CC BY
7ДИНАМ1КА ЗМ1Н ПОКАЗНИК1В МАСИ Т1ЛА У ПАЦ1СНТ1В З ОЖИР1ННЯМ П1СЛЯ ВИКОНАННЯ БАР1АТРИЧНИХ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ
Дука Р.В.
Державний заклад «Днтропетровська медична академiя МОЗ Укра'ши», доцент кафедри хiрургii №1
DYNAMICS OF CHANGES OF INDICES OF BODY MASS IN PATIENTS WITH OBESITY AFTER BARIATRIC OPERATIVE
INTERVENTIONS
Duka R. W.
State Institution "Dnepropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Associate Professor of Surgery Department No. 1
АНОТАЦ1Я
Проаналiзованi результата оперативного ткування та динамша масси Tina у 57 пащенпв i3 морбщним ожиршням та супуттм метаболчним синдромом, вшом вщ 21 до 62 роюв (середнш вш 40,0±1,38 роюв). До I кттчно! групи увшшли 29 (50,9 %) хворих, в яких було застосовано бiлiопaнкреaтичне шунтування в моди-фшаци Hess-Marceau, як хiрургiчний метод лiкувaння морбiдного ожиршня, II клiнiчну групу склали 28 (49,1%) пащенпв i3 поздовжньою резекцieю шлунка. Анaлiз довш, що модифiковaнa методика бшопанкре-атичного шунтування Hess-Marceau забезпечуе % EWL на рiвнi 75% на протязi 3 роюв пiсля виконання оперативного втучання. Поздовжня резекцiя шлунка забезпечуе % EWL на рiвнi 59,8% на протязi 3 рок1в п1сля виконання оперативного втучання.
ABSTRACT
The results of surgical treatment and body mass dynamics in 57 patients with morbid obesity and concomitant metabolic syndrome aged 21 to 62 years (mean age 40,0 ± 1,38 years) were analyzed. In the first clinical group, 29 (50,9%) patients with biliopancreatic diversion Hess-Marceau modification were used as a surgical method for treating morbid obesity, and the second clinical group was 28 (49,1%) of patients with sleeve gastrectomy. The analysis demonstrated that the modified biliopancreatic diversion Hess-Marceau provides % EWL at 75% over a period of 3 years after a surgical intervention sleeve gastrectomy provides % EWL at 59,8% over 3 years after performing surgery.
Ключовi слова: ожиршня, бaрiaтричнa хiрургiя, бшопанкреатичне шунтування, поздовжня резекщя шлунка.
Keywords: obesity, bariatric surgery, biliopancreatic diversion, sleeve gastrectomy.
Вступ.
Мiжнародна федеращя х1рургп ожиршня та метаболiчних порушень (IFSO) характеризуе ожиршня як хрошчне, пожиттеве, багатофакторне, ге-нетично обумовлене, небезпечне для життя захво-рювання, спричинене надмiрним накопиченням жирово! тканини в оргашзм^ що призводить до се-рйозних медичних, сощальних та економiчних нас-лiдкiв [1,4,7].
В Мiжнароднiй класифiкацii хвороб (МКХ-10) ожирiння та його крайня стутнь визначенi як ок-ремi нозолопчш одиницi. Сьогоднi навряд необхь дно доводити, що ожирiння - це хвороба як сама по соб^ так й грунт для розвитку цшого ряду шших за-хворювань (артерiальноi гшертензп, цукрового дiа-бету 2-го типу та багато шш.) [1,4,6,8].
Л^вання ожирiння представляе собою скла-дну задачу для лжаря i особливо для пацiента, яка вимагае вiд нього розумiння необхвдносп довiч-ного лiкування. Iснуючi на сьогодшшнш день методики консервативно! терапп передбачають змiну способу життя i харчування, тривалу терапiю, що
для б№шосп пацiентiв виявляеться важко викону-ваним. Тому в 90% випадюв консервативна терапiя виявляеться малоефективною i при припиненнi ль кування у пацiентiв настае рецидив захворювання [1,2,7,8].
Предметом барiатричноi хiрургii, тобто хiрур-гii ожирiння, е в першу чергу морбiдне ожирiння, шшими словами, найбiльш тяжкi, клiнiчно виразш форми захворювання [2,5,6, 9,10].
Тривалий час ожирiння розглядалося як сугубо косметична проблема. Насправдi барiатрична хiру-ргiя е роздiлом хiрургiчноi гастроентерологп, а багато закономiрностей ще1' спецiальностi цiлком мо-жливо застосувати в ендокринологи. Робота з такими пащентами, окрiм необхiдних хiрургiчних навичкiв, потребуе знання багатьох аспекпв про-блеми ожирiння, розумiння закономiрностей пере-бiгу цього захворювання, специфiки роботи з барь атричними пащентами [1,2,9,10]. Саме тому не ви-кликае сумнiвiв актуальнiсть виконано1' роботи.
