CC BY
14
to study the neurophysiological mechanisms of the formation of non-chemical dependence and the characteristics of withdrawal syndrome in rats with an natural anxious-phobic type of emotional response. The following methods were used in the work:
Multiparameter method of complex assessment of anxiety level in rats by Rodina V I. The Open field method for assessing the level of anxiety and the methodology of zoosocial conflict to identify phobic or aggressive traits in behavior. With the help of stereotaxia, nichrome electrodes were implanted into the emotional structures of the brain: neocortex, hippocampus, hypothalamus, reticular formation. The behavior of the rats served as a model for obtaining positive emotions. It was formed under the condition of self-stimulation of the positive zones of the behind ventrolateral hypothalamus (BVLH) in the Skinner's chamber. An analysis of the results of a one-day self-stimulation revealed that the rats of this group were characterized by mean frequency reactions self-stimulation (FRSS) values, which indicated a moderate activity of the positive reinforcement system. The electrical activity was transformed into disorganized with the dominance of the alpha rhythm in the neocortex and the theta rhythm in the hippocampus, which alternated with delta polymorphic activity, numerous acute discharges and waves, which correlated with increased excitability in rats. The level of anxiety in the studied rats increased, and vertical and horizontal activity decreased with increasing intensity of grooming. The formation of dependence on obtaining intense positive emotions was characterized by an increase in the frequency of the self-stimulation reaction with each experimental day, hence the need in obtaining positive emotions in these rats existed. So the system of positive reinforcement had deficit its. The electrical activity in the state of the formed dependence was ordered with predominance of beta- rhythm in the neocortex and reticular formation including regular diffuse paroxysms with peak theta and peak delta waves. Delta activity dominated the hippocampus. The level of anxiety in the studied rats was further reduced in the state of cancellation of positive emotions. A significant increase in the delta and theta range in the hippocampus was revealed. The conclusion is made that the natural predisposition to phobia is one of the factors of initiation and formation of a morphofunctional system of addictive behavior associated with obtaining positive emotions as a result of stimulation of BVLH centers. Morphofunctional basis of this behavior is the excited hypothalamic-neocortical and hippocampal-neocortical emotional systems of the brain and inhibition of activation influences of the reticular formation of midbrain.
Keywords: addictive behavior, anxiety, self-stimulation of positive emotion-producing brain zones, ventrolateral hypothalamus (BVLH).
Рецензент - проф. Животовська Л. В.
Стаття надшшла 06.10.2017 року
DOI 10.29254/2077-4214-2017-4-3-141-106-111 УДК 616.381-072.1-08-036.8-056.257 Воротинцев С. I.
ЕФЕКТИВН1СТЬ ВИКОРИСТАННЯ А2-АГОН1СТ1В В НЕБАР1АТРИЧН1Й
ЛАПАРОСКОП1ЧН1Й Х1РУРГП
У ХВОРИХ З ОЖИР1ННЯМ
Запор1зький державний медичний ушверситет (м. Запор1жжя)
Дослщження е фрагментом науково-дослщно! роботи кафедри медицини катастроф, вмськово! ме-дицини, анестезюлоги та реаыматологи Запорiзько-го державного медичного уыверситету: «Комплексне л^вання множинних i поеднаних ушкоджень та 1х на-слщюв», № державно! реестрацп 011111005858.
Вступ. Лапароскотчна хiрургiя сьогодн дуже популярна завдяки рiзноманiтним перевагам, таким як коротша тривалють перебування в лкары, менший пюляоперацмний бть та косметолопчна привабли-вють [4]. У хворих з ожирЫням лапароскотя стала основною технкою при опера^ях на органах черев-но! порожнини, осктьки вона полегшуе виконання само! операцп та зменшуе кшькють пюляоперацмних ускладнень [14,16]. Однак, пщ час пневмоперитоне-
уму пщвищуеться рiвень норепЫефрину, епЫефрину та активнють ренину [7], що призводить до збтьшен-ня частоти серцевих скорочень, артерiального тиску, системно! i легенево! судинно! резистентной та зменшення серцевого викиду, як в загальнм популя-цп па^ен™, так i у пащен™ з ожирЫням [5]. Додат-ковими факторами негативного впливу на системну гемодинам^ пщ час лапароскотчно! хiрургi! е поло-ження патента на операцмному столi [3] i таю етапи анестезп, як ларингоскотя, Ытуба^я та екстуба^я. Гемодинамiчнi змЫи можуть призвести до зростання мiокардiально! шеми ^ нав^ь, загрожувати життю па-щен™ iз супутньою патолопею мюкарду, до яких вщ-носиться бтьшють пащен™ з ожирЫням.
