CC BY
31
ilNJ]
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ
/TO PRACTICING NEUROLOGIST/
УДК 616-009.7+616.833.24-002+616-071.1+616-073.75+616-079.4+616.8-085.2/.3
DOI: 10.22141/2224-0713.16.3.2020.202769
Копчак О.О.
ПВНЗ «Ки'вський медичний унтерситет», м. Кив, Украина
Проблема болю в нижшй д^янц спини з позицп доказовоТ медицини
Резюме. У сmаmmiрозглянутi актуальшсть i поширешсть проблеми болю в нижнш диянщ спини, описат чинникиризику даногпатологи. З позицп доказовог медицини, з опорою на дат сучасних клтчних настанов i доЫджень висвтлено особливосmi дiагносmичного тдходу, диференщальног дiагносmики й терапевтичних втручань при болi в нижнш длянц спини залежно вiд його mривалосmi й переб^у. Ключовi слова: бль у нижнш длянц спини; дiагносmика; лжування
Вступ
Бть у нижнш дтянщ спини (БНДС) входить до першо! десятки найпоширешших сташв, з якими за-звичай стикаються лiкарi первинно! медично! допомоги в амбулаторних умовах [1, 2]. Майже 80 % людей вщ-чувають БНДС у певний момент свого життя [3]. Крiм того, у бтьшосп кра!н свггу на БНДС припадае значна сума витрат на охорону здоров'я. Зокрема, у США за-гальна рiчна «вартють» болю в нижнш частини спини перевищуе 100 мiльярдiв доларiв. У бiльшостi випадыв бiль у нижнiй частинi спини належить до захворювань, що значно обмежують активнiсть пацiентiв, впливае на повсякденне життя хворого на робота та вдома [1, 2].
Бть у нижнш частиш спини зазвичай виникае через наявшсть певних чинниюв ризику, яю можна подiлити на 4 основш групи [2, 4]:
1. 1ндиввдуальш: жiноча стать, низький рiвень освь ти, брак сну, палшня, тривале водiння автомобiля.
2. Ф1зичш: тривале статичне положення спини, що призводить до спазму в м'язах у нижнш частиш спини; стереотипшсть рухiв; недотримання ергометричних умов на робочих мюцях; тривала робота за комп'ютером i незручна поза.
3. Клiнiчнi: сколiоз; недостатнш фiзичний розвиток; недостатня витривалiсть м'язiв спини; нестабiльнiсть хребта; аномальна рухливють хребцiв. Тривале положення сидячи призводить: до зменшення вираженостi поперекового лордозу; збтьшення тиску на передню
частину диска; розтягування його задньо! частини; роз-тягування зв'язок i капсул фасеткових суглобiв; пору-шення пдратаци i кровопостачання диска; порушення тонусу м'язiв спини i черевного преса.
4. Психолопчш: високий рiвень стресу; великий обсяг роботи; незадоволешсть роботою; вiдсутнiсть здатностi впливати на робочу ситуацш; низький рiвень шдтримки вiд колег або керiвникiв.
БНДС — гетерогенний розлад, що включае домь нантний ноцицептивний (наприклад, мюфасшальний бiль у попереку), невропатичний (наприклад, попере-кова радикулопатiя) i центральний сенсибiлiзацiйний бiль [5]. За тривалютю бiль у нижнiй дiлянцi спини може подтятися на гострий (до 3 тижшв) i хронiчний (понад 12 тижшв або понад 25 епiзодiв на рш) бiль [3].
Ноцицептивний бть визначаеться як бть, що виникае за втсутноста пошкодження нервово! тканини й пов'язаний з активашею ноцицепторiв, або як бть, що призводить до активаци периферичних ноцицепторних термiналей первинних аферентних нейрошв у вiдповiдь на дш хiмiчних, механiчних або термiчних подразни-кiв [6].
Невропатичний бiль визначаеться як бть, викли-каний первинним ураженням або захворюванням со-матосенсорно! нервово! системи [5]. У межах популяци пацiентiв iз БНДС поперекова радикулопа™ — це най-поширешший тип поперекового невропатичного болю, при цьому слт пам'ятати, що мюфасщальш тканини
© <Мжнародний неврологiчний журнал» / «Международный неврологический журнал» / «International Neurological Journal» («Mezdunarodnyj nevrologiceskij zurnal»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденци: Копчак Оксана Олепвна, доктор медичних наук, Приватний вищий навчальний заклад «КиТвський медичний ушверситет», вул. Льва Толстого, 9, м. КиТв, 01004, УкраТна; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: 0. Kopchak, MD, PhD, Private Higher Education Institution "Kyiv Medical University', Lva Tolstogo st., 9, Kyiv, 01004, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
(грудопоперекова фасщя i деякi nonepeKOBi зв'язки) мютять ноцицептори, здатнi генерувати ноцицептив-ний бiль. Ноцицептивний i невропатичний бть може бути класифiкoваний як «спeцифiчний БНДС», коли е чпкий патoлoгoанатoмiчний дiагнoз [7, 8]. Однак точ-не патoлoгoанатoмiчнe пiдГpунтя болю не може бути визначене в приблизно 85 % хворих на БНДС [9], уна-слщок чого з'являеться термш «нeспeцифiчний бiль у спиш». Досить часто виявлeнi на магштно-резонанс-нiй тoмoгpамi ознаки поперекового остеоартриту або незначних змш диска не роблять внеску в розвиток тих симптoмiв, в!д яких страждають пацiенти з БНДС, отже, цей бть не може бути визначений як такий, що мае переважно ноцицептивний характер.
