CC BY
7MEDICAL SCIENCES
ПРИНЦИПИ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА МОРБ1ДНЕ ОЖИР1ННЯ П1СЛЯ Р1ЗНИХ МЕТОД1В Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ У П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНОМУ ПЕР1ОД1 ТА ХАРАКТЕРИСТИКА ЙОГО
ПЕРЕБ1ГУ
Дука Р.В.
Державний заклад «Днтропетровська медична академiя МОЗ Украти», доцент кафедри хiрургii №1
PRINCIPLES OF CARE OF PATIENTS WITH MORBID OBESITY AFTER DIFFERENT METHODS OF SURGICAL TREATMENT IN THE POST-OPERATING PERIOD AND CHARACTERISTIC OF ITS CURRENT
Duka R. W.
State Institution "Dnepropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Associate Professor of Surgery Department No. 1
АНОТАЦ1Я
Проаналiзованi результата оперативного л^вання та динашка маси тша у 82 пащенпв i3 морбщним ожиршням та супутнiм метаболчним синдромом, вшом вщ 21 до 62 роюв (середнiй вш 40,6±1,09 рок1в). До I ктшчно! групи увiйшли 30 (36,6 %) хворих, в яких було застосовано бшопанкреатичне шунтування в моди-фжацп Hess-Marceau, як хiрургiчний метод лiкування морбшного ожирiння, II клiнiчну групу склали 52 (63,4 %) пацieнтiв i3 поздовжньою резекцieю шлунка. Аналiз довш, що модифiкована методика бшопан-креатичного шунтування Hess-Marceau забезпечуе % EWL на рiвнi 74,3 % на протязi 3 рок1в пiсля виконання оперативного втучання. Поздовжня резекцiя шлунка забезпечуе % EWL на рiвнi 56,6 % на протязi 3 рошв пiсля виконання оперативного втручання. Описанi принципи ведення у хворих у тсляоперацшному перiодi, охарактеризований його перебт
ABSTRACT
The results of surgical treatment and body mass dynamics in 82 patients with morbid obesity and concomitant metabolic syndrome aged 21 to 62 years (mean age 40,6 ± 1,09 years) were analyzed. In the first clinical group, 30 (36,6 %) patients with biliopancreatic diversion Hess-Marceau modification were used as a surgical method for treating morbid obesity, and the second clinical group was 52 (63,4 %) of patients with sleeve gastrectomy. The analysis demonstrated that the modified biliopancreatic diversion Hess-Marceau provides % EWL at 74,3 % over a period of 3 years after a surgical intervention sleeve gastrectomy provides % EWL at 56,6 % over 3 years after performing surgery. Described principles of conduct in patients in the postoperative period, characterized by its course.
Ключовi слова: ожиршня, барiатрична хiрургiя, бшопанкреатичне шунтування, поздовжня резекщя шлунка, тригери метаболiчного синдрому, мшерально-вгтамшовий обмш.
Keywords: obesity, bariatric surgery, biliopancreatic diversion, sleeve gastrectomy, triggers of metabolic syndrome, mineral-vitamin exchange.
Вступ.
У тепершнш час бшш шж 1,6 млрд. людей мають надлишкову вагу, а 400 млн. страждають на ожиршня. Ц цифри стрiмко ростуть: за прогнозами к 2018 року вже 2,5 млрд. та 750 млн. людей будуть мати надлишкову масу тша та ожиршня вадповвдно [2,4,8,9,12,19,21].
Асощащя ожиршня iз цукровим дiабетом, ар-терiальною riпертеroieю, дислiпiдемieю, деякими формами раку, синдромом обструктивного сонного апное, дегенеративними захворюваннями суглобiв негативно впливають на яшсть i тривалють життя хворих. Так при 1МТ>40 кгм2 тривалiсть життя
скорочуеться в середньому на 12-15 рокiв, а смерт-нiсть збiльшуеться в 12 разiв [2,4,5,8,9].
Довготривалi результати консервативного ль кування консервативного лiкування ожирiння зали-шаються незадовiльними: тiльки 5-10% пащенпв здатнi досягнути зниження ваги та утримувати отриманий результат протягом тривалого часу. Таким чином, при морбвдному ожирiннi на сьогоднi найбшш ефективними та надiйними е хiрургiчнi методи [1,3,5,10,15,16,17,18,20,24].
