CC BY
120
I. ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА И ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ
ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПРОГРАММ МЕДИКО -ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ (ТЕХНОЛОГИИ И СРЕДСТВА)
Ю.И. Прокопенко, И.Н. Ильченко, В.П. Ильин, НЮ. Прокопенко, Г.А. Измайлова, А.Л. Александры
ГНИЦ профилактической медицины М3 РФ
Медико-экологическая реабилитация населения - комплекс мер, направленных на минимизацию опасных для здоровья последствий воздействия на организм антропогенных экологических факторов и других факторов риска. Комплекс реабилитационных мер направлен не на окружающую или социальную среду, а на население, проживающее в данной среде в сложившихся экологических условиях.
Как известно, одним из основных критериев неблагополучия экологической обстановки является ухудшение состояния здоровья населения и демографические показатели. При этом, в первую очередь страдают так называемые рисковые группы населения, среди которых приоритетными являются дети (особенно дошкольного и младшего школьного возраста), беременные женщины, хронические больные и реконвалесценты, лица пожилого возраста, отдельные группы трудоспособного взрослого населения с отягощенной экологической нагрузкой, как правило, производственного характера. Лица, входящие в указанные группы населения (а это, по данным разных источников, от 20 до 40% от общей численности населения), нуждаются в оказании им специализированной профилактической помощи, направленной на снижение уровня поступления и накопления в организме экотоксикантов, на компенсацию уже сформировавшихся в организме неблагоприятных изменений под воздействием экотоксикантов и других факторов риска.
Система медико-экологической реабилитации населения не является альтернативной природно-оздоровительным мероприятиям, направленным на снижение уровня поступления и содержания антропогенных химических веществ (АХВ) в окружающей среде и, следовательно, уровня токсигенной нагрузки на человека. Эта система призвана оказать помощь населению даже в тех условиях, когда практически невозможно быстро и до необходимых уровней снизить воздействие на организм антропогенных экотоксикантов. Известно, что технико-технологические мероприятия по оздоровлению окружающей среды дорогостоящи и требуют продолжительного времени. Известен также и временный лаг, необходимый для улучшения здоровья населения даже после нормализации экологической обстановки. Особенно это относится к антропогенным экотоксикантам, обладающим кумулирующим действием.
В этом отношении у медико-экологической реабилитации имеются определенные преимущества.
Во первых, быстрота достижения профилактического эффекта. Как правило, спустя 4-6 месяцев от начала реализации профилактических мероприятий отмечается устойчивое снижение степени выраженности и частоты распространенности экологически связанных изменений здоровья. При этом у детей дошкольного и младшего школьного возраста инициальный профилактический эффект достигает по отдельным показателям 25-40%. Для получения устойчивого состояния реабилитации необходимо более длительное профилактическое вмешательство.
Во-вторых, очевидным преимуществом медико-экологической реабилитации является высокая факторная ориентация, когда система мер ориентирована на приоритетный перечень антропогенных экотоксикантов, действующих в конкретной экологической обстановке, являющихся потенциально опасными для здоровья, с действием которых связана выявленная патология. Такой подход позволяет предельно точно сориентировать методы и средства реабилитации, т.е. использовать преимущественно те профилактические средства, антиэкотоксическая активность которых целена-правлена на приоритетные экотоксиканты. Это делает систему реабилитационных мер высокоэффективной без излишних материальных затрат, а также позволяет максимально избежать возможных отрицательных воздействий на организм в случае применения неоправдано высоких количеств профилактических средств.
Наконец, третьим преимуществом является высокая адресность системы реабилитационных мероприятий. С помощью эколо-го-эпидемиологических исследований, проводимых в рамках реабилитационных программ, устанавливаются рисковые группы населения, их состояние здоровья и, в первую очередь, состояние систем организма, связанных с действием приоритетных экотоксикантов, выявляются дополнительные факторы риска, способные оказать модифицирующее влияние на результат неблагоприятного действия экотоксикантов.
