CC BY
36
УДК 616.559-009.76-085.276 БЕЛЬСЬКА 1.В., ГОЛОВЧЕНКО Ю.1.
Нац/ональна медична академ/я п/слядипломно! осв/ти ¡мен! П.Л. Шупика, кафедра неврологИ № 1, м. Ки1в
АЛГОРИТМ КЛУКО-ПАРАКЛУЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ТА ЛкУВАЛЬНОТ ТАКТИКИ ПРИ БОЛЯХ У НИЖНЬОМУ В|ДДШ СПИНИ В ЖНОК ФЕРТИЛЬНОГО ВкУ НА ФОН ХРОЫЧНОГО АДНЕКСИТУ
Резюме. Стаття присвячена вивченню патогенетичних особливостей взаемозв'язку мiж nеребiгом хрошчного аднекситу, формуванням ураження периферичного вiддiлу нервовог системи та розвитком астенодепресивних розладiв на додаток до диференщальног дiагностики клтчних проявiв болю в нижньому вiддiлi спини. Предметом доЫдження були клтчш прояви, особливостi переб^у, патофiзiологiчнiмехатзми, структуртзмти мiжхребтовихдис^в при попереково-крижовому болi 1ззмтами психоемоцшног сфери в жшок фертильного вжу 1з супутньою патологieю оргашв малого таза. Отриматрезультати дозволяють сформувати дiагностично-лiкувальний алгоритм.
Ключовг слова: биьу нижньому вiддiлi спини, центральна сенситизащя, вертеброгенний больовий синдром, хрошчний больовий синдром, хрошчний аднексит, клтчний алгоритм.
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
Бшь у нижнш частиш спини (БНС) е одшею з найбшьш актуальних медико-сошальних проблем. Це пов'язано з поширешстю захворювання, з тим, що БНС е одшею з найбшьш частих причин тимча-сово! непрацездатност оаб молодого та середньо-го вшу, iз цшою низкою питань щодо патогенезу, кшшчних проявiв, дiагностики та диференшально! дiагностики болю в нижньому вщдш спини, що потребують виршення. Дослiдження механiзмiв виникнення, розвитку та характеристики больо-вого синдрому спини при соматичнш патологи е важливим iз позицп необхшносп !х уточнення для оптимiзацil спшьно! дiагностично!' тактики невропатолога та гшеколога. Сьогоднi формуеться уявлення про те, що кишчний бiль е не просто наслщком периферичного ушкодження, але i значною мiрою виражае функцюнальний стан центрально! нерво-во! системи. Однiею з найважливiших у патогенезi рiзних типiв болю е центральна сенситизащя [29]. Проте, незважаючи на значний прогрес, що був досягнутий у розумшш клггинних i молекулярних механiзмiв болю, ще багато чого належить дiзнатися про роль генетичних, iмунних i зовнiшнiх чиннишв
у розвитку центрально! сенситизацГ! [2, 3, 29]. Од-нак вшкриття цього феномена дозволило пояснити багато нез'ясовних больових синдромiв, !х коморбш-нiсть i запропонувати стратегiю !х лiкування [2, 3]. Незалежно вш типу болю при розвитку центрально! сенситизацГ! використання препарапв, що його зменшують, можна обГрунтувати, спираючись на коморбшшсть i верифiкацiю дiагнозу [4, 5]. Саме тому останшм часом спостернаеться посилена увага з боку науковщв i клiнiцистiв до питань вивчення взаемозв'язку болю в нижнш частиш спини iз за-хворюваннями оргашв малого таза. Найiмовiрнiше, вертеброгенш чинники е не першопричинними в клшщ больового синдрому в жшок, а провокуючими та декомпенсуючими факторами на тлi вже сформо-
Адреса для листування з автором:
Бельська 1рина В1ктор1вна
04112, м. КИв, вул. Ризька, 1, КМКЛ № 9,
кафедра неврологи № 1, НМАПО iMern П.Л. Шупика
E-mail: neurobelska [email protected]
© Бельська 1.В., Головченко Ю.1., 2015 © «М1жнародний невролог1чний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
ваного рубцево-спайкового процесу, обумовленого тривалими хрошчними iнфекцiйно-запальними процесами гшеколопчно1 сфери [6, 7, 11, 13]. За-хворювання органiв малого таза в жшок нерiдко супроводжуються рiзними невролопчними проява-ми. Зважаючи на те, що жiноча статева сфера мае розвинуту вегетативну шнервацш, включена до ме-режi вегетативно-ендокринного апарату, е важливою ланкою пiдтримки гомеостазу, вегетативний вщдш нервово! системи реагуе на розлади, що виникають у жшочш статевiй сферi. Передменструальнi розлади, шд якими розглядають численнi функцюнальш порушення соматичного та психоемоцiйного стану жшки внаслiдок ди несприятливих ендо- чи екзо-генних факторiв на rai вроджено! чи набуто! лабшь-ностi гiпоталамо-гiпофiзарно-яечниковоl системи, е одним iз найбiльш поширених нейроендокринних синдромiв у жiнок, що значно знижуе не лише пра-цездатнiсть, а i якiсть !х життя [7, 11]. Вищезазначене обумовлюе особливу актуальшсть проблеми, що роз-глядаеться, адже ця патолопя виникае в жшок у вщ !х найбшьшо1 сощально! та професшно1 активностi. Вiдомо, що запальш процеси внутрiшнiх статевих оргашв — надзвичайно поширенi захворювання. Больовi синдроми при цьому мають штенсивний характер, порушують працездатнiсть та впливають на психiчний стан хворих i, таким чином, е серйоз-ною проблемою, що заслуговуе на активну увагу як дослщнишв, так i лiкарiв-практикiв.
