CC BY
24
Орипнальш досл^ження Original Researches ■ < ■ | ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЯ GASTROENTEROLOGY
Xipypri4He лкування патологи оргаыв травлення / Surgical treatment of digestive pathology
УДК613.25: 616-089:546.41:577.161.2 DOI: 10.22141/2308-2097.51.4.2017.119293
Березницький Я.С., Дука Р.В.
ДЗ «Дн1пропетровська медична академя МОЗ Укра'/ни», м. Днпро, Украна
Вмют кальцю та BiTOMiHy D3 у хворих на Mop6iAHe ожирiння до та шсля оперативного лiкyвання залежно BiA виду xipypri4Horo втручання
For cite: Hastroenterolohiya. 2017;51(4):272-280. doi: 10.22141/2308-2097.51.4.2017.119293
Резюме. Актуальнсть. Ожирiння — глобальна проблема людства. Надмiрна вага й ожирiння належать до числа п'яти основних чинниюв ризику смертi. У сучасному свт проблема ожирiння обго-ворюеться i в контекст неiнфекцiйних захворювань, що значно обтяжують сусп'1льство. Ус па^енти, як страждають в 'щ ожирiння, належать до групи ризику дефициту вiтамiну D та розвитку вторинного пперпаратиреозу, особливо хворi на морбдне ожирiння. Мета: проаналiзувати динамку змiн рiвнiв вiтамiну 25(0H)D та каль^ю у хворих iз морбдним ожирiнням до та тсля блюпанкреатичного шунту-вання (БПШ) у модифiкацiíHess — Marceau i поздовжньоiрезекци шлунка. Матерiали та методи. Проспективно обстеженi 57 па^енлв iз морбщним ожирiнням та супутн'1м метаболiчним синдромом в/'ком в 'щ 21 до 62 роюв (середнй вiк 40,00 ± 1,38 року), як були оперованi та перебували п'1д спостережен-ням на кафедрiхiрургií 1 ДЗ «Днiпропетровська медична академия МОЗ Украни» протягом 3 та б>льше роюв псля операци. Розподл хворих на групи проводився залежно вд застосованого способу хрур-пчного лiкування. I клiнiчну групу становили 29 (50,9 %) хворих iз БПШ у модифiкацií Hess — Marceau; II групу — 28 (49,1 %) па^енлв iз поздовжньою резекцею шлунка. У всх проводили визначення р<вня каль^ю та вiтамiну 25(0H)D у сироватц кровi. О^нку результатов дослiдження проводили в динамiцi спостереження — при першому в 'зит та протягом 3 роюв псля оперативного втручання. Результати. Анализ динамiки показниюв морбдного ожирiння п'юля оперативного лiкування показав загальнi тенденцп до вiрогiдного (вд p < 0,01 до p < 0,001) зменшення показниюв маси тла й индексу маси тла в па^ен~пв уах клiнiчних груп вже через 3 мiсяцi вд початку лiкування. УI групi суттеве зниження показниюв вдбувалось протягом 18 мюя^в, а в II групi — у перiод 6-12 мюяц/в. Виявлено зниження вм<с-ту вiтамiну 25(0H)D та каль^ю вже на початку дослiдження, що вимагало медикаментозно'1' корекцп. Удинамiцi дослiдження встановлено тенденцп до зменшення вмюту вiтамiну 25(0H)D у па^енлв обох груп упродовж 12 мюя^в п'юля барiатричного втручання з найб^льшими змiнами в групi проведення БПШ. У наступнi термiни спостереження (через 1,5 i 2 роки) подiбнi розбiжностi з початковим рiвнем у па^енлв обох груп зникали (p > 0,05 при ус '\х порiвняннях). Встановлена пряма кореля^я м 'ж рiвнями вiтамiну D i каль^ю та довжиною загальноiпетлi при проведеннi БПШ: rs = +0,382 (p < 0,05) i rs = +0,378 (p < 0,05) вiдповiдно. При цьому протяжнсть петлi суттево не впливае на темпи зниження маси тла псля БПШ (p > 0,05). Висновки. Пряма кореляцйна залежнiсть, що була встановлена м'ж рiвнями в'-тамiну D i каль^ю в сироватц кровi па^енлв, яким проведено БПШ, iдовжиною загальноi петлi свдчи-ла про ефективнсть розроблено'1' п'1д час дослiдження методики БПШ (збльшення довжини загальноi петлi до 1 м), застосування яко '1' привело до зменшення порушень вiтамiно-кальцiевого обману при збе-реженнi загальноi тенденцп до зниження маси тла.
K^40Bi слова: морбдне ожирiння; оперативне лiкування; блопанкреатичне шунтування; поздо-вжня резекция шлунка; обмiн каль^ю; обмiн вiтамiну D3
© «Гастроентеролопя», 2017 © «Gastroenterology», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Дука Руслан В^торович, кандидат медичних наук, доцент кафедри xipypni 1, ДЗ «Днтропетровська медична академия
МОЗ Украши», вул. Вернадського, 9, м. Днтро, 49044, Украша; e-mail: rusduka@gmail.com
For correspondence: Ruslan Duka, PhD, Associate Professor at the Department of Surgery 1, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy
of Ministry of Health of Ukraine", Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: rusduka@gmail.com
Вступ
Ожиршня — глобальна проблема людства. Над-MipHa вага й ожиршня належать до числа п'яти основних чинниыв ризику смерть У сучасному свт проблема ожирiння обговорюеться й у контекстi не-шфекцшних захворювань, що значно обтяжують сус-пiльство [1—4].
Усi пaцiенти, яы страждають вiд ожирiння, належать до групи ризику дефщиту вггамшу D та розвитку вторинного гшерпаратиреозу [5—7].
Пiдстaвою для включення ожиршня до перелку захворювань та синдромiв, що супроводжуються де-фiцитом вггамшу D, поряд з остеопорозом, хрошч-ною хворобою нирок, застосуванням глюкокорти-коïдiв тощо стали результати численних дослщжень. Очевидно, що нaйбiльш виражений дефщит вiтaмiну D вiдчувaють хворi на морбiдне ожирiння [5—8].
