CC BY
7
functional activity of T- and B-lymphocytes, the phagocytic activity of neutrophils, circulating immune complexes of different molecular weight and the level of pro- and anti-inflammatory cytokines.
Results and discussion. The use of ethylmethylhydroxypyridine succinate significantly reduced the relative amount of CD95 + lymphocytes, which indicates the anti-inflammatory effect of this scheme, which was clinically manifested by a decrease in the progression of DR. In the patients of the main group, the increase in the stimulated proliferation of T lymphocyte activity by 10.74% (p> 0.1) was revealed in the treatment group, which indicates a restoration of the sensitivity of the T cell receptor apparatus, as well as the normalization of spontaneous RBTL, whose level decreased by 15,77% (p <0,05), which, in turn, indicates a decrease in autoimmune manifestations with constant antigen stimulation with autoantigens of the eye tissue and a decrease in the degree of endothelial damage of the vessels as a manifestation of type 2 diabetes.
The treatment helped to eliminate the imbalance of the CEC - the patients of the main group had a significant decrease in the level of pathogenic CEC of medium size (11-19S) - by 16.22 (p <0.05), and small (<11S) - by 18.95% p <0.05), with a simultaneous increase in the concentration of physiological CECs of large size (> 19S) by 26.47% (p <0.05).
As a result of the treatment, a significant decrease in the level of proinflammatory cytokines was revealed in the main group of patients: TNF-a by 43.4% (p <0.05), IL-1P - by 40.68% (p <0.05), IL-6 - by 28.78% (p <0.05), TGF-P -by 47.26% (p <0.05), and an increase in the serum concentration of anti-inflammatory IL-4 by 30.11% (p <0.05) to values that did not differ from the norm. Such a pronounced anti-inflammatory effect with a significant decrease in the level of pro-inflammatory cytokines is due to the effects of ethylmethylhydroxypyridine succinate - oppression of free radical oxidation and improvement of endothelial function parameters.
Conclusions. Thus, we showed the clinical and immunological efficacy of including ethylmethylhydroxypyridine succinate in complex therapy of patients with nonproliferative DR. A significant decrease in the level of activated subpopulations of lymphocytes ready to enter apoptosis was revealed, as well as the normalization of CEC concentration of different sizes. Normalization of the level of proinflammatory cytokines and TGF-P has also been established, since it is their constant uncontrolled hyperproduction that is the key moment of subsequent damage to the visual organs in diabetes with the development of heavier forms of DR.
Key words: type 2 diabetes, nonproliferative diabetic retinopathy, treatment, antioxidants.
Рецензент - проф. Безкоровайна I. М.
Стаття надшшла 21.02.2018 року
DOI 10.29254/2077-4214-2018-1-2-143-108-112 УДК 616-089.163:612.13]-056.257 Воротинцев С. I.
ПЕРЕДОПЕРАЦ1ЙНА ОПТИМ1ЗАЦ1Я ВОЛЕМ1ЧНОГО
СТАТУСА У ПАЦ16НТ1В З ОЖИР1ННЯМ Запор1зький державний медичний ушверситет (м. Запор1жжя)
Зв'язок публшацм з плановими науково-до-слщними роботами. Дослщження е фрагментом науково-дослщноТ роботи кафедри х1рурги та анес-тезюлогп ФПО Запор1зького державного медичного ушверситету: «Перюперацшне л1кування пац1ент1в похилого та старечого в1ку», № державноТ реестрацп 0117и006955.
Вступ. Ожиршня е фактором ризику для багатьох перюперацшних ускладнень, зокрема - кардю-вас-кулярних, як1 найчаспше виникають при нестабшь-носл гемодинам1ки [1]. Хоча загальний об'ем кров1 у пац1ент1в з ожиршням збтьшуеться, вщносно маси т1ла вш зменшуеться та складае 50 мл/кг в пор1внянн1 з 75 мл/кг для пац1ент1в без ожиршня [2]. Кр1м того, захворювання серця, включаючи порушену релакса-ц1ю та комплайнс л1вого шлуночка, е поширеним при ожиршш [3], а наявшсть супутньоТ ппертошчноТ хво-роби е ознакою шдвищеного загального судинного опору [4]. В таких патоф1зюлопчних умовах, пац1енти
з ожиршням потребують додатковоТ уваги i пильного гемодинамiчного мошторингу тд час анестези.