Мета дослщження: порiвняльна оцiнка у шс-ляоперацiйному перiодi ефективностi впливу рiз-
них хiрургiчних методiв лiкування, а саме бшопан-креатичного шунтування в модифшацп Hess-Marceau та продольно! резекцп шлунка на зни-ження маси тiла та метаболiчнi розлади у цих паць eнтiв.
Матерiали та методи досл1дження.
Для досягнення поставлено! в робот мети були поглиблено обстеженi 57 пацieнтiв i3 морбщним ожирiнням та супутнiм метаболчним синдромом, вiком вщ 21 до 62 роюв (середнiй вiк 40,0±1,38 рок1в), як1 були оперованi та знаходилися пд спостереженням на кафеда хiрургi! 1 ДЗ «Дшпропетровська медична академiя МОЗ Укра!ни» на протязi 3 та бiльше рок1в тсля операцi!. Серед пацieнгiв було 36 (63,2 %) жшок i 21 (36,8 %) чоловк.
Ступiнь ожиршня встановлювалася згiдно кла-сифiкацi! ВООЗ (1997 р.). 1ндекс маси тша (1МТ) визначався за формулою: 1МТ (кг/м2) = Маса тiла (кг) / Зрют (м2); iдеальна маса тша - за м1жнародною таблицею Metropolitan Height and Weight Tables, Converted to Metric System (1983 р.); ввдсоток втрати надлишково! маси тша (%EWL) - за формулою: %EWL = (Втрачена маса тша (кг) / Надлиш-кова маса тша (кг)) х 100%.
На другому етат дослвдження iз загально! клько-сп хворих, що спостерталися, сформовано двi клiнiчнi групи спостереження залежно вщ методу хрурпчного лiкування. До I клiнiчно! групи увшшли 29 (50,9 %) хворих, в яких було застосовано бшопанкреатичне шунтування в модифiкацi! Hess-Marceau, як х1рур-гiчний метод лiкування морбщного ожирiння, II клiнiчну групу склали 28 (49,1%) пацieнтiв iз поз-довжньою резекцieю шлунка. Причиною такого роз-подлу на групи стало бажання пор1вняга у тсляопе-рацшному перiодi ступiнь впливу рiзних хiрургiч-них методiв л1кування на процес зниження маси тiла та прояви метабол1чних розладiв у цих пащен-тiв, що дасть змогу надалi розробити диференцшо-ваний пiдхiд до вибору методики операцп у хворих на морбвдне ожирiння в залежносл вщ маси тiла, наявностi супутньо! патологi!, типу порушення ха-рчово! поведiнки, та проявiв метаболiчного синдрому.
Обстеження хворих проводилось за участю спiвробiтникiв кафедри, а також за умови отри-мання усного пошформованого погодження паще-
нтiв на базi мереж1 лабораторiй «ДША» (сертифь кована згiдно з вимогами м1жнародних стандарпв ISO 9001:2008 та ISO 15189:2007; лiцензiя МОЗ Ук-ра!ни АВ №9447607 вад 12.02.2009 р. та АД №»063597 вщ 02.08.2012 р.; свщоцтво про атестацш № ПТ-0275/06 в1д 28.07.2006 р. та № ПТ-274Л1 вад 01.08.2011 р.). Оцшку результатiв досл1дження проводили в динамщ спостереження - при першому вiзитi на етапi передоперацшно! подготовки, через 3, 6, 12, 18, 24 i 36 тсящв пiсля оперативного втру-чання.
Статистичну обробку матерiалiв дослвдження проводили з використанням методiв бiостатистики [3], реалiзованих у лщензованому пакетi програм STATISTICA v.6.1® (Statsoft Inc., США).