Сучасна практика анестези лапароскопiчних xi-рурпчних втручань направлена на запобтання розви-тку стресово! реакцiI та забезпечення гемодинаммчно! стабiльностi у периоперацiйному перiодi. Для досяг-нення цieI мети використовують опiоIднi аналгетики, бензодiазепiни, бета-блокери, блокатори кальщевих каналiв та вазодилататори. У хворих з ожирЫням, враховуючи можливють розвитку у них пюляопера-цмно! депресiI дихання, останнiм часом поширилось застосування стратегiI безопющно! анестезiI (OFA), де за рахунок використання препара^в симпатоги-тично! ди досягаеться периоперацмна стабiльнiсть гемодинамiки навiть без опющв [11].
Обов'язковим компонентом OFA е а2-агонюти через Ixнi анксiолiтичнi, седативы, симпатолiтичнi та аналгетичнi властивостi [18]. Як клонщин, так i дек-смедетомiдин вже включенi в протоколи анестези при барiатричниx операцiяx [11,17] та використовуються в лапароскопiчнiй xiрургiI у пацiентiв без ожирiння [6], показуючи зниження потреби в анестетиках та опю!-дах протягом периоперацмного перiоду. Такi ефекти мають бути дуже позитивними i в небарiатричнiй ла-пароскопiчнiй xiрургiI у пащен^в з ожирiнням.
Мета дослiдження: оцЫити гемодинамiчну ре-акцiю, седативний ефект та потребу в аналгетиках в перил 24 години пiсля внутршньовенно! iнфузiI дек-смедетомiдину у пащен^в з ожирiнням, якi перенесли лапароскотчну операцiю пiд загальною анестезiею.
Об'ект i методи дослiдження. Пiсля погоджен-ня протоколу дослiдження Комiсiею з питань бюетики при Запорiзькому державному медичному уывер-ситетi, та отримання письмово! згоди, 40 пацiентiв з Ыдексом маси тiла (BMI) бтыше 30 кг/м2, функщ-ональним класом ASA I-II та вiком старше 18 роюв, яким планувалось виконання лапароскотчно! холе-цистектомiI або фундоплкаци пiд загальною анесте-зiею з ШВЛ, були послiдовно включенi в дослщження. Критерiями виключення були: функцюнальний стан за шкалою ASA lll-IV; алергiя на a2-агонiсти; наявнiсть неконтрольовано! гiпертензiI; блокада серця вище першого ступеня; анамнез алкоголiзму або наркоман i i; клiнiчно значущi неврологiчнi, серцево-судины, нирковi, печiнковi або шлунково-кишковi захворю-вання; опiоIдне знеболювання протягом 24 годин до операци; вагiтнiсть або годування грудьми; вщсут-нiсть мовного контакту.
Передоперацмна пiдготовка включала голоду-вання з пiвночi та припинення споживання рщини за 2 години до операци з премедикащею феназепамом 1 мг per os на ыч та вранц в день операци. Пюля при-буття в операцмну залу всiм пацiентам проводили пульсоксиметрт (SpO2), вимiрювали неiнвазивно артерiальний тиск (АТ), контролювали частоту серце-вих скорочень (ЧСС) та ЕКГ (монггор Neptun, Medec, Benelux N.V), катетеризували периферичну вену катетером G-18, розпочинали Ыфузю розчину РЫгера зi швидкiстю 10 мл/кг/год та вводили пантопразол 40 мг, метоклопрамщ 10 мг димедрол 10 мг, дексамета-зон 8 мг, фентант 1 мкг/кг 1МТ (iдеальноI маси тта). Подальшi ди залежали вщ того, в яку з груп потрапляв патент на пiдставi завчасно проведеного розподтен-ня за допомогою генеровано! комп'ютером таблицi випадкових чисел. В контрольна групi (Dex 0, n=20) в
якостi рiдини для Ыфузи використовували фiзiологiч-ний розчин, в дослщницьюй (Dex 1/0,5, n=20) - дек-смедетомiдин (4 мкг/мл). Розчин для дослщження був пщготовлений в операцiйнiй, але лiкар анестез^ олог не знав який саме препарат вЫ використовуе, тому проводив Ыфузю у всiх пацieнтiв з розрахунку на дозування дексмедетомiдину: навантажувальна доза - 1 мкг/кг 1МТ за 10 хвилин; пiдтримуюча доза -0,5 мкг/кг 1МТ/год на протязi всieí операцi,i.
