CC BY
6ВПЛИВ Р1ЗНИХ МЕТОД1В Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ МОРБ1ДНОГО ОЖИР1ННЯ НА ПОКАЗНИК СИРОВАТКОВОГО ЗАЛ1ЗА ТА МЕТОДИ КОРЕКЦП ЙОГО ДЕФ1ЦИТУ У В1ДДАЛЕНОМУ
П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНОМУ ПЕР1ОД1
Дука Р.В.
Державний заклад «Днтропетровська медична академiя МОЗ Укра'ши», доцент кафедри хiрургii №1
THE INFLUENCE OF DIFFERENT METHODS OF SURGICAL TREATMENT OF MORBID OBESITY ON THE INDICATOR OF SERUM IRON AND THE METHODS OF CORRECTION OF ITS DEFICIENCY IN A LONG-TERM POSTOPERATIVE PERIOD
Duka R. W.
State Institution "Dnepropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Associate Professor of Surgery Department No. 1
АНОТАЦ1Я
Проаналiзованi результата впливу pi3rnx видiв барiатричних втручань у хворих на морбвдне ожиршня (29 (50,9 %) хворих, в яких було застосовано бшопанкреатичне шунтування (БПШ) в модифжаци Hess-Marceau, та 28 (49,1%) пащенпв i3 поздовжньою резекцieю шлунка (ПРШ)) на показники сироваткового залiза. Аналiз показник1в рiвня сироваткового залiза у цих пащенпв на початку дослщження показав зни-ження його вмюту у 22 (38,6 %) пащенпв без суттевих розбiжностей мгж клшчними групами. Водночас, середнiй вмiст цього мшроелементу у сироватцi кровi пащенпв iз БПШ був достовiрно меншим за вщпо-вiдний показник у пащенпв iз ПРШ (коефiцiент кореляцп iз iндексом маси тiла rs=-0,269 (p<0,05). Пiсля проведення барiатричного л^вання у пацiентiв обох груп впродовж 6 мiсяцiв пiсля нього виявлеш тен-денци до зменшення вмюту сироваткового залiза, з найбiльшими змшами в групi проведення БПШ (р<0,05 мiж групами). Однак вже через 1 рш пiсля оперативного лшування подiбнi розбiжностi мгж групами зни-кали (p>0,05 при усiх порiвняннях). Доведено, що довжина тонко! кишщ, яка залишена, не мае значення, для збертання рiвня залiза у сироватщ кровi, так як не може замшити собою дванадцятипалу кишку, при збереженш загально! тенденцп зниження маси тiла.
ABSTRACT
The results of the influence of various types of bariatric interventions in patients with morbid obesity (29 (50.9%) patients using bilious pancreatic bypass surgery (BPSH) in Hess-Marceau modification and 28 (49.1%) patients with longitudinal resection of the stomach (PRS) were analyzed) on the parameters of serum iron. The analysis of serum iron levels in these patients in the beginning of the study showed a decrease in its content in 22 (38.6%) patients without significant differences between clinical groups. At the same time, the average content of this micronutrient in the blood serum of patients with BPSH was significantly lower than that of patients with PRS (correlation coefficient with body mass index rs=-0.269 (p<0.05). After bariatric treatment in patients of both groups during six months after it, tendencies in reduction of serum iron content were revealed, with the largest changes in the group of BPSH (p <0.05 among the groups). However, after 1 year after the operation, such differences between the groups disappeared (p> 0.05 in all comparisons). It is proved that the length of the small intestine that is left is irrelevant for keeping the iron level in the blood serum, since it can not replace the duodenum, while maintaining the overall tendency for weight loss.
Ключовi слова: ожиршня, барiатрична хiрургiя, бшопанкреатичне шунтування, поздовжня резекщя шлунка, сироваткове залiзо.
Keywords: obesity, bariatric surgery, biliopancreatic diversion, sleeve gastrectomy, serum iron.
Вступ.
Морбщне ожиршня не тшьки е проблемою надлишково! ваги для пащента, але й асощюеться iз широким клшчним спектром порушень, що мають сшльш патогенетичш мехашзми, здатш обтяжу-вати один одного та порушувати яшсть життя цих пащенпв [1,2,3,4,5,13,15].
До даного часу накопичуеться все бшьше вщо-мостей про зв'язок ожиршня з порушеннями мета-болiзму залiза. Основш дослщження, що були при-свячеш рiзним аспектам коморбвдносп ожиршня та залiзодефiцитноl анеми почали з'являтися в останню декаду ХХ1 сторiччя, що, вочевидь, зумо-влене значним збшьшенням шлькосп пащенпв з надлишковою вагою та ожиршням, а також iз зрос-
таючою защкавленютю до рiзних аспекпв коморбь дностi при ожирiннi. Було встановлено, що BMicT сироваткового залiза, загально! залiзозв'язуючо! здатностi та вщсоток насичення трансферрiну ви-явилися вiрогiдно рiзними у чоловiкiв та жшок з надлишковою вагою у порiвняннi i3 пацieнтами i3 нормальною масою тша [1,2,3,15]. Додатково щка-вими були дослщження, як1 виявили зв'язок у жшок у постменопаузi мiж iндексом маси тiла (1МТ) та кь льк1стю розчинних рецепторiв трансферр^ (РРТ) на ерiтроцитах; мiж РРТ та сироватковим затзом з одного боку та 1МТ та величиною жирово! маси - з шшо! [1,2,3,5,7].
