриваются. Все это, конечно, не означает, что первые шаги диспансеризации были бесплодными. Такой вывод был бы ошибочным.
Получены сведения о физическом развитии рабочих. Средний рост рабочего в возрасте 25—49 лет был равным 167 см, масса тела — 63 кг; работницы в возрасте 23—39 лет — соответственно 156 см и 56 кг. Убыль роста у мужчин начиналась с 28—29 лет, у женщин — с 30 лет, т. е. значительно раньше, чем по данным обследования 1879—1885 гг. Тогда убыль роста у мужчин начиналась с 50 лет, у женщин — с 40. Больных среди мужчин было 80,3 %, среди женщин— 83,7%. Отмечено очень широкое распространение туберкулеза, и не зафиксировано ни одного случая гипертонии, хотя эта болезнь была известна врачам19.
Выявленные санитарные недочеты по возможности устранялись. Приводившаяся в это время работа по санитарному просвещению повышала санитарную культуру населения. Все это способствовало оздоровлению населения. Массовые медицинские осмотры выявляли большой процент туберкулезных больных. Туберкулез занимал ведущее место в структуре заболеваний. Из 3000 умиравших ежедневно в мире от туберкулеза половина приходилась на Россию. Треть населения в возрасте 15—35 лет гибла от этой страшной болезни. Каждый второй инвалид был туберкулезником. Отсюда были понятны важность и необходимость массовых обследований населения. В стране открылась сеть противотуберкулезных учреждений. Больным оказывалась лечебная и социальная помощь, принимались профилактические меры. То же самое можно сказать и о других массовых болезнях с установленной этиологией.
Хуже обстояло дело с профилактикой неинфекционных болезней невыясненной этиологии. Причины их распространения не выяснялись, этиологией их фактически не занимались ни лечащие врачи, ни гигиенисты, хотя Н. А. Семашко настойчиво рекомендовал изучать эти вопросы. «Изучение этиологии, т. е. причины распространения тех или других болезней.— указывал он,— естественно, приводит нас к профилактике, т. е. к принятию тех или других предупредитель-
19 Богословский С. М. Физическое развитие и здоровье промышленных рабочих и служащих Москвы.— М., 1927.— С. 131.
ных мероприятий»20. Лечебная сеть была занята в основном лечением больных, врачей не удавалось привлечь к изучению среды, санитарная организация вела противоэпидемическую работу. Вопрос этиологии как один из важных вопросов медицины в это время отошел на второй план. Расчет на то, что удастся привлечь лечащих врачей крупного города к изучению внешней среды,— а без ее знания не понять этиологию многих болезней,— был заведомо ошибочным. Они не владели объективными методами исследования среды, были перегружены чисто лечебной работой. В лучшем случае врачи лечебной сети могли получить самые элементарные, ориентировочные представления об условиях труда и быта больного. Возлагать на них большие надежды в деле профилактики заболеваний было делом нереальным. Очевидно, следовало бы лечащим врачам поручить лишь сбор первичных, ориентировочных сведений об условиях труда и быта больного. Подробное же изучение их с целью выяснения причин распространения той или иной болезни возложить на санитарную организацию, но она была слишком слаба, поставленные задачи были ей не по плечу. Не в силах она была вести с
20 Семашко Н. А. О задачах общественной неврологии и психиатрии. Социальная гигиена, сб. № 3—4.— М., 1924.— С. 94.
одинаковым успехом борьбу и с заразными, и с неинфекционными болезнями. Тем более, что социальные условия выдвинули на передний план борьбу с заразными болезнями, и в этой борьбе были достигнуты некоторые успехи. Хотя возможности современной санитарной службы, ее кадры, оснащенность возросли в сотни раз, не- Ч измеримо повысилось качество работы, диапазон своей деятельности она в сущности не расширила, не включила в число своих функций борьбу с неинфекционными болезнями. К сожалению, современная санитарная служба никак не может (а возможно, не хочет) перестроиться, вернее, настроиться на профилактику неинфекционных болезней. Если вначале она была инициатором и активным сторонником диспансеризации как метода профилактики, то сегодня она фактически оказалась в стороне — в позиции наблюдателя. Сейчас диспансеризация сводится в основном к выявлению и лечению больных. И если она дает обширный материал о количестве тех или иных ▼ болезней, то долг санитарной организации выявить причины их возникновения, распространения и указать меры профилактики. «Только познав все причины болезней, настоящая медицина превращается в медицину будущего, т. е. в гигиену в широком смысле слова»,— говорил И. П. Павлов.
Поступила 08.12.89
Гигиенические основы здорового
образа жизни
© О. п. ШЕПЕЛИН, 1990 |
УДК 613.846
О. П. Шепелин
БОРЬБА С КУРЕНИЕМ И ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ
Витебский медицинский институт
А
Среди вредных привычек населения употребле- Следовательно, используемые до сих пор формы
ние алкоголя и курение табака занимают свои и методы борьбы с курением малоэффективны,
«приоритетные» места. В ранее опубликованной пропаганда здорового образа жизни «не рабо-
работе [12] проанализирован комплекс вопросов, тает» на желаемый конечный результат, а со-
касающихся некоторых новых организационно- циально-экономические условия не выступают
методических подходов к совершенствованию пока в роли заинтересованной функции госу-
антиалкогольной пропаганды. Настоящее со- дарства, направленной на резкое ограничение,
общение посвящено аналогичным аспектам борь- а затем и искоренение табакокурения среди
бы с табакокурением, поскольку, будучи взаимо- широких слоев населения.
связанными в медико-биологическом и социально- Период застоя в той или иной мере коснулся и
гигиеническом плане, курение и алкоголь вы- пропаганды гигиенических знаний среди насе-
ступают нередко «единым фронтом» против фор- ления. Господствующие экстенсивные формы ра-
мирования здорового образа жизни современно- боты в виде валового роста количества прочи-
го общества. танных лекций и проведенных бесед, кажущееся
Известно, что курящих в стране порядка 70 млн благополучие отчетных данных с «максималь- £
и в отличие от ряда развитых стран табакокурение ным охватом слушателей», но без учета конеч-
у нас не имеет четкой тенденции к снижению, ного позитивного показателя — числа лиц, бро-
