CC BY
23
© Воротинцев С. I.
УДК 616.381-056.53-0.89-72:616.2-06-084 Воротинцев С. I.
КАПНОМЕТР1Я ДОЗВОЛЯе ПОКРАЩИТИ «РЕСП1РАТОРНУ» БЕЗПЕКУ ПАЦ1еНТ1В З ОЖИР1ННЯМ П1СЛЯ ОПЕРАЦ1Й НА ОРГАНАХ ЧЕРЕВНОТ ПОРОЖНИНИ
Запорiзький державний медичний унiверситет (м. Запорiжжя)
vorotyntsev_s@ukr.net
Дослiдження е фрагментом науково-дослщно'| роботи кафедри медицини катастроф, вмськово'| ме-дицини, анестезюлоги та реаыматологп Запорiзько-го державного медичного уыверситету: «Комплек-сне лiкування множинних i поеднаних ушкоджень та ïx наслiдкiв», № державно'| реестрацп 0111U005858.
Вступ. Використання капнометрiï в операцмнм е невiд'емною частиною стандартного м^мально-го монiторингу пiд час будь-яко'| операцiï, коли за-стосовуеться штучна вентиляцiя легень (ШВЛ) [8,3]. Контроль рiвня CO2 в кiнцi видиху (ETCO2) хворим, котрим проводиться загальна анестезiя, достовiрно зменшуе кiлькiсть ускладнень, пов'язаних i3 венти-ляцiею [6].
Пюляоперацмний респiраторний монiторинг е також важливим, оскiльки гостра недостатнiсть дихання пюля великих некардiальниx операцiй ви-никае навiть частiше, нiж Ыфаркт мiокарду [2], а в структурi загальноï пiсляоперацiйноï захворюванос-тi вентиляцмы розлади посiдають друге мiсце пюля випадюв iшемiï серця [17]. За даними дослщження NAP4, одна третина вЫх анестезiологiчниx ускладнень, пов'язаних iз дихальними шляхами, трапля-еться в ранньому пюляоперацмному перiодi, i 74% смертей у в^теннях штенсивно'| терапiï можливо було б уникнути, використовуючи капнографiю [7]. Вищезазначене призвело до стандартизацп використання капнометрп поза межами операцiйноï [4] для покращення безпеки пацiентiв, що знаходяться в пюляоперацмнм палатi та в палат iнтенсивноï те-рапiï, при проведены седацп та пащент-контрольо-вано'| аналгезiï опiоïдами, пiд час трансферу хворих до шших вiдцiлень або лкарень, при проведеннi ре-сусцитаци пiсля зупинки серця [18,12,5].
1нцидентнють пiсляоперацiйноï депресiï дихання залежить вщ вiку хворого, типу операцп та виду анестезiï, використання оподв для знеболення, наявностi супутньоï патологи. Згщно Overdyk та спiвавт. [15], бтьше, нiж у 40% хворих, при вико-ристаннi системи пащент-контрольовано'| аналгезiï виникають епiзоди брадiпное. З цього приводу, осо-бливоï уваги заслуговують пацiенти з ожирiнням, осктьки ризик пiсляоперацiйноï гiповентиляцiï та ппокси в них значно збiльшуеться, а призначення оподв хворим iз обструктивним апное сну (OSA) може призвести нав^ь до зупинки дихання i смерт [14]. Maddox та ствавт. [13] вважають, що моыто-ринг ETCO2 в ранньому пiсляоперацiйному перiодi у пацiентiв з ожирiнням i OSA може зменшити ризик рестраторних ускладнень.
У сучаснiй xipypril та анестезюлоги актуальним також е питання безпечного переводу пюляопе-pацiйниx хворих з ожирЫням до палат профтьних вiдцiлень, де стандартний монiтоpинг включае вим^ рювання тиску (АТ), частоти пульсу (ЧП) та сатураци (SpO2). В умовах, коли пацiентy з ожирЫням проводиться iнсyфляцiя кисню, показник SpO2 не вщобра-жае реальний стан вентиляцп, що може призвести до поступового погipшення газообмЫу в легенях i подальшого розвитку рестраторних ускладнень. Gallagher та ствавт. [10] вважають, що капногpафiя може своечасно виявити Ц порушення, але II використання в палатах xipypгiчниx вщдтень ще не стан-дартизоване.
