CC BY
6ПРИНЦИПИ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ НА МОРБ1ДНЕ ОЖИР1ННЯ I
МЕТАБОЛ1ЧНИЙ СИНДРОМ, ЯК1 G КАНДИДАТАМИ ДЛЯ ВИКОНАННЯ БАР1АТРИЧНОГО ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ
Березницкий Я. С.
Державний заклад «Дтпропетровська медична академiя МОЗ Украти», завiдувач кафедри хiрургiï №1, професор
Дука Р.В.
Державний заклад «Дтпропетровська медична академiя МОЗ Украти», доцент кафедри хiрургiï№1
Колестк Т.В.
Державний заклад «Дтпропетровська медична академiя МОЗ Украти», завiдувач кафедри пропедевтики внутрiшньоï медицини, професор
Колестк Е.Л.
Державний заклад «Днтропетровська медична академiя МОЗ Украти», асистент кафедри внутрiшньоï медицини 3
Надюк А.В.
Державний заклад «Дтпропетровська медична академiя МОЗ Украти», асистент кафедри пропедевтики внутрiшньоïмедицини,
Косова Г.А.
Державний заклад «Дтпропетровська медична академiя МОЗ Украти», аспiрант кафедри пропедевтики внутршньо'1'медицини
PRINCIPLES OF THE EXAMINATION OF PATIENTS WITH MORBID OBESITY AND METABOLIC SYNDROME, WHICH ARE CANDIDATES FOR THE USE OF BARIATRIC OPERATIVE
EXPOSURE
Bereznitsky Ya.S.
State Institution "Dnepropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Head of the Department of Surgery No. 1,
professor Duka R. W.
State Institution "Dnepropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Associate Professor of Surgery Department No. 1
Kolesnik T. V.
State institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine ", Head of the Department propaedeutics of internal medicine,professor
Kolesnik E.L.
State institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine ", assistant of the Department internal medicine 3
Nadyuk A.V.
State institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine ", assistant of the Department propaedeutics of internal medicine
Kosova G.A.
State institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine ", assistant of the Department propaedeutics of internal medicine
АНОТАЦ1Я
Представлений алгоритм обстеження пащенпв на морбщне ожиршня напередодш оперативного ба-риатричного лшування, ïx передоперацшна тдготовка. Алгоритм розроблений на базi результапв обстеження в дооперацшному перiодi та даних iсxодiв оперативного лшування у 57 пащенпв i3 морбвдним ожи-ршням та супуттм метаболчним синдромом, вшом вщ 21 до 62 роюв (середнш вш 40,0± 1,38 роюв). Анатз довiв, що дат пащенга повинт проходити комплексну дiагностичну програму, яка повинна враховувати показники бшкового, вуглеводного, лшвдного та електролггаого обмшв; характеристику показниюв серцево-судинно1 сис-теми, а також аналз ступеня ожиршня за шдексом маси тша (1МТ) з урахуванням iдеальноï маси тша для
конкретного патента, з обов'язковим оцшюванням тсля проведеного оперативного лшування динамiки змш 1МТ та ввдсотку втрати надлишково! маси тiла у часовому штервалт Цей пiдхiд дозволе знизити ри-зики виникнення штраоперацшних та шсляоперацшних ускладнень.
ABSTRACT
The algorithm of the examination of patients on morbid obesity during the onset of operative bariatric treatment, their preoperative preparation is presented. The algorithm was developed on the basis of the results of the preoperative neoplastic survey and operative treatment cases in 57 patients with morbid obesity and associated metabolic syndrome, aged 21 to 62 years (mean age 40.0 ± 1.38 years). The analysis proved that these patients should undergo a comprehensive diagnostic program that should take into account the parameters of protein, carbohydrate, lipid and electrolyte metabolism; characteristic of the cardiovascular system indexes, and the analysis of the degree of obesity according to the body mass index (BMI), taking into account the ideal body weight for a particular patient, with the obligatory evaluation after the operative treatment of the dynamics of changes in BMI and the percentage of loss of excess body weight in the time interval. This approach allows to reduce the risk of intraoperative and postoperative complications..
Ключовi слова: ожиршня, тригери метаболiчного синдрому, барiатрична хiрургiя, кардiальна пато-лопя.
Keywords: obesity, triggers of metabolic syndrome, bariatric surgery, cardiac pathology.
Вступ.
Поширешсть ожиршня сягае 10 - 25% серед чоловшв та 10 - 30% серед жшок Европейского репону. Зпдно Свропейських клшчних рекомендаций саме ожиршня е "беспрецендентною i недо-оцшеною проблемою охорони здоров'я" у Свропей-ському регют. Щороку ожиршня стае причиною одного млн. смертей та ще 12 млн. рошв життя на тл швалщизуючо! хвороби [1,2,5,7,10,24,25].
Мiжнародна федеращя мрургп ожиршня та метаболiчних порушень (IFSO) характеризуе ожиршня як хротчне, пожиттеве, багатофакторне, ге-нетично обумовлене, небезпечне для життя захво-рювання, спричинене надмiрним накопиченням жирово! тканини в оргатзм^ що призводить до се-рйозних медичних, соцiальних та економiчних нас-лiдкiв [1,2,4,10,13,14,17,18,26,31].