Метою барiатричного лшування е зниження маси тiла та тривала пiдтримка досягнутого лiку-
вання, що сприяе нивелюванню цiлого ряду супут-шх ожирiнню захворювань, однак повторний Ha6ip ваги не е рщшстю серед хворих дано! кагорти [1,6,7,9,10,11,12,14]. Рестриктивш оперативнi втру-чання бшьшою мiрою, нiж шунтуючi, асоцiйованi 3i збiльшенням ваги у перспективi. Iнодi набiр ваги у вiддаленому перiодi бувае настiльки значущим, що потребуе проведення повторних барiатричних втручань [9,10,15,16,17,18,24].
Мета дослщження: Проаналiзувати перебiг шсляоперацшного перiоду у хворих на морбщне ожирiння пiсля проведеного барiатричного втру-чання, ефективнiсть впливу рiзних х1рурпчних ме-тодiв лiкування, а саме бшопанкреатичного шунту-вання в модифжацп Hess-Marceau та поздовжньо! резекцп шлунка, на зниження маси тiла, а також ро-зробити алгоритм шсляоперацшного ведення барь атричних пацiентiв.
Матер1али та методи дослiдження.
До дослщження залучено 82 пацiенти i3 морбщ-ним ожирiнням та супутшм метаболчним синдромом, вiком вщ 21 до 62 роюв (середнiй вк 40,6±1,09 рок1в), як1 були оперованi в клшщ «Гарвю», яка е клЫчною базою кафедри хiрургii 1 ДЗ «Дшпропетровська ме-дична академiя МОЗ Украши», та в 11 мюько! кль шчно! лiкарнi м. Дншро та надалi знаходилися пщ спостереженням на кафедрi хiрургii 1 протягом 3 та бiльше рок1в шсля операцп. Серед пацiентiв було 50 (61,0 %) жшок i 32 (39,0 %) чоловши.
Ступiнь ожиршня встановлювалася згiдно кла-сифшацд ВООЗ (1997 р.). 1ндекс маси тша (1МТ) визначався за формулою: 1МТ (кг/м2) = Маса тiла (кг) / Зрют (м2); iдеальна маса тша - за м1жнародною таблицею Metropolitan Height and Weight Tables, Converted to Metric System (1983 р.); вщсоток втрати надлишково! маси тша (%EWL) - за формулою: %EWL = (Втрачена маса тша (кг) / Надлиш-кова маса тша (кг)) х 100%.
1з загально! кшькосп хворих, що спостерналися, сформовано двi клiнiчнi групи спостереження залежно вщ методу мрурпчного лiкування. Одним з критерив вибору виду оперативного лшування була маса тша. Зокрема, пащентам з бшьш високою масою була рекомендована комбшована методика оперативного лiкування - бшопанкреатичне шунтування в модифжацп Hess-Marceau (I клшчна група досль дження). Для пацiентiв з меншим 1МТ була вщб-рана методика рестржгивного типу. До I клшчно! групи увшшли 30 (36,6 %) хворих, в яких було засто-совано БПШ в модифшацп Hess-Marceau; II клшчну групу склали 52 (63,4 %) пащенти iз ПРШ. Причиною такого розподлу на групи стало бажання порiв-няти у шсляоперацшному перiодi ступiнь впливу рiзних хiрургiчних методiв лiкування на процес зниження маси тiла та лабораторш прояви метабо-лiчного синдрому у цих пащенпв.
Розпод1л пацiентiв у клЫчних групах за статтю виглядав наступним чином: в I груш було 9 (30,0 %) чоловтв i 21 (70,0 %) жшка, а в II групi - 23 (44,2 %) i 29 (55,8 %) чоловк та жшок вщповщно (р=0,203 м1ж групами за крт^ем х2). Середнiй вiк пащенпв I групи становив 37,9±1,79 рошв, в II групi -
42,2±1,34 роки (р=0,056 за t-критерiем), що свщ-чило по статистичну порiвнянiсть за статтю i вiком пащенпв обох груп, що спостерiгалися та доводило !х однорщтсть за цими характеристиками (р>0,05).