По-перше, базуючись на результатах комплексного клшшо-невролопчного обстеження, нейропсихо-логiчного обстеження (з використанням вiзуально-аналогово1 шкали болю (ВАШ), В№^агностичного опитувальника невропатичного болю, опитувальни-ка порушення життедiяльностi при болi в нижнш частинi спини (опитувальник Освестрi — Oswestry Low back paindisability Questionaary), PHQ-9 [1, 21, 29]), методах нейровiзуалiзацil (рентгенографiя та МРТ попереково-крижового вщдшу хребта) [13—15] та кореляцшних статистичних методах, ми удоско-налили клiнiко-iнструментальну дiагностику болю в нижньому вщдш спини вертеброгенного генезу при наявност аднекситу в жшок фертильного вшу та розробили клшшо^агностичний алгоритм. Зпдно з проведеним комплексним обстеженням хворих, за даними кшшчних, шструментальних та морфологiчних методiв дослщження вперше уточнено особливостi больового синдрому в нижньому вщдш спини в жшок фертильного вшу при наявност аднекситу, а також дослщжено !х зв'язок стосовно реалiзацil болю. Нами поглиблено уявлення щодо патогенезу болю в нижньому вщдш спини, що мае схожий клшшо-невролопчний симптомокомплекс у хворих iз остеохондрозом попереково-крижового вщдшу хребта та вертеброгенною патолопею iз хро-нiчним аднекситом. Бшьш виражений i вегетативно
забарвлений больовий симптом притаманний жш-кам iз хрошчним аднекситом у виглядi переважання сенсорних розладiв на дiлянцi iз залученням iнших дерматомерiв та формуванням iритативного вегетативного синдрому.
Загальна характеристика обстежених хворих
Нами обстежено 110 пащенток iз больовими синдромами попереково-крижово1 локалiзацil. Середнiй вiк хворих становив 34,4 ± 9,0 року (мiнi-мальний — 21, максимальний — 49 рошв). Усi пащ-енти знаходилися на амбулаторному спостереженш або стацiонарному лiкуваннi в гшеколопчному та неврологiчному вiддiленнях Ки1всько1 мюько1 клiнiчноl лiкарнi № 9, що е базою кафедри невро-лоп1 № 1 НМАПО iменi П.Л. Шупика, Ки1вського мiського клiнiчного ендокринолопчного центру та полiклiнiки № 2 Дншровського району мiста Киева. Критерiями включення пацiентiв у дослщження були:
— наявнiсть болю в попереково-крижовш дiлянцi з iррадiацiею або без не1;
— бiль у попереково-крижовому вщдш хребта — головна причина для звернення з приводу больового синдрому по медичну допомогу;
— вщсутшсть зв'язку болю в спиш iз специ-фiчними, потенцшно небезпечними соматичними захворюваннями (системнi нейродегенеративш iн-валiдизуючi захворювання, цукровий дiабет, ревма-тологiчнi захворювання, гостра хiрургiчна патологiя, СН1Д, цукровий дiабет) або захворюваннями хребта (з пухлинним, шфекцшним, запальним, травма-тичним його ураженням, компресшними переломами тiл хребщв при остеопорозi), виключеними на пiдставi загального клiнiчного i параклiнiчного обстеження (загальний i бiохiмiчний аналiз кров^ загальний аналiз сечi, рентгенографiя попереково-го вiддiлу хребта в прямш i боковiй проекцil, при необхщносп — МРТ поперекового вiддiлу хребта, УЗД оргашв малого таза, консультащя гшеко-лога);
— наявнiсть хронiчного аднекситу, шдтверджено-го консультативним висновком гшеколога з ураху-ванням даних шфекцшного анамнезу, бiмануального гiнекологiчного обстеження, даних УЗД-обстеження оргашв малого таза, з больовими синдромами на фош латентного переб^у чи загострення про-цесу.
Упм пашенткам проводилися загальний огляд, загальне невролопчне та нейроортопедичне обстеження, бiмануальне гiнекологiчне обстеження.
Залежно вщ захворювання всi хворi були роздь ленi на три групи:
— перша — 34 хворi з хрошчним аднекситом та тазовими болями;
— друга (основна група) — 46 хворих iз поеднан-ням БНС, остеохондрозу попереково-крижового рiвня хребта та хрошчним аднекситом;
— третя — 30 хворих iз БНС та виключно верте-брогенною патолопею.
Розподiл хворих за вiком наведений у табл. 1.