Пiсля введення навантажувально, дози препарату та проведення преоксигенаци 100% киснем на протязi 3 хв. виконували Ыдукцю анестези (сибазон 1,25 - 2,5 мг в/в, фентант 1 - 1,5 мкг/кг 1МТ, атракурм 0,4 мг/кг ТМТ (тощо, маси тта) в/в, пропофол 1 - 2 мг/кг ТМТ в/в) та оротрахеальну Ытубацт трахе,. В подальшому проводили тотальну внутршньовенну анестезiю (ТВА), де в якост гiпнотика використовували пропофол, в якост аналгетика - фентант, а в якост релаксанта - атракурй Дозування препаратiв визначалось кгиычними ознаками глибини анестези та мюплеги. В якостi компонента мультимодально, анестези всiм хворим застосовували кетамЫ 0,15 мг/ кг 1МТ/год в/в болюсно. Для механiчноí вентиляци ле-гень використовували апарат Neptun (Medec, Benelux N.V) з параметрами, що забезпечували концентра-цiю CO2 наприюнщ видиху в межах 35 - 45 мм рт. ст. Протягом уЫе, процедури внутршньочеревний тиск пщтримувався на рiвнi вiд 12 до 14 мм рт. ст. Будь-яке зниження ЧСС менше 60 уд/хв. вважалось брадикар-дieю i коригувалось введенням атропiну 0,6 мг в/в. Будь-яке зниження АТ бтыше ыж на 20% вщ базового рiвня вважалось гiпотензieю i спочатку коригувалось введенням розчину РЫгера 200 мл болюсно, а по™, якщо АТ не полтшувався, вводили фенiлефрiн 25 -50 мкг в/в болюсно. При пщвищеы АТ та ЧСС бтыше ыж на 20% вщ базового рiвня поглиблювали анесте-зю болюсним введенням пропофолу 0,5 мг/кг ТМТ i фентанiлу 1 мкг/кг 1МТ. Наприкiнцi операци iнфузiю дослщжуваного препарату та пропофолу припиняли. Вщновлення нервово-м'язово, провiдностi забезпечували неостигмЫом 20 - 40 мкг/кг 1МТ та атропiном 10 мкг/кг 1МТ за потреби. Екстубатацiю проводили пюля того, як патент вiдповiдав уЫм критерiям екс-тубаци. Для знеболювання пюля операци використовували д^офенак 75 мг в/м двiчi на добу.
Мониторинг показникiв гемодинамiки проводили кожн 5 хвилин пiд час перебування пащен^в в опе-рацмнм. Змiни величин ЧСС та АТ додатково вщсте-жували на наступних етапах: перед початком та пюля закшчення iнфузií дослiдницького препарату, вщразу пiсля iнтубацií трахе,, пiд час накладання пневмопе-ритонеума, вiдразу пюля екстубаци трахе,. Рiвень седаци за шкалою Ramsay (RSS) визначали перед переводом па^ен^в до палати Ытенсивного нагля-ду, через 60 хв. та 120 хв. пюля операци. Для оцЫки болю використовували вiзуальну аналогову шкалу (ВАШ) вщ 0 до 10 на вищезазначених етапах та через 6 год. пюля операци. Додатково вщстежували час до першого «ря^вного» введення анальгетика та його ктькють потягом перших 24 годин пюляоперацмно-го перюду. Для рятувально, аналгези застосовували тримеперидин. 1нцидентнють диспное в пюляопера-
Ц1ИН1И палат1 контролювали за техн1кою, описаною нами ранше [1]. Окр1м того, фксували такиИ показ-ник, як ступЫь задоволеност1 пац1ента. Для цього перед випискою Í3 л1карн1 пац1ент оцшював як1сть вщ-новлення п1сля операцп за допомогою анкети [12], та задоволенють в1д аналгетичного режиму за допомогою 100-бально1 шкали (1 - повнютю не задоволениИ, 100 - повнютю задоволениИ).
Статистичний анал1з проведено за допомогою програми Statistica for Windows version 6.0. Ктькюы змЫы представленi як середне ± стандартне вщхи-лення при нормальному розпод!ш даних, медiана та квартл - при ненормальному. Для 1хнього порiвнян-ня використовували t-тест Стьюдента та U-тест Ман-на-УIтнi. Категорiальнi змiннi були розрахованi як час-тоти i порiвнювались за допомогою критерю %2 або точного критерю Фшера. Данi з величиною р<0,05 вважалися статистично значущими.
Результати дослщження та 'Гх обговорення. Не було виявлено суттевих вiдмiнностеИ мiж групами щодо вiку, статi, 1МТ, фiзичного статусу ASA, типу ла-пароскотчно! операцiI та II тривалостi, часу анестези (табл. 1).
Таблиця 1.
Характеристика пац1ент1в
Параметри па^ен™ Dex 0 (n =20) Dex 1/0,5 (n =20)
Вк, роки 52,7+12,4 51,8+13,1
Стать, чол./жiн. 8/12 8/12
1МТ, кг/м2 35,4+9,1 36,2+8,8
ASA l/ll, n 5/15 4/16
Типи операцiИ:
Холецистектомiя, n (%) 15 (75) 14 (70)
Фундоплкащя, n (%) 5 (25) 6 (30)
Тривалiсть операцп, хв. 95 (45-158) 81 (42-145)
Тривалють анестезп, хв. 105 (57-165) 95 (55-156)
Величини АТ в rpyni Dex 1/0,5 були достовiрно на 10-15% нижчими на bcíx етапах дослiдження пiсля íh-фузп препарату, нiж в rpyni Dex 0, а величини ЧСС не в^^знялисы мiж групами (табл. 2).