Гiпотензiя е поширеним наслщком шдукци за-гальноТ анестези як для дорослих [5], так i для д^ей [6]. О^м того, доведено, що у пащенлв з ожиршням, при болюсному введены препаралв для шдукцп, гiпотензiя виникае часпше. Так, в дослщженш Kheterpal S. та ствав. [1] було показано, що шдекс маси тта (1МТ) бшьше 30 кг/м2, разом з шшими факторами (вт>68 рошв, невiдкладна хiрургiя, попередня кардiальна iнтервенцiя або операцiя, серцева недо-статнiсть, церебро-васкулярна хвороба, гiпертензiя) е незалежним предиктором кардiальних ускладнень у дорослих пащенлв, в основному за рахунок епiзодiв зниження середнього артерiального тиску (САТ)<50 мм рт. ст. (р=0,02) та зниження САТ>40% вiд вихiдного рiвня (р=0,01). Аналопчш данi були отри-манi Nafiu O.O. та спiвав. [7] у д^ей в некардiальнiй хiрургiТ. Автори довели, що передоперацшна ппотен-зiя (ПОГ) частiше виникае у дп"ей з пiдвищеним 1МТ,
бтьшим рангом за ASA, з використанням пропофолу для кошдукци, з вихiдною ппотензию, дорослiших за вiком та бшьшою тривалiстю перiоду до початку опе-рацГГ. В недавньому дослiдженнi Stewart M. та сшвав. [8] було виявлено, що вихiдний пiдвищений piBeHb АТ та епiзоди обструктивного апное сну (ОАС) також е факторами ризику ПОГ у дп"ей. Нажаль, автори вщ-мiчають, що мехашзми ПОГ незрозумiлi.
Щоб уникнути циркуляторноТ нестабiльностi, пе-редоперацiйна оптимiзацiя венозного повернення кровi до серця та ТТ адекватний об'ем е важливими для пацiентiв з ожирiнням. Pösö T. та спiвав. [9] показали, що 70,6% пащенлв з морбщним ожирiнням (МО), якi готуються до барiатричноТ хiрургп за допо-могою програми зниження ваги, е гiповолемiчними, а 85,3% - дуже гарно вщповщають пiдвищенням ударного об'ему серця (УО) на iндивiдуалiзовану во-лемiчну терапiю, тобто е об'ем-респондерами. Але публтаци, що стосуються режиму рщинно'Г терапи для пацiентiв з пщвищеним 1МТ, особливо з фокусом на передоперацшному лiкуваннi, нечисленнi та не базуються на загальному консенсус [10,11]. За дани-ми Jain A.K. та сшвав. [10], штраоперацшна шфузшна терапiя на основi варiацií УО (ВУО), дозволяе запо-б^и ппотензи та надмiрному застосуванню рщини у пацiентiв для лапароскошчноТ барiатричноТ хiрургп. Canty D.J. та сшвав. [12] стверджують, що передопе-рацшна оцiнка ризику ппотензи та оптимiзацiя воле-ми за допомогою трансторакальноТ ехокардюграфи (TTE) повинна застосовуватись у пащенлв з пiдозрою на серцеву недостатшсть. Цi данi не е загальноприй-нятими рекомендацiями, але шдтверджують доцть-нiсть вимiрювання динамiчних показнишв кровооби гу для оптимiзацií волеми.
Мета дослiдження: оцiнити вплив передопера-цiйного, iндивiдуалiзованого за iдеальною масою тiла (1дМТ), об'емного навантаження рщиною (ОН) на показники гемодинамiки, та визначити шци-дентнiсть ПОГ при використання ОН у пацiентiв з ожиршням.