Як видно з табл. 1, основну частину становили хворi вшом вщ 26 до 36,8 року (60 %), що, безпе-речно, мае велике сошальне значення, врахову-ючи демографiчну ситуацiю в Укра'1ш та старшня наци.
До того ж, керуючись даними табл. 1, ми можемо стверджувати, що майже 30 % наших пашенток вшом вiд 36,8 до 49 рошв, тобто найбшьш працездатного вiку, що збiгаеться з даними багатьох авторiв про вшовий аспект захворювання.
Обстеження хворих включало: ретельний збiр скарг та анамнезу захворювання i життя, данi ме-дично! документаци, детальне клiнiко-неврологiчне обстеження. Даш про тривалють болю вертеброген-ного генезу в нижнiй частиш спини та хронiчного
аднекситу з моменту початку захворювання наведеш в табл. 2, 3.
З наведених табл. 2, 3 видно, що тривалють БНС вертеброгенного генезу в бшьшосп спостережень становила до 1 року (52 жшки — 68,4 %), що було подiбним до анамнезу захворювання на хрошчний аднексит (19 хворих — 55,8 %), середня тривалють больового синдрому становила 11,2 ± 4,0 мюяця.
Клшчне обстеження пашенток включало: аналiз розвитку захворювання, юторп життя, неврологiчне обстеження. Проводився детальний аналiз ситуацп, у якш виник бiль, чинникiв, що посилюють i посла-блюють БНС, особливостей попереднiх загострень. При зборi анамнезу враховувалися тривалiсть захворювання, кшьысть i тривалiсть загострень, характер провокувальних чинникiв, кiлькiсть госпiталiзацiй, пов'язаних iз болями в спинi чи хрошчним аднекситом, як планових, так i екстрених, рашше отримана терашя з приводу захворювання та 11 переносимiсть. Також уточнювалася наявшсть iнших супутнiх хро-нiчних больових синдромiв.
Таблиця 1. Розподл хворих за в1ком
Показник (вш в роках) Кшькють пацieнток М^маль- НИЙ BiK Макси-мальний BiK Медiана 1нтерквартильний розмах (Q1Q3)
Хворi з хроычним аднекситом та тазовими болями 34 23 48 27 25 33
Хворi iз БНС, остеохондрозом по-переково-крижового рiвня хребта та хронiчним аднекситом 46 21 49 36 26 45
Хворi iз БНС та вертеброгенною патолопею 27 22 49 39 28 46
Таблиця 2. Тривалсть болю в нижньому в1дд1л1 спини вертеброгенного генезу
Групи Кшькють хворих Тривалють захворювання
До 1 року Вщ 1 до 1,5 року Вщ 1,5 до 5 ромв
Абс. % Абс. % Абс. %
Хворi iз БНС, остеохондрозом попереково-крижового рiвня хребта та хроычним аднекситом 46 32 69,6 8 17,3 6 13
Хворi iз БНС та вертеброгенною патолопею 30 20 66,7 7 23,3 3 10
Усього 76 52 68,4 15 19,7 9 11,8
Таблиця 3. Тривал1сть больового синдрому в групах
Групи Кшьюсть хворих Тривалють больового синдрому
Min у мюяцях Max у мюяцях Медiана 1нтерквартильний розмах (Q1Q3)
Хворi з хроычним аднекситом та тазовими болями 34 18 41 32 27,5 36
Хворi iз БНС, остеохондрозом по-переково-крижового рiвня хребта та хроычним аднекситом 45 18 46 32 29,5 39,5
Хворi iз БНС та вертеброгенною патолопею 27 15 51 28 21 36
Ми звертали увагу на наявшсть таких симптомiв, описаних О. '^'аёёеП'ет (1980) [28] i характерних для неадекватно! больово! поведiнки, що Грунтуються на скаргах i анамнезi пащенпв: 1) бiль на вершинi куприка (кокцигодишя може бути наслiдком травми, проте в пащенпв iз хрошчними БНС зазвичай ви-никае разом з шшими «поведшковими» симптомами); 2) скарга на бшь «у всш нозЬ» (характерна зона болючост за типом «панчох» або «гольф1в»); 3) вш-чуття занiмiння «у всш нозЬ>; 4) вiдчуття, що «вш-нiмаються ноги», за вшсутносп об'ективних рухових порушень; 5) вшсутшсть перiодiв без болю протягом останнього року (деяш пацiентки вiдзначають, що протягом року або навиь декшькох рокiв бiль нi на хвилину не залишае !х, вони часто повщомляють (в1д огляду до огляду), що бшь «безперервно нарос-тае»); 6) непереносимiсть або неадекватнi реакцп на рiзнi медичнi дi!' (невелике число пашенпв по-вiдомляе, що практично будь-який метод обсте-ження та лшування викликае рiзнi ускладнення, як правило, ш пацiенти багато говорять про сво! реакцп на лшування i мало — про реальш фiзичнi проблеми); 7) болi в попереку, що призводять до госпiталiзацi!' по «швидкiй» (це може виражати став-лення самого пашента до болiв у спинi) [8, 13—15]. Також аналiзувалися такi чинники, як особливост умов працi, ставлення пашентки до виконувано! нею роботи, оцшка пацiенткою фiзичного та пси-хологiчного навантаження на робочому мющ, !! ставлення до припинення трудово! дiяльностi через болi в спиш, пов'язанi, на думку хворо!, з умовами праш.