Для знеболення пщ час операцп в rpyni Dex 0 використовували в 1,5 рази бтыше фентанту, ыж в гpyпi Dex 1/0,5 (p<0,05) (табл. 3). Частота штраопе-pацiйного застосування атpопiнy та фентефрЫу для корекци бpадiкаpдiI та ппотензп була не значущою та майже однаковою як в груп Dex 0, так i в груп Dex 1/0,5. Час вщновлення пюля припинення введення пропофолу до вщкривання очей, дотримання про-
Значення показнимв гемодинамiки
Етап дослщження Dex 0 (n =20) Dex 1/0,5 (n =20)
САТ, мм рт.ст. ЧСС, уд/хв САТ, мм рт.ст. ЧСС, уд/хв
До шфузм 96,2+11,1 88+7,6 97,6+9,6 91+7,8
Пюля шфузп 94+8,1 76+6,9 88+7,9* 78+8,9
Пюля штубацп 108,8+6,6 95+9,1 86,9+10,8* 82+8,5
Пневмо перитонеум 107,3+7,4 96+8,8 84,6+6,4* 84+9,3
Пюля екстубаци 105,7+9,9 102+9,7 89,7+10,4* 87+10,1
Примака: * - p<0,05, САТ - середн1й артер1алыний тиск.
стих команд та екстубаци трахе! не вiдрiзнявся мiж групами дослщження.
Максимальний рiвень пiсляоперацiйно! седацi! за ЯЗБ в групi йех 0 був 3 бали, а в груп йех 1/0,5 - 4 бали. Жоден з пащен™ iз обох груп пiсля екстубацi! не мав 5 чи 6 балiв за ЯЗБ. Проте, в груп йех 1/0,5 рiвень седацi! на вЫх етапах дослiдження був досто-вiрно бiльшим, нiж в груп йех 0. Так: пiсля екстубаци в груп йех 1/0,5 рiвень 4 бали мали 15% пащетчв, а в групi йех 0 - жоден з пащен™ (р<0,05); через 30 хвилин в груп йех 1/0,5 рiвень 3 бали мали 40% пащ-ентiв, а в груп йех 0 - 10% пащен™ (р<0,05); через 60 хвилин в груп йех 1/0,5 рiвень 2 бали мали 80% пащен™, а в групi йех 0 - 20% пацiентiв (р<0,05).
Оцiнка пiсляоперацiйного болю показала, що його рiвень достовiрно не в^^знявся мiж групами на всiх етапах дослщження. Але середнм час для викорис-тання «рятiвно!» аналгезi! в груп йех 0 становив 60 хв., i всi пацiенти з ще! групи !! отримали. Проте, в груп йех 1/0,5 середнм час для застосування «анал-гезп порятунку» становив 360 хв., i вона знадобилась 85% пацiентiв (р<0,05). Можливо, цей факт пояснюе, чому пащенти iз групи йех 0 мали в 2 рази бтьшу н цидентнiсть диспное в перил 2 години пiсля операцп, нiж пацiенти iз групи йех 1/0,5 (р<0,05). Сумарна доза тримеперидину протягом 24 годин пюляопера-цмного перiоду також була в 1,5 рази бтьшою в групi йех 0, нiж в групi йех 1/0,5 (р<0,05).
Ступiнь задоволеностi пащен™ процесом вщнов-лення пiсля операцп та якiстю аналгетичного режиму достовiрно не вiдрiзнялись мiж групами, i склали в середньому вiдповiдно 16±2 бали та 89±14 балiв для групи йех 1/0,5, 15±2 бали та 83±25 балiв для групи йех 0.
В лапароскопiчнiй хiрургi! змiни гемодинамiки в основному спостер^аються пiд час iнтубацi! трахе!, пневмоперитонеуму, змн положення тiла, а також при екстубаци [9]. ВЫ ц змЫи добре переносяться пацiентами з нормальною функ^ею серцево-судин-но! системи, однак можуть призвести до ускладнень при наявностi патологi!. Однiею з переваг введення а2-агоню™ е те, що вони значно знижують видтен-ня катехоламiнiв, що призводить до зниження системного опору судин та пульсу. Негативы змЫи в ге-модинамц можуть бути скасован при застосуваннi a2-агонiстiв, таким чином запоб^аючи розвитку кар-дiальних ускладнень.
Дексмедетомщин е високо селективним а2-aдренергiчним агонiстом з седатив-ним, aнксiолiтичним, аналгетичним, симпaтолiтичним i антиппертензивним ефектами. Активaцiя a2-aдренергiчних рецепторiв у головному та спинному мозку Ыпбуе нейрональний iмпульс, що призводить до ппотензп, бради-кaрдi! та седоаналгезп. Пресинаптична aктивaцiя a2-aдренергiчних рецепто-рiв уповiльнюе вивiльнення норадре-нaлiну. Таким чином, кглычы ефекти змiн гемодинамки при введеннi а2-aгонiстiв переважно опосередкову-
Таблиця 2.