За вщсутносп кiстковоï патологй' дефiцит вггамшу D перебiгaе практично безсимптомно, тому для його дiaгностики використовують визначення сироватко-вого рiвня 25-гiдроксивiтaмiну D (25(OH)D). Концен-трaцiя 25(OH)D у сироватш основного циркулюючого метaболiту вггамшу D е первинним показником за-безпеченост оргaнiзму вiтaмiном D [5, 7].
Патогенетичний взаемозв'язок ожиршня та дефь циту вггамшу D, вочевидь, зумовлений деклькома ме-хaнiзмaми. По-перше, при ожирiннi вiтaмiн D, який е жиророзчинним, розподiляеться у великому обсязi в тканини, що призводить до зниження його концен-трацй' в плaзмi кровь По-друге, можна припускати, що при ожиршш знижуеться природна продукцiя вггамь ну D у шкiрi тд впливом сонячного свiтлa, оскльки люди, яы страждають вiд ожирiння, здебшьшого но-сять закритий одяг i менше часу проводять на сонщ. I, нaрештi, знижуеться печiнковий синтез кальцидолу у зв'язку зi стеатозом печшки, що часто розвиваеться при морбщному ожирiннi [3, 5, 6]. Дослщження, спря-мовaнi на оцшку поширеностi дефiциту вiтaмiну D при морбщному ожирiннi, виявили його в бтьше нiж 60 % пашентав — кaндидaтiв на хiрургiчне лкування [5, 9—11]. Саме тому бaрiaтричнi операцй' повиннi ви-конуватися тшьки в рaзi неможливостi досягти ефекту зниження ваги шшими методами. Зaкономiрним на-слiдком шунтуючих оперaцiй е синдром мальабсорб-цй', практично в ушх пaцiентiв спостерiгaеться дефiцит кальцш й вiтaмiну D, iнших ну^ентав, що вимагае до-вiчного ix поповнення [5, 7, 10, 12—18].
Мета дослщження: проaнaлiзувaти динaмiку рiвнiв вiтaмiну 25(OH)D та кaльцiю у хворих iз морбiдним ожирiнням до та шсля бiлiопaнкреaтичного шунту-вання (БПШ) у модифiкaцiï Hess — Marceau й поздо-вжньо1 резекцй' шлунка.
Матерiали та методи
Робота проводилася вiдповiдно до основних поло-жень GCP ICH i Гельсшсько!' декларацй', методолопч-но Грунтувалась на використанш системного пiдxоду до комплексу дослщжень, проведених у пацiентiв iз
морбiдним ожирiнням, i визначалась окресленою метою й конкретними завданнями. Обстеження хворих було повшстю добровшьним, його було виконано вiдповiдно до вимог бюетичного комiтету (про що е протокол бiоетичноï експертизи Дншропетровсько1 державно!' медично! академп') та з дотриманням основних положень протоколiв та наказiв МОЗ Украши стосовно надання хiрургiчноï допомоги.
Для досягнення поставлено!' в робот мети були поглиблено проспективно обстежеш 57 пашенпв i3 морбiдним ожирiнням та супутшм метаболiчним синдромом вiком вiд 21 до 62 роыв (середнiй вк (40,00 ± 1,38) року), яы були оперованi та перебували шд спостереженням на кафедрi хiрургiï 1 ДЗ «Дншро-петровська медична академiя МОЗ Украши» протя-гом 3 та бтьше роыв шсля операцй'. Серед пашенпв було 36 (63,2 %) жшок i 21 (36,8 %) чоловк. Трива-лiсть спостережень коливалась у межах 2010—2017 рр. для вщбрано! проспективно! групи.
Критерiями виключення пацiентiв i3 дослiдження були: вщмова пацiента вiд участi в дослщженш з будь-яких причин, у тому чи^ за вщсутносп можливостi виконувати вимоги дослiдження; наявшсть супутнiх захворювань у стадп' декомпенсаций; гiперчутливiсть до будь-якого з компоненпв, що входили до складу препарапв згiдно з дизайном дослiдження; розвиток серйозних та/або несподiваних побiчних явищ. Вiд усiх пацiентiв, якi погоджувалися на участь у науко-вому дослщженш, отримана письмова iнформована згода.
На першому етапi дослiдження встановлював-ся ступiнь ожирiння згiдно з класифкащею ВООЗ (1997 р.). 1ндекс маси тiла (1МТ) визначався за формулою: 1МТ (кг/м2) = маса тта (кг) / зрют (м2); iдеальна маса тiла — за мiжнародною таблицею Metropolitan Height and Weight Tables, Converted to Metric System (1983 р.); вщсоток втрати надлишково! маси тша (%EWL) — за формулою: %EWL = (втрачена маса тша (кг) / надлишкова маса тша (кг)) х 100 %.
На другому етат дослщження iз загально! ыль-кост хворих, якi спостерiгалися, сформовано двi клiнiчнi групи спостереження залежно вщ методу хь рургiчного лiкування, що був застосований. Одним з критерп'в вибору виду оперативного лшування була маса тта. Зокрема, пашентам з бшьш високою масою була рекомендована комбшована методика оперативного лшування — бiлiопанкреатичне шунтування в модифшацп' Hess — Marceau (I кшшчна група до-слiдження). Для пащенпв з меншим 1МТ була вибра-на методика рестриктивного типу. Як свщчать данi табл. 1, сформоваш клiнiчнi групи суттево вiдрiзня-лись за вихщними показниками морбiдного ожиршня (вщ p < 0,05 до p < 0,01).
З огляду на вщсоток метаболiчних розладiв, пов'язаних iз шунтуванням, у вщдаленому перiодi нами була вдосконалена методика бшюпакреатично-го шунтування в модифшацй' Hess — Marceau шляхом подовження протяжност загально! петлi до 1 м з по-дальшою оцшкою результатiв дано! модифiкацiï.
До I KnÎHÎ4Hoï групи увшшли 29 (50,9 %) хворих, у яких було застосовано БПШ у модифшаци' Hess — Marceau; II клшчну групу становили 28 (49,1 %) паш-chtîb i3 поздовжньою резекцieю шлунка. Причиною такого розподту на групи стало бажання порiвняти в пiсляоперацiйному перiодi ступiнь впливу рiзних хiрургiчних методiв лiкування на процес зниження маси тша та прояви мшерально-вгтамшних розладiв у цих пащенпв.
