CC BY
21
Социальная гигиена, история гигиены, организация санитарного дела
УДК 614 + 616-084](092) СЕМАШКО
Проф. Л. Г. Пекарев
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕТСКОЙ МЕДИЦИНЫ В ТРУДАХ Н. А. СЕМАШКО (К 100-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ)
Медицинский институт им. Н. И. Пирогова (Винница)
Здравоохранение и здоровье населения СССР и других социалистических стран органически связаны с экономикой, уровнем развития производительных сил, размерами национального дохода.
«Сохранение здоровья советских людей и увеличение продолжительности жизни составляют предмет постоянной заботы партии и государства» — указывал Л. И. Брежнев в Отчетном докладе XXIV съезду КПСС1.
Как подчеркивал в 1927 г. Н. А. Семашко, наши успехи в здравоохранении определялись тем обстоятельством, что «мы шли не одиноко, что впереди нас и рядом с нами шли, расчищали путь и работали все другие органы Советской власти» 2.
С тех пор, когда писались эти строки, прошло около полувека. СССР превратился в одну из самых высокоразвитых индустриальных стран мира с наиболее образованным рабочим классом и крестьянства, наиболее высокой обеспеченностью населения врачами и всеми видами специализированной медицинской помощи. Наши возможности в области здравоохранения неизмеримо выросли. От классового характера его в первые годы Советской власти мы перешли к всенародному здравоохранению, ко все более полному удовлетворению постоянно растущих потребностей городских и сельских жителей во всех видах квалифицированной медицинской помощи.
Профилактическое направление — важнейшая принципиальная особенность, наиболее характерная черта советского социалистического здравоохранения. И капиталистические страны при определенных обстоятельствах могут в той или иной мере осуществить бесплатную медицинскую помощь, пойти даже на огосударствление здравоохранения. Но, как подчеркивал Н. А. Семашко, существо дела не всамом огосударствлении. «Весь вопрос в том, в чьих руках, в руках какого класса находится государственная власть?»?.
В условиях капитализма профилактическое направление здравоохранения и медицины исключается, так как оно несовместимо с сущностью самого буржуазного общественного строя, основанного на эксплуатации трудящихся, главном факторе их антиздоровья. Как правильно подчеркивает акад. Ю. Кучинский (ГДР), «рабочий класс не может при сохранении капитализма покончить с эксплуатацией. Он не в состоянии также предотвратить ее постоянное усиление, так как это помещало бы дальнейшему увеличению производительности как главного источника производства прибавочной стоимости» 4.
1 Л. И. Брежнев. Отчетный доклад ЦК КПСС XXIV съезду Коммунистической партии Советского Союза. М., 1971, с. 35.
2 Н. А. Семашко. Избранные произведения. М., 1967, с. 140.
3 Т а м ж е, с. 56.
4 Ю. Кучинский. Проблемы мира и социализма, 1973, № II, с. 30.
Бедность и безработица, жизнь в трущобах и недоступность медицинской помощи, неравенство перед болезнью и смертью служат непременными условиями существования капиталистического общества. Империализм создал невыносимые условия для трудящихся, он «превратил эпоху, открывшую невиданные ранее возможности для прогресса человечества, в такой период, когда миллионы людей влачат жалкое существование, наполненное страхом и ужасом»5.
Лишь в условиях социализма все богатства страны стали достоянием народа, служат народу, все более полному удовлетворению его растущих материальных, культурных и духовных потребностей. В Программе партии, решениях ее съездов, в Конституции СССР, в каждом разделе пятилетних планов, в законах о здравоохранении, о труде, об образовании, об охране природы находит свое воплощение великая ленинская забота об охране и укреплении здоровья народа.
У Н. А. Семашко было достаточно оснований для важнейшего теоретического обобщения о всеобъемлющем характере профилактического направления в условиях социализма. Он говорил: «Профилактику надо понимать не узко как ведомственную задачу органов здравоохранения, а широко и глубоко, как заботу Советского государства об укреплении здоровья советского народа»6.