Предметом барiатричноi хiрургii, тобто хiрур-ги ожирiння, е в першу чергу морбвдне ожирiння, iншими словами, найбшьш тяжкi, клiнiчно виразнi форми захворювання [1,2,10,13,14,17,18,26]. У бь льшостi хворих на тлi ожирiння спостерiгаеться ро-звиток метаболiчного синдрому, який супроводжу-еться iнсулiнорезистентнiстю, гiперiнсулiнемiею, артерiальною гiпертензiею, збiльшенням маси вю-церального жиру. Кожен з цих факторiв, як у сукуп-ностi, так i по одинцi, збiльшуют ризик розвитку серцево-судинних захворювань та дiабету [1,2,3,4,5,8,16,23,24,25].
Ризик хрошчно! серцево! недостатностi (ХСН) починае с^мко зростати через 10 рошв тсля дiаг-ностування морбщного ожирiння. Симптоми ХСН стають клшчно суттевими, коли 1МТ досягае 40 кгм2. В цих умовах пвдвищений тиск кровi в леге-невш артерii збiльшуе навантаження на правий шлуночок, розвиваеться гiпертрофiя його стшок. Як наслiдок, з'являеться i швидко наростае вто-ринна легенева гiпертензiя, що призводить до поп-ршення скоротливо! здатностi правого шлуночка i декомпенсацii його дiяльностi: розвиваеться право-шлуночкова серцева недостатнiсть, особливо швидко прогресуюча при наявностi обструктивного ап-ное сну. Таким чином, для морбщного ожирiння характерно формування дисфункцii обох шлуночкiв -бiвентрикулярна дисфункцiя мiокарду. Цi змши
практично неминуче поеднуються з артерiальною гiпертензiею (АГ) i додатковим навантаженням на мiокард, що призводить до появи дилятацшно! кар-дюмюпатп, або кардюпатп ожирiння, на тлi яко! у кожного другого пацiента розвиваються жттезагро-жуючi шлуночковi порушення ритму [2,26,27,30].
Подготовка пацiентiв, якi страждають морбвд-ним ожирiнням, до виконання барiатричного втру-чання е досить складним завданням [1,2,26,27,28,29,30]. Це обумовлено тим, що у бшь-шосп пацiентiв е ознаки розвитку метаболiчного синдрому, якi можуть протiкати приховано i паць ент може бути необiзнаним про наявнiсть у нього важких соматичних захворювань, кожне з яких i !х сукупнiсть значно пiдвищують ризик розвитку рап-тових кардю-васкулярних фатальних ускладнень. Ретельне виявлення i корекцiя наявно1' супутньо1' патологи е обов'язковим компонентом передопера-цшно! п;дготовки таких пацiентiв. [1,2,4,5,10,13,14,16,17].
Крiм того, виявлення на передоперацшному етапi компоненпв метаболiчного синдрому, дозво-ляе вибрати вид оперативного втручання, вiдповiд-ний конкретному пащенту [1,2]. Тому алгоритм пе-редоперацiйного обстеження i тдготовки пацiентiв повинен бути чiтко структурований i неухильно до-тримуватися.
Саме тому не викликае сумнiвiв актуальнiсть виконано1' роботи.
Мета дослiдження: визначити оптимальний дi-агностичний алгоритм напередоднi оперативного ба-риатричного лiкування у пащенпв iз морбiдним ожи-рiнням та супуттм метаболiчним синдромом.
Матерiали та методи дослвдження.
Для досягнення поставлено!' в робой мети були поглиблено обстеженi 57 пацiентiв iз морбщним ожи-рiнням та супутнiм метаболчним синдромом, вiком вiд 21 до 62 роюв (середнiй вiк 40,0±1,38 рокiв). Серед пацiентiв було 36 (63,2 %) жшок i 21 (36,8 %) чоловк. Всi пащенти перебували п^д наглядом мультидисцип-лшарно! команди спiвробiтникiв ДЗ «Днiпропетров-ська медична академiя МОЗ Укра!ни», яка включала в себе мрурпв, анестезюлопв, кардiологiв та ендокри-нологiв. Кардюлопчне супров^д хворих, подготовка до
хрурпчиого л1кувания i подальше пiсляоперацiйне ведения здшснювалося на кафедрi внутр1шньо! меди-цини 3 i кафедр1 пропедевтики внутршньо! медицини. Хiрургiчне лшувания та тривале спостереження пiсля операци проводилося на кафедрi хрурги 1.
Передоперащйие обстеження пащента нами було роздлеие на п'ять основних етатв.
На першому етап1 проводилося первинне коису-льтування пацieита шляхом сшвбеоди. В результат оцшювалися оч1кування пащента в1д оперативного втручання, його комплаенттсть. З огляду на отриману шформащю планувався початковий можливий обсяг оперативного втручання. Проводилося вимiрюваиия зросту, маси т1ла i обчисления 1МТ.
Стутнь ожиршня встановлювалася зг1дно класи-фжаци ВООЗ (1997 р.). 1ндекс маси тша (1МТ) визиа-чався за формулою: 1МТ (кг/м2) = Маса тша (кг) / Зрют (м2); iдеальиа маса тiла - за мiжнародною таблицею Metropolitan Height and Weight Tables, Converted to Metric System (1983 р.); в1дсоток втрати иадлишково! маси тiла (%EWL) - за формулою: %EWL = (Втрачеиа маса тiла (кг) / Надлиш-кова маса тша (кг)) х 100%.
Другий етап дослщжения передбачав викоиания лабораторного обстеження, яке включало: досль джения ниркового i печ1икового комплексу з ощнкою загальиого бiлка i його фракц1й; сироваткового залза, кальцию, вiтамiиу D (25-ОН); показник1в лшадогра-мми; характеристику вуглеводного обмiиу.