У I групi було 9 (31,0 %) чоловшв i 20 (69,0 %) жь нок, у II груш — 12 (42,9 %) i 16 (57,1 %) ошб вщповщно (р = 0,355 мiж групами за ^rn^ieM х2). Середнiй вiк пацieнтiв I групи становив (37,80 ± 1,84) року, у II гру-m — (42,30 ± 2,01) року (р = 0,102 за ^крш^ем). Тобто обидвi клiнiчнi групи були статистично порiв-нянними (р > 0,05) за статтю й втэм пацieнтiв, що доводило ïx однорщшсть за цими характеристиками.
У вах хворих проводили визначення рiвня кальцш та вiтамiну 25(OH)D у сироватш кровi iз застосуван-ням твердофазного iмуноферментного аналiзу. Норма кальцш коливалась у межах 2,18—2,6 мкмоль/л. Оцшка вмiсту 25(OH)D проводилась за такою класи-фiкацieю: рiвень > 75 нмоль/л вважався нормальним, рiвень вiд 50 до 75 нмоль/л розцшювався як недо-статнiсть вгтамшу, а значення < 50 нмоль/л — як його дефщит.
Обстеження хворих проводилось за участю сшв-робiтникiв кафедри, а також, за умови отримання усно! поiнформованоï згоди пацieнтiв, на базi мере-жi лабораторiй «ДША» (сертифiкована згiдно з ви-могами мiжнародниx стандартiв ISO 9001:2008 та ISO 15189:2007; лiцензiя МОЗ Украши АВ № 447607 вщ 12.02.2009 та АД № 063597 вщ 02.08.2012; свщо-цтво про атестацш № ПТ-0275/06 вщ 28.07.2006 та № ПТ-274/11 вщ 01.08.2011). Оцiнку результатiв дослiдження проводили в динамiцi спостережен-ня — при першому вiзитi на еташ передоперацiйноï пiдготовки, через 3, 6, 12, 18, 24 i 36 мюящв шсля оперативного втручання.
На наступному еташ дослщження всi результати обстеження пацieнтiв були занесенi до статистично! бази даних, шсля чого проводилось математичне об-
рахування з оцшкою piBM ix вiрогiдностi та значу-щостi.
Статистичну обробку матерiалiв дослщження проводили з використанням методiв бюстатистики [19], реалiзованиx у лiцензованому пакет програм Statistica v.6.1® (Statsoft Inc., США). Враховуючи вщ-повiднiсть розподшу бiльшостi кiлькiсниx показни-KiB, що вивчались, нормальному закону (критерiй Колмогорова — Смiрнова з поправкою Лшефорса), використовувались параметричнi статистичнi характеристики й методи порiвняння: середня ариф-метична (М), стандартна похибка середньоi (± m), 95% довiрчiй штервал для середньоi величини (95% Д1), коефiцiент варiацii (С), критерiй Фшера (F) для оцiнки рiвностi дисперсш, критерп Стьюдента для незв'язаних (t) i зв'язаних вибiрок (Т) — для оцшки вiрогiдностi вiдмiнностей середшх. Вiрогiднiсть вщ-мiнностей вiдносниx показниыв оцiнювалась за кри-терiем xi-квадрат Пiрсона (х2) i двостороннiм точним критерiем Фiшера (ТКФ), взаемозв'язок мiж ознака-ми — за коефщентами рангово'1' кореляци Спiрмена (rs). Критичне значення рiвня значущостi (р) прийма-лося < 0,05, тенденцiю визначали при р < 0,1.
Результати та обговорення
На початку дослщження показники маси тiла у чоло-вiкiв коливалися вiд 115 до 263 кг i в середньому становили (168,20 ± 8,21) кг, а вщповщний надлишок маси тша був у межах 42,6—193 кг, у середньому (96,50 ± 8,28) кг. У пащенток аналопчш показники надлишково'1' маси тiла варшвали вiд 28,4 до 106,8 кг, у середньому (62,10 ± 3,49) кг з p < 0,001 порiвняно з чоловiками. Двi третини чоловшв (n = 16; 76,2 %) i майже половина жь нок (n = 17; 47,2 %) мали 1МТ понад 45 кг/м2 (р = 0,033 за критерiем х2). Мiнiмальний показник 1МТ у чоло-вiкiв становив 35,5 кг/м2, максимальний — 85,9 кг/м2, середнш — (52,90 ± 2,77) кг/м2. У жшок показник ко-ливався вiд 30,7 кг/м2 до 62,1 кг/м2 i в середньому становив (45,0 ± 1,24) кг/м2 (p < 0,01 порiвняно з чоловка-ми). При цьому сформоваш клiнiчнi групи здебiльшого вiрогiдно вiдрiзнялись за показниками морбiдного ожиршня (вiд p < 0,05 до p < 0,01) (табл. 1).
Примтки: * — р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001 пор1вняно з вщповщним показником у Il rpyni (t-критерй Стьюдента).