Вся медицинская деятельность в свою очередь проникнута всесторонней заботой о здоровье здоровых, о выявлении заболеваний на ранних стадиях, о предупреждении осложнений и рецидивов перехода острых заболеваний в хронические. Как первичная, так и вторичная профилактика включает не только медикаментозные, технические и иммунологические средства, но и обязательное оздоровление условий внешней среды, способствующих возникновению заболеваний и препятствующих скорейшему выздоровлению заболевших. Это основное содержание профилактики пришлось в первые годы существования советского здравоохранения отстаивать в острых дискуссиях с виднейшими отечественными и зарубежными клиницистами, воспитанными на принципах индивидуалистической медицины. Основной вопрос профилактики, подчеркивал проф. 3. П. Соловьев, виднейший представитель советской социальной гигиены и ближайший соратник Н. А. Семашко, «заключается в изменении тех условий, при которых развивается данное заболевание, в том каким образом предупреждать это заболевание»7.
Авангардная роль в осуществлении профилактического направления советского здравоохранения принадлежит санитарно-эпидемиологической службе. На ее счету немало больших достижений. Достаточно указать на блестящие успехи в борьбе с эпидемиями различных инфекционных заболеваний, доставшихся нам в наследство от дореволюционной России, отягощенное последствиями первой мировой войны, гражданской войны и иностранной интервенции. Навсегда войдут в историю эпидемическое благополучие, обеспеченное в годы Великой Отечественной войны, победа над малярией, риштозом, дифтерией, полиомиелитом и рядом других широко распространенных в прошлом инфекционных заболеваний.
Молодое Советское государство, начав с первых дней своего существования непримиримую борьбу «против голода, холода и сыпняка, за просвещенную, светлую, сытую и здоровую Россию»8, особое внимание уделило организации и развитию санитарного дела. Несмотря на крайне напряженную работу, связанную с защитой Октябрьской революции и становлением социалистического государства, В. И. Ленин принимал непосредственное
6 Обвинительный акт против империализма. tío материалам Международного совещания коммунистических и рабочих партий. Июнь, 1969 г. Проблемы мира и социализма* 1969, № 7, с. 29.
6 Н. А. Семашко. Избранные произведения. М., 1967, с. 65.
7 3. П. Соловьев. Избранные произведения. М., 1970 с. 108.
8 В. И. Ленин. Полн. собр. соч., г. 30, с. 281.
в конце 1918 г. Требуя безоговорочного выполнения всех противоэпидемических указаний, следя за развертыванием сети санитарных пропускников участие в организации борьбы с эпидемией сыпного тифа, вспыхнувшей и дезинфекционных камер, Владимир Ильич поставил в качестве одной из первоочередных задач только что созданного Комиссариата здравоохранения непреклонную борьбу за санитарную очистку столицы и других городов страны. В. И. Ленину принадлежит крылатая фраза, ставшая основой всей будущей деятельности органов здравоохранения: «Санитария — это все. Это профилактика всех болезней»9.
Н. А. Семашко строго следовал ленинскому завету. Во вступительной речи на XI Всесоюзном съезде бактериологов, эпидемиологов и санитарных врачей (1928) он, подводя итоги первому десятилетию деятельности советского здравоохранения, особо подчеркнул значение санитарной службы в системе профилактики: «Мы все отлично понимаем, что первый шаг, который делается по пути профилактики, это шаг санитарного порядка»10.
Исключительную роль придавал Н. А. Семашко не только инспекционной, но и организующей роли государственной санитарной организации, так как с санитарной «вышки» виднее общее состояние дела здравоохранения, его слабые места и перспективы дальнейшего развития и. Всемерно укрепляя санитарную организацию, обосновывая ее цели, задачи и методы работы в условиях социализма, он учил органически сочетать общую и санитарную культуру населения, неоднократно повторяя ленинское указание о необходимости подхода к решению санитарных проблем не «узко-спецовски», а связывая их с текущими политическими, хозяйственными и культурными задачами12.
