CC BY
25
УДК 617.76—006—089.12
Застосування модифшованого латерального доступу для видалення ретробульбарних пухлин
Полщук М.С., Серпенко М.М., Петренко Н.£.
Центр нев1дкладно! нейрохирурги лжарш швидко! медично! допомоги, м.Ки!в, Укра!на
Центр мжрох^рургп ока, м. Ки!в, Укра!на
Ключов1 слова: пухлина, очна ямка, латеральна орбгтотомъя мтпнвазивна, ретробульбарний простгр.
Вступ. Пухлини очно! ямки складають 25— 27% вс1х новоутворень органу зору 1 е причиною 11 хвороб у 50—70% пащент1в[1].
Одним з найб1льш складних завдань хирурги е виб1р методики та тактики видалення пухлин, яш розташоваш в очнш ямц1 або поширюються на не!, особливо пухлин, що локал1зуються ретробульбарно у вершиш очно! ямки [2—4, 6—8].
Це зумовлено складнютю, щшьнютю ана-томо-топограф1чних сшвв1дношень функцю-нально важливих утворень ще! зони, а та-кож р1зномаштними змшами при виникненш патолог1чних процес1в, тюним зв'язком цих структур з порожниною черепа, сфеноназаль-ними синусами тощо.
Б1чна стшка очно! ямки утворена скроне-во-очною поверхнею великого крила основно! шстки та лобовим вщростком верхньо! щеле-пи. На меж1 б1чно! та верхньо! стшок розм1-щуеться верхня очноямкова шшина довжиною 12—17 мм, шириною 3—7 мм, що з'еднуе по-рожнину очно! ямки з середньою черепною ямкою. М1ж б1чною та нижньою стшками очно! ямки в 10—15 мм в1д б1чного краю мютиться нижня очноямкова щшина довжиною 20—24 мм, шириною 2—4 мм, яка з'еднуе очну ямку з ямками крило-тднебшно! та скронево! зони.
Топограф1чно очна ямка дшиться на два в1ддши: переднш, виповнений очним яблу-ком, та заднш, в якому мютиться нервово-м'язовий апарат, судини, жирова клггкови-на. Переднш в1ддш очно! ямки в1д заднього вщдшяе фасщя очного яблука, що охоплюе його задню натвсферу.
З топографоанатом1чно! точки зору ретробульбарний простер очно! ямки можна роз-дшити на нижньолатеральний, верхньолате-ральний та мед1анний. За основу доцшьно бра-ти зоровий нерв 1 в1дпов1дну артер1ю.
У нижньолатеральному простора розташоваш нижнш прямий та косий м'язи ока, дов-га задня артер1я пов1к 1 нерв нижнього пов1ка. У верхньолатеральному простора мютиться верхн1й прямий, прямий б1чний м'язи ока та верхней м'яз, що п1дн1мае пов1ку, а також артер1! очно! ямки, сльозово! залози, нерви верхнього пов1ка. Збоку розм1щений великий б1чний прямий боковий м'яз ока. Ориентиром нижньо! та верхньомед1ально! меж1 служать зоровий нерв та артер1я.
Основним методом л1кування хворих з пух-линами очно! ямки е х1рург1чний, р1зновиди доступ1в розроблен1 та наведен1 в л1тератур1 [1, 5, 10].
Пошуки х1рург1чного доступу до пухлин очно! ямки, запропоноваш за останн1 30—40 рок1в, св1дчать про незадоволення офтальмо-х1рург1в отриманими результатами. Можли-вост1 просто! орб1тотом1! при видаленн1 пух-лин верх1вки очно! ямки обмежен1 — т1снота операц1йного поля, неможлив1сть достатньо! в1зуал1зац1! топографоанатом1чних сп1вв1дно-шень, що спричиняе тяжк1 п1слятравматичн1 розлади рухових, а 1нколи 1 зорових функц1й органа зору.