Рисунок 1 — Динамка показниюв втрати надлишково'1 маси тла (%) у па^енлв клiнiчних груп шсля оперативного втручання
Ta6nuw 1 — CepegHi noKa3HUKu Mop6igHoro oxupiHHa b na^eHriB KniHiHHux rpyn Ha nonarKygocnigxeHHn, M ± m (95% fll)
nOK33HMK yci na^eHTM (n = 57) KflimHHi rpynu P Mix rpynaMM
1rpyna(n = 29) II rpyna (n = 28)
Maca Ti.na, Kr yci 140,10 ± 4,72 (130,6-149,5) 150,30 ± 7,56 (134,8-165,8) 129,50 ± 4,96 (119,3-139,7) 0,026'
Ho.n. 168,20 ± 8,21 (151,1-185,4) 194,10 ± 13,32 (163,4-224,8) 148,80 ± 6,17 (135,2-162,4) 0,003'
XiH. 123,60 ± 3,61*** (116,3-131,0) 130,60 ± 4,75*** (120,6-140,5) 115,00 ± 4,88*** (104,6-125,4) 0,030-
IMT, Kr/M2 yci 47,90 ± 1,37 (45,2-50,6) 51,60 ± 2,17 (47,2-56,1) 44,10 ± 1,34 (41,3-46,8) 0,005-
Ho.n. 52,90 ± 2,77 (47,2-58,7) 62,10 ± 4,56 (51,6-72,7) 46,00 ± 1,71 (42,3-49,8) 0,008-
XiH. 45,00 ± 1,24** (42,4-47,5) 46,90 ± 1,53** (43,7-50,1) 42,60 ± 1,92 (38,5-46,7) 0,086
Hag^uwKOBa Maca Ti^a, Kr yci 74,80 ± 4,33 (66,1-83,4) 85,3 ± 7,0 (71,0-99,6) 63,90 ± 4,23 (55,2-72,5) 0,012-
Ho.n. 96,50 ± 8,28 (79,2-113,7) 123,10 ± 13,49 (92,0-154,3) 76,50 ± 5,82 (63,6-89,3) 0,009-
XiH. 62,10 ± 3,49*** (55,0-69,2) 68,30 ± 4,57*** (58,7-77,8) 54,40 ± 4,88** (44,0-64,8) 0,047-
npuMirKu: * — p < 0,05; ** — p < 0,01; *** — p < 0,001 nopiBH^Ho 3 BignoBigHUMu noKa3HUKaMu b HonoBiKiB; • — BiporigHi po36ixHocri Mix kaHNhmmm rpynaMu (t-Kpurepiti OrbmgeHra).
Ta6nuw 2 — flMHaMiKa noKa3HUKiB Mop6igHoro oxupiHHa b na^eHriB HonoBinoi crari npornroM 3 poKiB cnocrepexeHHn, M ± m (95% fll)
noKa3HMK nepiog floc^ifl^eHHq Irpyna (n = 9) II rpyna (n = 12) P Mix rpynaMM
flo ^iKyBaHH^ 194,10 ± 13,32 (163,4-224,8) 148,80 ± 6,17 (135,2-162,4) 0,003-
3 Mic. 155,90 ± 9,48 (134,0-177,7)***, ### 127,00 ± 4,42 (117,3-136,7)***, ### 0,007-
6 Mic. 135,00 ± 8,05 (116,4-153,6) ***, ## 113,00 ± 3,37 (105,4-120,6) ***, ## 0,029-
Maca Ti^a, Kr 12 Mic. 119,70 ± 6,96 (103,6-135,7) ***, ## 106,20 ± 3,81 (97,6-114,8)***, # 0,099
1,5 poKU 111,00 ± 5,07 (99,3-122,7)***, # 105,90 ± 3,96 (96,9-114,9)*** 0,434
2 poKU 103,80 ± 4,83 (92,3-115,2)*** 105,10 ± 4,63 (94,2-116,1)*** 0,840
3 poKU 103,10 ± 4,89 (91,5-114,7)*** 105,00 ± 5,85 (90,7-119,3)*** 0,808
flo ^iKyBaHH^ 62,10 ± 4,56 (51,6-72,7) 46,00 ± 1,71 (42,3-49,8) 0,008'
3 Mic. 49,80 ± 3,14 (42,6-57,1)***, ### 39,30 ± 1,18 (36,7-41,9)***, ### 0,010'
6 Mic. 43,10 ± 2,58 (37,1-49,1)***, ## 35,10 ± 0,85 (33,2-37,0)***, ## 0,015'
IMT, Kr/M2 12 Mic. 38,20 ± 2,33 (32,9-43,6)***, ## 33,00 ± 1,05 (30,6-35,4)***, # 0,048'
1,5 poKU 35,50 ± 1,71 (31,5-39,4)***, # 32,90 ± 1,08 (30,4-35,3)*** 0,207
2 poKU 33,50 ± 1,75 (29,3-37,6)*** 32,10 ± 1,20 (29,3-34,9)*** 0,521
3 poKU 33,30 ± 1,76 (29,1-37,4)*** 31,60 ± 1,33 (28,4-34,9)*** 0,480
npuMirKu: * — p < 0,05; ** — p < 0,01; *** — p < 0,001 nopiBH^Ho 3 BignoBigHUMu noKa3HUKaMugo niKyBaHHH (r-Kpurepiti CrbrngeHra); # — p < 0,05; ## — p < 0,01; ### — p < 0,001 nopiBHnHo 3 noKa3HUKaMu nonepegHboro nepiogy cnocrepexeHHn (r-Kpurepiti CrbrngeHra); • — BiporigHi po36ixHocri Mix kaHNhmmm rpynaMM (t-Kpurepiti OrbmgeHra).
Аналiз динамки показниыв морбщного ожиршня протягом 3 роыв пiсля оперативного лшування показав загальнi тенденцп' до вiрогiдного (вщ p < 0,01 до p < 0,001) зменшення показниыв маси тша та 1МТ у пащенпв ycix клшчних груп вже через 3 мюящ вiд початку лiкування (табл. 2, 3). Причому шсля оперативного лшування за комбшованою методикою БПШ суттеве зниження показникiв вiдбувалось протягом 18 мюящв, а шсля проведення поздовжньо! ре-зекцп' шлунка — у перiод 6—12 мюящв.
У цiлому втрати надлишково'1' маси тша у паш-ентiв з морбщним ожирiнням зросли з 29,6 % через 3 мю. пiсля операцп' до 69,1 % упродовж 3 роыв спо-стереження з найбшьшими показниками у пацiентiв з комбшованою методикою БПШ (до 75,0 %) (рис. 1).
Аналiз показниыв мшерального обмшу в пашен-пв з морбiдним ожирiнням на початку дослщження показав зниження вмюту вггамшу 25(OH)D до рiвня, що свщчить про його недостатнiсть, у 57,9 % пащентав обох груп, у тому чи^ в 4 пашенпв з 1МТ > 40 кг/м2 (7,0 %) вщзначався дефiцит вггамшу D (< 50 нмоль/л).