Таким чином, в тепершнш час, е достатньо т-дстав вважати, що наявнiсть у одного того ж самого хворого ожиршня та ЗДА не е випадковим сполу-ченням двох досить розповсюджених патологiчних станiв, а це мае загальш патогенетичнi механiзми.
Барiатричнi операци в теперiшнiй час е самим ефективним засобом у боротьбi з ожиршням, як1 значно зменшують як частоту розвитку супутнiх ожирiнню захворювань, так й смертнють хворих. Однак, не глядячи на хорошi результата по втрап ваги, барiатричнi операци пов'язаш з порушенням фiзiологiчно збалансованого та цшсного процесу травления, у зв'язку з чим не позбавлеш цiлого ряду вiддалених метаболiчних ускладнень
[5,9,10,11,12,16,17].
Мальабсорбтивнi барiатричнi операцй' (бшо-панкреатичне шунтування (БПШ) та гастрошунту-вання) можуть посилювати залiзодефiцит, який вже був до операцй', оскшьки даний вид х1рурпчно! ко-рекцп ожирiния сам по собi призводить до розвитку дефiциту залiза та залiзодефiцитно! анемй' внасль док значного зменшення плацдарму абсорбцп за-лiза, зниження секрецп соляно! кислоти резщрова-ним шлунком, а також зниження споживання красного м'яса в !жу [5,11,12,14].
Лапароскопiчна поздовжня резекщя шлунку порiвияно нова рестриктивна барiатрична операцiя, популярнiсть яко! збiльшуеться з кожним роком. Однак, про вщдалеш метаболiчнi ускладнения, зок-рема про вiрогiднiсть розвитку анемiй пiсля ще! операцй' вкрай мало. Передбачалося, що ПРШ буде надавати мiнiмальний вплив на дефщит поживних речовин у вщдаленому пiсляоперацiйному перiодi, так як всмоктування в тонкий кишцi не порушено. Але, не глядячи на це припущення, виявилося, що розповсюджешсть залiзодефiцитних анемiй тсля поздовжньо! резекцй' шлунку, за рiзними науко-вими даними, складае ввд 7 до 48% через 1 рш пiсля операцй' [5,11,12,14,18].
Причиною розвитку ЗДА тсля ПРШ вважають ахлорпдрш та, як наслiдок, зниження засвоення за-лiза з mi. Окрiм того, зараження H. pylori у поед-наинi з компенсаторною гiпергастринемiею, що мае мiсце при неповному видаленнi антрального вщ-дшу шлунка, послаблюе поглинання залiза. Шсля бариатричних операцiй к1льк1сть H. Pylori-позитивних пацiентiв збiльшуеться приблизно у 2 рази [1,2,3,5,16,17].
Таким чином, як зменшення обсягу шлунку, так й виключення з процесу травления прокамаль-ного вщд^ тонко! кишки, е головними причинами розвитку дефщиту залiза. Не зважаючи на важшсть проблеми, залишаються не до шнця визначеними мехаиiзми розвитку анеми залежно вщ виду операци, ввдсутт алгоритми профiлактики та диспансе-ризацп хворих пiсля бариатричних операцiй. Вста-новлення генезу анеми у хворих з ожиршням та т-сля оперативного втручання мае принципове значення для вибору тактики лiкуваиия пащенпв.
Мета дослiдження: Проаиалiзувати динамiку змш рiвня залiза у хворих iз морбвдним ожирiнням до та тсля бшопанкреатачного шунтування в мо-дифжацп Hess-Marceau i поздовжньо! резекщ! шлунку, а також довести необхвдшсть призначення па-тогенетично! терапи препаратами затза у тсляопе-рацiйному перюда.
Матер1али та методи досл1дження.
Для досягнення поставлено! в робот мети були поглиблено обстеженi 57 пащенпв iз морбщним ожи-рiнням та супутшм метаболiчним синдромом, вшом вщ 21 до 62 рокв (середнш вк 40,0±1,38 рок1в), як1 були оперован та знаходилися пд спостереженням на кафедрi хiрургi! 1 ДЗ «Дншропетровська медична академiя МОЗ Укра!ни» на протязi 3 та бтше рок1в пiсля операцi!. Серед пащенпв було 36 (63,2 %) жшок i 21 (36,8 %) чоловiк.
Ступiнь ожирiния встановлювалася зпдно кла-сифiкацi! ВООЗ (1997 р.). 1ндекс маси тiла (1МТ) визначався за формулою: 1МТ (кг/м2) = Маса тша (кг) / Зрют (м2); iдеальна маса тiла - за мiжнародною таблицею Metropolitan Height and Weight Tables, Converted to Metric System (1983 р.); вщсоток втрати надлишково! маси тiла (%EWL) - за формулою: %EWL = (Втрачена маса тiла (кг) / Надлиш-кова маса тiла (кг)) х 100%.