Центральний сенсибшзацшний бiль включае р!з-нoманiтнi дисфункци всepeдинi центрально! нервово! системи, що роблять внесок у розвиток змшено! (часто шдвищено!) реакци на piзнoманiтнi подразники, такi як мeханiчний тиск, хiмiчнi речовини, свiтлo, звук, холод, тепло, стрес. При цьому порушення функцш у цeнтpальнiй нервовш систeмi включають змiнeну сен-сорну обробку шформац!! в мозку, порушення функци низхiдних антиноцицептивних мeханiзмiв, шдвищен-ня активнoстi ноцицептивних пiдсилюючих шляхiв [5, 10]. Кpiм того, при центральному сенсибшзацшному бoлi спoстepiгаеться посилення активнoстi в наступ-них длянках головного мозку, яю активiзуються також при гострих больових вщчуттях (insula, передня поясна звивина, префронтальна кора), а також у дтянках, що не беруть участi в гострих больових втчуттях (ядра стов-бура мозку, дорсолатеральна фронтальна кора й там'яна частка кори) [11]. У виникненш центрального сенсибь лiзацiйнoгo болю вщграють роль психoлoгiчнi чинники, так звана когштивна eмoцiйна сeнсибiлiзацiя, що значно впливае на процеси низхщного пpигнiчeння/пoсилeння болю за допомогою таких фактopiв, як гiпepпильнiсть до болю, тривожнють, дeпpeсивнi почуття, катастpoфiзацiя, переконання в невитковнш хвopoбi й соматизащя [12]. 6 вагoмi докази щодо poлi таких психoлoгiчних чинниюв при ноцицептивному й нейропатичному БНДС [13, 14], припускаеться, що вони мають слабку дискримшацшну здатшсть мiж трьома типами болю. Необидно враховува-ти той факт, що бть лoкалiзуеться в мозку [15] незалежно вт його природи (ноцицептивний, нейропатичний або центральний). Бть передбачае активацш патолопчно! схеми в мозку з формуванням больово! нeйpoматpицi, у тому числ! з активацiею дiлянoк, що втповтають за кoгнiтивнo-eмoцiйну й афективну обробку сенсорного iмпульсу (мигдалина, префронтальна кора, передня поясна звивина, осщвець тощо). Саме тому всiм пащентам iз синдромом БНДС нeoбхiднo обов'язково проводити психолопчне обстеження, незалежно вт характеру !х болю [5].
Вщповтно до даних лiтepатуpи [16], основними причинами болю в спиш е так! стани:
1. Дегенеративш змши хребта, що спричиняють бтьшють випадюв болю в спин!. Останнi призводять до ураження тт хpeбцiв i мiжхpeбцeвих сугло6!в. По-шкoджeнi хрящов1 пoвepхнi реагують формуванням ос-
теофiтiв i склерозуванням прилегло! ыстково! поверхнi, у результатi чого виникають такi стани, як спондильоз i спондилоартроз, що при ди механiчного подразнен-ня супроводжуються розвитком запалення й випоту. Цi проблеми призводять, у свою чергу, до рефлекторних функщональних порушень у м'язах iз формуванням анталгiчно! неправильно! постави й посилення болю. Дегенеративш змши також викликають подразнення нервових коршщв, що проявляеться люмбаго, iшiал-пею залежно вiд залученого сегмента. Бть, що iррадiюе у нижнi кшщвки, може бути радикулярним або псевдо-радикулярним.
2. Iншi деформаци хребта, зокрема хвороба Шеер-мана або сколюз, також можуть спричинити постiйнi болi в спинi через нефiзiологiчне напруження м'язiв тулуба й спини.
3. Спондилолiстез — ковзання тла одного хребця по шшому (зi спондилолiзом (ураженням/незрощенням дуги хребця в мiжсуглобовiй дiлянцi) або без нього), що часто е вродженою аномалiею, яка залишаеться кпiнiч-но мовчазною до певного часу, зокрема до травми.
4. Патолопчш змiни крижово-клубового суглоба, як правило, супроводжуються болем, що посилюеться, коли пащент сто!ть на нозi на ураженому боцi або пере-напружуе уражену ногу (маневр Меннелла).
5. Кокцигодишя, тобто нестерпний бть у куприку, може виникнути тсля мiсцево! травми (падiння на с!д-ницi) або спонтанно. В останньому випадку д!агностич-на оцiнка повинна включати пошук пухлини або шфек-цiйно-запальних змiн в тазу, а також юсти попереково-крижового нерва, коршцевих рукавiв (кiсти Тарлова).
Для з'ясування характеру БНДС усiм пащентам не-обхiдно проводити клiнiчне обстеження, що повинно включати [3]:
I. Збiр i детальне вивчення анамнезу, що е найваж-ливiшою частиною клшчного огляду пацiента iз болями в спиш:
1. Попередш болi в спинi: початок симптсмв, вiд-вiдування лiкаря, попереднi обстеження, лшування й виписки.
2. Поточний бть у попереку: початок, характер та штенсившсть симптомiв, болю й сенсорних розладiв нижньо! кiнцiвки; чи порушуеться повсякденний ритм життя; обстеження, л^вання i його ефективнiсть.
3. Iншi захворювання: операц!!, травми, iншi опор-но-руховi розлади, iншi захворювання, так! як дiабет та атеросклероз нижшх кiнцiвок, захворювання сечо-статево! системи, алерги, поточний прийом лiкарських засобiв.
4. Соцiальна iсторiя: сiмейний стан, шм'я, освiта.
5. Спосiб життя: фiзичнi вправи, активнiсть у вть-ний час, курiння, вживання алкоголю й наркотиыв, дi-ета.
II. Фiзикальне обстеження (акцент робиться на виявленш можливих серйозних захворювань та ознак стиснення нервових коршщв, а також на ощнщ функ-цюнальних можливостей):
1. Огляд хребта (згладжування лордозу чи виник-нення сколюзу у зв'язку з гострим болем; згинання
поперекового в!ддту хребта; болiсне обмеження руху може вказувати на стушнь тяжкостi).
2. Обстеженнярухливостi спини (обмеження тд час згинання вперед, назад i вбiк може дати iнформацiю про вираженiсть болю в спиш; рухливiсть хребта й по-рушення ритму руху забезпечують розумшня функщо-нально! спроможностi спини; вимiрювання рухливостi мае значення при спостереженш за станом хворого). Обертальнi рухи хребта й рухливiсть грудно! клггки об-межуються досить рано при анилозуючому спондилiтi.
3. Оцтка ознак стиснення нервових коршщв:
— пдняття прямо!' ноги i тест Ласега е чутливими, але неспецифiчними тестами для перевiрки стиснення нервових коршщв на рiвнi L5 i S1. Тести штерпрету-ються як позитивш, якщо вони викликають бiль, що iррадiюе вiд спини до нижньо! кiнцiвки. Окремо бiль у спит або напруження позаду колша не е позитивними ознаками;
— пасивне дорсальне згинання стопи пiд час тесту шдняття прямо! ноги збшьшуе бiль, що iррадiюе вiд спини до кшщвки;
— посилення болю при п!днятл контралатерально! кiнцiвки е специф1чною ознакою стиснення нервових корiнцiв.