Як вщомо, дефiцит вiтамiну 25(OH)D супроводжу-еться зниженням всмоктування в кишечнику каль-
цiю, який потрапляе з 1жею, що призводить до по-рушення метаболiзму останнього [5, 7, 8, 10, 20—22]. Гiпокальцiемiя до операцй' виявлена в 7 (12,3 %) па-Шенпв, у тому чи^ у 3 (10,3 %) пащенпв з I групи i 4 (14,3 %) з II групи (р = 0,706 за крш^ем ТКФ).
Виявлеш змши показникiв мшерального обмшу в пашенпв з морбщним ожирiнням вимагали проведення медикаментозно! корекцп' дефiциту вiтамiнiв i мшроелеменпв.
У динамiцi дослiдження встановлено тенденцп' до зменшення вмюту вiтамiну 25(OH)D у пацiентiв обох груп упродовж 12 мюящв пiсля барiатрично-го втручання (фаза субкомпенсацп'), з найбшьшими змшами в групi проведення БПШ (табл. 4). Зокрема, через 3 мюяш шсля проведення БПШ середнш рь вень 25(OH)D зменшився з (71,90 ± 1,48) нмоль/л до (68,20 ± 1,27) нмоль/л (р = 0,063 за t-критерiем), через 6 мюящв — до (66,30 ± 1,62) нмоль/л (р = 0,014), через 1 рш — до (58,20 ± 2,32) нмоль/л (р < 0,001). У груш з поздовжньою резекщею шлунка темпи зниження рiвня 25(OH)D у сироватш кровi були повiльнiшими, але через 12 мiсяцiв пiсля оперативного втручання середнш показник зменшився на
Таблиця 3 — Динамка показниюв морбщного ожир1ння в пац1ент1в жночо/ стат протягом 3 роюв спостереження, M ± m (95% Д1)
Показник Перюд дослщження 1група (n = 20) II група (n = 16) Р мiж групами
До лкування 130,60 ± 4,75 (120,6-140,5) 115,00 ± 4,88 (104,6-125,4) 0,030-
3 Mic. 110,60 ± 3,81 (102,6-118,6)***, ### 99,10 ± 4,27 (90,0-108,2)***, ### 0,050'
6 Mic. 97,60 ± 3,27 (90,7-104,4)***, ### 86,40 ± 3,78 (78,3-94,5)***, ## 0,032'
Маса тша, кг 12 Mic. 84,40 ± 2,84 (78,4-90,3)***, ### 83,10 ± 4,28 (73,8-92,3)*** 0,797
1,5 роки 79,90 ± 2,59 (74,5-85,3)***, # 83,60 ± 4,47 (74,0-93,3)*** 0,445
2 роки 80,00 ± 2,19 (75,4-84,5)*** 83,60 ± 4,72 (73,4-93,8)*** 0,495
3 роки 79,40 ± 2,19 (74,8-84,0)*** 81,10 ± 4,75 (70,5-91,7)*** 0,714
До лкування 46,90 ± 1,53 (43,7-50,1) 42,60 ± 1,92 (38,5-46,7) 0,086
3 Mic. 39,70 ± 1,28 (37,0-42,4)***, ### 36,70 ± 1,78 (33,0-40,5)***, ### 0,173
6 Mic. 35,10 ± 1,11 (32,7-37,4)***, ### 32,10 ± 1,69 (28,5-35,7)***, ## 0,137
1МТ, кг/м2 12 Mic. 30,30 ± 0,95 (28,3-32,3)***, ### 30,90 ± 1,85 (26,9-34,9)*** 0,782
1,5 роки 28,70 ± 0,92 (26,8-30,7)***, # 31,10 ± 1,90 (27,0-35,2)*** 0,278
2 роки 28,80 ± 0,80 (27,1-30,4)*** 31,00 ± 1,98 (26,8-35,3)*** 0,305
3 роки 28,60 ± 0,79 (26,9-30,2)*** 30,20 ± 2,14 (25,5-35,0)*** 0,477
Примтки: * — p < 0,05; ** — p < 0,01; *** — p < 0,001 пор1вняно з вщповщними показниками до лкування; # — p < 0,05; ## — p < 0,01; ### — p < 0,001 порiвнянозпоказникамипопередньогоперюдуспостереження (т-критерй Стьюдента); ' — в1рогщн1 розб1жност1 м'ж кл1шчними групами (t-критерй Стьюдента).
Таблиця 4 — Динамка показниюв м1нерального обмну в пац1ент1в з морбдним ожирнням протягом 2 роюв спостереження
Показник Перюд дослщження Статистична характеристика Yci пащенти 1група II група Р мiж групами
25(OH)D, нмоль/л До л^вання n M ± m (95% Д1) 57 71,00 ± 1,51 (68,0-74,0) 29 71,90 ± 1,48 (68,9-74,9) 28 70,00 ± 2,68 (64,5-75,5) 0,547
3 Mic. n M ± m (95% Д1) 56 66,80 ± 1,31 * (64,2-69,4) 29 68,20 ± 1,27 (65,6-70,8) 27 65,30 ± 2,34 (60,5-70,1) 0,281
6 Mic. n M ± m (95% Д1) 56 67,60 ± 1,11 (65,4-69,8) 29 66,30 ± 1,62 * (63,0-69,7) 27 69,00 ± 1,50 (65,9-72,1) 0,234
12 Mic. n M ± m (95% Д1) 54 58,00 ± 1,68*** (54,6-61,3) 29 58,20 ± 2,32 *** (53,4-62,9) 25 57,70 ± 2,47** (52,6-62,8) 0,890
1,5 роки n M ± m (95% Д1) 53 71,40 ± 0,88 (69,6-73,2) 29 71,20 ± 1,38 (68,4-74,1) 24 71,60 ± 1,02 (69,5-73,7) 0,838
2 роки n M ± m (95% Д1) 53 70,20 ± 0,92 (68,4-72,1) 29 69,40 ± 1,25 (66,9-72,0) 24 71,20 ± 1,36 (68,4-74,0) 0,342
Кальцм, мкмоль/л До л^вання n M ± m (95% Д1) 57 2,27 ± 0,02 (2,22-2,31) 29 2,28 ± 0,02 (2,24-2,32) 28 2,26 ± 0,04 (2,16-2,35) 0,633
3 Mic. n M ± m (95% Д1) 56 2,33 ± 0,01 (2,29-2,35) 29 2,32 ± 0,02 (2,28-2,35) 27 2,33 ± 0,02 (2,29-2,37) 0,605
6 Mic. n M ± m (95% Д1 56 2,30 ± 0,01 (2,28-2,32) 29 2,30 ± 0,01 (2,27-2,32) 27 2,31 ± 0,02 (2,27-2,35) 0,602
12 Mic. n M ± m (95% Д1) 54 2,31 ± 0,01 (2,28-2,34) 29 2,30 ± 0,02 (2,26-2,33) 25 2,32 ± 0,02 (2,27-2,37) 0,412
1,5 роки n M ± m (95% Д1) 53 2,28 ± 0,01 (2,26-2,31) 29 2,27 ± 0,02 (2,24-2,31) 24 2,30 ± 0,02 (2,26-2,34) 0,355
2 роки n M ± m (95% Д1) 53 2,31 ± 0,01 (2,28-2,34) 29 2,32 ± 0,02 (2,28-2,35) 25 2,30 ± 0,02 (2,27-2,35) 0,679
Примтки: * — p < 0,05; ** — p < 0,01; *** — p < 0,001 пор1вняно з вщповщними показниками долкування (t -критерй Стьюдента).