При неврологiчному обстеженш уточнювалися наявнiсть i характер рухових порушень, чутливих i трофiчних розладiв, змiни сухожильних рефлексiв. При ураженш поперекових i крижових корiнцiв разом iз «позитивними» чутливими порушеннями у виглядi болю, алодинiй, парестезiй i дизестезiй виявлялися i «негативнi» сенсорш симптоми (гшес-тезiя, анестезiя окремих ввддв чутливостi: тактильно!, больово!, температурно!, суглобово-м'язово!). Гiпестезiя визначалася у 23 випадках (21,5 %). Мехашчна (тактильна) алодишя викликалася так-тильними стимулами, наприклад дотиком до шшри ватою або пензликом. Температурна алодишя (на холод чи тепло) дослщжувалася при подразненш шкiри стимулом низько! або високо! температури. Гiперестезiя виявлялася при порiвняннi вiдчуттiв болю при нанесенш уколу тупою голкою в зош ло-калiзацi!' болю та на дшянш шкiри поза зоною болю у 3 випадках (1,9 %), наприклад на контралатеральнш симетричнш шшрнш зонi або на проксимальнш дiлянцi шкiри при дистальнiй локалiзацi!' болю. Бо-льова чутливiсть дослшжувалася шляхом нанесення легкого уколу. Суглобово-м'язова чутливють досль джувалася в суглобах термшальних фаланг пальцiв
на ногах. Для оцшки стану сухожильних рефлекав застосовувалася така градацiя: 0 — вшсутш; 1 — рiз-ко понижеш; 2 — помiрно знижеш; 3 — нормальнi. Зниження колшного рефлексу мало мiсце в 45 випадках (42,1 %), зниження ахшового рефлексу — в 46 випадках (43,4 %).
При оцшш вегетативних i трофiчних порушень ми звертали увагу на змшу забарвлення i тургора шкiрних покривiв, мармуровють, виражений бiлий чи червоний дермографiзм, наявнiсть гiперкерато-зу, лущення, гшо- i гiпертрихозу, змiну швидкостi росту шгпв, дистальний гiпергiдроз. Вазомоторнi порушення та мармуровють шкiри визначалися у 35 випадках (32,7 %), виражений червоний дермогра-фiзм вiдмiчався в 60 випадках (56,1 %), бший — у 46 (43,1 %), дистальний гшергшроз — у 56 (54,2 %). Ми звертали увагу на наявшсть неанатомiчних чутливих i рухових порушень.
При нейроортопедичному обстеженш, при оглядi пашенток ми звертали увагу на змши пози, осанки, ходи, наявшсть контрактур, деформацш i асиметрi!' кiнцiвок, оцiнювали конфiгурацiю хребетного стов-па — збереження або змши фiзiологiчного кiфозу в грудному та лордозу в поперековому вшдшах хребта (посилення або згладження), наявшсть сколюзу в положенш стоячи, сидячи i лежачи. Як орiентир оцшювалося положення надплiч, кутiв лопаток, остей, гребешв клубових кiсток, спотворення ромба Мiхаелiса, асиметрiя сiдничних складок, наявшсть деформацп суглобiв. Визначався обсяг активних рухiв у грудному та попереково-крижовому вшдш хребта. Обмеження флексГ! визначалося за допомо-гою тесту Шобера, обмеження екстензi!' та латеро-флексп — якщо !х кут становив менше 30°, кут ро-тацп — менше 45°. Як орiентири використовувалися остистi вiдростки ТЫ—81. Оцшювалася конфiгурацiя хребетного стовпа, наявнiсть шфозу, гiперлордозу, компенсованiсть сколiозу. Для оцшки стану м'язiв проводилося пальпаторне дослшження з метою ви-явлення симптомiв м'язового напруження; проби на розтягнення структур тазового дна, що дозволяе ви-значити симптом Бонне (пасивне приведення стегна i заведення за серединну лшш з одночасною рота-цiею його всередину, що викликае напруження гру-шоподiбного м'яза та появу болю в глибиш сшниш); симптом Бонне — Бобровниково! (виникнення болю в дшянш сшниш та великого вертлюга в мюш при-кршлення грушоподiбного м'яза) [13, 15]. Частота виявлення симптомiв: напруження грушоподiбного м'яза — у 12 випадках (11,12 %), симптом Бонне — у 50 (46,7 %), симптом Ласега — у 19 (17,9 %), симптом Вассермана — у 8 (7,5 %).