Сучасн1 методи д1агностики та впровад-ження м1крох1рург1чно! техн1ки ставлять ви-сок1 вимоги до х1рург1в — не т1льки ради-кальне видалення пухлини, а й полшшення якост1 життя пащента, тобто максимальне збереження функц1! органа зору та забезпе-чення косметичного ефекту. Вимоги до орб1-тотом1!: достатн1й анатомо-ф1з1олог1чний доступ для видалення новоутворення, видален-ня патолог1чного вогнища в межах зорово! техн1ки з збереженням функц1ональних влас-тивостей очноямкових структур; хороший кос-метичний ефект пюля операцп; скорочення пер1оду реаб1л1тац1! хворих.
ft
. г ъ
+ Л
its*
м
*
М
Рис. 1. МРТ хворог В. Невелика пухлина ретробульбарпого простору
Метою роботи були розробка ефективно-го малотравматичного доступу для видалення пухлин, що локал1зуються у верх1вщ очно! ямки, зменшення тяжкост штраоперацшно! травми та вираженост косметичних дефектав тсля операцп. Доступ мае бути достатшм для видалення пухлин р1зних розм1р1в.
Запропонований метод екстракрашально! латерально! орбгготомп (позитивне ршення за заявкою № 99020844) вщповщае цим вимо-гам.
Матер1али i методи дослщження
Проведене видалення пухлин ретробуль-барно! локалiзацii у 36 хворих вжом вiд 3до 68 рокiв. Bti хворi до операцii були обсте-женi офтальмологом, всiм проведена магнь торезонансна томографiя (МРТ) в T1 i Т2 ви-важених режимах. Тривалють спостереження хворих пiсля операцп до 3 рокiв. B уах хворих до операцii був екзофтальм вiд 2 до 34 мм, очноямкова щшина розширена. Порушення репозицii екзофтальмованого яблука вiдзна-чено у 30 спостереженнях. Обмеження рухо-мостi його вниз i в бж виявлене у 28 хворих. Гострота зору у 16 хворих була ввд 0,06 до 0,3, у решти — зоровi функцп були дос-татнi. Скаржилися на дво!ння 30 пацieнтiв, застiй дисшв зорових нервiв виявлений у 29, у 7 — були розширеш вени ситавки.
B усiх хворих видалеш доброякiснi пух-лини: глюма (у 4), менiнгiома (у 13), нейро-фiброма (у 6), гемангюма (у 4), рабдомiома (в 1), хемодектома (у 2), лiмфома (у 5), тератома (в 1).
Пухлини були рiзних розмiрiв: малi (1— 2,5 см), велиш (2,5—4 см). Малi пухлини ви-даляли блоком, велиш — кускуванням.
Шсля операцп в уах пащентав вщзначене зменшення екзофтальму, полiпшення рухо-моста очного яблука, зникнення або значне зменшення болю в очнш ямщ. Полiпшення го-строти зору спостертали у 30, вiдсутнiсть змiн — у 5 пащенпв, слiпоту — в 1 (глюма великих розмiрiв).
Техшка операцii. Здiйснюють лiнiйний або дугоподiбний розрiз м'яких тканин в скроневш дiлянцi вiд верхньощелепноi дуги вверх за ло-бовим вщростком верхньоi щелепи. Розрiза-ють апоневроз, м'язи, виконують скелетиза-цiю латерально'1 стiнки очно! ямки до про-екцii гребня крила основно! шстки. Трепаном, фрезою i мiкрокусачками вщкривають лате-ральний вiддiл очно! ямки (pars orbitalis об zigomaticus) розмiрами: передньозаднiй — 2— 3 см, вертикальний — 3—4 см на очноям-ковш поверхш верхньо! щелепи. Tрепанацiй-не вжно можна розширювати вниз до ниж-ньо! стiнки очно! ямки, або вверх — до ло-бово! кiстки залежно вiд локалiзацii пухлини (орieнтир — данi МРТ), а також анатомiчних розмiрiв латерально! стiнки. Очна ямка у жшок бiльш коротка та широка, у чоловтав — бiльш вузька i довша, що мае значення тд час планування доступу. Зовнiшнiй косий м'яз акуратно вщводять вниз або вверх, залежно вщ локалiзацii пухлини, розводять або част-ково видаляють жирову кл^ковину, виявля-ють пухлину.
Iдентифiкують очне яблуко. Пухлину вид-
Pnc 2. MPT хворог О. Велика пухлина ретробульбарного простору
шяють вщ нaвкoлишнix м'язiв, cyдин, нepвiв i пo мoжливocтi видaляють блoкoм aбo ку^ кyвaнням. Пpoвoдять тepмiнoвe цитoлoгiчнe дocлiджeння бioптaтy.