4. Визначення м'язовог сили нижшх ктщвок:
— розгинання колша (нервовий коршець L4 i част-ково L3);
— дорсальне згинання гомшковостопного суглоба (нервовий корiнець L5, частково L4);
— дорсальне згинання великого пальця ноги (корь нець L5);
— пiдошовне згинання гомiлковостопного суглоба (нервовий коршець S1);
— ходьба на п'ятах (нервовий коршець L5, частково Ь4);
— ходьба на пальцях (корiнець S1).
5. Перевiрка сухожильнихрефлекав: колшний (нервовий коршець L4); ахiллiв (нервовий коршець S1). Ви-явлення патологiчного рефлексу Бабшського — ознака ураження верхнього мотонейрона.
6. Перевiрка сегментарной больовог чутливостГ:
— на нижнш медiальнiй сторош колiна (нервовий корiнець L4);
— латеральнiй поверхнi стегна й гомтки, у першому пальцi ступш (нервовий корiнець L5);
— дорсальнш (нервовий корiнець L5) i бiчнiй (нервовий корiнець S1) сторонах стопи.
7. Пальпащя хребщв, адничних нервiв i нижшх ктщ-вок:
— численш чутливi точки й асоцшоваш симптоми можуть свiдчити, наприклад, про фiбромiалгiю;
— пацiентам вшом понад 50 рокiв iз перемiжною кульгавiстю слiд проводити пальпацiю артерш нижнiх кiнцiвок, ультразвукове дослiдження з допплерогра-фiею або те i iнше.
Гострий БНДС — одна з найпоширешших причин звернення до шмейного лiкаря. Незважаючи на те, що бтьшють пацiентiв швидко одужують при мшмально-му лiкуваннi, необхщним е проведення адекватного да-
агностичного пошуку для виявлення рiдкiсних випад-kíb серйозно! патолог!!, так званих червоних прапор-цiв, що потребують особливо! уваги щодо подальшо! лшувально^агностично! тактики [17]. Серйознi «червой прапорщ» включають травму (травми, пов'язаш з падiнням з висоти або дорожньо-транспортною при-годою в молодого пащента або з незначним падшням чи пiдйомом важкого в пашента з остеопорозом або можливим остеопорозом), синдром ураження коршщв кшського хвоста (значний або прогресуючий руховий, або сенсорний дефщит, нетримання сечi або затрим-ка сечi, втрата тонусу анального сфшктера, анестезiя промежини), рак з метастазами в ыстки в анамнезi й пiдозра на наявшсть iнфекцiйного ураження хребта [18]. Особливе значення при дiагностицi БНДС мае урахування «червоних прапорщв» у пащенпв похило-го вiкy Серед таких хворих iз болем в спиш у 43 % було дiагностовано специфiчнi причини такого болю, у 6 % бть був пов'язаний з наявшстю серйозно! основно! патолог!!. Бiльшостi таких пацiентiв був встанов-лений дiагноз перелому хребця, при цьому до «червоних прапорщв», яы були з ним пов'язаш, належали вш понад 75 роыв, травма, остеопороз, шгенсившсть болю понад 7 балiв за ВАШ [19]. У табл. 1 наведеш «червош прапорцi» для виключення серйозних причин БНДС (запозичено з [20, 21]).
Диференщальна дiагностика гострого БНДС мае включати такi захворювання, як: ураження хребта (компресiйнi переломи, грижа диска, спiнальний стеноз, спондилолютез, спондилолiз, спондильоз (на-явшсть травми в анамнезi, виняток при остепороз^), системнi захворювання (хвороби сполучно! тканини, запальна спондилоартропатiя, злоякiснi новоутворен-ня), причини болю, що iррадiюе (аневризма черевно! аорти, шлунково-кишковi захворювання, оперiзуючий лишай тощо) (табл. 2, запозичено з [18, 20]).
Украй важливим при гострому БНДС е визначення показань для проведення негайного невролопчного й нейрохiрургiчного огляду з можливютю невщкладно-го проведення МРТ-обстеження й екстреного оперативного втручання. До останшх належать: раптовий парапарез (прогресуюче зниження м'язово! сили в розгинальних або згинальних м'язах гомшковостопного суглоба або м'язах стегна); шдвищеш сухожильш рефлекси, а також позитивний симптом Бабшського; п!дозра на синдром cauda equina (при ректальному об-стеженш виявлення ослабленого тонусу i скорочення анального сфшктера, затримка сеч^ нетримання ви-порожнень, анестез!я поверхнево! чутливостi в дiлянцi промежини); нестерпний бть i вимушене положення тша [3].