ються прип-пченням впливу симпатично, центрально, нервово, системи.
Результати нашого дослiдження по-казують, що в групi Dex 0 спостерталось значне пiдвищення середньо, ЧСС та САТ пюля ларингоскоп^, Ытубацп, пневмопе-ритонеума та пiсля екстубацп, а в групi Dex 1/0,5 - цього не було. Ц результати ствпадають з даними дослщження, проведеного Panchgar V та ствавт. [13] i Scheinin B. та ствавт. [15]. Також вста-новлено, що дексмедетомiдин знижуе як Ытраоперацмну, так i пюляоперацм-ну потребу в опющах через свм опющ-зберiгаючий ефект [8,2]. В нашому до-слiдженнi ми спостертали зменшення загально, дози фентанiлу та збтьшення часу отримання першо, «ря^вно',» анал-гезп в групi Dex 1/0,5 в порiвняннi з гру-пою Dex 0. Подiбнi результати виявлен у дослiдженнi Manne G. та ствавт., де рiзнi дози дексмедетомщину порiвнювали з плацебо [10].
Глибина седаци, викликано, дексмедетомiдином, головним чином залежить вщ дози [18]. ВЫ мае влас-тивостi подiбнi клонiдину, але бiльшу афiннiсть до рецепторiв та вiдсутнiсть респiраторноí депресп. Ця властивiсть дексмедетомiдину е дуже випдною для пацieнтiв з ожирЫням пiд час проведення будь-яких процедур [11]. В нашому дослщжены ми не спосте-рiгали жодного етзоду пiсляоперацiйного диспное в групi Dex 1/0,5, проте як в груп Dex 0, вони виника-ли в середньому до 10 разiв на протязi перших двох годин пюля операцп.
Висновки. Iнфузiя дексмедетомщину в дозi на-вантаження 1 мкг/кг 1МТ в/в протягом 10 хв. та пщ-
Таблиця 3.
Значення кшцевих крапок дослiдження
Dex 0 (n =20) Dex 1/0,5 (n =20)
Використання фентанту, мг 0,9 (0,6-1,2) 0,6 (0,5-0,7)
Використання атропшу, п (%) 2 (10) 3 (15)
Використання фентефршу, п (%) 1 (5) 2 (10)
Час екстубацп, хв. 12 (10-19) 13 (10-15)
ЯБв тсля екстубацп, бали 3±0,2 4±0,2*
ЯБв через 30 хв., бали 2±0,8 3±0,4*
ЯБв через 60 хв., бали 1 ±1,1 2±0,5*
ВАШ тсля екстубацп, бали 3 (2-4) 3 (2-3)
ВАШ через 30 хв., бали 3 (3-4) 3 (2-4)
ВАШ через 60 хв., бали 5 (4-6) 4 (4-5)
ВАШ через 360 хв., бали 4 (4-5) 3 (2-5)
Час ря^вного знеболення, хв. 60±10 360±60*
Дозування тримеперидину, мг/доб 60 (40-80)* 40 (20-60)*
1нцидентнють диспное, п/2 год 10 (5-12) 0*
Примiтка: * - p<0,05.
тримуючий дозi 0,5 мкг/кг 1МТ/год iнтраоперацiйно
Л1тература
контролюе гемодинам1чну стресову в1дпов1дь у пац|-eнтiв з ожирiнням, яким проводиться небарiатрична лапароскопiчна операцiя пщ загальною анестезiею. Дексмедетомiдин зменшуе Ытраоперацмну потребу в наркотичних аналгетиках, пролонгуе безболiсний перiод вiдразу пiсля операцп, тим самим знижую-чи загальну потребу в аналгетиках та Ыцидентнють пюляоперацмно! депресiI дихання, що робить його щеальним ад'ювантом анестезiI при лапароскотчних операцiях у пацiентiв з ожирЫням.
Перспективи подальших дослiджень. 1ндив^ дуалiзацiя дози дексмедетомiдину на тлi вивчення реакцiI стрес-реалiзуючих та срес^мггуючих систем органiзму при лапароскопiчних небарiатричних опе-рацiях у пацiентiв з ожирЫням, е перспективним для подальшого дослщження.
10.
11.
12.
Vorotyntsev S.I. Capnometriya dozvolyaye pokrashchity «respiratornu» bezpeku patsiyentiv z ozhirinnyam pislya operatsiy na organah cherevnoyi porozhnyny / S.I. Vorotyntsev // Visnyk problem biologii I medyciny. - 2016. - Vypusk 4, tom 1, № 133. -S. 228-232.