Созданные по инициативе Н. А. Семашко в 1919 г. Государственный музей социальной гигиены во главе с А. В. Мольковым и постоянная показательная выставка по охране здоровья при нем значительно способствовали развитию идей профилактики и теоретической разработке связанных с нею проблем. Свидетельством его успешной деятельности служит реорганизация музея в 1923 г. в Государственный институт социальной гигиены, широко развернувший научно-исследовательскую деятельность, связанную с актуальными проблемами социальной гигиены труда и быта, питания, жилища, всесторонним исследованием заболеваемости и смертности населения, обоснованием последовательной системы мер борьбы с алкоголизмом, венерическими и другими социальными болезнями.
Санитарно-эпидемиологическая служба и сейчас стоит на правом фланге советского профилактического здравоохранения. Коренные изменения в экономическом и культурном потенциале нашей страны, в благосостоянии и здоровье народов позволили санитарным органам перейти от противоэпидемической к санитарной деятельности. Стремительное развитие производительных сил в условиях научно-технической революции, использование новых видов сырья, новых технологических процессов и технических средств, неуклонное развитие химической промышленности, индустриальное загрязнение атмосферного воздуха, воды и почвы, шум, вибрация, интенсивный процесс урбанизации и связанные с ним транспортный травматизм и многие стрессовые состояния ставят перед санитарной службой новые, весьма сложные задачи.
Министр здравоохранения СССР академик Б. В. Петровский подчеркивал важное значение нового Положения о государственном санитарном надзоре, утвержденного правительством (1973), призвал ученых гигиенистов и санитарных врачей усилить исследования и практические мероприятия, направленные «на создание здоровых условий труда, в первую очередь
9 В. Д. Бонч-Бруевич. Избранные сочинения, т. III. М., 1963, с. 222.
10 Н. А. Семашко. Вопросы здравоохранения, 1928, № 14 с. 19.
11 Н. А. Семашко. Избранные произведения. М., 1967, с. 75.
12 Т а м ж е, с. 31.
в новых отраслях промышленности, производствах или технологических процессах, а также на значительное улучшение санитарно-гигиенических условий в существующих производствах»13. Рациональное использование природных ресурсов и защита природы от загрязнения требуют усиления внимания медицинских работников «к вопросам санитарной охраны атмосферного воздуха, водоемов, подземных вод и почвы от загрязнения промышленными отходами, коммунально-бытовыми сточными водами, а воздушного бассейна населенных мест — от загрязнения выхлопными газами автомобильного транспорта».
Теория профилактической направленности советского здравоохранения, разработанная Н. А. Семашко, 3. П. Соловьевым и их последователями, опиралась на Программу партии и богатый опыт, накопленный в первые годы существования социалистической страны. А этот опыт свидетельствовал о настоятельной необходимости перестройки работы всех медицинских учреждений на новой, профилактической основе. «Прошло то время, •— писал Н. А. Семашко к десятилетию советской медицины, •— когда профилактика была в одном кармане, а лечение в другом. Наступило время, когда синтез этих двух методов оздоровления ускорит деятельность в области охраны здоровья; наступило время, когда профилактика должна пропитать всю организацию здравоохранения от периферийных мелких ячеек до самых крупных»14. Развивая эту проверенную временем идею, Н.А.Семашко дал образную характеристику будущей деятельности советского врача и ученого, которых не понадобится убеждать в приоритете профилактики, а которые сами усвоят эту истину еще со студенческой скамьи. «Ни один врач не должен предписывать лечение, пока он не знает, хотя бы в общих чертах, в каких условиях работает больной... Врачи любой амбулатории, любой больницы, любого лечебного учреждения... должны непременно обращать внимание на вредности, которые действуют в предприятии, чтобы более сознательно, а не вслепую подходить к больному. Клиницист будет рационально лечить только тогда, когда он поймет причины нарушения равновесия между организмом и средой и сознательно примет меры для восстановления этого равновесия»15.