Незважаючи на значш науковi зусилля, хронiчний бiль у нижнш дтянщ спини залишаеться складним питанням для клiнiцистiв i величезною сощально-економiчною проблемою. Видiляють чинники, яы пiдвищують ризики хронiзацl! болю в спиш вiра в те, що ф!зична активнiсть при 6ол1 шкiдлива; поведiнка, що не в!дпов!дае захворюванню (наприклад, тривалий л!жковий режим); пригшчений настрiй, негативiзм i со-
Таблиця 1. «ЧервоНпрапорц» для виявлення серйозно/ патологи при БНДС
Можлива етюлопя Анамнестичнi данi (cTyniHb доказовостi) Дан фiзикального обстеження (ступiнь доказовостi)
Рак Сильний: рак метастазуе до kíctok. Промiжний: пояснення втрати ваги. Слабкий: при раку бть посилюеться або не зменшуеться в стан- спокою Слабкий: перкуторна чутлив-сть хребц-в, обмежений д-апазон руху хребта
Синдром ураження к-нського хвоста Сильний: нетримання сеч- або калу, затримка сеч-, прогресуюч- рухов-або сенсоры розлади Сильний: виражена рухова слабк-сть або сенсорний деф-цит, втрата тонусу анального сф-нктера, анестез-я про-межини. Слабкий: обмежений д-апазон руху хребта
Переломи Сильний: наявн-стьтравми. Промiжний: тривале використання стеро!д-в. Слабкий: в-к понад 70 рок-в, остеопороз в анамнез- Слабкий: перкуторна чутлив-сть хребц-в, обмежений д-апазон руху хребта
1нфекц-! Сильний: сильний бть та операц-! на попере-ковому в-дд-л- хребта протягом останнього року в анамнез-. Промiжний: внутр-шньовенне вживання нарко-тик-в, -муносупресант-в, сильний б-ль - в-ддален-операц-! на поперековому в-дд-л- хребта. Слабкий: б-ль посилюеться або не зменшуеться в споко! Сильний: лихоманка, -нфекц-я сечови-в-дних шлях-в, рани в д-пянц- хребта Слабкий: крихк-сть хребц-в
щальне вщчуження; пошук велико! ктькосл рiзних ме-тодiв лшування; напружена фiзична робота; проблеми на робочому мющ й невдоволення роботою; надмiрний захист у cím'! або вщсутшсть пiдтримки; скарги, судовi позови й вимоги щодо компенсаци [3]. Серед причин хрошчного болю в нижнш дiлянцi спини переважають: ураження м'язово-зв'язкового апарату; остеохондроз хребта; спондилоартроз; грижi мiжхребцевих дискiв, що уражають до 70—85 % дорослого населення в пев-ний момент життя [5, 22, 23]. Хронiчний поперековий радикулярний бть е найпоширенiшим синдром ней-ропатичного болю, який уражае вщ 20 до 35 % хворих на БНДС [24]. Люди з нейропатичним БНДС часто втчувають бтьший рiвень болю, що супроводжуеться !х iнвалiдизацiею, розвитком тривожностi, депреси та зниженням якостi життя порiвняно з ноцицептивним БНДС [25]. При радикулт бiль поширюеться в певних дерматомах, дослтження чутливостi може мати важ-ливе значення, оскiльки при невропатичному болi сен-сорнi розлади мають сегментарний характер [5].
Отже, з огляду на анамнез i висновки пiд час кшшч-ного обстеження прояви БНДС можна розподтити на 3 категори [3]:
1. Можливi тяжкi захворювання (пухлина, шфек-цiя, перелом, синдром cauda equina) або специфiчне захворювання (анюлозуючий спондилiт).
2. Симптоми в нижшх кшщвках, що сввдчать про дисфункцю нервових кор1нц1в (iшiас, перемiжна куль-гавiсть).
3. Hеспецифiчний бiль у спит: симптоми, що ви-никають головним чином у спинi без будь-яких при-пущень щодо залучення нервових корiнцiв або тяжких захворювань.
Лабораторш дослiдження пацiентам iз неспеци-фiчним БНДС зазвичай не потрiбнi. Однак якщо е ознаки тяжкого чи специфiчного захворювання, лабораторнi дослiдження, таи як повний аналiз кровi зi швидкiстю осiдання еритроцитiв i рiвнем С-реактивного бiлка, можуть бути корисними при пiдозрi на iнфекцiю або новоутворення ысткового мозку [3]. Осктьки лабораторне тестування не мае специфiчностi, МРТ iз контрастним посиленням i без нього й у багатьох випадках — бюпшя е вкрай важли-вими для точно! дiагностики [26].
Вiзуалiзацiя не е обов'язковою для бiльшостi па-цiентiв з гострими болями в попереку. Без ознак i симптомiв, що вказують на серйозну причину, яка лежить в основi цього стану, томографiя не покра-щуе клiнiчнi наслщки в цих пацiентiв [18]. Якщо е шдозра на серйозний стан, що спричинюе больо-вий синдром, зазвичай МРТ е найбтьш адекват-ним методом. Комп'ютерна томографiя е альтер-нативним методом, якщо МРТ протипоказана або недоступна. Кгашчна кореляцiя результапв МРТ або комп'ютерно! томографп е важливою, оскiльки ймовiрнiсть хибнопозитивних результапв зростае з вiком [27]. Рентгенографiя може бути корисною для обстеження на серйозш стани, але зазвичай мае низьку дiагностичну цiннiсть через низьку чутли-вiсть i специфiчнiсть [3]. Електронейромiографiя (ЕНМГ) може бути корисною у ситуащях, наведе-них нижче, якщо з моменту появи симптомiв з боку нервiв минуло близько 4 тижшв [3]:
1. Пдтвердження травми нервового корiнця у випадках, коли кшшчна картина не втповтае ознакам, виявленим шшими обстеженнями.
2. Пацiент мае неврологiчнi симптоми й ознаки, але вiзуалiзацiйнi методи обстеження не показують стис-нення нервових коршщв.
3. При хрошчному болi обстеження може бути при-значене як частина комплексно! оцшки стану.
4. Обстеження iнодi корисно проводити для про-гностично! оцшки стану.
5. При диференшальнш дiагностицi, якщо пiдозрю-еться защемлення або пошкодження нерва.
Пiдхiд до лшування неспецифiчного гострого болю в попереку може передбачати два вiзити [3, 17, 18].