Оскшьки у вах хворих першо! та друго! групи був дiагностований хрошчний аднексит, то анам-нестично нами встановлювалася етюлопя першого загострення. Щ даш про етiологiю збудникiв хронiч-
Рисунок 1. Розподл етюлопчних збудникв хрон1чного аднекситу за частотою (анамнестично)
ного аднекситу свщчать, що найбшьш частим його етiологiчним чинником були мшоплазми, яп ми виявили у 8 (10,0 %) жшок. Друге мюце за частотою виявлення займають уреаплазми, що спостертали-ся в 6 хворих (7,5 %) та були бшьш притаманними для жшок i3 хрошчним аднекситом без наявност вертеброгенно! патологи. У 2 (2,5 %) пашенток в анамнезi виявляли трихомошаз, у 3 (3,8 %) — хла-мiдiоз. У бшьшосп пацiенток з анамнезу невiдомо про первинний збудник аднекситу.
При болях у спиш в стадп виявлення больового синдрому реабшггащйш заходи проводяться в умовах стащонару та мають симптоматичний характер: вони спрямованi на зменшення iнтенсивностi болю, що найбшьше дезадаптуе пацiента. Тому наша основна увага була спрямована на стушнь вираженостi та регресу больового синдрому. Для оцшки больового синдрому використовувалися ВАШ, DN4-дiагностичний опитувальник невропатичного болю, опитувальник порушення життедiяльностi при болi в нижнш частинi спини (опитувальник Освестрi — Oswestry Low back pain disability Questionaary), роз-роблений J.C. Fairbank та сшвавторами ще в 1980 р. [18]. При ультразвуковш дiагностицi запальних змiн матки i придатшв акустична картина характеризу-еться значним полiморфiзмом.
Сальпiнгоофорит (аднексит, запалення придатшв матки) проявляеться потовщенням стiнок маткових труб, збшьшенням розмiрiв яечникiв, розпливча-тими межами яечникiв, обмеженням рухливост яечникiв. На ехограмах визначаються товстостшш неправильно! форми, з розмитими контурами, утво-рення в дiлянцi придатшв матки.
У пацiенток першо! та друго! груп частота спайко-вих змш дорiвнювала 39 (43,3 %), фiброзно-запальнi змiни придаткiв вiдзначалися з частотою 77 (84,6 %), розширення та повнокров'я судин ендометрш — з
частотою 32 (35,6 %), варикозне розширення вен тазового дна було в 4 пашенток (4,6 %).
Дослщження хребта ми починали з рентгеногра-фп, враховуючи те, що томограми при КТ повнощн-но не замшюють рентгенограм у двох стандартних проекшях, для уточнення дегенеративно-дистро-фiчних змiн хребта та його суглобово-зв'язкового апарату з метою порiвняння виявлених змш iз да-ними клiнiчного обстеження та МРТ попереково-крижового вiддiлу хребта.
У вах хворих третьо! та друго! груп i бiльшостi пацiентiв третьо! групи виявленi рiзноманiтнi ознаки остеохондрозу поперекового вщдшу хребта: склероз замикальних пластинок, звуження мiжхребтово! щiлини, наявшсть переднiх i заднiх крайових роз-ростань (остеофiти), деформуючого спондильозу тощо.
Нами наведено зведеш данi про частоту виявлення рентгенолопчних ознак остеохондрозу по-переково-крижового вiддiлу хребта в обстежених хворих: деформуючий спондильоз визначався в 37 випадках (34,6 %), субхондральний склероз — у 40 (37,4 %), боковi та передш остеофии — у 22 (20,6 %), задш хрящовi вузли та задш остеофiти — у 14 (13,1 %), сколюз та сколютична постава — у 13 (12,1 %), звапнення задньо! поздовжньо! зв'язки — у 8 (7,5 %), випрямлення лордозу — у 27 (25,2 %), звуження мiжхребтово! щшини — у 31 (29 %), грижi Шморля — у 5 (4,6 %), звуження хребтового каналу — у 7 випадках (6,5 %).
Рентгенолопчш ознаки остеохондрозу були при-таманш хворим третьо! та друго! груп i майже вщ-сутш в пашенток iз хрошчним аднекситом.
МРТ-дослщження пiдтверджувало наявнiсть гриж мiжхребтових дискiв (МХД) медiанного та парамедiанного поширення. У хворих друго! групи частота випадшв протрузiй i гриж становила: в 1 — МХД L1—L2, у 5 — МХД L3-L4, у 10 — МХД L4-L5, у 10 — МХД L5—S1; у пашенпв третьо! групи з розмiром грижi вiд 2 до 8 мм (в середньому 6,8 мм): у 2 — МХД L1—L2, в 1 — МХД L2-L3, у 4 — МХД L3—L4, у 5 — МХД L4—L5, у 5 — МХД L5-S1. У 21 (45,6 %) жшки з поеднанням остеохондрозу та хрошчного аднекситу були протрузи МХД. У 5 пашенток друго! групи (10,7 %) та в 3 (10 %) — третьо! групи було поеднання грижi зi звуженням хребтового каналу. Дегенеративш змши та зневоднення МХД визначалися з частотою 24 випадки, що становить вщповщно 22,4 %.
Форамшальне поширення грижi МХД вiдмiча-лося в 18 хворих з остеохондрозом попереково-кри-жового вщдшу, що становило 16,8 %; в 1 пашентки друго! групи були виявлеш меншгоцеле та асептич-ний дисцит, що перебрав асимптомно.