Об'ект i методи дослщження. Пiсля етичного схвалення цього дослiдження Комiсiею з питань бю-етики при Запорiзькому державному медичному уш-верситетi та отримання шформованоТ згоди вщ усiх включених пацiентiв, в одноцентрове проспективне дослщження були послщовно включенi 26 пащен-тiв з ожиршням (1МТ>30 кг/м2), запланованих для планово'!' лапароскошчноТ операци з приводу грижi стравохiдного отвору дiафрагми, пухлини товстого кишечника, пiсляоперацiйноТ вентральноТ грижi та морбiдного ожирiння. Пацiенти з нелтованою п-пертензiею, нестабiльною стенокардiею, значущою недостатнiстю або стенозом клапашв серця та вщо-мими тяжкими захворюваннями легешв були ви-ключеш iз дослiдження. Всi пацiенти голодували принаймш на протязi 6 годин до операци. Супутнi за-хворювання, шформащя щодо прийому лiкiв, функ-цiональнi та клiнiко-бiохiмiчнi характеристики паци ентiв оцiнювались за день до операци.
Дослщження проводили в стаж пащетчв при сви домостi безпосередньо перед шдукщею анестези,
але тсля премедикаци (пантопразол 40 мг, мето-клопрамiд 10 мг, димедрол 10 мг, дексаметазон 8 мг, фентант 1 мкг/кг 1дМТ) для виключення впливу емоцшного компоненту на результати вимiрiв. Не-iнвазивно визначали насичення гемоглобшу киснем (SpO2), середнiй артерiальний тиск (САТ), частоту сер-цевих скорочень (ЧСС), ударний об'ем (УО), шдекс загального судинного опору (1ЗСО) за допомогою мо-нiтора Utas 300 (УкраТна), з використанням технологи iмпедансометрií. Монiторинг показникiв проводили постшно, але аналiзували Тх двiчi: безпосередньо перед i через 5 хвилин тсля об'емного навантаження рщиною. Для ОН застосовували збалансований колоТд (Геласпан, ББраун, Ымеччина), який був нада-ний всiм пацiентам шляхом швидкоТ внутршньовен-ноТ (в/в) шфузи iз розрахунку 6 мл/кг 1дМТ. 1деаль-ну масу тiла розраховували за формулою Брока [2]. ЫякоТ iншоТ рiдини та/або вазопресорiв не вводили в/в протягом перюду, коли оцшювали вищезазначе-нi показники. Пащенти були класифiкованi, як об'ем-респондери, якщо УО збiльшувався бiльше шж на 13% вiд вихiдного рiвня [10]. У всiх пацiентiв вщсте-жували змiни 1ЗСО.
Пiсля шдукци анестези (сибазон 1,25-2,5 мг в/в, фентант 1-1,5 мкг/кг 1дМТ в/в, атракурш 0,4 мг/кг ТМТ (тощоТ маси тiла) в/в, пропофол 1-2 мг/кг ТМТ в/в, кетамш 0,15 мг/кг 1дМТ в/в) виконували оротра-хеальну iнтубацiю трахеТ, проводили мехашчну вен-тиляцiю легень на апарат Neptun (Medec, Benelux N.V.) з параметрами, що забезпечували концентра-цш CO2 наприкiнцi видиху в межах 35-45 мм рт. ст., шдтримували анестез^ за допомогою пропофола, фенташла та атракурiя. До початку операци, будь-яке зниження ЧСС менше 60 уд/хв. вважалось брадикар-дiею i коригувалось введенням атропшу 0,6 мг в/в, будь-яке зниження АТ бтьше шж на 20% вiд базового рiвня вважалось гiпотензiею i спочатку коригувалось введенням розчину Ршгера 200 мл болюсно, а полм, якщо АТ не полтшувався, вводили фентефрш 25-50 мкг в/в болюсно. Фтсували iнцидентнiсть ПОГ та середнш рiвень САТ, якi порiвнювали з ретроспек-тивними даними в аналопчнш групi пацiентiв.