Параметри нормативно! ощнки загальиого б1лка та його фракцш коливалися в межах: загальний бшок - 57-82 гЛ, альбумши - 50,8-62,1%, глобулши - 3747%, оц-глобулш - 2,5-5,0%, a2-глобулiи - 8,8-13,8%, Р-глобулш - 10,0-15,1%, у-глобулш - 11,6-20,4%.
Визиачения рiвня кальщю, залiза та вiтамiиу 25 (ОН) D проводили iз застосуванням твердофазного 1муиоферментиого аиалiзу. Р1вень 25 (OH) D вважа-еться иайкращим шдикатором вiтамiиу D в органiзмi. Рiвень його вмiсту розц1нювався за наступними штер-валами: р1вень >75 нмоль/л вважався нормальним, р1-вень вщ 50 до 75 нмоль/л розцшювався як иедостат-н1сть вiтамiну, а значення <50 нмоль/л - його дефщит. Норма кальцю коливалась в межах 2,18-2,6 мкмоль/л, а залiза - 11,6-31,3 мкмоль/л.
1з метою визиачения характеристики лщдного статусу й порушения обмiиу речовин, окр1м визиачения рiвия загального холестерину (ЗХС), проводили визиачения фракцш холестерину: лшопротещи низь-ко! щшьносп (ХС ЛПНЩ), лшопротещи дуже низько! щшьиосп (ХС ЛПДНЩ) i лшопротещи високо! щшьиосп (ХС ЛПВЩ), що розрiзняються за складом i фу-нкц1ям. За доцшьие вважали визиачения холестерину в комплексi з визначенням триглiцеридiв (ТГ). Додат-ково також оцiнювали рiвеиь аиолiпоиротеiну Ai i В. Кожеи з показник1в мав сво! рефереитн1 значения, таю як: нормальним р1вень ТГ вважався <1,7 ммоль/л, ЗХС - <5 ммольл, ХС ЛПНЩ - <3 ммольЛ, ХС ЛПДНЩ - 0,26-1,04 ммольл, ХС ЛПВЩ - >1 ммольЛ, аполiпопротеlну А1 - 0,76-2,14 гл, аполiпопротеlну В - 0,46-1,42 гл.
Досл1джеиня стану вуглеводного обмшу визиа-чали за такими показниками: р1вень шсулшу, С-пеп-тиду, гткозильованого гемоглоб1иу, середи1й рiвень
глюкози. Р1вень iисулiиу та С-пептиду визиачали за допомогою 1муиоферментиих методiв. Додатково проводили оцшку р1вня леппну методом твердофазного iмуиофермеитиого аналiзу. Обов'язково проводили тест толерантносп до глюкози. Нормальним р1вень С-пептиду вважався в1д 0,81 до 3,85 нгмл, iнсулiну -3-25 мОдл, гл1козильованого гемоглоб1иу - 4,8-5,9%, леппну - 2,05-5,63 нгмл.
Обстеження хворих проводилось за умови отримання усиого поiиформоваиого погоджеиня пащенпв иа базi мереж1 лабораторiй «Д1ЛА» (сер-тифiкована згiдио з вимогами мiжнародиих станда-ртiв ISO 9001:2008 та ISO 15189:2007; лiцензiя МОЗ Украши АВ №447607 в1д 12.02.2009 р. та АД №063597 вщ 02.08.2012 р.; свщоцтво про атестащю № ПТ-0275/06 в1д 28.07.2006 р. та № ПТ-274Л1 вiд 01.08.2011 р.). Оцшку результата досл1джеиня проводили в динашщ спостережеиня.
Даний етап обстеження дозволяв виявляти три-гери метаболчного синдрому, коригувати обсяг обстеження иа подальших етапах в залежносп в1д обсягу виявлених порушень, а також визначав на початку планувания лшування вибiр методики операцii.
На наступному третьому етап1 проводилося пог-либлене кардiологiчие обстеження та корекц1я виявле-них порушень.
Добове мон1торування АТ проводили в амбулато-рних умовах за допомогою монiторiв ABPM * 04 i CardioTens («Meditech Ltd», Угорщина). Вимiрюваиия проводили кожн1 15 хвилин в перiод денно! активиосп i кожн1 30 хвилии гад час н1чиого сну. Паралельио мо-н1торуванню пац1енти вели щодениик активносп, зп-дно з яким шдивщуально виставлялися тимчасовi ш-тервали денного i н1чиого перiодiв, в залежносп вщ режиму кожного пащента. Анал1з отриманих результата ДМАТ проводили за допомогою оригшальио! комп'ю-терио! програми Medibase 1.42. Aналiзували наступи параметри: середньодобовi, середньодени1 та серед-ньон1чн1 значения САТ (САТ24, САТдень, САТн1ч), ДАТ (ДАТ24, ДАТдень, ДАТШч), пульсового АТ (ПАТ24, ПА-Тдень, ПАТтч); показники «иавантажения тиском» - ш-декси часу (1Ч) i площ1 (1П) гшертеизп; стутнь н1чиого знижения АТ (СНЗ САТ i СНЗ ДАТ вщповщно), а також вар1абельтсть днем i в перюд н1чиого сну по САТ (ВАР САТдень, ВАР САТнч) i ДАТ (ВАР ДАТдень, ВАР ДАТ™). При проведени досл1джения користувалися нормативними значениями АТ, як1 рекомендован1 Св-ропейським товариством кард1олог1в у 2013 рощ [14] i Асоц1ац1ею кардюлопв Укра!ни у 2012 роц1 [6,20,21]. Нормальним вважали середньодобовий р1вень АТ <130/80 мм рт.ст., середн1й р1вень АТ вдень - <135/85 мм рт.ст. i виоч - <120/70 мм рт.ст. Для дагностики АГ пороговим р1вием для середньодобового САТ i ДАТ служили зиачеиня > 130/80 мм рт.ст. Нормативи для пульсового АТ (ПАТ) за даними ДМАТ в даний час остаточно ие визиачеио, тому в робот був викори-станий ор1ентовний оптимальний р1вень для середньодобового ПАТ - <45 мм рт.ст., запропонований P. Verdecchia в 1994 рощ [15].