Выдающийся социал-гигиенист учил пониманию единства условий труда и быта, необходимости комплексного подхода к исследованию условий жизни. При посещении больных на дому, по словам Н. А. Семашко, «врачи должны оказывать не только лечебную помощь, лечить заболевшего, прописывать лекарства, но должны ближе подойти к бытовым условиям нашего населения... Фронт оздоровления быта не менее важен, чем распространение грамотйости»16.
Конкретизации роли профилактического направления в лечебном деле посвящены многочисленные статьи и выступления наркома здравоохранения. Он отмечал: «На клиническом языке профилактическое направление означает акцент на этиологии... Медицина выходит из области эмпирики и переходит в область настоящей науки, где мышление построено на законах причинности...
Клиника из науки о «заплатах» для безнадежно больных превращается в науку предупреждения и действительного коренного лечения болезней... Не о «забвении» лечебного дела идет речь, а о вложении в него новой социальной сущности, о еще большем поднятии его значения в глазах населения, о наполнении лечебной организации общественным содержанием. Санитарная профилактика и лечение — вот что означает профилактическое направление вообще, в лечебной медицине в частности» 17.
18 Б. В. Петровский. В интересах здоровья советского народа. Медицинская газета от 9/1 1974 г.
14 Н. А. Семашко. Вопросы здравоохранения, 1928, № 14, с. 22.
14 Н. А. Семашко. Вопросы здравоохранения, 1928, № 14, с. 21.
16 Н. А. С е м а ш к о. Вопросы здравоохранения, 1928, № 14, с. 20.
17 Н. А. Семашко. Избранные произведения. М., 1967, с. 174.
Таким образом, понятие профилактики приобретало всеобъемлющий характер. В повседневное осуществление ее вовлекалась вся медицинская сеть, все медицинские работники независимо от их специальности. Возглавить фронт лечащих врачей в этом отношении, быть застрельщиками, а зачастую и прямыми их руководителями, по мнению Н. А. Семашко, должны были стать специалисты санитарно-эпидемиологической службы. Профилактические основы в лечебном деле нашли наиболее полное свое выражение в диспансерном методе, который Н. А. Семашко называл могучим проводником профилактики. Систематическое врачебное наблюдение за выделенными контингентами здоровых способствует, во-первых, поддержанию и укреплению их здоровья, во-вторых, это позволяет своевременно выявлять начальные стадии хронических болезней, что является решающим условием эффективности их лечения. Активное оздоровление взятых на диспансерный учет больных включает не только специальные медицинские меры, но и возможное изменение условий труда и быта заболевшего, а также его товарищей по профессиональной деятельности. Последнее во многом определяется уровнем организации здравоохранения, степенью органической слитности лечебно-профилактической и санитарно-эпидемиологической помощи.
Диспансерный метод широко внедрен в практику советского здравоохранения. Теория его получила дальнейшее развитие. Однако основные идеи, сформулированные Н. А. Семашко более 45 лет назад, звучат и сегодня как манифест о самом главном, самом насущном, самом важном направлении развития современной клиники социалистических стран. Об этом свидетельствует включение в Программу КПСС и в Основы законодательства о здравоохранении Союза ССР и союзных республик в качестве одной из основных задач постепенное распространение диспансерного метода на все население страны.
Многое предстоит еще сделать для совершенствования уровня организации и практического осуществления диспансерного наблюдения за выделенными контингентами. Основные изъяны в этой области нам известны. Тем большая вероятность их устранения в кратчайшие сроки.
Н. А. Семашко призывал не смешивать понятий «профилактическое направление» и «диспансеризация». Первое значительно шире, более емко и многогранно.