Статистичний аналiз проведено за допомогою програми Statistica for Windows version 6.0. Кшьмс-нi змiннi представленi, як середне ± стандартне вщ-хилення при нормальному розпод^ даних, медiана та квартш - при ненормальному. Для Тхнього порiв-няння використовували t-тест Стьюдента та U-тест Манна-УТтш. Категорiальнi змiннi були розрахованi як частоти i порiвнювались за допомогою критерш Х2 або точного критерiю Фшера. Данi з величиною р<0,05 вважалися статистично значущими.
Результати дослiдження та Тх обговорення. У до-слiдженнi взяли участь 26 пацiентiв середнього вту, в основному (92%) з ожиршням 1-11 класу та у 70% випадшв - жшочоТ стал. У бшьшосл пацiентiв (76%) тривал^ь ожирiння склала понад 15 ромв, близько 50% - мали супутню ппертошчну хворобу та дiабет, 58% - були функцюнально компенсованi за ASA. Се-редня тривалiсть перебування в лшарш пiсля операци становила 5 днiв (дiапазон 3-7 дшв), 30-ти денна
летальшсть була нульовою, TaKi серйозш xipypri4Hi ускладнення, як кровотеча, неспроможшсть анастомозу або повторы операци, не спостерiraлись. За-гальна характеристика пaцieнтiв представлена в та-блицi 1.
Середнш розрахунковий об'ем навантаження склав 456±62 мл Геласпану. Бiльшiсть дослiджувaних пащенлв (73%) мали вiдповiдь на ОН у виrлядi збшь-шення величини УО (p<0,05), але величини ЧСС, САТ та 1ЗСО достовiрно не змшювались (табл. 2). Пiсля ш-дукцГГ анестезй ПОГ виникла у 4 (15%) пащенлв, при цьому середнш рiвень мiнiмaльноrо значення САТ склав 57±12 мм рт. ст., що потребувало його корек-цп фенiлефрiном. 1ЗСО на цей час мав тенденщю до зниження у вах пaцieнтiв (p<0,05), проте, у пащетчв з ПОГ його мЫмальш значення були нижчими, нiж у пащенлв без ПОГ (p<0,05).
Таблиця 1.
Характеристика пащенлв, супутня патолопя та види операцiй
Параметри Значення
Вт, роки 54,5±13,2
Стать, чол./ж1н. 6/20
1МТ, кг/м2 34,5±5,6
ASA I/II/III, n 5/15/6
Супутня патолопя:
Ппертенз1я, n (%) 14 (54)
Д1абет, n (%) 13 (50)
IХС, n (%) 2 (8)
Види операц1й:
Фундопл1кац1я, n (%) 16 (62)
Резекц1я кишечника, n (%) 4 (15)
Sleeve-резекцiя, n (%) 2 (8)
ТАРР, n (%) 4 (15)
Примггка: ASA - американська спiлкa aнестезiолоriв, 1МТ - iндекс маси тiлa, 1ХС - iшемiчнa хвороба серця, Sleeve-резекщя - рукавна резекщя шлунка, TAPP - трансабдомЫальна rернiоплaстикa.
Ретроспективний aнaлiз показав, що шцидент-нiсть ппотензп у 68 пaцieнтiв з ожиршням, яким не проводилась волемiчнa корекщя колоТдом перед ш-дукцieю ТВА, складала близько 25%. Даний показник е майже вдвiчi бiльшим, шж в нашому дослiдженнi (p<0,05), вш опосередковано пiдтверджуе нaявнiсть пповолемп у пащенлв, але може мати помилку за рахунок того, що ПОГ визначалась на шдст^ запи-ав в aнестезiолоriчних картах про факт використання фешлефршу до початку операци.