1з загально! юлькосп хворих, що спостерталися, сформовано двi клiнiчнi групи спостереження залежно вщ методу хiрургiчного лкування. До I ктшчно! групи увiйшли 29 (50,9 %) хворих, в яких було засто-совано БПШ в модифшацп Hess-Marceau; II клiнiчну групу склали 28 (49,1 %) пацiентiв iз ПРШ. Причиною такого розподшу на групи стало бажаиия порiв-няти у пiсляоперацiйному перiодi стушнь впливу рiзних хiрургiчних методiв лшування на процес зниження маси тша та прояви мшерально-вггамш-них розладiв у цих пацiентiв.
В I груш було 9 (31,0 %) чоловiкiв i 20 (69,0 %) жшок, в II групi - 12 (42,9 %) i 16 (57,1 %), вщповщно (р=0,355 м1ж групами за критерiем х2). Середнш вш пацiентiв I групи становив 37,8±1,84 рок1в, в II груш - 42,3±2,01 роки (р=0,102 за Ькрт^ем). Тобто обида клiиiчнi групи були статистично порiв-няними (р>0,05) за статтю i вiком пащенпв, що доводило !х однорщщсть за цими характеристиками.
У вах хворих проводили визначення рiвия за-лiза у сироватцi кровi iз застосуванням твердофазного iмуноферментного аналiзу. Норма залiза коли-валась в межах 11,6-31,3 мкмоль/л.
Обстеження хворих проводилось за умови отримання усного пошформованого погодження
пащенпв на 6a3i мереж1 лабораторш «Д1ЛА» (сер-тифiкована згiдно з вимогами м1жнародних стандарта ISO 9001:2008 та ISO 15189:2007; лiцензiя МОЗ Укра!ни АВ №447607 вад 12.02.2009 р. та АД №063597 ввд 02.08.2012 р.; сввдоцтво про атестацш № ПТ-0275/06 вiд 28.07.2006 р. та № ПТ-274Л1 вад 01.08.2011 р.). Оцiнку pезультатiв дослвдження проводили в динамiцi спостереження - при першому вiзитi на етат передоперацшно! пiдготовки, через 3, 6, 12, 18 i 24 мюяця пiсля оперативного втру-чання.
Статистичну обробку матеpiалiв дослiдження проводили з використанням методiв бiостатистики [8], реатзованих у лiцензованому пакетi програм STATISTICA v.6.1® (Statsoft Inc., США). Врахову-ючи вiдповiднiсть pозподiлу бiльшостi шльшсних показник1в, що вивчались, нормальному закону (критерш Колмогоpова-Смipнова з поправкою Ль л1ефорса), використовувались паpаметpичнi стати-стичш характеристики i методи поpiвняння: сере-дня арифметична (М), стандартна похибка серед-ньо! (±m), 95% довipчiй штервал для середньо! величини (95% Д1), коефiцieнт вapiaцii (С), критерш Фiшеpа (F) для оцiнки piвностi диспеpсiй, кри-терп Стьюдента для незв'язаних (t) i зв'язаних ви-бipок (Т) - для оцшки вipогiдностi вiдмiнностей се-pеднiх. Вipогiднiсть вiдмiнностей вiдносних
показник1в оцiнювалась за кpитеpieм Xi-квадрат Пipсона (%2) i двостоpоннiм точним кpитеpieм Фь шера (ТКФ), взаемозв'язок мiж ознаками - за кое-фiцieнтами рангово! кореляци Спipмена (rs). Крити-чне значения piвня значущостi (р) прийма-лося <0,05, тенденцш визначали при р<0,1.
Результати дослiдження та Тхне обгово-рення.
На початку дослвдження показники маси тла у чоловiкiв коливалися вщ 115 кг до 263 кг i в серед-ньому складали 168,2±8,21 кг, а вщповщний надлишок маси тла був у межах 42,6 - 193 кг, в середньому -96,5±8,28 кг. У пащенток аиалогiчнi показники надли-шково! маси тла варшвали ввд 28,4 кг до 106,8 кг, в середньому - 62,1±3,49 кг з p<0,001 пор1вняно з чоло-вжами. Двi третини чоловiкiв (n=16 -76,2 %) i майже половина жшок (n=17 - 47,2 %) мали 1МТ понад 45 кг/м2 (р=0,033 за кpитеpiем х2). Мшмальний показ-ник 1МТ у чоловшв становив 35,5 кг/м2, максималь-ний - 85,9 кг/м2, середнш - 52,9±2,77 кг/м2. У ж1нок показник коливався ввд 30,7 кг/м2 до 62,1 кг/м2 i в середньому складав 45,0±1,24 кг/м2 (p<0,01 поpiвияно з чоловiками). При цьому сфоpмованi клiнiчнi групи здебшьшого вipогiдно вiдpiзнялись за показниками морбвдного ожиpiння (вщ p<0,05 до p<0,01) (табл. 1).