Мета дослщження: оцшити ефективнiсть капнометрп, як методики pеспipатоpного моыторингу пiсля абдомiнальниx опеpацiй у пащен^в з ожиpiн-ням.
Об'ект i методи дослщження. Проспективне одно-центрове дослiдження було виконано в клЫщ «Вiта Центр», м. Запоpiжжя, з 1 Ычня 2014 року по 31 грудня 2015 року. Пюля погодження протоколу доотдження Комiсiею з питань бюетики при Запо-piзькомy державному медичному уыверситеД та отримання письмово1 згоди, 60 пащен^в з iндексом маси тта (1МТ) бiльше 30 кг/м2, яким виконувались абдомiнальнi операцп пщ загальною анестезiею з ШВЛ, були включен в дослiдження. Всi па^енти були екстyбованi в опеpацiйнiй i пеpеведенi в пюля-опеpацiйнy палату xipypгiчного вщдшення, де вони отримували кисень через носовi канюлi зi швидкю-тю 4 л/хв. i 1м рутинно вiдстежyвали piвень SpO2, ЧП та АТ (пpилiжковий моытор Vismo, Nihon Kohden, Japan). Мониторинг ETCO2 i частоти дихання (ЧД) проводили за допомогою пристрою Cap-ONE (Nihon Kohden, Tokyo, Japan), починаючи безпосередньо пiсля видалення трубки з трахе! i продовжуючи про-тягом 2 годин пюля надходження до пюляоперацм-но! палати.
Для безпечного переводу патента в палату pi-вень SpO2 мав бути вище 92% при FiO2=30%, а капно-метрична крива мати нормальний вигляд без додат-ково! стимуляци патента щодо дихання протягом 5 хв. Як на операцмному столi, так i в пiсляопеpацiйнiй палатi цтьовими значеннями для спрацьовування звуково! тривоги диспное були наступи показники: SpO2<92%, ЧД<8/хв., ETCO2>50 мм рт. ст., ETCO2<30 мм рт. ст., час апное >20 сек. Для запобтання по-милки вимipювання SpO2 та ETCO2, пов'язаного зi змiщенням пульсоксиметру або назальних каню-
леи, при спрацьовуванн! звуково! тривоги в першу чергу перев1ряли 1хне положення, а вже пот1м реестрували випадок як зна-чущиИ. Через 1 годину пюля переведення хворого до палати оцЫювали р1вень се-дацИ за Ramsay Sedation Scale (RSS) та ¡нтенсивнють болю вщ 1 (немае болю) до
10 (максимальний бть). При виникненн депресИ дихання виконували голосову та ф1зичну стимуляц1ю пац1ента.
В залежност1 в1д виду анестезИ хвор1 були под1лен1 на 2 групи для подальшо-го анал1зу. В груп1 ТВА (тотальна внутрш ньовенна анестез1я) в якост1 г1пнотика використовували пропофол, а в якост1 аналгетика - фентант. В груп1 КЕЗА (ком-б1нована еп1дурально-загальна анестез1я) наркоз проводили севофлураном, для еп1-дурально! аналгезИ застосовували лщока-!'н, а для внутршньовенного знеболення - фентант. В обох групах хворих перед початком операцИ внутр1шньом'язово вводили нестеро!'дниИ проти-запальний препарат, мюрелаксац1ю забезпечували атракур1ем. Наприк1нц1 операцИ вс1м пац1ентам 1з групи КЕЗА стандартно вводили епщурально 0,25% розчин буп1вака1ну в об'ем1 в1д 6,0 мл до 8,0 мл в залежност1 вщ довжини розтину шк1ри. Пюляопе-рац1Ине знеболення в груп1 ТВА забезпечували наркотиками (промедол), в груп1 КЗЕА - застосуванням анестезист-контрольовано! епщурально! аналгезИ (буп1вака!н).