Система медико-экологической реабилитации апробирована сотрудниками лаборатории медико-экологических исследований ГНИЦ профилактической медицины М3 РФ на различных группах населения, имеющих те или иные отклонения в состоянии здоровья, связанные с действием конкретного набора неблагоприятных экологических факторов. Результатом проведенных работ по реализации программ популяционной профилактики и коррекции здоровья населения, подвергающегося неблагоприятным экологическим факторам г. Клинцы Брянской области (1992-1993 гг.), г. Коро-стень (Украина) (1995 г.), г. Липецк (1995-1996 гг.), г. Волхов Орловской области (1996 г.), г. Новочеркаск (1996-1997 гг.), явилось улучшение экологически связанных показателей здоровья - снижение уровня респираторной заболеваемости на 40-60%, уменьшение числа детей с лимфоаденопатиями на 30-40%, с клиническими признаками алиментарных дисфункций - на 40-50%, нарушениями психоэмоционального статуса и умственного развития -до 20%. Эти и некоторые другие использованные нами показатели
являются индикаторными при определении социального и экологического благополучия.
Анализ приведенных работ показал, что эффективность программ коррекции экологозависимых изменений здоровья во многом зависит от того, насколько правильно подобраны ее элементы и в какой степени ее дизайн соответствует основным характеристикам условий проживания населения и медико-социальной инфраструктуры изучаемой территории (город, район и т.д.). Недоучет таких основных характеристик существенно снижает эффективность реализации проводимых реабилитационных программ. Высокоэффективными являются только программы, максимально адаптированные к конкретным условиям.
Предлагаемая программа коррекции экологически связанных изменений здоровья населения представляет собой развитие основных положений, заложенных в “Программе популяционной профилактики и коррекции здоровья населения, подвергающегося неблагоприятным экологическим факторам” (утверждена Минздравом России 21.10.93), с учетом опыта работы последних лет ГНИЦ профилактической медицины М3 РФ по медико-экологической реабилитации.
Цель программы коррекции экологически связанных изменений здоровья населения - максимально снизить ущерб здоровью населения, проживающего в неблагополучных экологических условиях.
Основные элементы программ коррекции экологически связанных изменений здоровья
Программы коррекции экологически связанных неблагоприятных изменений состояния здоровья являются основной частью программ медико-экологической реабилитации населения, технология построения которых осуществляется в соответствии с требованиями Государственной экологической экспертизы территорий с экологическим неблагополучием и предусматривает необходимый объем информационного обеспечения, относящегося к показателям окружающей среды и динамике здоровья населения.
Инициальным и важнейшим элементом в комплексе мер по ме-дико-экологической реабилитации является диагностический блок “Экология - Здоровье”, который может быть представлен в виде постоянно действующей системы слежения изменений в окружающей среде и других сопутствующих факторов, с одной стороны, и в реальном состоянии здоровья, - с другой. Такие системы в настоящее время разрабатываются как для отдельных территорий (город, район), так и для предприятий, где мониторируются ведущие производственные факторы и основные показатели здоровья людей, контактирующих с этими факторами.
В число мониторируемых показателей включается перечень приоритетных экологических факторов (антропогенных химических веществ), способных вызвать неблагоприятные изменения в состоянии здоровья и определяющих уровень и характер загрязнения объектов окружающей среды. Такой перечень создается в результате паспортизации выбросов промышленных предприятий и концентраций АХВ в различных средах (атмосферный воздух, вода, почва).
Кроме указанной информации, проводится индивидуальный опрос о наличии других факторов риска (производственные вредности, социально-бытовые условия, вредные привычки, особенности питания и некоторые другие показатели). Для сбора такой информации используются специально разработанные анкеты, которые могут заполняться самостоятельно работающим или при его опросе медицинским или другим специально подготовленным персоналом.
Следующим этапом является определение ожидаемого риска, т.е. перечня тех неблагоприятных изменений в состоянии здоровья, проявление которых может быть связано с действием вышеуказанных экологических и других факторов риска. В основе методики определения ожидаемого риска заложена максимально подробная информация о механизмах токсического и другого неблагоприятного действия на организм производственных факторов риска, об органах и системах организма, принимающих участие в формировании ответной реакции, и той патологии, которая может быть непосредственно связана или, по крайней мере, обусловлена действием таких факторов. Важную роль играют также и другие факторы риска, которые могут иметь однонаправленное действие на какую-либо систему организма. В этом отношении хорошо известны такие неблагоприятные сочетания экологических и других факторов риска, как действие иммунотоксикантов на фоне белково-витаминных дефицитов, влияние свинца на систему красной крови и дефициты витаминов и минеральных веществ, принимающих участие в синтезе гема; влияние гепатотропных ядов, усиливающееся большими дозами алкоголя и некоторыми вредными пищевыми привычками и др. Число таких неблагоприятных сочетаний достаточно велико, но с помощью технологии оценки ожидаемого риска можно своевременно предупредить развитие пато-
логического процесса еще до того, как сформируются клинически выраженные формы заболевания.
Наконец, заключительным блоком мониторинга “Экология -Здоровье” является реальное состояние здоровья. Для его оценки проводятся специальные эпидемиологические исследования, направленные на углубленное выявление как хронических форм заболеваний, так и экологически зависимых ранних изменений, которые по тем или иным причинам еще не проявились в виде сформированного патологического очага.
Полученная в ходе мониторирования информация о факторах риска и состоянии здоровья после соответствующей обработки используется для построения дизайна программы коррекции экологически обусловленных изменений здоровья. Для этого формируются группы людей, наиболее однородные по основным факторам риска и показателям здоровья, выбираются биологически активные средства с учетом как ожидаемых факторов риска, так и реальных изменений в состоянии здоровья, определяются сроки и этапность профилактического вмешательства.
В последующем, в соответствии с дизайном программы, осуществляется ее реализация. Как правило, продолжительность программы 10-12 месяцев и состоит она из 2-3 этапов с некоторыми перерывами. В ходе программы осуществляется текущий и этапный контроль. Возможны индивидуальные изменения по медицинским и другим показаниям.
В завершение программы вновь осуществляется углубленное эпидемиологическое обследование, позволяющее оценить динамику мониторируемых показателей состояния здоровья, дать общую оценку эффективности программы по снижению за год распространенности неблагоприятных изменений в состоянии здоровья и, наконец, оценить правильность выбранной практики ведения программы и средств коррекции здоровья.
По завершении годового цикла медико-экологической реабилитации принимается решение о продолжении таких работ и необходимых для этого изменений (коррекция программы). Очевидно, что при принятии обоснованных решений вновь необходимой окажется информация, содержащаяся в мониторинге “Экология - Здоровье”.
Эффективность программ коррекции экологически связанных изменений здоровья в системе медико-экологической реабилитации населения, как и всякое лечебно-профилактическое вмешательство, во многом определяется правильным выбором необходимых профилактических антиэкотоксических средств (ПАЭТС).
В настоящее время, исходя из накопленного опыта работ по коррекции экологически зависимых изменений в состоянии здоровья населения, разработана систематика средств коррекции отмеченных изменений здоровья. Указанная систематика включает следующие группы средств: биосорбенты; биопластики; витамины (водорастворимые); витамины-антиоксиданты; эссенциальные макроэлементы; эссенциальные микроэлементы; адаптогены общего действия; препараты, стимулирующие иммунную систему;
специальные средства, содействующие коррекции и устойчивости организма.
Представленная систематика включает в себя подавляющее большинство биологически активных препаратов, используемых в целях снижения неблагоприятного действия экотоксикантов, других факторов риска. Не останавливаясь подробно на описании препаратов каждой группы, что можно получить из соответствующих источников, приведем лишь некоторые, наиболее изученные и распространенные из них (преимущественно те, эффективность которых уже показана в эколого-профилактических исследованиях).
Биосорбенты широко используются как для предотвращения поступления тяжелых металлов и радионуклидов с пищей, так и для их выведения из организма. Препараты данной группы получают из натуральных морских водорослей. Наиболее распространенной основой таких препаратов являются соли альгиновой кислоты, фитостерины, омега-ненасыщенные кислоты, витамины и макроэлементы (йод и др.), волокна. Среди них - препараты Ламинарии (“Вилам”, “Ламин”), “Модифилан”, “Маринид” и др.
Биопластики - препараты, которые содержат в себе комплекс аминокислот (особенно незаменимых), биологически активных компонентов, таких, как мананы, гликаны, фосфолипиды, некоторые витамины, макро- и микроэлементы. Наиболее типичными представителями биопластиков являются “Нагипол”, “Эковит”, “Аминок”, получаемые в результате автолиза пищевых биополимеров.
Витаминные комплексы, как водо-, так и жирорастворимые, эс-сенциальные макро- и микроэлементы являются жизненно необходимыми компонентами для формирования структурных и клеточных элементов, метаболических процессов, роста и развития организма, функционирования нервной системы и защиты организма от действия агрессивных факторов среды. Среди них наиболее популярна аскорбиновая кислота. С ее биологическими особенностями связано формирование множества процессов в организме, в том числе и защитных его систем.
Витамины группы В, являясь важной составляющей множества ферментов, также принимают активное участие как в метаболических, так и пластических процессах, в нормальном функционировании нервных процессов, что особенно важно в условиях хронического стресса, высоких уровней напряжения психо-эмоциональной сферы, а также при действии экофакторов, оказывающих влияние на сердечно-сосудистую и нервную системы, печень.
Применение витаминов и других веществ, обладающих анти-окислительными свойствами (антиоксидантов), также весьма важно, когда организм подвергается действию таких агрессивных факторов, как различные мутагены, в том числе радионуклиды, а также фотооксиданты, химические вещества, вызывающие в организме образование свободных радикалов, холестерина.
К числу антиоксидантов относят (5-каротин, витамин С (аскорбиновую кислоту), витамин Е (токоферолы), селен.
Из групп эссенциально макро- и микроэлиментов трудно выделить какие-либо, имеющие приоритет перед другими, поскольку все они взаимосвязаны и дефицит одних или дисбаланс при их поступлении в организм может сказаться на формировании физиологических процессов в организме, а при грубых нарушениях - к развитию заболеваний (эндемический зоб, кариес, флюороз, железодефицитные анемии, рахит, проявления остеопороза и др.).
Применение препаратов из группы адаптогенов общего действия сопровождается повышением обменных процессов, уровня иммунной защиты, что особенно важно в условиях хронического действия неблагоприятных экологических факторов, большинство из которых способствует формированию состояния неспецифически сниженной сопротивляемости организма. Адаптогенными свойствами обладают дибазол, препараты жень-шеня, элеутерококка, лимонника, мумие, и др., выпускаемые российскими и зарубежными производителями.
Препараты, стимулирующие иммунную систему, используются, как правило, в целях медико-экологической защиты в комплексе с другими вышеназванными средствами и обязательно при соответствующих назначениях врача. Как правило, используются средства, обладающие мягким эффектом действия неспецифической иммуностимуляции. Наиболее часто используемыми средствами для целей медико-экологической защиты являются дибазол, левоми-зол, нагипол и др.
Специальные средства, содействующие коррекции и устойчивости организма, подбираются с учетом исходного состояния здоровья, отягощенности по той или иной патологии. К этой группе ПАЭТС относятся “продвинутые” витаминно-минеральные комплексы (тонавит-Ф, бэплюс-Ц, церебрин, центрум, макровит, дуо-вит и др.), фитосборы и фитосинтезированные продукты (пласто-фарм, фукоидан и др.).
Обилие похожих друг на друга профилактических средств создает определенные трудности при их выборе в конкретных экологических условиях. Для правильного выбора необходимых ПАЭТС нужна специальная подготовка. Учебно-методическую помощь в этих и других вопросах медико-экологической реабилитации населения может оказать ГНИЦ профилактической медицины М3 РФ.
ОПТИМИЗАЦИЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ КЛИНИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ
К.И. Савицкая, Ю.Б. Аваш, Г.А. Оноприенко, В.И. Шумский
МОНИКИ
В последнюю четверть века в нашей стране и за рубежом широкое распространение получили воспалительные процессы различной локализации, вызванные условно-патогенными бактериями (УПБ). Практические врачи встречаются с известными нозологиче-