Перший вiзит мае включати:
1) навчання пащентав: надання пащентам коректно! iнформацi! може зменшити бть i сприяти поверненню на роботу [доказ С]; необидно п!дкреслити постшний характер болю в попереку, не сл!д обiцяти повного звть-нення вiд симптомiв; iнформацiя для пащента повинна мiстити важливiсть виконання вправ, контролю ваги, дь ети й куршня п!д час лiкування симптомiв з боку спини;
2) надання пащенту iнформацi! щодо сприятливого прогнозу: бтьшють випадкiв БНДС виршуються з невеликим втручанням;
Таблиця 2. Диференцальна д 'агностика гострого болю в попереку
Дiагноз Ключовi кл^чш пiдказки
Ураження хребта
Компрес-йн- переломи 1стор-я травми (якщо не остеопоротична), болюч-сть на р1вн1 хребта, б-ль пог-ршуеться при згинанн- та переход- з лежачого до положення сидячи та ¡з сидячого до стоячого положення
Грижа диска Бть у ногах сильн-ший за б-ль у попереку й посилюеться при сид-нн-; б-ль при ураженн- кор-нц-в L1-L3 в-ддае в стегно, при ураженн- L4-S1 кор-нц-в б-ль -ррад-юе нижче в-д кол-на
Сп-нальний стеноз Б-ль у ногах б-льший, н-ж б-ль у спин-; б-ль пог-ршуеться при стоянн- й ходь-б- й зменшуеться при в-дпочинку або при згинанн- хребта; б-ль може бути одноб-чним (форам-нальний стеноз) або двоб-чним (центральний або дво-б-чний форам-нальний стеноз)
Спондилол-стез Б-ль у ногах б-льший, н-ж б-ль у спин-; б-ль пог-ршуеться при стоянн- й ходьб-та зменшуеться при в-дпочинку або при згинанн- хребта; б-ль може бути одноб-чним або двоб-чним
Спондилол-з Може викликати б-ль у спин- в п-дл-тк-в, хоча незрозум-ло, чи викликае в-н б-ль у спин- в дорослих; б-ль посилюеться при розтягненн- хребта й активност-
Спондильоз(дегенеративна артропат-я диска або фасеткового суглоба) Под-бний до поперекового перенапруження; у той час як б-ль при ураженн-диск-в часто посилюеться при згинальних рухах або сид-нн-, при ураженн-фасеткових суглоб-в б-ль часто посилюеться при розгинанн-, в положенн-стоячи або при ходьб-
Системн'1 причини
Хвороби сполучно!тканини Множинний б-ль у суглобах, лихоманка, втрата ваги, втома, болюч-сть при постукуванн- по остистих в-дростках, скут-сть в -нших суглобах
Запальна спондилоартропатт 1нтерм-туюючий б-ль у н-чний час, ранковий б-ль - скут-сть, неможлив-сть з-гнутися з роз-гнутого положення
Злояюсы новоутворення Б-ль посилюеться в лежачому положенн- болюч-сть остистих в-дростк-в, недавне зниження ваги, втома
Вертебральний дисцит, остео-мюл1т Пост-йний б-ль, болюч-сть остистих в-дростк-в, часто в-дсутн-сть лихоманки, нормальний загальний анал-з кров-, п-двищена швидк-сть ос-дання ери-троцит-в -/або р-вень С-реактивного б-лка
Бль, що ¡ррад1юе
Аневризма черевно! аорти Дискомфорт у живот-, пульсуюча маса в живот-
Шлунково-кишков- захворювання: панкреатит, виразкова хвороба, холецистит Дискомфорт у живот-, нудота/блювання, симптоми часто пов'язан- з при-йомом !ж-
Опер-зуючий лишай Одноб-чний б-ль у дерматом-, часто алодин-я, везикулярний висип
Патолог-я тазових орган-в: ендо-метр-оз, тазов- запальн- захворювання, простатит Дискомфорт у нижн-й частин- живота, таза або стегна
Ретроперитонеальн- стани: нирко-ва колька, п-елонефрит Реберно-вертебральний кут болю, зм-ни в анал-з- сеч-, можливе п-двищен-ня температури
3) пораду пацiенту залишатися активним, уникаючи посильного режиму якомога бтьше, i якомога швидше повернутися до звичайно! дiяльностi;
4) рекомендаций пащенту уникати скручування й згинання;
5) медикаментозне лшування, що включае призна-чення нестеро!дних протизапальних препаратiв (НПЗП), мюрелаксанпв, враховуючи вираженiсть болю;
6) застосування короткого курсу терапи наркотич-ними анальгетиками у випадках вираженого болю;
7) направлення пащента на фiзичну терашю в разi доцiльностi [3].
При виборi НПЗП слiд вiдмiтити препарат декске-топрофен (Сертофен) з огляду на швидкiсть i вираже-шсть знеболюючого ефекту, а також добру переноси-мiсть при монотерапи больових синдромiв середньо! i високо! штенсивносп, що пiдтверджена в численних клшчних дослiдженнях. Вiдсутнiсть синдрому зви-кання й гарний профшь безпеки дозволяють вико-ристовувати препарат не тльки для лiкування гострого болю, але й для терапи хронiчних больових синдромiв у перiод загострення, на що вказують даш систематичного огляду застосування даного лшарського засобу при лшуванш гострого й хрошчного болю [28]. Зокре-ма, у невролопчнш практицi препарат успiшно вико-ристовуеться в терапи болю в спиш [29, 30]. Наявнiсть ш'екцшно! й перорально! форм випуску препарату дозволяе проводити стушнчасту терапiю дорсалги як в умовах стацiонару, так i амбулаторно. Найближчим часом в Укра!ш з'явиться Сертофен у формi гелю для мiсцевого застосування.
З огляду на необхщшсть швидкого, ефективного й тривалого мiорелаксуючого ефекту на особливу увагу заслуговуе препарат Мускомед (тюколхшозид), що, на вщмшу в!д iнших доступних в Украi'нi мюрелаксанпв, iснуе в рiзних лiкарських формах: капсули, ш'екци, а також у виглядi крему. Рiзнi лiкарськi форми тюколхь козиду ефективно застосовуються в лшуванш рiзних патологiчних станiв, що пов'язаш з м'язовим пере-напруженням i спазмом [31, 32]. Тюколхшозид, який отримують з натурального глшозиду — колхiкозиду, виявляе селективну афшшсть до гамма-амшомасля-но! кислоти (ГАМК) i глiцеринових рецепторiв, що обумовлюе його даю при рiзних спазмах як центрального, так i мiсцевого характеру. Протягом десятилiть вш використовуеться як центральний мiорелаксант з протизапальною та знеболювальною дiею у практищ лiкування симптоматичних м'язових спазмiв, контрактур, спричинених ревматологiчними та невроло-гiчними хворобами. Вагомою перевагою препарату е вщсутшсть седативного ефекту порiвняно з iншими центральними мюрелаксантами.
У лiтературi описаний виражений аналгетичний ефект вггамШв групи В при полшейропапях, болi в нижнiй частиш спини, остеоартритi, постгерпетич-нiй невралги як у комплекснiй терапи, так i в моно-терапГ! [34, 35]. Вггамши групи В вщграють роль у ноцицепцГ!, завдяки чому можуть зменшувати прояви болю й гшералгези. Застосування вiтамiнiв групи В у
лшуванш пацiентiв iз гострим або хрошчним болем сприяло вiрогiдному скороченню часу застосування знеболюючих i протизапальних лiкiв, опiоi'дiв, тим самим сприяючи зменшенню частоти !х побiчних ефектiв [36]. До комплексних препарапв вiтамiнiв групи В належить Невралон в ампулах, що мiстить памшу гiдрохлориду 50 мг, пiридоксину пдрохлори-ду 50 мг, цiанокобаламiну 500 мкг, а також мюцевий анестетик лщокашу гiдрохлорид. Останнiй, як анестетик, у даному препарап вибраний не випадково, вш не е окислювачем i не вступае у взаемодш з вi-тамiнами в препарата Невралон ефективний при ви-користаннi для лiкування ушкоджень центрально! та периферично! нервово! системи, при запальних та дегенеративних захворюваннях периферичних не-рвових волокон та опорно-рухового апарату.