Обстеження хворих проводилось за умови отримання усного пошформованого погодження пацiентiв на базi мереж1 лабораторiй «ДША» (сер-тифiкована зпдно з вимогами мiжнародних стандарт ISO 9001:2008 та ISO 15189:2007; лiцензiя МОЗ Украши АВ №447607 вщ 12.02.2009 р. та АД №063597 вщ 02.08.2012 р.; свщоцтво про атестацiю № ПТ-0275/06 вщ 28.07.2006 р. та № ПТ-274Л1 вiд 01.08.2011 р.). Оцiнку результапв дослiдження проводили в динамщ спостереження - при першому вiзитi на етапi передоперацшно! пщготовки, через 3, 6, 12, 18, 24 i 36 мюящв пiсля оперативного втру-чання. У 57 хворих (29 пащенпв з I групи та у 28 -з друго!) проводили поглиблене динашчне обсте-ження: вивчалися показники лiпiдного, вуглевод-ного та протешового обмiну пофракцшно у цих хворих напередоднi лжування та пiсля нього; проводили визначення рiвня кальцiю та вггашну 25 (ОН) D, а також залiза у сироватцi кровi iз засто-суванням твердофазного iмуноферментного ана-лiзу (IФА). Норма кальцiю коливалась в межах 2,18-2,6 мкмоль/л. Ощнка вмiсту 25 (OH) D проводилась за наступною класифiкацiею: рiвень >75 нмоль/л вважався нормальним, рiвень вiд 50 до 75 нмоль/л розцiнювався як недостатнiсть вiтамiну, а значення <50 нмоль/л - його дефщит. Меж1 норми для залiза становила 11,6-31,3 мкмоль/л.
Статистичну обробку матерiалiв дослщження проводили з використанням методiв бiостатистики [13], реалiзованих у лщензованому пакетi програм STATISTICA v.6.1® (Statsoft Inc., США). Врахову-ючи вщповщшсть розподiлу бiльшостi кiлькiсних показнишв, що вивчались, нормальному закону (критерш Колмогорова-Смiрнова з поправкою Ш-лiефорса), використовувались параметричнi стати-стичнi характеристики i методи порiвняння: сере-дня арифметична (М), стандартна похибка серед-ньо! (±m), 95% довiрчiй iнтервал для середньо! величини (95% ДГ), коефщент варiацii (С), крите-рiй Фшера (F) для оцiнки рiвностi дисперсш, кри-тери Стьюдента для незв'язаних (t) i зв'язаних ви-бiрок (Т) - для оцiнки вiрогiдностi вiдмiнностей се-реднiх. Вiрогiднiсть вщмшностей вiдносних показник1в оцiнювалась за критерiем Xi-квадрат Пiрсона (х2) i двостороншм точним критерiем Фь шера (ТКФ), взаемозв'язок мiж ознаками - за кое-фiцiентами рангово! кореляци Стрмена (rs). Крити-чне значення рiвня значущостi (р) прийма-лося <0,05, тенденщю визначали при р<0,1.
Результати дослщження та Тхне обгово-рення.
На початку дослщження двi третини чоловшв (n=21 - 65,6 %) i майже половина жiнок (n=21 - 42,0 %) мали IМТ понад 45 кг/м2 (р=0,037 за критерiем х2). Показник ШТ у чоловiкiв коливався вщ 35,5 кг/м2 до 85,9 кг/м2 та в середньому становив 51,4±1,97 кг/м2. У жшок цей показник коливався вщ 30,7 кг/м2 до 62,1 кг/м2 i в середньому складав 44,2±0,99 кг/м2 (p<0,01 порiвняно з чоловшами). При цьому сформованi
клiнiчнi групи здебiльшого вiрогiдно вiдрiзнялись за р<0,01) (табл. 1). показниками морбвдного ожиршня (вщ р<0,05 до
Таблиця 1
Середнi показники морб1дного ожир1ння у пацieнтiв клШчних груп
Показник Всi пацiенти (п=82) Клiнiчнi групи р мгж групами
I група (п=30) II група (п=52)
¡МТ, кг/м2 ва 47,0±1,05 (44,9-49,1) 51,2±2,13 (46,9-55,6) 44,6±0,96 (42,6-46,5) 0,007*
чол. 51,4±1,97 (47,4-55,4) 62,1±4,56 (51,6-72,7) 47,2±1,33 (44,5-50,0) 0,010»
ж1н. 44,2±0,99** (42,2-46,2) 46,5±1,49*** (43,4-49,6) 42,4±1,25* (39,9-45,0) 0,040*
Надлишкова маса тiла, кг всi 72,3±3,30 (65,7-78,8) 84,4±6,83 (70,4-98,4) 65,3±3,05 (59,2-71,4) 0,015*
чол. 91,3±5,90 (79,3-103,3) 123,3±13,49 (92,2-154,4) 78,8±4,12 (70,2-87,3) 0,010*
жш. 60,1±2,76*** (54,6-65,7) 67,7±4,38*** (58,6-76,9) 54,6±3,24*** (48,0-61,2) 0,017*
Примiтки: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 порiвняно з вiдповiдними показниками у чоловшв; • -достовiрнi розбiжностi мгж клiнiчними групами (Ькритерш Стьюдента).