Abdelmageed W.M. Analgesic properties of a dexmedetomidine infusion after uvulopalatopharyngoplasty in patients with obstructive sleep apnea / W.M. Abdelmageed, K.M. Elquesny, R.I. Shabana [et al.] // Saudi J Anaesth. - 2011. - Vol. 5. - P. 150-156. Bannenberg J.J.G. Hemodynamics during laparoscopy in the supine or prone position. An experimental study / J.J.G. Bannenberg, B.M.P. Rademaker, P.F. Griindeman [et al.] // Surg Endosc. - 1995. - Vol. 9. - P. 125-127.
Bruhat M.A. The benefits and risks of laparoscopic surgery / M.A. Bruhat, C. Chapron, G. Mage [et al.] // Rev Fr Gynecol Obstet. - 1993. - Vol. 88. - P. 84-88.
Gaszynski T. The influence of laparoscopic vs. open gastric bypass on hemodynamic function in morbidly obese patients during general anesthesia / T. Gaszynski, T. Szewczyk // Videosurgery Miniinv. - 2014. - Vol. 9, № 1. - P. 83-88.
Ghodki P.S. Dexmedetomidine as an anesthetic adjuvant in laparoscopic surgery: An observational study using entropy monitoring / P.S. Ghodki, S.K. Thombre, S.P. Sardesai [et al.] // J Anaesthesiol Clin Pharmacol. - 2012. - Vol. 28. - P. 334-338. Joris J.L. Hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy / J.L. Joris, D.P. Noirot, M.J. Legrand [et al.] // Anesth Analg. - 1993. - Vol. 76. - P. 1067-1071.
Lin T.F. Effect of combining dexmedetomidine and morphine for intravenous patient-controlled analgesia / T.F. Lin, YC. Yeh, F.S. Lin [et al.] // Br J Anaesth. - 2009. - Vol. 102. - P. 117-122.
Mann C. The relationship among carbon dioxide pneumoperitoneum, vasopressin release, and hemodynamic changes / C. Mann, G. Boccara, Y Pouzeratte [et al.] // Anesth Analg. - 1999. - Vol. 89. - P. 278-283.
Manne G.R. Effects of low dose dexmedetomidine infusion on haemodynamic stress response, sedation and post-operative analgesia requirement in patient undergoing laparoscopic cholecystectomy / G.R. Manne, M.R. Upadhyay, V. Swadia // Indian J Anaesth. - 2014. - Vol. 58. - P. 726-731.
Mulier J.P. Perioperative opioids aggravate obstructive breathing in sleep apnea syndrome: mechanisms and alternative anaesthesia strategies / J.P. Mulier // Curr Opin Anaesthesiol. - 2016. - Vol. 29. - P. 129-133.
Myles P.S. Development and psychometric testing of a quality of recovery score after general anesthesia and surgery in adults / P.S. Myles, J.Q. Hunt, C.E. Nightingale [et al.] // Anesth Analg. - 1999. - Vol. 88. - P. 83-90.
13. Panchgar V. The effectiveness of intravenous dexmedetomidine on perioperative hemodynamics, analgesic requirement, and side effects profile in patients undergoing laparoscopic surgery under general anesthesia / V. Panchgar, A.N. Shetti, H.B. Sunitha [et al.] // Anesth Essays Res. - 2017. - Vol. 11. - P. 72-77.
14. Reoch J. Safety of Laparoscopic vs Open Bariatric Surgery. A Systematic Review and Meta-analysis / J. Reoch, S. Mottillo,
A. Shimony [et al.] // Arch Surg. - 2011. - Vol. 146, № 11. - P. 1314-1322.
15. Scheinin B. Dexmedetomidine attenuates sympathoadrenal responses to tracheal intubation and reduces the need for thiopentone and preoperative fentanyl / B. Scheinin, L. Lindgren, T. Randell // Br J Anaesth. - 1992. - Vol. 68. - P. 126-131.
16. Tinelli R. Advantages of Laparoscopy Versus Laparotomy in Extremely Obese Women (BMI>35) with Early-stage Endometrial Cancer: A Multicenter Study / R. Tinelli, P. Litta, Y Meir [et al.] // Anticancer Research. - 2014. - Vol. 34. - P. 2497-2502.
17. Tufanogullari B. Dexmedetomidine Infusion During Laparoscopic Bariatric Surgery: The Effect on Recovery Outcome Variables /
B. Tufanogullari, P.F. White, M.P. Peixoto [et al.] // Anesth Analg. - 2008. - Vol. 106. - P. 1741-1748.
18. Weerink M.A.S. Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Dexmedetomidine / M.A.S. Weerink, M.M.R.F. Struys, L.N. Hannivoort [et al.] // Clin Pharmacokinet. - 2017. - Vol. 56. - P. 893-913.
ЕФЕКТИВНЮТЬ ВИКОРИСТАННЯ А2-АГОН1СТ1В В НЕБАР1АТРИЧН1Й ЛАПАРОСКОП1ЧН1Й Х1РУРГИ У ХВОРИХ З ОЖИР1ННЯМ
Воротинцев С. I.