Рисунок 1
Шд час другого ei3umy при утриманш больового синдрому необхщно розглянути доцшьшсть переходу на шший нестеро!дний протизапальний препарат; потрiбно направити пащента на лшувальну фiзкультуру, якщо це не було проведено при первин-ному вiдвiдуваннi. Якщо больовi вiдчуття сильнi, об-межують функцш пацiента i/або е ознаки компре-сi! корiнцiв, слiд термiново направити пащента на нейровiзуалiзацiйне дослiдження, до вузького спе-цiалiста (вертебролога, нейрохiрурга) [17, 22, 37]. Вiдповiдно до сучасних рекомендацш при лiкуван-ш гострого неспецифiчного болю в нижнш дiлянцi спини застосування iнвазивних процедур, таких як ш'екци, нейрохiрургiчне втручання або радючастот-на денервацiя, не рекомендоване [17]. Щодо фiзич-но! активностi при гострому БНДС можна рекомен-дувати легкi вправи, що шдтримують тонус, такi як ходьба. Активна лшувальна фiзкультура iз залучен-ням спини не е корисною на раншх стадiях гострого захворювання. Поперековi корсети, ймовiрно, не е ефективними для запоб^ання появi або рецидиву болю в спиш [доказ В]. Ефектившсть мануально! терапи при гострому болi в спиш не вiдрiзняеться вiд iнших рекомендованих методiв лiкування [доказ В]. Мануальна терашя повинна виконуватися люди-
ною, яка мае вiдповiдну освiту й пiдготовку (лiкар, який навчався мануально! терапп, мануальний терапевт-ортопед, лщензований хiропрактик, остеопат). Мануальна терашя при неспецифiчному БНДС може проводитись без попередшх вiзуалiзацiйних методiв обстеження, якщо немае пiдстав вважати, що пащент мае протипоказання: процеси, яш по-шкоджують хребет (наприклад, поширений остео-пороз, пухлини, шфекцп), анкiлозуючий спондилiт, симптоми з боку нервових коршщв i клiнiчно вста-новленi неврологiчнi синдроми, тяжкi спондилолю-тези (дегенеративнi або спондилотичнi), нещодавш травми й геморагiчний дiатез. Поперекова тракц!я не е ефективною при лшуванш болю в попереку або iшiасу [доказ В] [3, 17].
При шдгострому характерi болю в спиш (бiль у спинi збер!гаеться 6—12 тижнiв) необхiднi такi заходи [3]:
1. Подальшi обстеження для п!дтвердження д!агно-зу, оцшки ефективностi лiкування та, якщо потрiбно, складання комплексного плану реабiлiтацi! повинш бути проведенi через 6 тижшв з моменту настання симптомiв.
2. Для пдтвердження дiагнозу (спецiального обстеження), лшування, визначення функцiонально! i робочо! спроможностi й потреби в реабштац!! часто необхiдна консультацiя фiзiотерапевта, ортопеда, ревматолога або нейрохiрурга.
3. Коли метою лiкування е запобтання хронiзацi! болю, методи лшування, якi спрямованi на активну участь у них пащента й в!дновлення функцiонально! спроможностi, е важливiшими порiвняно iз симптома-тичним лiкуванням.
4. Ретельне клш!чне обстеження, оцiнка стану пащента й детальш iнструкцi! (коротш вказiвки) зменшують тривалiсть лiкарняного листа й частоту виникнення повторних симптомiв при шдгострому болi в спиш.
5. Основний п!дх!д до медикаментозно! терап!! та-кий же, як i при гострому 6ол! в спин!.
6. Необх!дно враховувати несприятливий вплив анальгетиыв при тривалому застосуванш, особливо в л!тн!х людей, у яких е ризик виникнення тяжких перфорацш пептичних виразок як ускладнення терап!! нестеро!дними протизапальними препаратами (НПЗП). Ус! НПЗП можуть викликати серцево-су-динн! ускладнення.
7. Антидепресанти сл!д застосовувати, якщо пац!ент мае ознаки депрес!!.
8. Бензод!азеп!ни сл!д призначати з обережн!стю, застосування антипсихотичних препарапв не рекомен-дуеться при бол! в спин!.
9. Поверхневе з!гр!вання забезпечуе короткочасне зменшення болю й нед!ездатност в пащенпв !з п!дго-стрим болем у спин!
10. Ефектившсть мануально! терап!! при шдгострому бол! в попереку не в!др!зняеться в!д ефек-тивност! !нших рекомендованих метод!в л!ку-вання.
При л!куванн хрошчного болю у спиш, який тривае понад 3 мюящ, застосовуються TaKi caMi настанови, що й у шдгострш фaзi [3]:
1. За необхщносп проводяться дiaгноcтичнi обстеження й розробляеться комплексний план лшу-вання й реабштацп у cпiвпрaцi лiкaрiв рiзних спе-цiaльноcтей.
2. 6 корисним штенсивне фiзичне навантаження як частина мгждисциплшарно! реaбiлiтaцii.
3. Анальгетики застосовуються перюдично, за-лежно вiд iнтенcивноcтi й проявiв больового синдрому. Як анальгетики можуть використовуватись парацетамол, НПЗП або комбшащя НПЗП i слабкого ошо!ду [доказ А].
4. Дулоксетин може пом'якшувати хронiчний бiль у попереку краще, нiж плацебо, i його ефективнicть при хронiчному болi в попереку можна порiвняти з НПЗП i трамадолом. Iншi антидепресанти (трици^чш антидепресанти й шпбггори зворотного захвату cеротонiну), ймовiрно, не полегшують бiль i не шдвищують функ-цiонaльну здaтнicть [доказ С].