«Профилактическое направление является неотъемлемой частью («конституциональным признаком») советской медицины... Путь общеоздоровительных мероприятий, т. е. совокупности лечебных и предупредительных мер, принципиально присущ советской медицине... Совершенно очевидно, что борьба должна вестись с двух концов — с улучшения постановки лечебной помощи заболевшим и с максимальных усилий по предупреждению распространения заболеваний. Этиология — среда—профилактика—вот звенья нового профилактического направления и его отражения в клинике... Профилактика'—это направление советской медицины; диспансеризация •— метод, при помощи которого это профилактическое направление проводится в жизнь»18.
Точнее было бы, на наш взгляд, сказать: один из методов. Ведь сам Н. А. Семашко неоднократно подчеркивал, что профилактическое направление — не узковедомственное дело, что претворение его в жизнь опирается прежде всего на широкие государственные социально-экономические и политические меры, имеющие огромное социально-гигиеническое значение. Другим ключевым методом профилактического направления в здравоохранении является государственный предупредительный санитарный надзор, охватывающий не только основные условия жизни населения (труд, учение, питание, жилище, отдых) и санитарную охрану внешней
18 Н. А. С е м а ш к о. Избранные произведения. М., 1967, с. 174.
среды, но и технологию производственных процессов, и гигиеническую целесообразность современной техники.
Исключительно велико оздоровительное значение массовой физической культуры и спорта, которым Н. А. Семашко уделял огромное внимание с первых шагов советского здравоохранения. Неоценимыми возможностями располагает и метод санитарного просвещения, опирающийся на современные средства коммуникаций. Для своего времени (1927) тезис Н. А. Семашко о том, что «профилактика начинается и кончается санитарным просвещением»18 был понятен. В современных условиях, при нынешних возможностях он нуждается в адекватной коррекции.
Первое поколение советских социал-гигиенистов и организаторов здравоохранения во главе с Н. А. Семашко и 3. П. Соловьевым немало потрудилось, чтобы идеи профилактического направления овладели не только умами студенчества и практических врачей, но и ученых-медиков. Слишком велика была среди них сила инерции прошлого. Принуждение здесь было бесполезным, необходимо было их убедить, показать, доказать.
Следуя ленинским указаниям, Н. А. Семашко и его ближайшие сотрудники по Комиссариату здравоохранения, кафедре и Институту социальной гигиены (3. П. Соловьев, А. В. Мольков, А. Н. Сысин, Б. В. Бу-нак, И. Д. Страшун, С. И. Каплун, П. И. Куркин, П. М. Ивановский, Г. А. Баткис и др.) вели творческую разработку актуальных социально-гигиенических проблем, последовательно разъясняли научную обоснованность и плодотворность подхода к болезни как к социальному явлению, маркистско-ленинское понимание соотношения социального и биологического. Крупным успехом на этом пути было создание Государственного института народного здравоохранения, объединяющего 8 институтов санитарно-эпидемиологического профиля (1923), кафедр социальной гигиены при всех медицинских институтах и институтах усовершенствования врачей, республиканских институтов социальной гигиены, отделов социальной гигиены при научно-исследовательских институтах.
В 1922 г. при кафедре социальной гигиены I Московского государственного университета была создана в качестве экспериментальной базы клиника социальных и профессиональных болезней. К работе в ней были привлечены крупные специалисты в области социальной и профессиональной гигиены и патологии (М. М. Гран, С. И. Каплун, В. А. Левицкий), а также клинической и теоретической медицины (В. Н. Виноградов, Д. М. Российский и др.). По свидетельству Н. А. Семашко, клиника социальных и профессиональных болезней постепенно втягивала в орбиту своих проблем и другие клиники Московского университета. Это не могло, разумеется, не отразиться и на преподавании клинических дисциплин. «При клинике постоянно действуют курсы для врачей, командируемых с мест для изучения профессиональной патологии и профессиональной гигиены. Mutatis mutandis клиника проводит ту же педагогическую работу среди студентов, приучая их к изучению болезненных явлений в социально-профессиональном разрезе»20. Так, шаг за шагом зарождалось и развивалось социально-гигиеническое, профилактическое направление в преподавании клинических дисциплин, возникала, по утверждению выдающегося клинициста М. П. Кончаловского, новая тематика в научной работе клиник, проявлявших все больший интерес к социальной этиологии болезней, их профилактике и раннему выявлению, широким комплексным исследованиям социальных проблем медицины.