Основна мета нашого дослiдження по-лягала в оцiнцi вiдповiдi на стандартизова-не в/в об'емне навантаження iз розрахунку вiд 1дМТ. Було продемонстровано, що цей режим (6 мл/кг 1дМТ Геласпану) призводить до значущого збшьшення об'ему внутрш ньо-судинноТ рiдини та реакцп, бажаноТ для передоперацшноТ оптимiзaцiТ кровообirу у пащенлв з ожирiнням, за вiдсутностi такого клЫчного симптому транзиторноТ пперво-лемп, як riпертензiя: САТ нaвiть мав тенден-цiю до помiрноrо зниження. Збтьшення величини УО пiсля ОН у бшьшост пaцiентiв
клaсифiкуе Тх як об'ем-респондерiв, що опосередковано пщтверджуе у них нaявнiсть пповолеми до операци. Це спiвпaдaе з бшьш об'ективними даними Pösö T. та ствав. [9], якi за допомогою ТТЕ проводили доплерометрш нижньоТ порожистоТ вени i також виявили пповолемп у бiльшостi пащетчв з МО без-посередньо перед бaрiaтричною оперaцiею. Пiсля aнaлоriчноrо ОН колоТдом дослiдники спостерiraли суттевi позитивы змши в статичних та динaмiчних ехокaрдiоrрaфiчних показниках, а riповолемiя пере-йшла в еуволемiю у 67,6% пащетчв. Окрiм того, авто-ри визначили, що гiповолемiя чaстiше асощювалась з жiночою статтю (р=0,036), лтуванням дiуретикaми (р=0,031) та невикористанням для антиппертензив-ноТ терапй' iнriбiторiв АПФ або блокaторiв анпотен-зинових рецепторiв (р=0,009). Навпаки, riперволемiя була асоцшована з дiaбетом (p=0,014), використан-ням блокaторiв кaльцiевих кaнaлiв (p=0,031) та ком-бшованоТ антиппертензивноТ терапи (p=0,003). Така зaлежнiсть пповолемп вiд вищезазначених препа-рaтiв пiдтверджуе знaчимiсть впливу пщвищеного загального судинного опору на вщносне зменшення об'ему внутршньосудинноТ рщини у пaцiентiв з ожиршням, якi мають супутню riпертензiю. Можливо, це i е однiею з причин розвитку у них ппотензп тсля ш-дукцй' анестезп.
Використовуючи постiйний монiторинr УО та 1ЗСО, ми показали, що обидва показники знижувались тсля шдукци анестезй. Але, якщо УО мав тiльки не-значущу тенденцiю до зменшення своеТ величини, то 1ЗСО - майже на 22% був менше, шж безпосередньо пiсля ОН (p<0,05). В порiвняннi з вихiдним значен-ням, 1ЗСО пiсля шдукци знижувався на 28% (p<0,05), що могло впливати на рiвень САТ та викликати ПОГ. I, хоча, Stewart M. та ствав. [8] стверджують, що генез ПОГ у д^ей з гiпертензiею незрозумший, ми вважа-емо, що медикаментозно некомпенсований загаль-ний судинний отр е основною причиною ппотензп тсля шдукци анестезй з використанням препаралв, як його знижують. Саме тому, пiсля ОН Геласпаном на тл заспокшливоТ премедикаци, ми отримали величину шцидентносл ПОГ майже вдвiчi меншу, нiж в аналопчнш rрупi пaцiентiв без передшдукцшноТ во-лемiчноТ терапи.
Наше дослщження мае декiлькa обмежень. По-перше, воно було одноцентровим, з невеликою кшьмстю випaдкiв, без ослiплення та нерандоми зованим, що, безумовно, знижуе ямсть отриманих
Таблиця 2.