Maнiпyляцiï пpoвoдять з викopиcтaнням мiкpoxipypгiчнoï тexнiки тa збiльшyючoï o^ тики (мiкpocкoп, бiнoкyляpнi лупи).
Пepeд видaлeнням пyxлини oчнe яблyкo зaшивaють для змeншeння тpaвмaтизaцiï тa пpoфiлaктики xeмoзy пicля o^pa^i, чepeз З—4 дoби — йoгo вiдкpивaють.
Tpeпaнaцiйнe вжто у З xвopиx зaкpивaли пpoтoкpилoм, у peшти — нe зaкpивaли. шapoвe зaкpиття вeликoгo мacивy м'язiв тa aпoнeвpoзa зaбeзпeчye збepeжeння зaдoвiль-нoгo кocмeтичнoгo eфeктy. Xвopиx aктивiзy-вaли нa 2-гу дoбy пicля oпepaцiï, випиcyвa-ли нa 5—8-му дoбy.
Haвeдeнi cпocтepeжeння iлюcтpyють лo-кaлiзaцiю тa poзмipи видaлeниx з викopиc-тaнням цьoгo дocтyпy peтpoбyльбapниx пyx-лин.
Xвopa B., 45 poкiв, пocтyпилa в клшжу нeйpoxipypгiï з cкapгaми нa iнтeнcивний бiль в лiвoмy o^, щo ipaдiюe в лoбoвo-cкpoнeвy дшянку, двoïння пpи пoглядi влiвo. Xвopie пpo-тягoм З poкiв. Eкзoфтaльм 102 мм < 18 мм OÄ. Äo oпepaцiï Vis Ж :0,2 /нк. Пicля oпepaцiï: к^ 0,7, кS: 1.0.
MPT. Bиявлeнa peтpoбyльбapнa пyxлинa дiaмeтpoм дo 1,5 cм (pиc.1). Bикoнaнa o^pa-щя: видaлeння пyxлини з зacтocyвaнням oпи-caнoгo дocтyпy. Пiд чac кoнтpoльнoï MPT пyx-линa нe виявлeнa.
Bиcнoвoк гicтoлoгiчнoгo дocлiджeння: та-вepнoзнa гeмaнгioмa. Пicля oпepaцiï cкapг нeмae. Зip пoкpaщивcя, двoïння нeмae.
Xвopa O., 61 poкy, cкapжилacя та виpa-жeннe вип'ячyвaння пpaвoгo o^, гoлoвний бiль в лoбoвiй дшянщ cпpaвa, знaчнe зни-жeння зopy. Oб'eктивнo. Eкзoфтaльм З0 мм, лaгoфтaльм, xeнoз, oфтaльмoплeгiя cпpaвa. кK pyxи pyки бiля oкa кS 0,8
Шд зaгaльним знeбoлювaнням з зacтocy-вaнням зaпpoпoнoвaнoгo лaтepaльнoгo дocтy-пу видaлeнa (тoтaльнo) пyxлинa дiaмeтpoм 5 cм.
MPT. Peтpoбyльбapнo, виявлeнa вeликa пyxлинa, щo зaймae вcю oчнy ямку, nornM-pюючиcь дo ïï лiйки (pиc. 2).
Xвopa А., 64 poкiв, cкapжилacя нa знaч-ний гoлoвний бiль в дшянщ iннepвaцiï тpiйчa-cтoгo нepвa — 1 гшта cпpaвa.
Eкзoфтaльм тa знижeння зopy нa пpaвo-му o^.
кK: 0,З / ^ кopигyeтьcя кS: 0,7/ 0,9 c (+) 1,75 K Oбмeжeння pyxoмocтi oчнoгo яблyкa нa-зoвнi. Oчний тиcк нe змiнeний. MPT oчнoï ямки. Peтpoбyльбapнo, лaтepaльнo вiд зopoвoгo нe-pвa виявлeнa пyxлинa з чггкими мeжaми вe-личинoю з oчнe яблyкo (pиc. З).
Peзyльтaти тa ïx oбoгoвopeння Bибip xipypгiчнoгo дocтyпy зaлeжить вiд тoпoгpaфoaнaтoмiчниx ocoбливocтeй пyxлини. Пpи видaлeннi пyxлин, poзтaшoвaнoï в
Рис 3. МРТ хворог А., 64 р.