Для кожного патента вщм1чали наступн1 пара-метри: вк, стать, 1МТ, ASA статус, тип операцИ та
11 тривалють, периоперацмне дозування л1к1в для анестезИ та аналгезИ. Кшцевими крапками досл1-дження були: час екстубацН трахе! п1сля зак1нчення операцИ; 1нцидентн1сть диспное в першЛ 10 хвилин пюля екстубацН; час безпечного переводу до палати; ¡нцидентнють випадюв попршення вентиляцН в п1сляоперац1Ин1И палат1 за даними в1дхилення в1д встановлених тригер1в; к1льк1сть п1сляоперац1Иних легеневих ускладнень; час перебування в стацю-нар1. СтатистичниИ анал1з був проведениИ за допо-могою програми Statistica for Windows version 6.0. Вс1 дан1 представлен! як середне ± стандартне вщ-хилення при нормальному розподт! даних, мед!ана та квартил! - при ненормальному. Для перев!рки ну-льово! ппотези використовували t-тест Ст'юдента та U-тест Манна-У^ы, р<0,05 пщтвер-джувало статистичну значущють результат.
Результати дослщження та Ух об-говорення. Вс1 60 пац!ент!в увмшли в доогИдження. 1"хн1 демограф!чы та кгИыч-н дан! представлен! у таблиц 1.
З таблиц 1 видно, що пац!енти не вщр1знялись м!ж собою за вком, стат-тю, 1МТ та функцюнальним станом за ASA. Бтышост хворих з групи ТВА вико-нувались лапароскотчы операцИ з приводу жовчокам'яно! хвороби або пупко-во! грижг В груп1 КЕЗА основним типом
Таблиця 1.
Характеристика пац1ент1в
Параметри nauieHTÍB Група ТВА (n =30) Група КЕЗА (n =30)
Bík, роки 55,7+12,0 52,4+11,2
Стать, чол./жш. 11/19 10/20
1МТ, кг/м2 36,3+6,4 38,5+5,2
ASA 1, II, Ill, IV, n 2/17/9/2 1/16/11/3
Типи операцм:
Лапароскотя, n (%) 28 (93) 2 (7)*
Лапаротомiя, n (%) 3 (10) 27 (90)*
Тривалiсть операцИ, хв. 45 (35-58) 146 (122-175)*
Фентант, мг 0,7 (0,6-0,8) 0,8 (0,6-0,9)
Атракурм, мг 40 (32-53) 55 (40-67)
Час екстубацН, хв. 15 (11-17) 13 (10-15)
Примака: * — р<0,05.
великими вентральними грижами чи пухлинами товсто! кишки. Не дивлячись на достовiрну рiзницю в тривалостi операцiй мiж групами, використання фентанту i атракурiю в них було майже однаковим, що дозволило виключити можливють впливу рiзних доз цих препаратiв на показники адекватност пюля-операцiйного самостiйного дихання в групах досл^ дження. Дане положення було пщтверджене також часом екстубацН трахе! в межах 15 хвилин пюля за-юнчення операцИ в обох групах (р>0,05).
Протягом перших 10 хвилин пюля екстубацН депреЫя дихання спостеркалась у вЫх пацieнтiв iз обох груп. Але Ыцидентнють диспное була достовiр-но бтьшою у пацieнтiв iз групи ТВА, н!ж у пацieнтiв iз групи КЕЗА (табл. 2). В подальшому фксували-ся поодинокi випадки порушення вентиляцi! в обох групах, тому час безпечного переводу хворих до пю-ляоперацмно! палати достовiрно не вiдрiзнявся мiж групами i був у межах 15 хвилин.
Протягом першо! години пiсля операцИ бтьше половини пацieнтiв iз групи ТВА (57%) потребували додаткового використання промедолу 20 мг в/м, осктьки вони мали за шкалою оцшки болю бтьше 4 балiв. В груп КЕЗА наркотики застосували ттьки одному патенту (р<0,05). Диспное фксували у 100% хворих, при цьому в 90% пащен^в спрацьовував тригер ЧД<8/хв. або апное >20 сек. Ктькють випад-кiв депресИ дихання була достовiрно бiльшою в груп ТВА, нiж в груп КЕЗА. Такi порушення вентиляцi! в
Таблиця 2.