Параметри гемодинамiки на етапах дослiдження
Параметри Перед ОН Пiсля ОН Пiсля шдукци
САТ, мм рт. ст. 88,5±14,7 83,2±10,3 75,8±9,1
ЧСС, 1/хв. 75,4±11,2 72,6±11,5 70,1±9,7
УО, мл 72,1±12,5 83,4±10,1* 78,3±11,3
Д УО, % - 13,6±2,7* -
Об'ем-респондери, n (%) - 19 (73)* -
!ЗСО, (дин/смхсек-5) 2450±254 2260±221 1780±235*
Примггка: ОН - об'емне навантаження, САТ - середнш aртерiaльний тиск, ЧСС - частота серцевих скорочень, УО - ударний об'ем, Д УО - величина рiзницi ударного об'ему, 1ЗСО - шдекс загального системного опору, * - p<0,05 в порiвняннi з вихiдними даними.
результатiв. По-друге, використовуючи технологiю iмпедансометрп для нешвазивного вимiрювання показникiв гемодинамти, ми не могли однозначно стверджувати про стан волеми та функци серцево-су-динноТ' системи, а лише орieнтувались на змши таких iнтегральних показникiв, як УО та 1ЗСО. Тим не менш, отриманi данi пiдтвердили нашi сподiвання щодо можливостей такого мошторингу для вибору тактики шфузшноТ' терапи.
Висновки. Режим об'емного навантаження коло-Т'дом 6 мл/кг 1дМТ е адекватним та безпечним для
передоперацшноТ on™Mi3a^T волемiчного статуса у пащетчв з ожиршням, що забезпечуе майже 50% зниження ризику ппотензи шсля шдукци загальноТ анестези та опосередковано тдтверджуе наявнiсть у них стану вихщноТ пповолеми.
Перспективи подальших дослщжень. 1ндивщуа-лiзацiя кiлькiсного та якiсного складу перюперацш-ноТ шфузшноТ терапи за допомогою нешвазивних технiк мошторингу динамiчних показникiв гемоди-намiки в лапароскошчнш хiрургiT пацieнтiв з ожиршням е перспективним для подальшого дослiдження.
Лiтература
1. Kheterpal S, O'Reilly M, Englesbe MJ, Rosenberg AL, Shanks AM, Zhang L, et al. Preoperative and intraoperative predictors of cardiac adverse events after general, vascular, and urological surgery. Anesthesiology. 2009;110:58-66.
2. Adams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth. 2000;85:91-108.
3. Crea P, Zito C, Piccione MC, Arcidiaco S, Todaro M.C, Oreto L, et al. The Role of Echocardiography in the Evaluation of Cardiac Damage in Hypertensive Obese Patient. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2014. DOI 10.1007/s40292-014-0058-z
4. Bogaert YE, Linas S. The role of obesity in the pathogenesis of hypertension. Nat Clin Pract Nephrol. 2009;5(2):101-11.
5. Reich DL, Hossain S, Krol M, Baez B, Patel P, Bernstein A, et al. Predictors of hypotension after induction of general anesthesia. Anesth Analg. 2005;101:622-8.
6. Nafiu OO, Kheterpal S, Morris M, Reynolds PI, Malviya S, Tremper KK. Incidence and risk factors for preincision hypotension in a noncardiac pediatric surgical population. Paediatr Anaesth. 2009;19:232-9.
7. Nafiu OO, Maclean S, Blum J, Kheterpal S, Cowan A, Tremper KK. High BMI in children as a risk factor for intraoperative hypotension. Eur J Anaesth. 2010;27(12):1065-8.
8. Stewart M, Scattoloni J, Tazhibi G, Nafiu OO. Association of elevated preoperative blood pressure with preincision hypotension in pediatric surgical patients. Paediatr Anaesth. 2016;26(8):844-51.
9. Poso T, Kesek D, Aroch R, Winso O. Morbid obesity and optimization of preoperative fluid therapy. Obesity Surgery. 2013;23(11):1799-805.
10. Jain AK, Dutta A. Stroke volume variation as a guide to fluid administration in morbidly obese patients undergoing laparoscopic bariatric surgery. Obes Surg. 2010;20(6):709-15.
11. Thorell A, MacCormick AD, Awad S, Reynolds N, Roulin D, Demartines N, et al. Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations. World J Surg. 2016;40:2065-83.