Резюме. В po6oTi проведене доотдження ефективност використання а2-адреноммметика дексмеде-томщина як компонента загально! анестезп при виконанн лапароскотчно! холецистектоми та фундоплка-ци у па^енпв з ожиршням. Виявлено, що iнфузiя дексмедетомщину в дозi навантаження 1 мкг/кг 1МТ в/в протягом 10 хв. до операци та пщтримуючий дозi 0,5 мкг/кг 1МТ/год штраоперацмно запоб^ае збтышенню частоти серцевих скорочены та артерiалыного тиску у па^енпв на етапах штубацп трахе!, накладання пнев-моперитонеуму та екстубацп трахе! (p<0,05), зменшуе в 1,5 рази потребу в наркотичних аналгетиках пщ час операци (p<0,05), пролонгуе в 6 разiв безболюний перюд пюля операци (p<0,05), попереджае iнцидентнiсты пюляоперацмно! депресп дихання (p<0,05), що робиты його iдеалыним ад'ювантом анестезп при лапарос-копiчних опера^ях у пацiентiв з ожирiнням.
K^40Bi слова: ожирiння, лапароскопiчна небарiатрична хiрургiя, a2-агонiсти, дексмедетомiдин.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ А2-АГОНИСТОВ В НЕБАРИАТРИЧЕСКОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ
Воротынцев С. И.
Резюме. В работе проведено исследование эффективности использования а2-адреномиметика дек-смедетомидина как компонента общей анестезии при выполнении лапароскопической холецистэктомии и фундопликации у пациентов с ожирением. Выявлено, что инфузия дексмедетомидина в нагрузочной дозе 1 мкг/кг ИМТ в/в в течение 10 мин. до операции и поддерживающей дозе 0,5 мкг/кг ИМТ/час интраопера-ционно предупреждает увеличение частоты сердечных сокращений и артериального давления у пациентов на этапах интубации трахеи, наложения пневмоперитонеума и экстубации трахеи (p<0,05), уменьшает в 1,5 раза потребность в наркотических аналгетиках во время операции (p<0,05), пролонгирует в 6 раз безболевой период после операции (p<0,05), предупреждает инцидентность послеоперационной депрессии дыхания (p<0,05), что делает его идеальным адъювантом анестезии при лапароскопических операциях у пациентов с ожирением.
Ключевые слова: ожирение, лапароскопическая небариатрическая хирургия, а2-агонисты, дексмеде-томидин.
EFFICIENCY OF THE A2-AGONISTS' USE IN A NON-BARIATRIC LAPAROSCOPIC SURGERY IN PATIENTS WITH OBESITY
Vorotyntsev S. I.
Abstract. Laparoscopy in obese patients has become the main technique during operations on the organs of abdominal cavity because it facilitates the surgery process and reduces the number of postoperative complications. But during pneumoperitoneum stress hemodynamic instabilities that can cause the increase of cardiac ischemia. In general practice to avoid this they use opioid analgesics, benzodiazepines, beta-blockers, calcium channel blockers and vasodilators - drugs that are not always prescribed for patients with obesity. a2-agonists because of their anxiolytic, sedative, sympatholytic and analgesic properties are widely used in bariatric surgery and laparoscopic surgery in patients without obesity. The aim of our work was to evaluate the hemodynamic response, sedative effect and the need for analgesics in obese patients during the first 24 hours after non-bariatric laparoscopic surgery under general anesthesia with dexmedetomidine's use. The research included 40 patients with a body mass index (BMI) over 30 kg/m2, functional class ASA I-II and age over 18 years who were scheduled to a laparoscopic cholecystectomy or fundoplication under general anesthesia with artificial lung ventilation. Using computer generated table of random numbers patients were divided into two groups: control group (Dex 0, n=20) where total intravenous anesthesia (TIVA) based on propofol, fentanyl and atracurium was conducted; study group (Dex 1/0.5, n=20) where TIVA was complemented by the injection of dexmedetomidine (loading dose - 1 mcg/kg BMI for 10 minutes, maintenance dose - 0.5 mg/kg BMI/h during the surgery. We compared value changes on heart rate and blood pressure immediately after intubation of the trachea, during pneumoperitoneum, immediately after extubation of the trachea. The level according to Ramsay sedation scale (RSS) was determined
before the transfer of patients to intensive care ward, 60 min and 120 min after surgery. Evaluation of pain by visual analogue scale (VAS) was performed on the above-mentioned stages and in 6 hours after surgery. The time till the first "saving" injection of analgesic and its quantity during first 24 hours of postoperative period was observed. Incidence of dyspnea in the recovery room was controlled during two hours. Statistical analysis was provided with a program Statistica for Windows version 6.0.