Також МРТ-ознаки пщтверджували наявнiсть остеохондрозу у вах обстежених пацiентiв.
Таблиця 4. Розподл показниюв шкал: вираженост болю, оц1нки порушення життед1яльност1 при БНС, наявност невропатичного болю, вегетативноI дисфункцп, р1вня тривожних та депресивних порушень
Назва шкали/опитувальника Група Кшькють па^енток Min Max Meдiана Q1 Q3
Вiзуальна аналогова шкала болю 1 34 4 8 6 5 6,3
2 46 5 9 7 6 8
3 27 4 8 6 5 7
Опитувальник Освестрi 1 4 16 36 23,5 16,3 34,5
2 45 18 56 35 26,5 37,5
3 26 16 47 28 23,5 33,3
DN4 1 30 2 6 3 1 4
2 45 2 7 4 3 6
3 25 2 8 3 3 6
Опитувальник Вейна 1 34 8 18 14,5 10,8 17
2 45 8 19 17 14 17
3 27 6 18 11 10 15
Шкала Спшбергера — Ханша 1 34 18 41 32 27,5 36
2 45 18 46 32 29,5 39,5
3 27 15 51 28 21 36
PHQ-9 1 31 3 10 8 5 12
2 45 4 14 10 6 11
3 26 3 14 8 5,7 10
Зведеш даш результапв нейропсихолопчного обстеження наведено у табл. 4.
Вiрогiднiсть розбiжностей мiж результатами до-слiдження в трьох групах (перша — хворi iз хрошч-ним аднекситом та тазовими болями; друга — хворi з поеднанням БНС, остеохондрозу попереково-крижового рiвня хребта та хронiчним аднекситом; третя — хворi iз БНС та виключно вертеброгенною патологiею) визначалася за допомогою однофак-торного дисперсшного аналiзу Краскела — Уоллiса для к-незалежних вибiрок. Групи вiдрiзняються за результатами шкал опитування: перша — шкали (р = 0,02), друга — шкали (р = 0,02), опиту-
вальника Освестрi (р = 0,02), опитувальника Вейна (р = 0,003), шкали Спшбергера — Ханша (р = 0,03), третя — опитувальника Вейна (р = 0,001), шкали Спшбергера — Ханша (р = 0,02).
При порiвняннi груп iз використанням критерш и-тесту Манна — У!'тш перша група вiрогiдно вiдрiз-няеться за результатами лише шкали (р = 0,02). Друга група вiрогiдно вiдрiзняеться за результатами шкали БК4 (р = 0,02), опитувальника Освестрi (р = 0,02), опитувальника Вейна (р = 0,003), шкали Спшбергера— Ханша (р = 0,03), крiм шкали РБ^-9 (р = 0,13). Вiрогiднiсть розбiжностей результатiв дослiдження в третш групi виявлена за шкалами опитувальника Вейна (р = 0,001), шкали Спшбергера — Ханша (р = 0,02).
На основi проведеного нами дослщження осо-бливостей патогенезу БНС розроблеш рекомендаци щодо покращення диференщально! дiагностики вертеброгенно! патологи попереково-крижового рiвня хребта при поеднанш з хронiчним аднекситом (рис. 2).
Бiль у нижньому вщдШ спини обумовлений рiзними етiологiчними та патогенетичними факторами, що е шдГрунтям для значного поширення серед захворювань нервово! системи. Ця проблема мае велике соцiально-економiчне значення з ура-хуванням фертильного та найбшьш працездатного вiку хворих, для яких притаманна дана патолопя. Виражеш клiнiчнi прояви БНС вертеброгенного генезу спостериаються в перiод активно! трудово! дiяльностi та з вiком все бшьше наростають, тому е одшею з найчастiших причин тимчасово! не-працездатностi. Больовi синдроми вертеброгенно! природи та хрошчний аднексит значно поширеш у всiх кра!нах незалежно вш ступеня !х економiчного розвитку, за даними експерпв ВООЗ, досягають ступеня пандеми в останнi десятилiття у зв'язку з урбашзашею нашого суспшьства.
З метою покращення диференцiально!' дiагностики попереково-крижового болю в жшок фертильного (репродуктивного) в^ слщ використовувати бiльш детальне клiнiко-неврологiчне обстеження з консультащею пне-колога для виявлення захворювань органiв малого таза.