12. Canty DJ, Royse CF, Kilpatrick D, Bowman L, Royse AG. The impact of focused transthoracic echocardiography in the pre-operative clinic. Anaesthesia. 2012;67:618-25.
ПЕРЕДОПЕРАЦ1ЙНА ОПТИМ1ЗАЦ1Я ВОЛЕМ1ЧНОГО СТАТУСА У ПАЦ16НТ1В З ОЖИР1ННЯМ Воротинцев С. I.
Резюме. Передоперацшна оптимiзацiя венозного повернення кровi до серця та ТТ адекватний об'ем е особливо важливими у пащенлв з ожиршням для запобкання перюперацшноТ циркуляторноТ нестабтьносл. В дослщженш був оцшений вплив внутршньовенного об'емного навантаження (ОН) Геласпаном з розрахунку 6 мл/кг вщ щеальноТ маси тта (1дМТ) на ударний об'ем серця (УО) та шдекс загального судинного опору (1ЗСО) у 26 пащенлв з ожиршням перед лапароскошчною хiрургiею, та визначена шцидентшсть передоперацшноТ ппотензи (ПОГ) у них тсля шдукци загальноТ анестези. Виявлено, що ОН призвело до зростання УО бшьш шж на 13% вщ вихщного рiвня у 19 (73%) пащенлв без кл^чних ознак пперволеми (p<0,05), а ПОГ зафтсована у 4 (15%) пащенлв (p<0,05) на тл 22% зниження 1ЗСО, порiвняно з 1ЗСО шсля ОН (p<0,05).
Таким чином, режим ОН Геласпаном 6 мл/кг 1дМТ е адекватним та безпечним для передоперацшноТ опти-мiзацiT волемiчного статуса у пащенлв з ожиршням, що забезпечуе майже 50% зниження ризику ПОГ та опосередковано тдтверджуе наявшсть у них вихщноТ пповолеми.
^K>40Bi слова: ожиршня, лапароскошчна хiрургiя, волемiчний статус.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОПТИМИЗАЦИЯ ВОЛЕМИЧЕСКОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ Воротынцев С. И.
Резюме. Предоперационная оптимизация венозного возврата крови к сердцу и ее адекватный объем являются особенно важными у пациентов с ожирением для предупреждения периоперационной циркуля-торной нестабильности. В исследовании было оценено влияние внутривенной объемной нагрузки (ОН) Геласпаном из расчета 6 мл/кг от идеальной массы тела (ИдМТ) на ударный объем сердца (УО) и индекс общего сосудистого сопротивления (ИОСС) у 26 пациентов с ожирением перед лапароскопической хирургией, и определена инцидентность предоперационной гипотензии (ПОГ) у них после индукции общей анестезии. Выявлено, что ОН привела к росту УО больше чем на 13% от исходного уровня у 19 (73%) пациентов без клинических признаков гиперволемии (p<0,05), а ПОГ зафиксирована у 4 (15%) пациентов (p<0,05) на фоне 22% снижения ИОСС, в сравнении с ИОСС после ОН (p<0,05).
Таким образом, режим ОН Геласпаном 6 мл/кг ИдМТ является адекватным и безопасным для предоперационной оптимизации волемического статуса у пациентов с ожирением, что обеспечивает почти 50% снижение риска ПОГ и косвенно подтверждает наличие у них исходной гиповолемии.
Ключевые слова: ожирение, лапароскопическая хирургия, волемический статус.
PREOPERATIVE OPTIMIZATION OF THE VOLEMIC STATUS IN PATIENTS WITH OBESITY
Vorotyntsev S. I.
Abstract. Obesity is a risk factor for many perioperative complications, cardiovascular in particular, that most often occur when hemodynamics is unstable. It is proved that hypotension occurs more often in patients with obesity during induction of anaesthesia. This is due to initial hypovolemia in 70% of patients with morbid obesity who are preparing for bariatric surgery with help of the program for weight loss. But publications related to the regime of fluid therapy for non-bariatric patients with increased BMI, especially with a focus on preoperative treatment, are few and not based on general consensus.