Таблиця 1
Середнi показники морбщного ожир1ння у пацieнтiв клiнiчних груп
Показник Всi пaцiенти (n=57) Клiнiчнi групи р мiж групами
I група (n=29) II група (n=28)
Маса тша, кг ва 140,1±4,72 (130,6-149,5) 150,3±7,56 (134,8-165,8) 129,5±4,96 (119,3-139,7) 0,026*
чол. 168,2±8,21 (151,1-185,4) 194,1±13,32 (163,4-224,8) 148,8±6,17 (135,2-162,4) 0,003«
жш 123,6±3,61*** (116,3-131,0) 130,6±4,75*** (120,6-140,5) 115,0±4,88*** (104,6-125,4) 0,030*
1МТ, кг/м2 всi 47,9±1,37 (45,2-50,6) 51,6±2,17 (47,2-56,1) 44,1±1,34 (41,3-46,8) 0,005*
чол. 52,9±2,77 (47,2-58,7) 62,1±4,56 (51,6-72,7) 46,0±1,71 (42,3-49,8) 0,008*
ж1н. 45,0±1,24** (42,4-47,5) 46,9±1,53** (43,7-50,1) 42,6±1,92 (38,5-46,7) 0,086
Надлишкова маса тша, кг всi 74,8±4,33 (66,1-83,4) 85,3±7,0 (71,0-99,6) 63,9±4,23 (55,2-72,5) 0,012*
чол. 96,5±8,28 (79,2-113,7) 123,1±13,49 (92,0-154,3) 76,5±5,82 (63,6-89,3) 0,009*
жш. 62,1±3,49*** (55,0-69,2) 68,3±4,57*** (58,7-77,8) 54,4±4,88** (44,0-64,8) 0,047*
Примттки: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 поpiвияно з вiдповiдними показниками у чоловшв; • достовipнi pозбiжиостi мiж клiнiчними групами (t-кpитеpiй Стьюдента).
Аналiз динамжи показникiв морбвдного ожи-ршня протягом 3 рок1в пiсля оперативного лшування показав загальнi теиденцii до вipогiдного (вщ p<0,01 до p<0,001) зменшення показник1в маси тла та 1МТ у пацiеитiв усiх кттчних груп вже через 3 мюящ ввд по-
чатку лшування (табл. 2, 3). Причому пiсля оперативного лшування за комбшованою методикою БПШ сут-теве зниження показниюв ввдбувалось протягом 18 мь сяцв, а пiсля проведення поздовжньо! резекци шлу-нку - в перюд 6-12 мiсяцiв.
44_SCIENCES OF EUROPE # 22 (22), 2017 | MEDICAL SCIENCES
Ta6gH^ 2
^iinaMik'a noKa3HHKiB MopSigHoro o^npiHHH y пацieнтiв ho^obIhoi CTaTi nporaroM 3 pouiB cnoerepe^eHHH,
M±m (95% A!)
noKa3- HHK nepiog gocgig^eHHH I rpyna (n=9) II rpyna (n=12) p Mi® rpynaMH
go giKyBaHHa 194,1±13,32 (163,4-224,8) 148,8±6,17 (135,2-162,4) 0,003«
3 Mic. 155,9±9,48 (134,0-177,7) ***### 127,0±4,42 (117,3-136,7) ***### 0,007*
Maca Tiga, Kr 6 Mic. 135,0±8,05 (116,4-153,6) ***## 113,0±3,37 (105,4-120,6) ***## 0,029«
12 Mic. 119,7±6,96 (103,6-135,7) ***## 106,2±3,81 (97,6-114,8) ***# 0,099
1,5 poKH 111,0±5,07 (99,3-122,7) ***# 105,9±3,96 (96,9-114,9) *** 0,434
2 poKH 103,8±4,83 (92,3-115,2) *** 105,1±4,63 (94,2-116,1) *** 0,840
3 poKH 103,1±4,89 (91,5-114,7) *** 105,0±5,85 (90,7-119,3) *** 0,808
go giKyBaHHa 62,1±4,56 (51,6-72,7) 46,0±1,71 (42,3-49,8) 0,008*
3 Mic. 49,8±3,14 (42,6-57,1) ***### 39,3±1,18 (36,7-41,9) ***### 0,010«
6 Mic. 43,1±2,58 (37,1-49,1) ***## 35,1±0,85 (33,2-37,0) ***## 0,015*
IMT, Kr/M2 12 Mic. 38,2±2,33 (32,9-43,6) ***## 33,0±1,05 (30,6-35,4) ***# 0,048*
1,5 poKH 35,5±1,71 (31,5-39,4) ***# 32,9±1,08 (30,4-35,3) *** 0,207
2 poKH 33,5±1,75 (29,3-37,6) *** 32,1±1,20 (29,3-34,9) *** 0,521
3 poKH 33,3±1,76 (29,1-37,4) *** 31,6±1,33 (28,4-34,9) *** 0,480
npHMiTKH: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 nopiBHHHo 3 BignoBigHHMH noKa3HHKaMH go giKyBaHHH (T-KpmepiH Crbrogema); # - p<0,05; ## - p<0,01; ### - p<0,001 nopiBHHHo 3 noKa3HHKaMH nonepegHboro nepiogy cnocrepe®eHHH (T-Kpmepift Crbrogema); • - gocToBipHi po36i®Hocri Mi® KgiHiHHHMH rpynaMH (t-Kpmepift Crbrogeffra).