Показники шсляоперацшного мошторингу
Параметри пац1ент1в Група ТВА (n =30) Група КЕЗА (n =30)
1нцидентн1сть диспное, n/10 хв 10 (7-12) 3 (1-4)*
Час переводу в палату, хв. 14 (12-15) 15 (13-17)
Р1вень болю, бали 5 (4-6) 2 (1-2)*
Використання опю!'д1в, n (%) 17 (57) 1 (3)*
RSS, бали 3+0,2 4+0,2*
1нцидентн1сть диспное, n/2 год 10 (8-13) 5 (2-7)*
ПневмонП, n (%) 0 (0) 3 (10)*
Тривал1сть стац. лкування, дн1 4 (3-6) 7 (4-9)
rpyni ТВА скорш за все були обумовлен бтыш гли-боким piBHeM седацiI пащенпв в нiй (p<0,05). Проте, жоден хворий з обох груп не потребував допомiжноI вентиляци, а вщновлював самостiйнe адекватне ди-хання пюля голосово! або фiзичноI стимуляцiI.
Пюляоперацмы пнeвмонiI не виникали у патент i3 групи ТВА, в той час, як в груп КЕЗА вони розвинулисы у 3 хворих (p>0,05). Тpивалiсты ста-цюнарного лiкування достовipно не вiдpiзняласы мiж групами дослiджeння, але була майже в 2 рази бтышою у хворих пюля лапаротоми. Такi тенденци не були пов'язанi iз випадками депресп дихання, а, ймовipно, пщтверджували агресивний вплив бiлыш iнвазивноI методики операцп на вiдновлeння функцiI шлунково-кишкового тракту.
Резулытати нашого дослiджeння демонструюты, що вiдсоток дeпpeсiI дихання в ранныому пюляопе-pацiйному пepiодi у па^ен^в з ожиpiнням достатныо високий, особливо тод^ коли для знеболення засто-совуютыся наpкотичнi препарати. Ми також виявили, що коли у хворих iз ожирЫням в найближчому пю-ляопepацiйному пepiодi використовуетыся кисены, капномeтpiя може допомогти у виявленн «субкл^ч-но!» дeпpeсiI дихання та визначенн зупинок дихання пiд час сну, одного з фактоpiв ризику для OSA.
1нцидентнюты пiсляопepацiйних порушены вентиляци в загалынм популяци пацiентiв залишаетыся на високому piвнi. За даними Sun та ствавт. [16] у 21% пацiентiв пюля нeкаpдiалыних опepацiй виникали eпiзоди зниження SpO2 < 90% загалыною тривалю-тю бiлышe 10 хв. за годину, у 8% — бтыше 20 хв. за годину, а у 8% хворих протягом бтыше 5 хв. за годину виявлявся piвeны SpO2<85%. Окpiм того, у 5% па^ен^в розвинуласы кгмычно значуща гiпоксeмiя, а 90% згладжених гiпоксeмiчних eпiзодiв з piвнeм Sp02<90% були пpопущeнi медичним персоналом. Доотдження Gallagher та спiвавт. [10] показали, що у вЫх хворих пюля бариатричних операцм спостери галосы бтыше одного етзоду зниження Sp02<90% довше, нiж 30 сек., нeпомiчeного застосуванням рутинного монiтоpингу. При цыому, найнижчий piвeны
Эр02 складав в середньому 75±8%, а максимальна тривалють десатурацiI нижче 90% була 21±15 хв.
Виникнення гiпоксемiI у пюляоперацмного паци ента, котрий отримуе кисень, в бтьшост випадкiв пов'язано iз гiповентиляцieю внаслiдок остаточ-но! дм анестетикiв. Монiторинг сатурацiI дозволяе тiльки констатувати факт гiпоксемiI, але не попере-дити його. Для виршення цiеI проблеми в сучаснiй анестезюлоги використовують рiзноманiтнi технiки монiторингу адекватност вентиляцiI, такi як: без-перервне вимiрювання ЕТС02, акустичний моыто-ринг дихання, iмпендансометрiю [9] i нав^ь елек-троенцефалографiю [1]. Але капнометрiя серед них безперечно е найпростшим i бiльш доступним методом. Напевно тому, Асо^а^я Анестезiологiв ВеликобританiI та 1рланди в 2015 роцi запропонува-ла розширити перелiк мiнiмального мониторингу пiд час вiдновлення пiсля анестезп або седацiI застосуванням саме капнометри [5].