Многое предстоит еще сделать в этом отношении. Мы еще далеки от полного органического единства профилактики и лечения в преподавании, в практической деятельности врачей, в научных исследованиях.
18 Н. А. Семашко. Избранные произведения. М., 1967, с. 191. ,0 Н. А. Семашко. Гигиена и эпидемиология, 1927, № 8, с. 16.
Н. А. Семашко вправе был гордиться своим детищем. Профилактическое направление в здравоохранении, впервые теоретически обоснованное и практически осуществленное в нашей стране, одержало решительную победу во всех странах социализма и привлекает все большее число сторонников во всем мире.
Поступила 12/111 1974 г.
УДК в!4.37:6»(-21)
А. В. Цессарский, В. А. Михеев
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ САНИТАРНОГО НАДЗОРА ЗА УСЛОВИЯМИ ТРУДА СТРОИТЕЛЕЙ В КРУПНОМ ГОРОДЕ
Московская городская санэпидстанция
Необходимость улучшения санитарного надзора за условиями труда строителей — одна из неотложных задач санитарной службы. Оправдавшие себя организационные основы контроля условий труда промышленных рабочих в городах с районным делением неприемлемы в отношении рабочих-строителей. Даже само понятие «объект надзора» в промышленности и строительстве не вполне сопоставимы. Промышленное предприятие со всеми его подразделениями и администрацией, как правило, располагается в пределах одного района, имеет устойчивую структуру со специализацией цехов, выполняющих относительно постоянные технологические процессы. Районная санэпидстанция может вести динамический и преемственный контроль на предприятии на протяжении всех лет его существования. Объектами надзора в строительстве могут быть как строительные, монтажные управления, так и отдельные строительные участки, расположенные на разных административных территориях, причем число участков строительства в течение года может исчисляться в зависимости от мощности управления единицами, десятками и даже сотнями; 3—4—5 и более управлений объединяются в трест, комбинат, который в свою очередь входит в состав территориального строительного объединения.
Сложность современного строительного производства привела к созданию специализированных организаций, выполняющих строго определенные работы •— подземные, фундаментные, монтажные, санитарно-техниче-ские, электромонтажные, отделочные и др. В сооружении одного отдельно взятого объекта обычно занято (поочередно или одновременно) не менее 5 управлений с числом рабочих от единиц до нескольких десятков и сотен от каждого управления; при этом одно из управлений выполняет функции генерального подрядчика, на которого возложены обязанности, связанные с проведением подготовительных работ, оборудованием строительной площадки, сооружением и содержанием временных сооружений и др. Для современного строительства характерно нарастание интенсивности работ и снижение сроков возведения объектов. Здание типового жилого дома, магазина, школы, поликлиники, промышленного корпуса или другого объекта возводится за 5—6 мес, в течение которых представитель санитарного надзора только 1°—2 раза сумеет побывать на объекте и принять участие в приемочной комиссии. Выполнение электромонтажных, санитарно-тех-нических и других специальных работ занимает всего несколько недель, после чего рабочие переводятся на другие объекты; ввиду этого контроль за условиями их труда со стороны районных санэпидстанций значительно усложняется.
Введение в штат крупных строительных трестов должности промыш-ленно-санитарного врача, как предлагал В. И. Петров, по нашему мнению, нереально (в Москве, например, ведут работы более 70 строительных