Demographic and clinical data of the patients did not significantly differ between two groups (p>0.05). At all the stages of the research in group Dex 1/0.5 AT was 10-15% lower than in group Dex 0 (p<0.05) and values of the heart rate didn't differ between the groups (p>0.05). For analgesia during surgery fentanyl was used 1.5 times less in group Dex 1/0.5 than in group Dex 0 (p<0.05). For bradycardia and hypotension correction atropine and phenylephrine was used almost with the same frequency both in groups Dex 0 and Dex 1/0.5. After tracheal extubation in group Dex 1/0.5 sedation level of 4 points 15% of patients had and in group Dex 0 - none of patients (p<0.05); after 30 minutes in group Dex 1/0.5 sedation level of 3 points 40% of patients had and in group Dex 0 -10% of patients (p<0.05); after 60 minutes in group Dex 1/0.5 sedation level of 2 points 80% of patients had and in group Dex 0 - 20% of patients (p<0.05). In group Dex 0 average time for the use of "saving" analgesia was 60 min in 100% of patients, in group Dex 1/0.5 - 360 min appropriately, and it was needed in 85% of patients (p<0.05). Patients of group Dex 0 in the first 2 hours after surgery had 2 times higher incidence of dyspnea than patients from group Dex 1/0.5 (p<0.05). The total dose of trimeperidine during 24 hours in postoperative period also was 1.5 times higher in group Dex 0 than in group Dex 1/0.5 (p<0.05).
So we found that infusion of dexmedetomidine in the loading dose 1 |ig/kg BMI for 10 min and maintenance dose of 0.5 |ig/kg BMI/h intraoperatively control hemodynamic stress response in patients with obesity to whom non-bariatric laparoscopic surgery is provided under general anesthesia. Dexmedetomidine reduces the need for intraoperative opioid analgesics, prolongs a painless period immediately after operation thereby reducing the total demand for analgesics and incidence of postoperative respiratory depression, making it an ideal adjuvant of anesthesia during laparoscopic surgery in obese patients.
Keywords: obesity, laparoscopic non-bariatric surgery, a2-agonists, dexmedetomidin.
Рецензент - проф. Дудченко М. О.
Стаття надшшла 12.11.2017 року
DOI 10.29254/2077-4214-2017-4-3-141-111-117 УДК 615.2.72.4+615.244
1Горчакова Н. О., 2Белешчев I. Ф., 2Бухт'ярова Н. В. ВПЛИВ СЕЛЕНВМ1СНИХ ЗАСОБ1В НА Р1ВЕНЬ Б1ЛК1В ТЕПЛОВОГО ШОКУ ТА ПОКАЗНИКИ Т1ОЛ-ДИСУЛЬФ1ДНО1 СИСТЕМИ В МОЗКОВ1Й ТКАНИН1 ЩУР1В В УМОВАХ ГОСТРОГО ПОРУШЕННЯ МОЗКОВОГО КРОВООБ1ГУ
1Нац1ональний медичний ушверситет iMeHi О.О. Богомольця (м. Кив) 2Запор1зький державний медичний ушверситет (м. Запорiжжя)
Представлена робота е фрагментом НДР «Екс-периментальне обфунтування ефективност орга-нопротекторно! дм антиоксидан^в рослинного та синтетичного походження», № державно! реестраци 011111004156.
Вступ. Селенвмюы сполуки володють органо-протекторною дiею при рiзних патолопчних станах [5]. Входячи до складу селенопроте1ыв, глутатюнпе-роксидаза (зв'язана у формi селену, пщтримуе функ-цю Ыших фермен^в) захищае м^охондрп [9,10]. Надходячи з протешами Тж1, селен перетворюються не ттьки в селенцистеш, але також в селенметюын, як беруть участь у створены системи iмунного за-хисту, обм^ лейкотрiену, тромбоксану, простаци-клЫу. Селенвмюы сполуки дозволяють здмснюва-ти профтактику зниження когнггивних здiбностей, появи злояюсних пухлин i виникнення iшемiчноI хво-
роби серця, вiрусних захворювань. Похщы селену належать до одые! з основних груп антиоксидант-них засобiв та грають роль в процесах обмшу. По-передньо встановлено, що селенгг натрт у виглядi селенази (селенгг натрт) при токсичному гепатит мае захисний вплив щодо показниюв енергетичного обмЫу та прооксидантно-антиоксидантного гоме-остазу мюкарду, печЫки, головного мозку щурiв [6]. Також визначено, що селеназа знижувала леталь-нють гербел та вщновлювала показники тюл-дис-ульфщно! системи при гострм недостатност моз-кового кровооб^ [2]. Саме зi змщенням показниюв тюл-дисульфщно! системи пов'язують з порушен-ням транспорту оксиду азоту, утворенням перок-сиытриту, розвитком оксидативного i ытрозуючого стресiв [3,8]. Було попередньо проведене досл^ дження впливу селенази, селеыту цисте!ну, селенiту