5. Габапентин i топiрaмaт можуть пом'якшувати не-вропатичний бiль.
Отже, бть у нижнiй дiлянцi спини е надзвичайно актуальною проблемою, належить до захворювань, що значно обмежують aктивнicть пaцiентiв, негативно впливаючи на якicть повсякденного життя на робот! та вдома. Вiдповiдно до сучасних уявлень, що спираються на даш доказово! медицини, важливим е детальне обстеження пaцiентa з урахуванням його анамнезу, фiзикaльного й невролопчного обстеження з метою виявлення «червоних прапорщв», ради-кулярного болю, проведення диференщально! д!а-гностики. Важливими е iдентифiкaцiя чинникiв, якi п!двищують ризики хронiзaцii болю в спиш, i робота з пaцiентом, спрямована на усунення та/або посла-блення !х впливу. Що стосуеться лшування гострого неcпецифiчного БНДС, 6!льш!сть кшшчних настанов схвалюють рекомендаций щодо навчання пащенпв, надання iнформaцii щодо сприятливого прогнозу й поради щодо повернення до нормально! д!яльност!, уникнення лгжкового режиму, використання НПЗП, мюрелаксантав, слабких оп!о!д!в (при потребi) коротким курсом. Для хрошчного БНДС 6!льш!сть настанов реко-мендують використовувати НПЗП i антидепресанти, коли це необх!дно, комплексний п!дх!д до лiкувaння й реабштацй при сп!впрац! л!кар!в р!зних спещальностей.
Конфлiкт штереав. Не заявлений.
Список лператури
1. Kuritzky L, Samraj G.P. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of low back pain. Journal of Pain Research. 2012. 5. P. 579-590. doi: 10.2147/JPR.S6775.
2. Датлов А.Б., Курганова Ю.М. Офисный синдром. Медицина неотложных состояний. 2012. 7—8. C. 167-173. URL: http://nbuv.gov.ua/UJRN/Medns_2012_7-8_30.
3. Malmivaara A., Pohjolainen T, Hirvensalo E, Jousimaa J. Настанова 00435. БЛь у попереку 2017. Настанови на засадах
доказовог медицини. Створет DUODECIMMedical Publications, Ltd. Адаптоват для Украти групою eKcnepmie МОЗ Украти. 2017. URL: guidelines.moz.gov.ua.
4. Eltayeb S., Staal J.B., Hassan A., de Bie R.A. Work Related Risk Factors for Neck, Shoulder and Arms Complaints: A Cohort Study Among Dutch Computer Office Workers. J. Occup. Rehabil. 2009. 19. P. 315-322. doi: 10.1007/s10926-009-9196-x.
5. Nijs J., Apeldoorn A., Hallegraeff H. et al. Low Back Pain: Guidelines for the Clinical Classification of Predominant Neuropathic, Nociceptive, or Central Sensitization Pain. Pain Physician. 2015. 18. P. 333-346. URL: http://www.painphysicianjournal.com.
6. Smart K.M., Blake C., Staines A., Doody C. Clinical indicators of "nociceptive", "peripheral neuropathic" and "central" mechanisms of musculoskeletal pain. A Delphi survey of expert clinicians. Manual Therapy. 2010. 15. P. 80-87. doi: 10.1016/j. math.2009.07.005.
7. Schilder A., Hoheisel U., Magerl W. et al. Sensory findings after stimulation of the thoracolumbar fascia with hypertonic saline suggest its contribution to low back pain. Pain. 2014. 155. P. 222-231. doi: 10.1016/j.pain.2013.09.025.
8. Tsao H, Tucker K.J., Coppieters M.W., Hodges P.W. Experimentally induced low back pain from hypertonic saline injections into lumbar interspinous ligament and erector spinae muscle. Pain. 2010. 150. P. 167-172. doi: 10.1016/j.pain.2010.04.023.
9. Airaksinen O, Brox J.I., Cedraschi C, Hildebrandt J., Klaber-Moffett J., Kovacs F. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur. Spine J. 2006. 15. S192-S300. doi: 10.1007/s00586-006-1072-1.
10. Yarnitsky D. Conditioned pain modulation (the diffuse noxious inhibitory control-like effect): Its relevance for acute and chronic pain states. Current Opinion in Anaesthesiology. 2010. 23. P. 611-615. doi: 10.1097/AC0.0b013e32833c348b.
11. Seifert F., Maihofner C. Central mechanisms of experimental and chronic neuropathic pain: Findings from functional imaging studies. Cell. Mol. Life Sci. 2009. 66. P. 375-390. doi: 10.1007/s00018-008-8428-0.
12. Brosschot J.F. Cognitive-emotional sensitization and somatic health complaints. Scandinavian Journal of Psychology. 2002. 43. P. 113-121. doi: 10.1111/1467-9450.00276.
13. Lebow R., Parker S.L., Adogwa O. et al. Microdiscectomy improves pain-associated depression, somatic anxiety, and mental well-being in patients with herniated lumbar disc. Guidelines for the Classification of Neuropathic, Nociceptive, or Central Sensi-tization Pain. Neurosurgery. 2012. 70. P. 306-311. doi: 10.1227/ NEU.0b013e3182302ec3.
14. Van Wilgen C.P., Stewart R., Stegeman P.T. et al. Fear of movement in pre-operative patientswith a lumbar stenosis and or herniated disc: Factor structure of the Tampa scale for kinesio-phobia. Manual Therapy. 2010. 15. P. 593-598. doi: 10.1016/j. math.2010.07.002.
15. Wand B.M., Parkitny L., O'Connell N.E. et al. Cortical changes in chronic low back pain: Current state of the art and implications for clinical practice. Manual Therapy. 2011. 16. 15-20. doi: 10.1016/j.math.2010.06.008.
16. Mattle H., Mumenthaler M. Fundamentals of Neurology: An Illustrated Guide. 2nd ed. Berlin: Thieme, 2017. 456pp. 567ill.
17. Oliveira C.B., Maher C.G., Pinto R..Z. et al. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in pri-
mary care: an updated overview. European Spine Journal. 2018. 27. P. 2791-2803. doi: 10.1007/s00586-018-5673-2.