Таблиця 3
Динамша показнимв морбщного ожир1ння у пащенпв жшочоТ стат1 протягом 3 рокчв спостереження, _M±m (95% Д1)_
Показник Перiод дослiдження I група (n=20) II група (n=16) р мгж групами
до лiкувания 130,6±4,75 (120,6-140,5) 115,0±4,88 (104,6-125,4) 0,030«
3 мю. 110,6±3,81 (102,6-118,6) ***### 99,1±4,27 (90,0-108,2) ***### 0,050*
Маса тша, кг 6 мiс. 97,6±3,27 (90,7-104,4) ***### 86,4±3,78 (78,3-94,5) ***## 0,032«
12 мю. 84,4±2,84 (78,4-90,3) ***### 83,1±4,28 (73,8-92,3) *** 0,797
1,5 роки 79,9±2,59 (74,5-85,3) ***# 83,6±4,47 (74,0-93,3) *** 0,445
2 роки 80,0±2,19 (75,4-84,5) *** 83,6±4,72 (73,4-93,8) *** 0,495
3 роки 79,4±2,19 (74,8-84,0) *** 81,1±4,75 (70,5-91,7) *** 0,714
до л^вання 46,9±1,53 (43,7-50,1) 42,6±1,92 (38,5-46,7) 0,086
3 мю. 39,7±1,28 (37,0-42,4) ***### 36,7±1,78 (33,0-40,5) ***### 0,173
6 мiс. 35,1±1,11 (32,7-37,4) ***### 32,1±1,69 (28,5-35,7) ***## 0,137
IMT, кг/м2 12 мiс. 30,3±0,95 (28,3-32,3) ***### 30,9±1,85 (26,9-34,9) *** 0,782
1,5 роки 28,7±0,92 (26,8-30,7) ***# 31,1±1,90 (27,0-35,2) *** 0,278
2 роки 28,8±0,80 (27,1-30,4) *** 31,0±1,98 (26,8-35,3) *** 0,305
3 роки 28,6±0,79 (26,9-30,2) *** 30,2±2,14 (25,5-35,0) *** 0,477
Примiтки: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 порiвияно з вiдповiдними показниками до лiкуваиня; # -p<0,05; ## - p<0,01; ### - p<0,001 порiвняно з показниками попереднього перюду спостереження (Т -кри-терш Стьюдента); • - достовiрнi розб1жносп мгж клiнiчними групами (t-критерiй Стьюдента).
В цшому втрати надлишково! маси тша у пащенпв з морбвдним ожирiнням зросли з 29,6 % через 3 мю. тсля операци до 69,1 % впродовж 3 роюв спостереження з найб№шими показниками у пацiентiв з комбшованою методикою БПШ (до 75,0 %).
Серед пащенпв iз зал1зодефщитною анемiею у переважнiй бiльшостi були чоловши: 9 (42,86%) проти 12 (33,3%).
Зниження рiвня залiза порiвняно з нормою у пацiентiв-кандидатiв на бариатричне хiрургiчне ль кування вiдмiчено у 22 (38,6 %) пащенпв без сутте-вих розб1жностей мiж клiнiчними групами - 13 (44,8 %) пащенпв з I групи та 9 (32,1 %) з II групи (р=0,417 за ТКФ). Водночас, середнш вмют цього мжроелементу у сироватщ кровi пацiентiв I групи був достовiрно меншим за ввдповвдний показник у пацiентiв II кттчно! групи - 12,15±0,66 мкмоль/л проти 14,74±1,11 мкмоль/л (р=0,050 за Ькрш^ем), що можливо пояснити б№ш високим значенням
ШТ.
Цi порушення можливо пояснити дек1лькома причинами. По-перше, це алiментарний дефiцит за-лiза у зв'язку iз споживанням продукпв iз низьким вмiстом залiза (переважно у 1ж1 переважали легко доступш вуглеводи та жири у 20 (90,9%) пащенпв iз дефiцитом зал1за напередоднi оперативного втру-чання). По-друге, завжди при ожирiннi е тдвищена потреба у залiзi у зв'язку зi збiльшенням маси тiла та обсягу циркулюючо! кровi у цих пащенпв, що було тдтверджено у експериментальних досл1-дженнях [1,2,3]. О^м цього, одним з основних ме-ханiзмiв розвитку дефiциту залiза при ожиршш може бути порушення абсорбцп залiза в тонкому кишк1внику. За останнш час закрiпилася «запальна концепщя» дефiциту зал1за при ожирiннi [1,2,3,5]. Однак, цей напрямок дослвдження не був нашим за-вданням, так, як цей факт доведений багатьма дос-лвдниками [1,2,3,5].