**
120 2 &100 80 60
£ S
га ™ 2
_Q Н
У х 40 20
£ 0 - До л1кування 3 Mic. 6 Mic. 12 Mic. 1,5 роки 2 роки
■ 1 трупа 58,6 93,1 93,1** 93,1** 86,2* 79,3
■ II трупа 57,1 85,2 88,9* 100,0*** 75,0 58,3
Примтки: * — р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001 порiвняно з в'щпов'щним показником до л'1кування (критерй ТКФ).
Рисунок 2 — Змна клькост пац1ент1в з недостатнм вмстом/дефцитом втамну 25(OH)D у сироватц кров1 в кл1н1чних групах впродовж 24 м1сяц1в тсля оперативного втручання
17,6 % вщ вихщного рiвня — з (70,00 ± 2,68) нмоль/л до (57,70 ± 2,47) нмоль/л (р = 0,002 за t-критерiем). У наступш термiни спостереження (через 1,5 i 2 роки) подiбнi розбiжностi з початковим рiвнем у пацiентiв обох груп зникали (p > 0,05 при вшх порiвняннях). Це можливо пояснити проведеною медикаментозною корекцiею дефiциту вiтамiну 25(OH)D, до яко'1 паш-енти на початку шсляоперацшного перiоду ставились досить скептично та вважали il неважливою. Тiльки при виявленнi дефiциту вггамшу (< 50 нмоль/л), який на четвертому вГзип був зафiксований у 13 з 54 ошб (24,1 %), пашенти починали прислуховуватися до рекомендацш, що призвело до вирiвнювання вмюту вiтамiну 25(OH)D. Через 2 роки спостереження ви-падкiв дефщиту вiтамiну D не вiдмiчено, а недостат-нш рiвень зберiгався у 23 з 29 (79,3 %) пащенпв шсля проведення БПШ i в 14 з 24 (58,3 %) пашенпв, яким виконано поздовжню резекцш шлунка (мГж групами р = 0,098 за критерiем х2) (рис. 2).
Медикаментозна корекшя порушень метаболiзму кальцiю в пашенпв Гз морбщним ожиршням шсля виконання барГатричних втручань сприяла нормаль зацп' показниыв в обох кшшчних групах упродовж дворГчного перюду спостереження (табл. 4). Кль-ысть пашенпв з дефщитом кальцш зменшилась з 7 випадыв (12,3 %) на початку дослщження до 1 з 53 випадыв (1,9 %) через 1,5—2 роки шсля операцй' (р = 0,062 за ТКФ).
Отже, у пашенпв з морбщним ожиршням через 1,5—2 роки шсля проведення барГатричних опера-цш рГзними способами (фаза адаптацй') вщзначено позитивний вплив медикаментозно'1 терапй' на ко-рекцш порушень процешв мшерального обмшу та нормалГзацш показниыв. Важливо вщмпити також наявшсть прямо'1 кореляцп' мГж рГвнями вггамшу D i кальцш в сироватш кровГ пашенпв, яким проведено БПШ, з довжиною загально'1 петлк rs = +0,382 (p < 0,05) i rs = +0,378 (p < 0,05) вщповщно. Тобто чим бшьше довжина загально'1 петлГ, тим менше порушень вггамшо-кальшевого обмшу. При цьому про-тяжшсть петлГ суттево не впливае на темпи зниження маси тша шсля БПШ (p > 0,05).
Висновки
1. АналГз показниыв мшерального обмшу в пашенпв Гз морбщним ожиршням на початку досль дження показав зниження вмюту вггамшу 25(OH)D до рГвня, що свщчить про його недостатнють, у 57,9 % пашенпв обох груп, у тому числГ в 4 пащенпв з 1МТ > 40 кг/м2 (7,0 %) вГдзначався дефщит вггамшу D (< 50 нмоль/л). ПпокальщемГя до операцй' вияв-лена в 7 (12,3 %) пащенпв, у тому числГ в 3 (10,3 %) пашенпв з I групи i 4 (14,3 %) ошб II групи (р = 0,706 за критерГем ТКФ).
2. Шсля проведення барГатричного лшування в пашенпв обох груп упродовж 12 мюящв шсля ньо-го виявлеш тенденцп' до зменшення вмюту вггамшу 25(OH)D) з найбшьшими змшами в груш проведення БПШ. Однак вже через 1,5 i 2 роки шсля оператив-
ного лшування подiбнi розбiжностi з початковим piB-нем у пащенпв обох груп зникали (p > 0,05 при ycix поpiвняннях).
3. Виявлена пряма кореляцшна залежнiсть мiж piвнями вiтамiну D i кальцш в сироватш кpовi пащенпв, яким проведено БПШ, з довжиною загально'1 петлi: rs = +0,382 (p < 0,05) i rs = +0,378 (p < 0,05) вщ-повiдно, що свiдчила про ефективнють розроблено'' пiд час дослщження методики БПШ, застосування яко'1 призвело до зменшення порушень вггамшо-кальщевого обмiну при збеpеженнi загально'1 тенденцй' до зниження маси тша.