БНС на фош хрожчного аднекситу
Бть у нижньому Biflflmi спини
Хроычний аднексит
36ip скарг, анамнезу захворювання, визначення тривалосл захворювання Детальне клшко-невролопчне обстеження (нейроортопедичне обстеження) 36ip скарг, анамнезу (у тому числ1 ¡нфекцмного), визначення тривалосл захворювання, типу пере&гу аднекситу
1 г 1 г
НейроЫструментальне обстеження Огляд у дзеркалах, б1мануальне пнеколопчне дослщження
1 г 1 г 1 г 1 г
Рентген попереково-крижового вщдшу хребта у двох проекц1ях, МРТ, КТ попереково-крижового вщдшу хребта Нейропсихолопчне обстеження з використанням шкал та опитувальниюв (ВАШ, Вейна, OceecTpi, PQN-9, DN-4, Спшбергера — Ханна) УЗД opraHie малого таза, за необхщносл — МРТ, КТ opraHie малого таза Лабораторне дослщження: загальний анал1з кров1, загальний анал1з ceni, бюх1м1чний анал1з Kpoei, дослщження гормонального фону та на онкомаркери, за необхщносл — бактерюлопчне обстеження
Консервативне лкування БНС ¡з використанням
нестеро'щних протизапальних
препаралв, протинабряковоТ терапм, BiTaMiHie
групи В, мюрелаксанлв, у подал ьшому — хондропротектсрв за кл1ннними схемами, ЛФК, фшотерапм
Призначення аксюл1тик1в, антидепресанлв для корекцп тривожно-депресивних
розлад1в, лкування невропатичного болю, вегетостабт1зуючих препаралв, робота
з психологом, психотерапевтом,
диспансерне спостереження, перюдичнп курси терапм 1-3-6 Mic.
Шкування хрожчного аднекситу за миычними протоколами
надання пнеколопчноТ та акушерськоТ допомоги
Консультацт нейрох1рурга з подальшим л1куванням вертеброгенних ускладнень
Рисунок 2. Алгоритм кл¡н1чно-паракл1н1чного обстеження пац1енток фертильного в1ку з болем у нижньому Bi^rni спини на фон хрон1чного аднекситу
Для п1двищення ефективност1 д1агностики, дифе-ренщаци больового синдрому в нижньому вщдш спини та ефективно! л1кувально! тактики доц1льно використовувати шкали для д1агностики невропа-тичного болю, нейропсихолопчне обстеження для скрин1нгу р1вня тривоги, депреси та порушення життед1яльност1.
Список лператури
1. Белова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Рук-во для врачей и научных работников / Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. — М.: Антидор, 2002. — 439 с.
2. Данилов А.Б. Принципы и алгоритмы лечения нейропати-ческой боли/Данилов А.Б., Давыдов О.С. //РМЖ. — 2008. — 16. — С. 11-16.
3. Данилов А.Б. Эпидемиология нейропатической боли / Данилов А.Б., Давыдов О.С. // Боль. — 2007. — № 4(17). — С. 12-16.
4. Данилов А. Современные подходы к лечению боли. Новые возможности: флупиртин. — М.: Алмед Лтд, 2011. — 144 с.
5. Клименко А.В., Головченко Ю.И., Калищук-Слобо-дин Т.Н. и др. Особенности ведения больных с хроническим вертеброгенным болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации // Здоров'я Украни. — 2007. — № 2(159). — С. 38-39.
6. Кукушкин М.Л. Клинические рекомендации. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение/Кукушкин М.Л., Табеева Г.Р., Подчуфарова Е.В.; под ред. акад. РАМН Н.Н. Яхно. — М.: ИМА-пресс, 2011. — 72 с.
7. Пирогова В.1. Синдром хронiчного тазового болю: сучаст тдходи дорозв 'язання проблеми/В.1. Пирогова, С.О. Шурпяк// Здоров'я Украши. Темат. номер: «Гiнекологiя. Акушерство. Репродуктолог1я». — 2012. — № 1. — С. 9-10.
8. Подчуфарова Е.В. Боль в пояснично-крестцовой области: диагностика и лечение // Рус. мед. журн. — 2004. — № 10. — С. 581-584.
9. Подчуфарова E.B., H.H. Яхно. Боль в спине (монография). — Москва: ГОЭТАР-Медиа, 2010. — 368 с.
10. Рачин А.П. Дорсопатии: актуальная проблема практикующего врача / А.П. Рачин, С.Ю. Анисимова // Здоров'я Украни. Неврологiя. Психiатрiя. Психотератя. — 2013. — № 1. — С. 21.
11. Савченко В. Современные аспекты лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов: в фокусе — сохранение репродуктивной функции // Здоров'я УкраЫи. — 2012. — № 1(5). — С. 47-49.
12. Толле Т.Р. Фокус на боль в нижней части спины / Толле Т.Р. // Здоров'я Украни. Неврологiя. Психiаmрiя. Психотератя. — 2013. — № 1(24). — С. 5.
13. Apeldoorn A.T., Ostelo R.W., van HelvoirtH, Fritz J.M., Knol D.L., van Tulder M.W., de Vet H.C. A randomized controlled trial on the effectiveness ofa classification-based system for subacute and chronic low back pain // Spine. — 2012. — Vol. 11(1). — 19-21.
14. Arendt-Nielsen L. Basic aspects of musculoskeletal pain: from acute to chronic pain / Arendt-Nielsen L, Fernandez-de-las-
Penas C, Graven-Nielsen T. // J. Man. Manip. Ther — 2011. — 19(4). — P. 186-193.
15. Bennett M.I. Using screening tools to identify neuropathic pain / Bennett M.I., Attal N., Backonja M.M., Baron R., Bouhas-sira D, Freynhagen R., Scholz J. et al. //Pain. — 2007. — 127. — P. 199-203.