Перевiрку вадповадносл розподiлу кiлькiсних даних нормальному закону проводили за критерь ями Колмогорова-Смiрнова з поправкою Лшефо-рса. Основш статистичнi характеристики представ-ленi у виглядг кiлькостi спостережень (n), серед-ньо! арифметично! величини (М), стандартно! помилки середньо!' (±m), 95% довiрчого iнтервалу для середньо! величини (95% Д1), коефiцiенту варь ацi! (С), ввдносних величин (%). Порiвняння стати-стичних характеристик у рiзних групах i в динамiцi спостереження проводилось iз використанням па-раметричних критерпв: перевiрка рiвностi диспер-сiй - за крит^ем Фiшера (F); оцшка вiрогiдностi вiдмiнностей середнiх - за критерiями Стьюдента для незв'язаних (t) i зв'язаних вибiрок (Т) з поправкою Бонферош (Bonferroni) при множинному порь вняннi; вiрогiднiсть ввдмшностей вщносних показ-ник1в - за крит^ем Xi-квадрат Пiрсона (%2). Для оцшки взаемозв'язку мiж ознаками виконувався ко-реляцiйний анал1з з розрахунком коефiцiентiв ран-гово! кореляцi! Стрмена (rs). Критичне значения рь вня значущостi (р) принималось <0,05.
Результати дослвдження та Тхне обгово-рення.
На початку дослвдження бiльшiсть пацiенгiв - 35 (61,4 %) - були у молодому вщ (до 45 роюв), що наго-лошуе актуальтсть проблеми [ВООЗ, 2015]. При цьому обидвi клiнiчнi групи були статистично порiв-няними (р>0,05) за статтю i вiком пацiентiв, що доводило !х однорщтсть за цими характеристиками (табл. 1).
Таблиця 1
Загальна характеристика пацieнтiв клШчних груп
_на початку дослвдження_
Показник Всi пацiенти (n=57) Китчт групи р мiж групами
I група (n=29) II група (n=28)
Вiк, роки M±m (95% Д1) 40,0±1,38 (37,2-42,8) 37,8±1,84 (34,0-41,5) 42,3±2,01 (38,2-46,4) 0,102
Юльшсть пацiентiв вiком до 45 рошв абс. (%) 35 (61,4%) 19 (65,5%) 16 (57,1%) 0,516*
Стать: - чоловiча - жiноча абс. (%) 21 (36,8%) 36 (63,2%) 9 (31,0%) 20 (69,0%) 12 (42,9%) 16 (57,1%) 0,355*
Примпка. р - рiвень значимостi вiдмiнностей мгж групами за t-критерiем Стьюдента для незв'язаних вибь рок або за критерiем х2 (*).
Ввдомо, що вкцеральне ожирiння притаманне частше чоловiкaм, а у ж1нок виникае в перимено-паузальному перiодi. При морбвдному ожирiннi ця рiзниця швелюеться як у чоловiкiв, так й у жшок за рахунок велико! маси периферично! жирово! тка-нини та, вшповшно, високо! концентрaцi! вшьних жирних кислот, що потрапляють iз не!. Нами не ви-явлено достовiрно! кореляцi! вихвдних покaзникiв морбвдного ожирiння з вiком пaцiентiв (p>0,05). Вод-ночас, висок1 значення показникш надлишково! маси тша та 1МТ часпше асоцшвалися з чоловiчою статтю,
про що свщчать вiдповiднi коефщенти кореляцi! -rs=0,506, p<0,001 i rs=0,343, p<0,01.
Так, показники початково! маси тша у чоловiкiв коливалися вгд 115 кг до 263 кг i в середньому скла-дали 168,2±8,21 кг, а вщповщний надлишок маси тша був у межах 42,6 - 193 кг, в середньому - 96,5±8,28 кг (95% Д1: 79,2-113,7 кг). У пaцiенток аналопчт показники надлишково! маси тша варшвали ввд 28,4 кг до 106,8 кг, в середньому - 62,1±3,49 кг (95% Д1: 55,0-69,2 кг) з p<0,001 порiвняно з чоловшами (табл. 2).
Таблиця 2
Середнi показники морбщного ожир1ння у пацieнтiв клШчних груп
Показник Всi пaцiенти (n=57) Клiнiчнi групи р мгж групами
I група (n=29) II група (n=28)
Маса тша, кг всi 140,1±4,72 (130,6-149,5) 150,3±7,56 (134,8-165,8) 129,5±4,96 (119,3-139,7) 0,026*
чол. 168,2±8,21 (151,1-185,4) 194,1±13,32 (163,4-224,8) 148,8±6,17 (135,2-162,4) 0,003«
жш. 123,6±3,61*** (116,3-131,0) 130,6±4,75*** (120,6-140,5) 115,0±4,88*** (104,6-125,4) 0,030*
1МТ, кг/м2 всi 47,9±1,37 (45,2-50,6) 51,6±2,17 (47,2-56,1) 44,1±1,34 (41,3-46,8) 0,005*
чол. 52,9±2,77 (47,2-58,7) 62,1±4,56 (51,6-72,7) 46,0±1,71 (42,3-49,8) 0,008*
жiн. 45,0±1,24** (42,4-47,5) 46,9±1,53** (43,7-50,1) 42,6±1,92 (38,5-46,7) 0,086
Надлишкова маса тiлa, кг всi 74,8±4,33 (66,1-83,4) 85,3±7,0 (71,0-99,6) 63,9±4,23 (55,2-72,5) 0,012*
чол. 96,5±8,28 (79,2-113,7) 123,1±13,49 (92,0-154,3) 76,5±5,82 (63,6-89,3) 0,009*
жш. 62,1±3,49*** (55,0-69,2) 68,3±4,57*** (58,7-77,8) 54,4±4,88** (44,0-64,8) 0,047*
Примiтки: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 порiвняно з вiдповiдними показниками у чоловшв; • -достовiрнi розбiжностi мгж клiнiчними групами (t-критерш Стьюдента).
На момент звертання за медичною допомогою двi третини чоловiкiв (п=16 -76,2 %) i майже половина жшок (п=17 - 47,2 %) мали 1МТ понад 45 кг/м2 (р=0,033 за критерiем х2). Мшмальний показник 1МТ у чоловiкiв становив 35,5 кг/м2, максимальний -85,9 кг/м2, середнш - 52,9±2,77 кг/м2. У жшок показник коливався ввд 30,7 кг/м2 до 62,1 кг/м2 i в середньому складав 45,0±1,24 кг/м2 (р<0,01 порiвняно з чоловiками) (табл. 2).
Одним з критерпв вибору виду оперативного л^вання була маса тiла. Зокрема, пащентам з бiльш високою масою була рекомендована комбь нована методика оперативного лшування - бшо-панкреатичне шунтування в модифiкацii Hess-Магсеаи (I клiнiчна група дослiдження). Для паще-нтiв з меншим 1МТ була вiдiбрана методика рест-риктивного типу, Як сввдчать данi табл. 2, сформо-ванi клiнiчнi групи суттево вiдрiзнялись за вихвд-ними показниками морбвдного ожиршня (ввд р<0,05 до р<0,01).
Планування i вибiр методу оперативного лшу-вання проводилися хiрургом спiльно з пацiентами. Щд час бесiди визначалася реалiстичнiсть оч^-вань пацiентiв, обговорювалися переваги та недо-
лiки кожного виду оперативного втручання, перед-бачуване зниження маси тша. Обов'язковою умо-вою для виконання оперативного втручання було бажання i можливiсть пацiентiв перебувати пiд три-валим наглядом лiкаря у ввддалеш термiни пiсля операцп. Обов'язковим вважали отримання згоди на операцiю не пльки у пацiента, але i у близьких родичiв, особливо у випадку з пацiентами молодого вшу.
Вщомо, що методика бiлiопакреатичного шунтування (БПШ) в модифiкацii Hess-Marceau дозво-ляе добитися очiкуваного результату при невеликш кiлькостi ускладнень в ранньому пiсляоперацiй-ному перiодi та забезпечуе високу як1сть життя у вщдаленому перiодi. Однак, з огляду на iснуючий в^дсоток метаболiчних розладiв, пов'язаних з шун-туванням, у ввддаленому перiодi, ми вирiшили удо-сконалити методику шляхом подовження протяж-носп загальноi петлi, з подальшою оцiнкою резуль-татiв даноi модифшаци.
Оперативне втручання виконувалося з лапаро-томного доступу. Обговорюючи технiчнi аспекти операцп, необхiдно в^дзначити, що для мобшзацп великоi кривизни шлунку i дванадцятипалоi кишки
(ДПК) використовувався ультразвуковий скальпель Harmonic, що значно полегшувало виконання даного етапу операци i скорочувало його час. Резе-кцiя виконувалася при встановленому шлунковому зондi 12 мм, уздовж мало! кривизни i лшя резекцi! проводилася по краю зонда. Лшя скрiпочного шва обов'язково перитошзувалася безперервним обвив-ним швом. Штраоперацшш вимiрювання об'ему шлунку показали, що обсяг резервуара становив вiд 70 до 150 мл. Для перетину шлунка i ДПК викорис-товували лшшш зшиваючи апарати Ethicon Proximate з довжиною шва 75 мм. ДПК перетина-лася на 3 -4 см нижче воротаря, дистальна культя ДПК перитонiзувалася. Попм виконувалось вимь рювання протяжностi вае! тонко! кишки по проти-вобрижовому краю. Загальна протяжиiсть тонко! кишки становила вiд 3,90 м до 7,20 м, в середньому довжина склала 5,15±0,17 м (95% ДО: 4,81-5,49 м), коефiцiент варiабельностi (С) становив 17%. Потiм виконували перетин тонко! кишки так, щоб ал1мен-тарна петля становила 40% ввд всiе! довжини тонко! кишки. Таким чином, довжина алiментарно! петлi становила ввд 190 до 300 см та в середньому склала 239,6±4,7 см (95% ДО: 230-249,3 см), С=10,2%. Довжина загально! петл1 залишалася в межах 75- 100 см, в середньому 80,4±1,36 см (95% ДО: 77,6-83,1 см), С=8,9%. Перед перетином тонко! кишки вста-новлювалися мики на кишцi, як1 дозволяють в ходi оперативного втручання чiтко щентифшувати про-ксимальний i дистальний вщдши петлi. Тривалiсть оперативного втручання коливалася вщ 2 год. 5 хв. до 4 год. 40 хв., що в середньому становило 3 год. 51 хв. ± 11 хв. (95% ДО: 3,28 -4,14), С=17,2%.
В якосп рестриктивно! методики для пащенпв II клiнiчно! групи була обрана поздовжня резекцiя шлунка, яка мала високу ефективнiсть у зниженш маси тiла, зменшеннi шлькосп ускладнень у вщда-леному перiодi та сприяла збереженню максимально! фiзiологiчностi пасажу !ж1, а також мала пози-тивний вплив на супутню патологш та давала мож-ливiсть трансформувати методику у комбшовану в разi недосягнення намiченого ефекту у вщдаленому перiодi. Додатково важливою була вiдсутнiсть не-обхiдностi «прив'язки» пацiента до хiрурга у вщда-леному перiодi, що сприяло покращенню якостi життя пацiентiв iз морбщним ожирiнням. При цьому дана методика е досить новою i результати
виконання дано! операци щкавлять всiх барiатрич-них хiрургiв i в свiтi тiльки накопичуеться досвiд виконання дано! процедури.
Поздовжня резекщя шлунка виконувалася з використанням 5 троакарiв. Мобшзащю велико! кривизни шлунка виконували на ввдсташ 5 см про-ксимальшше воротаря i до кута Пса, з використанням ультразвукового скальпеля Harmonic. Коротка судини шлунково-ободово! зв'язки також перетина-лися ультразвуковим скальпелем без використання додаткових методiв гемостазу. Перетин шлунка проводився ендостеплерами з використанням ввд 5 до 7 касет. З особливостей оперативного втручання необхвдно ввдзначити, що перше перетинання шлунка виконувалося на вiдстанi 5 см ввд воротаря, i лише на друге прошивання вводився шлунковий зонд 12 мм в дiаметрi. При цьому зазначено, що чим ближче до зонду проводилося прошивання, тим ко-ротше виходила лiнiя шва, i менше витрачалося ка-сет. Шсля вiдсiкання препарату, останнiй занурю-вався в контейнер i вiддалявся з черевно! порож-нини. У разi виникнення кровотечi з лiнi!' скреперного шва гемостаз досягався мпуванням. Герметичнють прошивання контролювалася вве-денням в шлунок розчину барвника. Лiнiя скршоч-ного шва перитонiзувалася безперервним швом. Оперативне втручання завершувалося введенням зонда для контролю гемостазу в порожниш шлунка i зонд видалявся до шнця першо! доби тсляопера-цiйного перiоду. Тривал!сть оперативного втручання коливалася ввд 1 год. 45 хв. до 3 год. 45 хв. та в середньому становила 2 год. 38 хв.±12 хв. (95% ДО: 2,13-3,04), коефщент варiабельностi становив 23,6%.
Нами проаналiзовано динамжу показниюв морбi-дного ожир1ння протягом 3 рок1в п1сля оперативного лшування з урахуванням стат1 пацiенгiв i виду операц1! (табл. 3).
Встановлено загальнi тенденци до достовiрного (в1д p<0,01 до p<0,001) зменшення показник1в маси тша та ГМТ у пацiентiв уж груп вже через 3 мюящ вiд початку лiкування. Так, показники маси тiла у чоловi-юв I клiнiчно!' групи зменшились до 155,9±9,48 кг, тобто на 38,2 кг або на 19,7 % вщ вихщного р1вня (p<0,001), а у пащенпв II групи - до 127,0±4,42 кг (на 21,8 кг або 14,7 %; p<0,001) зi збереженням статисти-чно значимих вiдмiнностей м1ж клiнiчними групами (р=0,003 за t-критерiем).
Таблиця 3
Динашка показнишв морбiдного ожиршня у пацieнтiв чоловiчоï CTaTi протягом 3 рок1в спостереження, M±m (95% Д1)_
Показник Щерiод дослвдження I група (n=9) II група (n=12) р мiж групами
M±m (95% ДО M±m (95% ДО
Маса тша, кг до лiкування 194,1±13,32 (163,4-224,8) 148,8±6,17 (135,2-162,4) 0,003«
3 мю. 155,9±9,48***### (134,0-177,7) 127,0±4,42***### (117,3-136,7) 0,007*
6 мiс. 135,0±8,05***## (116,4-153,6) 113,0±3,37***## (105,4-120,6) 0,029«
12 мiс. 119,7±6,96***## (103,6-135,7) 106,2±3,81***# (97,6-114,8) 0,099
1,5 роки 111,0±5,07***# (99,3-122,7) 105,9±3,96*** (96,9-114,9) 0,434
2 роки 103,8±4,83*** (92,3-115,2) 105,1±4,63*** (94,2-116,1) 0,840
3 роки 103,1±4,89*** (91,5-114,7) 105,0±5,85*** (90,7-119,3) 0,808
IMT, кг/м2 до л^вання 62,1±4,56 (51,6-72,7) 46,0±1,71 (42,3-49,8) 0,008*
3 мю. 49,8±3,14***### (42,6-57,1) 39,3±1,18***### (36,7-41,9) 0,010«
6 мю. 43,1±2,58***## (37,1-49,1) 35,1±0,85***## (33,2-37,0) 0,015*
12 мiс. 38,2±2,33***## (32,9-43,6) 33,0±1,05***# (30,6-35,4) 0,048*
1,5 роки 35,5±1,71***# (31,5-39,4) 32,9±1,08*** (30,4-35,3) 0,207
2 роки 33,5±1,75*** (29,3-37,6) 32,1±1,20*** (29,3-34,9) 0,521
3 роки 33,3±1,76*** (29,1-37,4) 31,6±1,33*** (28,4-34,9) 0,480
%EWL 3 мю. 30,6±3,37 (22,9-38,4) 27,8±3,36 (20,4-35,2) 0,568
6 мю. 48,3±3,29### (40,7-55,9) 41,9±3,42### (34,2-49,7) 0,199
12 мю. 61,4±2,19### (56,4-66,5) 51,9±4,25# (42,3-61,5) 0,070
1,5 роки 67,9±1,30## (64,9-70,9) 52,4±4,32 (42,7-62,2) 0,006*
2 роки 73,7±2,08 (68,8-78,7) 55,2±4,78 (43,9-66,5) 0,003*
3 роки 74,4±1,87 (69,9-78,8) 56,6±5,62 (42,9-70,4) 0,007*
Примггки: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 порiвняно з ввдповвдними показниками до л^вання (Т-критерiй Стьюдента); # - p<0,05; ## - p<0,01; ### - p<0,001 порiвняно з показниками попереднього перюду спостереження (Т-критерiй Стьюдента); • - достовiрнi розбiжностi мiж клiнiчними групами (t-критерiй Стьюдента).
Слвд зазначити, що у чоловiкiв, яким виконано оперативне втручання за рестриктивною методикою, суттеве зменшення показнишв маси тша спос-терiгалось протягом року спостереження - ввд 14,7 % через 3 мю. до 28,6 % через 12 мю. (р<0,05 порiвняно з попереднiм перюдом спостереження). При виконаннi комбiнованоi методики БПШ досто-вiрне зниження маси тша продовжувалось до 1,5 року тсля оперативного лiкування. За цей перюд середня маса тiла у пащенпв чоловiчоi статi I групи зменшилась на 42,8 % i досягла рiвня, статистично
спiвставного з показниками II групи - 111,0±5,07 кг проти 105,9±3,96 кг (p=0,434 за t-критерieм).
При аналiзi динамiки показник1в маси тiла у пащенток I клiнiчноï групи вiдмiченi аналогiчнi те-нденцiï - суттеве зменшення показнишв протягом 1,5 року тсля оперативного л^вання (ввд 15,3 % через 3 мю. до 38,8 % через 18 мю.; p<0,05 порiв-няно з попередшм перiодом спостереження) (табл. 4). В II кттчнш групi нормалiзацiï ввдповвдних по-казник1в у пацiенток досягнуто вже через 6 мiс. т-сля початку лiкування - середнш показник маси
Tiga 3MeHmHBca Ha 28,6 kt a6o Ha 24,9 % Big BHxig-Horo piBHH.
Ta6gnua 4
^iinaMika noKa3HHKiB MopSigHoro o^npiHHH y пацieнтiв ^iHOHOi CTaTi npoTHroM 3 pouiii cnocTepe-_^eHHg, M±m (95% fll)_
noKa3HHK nepiog gocgig®eHHa I rpyna (n=20) II rpyna (n=16) p Mi® rpy-naMH
M±m (95% A) M±m (95% A)
Maca Tiga, kt go giKyBaHHa 130,6±4,75 (120,6-140,5) 115,0±4,88 (104,6-125,4) 0,030«
3 Mic. 110,6±3,81***### (102,6-118,6) 99,1±4,27***### (90,0-108,2) 0,050*
6 Mic. 97,6±3,27***### (90,7-104,4) 86,4±3,78***## (78,3-94,5) 0,032«
12 Mic. 84,4±2,84***### (78,4-90,3) 83,1±4,28*** (73,8-92,3) 0,797
1,5 poKH 79,9±2,59***# (74,5-85,3) 83,6±4,47*** (74,0-93,3) 0,445
2 poKH 80,0±2,19*** (75,4-84,5) 83,6±4,72*** (73,4-93,8) 0,495
3 poKH 79,4±2,19*** (74,8-84,0) 81,1±4,75*** (70,5-91,7) 0,714
IMT, kt/m2 go giKyBaHHa 46,9±1,53 (43,7-50,1) 42,6±1,92 (38,5-46,7) 0,086
3 Mic. 39,7±1,28***### (37,0-42,4) 36,7±1,78***### (33,0-40,5) 0,173
6 Mic. 35,1±1,11***### (32,7-37,4) 32,1±1,69***## (28,5-35,7) 0,137
12 Mic. 30,3±0,95***### (28,3-32,3) 30,9±1,85*** (26,9-34,9) 0,782
1,5 poKH 28,7±0,92***# (26,8-30,7) 31,1±1,90*** (27,0-35,2) 0,278
2 poKH 28,8±0,80*** (27,1-30,4) 31,0±1,98*** (26,8-35,3) 0,305
3 poKH 28,6±0,79*** (26,9-30,2) 30,2±2,14*** (25,5-35,0) 0,477
%EWL 3 Mic. 29,0±2,35 (24,1-33,9) 31,0±3,15 (24,3-37,7) 0,609
6 Mic. 48,4±2,87### (42,4-54,4) 52,9±4,77### (42,6-63,1) 0,404
12 Mic. 68,2±3,65### (60,5-75,8) 60,5±6,00# (47,5-73,4) 0,255
1,5 poKH 74,6±3,61# (67,0-82,1) 58,9±6,24 (45,4-72,4) 0,027*
2 poKH 74,4±2,91 (68,3-80,5) 59,6±6,54 (45,5-73,8) 0,029*
3 poKH 75,3±2,78 (69,5-81,1) 61,9±7,45 (45,3-78,5) 0,050*
npHMiTKH: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 nopiBHHHo 3 BignoBigHHMH noKa3HHKaMH go giKyBaHHa; # -p<0,05; ## - p<0,01; ### - p<0,001 nopiBH^Ho 3 noKa3HHKaMH nonepegHboro nepiogy cnocTepe®eHHa (T-Kpn-Tepin CTbMgeHTa); • - gocTOBiprn po36i®HocTi Mi® KgirnHHHMH rpynaMH (t-Kpmeprn CrbrogeHTa).
AHHaMiKa noKa3HHKiB IMT y na^emiB pi3Hoi' craTi, nicga onepaTHBHoro giKyBaHHH 3a KoM6rnoBaHoro mcto-HaBegeHa Ha puc. 1 i 2, geMoHCipye BignoBigHi TeHgeH^i gHKoro Enffl i b nepiog 6-12 Mic. y пaцieнтiв nicga npo-go gocTOBipHoro 3hh®shhh noKa3HHKiB npoTaroM 18 Mic. BegeHHH no3goB®Hboi pe3e^ii mgyHKa.
-p<0,001 порiвняно з показниками попереднього перюду спостереження (Т-критерш Стьюдента).
Рис. 2. Динамжа показниюв 1МТ у пацieнтiв жiночоi статi тсля оперативного втручання: * -р<0,10 порi-вняно з вiдповiдним показником вIIгрупi (t-критерт Стьюдента); # -p<0,05; ## -p<0,01; ### -p< 0,001 порiвняно з показниками попереднього перюду спостереження (Т-критерш Стьюдента).
В цшому вщсоток втрати надлишково! маси 3 роив спостереження з найбшьшими показниками тша у пащенпв з морбвдним ожиршням зросли з у пащенпв з комбшованою методикою БПШ (до 29,6 % через 3 мю. тсля операци до 69,1 % впродовж 75,0 %) (рис. 3).
Рис. 3. Динамка показниюв втрати надлишковоi маси тша (%) у na^enmie клшчних груп тсля оперативного втручання: * -р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001 nорiвняно з вiдnовiдним показником в II груni (t-
критерш Стьюдента).
80
70
60
J g 50
Ш
o4 40
30
20
10
0
3 Mic. 6 Mic. 12 мк. 1,5 роки 2 роки 3 роки
29,6 48,4 61,9 65,1 67,1 69,1
29,5 48,4 66,1 72,5 74,2 75,0
29,6 48,5 56,9 56,2 58,0 59,8
Bei пащенти (n=57)
I група (n=29)
—1—II група (n=28)
**
Висновки.
Модифiкована методика бiлiопанкреатичного шунтування Hess-Marceau забезпечуе ввдсоток втрати надлишково! маси тша у пацieнтiв з морбвд-ним ожирiнням на рiвнi 75% на протязi 3 рок1в пiсля виконання оперативного втучання, що в 1,25 рази вище шж при застосувант поздовжньо! резекцiя шлунка - 59,8%. Удосконалена нами методика бш-опанкреатичного шунтування Hess-Marceau шляхом подовження протяжностi загально! петлi дозволила знизити вадсоток метаболiчних розладiв, пов'-язаних з шунтуванням, у вщдаленому перiодi, що надалi буде вадображене у наступних публiкацiях.
Застосування оперативних методiв лiкування ожирiння багато в чому стримуеться i певною упе-редженiстю щодо ступеня хiрургiчного та анестезь ологiчного ризику. Багато пащенпв, яким в дшсно-стi показано хiрургiчне лiкування, а також лжар^ до яких вони звертаються, схильш перебiльшувати ри-зики, пов'язанi з проведенням операцi!. З одного боку, розумшня ризику цiлком обгрунтовано, тому що пащенти, як1 страждають морбвдним ожирш-ням, безумовно являють собою групу пiдвищеного ризику. З шшого - у багатьох з них альтернативою х1рурпчного лiкування може бути пльки летальний результат захворювання, i в цьому сенсi барiатри-чш операцi! часто набувають життево необхвдний характер [2].
Таким чином, хiрургiчний вплив, спрямований на зниження маси тша, викликае таи кардинальш i рiзноманiтнi змiни, що буде потрiбно ще багато часу i зусиль для того, щоб !х вивчити i пояснити. Звичайно, хотiлося б визнати майбутне за консер-вативними методами лжування ожирiння. Однак, за вадсутносп надiйних i одночасно безпечних нешва-зивних методiв лiкування ожиршня барiатрична х1-рургiя представляе найбтш дiевi на сьогоднi за-соби, а завдання полiпшення результатiв хiрургiч-ного лiкування морбвдного ожирiння ще буде залишатися актуальним.
Лггература
1. Дедов И.И. Ожирение. Этиология, патогенез, клинические аспекты / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. - М., 2004. - 456 с.
2. Дедов И.И. Морбидное ожирение / под ред. И.И. Дедов - М., 2014. - 608 с.
3. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва - М.: МедиаСфера, 2002. - 312 с.
4. Седлецкий Ю.И. Современные методы лечения ожирения. Руководство для врачей / Ю.И.Се-длецкий - СПб.: «Элби-СПб», 2007. - 416 с.
5. Хатьков И.Е. Эндоскопические вмешательства при лечении алиментарно-конституционального ожирения / И.Е.Хатьков, Е.Ю.Гурченкова -М.: «Вита-Пресс», 2013. - 141 с.
6. Яшков Ю.И. О хирургических методах лечения ожирения / Ю.И.Яшков - М.: «АирАрт», 2010. - 47 с.
7. Buchwald H., Avidor Y., Braunwald E. et al. Bariatric surgery: a systematic review and metaanalysis / JAMA. 2004; 292: 1724-1737.
8. Freedman D., Ron E., Ballard-Barbash R. et al. Body mass index and all-cause mortality in a nationwide US cohort / Int. J. Obes (Lond.). 2006; 30: 822829.
9. Interdisciplinary European guidelines for surgery for severe (morbid) obesity / Obes. Surg. 2007; 17: 260-270.
10. Lenz M., Richter T., Muhlhauser I. The morbidity and mortality associated with overweight and obesity in adulthood: a systematic review / Dtsch. Arz-tebl. Int. 2009; 106: 641-648.
11. Sjostrom L., Narbo K., Sjostrom D. et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish Obese Subjects/N. Engl. J. Med. 2007; 357: 741-752.