Конфлжт штереав. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту iнтеpесiв при пщготовщ статтi.
Дослiдження проведено в рамках науково-до-слiдних pобiт кафедри хipуpгii' 1 Державного закладу «Дншропетровська медична академiя МОЗ Укра'ни»: «ОбГрунтування системного пiдходу до xi-pуpгiчного лiкування хворих на морбщне ожиpiння i супутнiй метаболiчний синдром» (№ державно'' рее-страцп 0113U006621), теpмiн виконання 01.01.2013— 31.12.2017, немае комершйно' або iншоi' защкавле-носп фiзичниx та юридичних осiб.
Список л^ератури References
1. Belenkov IuN, Dzherieva IS, Rappoport SI, Volkova NI. Metabolicheskii sindrom kak rezul'tat obraza zhizni [Metabolic syndrome as a result of lifestile] Moscow: Meditsinskoe informatsi-onnoe agentstvo; 2015. 240p. (in Russian).
2. Freedman D, Ron E, Ballard-Barbash R, Doody MM, Linet MS. Body mass index and all-cause mortality in a nationwide US cohort. Int J Obes (Lond). 2006 May;30(5):822-9. doi: 10.1038/ sj.ijo.0803193.
3. Dedov II, Mel'nichenko GA. Ozhirenie. Etiologiia, pato-genez, klinicheskie aspekty [Obesity. Etiology, pathogenesis, clinical aspects]. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo; 2004. 456 p. (in Russian).
4. Lenz, M., Richter T., Muhlhauser I. The morbidity and mortality associated with overweight and obesity in adulthood: a systematic review. Dtsch Arztebl Int. 2009 0ct;106(40):641-8. doi: 10.3238/arztebl.2009.0641.
5. Dedov II. Morbidnoe ozhirenie [Morbid obesity]. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo; 2014. 08p. (in Russian).
6. Makolkin VI. Metabolicheskii sindrom [Metabolic syndrome]. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo; 2010. 142p. (in Russian).
7. Homan J, Betzel B, Aarts EO, et al. Vitamin and Mineral Deficiencies After Biliopancreatic Diversion and Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch — the Rule Rather than the Exception. Obes Surg. 2015 Sep;25(9):1626-32. doi: 10.1007/s11695-015-1570-5.
8. Marceau P, Biron S, Marceau S, et al. Long-term metabolic outcomes 5 to 20 years after biliopancreatic diversion. Obes Surg. 2015 Sep;25(9):1584-93. doi: 10.1007/s11695-015-1599-5.
9. Sedletskii IuI. Sovremennye metody lecheniia ozhireniia. Rukovodstvo dlia vrachei [Modern methods of treating obesity. A guide for doctors]. Saint-Petersburg: «Elbi-SPb»; 2007. 416p. (in Russian).
10. Wolf AM, Beisiegel U. The effect of loss of excess weight on the metabolic risk factors after bariatric surgery in morbidly and super-obese patients. Obes Surg,. 2007 Jul;17(7):910-9. PMID: 17894151.
11. Ershova EV, Troshina EA. Use of bariatric surgery in patients with type 2 diabetes: help to the practitioner. Obesity and metabolism. 2016;13(1):50-56. doi: 10.14341/0MET2016150-56 (in Russian).
12. Khat'kov IE, Gurchenkova Elu. Endoskopicheskie vmeshatel'stva pri lechenii alimentarno-konstitutsional'nogo ozhireniia [Endoscopic interventions in the treatment of alimentary-constitutional obesity]. Moscow:Vita-Press; 2013. 141 p. (in Russian).
13. Iashkov IuI. O khirurgicheskikh metodakh lecheniia ozhi-reniia [About surgical methods of treatment of obesity]. Moscow: AirArt; 2010. 47p. (in Russian).
14. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and metaanalysis. JAMA. 2004 Oct 13;292(14):1724-37. doi: 10.1001/jama.292.14.1724.
15. Sjostrom L, Narbo K, Sjostrom D, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish Obese Subjects. N Engl J Med. 2007Aug 23;357(8):741-52. doi: 10.1056/NEJMoa066254.
16. Tucker ON, Szomstein S, Rosenthal RJ. Indications for sleeve gastrectomy as a primary procedure for weight loss in the morbidly obese. J Gastrointest Surg. 2008 Apr;12(4):662-7. doi: 10.1007/s11605-008-0480-4.
17. Mahawar KK, Jennings N, Brown J, Gupta A, Balupuri S, Small PK. "Mini" Gastric Bypass: Systematic Review of a Controversial Procedure. Obes Surg. 2013 Nov;23(11):1890-8. doi: 10.1007/s11695-013-1026-8.
18. Gagner M, Matteotti R. Laparoscopic biliopancre-atic diversion with duodenal switch. Surg Clin North Am. 2005 Feb;85(1):141-9, x-xi. doi: 10.1016/j.suc.2004.10.003.
19. Rebrova Olu. Statisticheskii analiz meditsinskikh dannykh. Primeneniepaketaprikladnykh programm STATISTICA [Statistical analysis of medical data. Application of application of STATISTICA package]. Moscow: Media Sfera; 2002. 312p. (in Russian).
20. Hess DS, Hess DW, Oakley RS. The biliopancreatic diversion with the duodenal switch: results beyond 10 years. Obes Surg. 2005 Mar;15(3):408-16. doi: 10.1381/0960892053576695.
21. Biron S, Hould FS, Lebel S, et al. Twenty years of biliopancreatic diversion: what is the goal of the surgery? Obes Surg. 2004 Feb;14(2):160-4. doi: 10.1381/096089204322857492.
22. Dolan K, Hatzifotis M, Newbury L, Fielding G. A comparison of laparoscopic adjustable gastric banding and biliopancreatic diversion in superobesity. Obes Surg. 2004 Feb;14(2):165-9. doi: 10.1381/096089204322857500.
OTpuMaHO 12.11.2017 ■
Березницкий Я.С., Дука Р.В.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Содержание кальция и витамина Dз у больных с морбидным ожирением до и после оперативного лечения в зависимости от вида хирургического вмешательства
Резюме. Актуальность. Ожирение — глобальная проблема человечества. Избыточный вес и ожирение относятся к числу пяти основных факторов риска смерти. В современном мире проблема ожирения обсуждается и в контексте неинфекционных заболеваний, значительно отягощающих общество. Все пациенты, страдающие ожирением, относятся к группе риска дефицита витамина D и развития вторичного гиперпа-ратиреоза, особенно больные с морбидным ожирением. Цель: проанализировать динамику уровней витамина 25(OH)D и кальция у больных с морбидным ожирением до и после билиопанкреатического шунтирования (БПШ) в модификации Hess — Marceau и продольной резекции желудка. Материалы и методы. Проспективно обследованы 57 пациентов с морбидным ожирением и сопутствующим метаболическим синдромом в возрасте от 21 до 62 лет (средний возраст 40,00 ± 1,38 года), которые были прооперированы и находились под наблюдением на кафедре хирургии 1 ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» в течение 3 и более лет после операции. Распределение больных на группы проводилось с учетом примененного способа хирургического лечения. I клиническую группу составили 29 (50,9 %) больных с БПШ; II группу — 28 (49,1 %) пациентов с продольной резекцией желудка. У всех определяли уровни кальция и витамина 25(OH)D в сыворотке крови. Оценку результатов исследования проводили в динамике наблюдения — при первом визите и в течение 3 лет после оперативного вмешательства. Результаты. Анализ динамики показателей морбидного ожирения после оперативного лечения показал общие тенденции к достоверному (от p < 0,01 до p < 0,001)
уменьшению показателей массы тела и индекса массы тела у пациентов всех клинических групп уже через 3 месяца от начала лечения. В I группе существенное снижение показателей наступило в течение 18 месяцев, а во II группе — в период 6—12 месяцев. Выявлено снижение содержания витамина 25(ОН^ и кальция уже в начале исследования, что требовало медикаментозной коррекции. В динамике исследования установлена тенденция к уменьшению содержания витамина 25(ОН^ у пациентов обеих групп в течение 12 месяцев после бариатрического вмешательства с большими изменениями в группе проведения БПШ. В последующие сроки наблюдения (через 1,5 и 2 года) подобные расхождения с исходным уровнем у пациентов обеих групп исчезали (р < 0,05 при всех сравнениях). Установлена прямая корреляция между уровнями витамина D и кальция с длиной общей петли при проведении БПШ: г = +0,382 (р < 0,05) и г = +0,378 (р < 0,05) соответственно. При этом протяженность петли существенно не влияла на темпы снижения массы тела после БПШ (р > 0,05). Выводы. Установленная прямая корреляционная зависимость между уровнями витамина D и кальция в сыворотке крови пациентов, которым проведено БПШ, и длиной общей петли свидетельствовала об эффективности разработанной в ходе исследования методики БПШ (увеличение длины общей петли до 1 м), применение которой привело к уменьшению нарушений витаминно-кальциевого обмена при сохранении общей тенденции к снижению массы тела. Ключевые слова: морбидное ожирение; оперативное лечение; билиопанкреатическое шунтирование; продольная резекция желудка; обмен кальция; обмен витамина D3
Ya.S. Bereznitsky, R.V. Duka
State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
The content of calcium and vitamin D3 in patients with morbid obesity before and after surgical treatment depending on the type of surgery
Abstract. Background. Obesity is the global problem of mankind. Overweight and obesity are among the five major risk factors for death. In the modern world, the problem of obesity is also discussed in the context of noncommunicable diseases, leading to significant difficulties for society. All obese patients are at risk of vitamin D deficiency and the development of secondary hyperparathyroidism, especially patients with morbid obesity. The purpose was to analyze the dynamics of changes in the levels of vitamin 25(OH)D and calcium in patients with morbid obesity before and after bilio-pancreatic diversion (BPD) in the modification of Hess-Marceau and sleeve gastrectomy. Materials and methods. Prospectively, 57 patients with morbid obesity and concomitant metabolic syndrome aged 21 to 62 years (mean age 40.00 ± 1.38 years) were examined, they underwent surgery and were monitored at the surgical department 1 of the Dnepropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine for 3 or more years after the operation. The distribution of patients in groups was carried out taking into account the applied method of surgical treatment. Clinical group 1 included 29 (50.9 %) patients with BPD; group II — 28 (49.1 %) patients with sleeve gastrectomy. In all patients, the levels of calcium and vitamin 25(OH)D in the blood serum were determined. Evaluation of the study results was carried out in the dynamics of observation — at the first visit and within 3 years after surgery. Results. Analysis of the dynamics of morbid obesity after surgical treatment showed general trends to a significant (from p < 0.01 to p < 0.001) decrease in body mass index and body mass index (BMI)
in patients of all clinical groups within 3 months after the start of treatment. In group 1, a significant decrease in indicators occurred within 18 months, and in group 2 — within 6—12 months. There was a decrease in the content of vitamin 25(OH)D and calcium at the beginning of the study, which required drug correction. In the course of the study, there was a tendency to decrease in the vitamin 25(OH)D content in patients ofboth groups within 12 months after bariatric intervention, with significant changes in the BPD group. In subsequent observation periods (after 1.5 and 2 years), such discrepancies from baseline in patients of both groups disappeared (p < 0.05 for all comparisons). A direct correlation was established between the levels of vitamin D and calcium and the length of a common loop during BPD: rs = +0.382 (p < 0.05) and rs = +0.378 (p < 0.05), respectively. At the same time, the length of the loop did not significantly affect the rate of weight loss after BPD (p > 0.05). Conclusions. The established direct correlation between the levels of vitamin D and calcium in the blood serum of patients who underwent BPD with the length of the common loop testified to the effectiveness of the BPD technique developed during the study (increasing the length of the common loop up to 1 m), the application of which led to a decrease in disturbances of the vitamin-calcium metabolism while maintaining the general tendency to a weight loss.
Keywords: morbid obesity; surgical treatment; biliopancreatic diversion; sleeve gastrectomy; calcium metabolism; vitamin D3 metabolism