Оцшювали показиики «иавантажения тиском» -шдекси часу (1В) i площ1 (1П) г1пертеиз1!. Величину 1В по САТ i ДАТ визиачали як вщсоток вим1р1в >135 мм рт.ст. i >85 мм рт.ст. в денний час i >120 мм рт.ст.1 >70
мм рт.ст. в нчний час [16]. Значення 1В гшертензп до 25% вщносили до нормальних величин [11], при пере-вищеннi 25% - до патолопчного транзиторне щдви-щення артерiального тиску, стабшьна АГ дагносту-вали при 1В не менше 50% в денний i / або нiчний час [11]. 1ндекс площi гiпертензii САТ i ДАТ визначали як площа фпури, обмежено! зверху кривою щдвищеного артерiального тиску, а знизу - межею нормальних зна-чень САТ i ДАТ в денний i тчний час.
Значення 1П АТ >15 мм рт.ст.*год вважали тран-зиторним щдвищенням артерiального тиску, IP > 50 мм рт.ст.*год сввдчив про стшке щдвищення артер!а-льного тиску [16]. Циркадний ритм АТ оцнювали за ступенем ночного зниження (СНЗ) САТ i ДАТ, який дае можливють ощнювати ампл1туду добового ритму АТ.
Стутнь тчного зниження АТ розраховували за формулою:
СНЗ АТ = 100 % х (АТд - АТн) / АТд,
где: АТд - середньоденний АТ, АТн - середнь-ончний АТ.
На щдстат ощнки СНЗ АТ видляли так! типи до-бових ритм1в АТ [27]: 10% <СНЗ <20% - нормальне (оптимальне) е двофазним шчне зниження АТ ("dippers"); 0 <СНЗ <10% - недостатне зниження АТ вноч ("non-dippers"); СНЗ> 20% - надмрне зниження АТ вноч ("over-dippers"); СНЗ <0% - значне щдви-щення артер!ального тиску вноч ( "night-pickers").
Для оцнки вар!абельносп АТ розраховували стандарте ввдхилення (SD) середтх значень АТ вдень i вноч по САТ (ВАР САТдень, ВАР САТШч) i ДАТ (ВАР ДАТдень, ВАР ДАТн!ч). Вар!абельтсть САТ i ДАТ не повинна перевищувати 11,9 мм рт.ст. в дент години i 9,5 мм рт.ст. в нчний час вимрювань [11,15]. Високою вар!абельшстю вважали перевищення хоча б одного з чотирьох зазначених показник1в [12,19].
На четвертому етат виконувалося УЗД печь нки i жовчовиввдних шлях!в для д!агностики жовч-нокам'яно! хвороби та оцшки розм!р!в печшки. У зв'язку з високою частотою сечокам'яно! хвороби при проведенш УЗД проводилась оцшка стану ни-рок. У вах пащенпв проводилося рентгенолопчне дослвдження оргашв грудно! клтгини. При наявно-CTi кл1шчних ознак дихально! недостатносл прово-дилася спрометр!я. Також проводилася оцшка стану глибоких вен нижшх шнщвок методом ульт-развуково! доплерометрп. Проводилась гастроско-шя i скриншг на H.рylori. При наявносп контамша-ци H.рylori проводилась передооперацшна дееска-лацшна терашя.
На п'ятому еташ виконувалося стандартне пе-редоперацшне обстеження з оцшкою загальнокль шчних метод!в дослщження та наступною консуль-тащею анестезюлога.
Надал! вс результати обстеження хворих були занесен! до статистично! бази даних, тсля чого проводилось математичне обрахування з оцшкою р!вня !х в!ропдносп та значущосп. Виконано коре-ляцшний анал1з уах складових, як1 визначали стан серцево-судинно! системи, а також тригер!в мета-бол1чних порушень, що дозволило виявити м1жш-тегральш багатор!внев! взаемозв'язки залежно ввд
маси тша та визначити фактори ризику, як1 необхь дно ощнювати напередодш оперативного лжу-вання.
Статистичну обробку матер!ал!в дослщження проводили з використанням метод!в бюстатистики [9], реал!зованих у л1цензованому пакет! програм STATISTICA v.6.1® (Statsoft Inc., США).
Перев!рку вщповщносп розподшу к1льк1сних даних нормальному закону проводили за критерь ями Колмогорова-См!рнова з поправкою Лшефо-рса. Основш статистичш характеристики представлен! у виглядг кшькосп спостережень (n), серед-ньо! арифметично! величини (М), стандартно! помилки середньо! (±m), 95% дов!рчого штервалу для середньо! величини (95% Д1), коефщенту варь аци (С), ввдносних величин (%). Пор!вняння стати-стичних характеристик у р!зних групах i в динамщ спостереження проводилось !з використанням па-раметричних критерпв: перев!рка р!вносп диспер-сш - за критер!ем Фшера (F); оцшка в!ропдносл ввдмшностей середтх - за критер!ями Стьюдента для незв'язаних (t) i зв'язаних виб!рок (Т) з поправкою Бонферош (Bonferroni) при множинному порь внянш; в!ропдшсть ввдмшностей ввдносних показ-нишв - за критер!ем Xi-квадрат Прсона (х2). Для оцшки взаемозв'язку м!ж ознаками виконувався ко-реляцшний анал1з з розрахунком коефщенпв ран-гово! кореляци Сшрмена (rs). Критичне значення рь вня значущосп (р) принималось <0,05.
Результати досл1дження та Тхне обгово-рення.
На початку дослвдження бшьшють пацОентОв - 35 (61,4 %) - були у молодому вщ (до 45 роюв), що наго-лошуе актуальн!сть проблеми [ВООЗ, 2015]. При цьому обидв! клтчт групи були статистично пор!в-няними (р>0,05) за статтю i вшом пац!ент!в, що доводило !х однор1дн!сть за цими характеристиками.
Вщомо, що в!сцеральне ожир!ння притаманне часпше чолов!кам, а у ж1нок виникае в перимено-паузальному пер!од!. При морбвдному ожир!нн! ця р!зниця швелюеться як у чолов!к1в, так й у жшок за рахунок велико! маси периферично! жирово! тка-нини та, ввдповщно, високо! концентрац!! в!льних жирних кислот, що потрапляють !з не!. Нами не ви-явлено достов!рно! кореляц!! виходних показник1в морбодного ожиршня з в!ком пацiентiв (p>0,05). Вод-ночас, висок! значення показник1в надлишково! маси т!ла та 1МТ частше асоц1ювалися з чолов!чою статтю, про що свщчать водповодн! коеф!ц!енти кореляци -rs=0,506, p<0,001 i rs=0,343, p<0,01.
Так, показники початково! маси тша у чолов!к!в коливалися ввд 115 кг до 263 кг i в середньому скла-дали 168,2±8,21 кг, а в1дпов1дний надлишок маси т1ла був у межах 42,6 - 193 кг, в середньому - 96,5±8,28 кг (95% Д1: 79,2-113,7 кг). У пащенток аналог!чн! показники надлишково! маси тша варшвали в1д 28,4 кг до 106,8 кг, в середньому - 62,1±3,49 кг (95% Д1: 55,0-69,2 кг) з p<0,001 пор!вняно з чоловшами.
На момент звертання за медичною допомогою дв! третини чолов!к1в (n=16 -76,2 %) i майже половина жшок (n=17 - 47,2 %) мали 1МТ понад 45 кг/м2 (р=0,033 за критер!ем х2). М!н!мальний показник 1МТ у чолов!к1в становив 35,5 кг/м2, максимальний -
85,9 кг/м2, середнй - 52,9±2,77 кг/м2. У ж1иок показ-ник коливався в1д 30,7 кг/м2 до 62,1 кг/м2 i в серед-ньому складав 45,0±1,24 кг/м2 (p<0,01 пор1вняио з чолов1ками).
Середиш р1веиь загального бшку у хворих иа морб1дие ожирiишя коливався в1д 55,6 до 85,0 г/л с коефщеитом вар1ацп С=8,6% та в середиьому складав 72,2±0,8 (95% Д1: 70,62-73,82) г/л; показиик фракцп альбум1ну - 50,9±0,69 (95% Д1: 49,52-52,26) %, глобулши визиачалися иа середиьому р1вн1 49,1±0,69 (95% Д1: 47,74-50,48) %, з яких часткова доля а1-глобулшу, а2-глобулшу, р-глобулшу та у-гло-булшу визиачеиа в межах: 3,57±0,16 (95% Д1: 3,263,88) %, 11,17±0,27 (95% Д1: 10,64-11,71) %, 15,31±0,34 (95% Д1: 14,62-15,99) % та 18,81±0,4 (95% Д1: 18,00-19,61) % вщповщно. Зиачеиня сшв-в1диошеиия 1ндексу альбумш / глобулшу в середиьому складало 1,06±0,03 (95% Д1: 1,01-1,11).
Р1веиь виашну 25 (ОН) D у хворих иа морбь дие ожиршия иа початку досл1джеиия в середиьому складав 71,0±1,51 (95% Д1: 67,96-73,99) имоль/л. Нормальн зиачеиня р1вня виашну 25 (ОН) D спос-тер1галися в 26 (45,6%) випадках: у 15 (41,7%) ж1-иок та у 9 (42,9%) чоловшв. Зиижеиия вм1сту впа-м1ну 25 (ОН) D до р1вия, коли можливо казати про його дефщит, часпше спостер1галося серед пащеипв з 1МТ >40 кгм2: у одше! ж1ики та у 3 (14,3%) чоловшв. Недостатнють вггамшу 25 (ОН) D вщмь чалася у 30 (52,6%) пащеипв, з яких: 20 (55,6%) ж1-иок та 10 (32,3%) чоловшв.
Гшокальщем1я виявлена у 7 (12,3%) пащеипв: дв1 ж1ики та 5 (23,8%) чоловшв. Середиш р1веиь кальщю у цих пащеипв склав 2,27,0±0,02 (95% Д1: 2,22-2,31) мкмоль/л.
Зиижеиия р1вия зал1за пор1вияио з нормою в1д-м1чеио у 22 (38,6%) пащеипв: 13 (36,1%) ж1иок та 9 (42,9%) чоловшв; середнш р1веиь склав 13,42±0,66 (95% Д1: 12,10-14,74) мкмоль/л.
При досладжеин показиик1в лшщограми в1д-м1чеио, що р1веиь ЗХС у 30 (52,6%) хворих переви-щував показники норми та складав в середньому 5,40±0,12 (95% Д1: 5,15-5,64) ммоль/л; р1веиь три-глщерид1в склав 1,78±0,13 (95% Д1: 1,52-2,04) ммоль/л та у 22 (38,6%) пащеипв мало м1сце в1дхи-леиия в1д иорми. Аиал1зуючи показиики лшопроте-щв пофракцшно виявлеио в1дхилеиия в1д иорми в 30 (52,6%) випадках за показииками ХС ЛПНЩ, в 25 (43,9%) випадках - ХС ЛПДНЩ та в 21 (36,8%) - ХС ЛПВЩ. 1хш середт р1вн в1дзиачалися иа р1-ви1 3,21±0,09 (95% Д1: 3,04-3,39) ммоль/л, 0,91±0,05 (95% Д1: 0,80-1,00) ммоль/л та 1,11±0,03 (95% Д1: 1,04-1,17) ммоль/л в1дпов1дио за фракщями. Р1веиь аиолiпоиротеlну А1 в середиьому складав 1,34±0,07 (95% Д1: 1,19-1,49) г/л та в 12 (21,1%) випадках мало м1сце в1дхилеиия в1д иорми; р1веиь аполшопроте-!ну В - 1,07±0,03 (95% Д1: 1,01-1,13) г/л та 8 (14,0%) випадшв в1дхилеиия в1д иорми.
Дислш1дем1чш порушеиия у хворих з морб1д-иим ожиршиям в1ропдио корелювали з показииками иадлишково! маси тша: для ЗХС коефщеит кореляци дор1внював rs=0,268 (p<0,05), для ХС ЛПНЩ - rs=0,269 (p<0,05), для ХС ЛПДНЩ -rs=0,380 (p<0,01), для ХС ЛПВЩ - rs= -0,497
(р<0,001).
На момент взяття на облiк перед проведениям поглибленого додаткового обстеження дiагноз цук-рового дiабету 2-го типу мали 16 (28,1%) пащеппв.
Враховуючи приналежтсть усiх пацieитiв до групи ризику щодо виникнення порушень вуглевод-ного обмшу, було проведено тест толерантносп до глюкози, результати якого свщчали про коливання вихщних середнiх показнишв на верхнiй меж1 но-рми: рiвень глюкози натще визначався в межах 5,38±0,11 (95% Д1: 5,15-5,60) ммоль/л, рiвень глюкози через 2 години тсля навантаження 75 г сухо! глюкози - 6,29±0,21 (95% Д1: 5,86-6,72) ммоль/л.
Водночас, результати дослщження iнших по-казнишв вуглеводного обмiну свщчали про наяв-нiсть ютотно! взаeмозалежностi рiвнiв С-пептиду, iнсулiну i глюкози в кровi вiд 1МТ пацieнтiв: для се-реднього рiвня глюкози коефiцieнт кореляци складав г8=0,350 (р<0,01), для концентраци iнсулiну -г8=0,399 (р<0,01), для С пептиду - г8=0,363 (р<0,01).
На початку дослiдження 36 (63,2%) пащенлв мали висок1 рiвнi С-пептиду (>3,85 нг/мл), з макси-мальним значенням 15,9 нг/мл та середшм його рь внем 4,48 [3,47; 6,29] нг/мл. Рiвень шсулшу складав 25,7 [13,7; 38,1] мкОд/л, гликозильований гемогло-бiн - 5,56±0,10 (95% Д1: 5,35-5,76).
За результатами кореляцшного аналiзу встано-вленi прямi взаемозв'язки вмiсту С-пептиду у кровi з високими рiвнями ЗХС (г8=0,334; р<0,01) i його фракци ХС ЛПДНЩ (г8=0,430; р<0,001), а також зворотна кореляцiя з рiвнем ХС ЛПВЩ (г8= -0,584; р<0,001).
Рiвень лептшу у пацieнтiв перевищував показ-ники норми бiльше нiж в десять разiв та в серед-ньому склав 58,4±4,89 (95% Д1: 48,4-68,5) нг^л. При цьому встановленi прямi взаемозв'язки рiвня леп-тiну з початковими рiвнями 1МТ (г8=0,279; р<0,05) i надлишково! маси тiла (г8=0,271; р<0,05).
Необхщщсть проведення кардiологiчного обстеження виникла в мiру виконання роботи в зв'язку з частим виявленням супутньо! кардюлопчно! патологи у цих пацiентiв. Подiбного обстеження пддалися 22 па-цiента з 57. Зпдно Нацiональним рекомендацш i клЫ-чним протоколом з надання медично! допомоги «Ар-терiальна гшертенз1я» (2012 р) [6] пацiентам признача-лися загальноклiнiчнi методи, проводили вимрювання офiсного артерiального тиску (АТ) за методом Короткова, оцшку ураження органiв мiшеней (ехокардiографiю, доплерографш штра- i екстракрат-альних артерш, вимрювання показниюв центрального АТ (ЦАТ) i жорсткосп судинно! стшки за допомогою супрасютотческо! сфiгмографií), а також добового мотторування АТ (ДМАТ). У разi виявлення у паще-нпв АГ (20 (90,9%) пацiентiв, з яких 6 (27,3%) пащен-пв доналися про наявнiсть у себе щдвищеного артерь ального тиску вперше) проводилася пгдготовки хворих з морбщним ожиршням до проведення барiатричнi лшування шляхом призначення iндивiдуа-льно тдабрано! комб1новано! антигiпертензивноl тера-пЦ з урахуванням коморб;дних патологiй.