Таблиця 4
Динамша показнимв обмшу залiза у пащенлв з морбiдним ожиршням протягом 2-х роюв спостере-
ження
Показник Пеpiод дослщ- Стат. характерис- Всi пaцiенти Iгрупа II група р мiж групами
ження тика
до л1ку-вання n M±m 95% ДО 57 13,42±0,66 (12,10-14,74) 29 12,15±0,66 (10,79-13,51) 28 14,74±1,11 (12,47-17,02) 0,050*
n 56 29 27
3 мiс. M±m 15,01±0,65 13,57±0,71 16,55±1,04 0,020*
95% Д1 (13,71-16,30) (12,11-15,02) (14,42-18,68)
n 56 29 27
6 мiс. M±m 13,9±0,54 12,42±0,61 15,49±0,81 0,004*
Зaлiзо, 95% Д1 (12,82-14,98) (11,17-13,68) (13,83-17,16)
мкмоль/л n 54 29 25
12 мю. M±m 10,72±0,38 *** 11,12±0,57 10,25±0,48 *** 0,266
95% Д1 (9,95-11,48) (9,94-12,29) (9,25-11,25)
n 53 29 24
1,5 роки M±m 13,56±0,43 13,16±0,58 14,04±0,63 0,306
95% Д1 (12,7-14,41) (11,97-14,34) (12,74-15,35)
n 53 29 24
2 роки M±m 14,9±0,33 14,48±0,42 * 15,42±0,52 0,161
95% Д1 (14,24-15,57) (13,62-15,33) (14,34-16,50)
Пpимiтки: * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001 поpiвияно з ввдповщними показниками до лiкувaния (t -критерш Стьюдента); * - достовipнi pозбiжиостi мiж клiнiчними групами (t-критерш Стьюдента).
У жiнок як вихвдний, так й протягом усього спостереження фжсували в1рог1дно бшьш низьк1 рь вш сироваткового зал1за, шж у чоловшв. 1з перебь гом часу вщсоток зниження сироваткового зал1за у жшок був вище, шж у чоловшв.
Встановлена наявн1сть зворотно! кореляцп м1ж р1внем зал1за 1 надлишковою масою тша, бшьш ви-раженою в I груш, коефщент кореляцп складав 0,269 (p<0,05).
Шсля проведення оперативного л1кування вже через 3 мюящ середнш вмют зал1за у сироватщ кров1 пащенлв I групи був достов1рно меншим за вадповвдний показник у пащенпв II ктшчно! групи - 13,57±0,71 (95% ДГ: 12,11-15,02) мкмоль/л проти 16,55±1,04 (95% ДО: 14,42-18,68) мкмоль/л (р=0,020 за t-критерieм). А через тв року тсля проведеного бар1атричного л^вання розбiжнiсть мiж показниками по групам ще бiльш достовiрно збшьшилася: 12,42±0,61 (95% ДО: 11,17-13,68) мкмоль/л проти 15,49±0,81 (95% ДО: 13,83-17,16) мкмоль/л (р=0,004 за t-критерieм).
Це пояснюеться тим, що метаболiзм негемо-вого залiза (трьохвалентного) залiза починаеться в шлунку пiд дiею соляно! кислоти. При низькому рН шлуночного соку негемове зал1зо стае розчинним, вившнюетъся з солей органiчних кислот, а попм всмоктуеться у 12-пало! кишцi. Саме тому, при БПШ, яке призводить до зменшення шлькосп парь етальних кл1тин та зменшення вироблення соляно! кислоти, знижуеться розчинення негемового залiза. Також ввдсутне всмоктування у 12-пало! кишцi, за рахунок !! виключення з процессу травлення.
Взагал^ абсорбцiя зал1за порушуеться при шу-нтуючих операцiях за двома причинами. По-перше, при шунтуючих операцiях панкреатичний сiк та
жовч взаемодiють з харчовим комком шзн1же, нiж потрiбно, за причиною того, що прше розщеплю-еться гемоглобiн та мюглобш м'яса [2,3,5].
Всiм пацiентам, що перенесли БПШ признача-лась замюна терапiя, яка включала обов'язкове що-денне вживання в !жу достатньо! кiлъкостi страв що мiстять бшки, жиророзчиннi вiтамiни, препарати кальщю в дозi 2 гр на добу та препарати сульфата залiза в дозi 256 мг.
Виявленi змши показник1в рiвня залiзу у пащ-ентiв з морбвдним ожирiнням вимагали проведення медикаментозно! корекцi!' цього дефщиту. Однак, деяк1 пацiенти пiсля БПШ 12 (41,4%) не приймали препарати зал1за iз розрахунку 80 мг елементарного залiза на добу або приймали !х не бiльше 2-х мюя-цiв пiсля операцi! , самостшно припинивши л1ку-вання.
Застосовували рiзнi групи лiкарських засобiв залiза: сульфат зал1за 325 мг та фумарат залiза 200 мг. Пацiентам рекомендували приймати 1-2 таблетки на добу для профшактики дефiциту залiза та 34 таблетки для лжування. Рекомендували прийом препаратiв зал1за мiж прийомами !ж1. Не рекомендували застосування препаратiв зал1за з чаем, молоком, хлiбобулочними виробами при цьому препарати зал1за та препарати калъцiю повиннi прийма-тися в рiзний час доби.
При рiвнi гемоглобiну нижче 100 гл застосову-вали парентеральне зал1зо. Вiддавали перевагу вну-трiшньовенному шляху застосування. Так як цей шлях менш болючий та не визивае зафарбовування шшри в коричневий колiр у мющ ш'екцп. Дозу ти-трували з наступним !! збiльшенням через можли-вiсть виникнення анафшаксп. Так1 пащенти - 3
(10,3%) пащенпв в I rpyni л^валися cyMicHO i3 гематологом. Bei 3 (10,3%) пащента в I rpyni потре-бували дешлька KypeiB лiкyвання внутршньовен-ним залiзом протягом року. В II rpynni пацiентов, що потpебyвали парентерального застосyвання за-лiза не 6уло.
Динашка piвнiв залiза y сиpоватцi кpовi тема-тичних пацiентiв на тл медикаментозно! корекщ! хаpактеpизyвалась поступовим зб№шенням показ-ник1в, починаючи вже з 3 мюяия пiсля оперативного втручання, за винятком даних мошторингу
проведеного через 12 мiсяцiв (табл. 4). Саме в цей перюд шльшсть пацieнтiв з дефiцитом затза збшь-шилась з 38,6 % (22 з 57 випадшв) до 61,1 % (33 з 54 випадшв) (р=0,023 за ТКФ), особливо в II клшь чнiй груш (рис. 3). Одшм з пояснень цих змш може бути описана вище зневага пацieнтами рекоменда-цш лiкаря. В наступнi термiни спостереження (через 1,5 i 2 роки) достовiрних розбiжностей мгж кль нiчними групами за рiвнем залiза у сироватцi кровi не ввдзначено (р>0,05).
Рис. 3. Змта кшькость пацьентьв з дефщитом зальза у сироватц Kpoei (%) у клттних групах впродовж 24 мьсяцьв пьсля оперативного втручання: * -р<0,05; ** -р< 0,001 порьвняно з вьдповьдним показником до лькування (критерш ТКФ); # - р<0,05 порьвняно з показником у I групь (критерш X).
Отже, динамiчне спостереження за показни-ками обмшу затза тсля ПРШ обов'язково, а у ви-падку iз пащентами з факторами ризику розвитку ЗДА можливе профiлактичне призначення препара-пв залiза.
Таким чином, у пащенпв з морбвдним ожирш-ням через 1,5-2 роки шсля проведения барiатрич-них операцiй рiзними способами (фаза адаптаци) вiдзначено позитивний вплив медикаментозно! те-рапii на корекщю порушень процесiв обмiну залiза та норматзащю показник1в.
Важливо вiдмiтити також ввдсутшсть наявно-стi прямо! кореляцii' мiж рiвиями залiза у сироватцi кровi пацiентiв, яким проведено БПШ, з довжиною загально! петлi. Тобто, довжина тонко! кишцi, яка залишена, не мае значення, так як не може зашнити собою 12-ти палу кишку. При цьому протяжиiсть петл суттево не впливае на темпи зниження маси тiла пiсля БПШ ф>0,05).
Висновки.
1. Аналiз показнишв рiвия сироваткового за-лiза у пащенпв з морбщним ожирiниям на початку дослвдження показав зниження його вмюту у 22 (38,6 %) пащенпв без суттевих розбiжиостей мгж клiнiчними групами - 13 (44,8 %) пащенпв з I групи та 9 (32,1 %) з II групи (р=0,417 за ТКФ). Водночас, середнш вмiст цього мжроелементу у сироватцi кровi пацiентiв I групи був достовiрно меншим за вщповвдний показник у пацiентiв II ктшчно! групи - 12,15±0,66 мкмоль/л проти 14,74±1,11 мкмоль/л (р=0,050 за t-критерiем), що можливо пояснити
б№ш високим значенням IМТ (коефщент кореля-цi! складав rs=-0,269 (р<0,05)).
2. Пiсля проведення барiатричного л^вання у пацiентiв обох груп впродовж 6 мюящв пiсля нього виявлеш тенденцii до зменшення вмiсту сироваткового залiза, з найбiльшими змшами в групi проведення БПШ (р<0,05 мгж групами). Однак вже через 1 рш пiсля оперативного л^вання подiбнi розбiжиостi мiж групами зникали (p>0,05 при усiх порiвияниях).
3. Особливютю було достовiрне зниження сироваткового затза вже через рш порiвияно з почат-ковим рiвнем у пацiентiв II групи ф<0,001). Однак на фонi призначено! терапп вже через 18 мiсяцiв т-сля оперативного лiкувания подiбна тенденц1я зни-кла та, навпаки, через 2 роки тсля л^вання ввдмь чена достовiрна тенденц1я до зниження сироваткового залiза порiвияно з початковим рiвнем у пацiентiв I групи ф<0,05) не глядячи на лшування, яке проводилося.
4. Доведено, що довжина тонко! кишщ, яка залишена, не мае значення, для збернання рiвня за-лiза у сироватцi кров^ так як не може замшити собою 12-ти палу кишку, при збереженш загально! те-нденцп зниження маси тiла.
Лiтература
1. Анемический синдром у больных после би-лиопанкреатического шунтирования / Л.И.Дво-рецкий, Ю.И. Яшков, О.В. Ивлева и др. //'Российские медицинские вести. - 2014. - №4. - С. 48-57.
2. Дворецкий Л.И. Ожирение и железодефи-цит. Еще одна коморбидность? / Л.И.Дворецкий, О.В.Ивлева // Архивъ внутренней медицины. -2015. - №5 (25). - С.9-16.
3. Дворецкий Л.И. Ожирение как фактор риска нарушения обмена железа / Л.И.Дворецкий, О.В.Ивлева // Медицинский совет. - 2015. - №17. -С.144-148.
4. Дедов И.И. Ожирение. Этиология, патогенез, клинические аспекты / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. - М. МИА, 2004. - 456 с.
5. Дедов И.И. Морбидное ожирение /под ред. И.И. Дедова - М.: МИА, 2014. - 608 с.
6. Маколкин В. И. Метаболический синдром / Маколкин В. И. - Москва: Мед. информ. агенство, 2010. - 142 с.
7. Метаболический синдром как результат образа жизни / [Ю.Н. Беленков, И.С. Джериева, С.И. Раппопорт, Н.И. Волкова]. - М. МИА, 2015. -240 с.
8. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва - М.: МедиаСфера, 2002. - 312 с.
9. Седлецкий Ю.И. Современные методы лечения ожирения. Руководство для врачей / Ю.И.Се-длецкий - СПб.: «Элби-СПб», 2007. - 416 с.
10. Хатьков И.Е. Эндоскопические вмешательства при лечении алиментарно-конституционального ожирения / И.Е.Хатьков, Е.Ю.Гурченкова -М.: «Вита-Пресс», 2013. - 141 с.
11. Яшков Ю.И. О хирургических методах лечения ожирения / Ю.И.Яшков - М.: «АирАрт», 2010. - 47 с.
12. Bariatric surgery: a systematic review and metaanalysis / H. Buchwald, Y. Avidor, E. Braunwald et al. / JAMA. 2004; 292: 1724-1737.
13. Body mass index and all-cause mortality in a nationwide US cohort / D. Freedman, E. Ron, R. Ballard-Barbash et al. // Int. J. Obes (Lond.). 2006; 30: 822-829.
14. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish Obese Subjects / L. Sjostrom, K. Narbo, D. Sjostrom et al. / N. Engl. J. Med. 2007; 357: 741752.
15. Lenz M. The morbidity and mortality associated with overweight and obesity in adulthood: a systematic review / M. Lenz, T. Richter, I. Muhlhauser /Dtsch. Arztebl. Int. 2009; 106: 641-648.
16. Long-Term Metabolic Outcomes 5 to 20 Years After Biliopancreatic Diversion / P. Marceau, S. Biron, S. Marceau et al. // OBES SURG. 2015; 25: 1584-1593.
17. Vitamin and Mineral Deficiencies After Biliopancreatic Diversion and Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch - the Rule Rather than the Exception / J. Homan, B. Betzel, E. O. Aarts et al. // OBES SURG. 2015; 25: 1626-1632.
18. Wolf A.M. The effect of loss of excess weight on the metabolic risk factors after bariatric surgery in morbidly and super-obese patients / A. M. Wolf, U. Beisiegel // Obes Surg. 2007; 17 (7): 910-919.
ДЕЯК1 ШЛЯХИ ОПТИМ1ЗАЦП ФОРМУВАННЯ ФАХ1ВЦЯ НА МОЛОДШИХ КУРСАХ У МЕДИЧНОМУ ВИЩОМУ НАВЧАЛЬНОМУ ЗАКЛАД1: ОГЛЯД 1СНУЮЧОГО ДОСВ1ДУ
Хламанова Л.1
Нацюнальний медичний унгверситет 1мет О. О. Богомольця кандидат б1олог1чних наук, доцент Чайковський Ю.Б.
Нацюнальний медичний унгверситет 1мет О. О. Богомольця член-кор. НАМН Украши, доктор медичних наук, професор
SOME WAYS TO OPTIMIZE THE FORMATION OF SPECIALIST IN MEDICAL UNDERGRADUATE HIGHER EDUCATION INSTITUTION: A REVIEW OF CURRENT
PRACTICES
Khlamanova L.I.
Bohomolets National Medical University, Kyiv Candidate of Biological Sciences, assistant professor
Chaikovsky Yu.B. Bohomolets National Medical University, Kyiv Correspondent member NAMN of Ukraine, doctor of medical sciences, professor
АНОТАЦ1Я
В огляд наведено досвщ викладання пстологп на практичних заняттях у медичному ушверситеп, який передбачае використання нових педагопчних пiдходiв, зокрема колективного обговорення та диску-