16. Fein A. Nociceptors and the perception of pain / Fein A. — Farmington, CT: University of Connecticut Health Center, 2012 (Revised). — 153 р.
17. Eun Jung Chung, Young-Goo Hur, andByoung-Hee Lee. A study of the relationship among fear-avoidance beliefs,pain and disability index in patients with low back pain // J. Exerc. Rehabil. Published online. — 2013 Dec 31. doi: 10.12965/jer.130079. PMCID: PMC3884874.
18. Fairbank J.C, Couper J., Davies J.B., O'Brien J.P. The oswestry low back pain disability questionnaire//Physiotherapy. — 1980. — 66. — 271-273. [PubMed]
19. LundbergM, Grimby-EkmanA., Verbunt J., Simmonds M.J. Pain-related fear: a critical review of the related measures// Pain. Res. Treat. — 2011. — 494196. [PMC free article], [PubMed]
20. Nijs J. Treatment of central sensitization in patients with «unexplained» chronic pain: an update Expert/Nijs J., Malfliet A., Ickmans K. et al. // Opin. Pharmacother. — 2014. — 15(12). — P. 1671-1683.
21. Patel A., Ogle А. Diagnosis and Management of Acute Low Back Pain //Am. Fam. Physician. — 2000. — 61. — P. 1779-1786, 1789-1790.
22. Roland M., Fairbank J. The Roland Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Questionnaire//Spine. — 2000. — 25. — 3115-3124. [PubMed]
23. Samwel H.J, Ever A.W., Crul B.J., Kraaimaat F.W. The role of helplessness, fear of pain, and passive pain-coping in chronic pain patients // Clin. J. Pain. 2006. — 22. — 245-251. [PubMed]
24. Schmidt C.O. Modelling the prevalence and cost of back pain with neuropathic components in the general population / Schmidt C.O., Schweikert B., WenigC.M. et al. //European Journal of Pain. — 2009. — 13. — P. 1030-1035.
25. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of chronic pain a national clinical guideline. — Edinburgh: SIGN, 2013. — 71 р.
26. Searle R.D. Acute Neuropathic Pain Following Surgery / Searle R.D. — The University of Leeds, School of Medicine, 2013. — P. 232.
27. Smith B.H. Epidemiology of neuropathic pain and its impact on quality of life / Blair H. Smith, Nicola Torrance // Curr. Pain Headache Rep. — 2012. — 16(3). — 191-8.
28. Uçeyler N. Neuropathic Pain Assessment — An Overview of Existing Guidelines and Discussion Points for the Future / Uçeyler N., Sommer C. // European Neurological Review. — 2011. — 6(2). — P. 128-131.
29. Waddell G., Newton M., Henderson I., Somerville D., Main C.J. A Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain and disability //Pain. — 1993. — 52. — 57-68. [PubMed]
30. Woolf C.J. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain / Clifford J. // Pain. — 2010. — 152(3). — P. 2-15.
Отримано 26.12.14 Ш
Бельская И.В., Головченко Ю.И.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, кафедра неврологии № 1, г. Киев
АЛГОРИТМ КЛИНИКО-ПАРАКЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ БОЛЯХ В НИЖНЕМ ОТДЕЛЕ СПИНЫ У ЖЕНЩИН ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО АДНЕКСИТА Резюме. Статья посвящена изучению патогенетических особенностей взаимосвязи между развитием хронического ад-нексита, формированием поражения периферического отдела нервной системы и развитием астенодепрессивных расстройств в дополнение к дифференциальной диагностике клинических проявлений боли в нижнем отделе спины. Предметом исследования были клинические проявления, особенности течения, патофизиологические механизмы, структурные изменения межпозвоночных дисков при пояснично-крестцовой боли с изменениями психоэмоциональной сферы у женщин фертильного возраста с сопутствующей патологией органов малого таза. Полученные результаты позволяют сформировать диагностически-лечебный алгоритм.
Ключевые слова: боль в нижнем отделе спины, центральная сенситизация, вертеброгенный болевой синдром, хронический болевой синдром, хронический аднексит, клинический алгоритм.
Belska I.V., Holovchenko Yu.I.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Department of Neurology № 1, Kyiv, Ukraine
ALGORITHM OF CLINICAL AND PARACLINICAL EXAMINATION AND TREATMENT
STRATEGY FOR LOWER BACK PAIN IN WOMEN OF CHILDBEARING AGE AGAINST A BACKGROUND
OF CHRONIC ADNEXITISES Summary. The article deals with the study of pathogenic features of the correlation between the clinical course of chronic adnexitis, formation of peripheral nervous system lesions and the development ofasthenodepressive disorders in addition to the differential diagnosis of clinical manifestations oflower back pain. The subject of the study were clinical manifestations, peculiarities of the clinical course, pathophysiological mechanisms, structural changes of intervertebral discs in the lumbar-sacral pain and changes in the psychoemotional sphere in women of childbearing age with concomitant pelvic pathology. The obtained results allow us to create diagnostic and treatment algorithm.
Key words: lower back pain, central sensitization, vertebrogenic pain syndrome, chronic pain syndrome, chronic adnexitis, clinical algorithm.