За ступенем пгдвищення АТ АГ 1-го ступеня була встановлена у 9 (40,9%) пащенпв, АГ 2-го ступеня - у 7 (31,8%) i АГ 3-го ступеня - у 3 (13,6%) хворих. У 1
(4,55%) пащентки, яка в момент обстеження приймала комбшовану антигiпертензивну терашю, була зареест-рована медикаментозна нормотензiя.
При оцшщ ураження органiв-мiшеней АГ I стада була встановлена у 4 (18,2%) пащентв, II стада - у 16 (72,7%) хворих з пдвищеним артерiальним тиском i морбодним ожиршням. Тривалiсть захворювання у па-цiентiв з АГ склала 5,0 (2,0; 10,0) роив.
Курiння як фактор ризику серцево-судинних за-хворювань (ССЗ) виявлено у 3 (13,6%) хворих, 11 (50%) пащенпв водзначають, що курили в минулому. Обтяжена спадковють по АГ водзначено у 17 (77,3%) пащенпв.
З огляду на виявлен фактори ризику розвитку ССЗ, в грут дослодження низький О помрний ризик се-рцево-судинних ускладнень встановлений по одному (4,55%) випадку у ж1нок, високий ризик - у 16 (72,7%) хворих, дуже високий ризик - у 4 (18,2%).
Консервативне лшування АГ включало блокатор РААС (шпбгтор ангютензинперетворюючого ферменту або блокатор рецептор1в до ангютензину II), дуре-тики (пазодподобний або петлевий) О / або блокатор ка-льщевих канал1в. У разО недостатнього контролю арте-рОального тиску до лшування додавали антаготст альдостерону (стронолактон) О / або аготст Омодазолъ нових рецептор1в О / або бета-адреноблокатор з вазоди-латуючими властивостями. КомбОнована ангигшерте-нзивна двухкомпонентная терапя була призначена 6 (27,3%) пащентам, трикомпонентну отримували 8 (36,4%), чотирьохкомпонентну - 5 (22,7%), п'ятиком-понентну - 1 (4,55%) хворий.
Висновки.
Щадiенги з морбодним ожиршням мають вкрай несприятливий серцево-судинний прогноз О ризик пе-редчасно! iнвалiдизадii' або смертО За останн к1лька рокОв в рОзних Рекомендащях Свропейського нащона-льного товариства кардюлопв щодо ведення падiентiв з гострою та хрончною серцевою недостаттстю, фОб-рилящею передсердь, гострим коронарним синдромом, АГ детально розглядаються терапевтичн подходи з позици доказово! медицини. В Рекомендащях враховуються особливост ведення хворих з ЦД, хро-нчними захворюваннями нирок, цереброваскулярною патолопею, е окремО роздали, присвячен лоттм людям О жонкам. Однак, хворО з ожиршням, як самостйна ка-тегорОя високого ризику, в цих Рекомендащях не представлена [2].
В даний час зниження ваги е единою ефективною довгостроковш тератею для профшактики шемОчно! хвороби серця О хрончно! серцево! недостатност при морбодному ожиршн незалежно вод того, яким способом воно проводиться. 1снують три основн подходи для зниження ризику розвитку серцево-судинних за-хворювань: контроль ваги О подвищення фОзично! акти-вносп; застосування фармаколопчно! терапп, спрямо-вано! на корекщю захворювань серця О супутнх захво-рювань, О хрурпчне зменшення ваги. Однак, незважаючи на ва сучасн можливост медикаментозного контролю АГ у пащенпв з морбодним ожиршням, досягнення щльового рОвня артерОального тиску О зни-ження кардюваскулярного ризику у 50% хворих зали-шаеться вкрай складною, майже нездшсненним за-вданням.
Саме тому, втрата ваги, яка спостерцаеться в результат! хрурпчного лшування ожиршня, здатна значимо покращити контроль АТ у пащенпв з морбодним ожиршням, дозволяе зменшити дози i к1льк1сть прийнятих препарапв, домогтися не тшьки довгостро-кового зниження маси тша, а й зменшення ризику сер-йозних серцево-судинних подш.
Враховуючи к1льк1сть можливих ускладнень у хворих Оз морбодним ожиршням вважаемо за необ-х1дне проводити спостереження даних хворих мульти-дисципл1нарною командою фахОвщв.
Лiтература
1. Дедов И.И. Ожирение. Этиология, патогенез, клинические аспекты / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. - М., 2004. - 456 с.
2. Дедов И.И. Морбидное ожирение / под ред. И.И. Дедов - М., 2014. - 608 с.
3. Драпкина О. М. Роль ожирения в развитии артериальной гипертензии и неалкогольной жировой болезни печени / О. М. Драпкина, И. Р. Попова // Consilium Medicum. - 2012. - № 12. - С. 72-76.
4. Ершова Е. В. Применение бариатрических операций при сахарном диабете 2 типа: в помощь практическому врачу / Е. В. Ершова, Е. А. Трошина // Ожирение и метаболизм. - 2016. - Т. 13, № 1. -С. 50-56.
5. Маколкин В. И. Метаболический синдром / Маколкин В. И. - Москва: Мед. информ. агенство, 2010. - 142 с.
6. Наказ МОЗ № 384. Настанова та клшчний протокол надання медично! допомоги «Ар-терОальна гшертензОя» [Чинний вод 24.05.2012.]. -Кшв, 2012. - 108 с.
7. Ожирение и избыточный вес: Информационный бюллетень Всемирной организации здравоохранения [Электронный ресурс] //'октябрь 2017. - режим доступа к журн.: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ru/ (дата обращения: 19.10.2017).