The aim of our work was to evaluate the effect of preoperative individualized according to the ideal body weight (IBW) volume loading by fluid (VL) on hemodynamic parameters and to determine the incidence of preoperative hypotension (POH) during the use of VL in obese patients.
The research included 26 obese patients (BMI>30 kg/m2) that were planned for scheduled laparoscopic surgery and to whom the dynamics of the stroke volume of the heart (SV) and the index of systemic vascular resistance (SVRI) were measured using impedance measurement after VL by balanced colloid (Gelaspan, BBraun, Germany) at a rate of 6 ml/kg IBW in addition to standard monitoring of hemoglobin saturation (SpO2), noninvasive mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR). The research was conducted in awake patients immediately before the induction of anesthesia. They were classified as volume-respondents if SV increased by more than 13% from the initial level. After induction of anesthesia (diazepame 1.25-2.5 mg, fentanyl 1-1.5 mg/kg IBW, atracurium 0.4 mg/kg LBW (lean body weight), propofol 1-2 mg/kg of LBW, ketamine 0.15 mg/kg IBW) but before the operation any decrease of BP by more than 20% from the basic level was considered as hypotension. The incidence of POH and the mean level of MAP were compared with retrospective data in a group of obese patients to whom VL by colloid according to above methodology was not conducted. Statistical analysis was provided with a program Statistica for Windows version 6.0.
The mean calculated volume of loading was 456±62 ml of Gelaspan. 19 (73%) patients had a response to VL as an increase of SV>13% (p<0.05). At the same time values of HR, MAP and SVRI did not significantly change. After induction of anesthesia POH appeared in 4 (15%) of patients with the mean level of MAP minimum value 57±12 mm Hg. In all patients SVRI decreased to 1780±235 din/cmxsec-5 (p<0.05) and in patients with POH - reached a value of 1400±210 din/cmxsec-5 (p<0.05). Retrospective analysis of 68 anesthetic charts revealed POH in 27 (25%) patients (p <0.05).
So, we found that volume loading mode by colloid 6 ml/kg of IBW is adequate and safe for preoperative optimization of volemic status in obese patients that provides almost 50% reduction in the risk of hypotension after induction of general anesthesia and indirectly confirms a status of output hypovolemia in them.
Key words: obesity, laparoscopic surgery, volemic status.
Рецензент - проф. ЛЫоненко О. В.
Стаття надшшла 28.03.2018 року
DOI 10.29254/2077-4214-2018-1-2-143-112-117 УДК 616.813-006.0+617.52-006.0 Грабовський Ю. В.
ВЛАСНИЙ ДОСВ1Д ЗАСТОСУВАННЯ ПЕРФУЗ1ЙНО1' ПУЛЬМОНОСЦИНТИГРАФП
В ОЦ1НЦ1 ЕФЕКТИВНОСТ1 Л1КУВАННЯ ТРОМБОЕМБОЛП ЛЕГЕНЕВОТ АРТЕРП КЗ «Дншропетровська обласна клЫчна л1карня ¡м. I. I. Мечникова» (м. Дншро) Нацюнальна медична академ1я шслядипломноТ освгги ¡м. П. Л. Шупика (м. КиТв)
Зв'язок публшацп з плановими науково-дослщ-ними роботами. Стаття являе собою фрагмент на-уково-дослщноТ роботи кафедри внутршньоТ меди-цини ДЗ «Дншропетровська медична академiя МОЗ УкраТни» «Захворювання серцево-легеневоТ систе-ми» (державний реестрацшний номер 0115U002010; 2014-2016 рр.).
Вступ. Значущ^ь проблеми тромбоемболи леге-невоТ артери (ТЕЛА) наразi визначаеться зростанням частоти при рiзних захворюваннях, тсляоперацш-них i посттравматичних емболш при складних хи рурпчних втручаннях, тими обставинами, що ТЕЛА е третьою за частотою причиною смерт у розвинутих