Напередоднi проведення оперативного л^-вання у хворих-кандидатiв на барiатричне операти-вне втручання визначали стан протешового обмшу (табл. 2).
Таблиця 2
Характеристика показнимв обмiну протеИшв у пащетгё _клiнiчних груп, М±т (95% Д1)__
Показник Вс пацiенти (п=67) Клiнiчнi групи р мгж групами
вщхилення вщ норми, % середнш рiвень I група (п=30) II група (п=37)
Загальний бшок (ЗБ), г/л N 57-82 г/л 4/ 6,0% 72,1±0,75 (70,6-73,6) 72,8±1,08 (70,5-75,0) 71,7±1,04 (69,6-73,8) 0,473
Альбумш, % N 50,8-62,1% 28/ 41,8% 51,6±0,68 (50,2-53,0) 52,4±0,94 (50,4-54,3) 51,0±0,97 (49,0-52,9) 0,314
Глобулш, % N 37-47% 39/ 58,2% 48,4±0,68 (47,0-49,8) 47,6±0,94 (45,7-49,6) 49,0±0,97 (47,1-51,0) 0,314
Альбумш / глобул1н, N 1,0-2,0 23/ 34,3% 1,09±0,03 (1,04-1,15) 1,12±0,04 (1,04-1,20) 1,07±0,04 (0,99-1,16) 0,430
ад-глобулш, % N 2,5-5,0% 15/ 22,4% 3,50±0,14 (3,22-3,78) 3,59±0,18 (3,22-3,96) 3,43±0,21 (2,99-3,86) 0,576
а2-глобулiн, % N 8,8-13,8% 17/ 25,4% 10,78±0,28 (10,23-11,34) 10,99±0,29 (10,40-11,58) 10,61±0,45 (9,70-11,52) 0,477
Р-глобулш, % N 10,0-15,1% 35/ 52,2% 15,55±0,32 (14,91-16,18) 14,88±0,43 (14,01-15,76) 16,08±0,45 (15,16-17,00) 0,063
у-глобулш, % N 10,0-15,1% 22/ 32,8% 18,37±0,43 (17,52-19,22) 17,68±0,57 (16,50-18,85) 18,94±0,61 (17,71-20,17) 0,142
Отриманi при аналiзi даннi дозволили зробити висновок про те, що вс тематичнi хворi в обох гру-пах не мали вiрогiдних розбiжностей у показниках обмiну проте!шв.
Зниження рiвня залiза порiвняно з нормою у пащенпв-кандидапв на барiатричне х1рурпчне ль кування вiдмiчено у 22 (38,6 %) пащенпв без сутте-вих розб1жностей мiж клiнiчними групами - 13 (44,8 %) пащенпв з I групи та 9 (32,1 %) з II групи (р=0,417 за ТКФ). Водночас, середнш вмют цього мжроелементу у сироватщ кровi пацiентiв I групи був достовiрно меншим за ввдповвдний показник у
пащенпв II клшчно! групи - 12,15±0,66 мкмоль/л проти 14,74±1,11 мкмоль/л (р=0,050 за Ькрт^ем), що можливо пояснити бшьш високим значениям IМТ. Серед пащенпв iз залiзодефiцитною анемiею у переважнш бiльшостi були чоловiки: 13 (40,625%) проти 14 (28,0%).
Аналiз показнишв мiнерального обмiну у пащенпв з морбвдним ожирiнням на початку досль дження показав зниження вмюту вггашну 25 (ОН) Б до рiвня, що сввдчить про його недостат-нiсть, у 57,9 % пащенпв обох груп, в тому чи^ у 4
пацieнтiв з 1МТ >40 кг-м2 (7,0 %) ввдзначався дефь цит вiтамiну Б (<50 нмоль/л). Гiпокальцieмiя до операци виявлена у 7 (12,3 %) пащенпв, в тому чи-сл у 3 (10,3 %) пащенпв з I групи i 4 (14,3 %) з II групи (р=0,706 за критерiем ТКФ).