18. Casazza B.A. Diagnosis and Treatment of Acute Low Back Pain. American Family Physician. 2012. 85(4). P. 343-350
19. Enthoven W.T.M., Geuze .J, Scheele J. et al. Prevalence and "red flags" regarding specified causes of back pain in older adults presenting in general practice. Phys. Ther. 2016. 96. P. 305-312. doi: 10.2522/ptj.20140525.
20. Mcintosh G, Hall H. Low back pain (acute). BMJ Clin. Evid. 2011. 9. 2011. pii: 1102. URL: http://www.clinicalevidence.com. PMCID: PMC3217769.
21. Henschke N, Maher C.G., Refshauge K.M. et al. Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings with acute low back pain. Arthritis Rheum. 2009. 60(10). P. 3072-3080. doi: 10.1002/art.24853.
22. Becker A., Held H, Redaelli M. et al. Low back pain in primary care: Costs of care and prediction of future health care utilization. Spine (Phila Pa 1976). 2010. 35. P. 1714-1720. doi: 10.1097/ brs.0b013e3181cd656f.
23. Mistry J., Heneghan N.R., Noblet T. et al. Diagnostic utility of patient history, clinical examination and screening tool data to identify neuropathic pain in low back-related leg pain: protocol for a systematic review. BMJ Open 2019. 9. e033187. doi: 10.1136/bmjo-pen-2019-033187.
24. Freynhagen R., Baron R. The evaluation of neuropathic components in low backpain. Current Pain and Headache Reports. 2009. 13. P. 185-190. doi: 10.1007/s11916-009-0032-y.
25. Beith I.D., Kemp A., Kenyon J., Prout M., Chestnut T.J. Identifying neuropathic back and leg pain: A cross-sectional study. Pain. 2011. 152. P. 1511-1516. doi: 10.1016/j. pain.2011.02.033.
26. Acosta F.L. Jr, Galvez L.F., Aryan H.E., Ames C.P. Recent advances: infections of the spine. Curr. Infect. Dis. Rep. 2006. 8(5). P. 390-393. doi: 10.1007/s11908-006-0050-4.
27. Cheung K.M., Karppinen J., Chan D. et al. Prevalence and pattern of lumbar magnetic resonance imaging changes in a population study of one thousand forty-three individuals. Spine (Phila Pa 1976). 2009. 34(9). P. 934-940. doi: 10.1097/ BRS.0b013e3181a01b3f
28. Moore R.A., Barden J. Systematic review of dexketoprofen in acute and chronic pain. BMC Clinical Pharmacology. 2008. 8. 11. doi: 10.1186/1472-6904-8-11.
29. Zippel H., Wagenitz A. A multicentre, randomised, doubleblind study comparing the efficacy and tolerability of intramuscular dexketoprofen versus diclofenac in the symptomatic treatment of acute low back pain. Clin. Drug. Investig. 2007. 27. P. 533-43. doi: 10.2165/00044011-200727080-00002.
30. nußunoeun A.A. ffeKCKemonpo^en: eo3Mow:Hocmu npuMemum e неeрoßoгuu. Consilium Medicum. 2018. 20(9). P. 7175. doi: 10.26442/2075-1753 2018.9.71-75.
31. Tüzün F., Ünalan H., Öner N. et al. Multicenter, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial of thiocolchicoside in acute low back pain. Joint Bone Spine. 2003. 70(5). P. 356-361. doi: 10.1016/S1297-319X(03)00075-7.
32. Aguzzi C., Silvia Rossi S., Bagnasco M. et al. Penetration and Distribution of Thiocolchicoside through Human Skin: Comparison Between a Commercial Foam (Miotens®) and a Drug Solution. AAPS PharmSciTech. 2008. 9(4). P. 1185-1190. doi: 10.1208/s12249-008-9162-5.
33. Мищенко Т.С., Мищенко В.Н., Куфтерина Н.С. Патогенетические и терапевтические аспекты применения препарата Мускомед при вертеброгенных мышеч-но-тонических синдромах. Мiжнародний неврологiчний журнал. 2016. 5. 63-69. URL: http://nbuv.gov.ua/UJRN/ Mnzh_2016_5_7.
34. Geller M, Oliveira L, Nigri R. et al. B Vitamins for Neuropathy and Neuropathic Pain. Vitam. Miner. 2017. 6. 161. doi: 10.4172/2376-1318.1000161.
35. Gazoni M.F, Malezan W.R., Santos F.C. B complex vitamins for analgesic therapy. Rev. Dor. Sao Paulo. 2016. 17(1). P. 52-6. doi: 10.5935/1806-0013.20160013.
36. Maladkar M, Tekchandani C, Dave U. Post-marketing surveillance of fixed dose combination of methylcobalamin, alpha lipoic acid, folic acid, biotin, benfotiamine & vitamin B6-nutripathy for the management of peripheral neuropathy. J. Diabetes Mellitus. 2014. 4. P. 124-32. doi: 10.4236/jdm.2014.42019.
37. Chou R., Fu R., Carrino J.A., Deyo R.A. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009. 373(9662). P. 463-472. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60172-0.
OTpuMaHo/Received 13.02.2020 Pe^H30BaH0/Revised 20.02.2020 npMMHZTO go gpyKy/Accepted 26.02.2020 ■
Копчак О.О.
ЧВУЗ «Киевский медицинский университет», г. Киев, Украина Проблема боли в нижней части спины
Резюме. В статье рассмотрены актуальность и распространенность проблемы боли в нижней части спины, описаны факторы риска данной патологии. С позиции доказательной медицины, с опорой на данные современных клинических руководств и исследований освещены особенности диагно-
с позиции доказательной медицины
стического подхода, дифференциальной диагностики и терапевтических вмешательств при боли в нижней части спины в зависимости от ее длительности и течения. Ключевые слова: боль в нижней части спины; диагностика; лечение
O.O. Kopchak
Private Higher Education Institution "Kyiv Medical University", Kyiv, Ukraine
The problem of lower back pain taking into
Abstract. The article deals with the relevance and prevalence of the problem of lower back pain, points out the risk factors for this pathology. From the standpoint of evidence-based medicine, taking into account the data of current clinical guidelines and researches,
account evidence-based medicine data
the paper highlights the features of the diagnostic approach, differential diagnosis and therapeutic interventions for lower back pain depending on its duration and course. Keywords: lower back pain; diagnosis; treatment
