CC BY
6АНАЛ13 ЕФЕКТИВНОСТ1 ЗАСТОСУВАННЯ БАР1АТРИЧНОГО Л1КУВАННЯ У ХВОРИХ 13
МОРБ1ДНИМ ОЖИР1ННЯМ ЗАЛЕЖНО В1Д ВИДУ ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ ТА
ПОКА3НИК1В ВИХ1ДНО1 МАСИ Т1ЛА
Дука Р.В.
Державний заклад «Днтропетровська медична академiя МОЗ Украти»,
кафедра хiрургii 1, доцент
ANALYSIS OF EFFICIENCY OF APPLICATION OF BARIATRIC TREATMENT IN PATIENTS WITH MORBIDE OBESITY DEPENDING ON THE TYPE OF OPERATIVE INTERVENTION AND
PERFORMANCE WEIGHT INDICATORS
Duka R.
State Institution "Dnepropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine",
Associate Professor of Surgery Department No. 1
АНОТАЦ1Я
Стаття присвячена аналiзу динамiки змш показнишв маси тша у хворих i3 морбщним ожирiння (МО) залежно ввд виду бариатричного втручання, яке було в них застосовано. Робота базувалася на даних об-стеження та тривалого динамiчного спостереження 96 пацieнтiв з МО та метаболiчним синдромом (МС), як1 були прооперованi за перiод з 2009 до 2019 рошв в кштщ «Гарвю», яка е клiнiчною базою кафедри хiрурril 1 ДЗ «Днтропетровська медична академiя МОЗ Украти», та 11 шсько! клшчно! лiкарнi м. Дтпро. Тематичнi хворi розподiленi на двi клiнiчнi групи. I клiнiчну групу склали 30 (31,2 %) хворих, у яких була застосована методика бiлiопанкреатичного шунтування (БПШ) в модифшацп Hess-Marceau, II кль тчну групу - 66 (68,8 %) пащенпв iз поздовжньою резекцiею шлунку (ПРШ). Проаналiзовано динамку показнишв МО протягом 7 рокiв тсля виконання барiатричних операцш як у щлому, так й в розрiзi рiзних методик оперативного втручання та стал пацiентiв. Доведений факт iнтенсивного зниження маси тша i, вщповщно щде-ксу маси тша (1МТ), протягом 12 мiс. пiсля оперативного лкування за комбшованою методикою БПШ i в перiод 3-6 мк. у пацiентiв пiсля проведення ПРШ. Досягнення статистично! спiвставностi показник1в 1МТ в обох групах (p>0,05) ввдбувалося вже через 3-6 мiсяцiв у жток, та через 1,5 роки тсля операци - у чоловтв. Стабшзацп середнiх показник1в 1МТ у наступи роки вiдбувалася в дiапазонi (95%Д1) 28,8 - 37,5 кг/м2 у пацiентiв чоловiчоl стап i на рiвнi 27,4 - 32,1 кг/м2 у пащенток, незалежно вщ методу оперативного втручання. Враховуючи рiзнi темпи зниження маси тiла у пащенпв, прооперованих з використанням методик БПШ або ПРШ, як в свою чергу мають рiзнi побiчнi ефекти, проаналiзовано динамiку показник1в МО залежно ввд початкового рiвня 1МТ. Встановлено, що при вихщному 1МТ < 45 кг/м2 динамiка показнишв при рiзних методиках барiатричного лiкування не мае статистично значущих вiдмiнностей (окрiм %EWL через 3 мю.). Це свщчить про доцшьтсть застосування ПРШ у таких пащенпв. Iнтенсивнiсть змiни показник1в МО у групах пащенпв з початковим рiвнем 1МТ понад 45 кг/м2 була вищою при виконанш БПШ, особливо через рш i пiзнiше тсля оперативного втручання.
ABSTRACT
The article is devoted to the analysis of the dynamics of changes in body mass indices in patients with morbid obesity (MO), depending on the type of bariatric intervention used in them. The work was based on examination data and long-term dynamic observation of 96 patients with MO and metabolic syndrome (MS) who were operated from 2009 to 2019 at the Garvis Clinic, which is the clinical base of the Department of Surgery 1 of State Institution "Dnepropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine" and the 11th City Clinical Hospital in Dnipro. Thematic patients were divided into two clinical groups. The first clinical group consisted of 30 (31.2%) patients who used the method of biliopancreatic diversion (BPD) in Hess-Marceau modification, the second clinical group - 66 (68.8%) patients with sleeve gastrectomy (SG). The dynamics of MO indicators during 7 years after performing bariatric surgeries were analyzed, as a whole, and by different methods of surgery and gender of patients. The fact of intensive reduction of body weight and, according to the body mass index (BMI), during 12 months has been proved after operative treatment by the combined method of BPD and in the period 3 -6 months in patients after SG. Achieving statistical comparability of BMI in both groups (p>0.05) occurred within 3-6 months in women and 1. 5 years after surgery in men. The stabilization of the average BMI in the following years occurred in the range (95% CI) of 28.8-37.5 kg / m2 in male patients and at the level of 27.4-32.1 kg / m2 in patients, regardless of the method of surgery. Considering the different rates of weight loss in patients operated on using BPD or SG techniques, which in turn have different side effects, the dynamics of the MO indices were analyzed depending on the initial BMI level. It was found that at baseline BMI < 45 kg/m2 the dynamics of indices under different bariatric treatment methods had no statistically significant differences (except %EWL after 3 months). This demonstrates the feasibility of using SG in such patients. The intensity of change in MO rates in groups of patients with an initial BMI of more than 45 kg/m2 was higher in the course of BPD, especially one year later and after surgery.
Ключовi слова: морбщне ожиршня, барiатрична хiрургiя, бшопанкреатичне шунтування, поздовжня резекщя шлунка.
Keywords: morbid obesity, bariatric surgery, biliopancreatic diversion, sleeve gastrectomy.
Вступ.
Ожиршня може бути самостшним захворю-ванням або синдромом, який розвиваеться при ш-ших захворюваннях. Ожирiння i асоцiйованi з ним метаболiчнi порушення е актуальною проблемою сучасно! медицини, оск1льки призводять до розви-тку цiлого ряду важких захворювань [2, 6, 7, 8].
При абдомшальному типi ожиршня часто е по-еднання дешлькох факторiв ризику шем!чно! хво-роби серця, а основною причиною швалвдносп та смертностi цих хворих е захворювання серцево-су-динно! системи - шфаркт мiокарда, iнсульт, сер-цева недостатнють. Абдомiнальний тип ожирiння був визнаний незалежним вiд ступеня ожиршня фактором ризику розвитку цукрового дiабету 2 типу та серцево-судинних захворювань [2, 6].
Стр!мке зростання числа хворих на ожирiння пояснюе необхiднiсть нових поглядiв на виршення проблеми МО i використання потужного ресурсу хiрургiчних методiв для корекцп патологiчних змiн, супутнiх ожирiнню [1, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 18, 20, 22, 25].
Л!кування ожиршня представляе собою скла-дну задачу для лжаря i особливо для пацiента, яка вимагае вiд нього розумiння необхвдносп дов!ч-ного лiкування. Iснуючi на сьогодшшнш день методики консервативно! терапп передбачають змiну способу життя i харчування, тривалу терапiю, що для бiльшостi пацiентiв е важким для виконання. Тому в 90 % випадшв консервативна терапiя вияв-ляеться малоефективною i при припиненш лшу-вання у пацiентiв настае рецидив захворювання [2, 7, 8].
Предметом бар!атрично! х!рургп, тобто х1рур-гИ" ожирiння, е в першу чергу морбвдне ожирiння, iншими словами, найбшьш тяжк1, клiнiчно виразнi форми захворювання [1, 3, 4, 5, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 21, 23, 24].
Мета дослвдження: ощнка у шсляоперацш-ному перiодi ефективностi впливу рiзних х!рурпч-них методiв лiкування, а саме бшопанкреатичного шунтування в модифжацп Hess-Marceau та повздо-вжньо! резекцп шлунку на зниження маси тша у ранньому та ввддаленому шсляоперацшному перь одi.
Матерiали та методи дослвдження.
Робота базувалася на даних обстеження та три-валого динамiчного спостереження 96 пацiентiв з морбвдним ожирiнням (МО) та метаболiчним синдромом (МС), як були проопероваш за перiод з 2009 до 2019 рошв.
Серед 96 пащенпв було 40 (41,7%) чоловiкiв та 56 (58,3%) жшок. Вiк пащенпв коливався вiд 21 до 65 рошв та в середньому склав 41,0±1,39 рок1в. На початку дослщження бiльшiсть пацiентiв основно! групи (n=56 - 58,3 %) були у молодому вщ (до 45 рошв), що наголошуе актуальнiсть проблеми [ВООЗ, 2015].
1з загально! кшькосп хворих, 96 пащенпв iз МО та супутшм МС, що спостерiгалися, сформовано двi клiнiчнi групи спостереження залежно в!д методу хь рургiчного лшування, який був застосований при лшу-
ваннi, з метою порiвняння у шсляоперацшному перь одi ступеня впливу рiзних хiрургiчних методiв т-кування на процес зниження маси тша у цих пащенпв. Одним з критерив вибору виду оперативного лшування була маса тша. Зокрема, пащентам з б!льш високою масою була рекомендована комбь нована методика оперативного л!кування - бшо-панкреатичне шунтування (БПШ) в модифшацп Hess-Marceau (I клшчна група - 30 (31,2 %) хворих). Для пащенпв з меншим iндексом маси тша (1МТ) була вiдiбрана методика рестриктивного типу (II клiнiчна група - 66 (68,8 %) пащента iз поздовж-ньою резекц1ею шлунку (ПРШ)). Середнiй вiк пащенпв I клшчно! групи становив 37,9±1,79 рок1в, в II групi - 42,4±1,83 роки (р=0,130 за Ькритер!ем). В I групi було 9 (30,0 %) чоловшв i 21 (70,0 %) жшка, в II груш - 31 (47,0 %) i 35 (53,0 %), вщповщно (р=0,118 мiж групами за критер!ем х2). Тобто оби-двi клшчш групи були статистично порiвняними (р>0,05) за статтю i вiком пащенпв, що доводило 1х однорiднiсть за цими характеристиками. Нами не виявлено достов!рно! кореляцп вихвдних показнишв МО за вiком пацiентiв (p>0,05). Водночас, висок! значення показнишв надлишково! маси тiла та ГМТ частiше асоцiювалися з чолов!чою статтю, про що свщчать ввдповшш коефщенти кореляци -rs=0,647, p<0,001 i rs=0,538, p<0,001.
Оцшку результатiв дослщження проводили в динамiцi спостереження - при першому в!зип на еташ передоперацшно! тдготовки та протягом ви-значених задачами термiнiв тсля оперативного втручання.
Статистичну обробку матерiалiв дослвдження проводили з використанням методiв бiостатистики [11], реалiзованих у лiцензованому пакетi програм STATISTICA v.6.1® (Statsoft Inc., США). Врахову-ючи вадповадшсть розпод!лу б!льшосп шльшсних показник1в, що вивчались, нормальному закону (критерш Колмогорова-Смiрнова з поправкою Ль лiефорса), використовувались параметричнi стати-стичш характеристики i методи пор!вняння: сере-дня арифметична (М), стандартна похибка серед-ньо! (±m), 95% дов!рчш iнтервал для середньо! величини (95% ДГ), коефiцiент вар!аци (С), критерш Фшера (F) для оцшки р!вносп дисперсiй, кри-тери Стьюдента для незв'язаних (t) i зв'язаних ви-б!рок (Т) - для оцшки в!ропдносп вiдмiнностей се-реднiх. В!ропдшсть вiдмiнностей вадносних показнишв ощнювалась за критерiем Xi-квадрат Шрсона (х2) i двостороншм точним критерiем Фь шера (ТКФ), взаемозв'язок м1ж ознаками - за кое-фщентами рангово! кореляцп Стрмена (rs). Кри-тичне значення р!вня значущосп (р) приймалося <0,05, тенденщю визначали при р<0,1 [11].
Результати та Тхне обговорення.
На початку дослщження дв! третини чоловшв (n=27 - 67,5 %) i майже половина жшок (n=24 -42,9 %) мали IМТ понад 45 кг/м2 (р=0,017 за крите-р!ем х2). Мшмальний показник IМТ у чоловшв становив 35,5 кг/м2, максимальний - 85,9 кг/м2, се-реднш - 51,6±1,68 кг/м2. У ж1нок показник коливався вщ 29,2 кг/м2 до 62,1 кг/м2 i в середньому скла-дав 44,2±0,93 кг/м2 (p<0,001 пор!вняно з чоловшами
зa t-кpитеpieм). ^и цьому сфоpмовaнi клiнiчнi гpyпи здебiльшого вipогiдно вiдpiзнялись зa погаз-
никaми МО (вщ p<0,05 до p<0,001) (тaбл. 1).
Taблиця 1
Середнi показники морбщного ожирiння у пaцieнтiв клiнiчних груп на початку дослщження, _M±m (95% ДГ)_
Покязник Всi пaцieнти (n=96) Клiнiчнi гpyпи p м1ж гpyпaми
I гpyпa (n=30) II груш (n=66)
¡МГ, кг/м2 всi 47,3±0,96 (45,4-49,2) 51,2±2,13 (46,9-55,6) 45,5±0,93 (43,6-47,3) 0,018^
чол. 51,6±1,68 (48,2-55,0) 62,1±4,56 (51,6-72,7) 48,6±1,31 (45,9-51,3) <0,001 •
ж1н. 44,2±0,93** (42,3-46,0) 46,5±1,49** (43,4-49,6) 42,7±1,15* (40,4-45,1) 0,047^
Нядлишковя мяся тiлa, кг всi 73,8±3,10 (67,6-79,9) 84,4±6,83 (70,4-98,4) 68,9±3,14 (62,7-75,2) 0,046^
чол. 92,7±5,23 (82,1-103,3) 123,3±13,49 (92,2-154,4) 83,8±4,48 (74,7-93,0) 0,001^
жш. 60,2±2,58** (55,1-65,4) 67,7±4,38** (58,6-76,9) 55,8±2,97** (49,7-61,8) 0,023^
Примтки: * -p<0,01; ** - p<0,001 nорiвняно з вiдповiднuмu показникамиу чоловтв; достовiрнiроз-бiжностi мiж клiнiчнuмu групами (t-критерт Стьюдента).
^и ^оведенш БПШ y шщенпв I кттчно1" гpyпи зaгaльнa пpотяжнiсть тонко1' кишки стaновилa вiд 3,90 м до 7,20 м, в сеpедньомy довжиня склaлa 5,15±0,17 м (95% ДГ: 4,81-5,49 м). Пеpетин тонко1' кишки виконyвaвся тяк, щоб aлiментapнa петля стaновилa 40 % вщ всieï довжини тонко1' кишки. Taким чином, довжинa aлiментapноï œrai стaновилa вiд 190 до 300 см тa в сеpедньомy склaлa 239,6±4,7 см (95% ДТ 230,0-249,3 см). Довжиня зaгaльноï петлi зaлишaлaся в межax 75-100 см, в сеpедньомy 80,4±1,36 см (95% ,Щ: 77,57-83,15 см).
Методикя виконяння БПШ в модифтаци Hess-Marceau пеpедбaчaлa виконяння xолецистектомiï i aпендектомiï. Кiлькiсть i пеpелiк поeднaниx i сiмyльтaнтниx опеpaтивниx втpyчaнь, якi виконувялися в поeднaннi з БПШ нaведенi в тябл. 2.
Taблиця 2
Перелiк поеднаних i симультантних оперативних втручань, ям виконувалися в поcднaннi з БПШ
Нязвя опеpaтивного втpyчaння Кiлькiсть (% спостеpежень) (n=30)
Холецистектомiя, aпендектомiя 18 (60%)
Холецистектомiя 5 (16,67%)
Апендектомiя 5 (16,67%)
Холецистектомiя, aпендектомiя, видялення внyтpiшньошлyнкового бя-лону 2 (6,67%)
Холецистектомiя, aпендектомiя, видялення шлункового бяндяжу 1 (3,33%)
Холецистектомiя, aпендектомiя, pезекцiя дивеpтикyлa Меккеля 1 (3,33%)
^и пiдготовцi пaцieнтiв до опеpaтивного втpyчaння у 4 (13,33%) пaцieнтiв буля виконяня пpоцедypa встяновлення внyтpiшньошлyнкового бялону в теpмiни вiд 6 до 3 тсящв до виконяння бapiaтpичного втpyчaння. Дяня п1дготовкя дозво-лиля знизити нядлишкову мясу тшя в межax вiд 10 до 18% EWL, що спpиятливо вщбилося ня пеpебiгy супутньо1' пятологй' тя дозволило пiдготyвaти пяць eнтiв до виконяння опеpaтивного втpyчaння. У 2 (6,67%) пaцieнтiв бялон був видялений з шлунку нaпеpедоднi опеpaцiï, a у 2 (6,67%) пятнив видя-лений в xодi опеpaтивного втpyчaння. Пpи цьому у
2 (6,67%) шщенпв буля виявленя вapикознa xво-pобa i зя 2 шсящ пеpед виконянням бapiaтpичного втpyчaння виконяня двостоpоння флебектомiя.
Tpивaлiсть опеpaтивного втpyчaння коливя-ляся ввд 2 год. 30 xß. до 4 год. 45 m, що в сеpед-ньому Ме (25%; 75%) стяновило 3 год. 45 xß. (3 год. 10 m; 4 год. 10 m).
У пaцieнтiв II клшчно1' гpyпи тякож в 13 (19,7%) випaдкax пiд чяс виконяння опеpaтивного втpyчaння виконувялися симyльтaнтнi опеpaтивнi втpyчaння (тябл. 3).
Таблиця 3
Структура виконаних симультантних оперативних втручань_
Назва оперативного втручання Кiлькiсть (% спостере-жень) (п=66)
Холецистектомiя 5 (7,58%)
Гернiопластика 2 (3,03%)
Крурорафiя 2 (3,03%)
Холецистектомiя, мiомектомiя, сальпiнгектомiя 1 (1,52%)
Холецистектомiя, видалення внутришлункового балона 1 (1,52%)
Адреналектомiя 1 (1,52%)
Загальна тривалiсть оперативного втручання методом ПРШ (з урахуванням симультантних операцш) коливалася вщ 1 год. 5 хв. до 4 год. 30 хв., що в середньому становило 2 год. (1 год. 40 хв.; 2 год. 35 хв.). Середня тривалють оперативного втручання без урахування симультантних операцiй - 1 год. 52 хв. (1 год. 35 хв.; 2 год. 17 хв.) (р=0,403 за и-крит^ем).
При цьому, тривалють оперативних втручань зменшувалась протягом рок1в виконання роботи завдяки накопиченню технiчного досвiду та удосконалення методики оперативного втручання (табл. 4).
Таблиця 4
Динамика моказникш тривалостi оперативного втручання методом ПРШ __протягом 2010-2019 рр., хв._
Роки Статистичш характеристики
п Мшмум-максимум Ме (25%; 75%)
2010 3 120-225 155,0 120;225
2011 4 160-170 165,0 160;170
2012 3 110-195 170,0 110; 195
2013 5 120-165 147,5 130;160
2014 8 100-220 122,5 105;175
2015 7 110-175 120,0 110;160
2016 8 65-150 95,0 70; 125
2017 12 90-270 130,0 125; 135
2018-2019 16 65-145 90,0 80; 115
Повторш барiатричнi втручання виконано у 5 хворих (табл. 5).
Таблиця 5
_Структура мовторних барiатричних втручань_
п Первинне оперативне втручання Повторне оперативне втручання
2 БПШ без резекцп шлунку Повздовжня резекщя шлунку
1 Бандажування шлунку БПШ
1 Поздовжня резекщя шлунку SADI
1 Поздовжня резекщя шлунку БПШ
Аналiзуючи випадки повторних барiатричних втручань, було доведено, що операци БПШ без ре-зекци шлунку були недоцшьними i недостатньою ефективними через збереження нерезецiрованого шлунку i другим етапом у цих пащенпв виконува-лися поздовжнi його резекцп.
Аналiз динамши показник1в МО протягом перших 3 роюв пiсля оперативного лшування показав за-гальнi тенденцц до вiрогiдного (вщ p<0,01 до (р=0,003 за t-критерieм) (табл. 6).
p<0,001) зменшення показник1в маси тша та 1МТ у па-щентпв уах клiнiчних груп вже через 3 мюящ вщ початку лшування.
Так, показники маси тша у чоловшв I кттчно! групи зменшились до 155,9±9,48 кг, тобто на 38,2 кг або на 19,7 % ввд вихвдного рiвня (р<0,001), а у паще-нт^в II групи - до 128,6±3,86 кг (на 27,2 кг або 17,5 %; p<0,001) зi збереженням статистично значимих вщ-мшностей м1ж ктшчними групами
Таблиця 6
Динамика показмиюв МО у пацieнтiв чолов1чо1 стал протягом перших 3 роюв спостереження _М±т (95% Д1)_
Показник Перiод дослвдження I група (п=9) II група (п=31) р м1ж групами
п М±т (95% ДО п М±т (95% ДО
Маса тша, кг до л^вання 9 194,1±13,32 (163,4-224,8) 31 155,8±4,74 (146,1-165,5) 0,002*
3 мiс. 9 155,9±9,48***### (134,0-177,7) 31 128,6±3,86***### (120,7-136,5) 0,003«
6 шс. 9 135,0±8,05***## (116,4-153,6) 27 114,1±3,1***## (107,8-120,5) 0,006*
12 мiс. 9 119,7±6,96***# (103,6-135,7) 26 106,8±2,94*** (100,8-112,9) 0,054
1,5 роки 9 111,0±5,07*** (99,3-122,7) 20 102,9±2,76*** (97,1-108,6) 0,137
2 роки 9 103,9±4,26*** (94,1-113,7) 16 104,3±3,21*** (97,4-111,1) 0,947
3 роки 9 102,8±4,33*** (92,8-112,8) 16 109,4±4,58*** (98,9-120,0) 0,306
¡МГ, кг/м2 до л^вання 9 62,1±4,56 (51,6-72,7) 31 48,6±1,31 (45,9-51,3) <0,001*
3 шс. 9 49,8±3,14***### (42,6-57,1) 31 39,9±0,98***### (37,9-41,8) <0,001«
6 мiс. 9 43,1±2,58***## (37,1-49,1) 27 35,6±0,79***## (34,0-37,2) 0,020*
12 шс. 9 38,2±2,33***# (32,9-43,6) 26 33,6±0,90*** (31,7-35,4) 0,028*
1,5 роки 9 35,5±1,71*** (31,5-39,4) 20 32,2±0,8*** (30,5-33,8) 0,055
2 роки 9 33,2±1,56*** (29,6-36,8) 16 32,5±0,93*** (30,5-34,4) 0,648
3 роки 9 32,9±1,60*** (29,2-36,6) 16 33,6±1,32*** (30,5-36,6) 0,754
3 шс. 9 30,6±3,37 (22,9-38,4) 31 30,9±2,07 (26,7-35,2) 0,935
6 шс. 9 48,3±3,29### (40,7-55,9) 27 46,8±2,15### (42,4-51,3) 0,738
12 мiс. 9 61,4±2,19### (56,4-66,5) 26 56,3±2,64## (50,9-61,8) 0,153
1,5 роки 9 67,8±1,30 (64,8-70,8) 20 58,3±2,86 (52,4-64,3) 0,006*
2 роки 9 73,1±1,92 (68,7-77,6) 16 56,8±3,18 (50,0-63,6) <0,001*
3 роки 9 74,3±1,65 (70,5-78,1) 16 52,3±3,35 (44,6-60,0) <0,001*
Примтки: * -p<0,05; ** -p<0,01; *** -p<0,001 nорiвняно з вiдповiдними показниками до л^вання (при однаковог кiлькостi спостережень - Т-критерт Стьюдента; в тших випадках - ^критерш Стьюде-нта); # -p<0,05; ## -p<0,01; ### -p< 0,001 порiвняно з показниками попереднього перюду спостереження (при однаковог кiлькостi спостережень - Т-критерт Стьюдента; в iнших випадках - ^критерт Стьюдента); *- достовiрнiрозбiжностi мiж ^тчними групами ^-критерт Стьюдента).
Слад зазначити, що у чоловшв, яким виконано оперативне втручання за рестриктивною методикою, штенсивне зменшення показнишв маси тша спостер^алось протягом перших 6 шс. спостереження - на 17,5 % через 3 мю. 1 на 11,3 % через 6 шс. (р<0,01 пор1вняно з попередшм перюдом спостереження). При виконанш комбшовано! методики БПШ сутгеве зниження маси тша продовжу-валось протягом року тсля оперативного тку-вання. За цей перюд середня маса тша у пащенпв
чолов1чо! стал I групи зменшилась на 38,3 % ввд по-чаткового р1вня, в II груш - на 31,5 % (р=0,054 м1ж групами за t-критерiем). Дал1 темпи зниження маси тша упов№нились в обох групах. Через 1,5 роки спостереження середш показники ваги пащенпв обох груп були статистично спiвставними мiж собою - 111,0 ± 5,07 кг в I груш проти 102,9 ± 2,76 кг в II груш (р=0,137 за 1) (табл. 6).
При аналiзi динамiки показник1в маси тша у пащенток I ктшчно! групи вiдмiченi аналогiчнi те-нденцп - суттеве зменшення показник1в протягом
року тсля оперативного лiкування (на 15,0 % через 3 мю., на 11,2 % через 6 мю. i на 13,5 % через 12 мю. порiвняно з попередшм перiодом спостереження; p<0,01) (табл. 7). В II кттчнш груш штенсивне зниження ввдповвдних показник1в у пащенток про-довжувалось до 6 мю. пiсля початку лiкування - се-реднiй показник маси тша зменшився на 26,4 кг або
на 22,6 % вщ вихвдного рiвня. Вже у цей перюд по-казники маси тiла у пащенток обох груп статисти-чно не вiдрiзнялись мiж собою - 97,6 ± 3,27 кг в I груш проти 90,4 ± 2,95 кг в II груш ф=0,113 за t) (табл. 7).
Таблиця 7
Динамiка моказнимв МО у мацieнтiв жшочоТ стаи протягом 3 рокш спостереження,
М±т (95% Д1)
Показник Перiод дослвдження I група (п=21) II група (п=35) р м1ж групами
П М±т (95% Д1) п М±т (95% Д1)
Маса тша, кг до лiкування 21 129,3±4,69 (119,5-139,1) 35 116,8±3,00 (110,7-122,9) 0,023*
3 мiс. 21 109,9±3,70***### (102,1-117,6) 27 101,4±2,64 ***### (95,9-106,8) 0,061
6 мю. 20 97,6±3,27***## (90,7-104,4) 25 90,4±2,95***## (84,3-96,5) 0,113
12 мiс. 20 84,4±2,84***## (78,4-90,3) 24 85,7±3,03*** (79,4-92,0) 0,749
1,5 роки 20 79,9±2,59*** (74,5-85,3) 23 84,2±3,14*** (77,7-90,7) 0,304
2 роки 20 80,0±2,19*** (75,4-84,5) 17 82,1±3,96*** (73,7-90,5) 0,645
3 роки 20 79,4±2,19*** (74,8-84,0) 16 81,9±4,25*** (72,8-90,9) 0,610
1МТ, кг/м2 до л^вання 21 46,5±1,49 (43,4-49,6) 35 42,7±1,15 (40,4-45,1) 0,047*
3 мю. 21 39,9±1,26***### (37,2-42,5) 27 37,1±1,03***### (34,9-39,2) 0,089
6 мю. 20 35,1±1,17***## (32,7-37,6) 25 33,2±1,14***## (30,8-35,5) 0,242
12 мiс. 20 30,3±0,95***## (28,3-32,3) 24 31,5±1,19*** (29,0-33,9) 0,460
1,5 роки 20 28,7±0,92*** (26,8-30,7) 23 31,0±1,26*** (28,4-33,7) 0,157
2 роки 20 28,8±0,80*** (27,1-30,4) 17 30,3±1,67*** (26,7-33,8) 0,423
3 роки 20 28,6±0,79*** (26,9-30,2) 16 30,5±1,77*** (26,7-34,2) 0,343
%EWL 3 мю. 21 28,3±2,27 (23,5-33,0) 27 30,5±2,11 (26,1-34,8) 0,485
6 мю. 20 47,7±2,71### (42,0-53,4) 25 50,9±3,21### (44,3-57,5) 0,464
12 мiс. 20 67,2±3,32### (60,2-74,1) 24 58,6±3,85 (50,6-66,5) 0,106
1,5 роки 20 73,6±3,39 (66,5-80,7) 23 59,8±4,01 (51,5-68,1) 0,014*
2 роки 20 73,4±2,62 (67,9-78,9) 17 62,2±5,54 (50,5-74,0) 0,082
3 роки 20 74,3±2,50 (69,1-79,5) 16 62,2±5,89 (49,6-74,7) 0,050*
Примтки: * -р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001 nорiвняно з вiдповiдними показниками до л^вання; # -р<0,05; ## -р<0,01; ### -р< 0,001 порiвняно з показниками попереднього перюду спостереження (икри-терш Стьюдента); *- достовiрнi розбiжностi мiж клiнiчними групами (икритерш Стьюдента).
Нами проанатзовано динамiку показниюв МО протягом 7 роюв тсля виконання барiатричних операций як у щлому, так й в розрiзi рiзних методик оперативного втручання та стап пащенпв (рис. 1, 2, 3). За отриманими результатами можна зробити загальн ви-сновки щодо:
- iнтенсивного зниження маси тша i, вадповадно 1МТ, протягом 12 мю. п1сля оперативного лшування за комбшованою методикою БПШ i в перiод 3-6 мiс. у пащентш п1сля проведення поздовжньо! резекцп шлунку;
- досягнення статистично! сшвставносп пока-зник1в 1МТ в обох групах (р>0,05) вже через 3-6 мь сяцiв у жшок, та через 1,5 роки тсля операци - у чоловiкiв;
- стабшзацп середнiх показниюв 1МТ у наступи роки в дiапазонi (95%Д1) 28,8 - 37,5 кг/м2 у паць енпв чоловiчоl стап i на рiвнi 27,4 - 32,1 кг/м2 у паще-нток, незалежно вщ методу оперативного втручання.
65 60 55 50 45 40 35 30 25 20
до л^у-вання 3 мю. 6 мю. 12 м^. 1,5 роки 2 роки 3 роки 4 роки 5 ромв 6 роюв 7 роюв
—-♦— ВС пащенти 51,6 42,2# 37,5# 34,8 33,2 32,7 33,2 33,5 33,3 33,4 33,7
п Iгрупа 62,1 49,8# 43,1# 38,2# 35,5 33,2 32,9 33,7 33,7 33,4 33,0
——II група 48,6 39,9# 35,6# 33,6 32,2 32,5 33,6 33,3 32,7 33,5 35,5
Рисунок 1. Динамка показниюв 1МТу пацieнтiв чоловiчоí статi тсля оперативного втручання: * -р<0,05; ** - р<0,01 порiвняно з вiдповiдним показником в II групi ^-критерт Стьюдента); # -p<0,05 порiвняно з показниками попереднього перiоду спостереження ^-критерш Стьюдента)
Рисунок 2. Динамжа показниюв 1МТу пацieнтiв жточо1 статi тсля оперативного втручання: * - р<0,05 порiвняно з вiдповiдним показником в II групi ^-критерш Стьюдента); # -p<0,05 порiвняно з показниками попереднього перюду спостереження ^-критерт Стьюдента).
сч 2
55 50 45 40 35 30 25 20
*
й
-А- -А-
до люу-вання 3 мгс. 6 мiс. 12 1,5 2 3 4 5 6 7
MiC. роки роки роки роки ромв ромв ромв
47,3 40,0# 35,6 # 32,6 # 31,3 30,8 30,7 31,1 30,9 31,0 31,1
51,2 43,0 # 37,7# 32,8# 30,8 30,2 29,9 30,8 30,7 31,7 31,2
45,5 38,5# 34,4# 32,5 31,6 31,3 31,6 31,6 31,3 29,7 31,0
ВС пащенти
Iгрупа • II група
Рисунок 3. Динамка показниюв МТ у вах тематичних пацieнтiв тсля оперативного втручання: * - р<0,05 порiвняно з вiдповiдним показником в II групi ^-критерш Стьюдента); # -p<0,05 порiвняно з показниками попереднього перюду спостереження ^-критерт Стьюдента).
В щлому втрати надлишково! маси тша у пащенпв з МО зросли з 30,1 ± 1,15 (95% Д1 27,8 - 32,4) % через 3 мю. тсля операцп до 67,0 ± 2,33 (95% Д 62,4 - 71,7) % впродовж 3 роюв спостереження з найбiльшими показниками у пащенпв з комбшованою методикою БПШ (до 74,3 ± 1,78 (95% Д 70,6 - 77,9) %) (рис. 4).
ш
80 70 60 50 40 30 20 10 0
3 Mic.
6 Mic.
12 Mic. 1,5 роки 2 роки
3 роки
----Bei пащенти 30,1
48,5
60,3
64,2
66,0
67,0
Iгрупа
29,0
47,9
65,4
71,8
73,3
74,3
—А—II група
30,7
48,8
57,4
59,1
59,6
58,6
Рисунок 4. Динамка показниюв втрати надлишково'1 маси тша (%) у na^mmie клШчних груп
тсля оперативного втручання: * -р<0,05; ** -р<0,001 nорiвняно з вiдnовiдним показником в II груni (t-критерш Стьюдента)
Проведений аналз довiв, що модифжована методика БПШ Hess-Marceau забезпечуе % EWL на рь вн 74,3 ± 1,78 (95% Д 70,6 - 77,9) % протягом 3 роив тсля виконання оперативного втручання. При виконанш ПРШ ввдсоток EWL впродовж цього перюду спостереження в середньому становить 58,6 ± 4,02 (95% Д 50,3 - 66,9) %.
Враховуючи рiзнi темпи зниження маси тша у пащенпв, прооперованих з використанням методик
БПШ або ПРШ, яш в свою чергу мають рiзнi побiчнi ефекти, нами проанал1зовано динамшу показник1в МО залежно ввд початкового рiвня 1МТ. Встанов-лено, що при вихвдному 1МТ < 45 кг/м2 динамiка по-казник1в при рiзних методиках барiатричного л1ку-вання не мае статистично значущих ввдмшностей (окрiм %EWL через 3 мю.) (табл. 8). Це cвiдчить про дощльнють застосування ПРШ у таких пащенпв.
Таблиця 8
Динамша показниюв морбщного ожиршня у пацieнтiв з вихiдним ршнем 1МТ < 45 кг/м2 протягом
Показ-ник Перiод досль дження I група (n=10) II група (n=37) р мiж групами
n M±m (95% Д) n M±m (95% Д)
1МТ, кг/м2 до лiкування 10 41,0±1,09 (38,5-43,5) 37 40,0±0,64 (38,7-41,3) 0,467
3 мю. 10 36,9±0,83 (35,0-38,8) 32 34,9±0,57 (33,7-36,1) 0,103
6 мic. 9 32,2±0,70 (30,6-33,9) 31 31,5±0,61 (30,2-32,7) 0,555
12 мic. 9 28,3±0,85 (26,4-30,3) 30 29,8±0,64 (28,5-31,1) 0,261
1,5 роки 9 27,3±0,84 (25,3-29,2) 28 28,9±0,58 (27,8-30,1) 0,148
2 роки 9 27,1±0,77 (25,3-28,9) 22 28,5±0,68 (27,1-29,9) 0,226
3 роки 9 27,1±0,80 (25,2-29,0) 17 28,0±0,68 (26,6-29,5) 0,402
%EWL 3 мю. 10 23,3±1,28 (20,4-26,2) 32 31,7±2,03 (27,6-35,9) 0,001«
6 мю. 9 44,6±4,01 (35,3-53,8) 31 51,5±2,65 (46,1-56,9) 0,209
12 мю. 9 65,6±5,92 (52,0-79,3) 30 60,6±3,02 (54,4-66,8) 0,435
1,5 роки 9 71,9±5,06 (60,2-83,5) 28 64,4±2,88 (58,5-70,4) 0,212
2 роки 9 73,2±4,23 (63,5-82,9) 22 65,8±3,55 (58,4-73,2) 0,242
3 роки 9 73,6±3,94 (64,6-82,7) 17 67,3±4,06 (58,7-75,9) 0,326
Примтка. « — досmовiрнi розбiжносmi мiж клШчними групами (t-критерш Стьюдента).
1нтенсившсть змш показниюв МО у групах пацiентiв з початковим рiвнем 1МТ понад 45 кг/м2 була ви-щою при виконанш БПШ, особливо через рш i пiзнiше пicля оперативного втручання (табл. 9).
Таблиця 9
Динамша показникiв морбщного ожирiння у пацieнтiв з вихвдним р1внем 1МТ понад 45 кг/м2 протя-
гом перших 3 рок1в спостереження, M±m (95% Д1)
Показник Перюд досль дження I група (n=20) II група (n=29) р м1ж групами
n M±m (95% ДО n M±m (95% ДО
1МТ, кг/м2 до л^вання 20 56,3±2,45 (51,2-61,5) 29 52,5±0,91 (50,6-54,3) 0,153
3 мю. 20 45,7±1,91 (41,7-49,7) 24 43,3±0,78 (41,7-44,9) 0,257
6 мю. 20 39,9±1,60 (36,5-43,2) 21 38,7±0,82 (37,0-40,5) 0,536
12 мю. 20 34,8±1,47 (31,7-37,8) 20 36,7±1,08 (34,4-38,9) 0,293
1,5 роки 20 32,4±1,26 (29,8-35,0) 15 36,5±1,12 (34,1-38,8) 0,027«
2 роки 20 31,5±1,00 (29,5-33,6) 11 36,9±1,59 (33,4-40,5) 0,005«
3 роки 20 31,2±1,01 (29,1-33,3) 8 39,1±1,56 (35,4-42,8) <0,001«
%EWL 3 мю. 20 31,8±2,51 (26,5-37,1) 24 29,3±2,10 (25,0-33,7) 0,454
6 мю. 20 49,4±2,45 (44,2-54,5) 21 44,9±2,50 (39,7-50,1) 0,209
12 мю. 20 65,2±2,42 (60,2-70,3) 20 52,6±3,28 (45,8-59,5) 0,004
1,5 роки 20 71,7±2,73 (66,0-77,5) 15 49,2±3,59 (41,5-56,9) <0,001«
2 роки 20 73,4±2,05 (69,1-77,7) 11 47,2±4,92 (36,3-58,2) <0,001«
3 роки 20 74,6±1,95 (70,5-78,7) 8 40,2±4,64 (29,2-51,1) <0,001«
Примггка. • - доcтовiрнi розбiжноcтi мгж клiнiчними групами (t-критерiй Стьюдента).
Були виявлеш деяк1 кореляцiйнi залежностi мiж довжиною кишок i показниками МО у пащенпв тсля БПШ. Наступш залежносп були вiдмiченi в парах:
* довжина тонко! кишки - %EWL через 6 мю. (Г= -0,429);
* довжина тонко! кишки - %EWL через 12 мю. (г= -0,465);
* довжина загально! петлi - 1МТ >45 кг/м2 (г= 0,405).
Таким чином, був доведений факт важливосп своечасного прийняття рiшення про барiатричне втручання, оскшьки ризик для життя ввд оперативного втручання набагато менше ризика проявiв ме-таболiчного синдрому, а адекватне лiкування цих сташв не можливе без суттевого та тривалого зни-ження маси тша, яке можна досягнути за допомо-гою хiрургiчних методiв лiкування ожиршня.
Висновки.
1. Обидвi операцi!, з бшьшою або меншою ефективнiстю, довели можливють хiрургiчно! коре-кцi! ожиршня
2. Аналiз динамiки показник1в МО залежно вщ початкового рiвня 1МТ встановив, що при вихвд-ному 1МТ < 45 кг/м2 доцшьно застосовувати поздов-жню резекцш шлунка у таких пацiентiв.
3. 1нтенсивнють змш показник1в МО у групах пащенпв з початковим piBHeM 1МТ понад 45 кг/м2 була вищою при виконанш бiлiопанкpeатичного шу-нтування.
Лiтература
1. Возможности хирургической коррекции метаболического синдрома у больных ожирением /
A. С. Лаврик, А. С. Тывончук, Н. В. Манойло [и др.] // Сучасн медичш технологи. - 2013. - № 3. - С. 98-101.
2. Дедов И. И. Морбидное ожирение /под ред. И. И. Дедова - Москва: Изд-во «Медицинское информационное агенство», 2014. - 608 с.
3. Дорох Н.Н. Бариатрические операции в лечении морбидного ожирения / Н. Н. Дорох,
B. Г. Богдан // Хирургия. Восточная Европа. - 2012.
- №3. - С. 335-336.
4. Егиев В. Н. Уменьшающая резекция желудка в лечении морбидного ожирения / В. Н. Егиев // Эндоскоп. хирургия. - 2007. - №1. - С. 42.
5. Использование принципов «Fast track» хирургии в лечении морбидного ожирения путем шунтирования желудка / О. Иоффе, А. П. Стеценко, Ю. П. Цюра [и др.] // Хирургия. Восточная Европа.
- 2016. - №2. - С. 40-47.
6. К вопросу о хирургическом лечении метаболического синдрома / Ю. И. Седлецкий, А. Е. Неймарк, К. К. Мирчук [и др.] //'Ожирение и метаболизм. - 2013. - № 4. - С. 27-32.
7. Метаболический синдром: возможность хирургической коррекции лечению /В. М. Седов, Ю. И. Седлецкий, А. Е. Неймарк /Анналы хирургии. - 2006. - № 2. - С. 51-54.
8. Метаболическая хирургия в коррекции жировой болезни печени / М. Б. Фишман, В. Е. Карев, Д. А. Соколова, А. И. Мицинская [и др.] // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. - 2017. - №1. - С. 35-42.
9. Неймарк А. Е. Метаболические эффекты бариатрических операций / А. Е. Неймарк, Ю. И. Седлецкий, К. А. Анисимова // Вестник хирургии имени И.И.Грекова. - 2013 . - № 6. - С. 105108.
10. Окороков П. Л. Бариатрическая хирургия в лечение морбидного ожирения у подростков (обор литературы) / П. Л. Окороков, О. В. Васюкова, И. И. Дедов // Проблемы эндокринологии. - 2016. -№3. - С. 25-32.
11. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва - Москва: МедиаСфера, 2002. - 312 с.
12. Седлецкий Ю. И. Современные методы лечения ожирения. Руководство для врачей / Ю. И. Седлецкий - СПб.: Элби-СПб, 2007. - 416 с.
13. Хатьков И. Е. Эндоскопические вмешательства при лечении алиментарно-конституционального ожирения / И. Е. Хатьков, Е. Ю. Гурченкова. -Москва: Вита-Пресс, 2013. - 141 с.
14. Хирургическое лечение алиментарного ожирения / Е. В. Николаев, Н. В. Ташкинов, Н. И. Бояринцев и [др.] // Дальневосточ. мед. журнал. - 2010. - №3. - С. 22-25.
15. Шихирман Э. В. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения ожирения / Э. В. Шихирман, К. В. Пучков // Москов. хирург. журнал. - 2015. - №1. - С. 29-35
16. Юдин В. А. Хирургическое лечение больных морбидным ожирением / В. А. Юдин, И. А. Усачев, А. А. Мельников // Рос. биол. вестник им. акад. И. П. Павлова. - 2013. - №2. - С. 111-118.
17. Яшков Ю. И. О хирургических методах лечения ожирения / Ю. И. Яшков - Москва: АирАрт, 2010. - 47 с.
18. A comparison of laparoscopic adjustable gastric banding and biliopancreatic diversion in superobe-sity / K. Dolan, M. Hatzifotis, L. Newbury [et al.] // Obes. Surg. - 2004. - Vol. 14, N 2. - P. 165-169.
19. Bariatric surgery: a systematic review and metaanalysis / H. Buchwald, Y. Avidor, E. Braunwald [et al.] / JAMA. - 2004. - Vol. 292. -P. 1724-1737.
20. Bariatric surgery: a systematic review and network meta-analysis of randomized trials / R. Padwal, S. Klarenbach, N. Wiebe [et al.] // Obes. Rev. - 2011. - Vol. 12. - P. 602-621.
21. Bariatric surgery for the treatment of morbid obesity: a meta-analysis of weight loss outcomes for laparoscopic adjustable gastric banding and laparoscopic gastric bypass / J. Garb, G. Welch, S. Zagarins [et al.] // Obes. Surg. - 2009. - Vol. 19. - P. 1447-1455.
22. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish Obese Subjects / L. Sjostrom, K. Narbo, D. Sjostrom [et al.] / N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357. - P. 741-752.
23. Effect of laparoscopic mini-gastric bypass for type 2 diabetes mellitus: comparison of BMI > 35 and <35 / W. J. Lee, W. Wang, Y. C. Lee [et al.] // J. Gastrointest Surg. - 2008. - Vol. 12. - P. 945-952.
24. Gagner M. Laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch / M. Gagner, R. Matteotti // Surg. Clin. North. Am. - 2005. - Vol. 85. - N 1. - P. 141-149.
25. Interdisciplinary European guidelines on surgery of severe obesity / M. Fried, V Hainer, A. Basdevant [et al.] // Obes. Facts. - 2008. - N. 1. -P. 52-59.
СТАТЕВО-В1КОВ1 ОСОБЛИВОСТ1 МОРФОМЕТРИЧНИХ ХАРАКТЕРИСТИК МОЗКОВОГО В1ДД1ЛУ ЧЕРЕПА У ОС1Б ГРУДНОГО - ЩДЛ1ТКОВОГО ПЕР1ОДУ
Колесник В.В.
Асистент кафедри нервових хвороб, ncuxiampiï та медично'1 психологи 1мет С.М. Савенка
Олшник 1.Ю. Доктор медичних наук, професор, Професор кафедри nатологiчноï анатома Вищий державний навчальний заклад Украши "Буковинський державний медичний утверситет ", Чернiвцi, Украша
SEXUAL AND AGE PECULIARITIES OF MORPHOMETRIC CHARACTERISTICS OF THE NEUROCRANIUM IN PERSONS OF THE INFANCY - ADOLESCENCE
Kolesnyk V.
Assistant of neurology, psychiatry and medical psychology department,
Oliinyk I.
Doctor of Medical Science, Professor, Professor of the Department of Pathological Anatomy Higher State Educational Establishment of Ukraine «Bukovinian State
Medical University», Chernivtsi, Ukraine