Вiрогiдних розбiжностей мiж клiнiчними гру-пами за середшми показниками загального холестерину (ЗХС), лшопротещв низько! щ№носп (ХС ЛПНЩ), лшопротещв дуже низько! щшьносп (ХС ЛПДНЩ), триглiцеридiв та аполшопроте!шв А i В до проведення оперативного лiкування не вш-значено (р>0,05 при усiх порiвняннях м1ж гру-пами). Дислiпiдемiчнi порушення у хворих з морбь дним ожиршням вiрогiдно корелювали з показниками надлишково! маси тiла: для ЗХС коефщент кореляци дорiвнював г8=0,268 (р<0,05), для ХС ЛПНЩ - г8=0,269 (р<0,05), для ХС ЛПДНЩ -г8=0,380 (р<0,01), для ХС ЛПВЩ - г8= -0,497 (р<0,001).
Рiвень лептiну у пацiентiв I клшчно! групи ко-ливався ввд 24,5 до 101,0 нгмл та в середньому склав 57,9±4,75 (95% ДГ: 48,2-67,6) нгмл, а в II кль нiчнiй групi вш варiював вiд 8,42 до 101 нгмл, в середньому - 39,7±3,33 (95% ДТ 32,9-46,5) нгмл з р=0,002 мiж групами за t-критерiем. При цьому встановленi прямi взаемозв'язки рiвня лептiну з по-чатковими рiвнями IМТ (г8=0,279; р<0,05) i надлишково! маси тша (г8=0,271; р<0,05).
На початку дослщження 42 (62,7%) пацiентiв обох груп, як були поглиблено дослiдженi, мали висок1 рiвнi С-пептиду (>3,85 нг/мл), в тому чи^ 24 (80,0%) пащента I клiнiчно! групи i 18 (48,6%) -II групи (р=0,008 за критерiем х2), з максимальними значеннями 15,9 i 11,4 нгмл.
Результати дослiдження показник1в вуглевод-ного обмiну напередоднi оперативного л^вання сввдчали про наявнiсть iстотно! взаемозалежносп рiвнiв С-пептиду, iнсулiну i глюкози в кровi вiд IМТ пащенпв: для середнього рiвня глюкози коефь цiент кореляцi! складав г8=0,350 (р<0,01), для кон-центрацi! iнсулiну - г8=0,399 (р<0,01), для С пептиду - г8=0,363 (р<0,01).
Враховуючи даш, як1 були отриманi при ана-лiзi лiтератури [1,2,3,5,16,17], а також внаслiдок одержаних у тематичних пацiентiв результатiв про-ведених дослщжень, вважали за необхiдне розро-бити ращон харчування барiатричних хворих у тс-ляоперацiйному перiодi, який сприятиме адекватному зниженню маси тша, профшактуватиме вiрогiднiсть виникнення ускладнень, яш пов'язанi iз проведенням барiатричних втручань, а також буде сприяти шдтримщ не тiльки проте!нового об-м^, але й буде багатий вггамшами та мшроелеме-нтами, оскiльки недолж проте!ну асоцiйований iз розвитком анемп та негативним впливом на шстко-вий метаболiзм.
Оптимальним вважали дiету, яка мiстила вiд 1,0 до 1,5 г бiлка на кг шеально! маси тiла на добу. Обов'язково враховували стан нирково! функци. Так як при зниженнi нирково! функци показане об-меження добового потрапляння проте!ну до <1,2 г/кг iдеально! маси тiла. Враховуючи той факт, що
композицiйний склад тша визначають так званi ро-згалуженi амiнокислоти, в першу чергу лейцин, ре-комендували сироватковий проте!н, казе!н, яечний бiлок, iзольованi соевi бiлки, а також пшеничний проте!н, як1 е джерелом саме лейцину, iз розраху-нку приблизно 10 гдобу. Розподiл бiлково! !ж1 про-тягом дня був рiвномiрним, при цьому вмют жиру в бiлкових продуктах повинен був бути мшмаль-ним.
Всiм пацiентам, що перенесли БПШ признача-лась замiсна терашя, яка включала обов'язкове що-денне вживання в !жу достатньо! шлькосп страв що мiстять бiлки, жиророзчинш вiтамiни, препарати кальщю в дозi 2 гр на добу та препарати сульфата залiза в дозi 256 мг.
Виявленi змiни показнишв рiвня залiзу у пащенпв з морбвдним ожирiнням вимагали проведення медикаментозно! корекцл цього дефiциту. Застосо-вували рiзнi групи лiкарських засобiв залiза: сульфат залiза 325 мг та фумарат залiза 200 мг. Пащен-там рекомендували приймати 1 -2 таблетки на добу для профiлактики дефщиту залiза та 3-4 таблетки для л^вання. Рекомендували прийом препаратiв затза мiж прийомами !ж1. Не рекомендували засто-сування препаратiв зал1за з чаем, молоком, хлiбобу-лочними виробами при цьому препарати залiза та препарати кальщю повиннi прийматися в рiзний час доби.