8. Поширешсть артерОально! гшертензп у мюькш популяцп Украши залежно вОд ступеня та типу ожиршня / О. I. Миченко, М. Н. Мамедов, Т. В. Колесник [та Он.] // МОжнародний ендокрино-лопчний журнал. - 2015. - № 3. - С. 13-19.
9. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва - М.: МедиаСфера, 2002. - 312 с.
10. Седлецкий Ю.И. Современные методы лечения ожирения. Руководство для врачей / Ю.И.Се-длецкий - СПб.: «Элби-СПб», 2007. - 416 с.
11. Суточное мониторирование артериального давления / Дзяк Г. В., Колесник Т. В., Погорецкий Ю. Н. - Днепропетровск: Пороги, 2005. - 200 с.
12. Троицкая Е. А. Эволюция представлений о значении вариабельности артериального давления / Е. А. Троицкая, Ю. В. Котовская, Ж. Д. Кобалава // Артериальная гипертензия. - 2013. - Т. 19, № 1. -С. 6-17.
13. Хатьков И.Е. Эндоскопические вмешательства при лечении алиментарно-конституционального ожирения / И.Е.Хатьков, Е.Ю.Гурченкова -М.: «Вита-Пресс», 2013. - 141 с.
14. Яшков Ю.И. О хирургических методах лечения ожирения / Ю.И.Яшков - М.: «АирАрт», 2010. - 47 с.
15. Ambulatory blood pressure. An independent predictor of prognosis in essential hypertension. / P. Verdecchia, C. Porcellati, G. Schillaci [et al.] // Hypertension. - 1994. - Vol. 24 (6). - P. 793-801.
16. Ambulatory Blood Pressure Monitoring Recommendations for the Diagnosis of Adult Hypertension, Assessment of Cardiovascular and other Hypertension-associated Risk, and Attainment of Therapeutic Goals / R. C. Hermida, M. H. Smolensky, D. E. Ayala [et al.] // Chronobiology International. - 2013. -Vol. 30 (3). - P. 355-410.
17. Bariatric surgery and its impact on cardiovascular disease and mortality: A systematic review and meta-analysis / C. S. Kwok, A. Pradhan, M. A. Khan [et al.] // International Journal of Cardiology. - 2014. -Vol. 173, № 1. - P. 20-28.
18. Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E. et al. Bariatric surgery: a systematic review and metaanalysis / JAMA. 2004; 292: 1724-1737.
19. Do level and variability of systolic blood pressure predict arterial properties or vice versa? / Y.-P. Liu, Y.-M. Gu, L. Thijs [et al.] // J. Hum. Hypertens. - 2014. - Vol. 28 (5). - P. 316-322.
20. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkie-wicz [et al.] // Eur. Heart J. - 2013. - Vol. 34 (28). -P. 2159-2219.
21. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) /
J. Perk, G. D. Backer, H. Gohlke [et al.] // Eur. Heart J.
- 2012. - Vol. 33 (17). - P. 1635-1701.
22. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice / M. F. Piepoli, A. W. Hoes, S. Agewall [et al.] // European Heart Journal. - 2016. - P. ehw106.
23. Freedman D., Ron E., Ballard-Barbash R. et al. Body mass index and all-cause mortality in a nationwide US cohort / Int. J. Obes (Lond.). 2006; 30: 822829.
24. Grassi G. How to treat hypertension in the obese / G. Grassi // E-Journal of Cardiology Practice. -2013. - Vol. 12 (2).
25. Incidence and precursors of hypertension in young adults: the Framingham Offspring Study / R. J. Garrison, W. B. Kannel, J. Stokes, W. P. Castelli // Prev Med. - 1987. - Vol. 16, № 2. - P. 235-251.
26. Interdisciplinary European guidelines for surgery for severe (morbid) obesity // Obes. Surg. 2007; 17: 260-270.
27. Kochar M. S. Hypertension in obese patients / M. S. Kochar // Postgrad Med. - 1993. - Vol. 93, № 4.
- P. 193-195, 199-200.
28. Lavie C. J. Obesity and Cardiovascular Disease: Risk Factor, Paradox, and Impact of Weight Loss / C. J. Lavie, R. V. Milani, H. O. Ventura // Journal of the American College of Cardiology. - 2009. - Vol. 53, № 21. - P. 1925-1932.
29. Lenz M., Richter T., Muhlhauser I. The morbidity and mortality associated with overweight and obesity in adulthood: a systematic review // Dtsch. Arz-tebl. Int. 2009; 106: 641-648.
30. Obesity-related hypertension: Pathogenesis, cardiovascular risk, and treatment—A position paper of the The Obesity Society and the American Society of Hypertension / L. Landsberg, L. J. Aronne, L. J. Beilin [et al.] // Obesity. - 2013. - Vol. 21 (1). - P. 8-24.
31. Sjostrom L., Narbo K., Sjostrom D. et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish Obese Subjects/N. Engl. J. Med. 2007; 357: 741-752.
ВИДЕОФИКСАЦИЯ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ
Иозефсон С.А.
д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ФГБОУ ВО Читинская государственная медицинская академия Минздрава России
Белокриницкая Т.Е.
д.м.н., профессор зав. кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ФГБОУ ВО Читинская государственная медицинская академия Минздрава России,
Фролова Н.И.
к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ФГБОУ ВО Читинская государственная медицинская академия Минздрава России,
Лига В.Ф.
консультант по акушерству и гинекологии Министерства здравоохранения Забайкальского края,
Брум О.Ю.
заместитель главного врача по лечебной части ГБУЗ «Забайкальский краевой перинатальный
центр»