а — ретробульбарна пухлина; б — МРТ тсля операщ; с — видалена пухлина
верх1вщ очно! ямки, методом просто! орбгто-томп е велика небезпека пошкодження окре-мих елементав судинно-нервового пучка, ви-никнення птозу i порушення функцп очного яблука (Плетньова, 1959). Maspes (1968) реко-мендував здiйснювати транскрашальну орбь тотомiю з приводу пухлин, що локалiзують-ся п]д верхньою стiнкою в задних вiддiлах очно! ямки, шстковопластичну — при розмщенш пухлин бiля зовнiшньо! стiнки, а також у верхiвцi очно! ямки, в шших ситуацiях — просту орбгтотомда
A.Ф.Бровкiна [1] вважае, що шстковопла-стична орбiтотомiя показана за наявност доб-роякiсних новоутворень, яш локалiзуються в середньому та задньому вщдшах внутршнь-ого хiрургiчного простору очно! ямки. Незва-жаючи на великий обсяг операцп, корекщя досягаеться за рахунок змiщення очного яблука в бж зовнiшньо! резековано! стiнки, що зменшуе травмування структур, яш мютять-ся в очнш ямцi [5] пiд час видалення пухлини. При застосуванш такого доступу неможливе видалення важкодоступних пухлин. Деяш ав-тори [7, 9] вважають шстковопластичну орбгготомда единим способом за наявност глю-ми та меншгюми зорового нерва, rnrni [4] категорично заперечують такий тдхщ. Деяш ав-тори надають перевагу шстковопластичнш ор-бгтотомп при видаленш пухлин, локалiзова-них в верхiвцi очно! ямки. A.I. Пахомова [5] використовувала шстковопластичну орбгготомда i з приводу деяких злоякГсних новоутворень очно! ямки. Нерщко пухлини очно! ямки, особливо кранюорбггальш видаляють нейро-хГрурги, використовуючи рiзноманiтнi досту-пи, але, як правило, з трепанащею черепа [2, 3, 6].
Сучасш методи дiагностики — комп'ютер-
на томографiя i, особливо, МРТ дозволяють точно вiзуалiзувати пухлину очно! ямки та ii вiдношення до очного яблука, зорового нерва, який чггко видний на томограмм
Запропонований доступ близький до опе-рацп Кренлейна i Головiна. Проте, розрiз шкiри здiйснюють на межi волосисто! части-ни скронево! дiлянки, а не бшя переднього краю повж, що значно зменшуе косметичний дефект; трепанацшне вiкно латерально! стiнки очно! ямки не включае лобовий вщросток вер-хньощелепно! дiлянки, що зводить до мШму-му iнтраоперацiйну травму та косметичний дефект.
За наявноста велико! пухлини, а також необхщноста широкого доступу до очно! ямки з оглядом бiчноi частини очного яблука та м'я-зово! лiйки можна здшснити кiстковопластич-ну трепанацiю очно! ямки. Для такого доступу необхщний бшьш широкий розрiз м'яких тканин, що дозволить скелетувати очноям-ковi поверхнi верхньо! щелепи та лобового вщростка, крила основно! шстки. Пiсля тре-панацii очно! ямки за лобовим вщростком електробором (пилою) розрiзають лобовий вiдросток верхньо! щелепи (вверх та вниз по лшп, що е продовженням щелепно! дуги). Перед цим накладають отвори для його фжсацп.
За необхщности розширюють трепанацiй-не вiкно на верхш i заднi вiддiли очно! ямки.
Рис. 4 шюструе доступ до латеральних вiд-дiлiв очно! ямки.
Запропонований доступ до пухлини очно! ямки е альтернативним до юнуючих, вш за-безпечуе значне зменшення травматизацп структур очно! ямки, видалення пухлини, що локалiзуeться переважно ретробульбарно. При цьому досягаеться достатнш косметичний ефект.
Такий доступ може бути використаний 1 при видален1 кран1оорб1тальних пухлин — ек-стра-1нтракран1альний доступ.