При рiвнi гемоглобiну нижче 100 гл застосову-вали парентеральне залiзо. Вiддавали перевагу вну-трiшньовенному шляху застосування. Так як цей шлях менш болючий та не визивае зафарбовування шшри в коричневий колiр у мiсцi iн'екцi!. Дозу ти-трували з наступним !! збiльшенням через можли-вiсть виникнення анафшаксп. Так1 пацiенти - 3 (10,0%) пащенпв в I груш лжувалися сумюно iз гематологом. Вс 3 (10,0%) пацiента в I груш потре-бували декшька курсiв лiкування внутршньовен-ним залiзом протягом року. В II груш пащенпв, що потребували парентерального застосування залiза не було.
При виявлеш дефiциту вiтамiну 25 (ОН) Б па-цiентам рекомендували помiрнi шсоляцп за допо-могою ввдввдування солярш пiд контролем фахь вця.
О^м обмеження у кiлькостi жиру, який вжи-вають хворi у шсляоперацшному перiодi, важли-вим е яшсть жиру, який потрапляе до оргашзму. Ва-жливою була присутнiсть у ращош барiатричного хворого переважно ненасичених жирних кислот, а саме олi!: льняно!, рiпаково!, оливково!, соево! та масла виноградних к1сточок, замiсть традицiйних соняшниково! та кукурудзяно!.
Потрапляння вуглеводiв iз високим глiкемiч-ним шдексом асоцiйоване зi збiльшенням маси тша у вщдаленому пiсляоперацiйному перюда, а також провокуе гастроентерологiчнi реакцп, такi як дем-пiнг-синдром. Саме тому, хворим, яш перенесли ба-рiатричнi втручання, незалежно вiд !х типу, було показане зниження в ращош частки швидких вугле-водiв, що сприяло бiльш значущiй втрал ваги, а також нивелюванню небажаних явищ з боку ШКТ, за-вдяки чому, у тематичних хворих вище зазначенi
ускладнення не виникали. Хворi отримували бли-зько 14 г клiтковини на кожну 1000 споживаних ш-локалорш, а загальне потрапляння енерги вщ вуг-леводiв не перебiльшувало 40-45% добового кало-ражу.
Аналiз динамки показниюв морбвдного ожи-ршня протягом 3 рок1в пiсля оперативного лiкування показав загальнi тенденци до вiрогiдного (в!д р<0,01 до р<0,001) зменшення показникiв маси тша та 1МТ у пацieнгiв усiх клiнiчних груп вже через 3 мiсяцi ввд початку лiкування. В цшому втрати надлишково! маси тша у пащенпв з морбвдним ожирiнням зросли з 29,5 % через 3 мю. пiсля операци до 66,9 % впродовж
3 рок1в спостереження з найбiльшими показниками у пащенпв з комбiнованою методикою БПШ (до 74,3 %) (рис. 1).
Проведений аналiз дов1в, що модифiкована методика бшопанкреатичного шунтування Hess-Магсеаи забезпечуе % БWL на рiвнi 74,3 % на про-тязi 3 рок1в пiсля виконання оперативного втру-чання. Поздовжня резекцiя шлунка забезпечуе % EWL на рiвнi 56,6 % на протязi 3 роюв пiсля ви-конання оперативного втручання.
Дотримуючись розробленого ращону, вдалося попередити симптоми, яш свщчили про виник-нення ускладнень пiсля барiатричного втручання.
Рис. 1. Динамка показниюв втрати надлишковоI маси тша (%) у пацieнтiв клтчних груп тсля оперативного втручання: * -р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001 порiвняно з вiдповiдним показником в II
групi ^-критерт Стьюдента).
Через 2 роки тсля оперативного л!кування ожиршня середнш рiвень леппну у пацiентiв I групи знизився в середньому на 84%, з коливан-нями вiд 1,83 до 21,34 нгмл та в середньому склав 9,27±0,59 (95% Д1: 8,06-10,48) нгмл. В II клшчнш групi вiдповiднi змiни склали 76,2% з середтм р!в-нем 9,43±0,46 (95% Д1: 8,49-10,38) нг/мл (р<0,001 за Т-критерiем) без вiрогiдних розб1жностей м1ж гру-пами дослiдження (р=0,831 за t-критерiем).
Наприкiнцi 2 рошв показники рiвню С-пеп-тиду у кровi не перевищували меж! норми, а середт рiвнi у пащенпв I кттчно! групи зменшились на 72,3% (р<0,001), в II груп! - на 59,0% (р<0,001). Показники р!вня шсул!ну також через 2 роки досягли норми.
При проведеному анал!з! виявлено зниження р!втв загального холестерину з 5,47±0,19 ммоль/л (95% Д1: 5,09-5,85) напередодт оперативного лжу-вання до 3,53±0,08 ммоль/л (95% Д1: 3,36-3,70) через 2 роки тсля бар!атричного втручання в I груп! та з 5,38±0,14 ммоль/л (95% Д1: 5,10-5,67) до 3,73±0,11 ммоль/л (95% Д1: 3,51-3,96) в другш; ль попротещв низько! щ!льносп з 3,14±0,10 ммоль/л (95% Д1: 2,95-3,34) до 1,95±0,07 ммоль/л (95% Д1: 1,80-2,10) та з 3,35±0,13 ммоль/л (95% Д1: 3,08-3,62)
до 1,88±0,06 ммоль/л (95% Д1: 1,72-2,07) по групам ввдповшно з р<0,001.
Через 2 роки спостереження випадшв дефщиту впашну D не вшм!чено, а недостатнш р!вень зберь гався у 23 з 29 (79,3 %) пащенпв тсля проведення БПШ ! у 14 з 24 (58,3 %) патенпв, яким виконано поздовжню резекцш шлунка (м!ж групами р=0,098 за критер!ем %2), у яких проведене дослщження вмь сту цього впамшу в динамщ. Також через 1,5-2 роки тсля проведення бар!атричних операцш р!з-ними способами у цих пащенпв ввдзначено позити-вний вплив медикаментозно! терапи на корекцш порушень процеав обм!ну зал!за та нормал!зацш показник1в.
Таким чином, у пащенпв з морбвдним ожирш-ням через 1,5-2-3 роки тсля проведення бар!атрич-них операцш р!зними способами (фаза адаптацп) ввдзначено позитивний вплив розробленого ращону харчування, який дозволив мшм!зувати обсяг медикаментозно! терапи на корекщю порушень з боку тригер!в метабол!чного синдрому та сприяв нормал!зацп показник1в бшкового, лшдного та ву-глеводного обмшв.
Висновки.
1. Обидв! операци, з бшьшою або меншою
ефективнютю, довели можливють х1рурпчно! коре-кцi! проявiв метаболiчного синдрому. Додатково був доведений факт важливосп своечасного прий-няття рiшення про барiатричне втручання, так як ризик ввд оперативного втручання набагато менше ризика для життя проявiв метаболiчного синдрому, а адекватне лiкування цих станiв не можливе без суттевого та тривалого зниження маси тiла, яке мо-жливо досягнути за допомогою хiрургiчних методiв лiкування ожирiння.
2. Високопротешове харчування пiсля х1рур-гiчного лiкування ожиршня, окрiм iншого, ефекти-вно сприяло профiлактицi збiльшення ваги у вщда-леному пiсляоперацiйному перiодi, а значить, ви-значало успiх барiатричного втручання.
3. Медикаментозна корекцiя порушень мета-болiзму кальцiю у пацiентiв з морбвдним ожирш-ням пiсля виконання барiатричних втручань спри-яла нормалiзацi! показник1в в обох клiнiчних гру-пах впродовж дворiчного перiоду спостереження. К1льк1сть пацiентiв з дефiцитом кальцш зменши-лась з 7 випадшв (12,3 %) на початку дослщження до 1 з 53 випадшв (1,9 %) через 1,5-2 роки тсля опе-рацп (р=0,062 за ТКФ).
4. Шсля проведення барiатричного лiкування у пацiентiв обох груп впродовж 6 мiсяцiв пiсля нього виявлеш тенденци до зменшення вмюту си-роваткового залiза, з найбшьшими змiнами в групi проведення БПШ (р<0,05 м1ж групами). Однак вже через 1 ргк пiсля оперативного л^вання подiбнi розбiжностi мiж групами зникали (р>0,05 при усiх порiвняннях).
Лiтература
1. Анемический синдром у больных после би-лиопанкреатического шунтирования / Л.И. Дворецкий, Ю.И. Яшков, О.В. Ивлева и др. //'Российские медицинские вести. - 2014. - №4. - С. 48-57.
2. ВОЗ (2011) Ожирение и избыточный вес. Информационный бюллетень № 311 // (www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/ гиЛМех.Ыш1).
3. Возможности хирургической коррекции метаболического синдрома у больных ожирением /
A.С. Лаврик, А.С. Тывончук, Н.В. Манойло и [др.] // Сучасш медичш технологи. - 2013. - №3. - С. 98101.
4. Гриневич В.Б. Ожирение: взгляд гастроэнтеролога и варианты медикаментозного лечения /
B.Б. Гриневич, Е.И. Сас, Ю.А. Кравчук и др. // Альманах клинической медицины. Спецвыпуск 1. -2015. - С. 24-29.
5. Грубник В.В. Изменение липидного и углеводного обмена после лапароскопической рукавной резекции желудка / В.В. Грубник, В.П. Голляк, Р.С. Парфентьев и др. // Одеський медичний журнал. - 2014. - №4 (144). - С. 32-36.
6. Дворецкий Л.И. Ожирение и железодефи-цит. Еще одна коморбидность? / Л.И. Дворецкий, О.В. Ивлева // Архивъ внутренней медицины. -2015. - №5 (25). - С.9-16.
7. Дворецкий Л.И. Ожирение как фактор риска нарушения обмена железа / Л.И. Дворецкий, О.В. Ивлева//' Медицинский совет. - 2015. - №17. -
C.144-148.
8. Дедов И.И. Ожирение. Этиология, патогенез, клинические аспекты / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. - М. МИА, 2004. - 456 с.
9. Дедов И.И. Морбидное ожирение / под ред. И.И. Дедова - М.: МИА, 2014. - 608 с.
10. Лаврик А.С. Влияние операции бандажи-рования желудка на качество жизни больных мор-бидным ожирением / А.С. Лаврик, А.С. Тывончук, О.А. Лаврик //'Ожирение и метаболизм. - 2011. -№4. - С.28-30.
11. Маколкин В. И. Метаболический синдром / В. И. Маколкин- Москва: Мед. информ. агенство, 2010. - 142 с.
12. Метаболический синдром как результат образа жизни / [Ю.Н. Беленков, И.С. Джериева,
C.И. Раппопорт, Н.И. Волкова]. - М. МИА, 2015. -240 с.
13. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва - М.: МедиаСфера, 2002. - 312 с.
14. Романцова Т.И. Метаболически здоровое ожирение: дефиниции, протективные факторы, клиническая значимость / Т.И. Романцова, Е.В. Островская//' Альманах клинической медицины. Спецвыпуск 1. - 2015. - С. 75-86.
15. Седлецкий Ю.И. Современные методы лечения ожирения. Руководство для врачей/Ю.И. Седлецкий - СПб.: «Элби-СПб», 2007. - 416 с.
16. Хатьков И.Е. Эндоскопические вмешательства при лечении алиментарно-конституционального ожирения /И.Е. Хатьков, Е.Ю. Гурченкова -М.: «Вита-Пресс», 2013. - 141 с.
17. Яшков Ю.И. О хирургических методах лечения ожирения / Ю.И. Яшков - М.: «АирАрт», 2010. - 47 с.
18. Bariatric surgery: a systematic review and metaanalysis / H. Buchwald, Y. Avidor, E. Braunwald et al. / JAMA. 2004; 292: 1724-1737.
19. Body mass index and all-cause mortality in a nationwide US cohort / D. Freedman, E. Ron, R. Bal-lard-Barbash et al. / Int. J. Obes (Lond.). 2006; 30: 822829.
20. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish Obese Subjects / L. Sjostrom, K. Narbo,
D. Sjostrom et al. / N. Engl. J. Med. 2007; 357: 741752.
21. Lenz M. The morbidity and mortality associated with overweight and obesity in adulthood: a systematic review /M. Lenz, T. Richter, I. Muhlhauser // Dtsch. Arztebl. Int. 2009; 106: 641-648.
22. Long-Term Metabolic Outcomes 5 to 20 Years After Biliopancreatic Diversion / P. Marceau, S. Biron, S. Marceau et al. // OBES SURG. 2015; 25: 1584-1593.
23. Vitamin and Mineral Deficiencies After Biliopancreatic Diversion and Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch - the Rule Rather than the Exception / J. Homan, B. Betzel, E. O. Aarts et al. // OBES SURG. 2015; 25: 1626-1632.
24. Wolf A.M. The effect of loss of excess weight on the metabolic risk factors after bariatric surgery in morbidly and super-obese patients / A. M. Wolf, U. Beisiegel // Obes Surg. 2007; 17 (7): 910-919.