Капнометрiя в пюляоперацмному перiодi ще не е стандартом для вЫх пацiентiв, але мае бути обов'язковою для хворих iз факторами ризику де-пресiI дихання, одним з яких е ожиршня. Безпе-рервний монiторинг таких пащен^в в бариатричних центрах показуе його високу ефективнють [11]. Тож, проведення аналопчних дослiджень в рiзних клинках може бути перспективним задля стандартизаци ви-користання капнометрiI в пюляоперацмних палатах хiрургiчних в^тень як метода, що гарантуе «респи раторну» безпеку пацiентiв i знижуе витрати на л^-вання.
Висновки. Всi пащенти з ожирiнням пiсля абдо-мЫальних операцiй, потребують безперервного кап-нометричного моыторингу для запобiгання розвитку у них клмычно значущо! гiповентиляцiI внаслщок не-помiченоI вчасно депресiI дихання. Особливо! уваги заслуговують хворi, котрим для пюляоперацмного знеболення використовують наркотичы препарати, бо iнцидентнiсть випадкiв диспное у них достовiрно бiльше, ыж у пацiентiв, котрим застосовують ре^о-нарнi методики аналгезiI.
^iTepaTypa
1. Applegate R.L. Advanced monitoring is associated with fewer alarm events during planned moderate procedure-related sedation: a 2-part pilot trial / R.L. Applegate, J. Lenart, M. Malkin [et al.] // Anesth Analg. - 2016. - Vol. 122, № 4. - P. 1070-1078.
2. Arozullah A.M. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. The national veterans administration surgical quality improvement program / A.M. Arozullah, J. Daley, W.G. Henderson, S.F. Khuri // Ann Surg. - 2000. - Vol. 232, № 2. - P. 242-253.
3. AAGBI Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery. - 2007. - Access mode: http://www. aagbi.org/sites/default/files/standardsofmonitoring07.pdf (accessed 24.05.2011).
4. AAGBI Safety statement on capnography outside the operating theatre. - 2009. - Access mode: http://www.aagbi.org/sites/ default/files/AAGBI%20SAFETY%20STATEMENT_0.pdf (accessed 23.05.2011).
5. Checketts M.R. Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2015: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland / M.R. Checketts, R. Alladi, K. Ferguson [et al.] // Anaesthesia. - 2016. - Vol. 71, № 1. - P. 85-93.
6. Cheney F.W. Trends in anesthesia-related death and brain damage: A closed claims analysis / F.W. Cheney, K.L. Posner, L.A. Lee [et al.] // Anesthesiology. - 2006. - Vol. 105, № 6. - P. 1081-1086.
7. Cook T.M. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia / T.M. Cook, N. Woodall, C. Frerk // Br J Anaesth. - 2011. -Vol. 106, № 5. - P. 617-631.
8. Eichhorn J.H. Standards for patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School / J.H. Eichhorn, J.B. Cooper, D.J. Cullen [et al.] // JAMA. - 1986. - Vol. 256, № 8. - P. 1017-1020.
9. Frasca D. Comparison of acoustic and impedance methods with mask capnometry to assess respiration rate in obese patients recovering from general anaesthesia / D. Frasca, L. Geraud, J.M. Charriere [et al.] // Anaesthesia. - 2015. - Vol. 70, № 1. - P. 26-31.
10. Gallagher S.F Postoperative hypoxemia: common, undetected, and unsuspected after bariatric surgery / S.F. Gallagher, K.L. Haines, L.G. Osterlund [et al.] // The Journal of surgical research. - 2010. - Vol. 159, № 2. - P. 622-626.
11. Holmes A. Bariatric surgery patients can be safely managed postoperatively on a medical surgical unit utilizing continuous cardiorespiratory monitoring / A. Holmes, C. Nichols, G. Helmboldt [et al.] // Surg Obes Relat Dis. - 2010. - Vol. 6, № 3. - P. 85.
12. Kodali B.S. Capnography outside the operating rooms / B.S. Kodali // Anesthesiology. - 2013. - Vol. 118, № 1. - P. 192-201.
13. Maddox R.R. Clinical experience with patient-controlled analgesia using continuous respiratory monitoring and a smart infusion system / R.R. Maddox, C.K. Williams, H. Oglesby [et al.] // Am J Health Syst Pharm. - 2006. - Vol. 63, № 2. - P. 157-164.
14. Ostermeier A.M. Three sudden postoperative respiratory arrests associated with epidural opioids in patients with sleep apnea / A.M. Ostermeier, M.F. Roizen, M. Hautkappe [et al.] // Anesth Analg. - 1997. - Vol. 85, № 2. - P. 452-460.
15. Overdyk F.J. Continuous oximetry/capnometry monitoring reveals frequent desaturation and bradypnea during patient-controlled analgesia / F.J. Overdyk, R. Carter, R.R. Maddox [et al.] // Anesth Analg. - 2007. - Vol. 105, № 2. - P. 412-418.
16. Sun Z. Postoperative hypoxemia is common and persistent: a prospective blinded observational study / Z. Sun, D.I. Sessler, J.E. Dalton [et al.] // Anesth Analg. - 2015. - Vol. 121, № 3. - P. 709-715.
17. Watson C.B. Respiratory complications associated with anesthesia / C.B. Watson // Anesthesiol Clin North America. - 2002. - Vol. 20, № 3. - P. 513-537.
18. Whitaker D.K. Time for capnography - everywhere / D.K. Whitaker // Anaesthesia. - 2011. — Vol. 66, № 7. - P. 544-549.
УДК 616.381-056.53-0.89-72:616.2-06-084
КАПНОМЕТР1Я ДОЗВОЛЯе ПОКРАЩИТИ «РЕСП1РАТОРНУ» БЕЗПЕКУ ПАЦЮНТ1В З ОЖИР1ННЯМ П1СЛЯ ОПЕРАЦ1Й НА ОРГАНАХ ЧЕРЕВНОТ ПОРОЖНИНИ
Воротинцев С. I.
Резюме. В po6oTi проведене доотдження шцидентност депреси дихання у хворих з ожиршням, оперо-ваних на органах черевно! порожнини. За допомогою капнометри виявлено, що випадки ктычно значущо! пюляоперацмно! пповентиляцп виникають у вЫх па^ен^в з ожиршням, але частше при використанн тотально! внутршньовенно! анестезп i призначенн наркотиюв для знеболення пюля операцп, ыж при засто-суванн комбшовано! епщурально-загально! анестезп з пролонгащею знеболення мюцевими анестетиками. Показано, що коли у хворих iз ожиршням в найближчому пюляоперацмному перiодi використовуеться ки-сень, капнометрiя може допомогти у виявленн «субктычно!» депреси дихання та визначенн зупинок дихання пщ час сну, гарантуючи таким чином «рестраторну» безпеку пащен^в.
Ключовi слова: ожиршня, абдомшальна хiрургiя, пюляоперацмна пповентиля^я, капнометрiя.
УДК 616.381-056.53-0.89-72:616.2-06-084
КАПНОМЕТРИЯ ПОЗВОЛЯЕТ УЛУЧШИТЬ «РЕСПИРАТОРНУЮ» БЕЗОПАСНОСТЬ ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Воротынцев С. И.
Резюме. В работе проведено исследование инцидентности депрессии дыхания у больных с ожирением, оперированных на органах брюшной полости. С помощью капнометрии выявлено, что случаи клинически значимой послеоперационной гиповентиляции возникают у всех пациентов с ожирением, но чаще при применении тотальной внутривенной анестезии и назначении наркотиков для обезболивания после операции, чем при использовании комбинированной эпидурально-общей анестезии с пролонгацией обезболивания местными анестетиками. Показано, что когда у больных с ожирением в ближайшем послеоперационном периоде применяется кислород, капнометрия может помочь в выявлении «субклинической» депрессии дыхания и определении остановок дыхания во время сна, гарантируя таким образом «респираторную» безопасность пациентов.
Ключевые слова: ожирение, абдоминальная хирургия, послеоперационная гиповентиляция, капноме-трия.
UDC 616.381-056.53-0.89-72:616.2-06-084
CAPNOMETRY IMPROVES «RESPIRATORY» SAFETY OF OBESE PATIENTS AFTER ABDOMINAL SURGERY
Vorotyntsev S. I.
Abstract. The CO2 control in the end of exhalation of patients with general anesthesia significantly reduces the quantity of complications, connected with ventilation as during surgery as in postoperative period. Respiratory depression after surgery depends on the patients' age, surgery type and kind of aneasthesia, the use of opioids for pain relief, the presence of related pathology. Obese patients worth special attention, because the risk of postoperative hypoventilation and hypoxya is much higher among them, and opioids prescription to patients with obstructive sleep apnea (OSA) can cause even respiratory arrest and death. Therefore it is considered that monitoring of ETCO2 of patients with obesity and OSA in early postoperative period can reduce the risk of respiratory complications.
We made a prospective one-center research for evaluation of capnometry as a method of respiratory monitoring after abdominal surgery in 60 patients with obesity. Depending of the type of anesthesia all patients were divided to 2 groups: total intravenous anesthesia (TIVA, n=30) and combined epidural-general anesthesia (CEGA, n=30). All
patients were extubated in operating theatre and transferred to postoperative room of surgery department, where they were getting oxygen through nasal cannula with a speed 4 l/min and it was provided to them monitoring of Sp02, pulse rate, blood pressure, ETC02 and respiratory rate during 2 hours. The end points of research were: time of tracheal extubation after the end of surgery; amount of dyspnea in first 10 minutes after extubation; time of safe transfer to the ward; cases of ventilation violations according to the data of deviation from established triggers (Sp02<92%, RR<8/min, ETC02>50 mm Hg, ETC02<30 mm Hg, apnea time >20 sec.); quantity of postoperative lungs complications; duration the stay in hospital. Statistical analysis of the results was provided with a program Statistica for Windows version 6.0. Data presented as mean ± standard deviation with a normal division of data, median and quartiles — with abnormal.
It was discovered that the time of tracheal extubation was within 15 minutes after the end of surgery in both groups (p>0,05). During first 10 minutes after extubation the amount of dyspnea was significantly higher in patients of TIVA group than CEGA group: 10 (7-12) cases to 3 (1-4) cases accordingly (p<0,05). During first hour after surgery 57% of patients from TIVA group needed additional use of promedol 20 mg i/m because they had more than 4 points according to the 10-point assesment of pain. In CEGA group opioids were used only for one patient (p<0,05). Dyspnea was founded in 100% of patients, herewith in 90% of patients trigger RR<8/min or apnea time >20 sec. worked out. The quantity of respiratory depression cases during 2 hours of research is: in TIVA group 10 (813), in CEGA group 5 (2-7) (p<0,05). That happened due to deeper level of sedation of patients in TIVA group than in CEGA group by Ramsay Sedation Scale: 3±0,2 points to 4±0,1 accordingly (p<0,05). Postoperative pneumonias didn't appear in patients of TIVA group while in CEGA group they appeared in 3 patients (p>0,05). The duration of inpatient treatment was not much different between the groups of research.
All patients with obesity after abdominal surgery need non-stop capnometry monitoring to avoid the development of clinically significant hypoventilation as a result of unnoticed in time respiratory depression. Special attention should be paid to the patients for that opioids are used for postoperative analgesia, because their dyspnea cases is higher than in patients for which regional techniques of analgesia are used.
Keywords: obesity, abdominal surgery, postoperative hypoventilation, capnometry.
Рецензент — д. мед. н. Шкурупй Д. А.
Стаття надшшла 09.10.2016 року