Переваги запропонованого доступу:
— кращий огляд ретробульбарного простору та можлив1сть х1рург1чних ман1пуляц1й за наявност1 ретробульбарних латеральних пух-лин;
— м1н1мальна травматизац1я судинно-не-рвово-м'язового апарату очно! ямки;
— хороший функцюнальний та косметич-ний ефект (збереження зору, окорухових функций, в1дсутшсть птозу);
— скорочення реаб1л1тац1йного пер1оду.
Таким чином, наш1 спостереження
св1дчать, що сучасн1 методи досл1дження доз-воляють застосовувати м1н1мальн1 мало трав-муючи доступи до пухлин очно! ямки з збе-реженням очного яблука.
Екстракрашальна латеральна орб1тотом1я рекомендуеться як альтернативний метод для л1кування хворих з непоширеними (латераль-ними) новоутвореннями ретробульбарного простору та верх1вки очно! ямки.
Список л1тератури 1. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. — М.: Медицина,
1993. — 213 с. 2 Зозуля Ю.А., Трош Р.М. Краниоорбитальные опухоли. — К:.Здоровья, 1988. — 152 с. 3. Коновалов А.К., Махмудов У.Б., Кадашев Б.А. и др.
XMpyprMH 0CH0BaHMH nepena // Bonp. HeMpoxM-pyprMM. — 1998. — №4. — C. 3—9. 4 KypbiwKUH n.M. TpaHcna^bne6pa^bHaa MHTepMap-rMHa^bHaH 0p6MT0T0MMH // O^a^bMo^. ^ypH. —
1956. — № 6. — C. 375.
5. naxoMoea A.M. HeK0T0pbie CT0p0Hbi B0np0ca TaKTM-
km 0^Ta^bM0^0ra npM .neneHMM H0B006pa30BaHMM 0p6MTH. — K., 1971. — 32 c.
6. Uepemee B.A., MaxMydoe y.E., OcoAodneHKo u dp.
BapMaHTH p0CTa MeHMHrM0M 0CH0BaHMH nepena, pacnp0CTpaHHM^MXCH B 0p6MTy M 0K0,H0H0C0Bbie na3yxM // B0np. HeMp0XMpyprMM. — 1988. — №3. — C.25—31.
7. Busy P., Russel J., Whitsell. Surgical treatment of tu-
mors of the optic nerve // Arch. Kphthalmol. — 1950. — V.44. — P. 411.
8. Gierek T. The assessment of lateral orbitotomy by
Krnlein-Reese-Berke in SurgiCal treatment of primary non-malignant orbital tumors. — Klinocz-na, 1999.
9. Pootman J., Goldberg R. orbital surgery. — 1995.
10. Resse A. The role of the neurosurgeon in the treatment of orbital tumors // Amer. J. Kphthalmol. — 1998. — V.58. — P. 140
Применение модифицированного латерального доступа для удаления ретробульбарных опухолей
Полищук Н.Е., Сергиенко Н.М., Петренко Н.Е. Предложен доступ в латеральных отделах глазной ямки, с помощью которого возможно удалить ретробуль-барные опухоли с минимальной травматизацией структур глазной ямки. Операция выполнена у 36 больных с опухолью ретробульбарной локализации.
Modified lateral approach application for resection tumors of orbit
Polischuk N, Sergienko N, Petrenko N.
The approach for lateral regions of orbita — orbital part os zygomatic and ala major os sphenoidalis ware proposed, which used for resection retrobulbar tumors with minimal trauma structures of orbita. 36 patients were operated with retrobulbar tumors.
КОММЕНТАРИЙ
к статье Полищука М.С., Сергиенко Н.М., Петренко Н.Е. «Застосування модиф/'кованого латерального доступу для видалення ретробульбарних пухлин»
Работа представляет значительный практический интерес, поскольку содержит детальное описание модифицированного латерального доступа к глазной ямке. Предложенный авторами хирургический доступ позволяет в наиболее оптимальных условиях радикально удалять ретробульбарные новообразования без дополнительной травматизации анатомических структур мышечной воронки.
Это убедительно показано на достаточно большом материале (36 больных).
Хороший косметический эффект и минимальный функциональный дефицит после операции удаления ретробульбарных опухолей позволяет рекомендовать модифицированный латеральный доступ к глазной ямке для широкого применения в лечебных учреждениях нейрохирургического и офтальмологического профиля.
Проф. Трош Р.М.
Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины
