CC BY
17
Орипнальш дозддження
УДК 616.12-089+617-089.5
DOI: 10.22141/2224-0586.16.5.2020.212232
ЧернйВ.1., Собанська А.О.
Державна наукова установа «Науково-практичний центр профлактичноi та кл1н1чно! медицини» Державного управлння справами, м. Ки!в, Укра'на
Застосування багатокомпонентного пперосмолярного первинного об'ему заповнення оксигенатора при операцiях на серцi в умовах штучного кровообщ
Резюме. Актуальтсть. Штучний кровообк (ШК) справляе ктотний вплив на оргатзм na^eHmie. Першим потенцтним фактором, здатним негативно впливати на функци оргашв i тканин nid час перфузи, е первинний об'ем заповнення (ПОЗ) оксигенатора. Навть при сучасному розвитку nерфузiологiчного забезпечення немае единого протоколу щодо того, як розчини i в якому сniввiдношеннi необхiдно викорис-товувати в nрогрaмi первинного заповнення оксигенатора. Тому питання пошукурозчитв для заповнення контура оксигенатора дуже важливе для уникнення фaкmорiв, що спричиняють ускладнення тсля ШК. Матер^али та методи. На бaзi хiрургiчного центру ДНУ «Науково-практичний центр профыактичног та клтчног медицини» ДУС був застосований багатокомпонентний гтеросмолярний ПОЗ у 90 naцieнmiв тд час кaрдiохiрургiчних операцт в умовах штучного кровообку. Чоловшв було 69 (76,6 %), жшок — 21 (23,4 %), вж naцieнmiв — вiд 37до 81 року, у середньому 65,0 ± 2,5 року. Вага naцieнmiв — вiд 55 до 115 кг, у середньому 86,40 ± 5,85 кг. За функцюнальним класом (ФК) за NYHA пащенти розподлилися таким чином: II ФК — 79 (87,7 %), III ФК — 11 (12,3 %). У 73 naцieнmiв операцП виконаш на фiбриляцii шлу-ноч^в (група 1), у 17 naцieнmiв операцП виконат з використанням кaрдiоnлегiчного розчину кустодюл (група 2). При виборiрозчитв для ПОЗ оксигенатора використовували комплексний niдхiд. Базовим роз-чином був препарат волютенз, основою якого е 4% модифтований желатин, шшими гтеросмолярними розчинами первинного об'ему заповнення оксигенатора були реосорблакт i мант 15%, для корекци по-рушень кислотно-лужного балансу застосовувалирозчин сода-буфер 4,2%. Для внутршньовенно'г' тфузи тд час операцП використовували Ршгера малат 1зототчний, який як носш резервно'1'лужносmi мктить ацетат i малат. Сумарний об'ем розчитв у nерфузami становив 1600—1200 мл. Сумарна осмоляртсть розчитв у nерфузami — 817,4 мосмоль у 1600 мл, що становило 510,9 мосмоль/л. Результати. Вiдзнa-чений позитивний результат при викорисmaннi багатокомпонентного гтеросмолярного ПОЗ. Вивчення газотранспортно'1' функци кровi вiдобрaжae поточн меmaболiчнi потреби оргашзму. При оцнц кисне-вотранспортно'г' функци системи кровообщ було выявлено, що на передперфузтному еташ (за 10 хв до початку ШК) вiдзнaчaвся нормальнийрiвень доставки кисню — 571,70 ± 30,35мл/(хв • м2) (р < 0,001), алерiвень його споживання був дещо знижений — 74,20 ± 6,32мл/(хв • м2) (p < 0,001) зарахунок вазоди-латацшного ефекту севофлюрану й зменшення загального периферичного опору, зниження iнmенсивносmi загального метаболЬму через анестезт i спонтанне охолодження naцieнmiв на операцтному сmолi. На 10-й хвилинi штучного кровообщ тдекс доставки кисню (.IDO) знизився до 336,5 ± 24,03мл/(хв • м2), це пов'язано зi зменшенням вмкту кисню в aрmерiaльнiй кровi, що вiдбувaemься через зниження гемо-глобту до 84,8 ± 8,6 г/л уна^док гемодилюци. 1ндекс споживання кисню (.IVO) на цьому еташ досягав 23,85 ± 3,79 мл/(хв • м2) за рахунок зниження меmaболiзму при mемnерamурi mwa хворого 32,6 ± 0,4 °С.
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденци: Чернш Володимир ^ч, доктор медичних наук, професор, Державна наукова установа «Науково-практичний центр профтактичноТ та клУчноТ медицини» Державного управлшня справами, вул. Верхня, 5, м. КиТв, 01014, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Volodymyr Cherniy, MD, PhD, Professor, State Scientific Institution "Scientific and Practical Center of Preventive and Clinical Medicine" of the Agency of State Affairs, Verkhnya st., 5, Kyiv, 01014, Ukraine, e-mail: [email protected], contact phone: +38 (050) 5824428.
^т
Шсля виконання основного етапу операци I з1гр1вання пацента Ю02 був 348,60 ± 18,02 мл/(хв • м2), 1У02 збыьшився до 101,90 ± 13,04мл/(хв • м2) при температурI 36,8 ± 0,2 °С. Через 30хв тсля ШКкрово-общ показник гемоглобту становив 96,7 ± 9,9 г/л, Ю02 — 478,70 ± 29,12мл/(хв • м2), що в1дпов1дае р1вню нормальних показнишв. 1ндекс екстракци кисню в нашому досл1дженш в1дпов1дав етапам операци, температурному статусу I наприкшщ операци — фЫологгчнШ норм1. При використанн багато-компонентного гтеросмолярного первинного об'ему заповнення оксигенатора середнШ перфузшний тиск становить 68,4 ± 5,7 мм рт.ст., не спостеркаеться ризкого коливання тиску. В1дносний г1дробаланс тсля ШК для операцш, виконаних на ф1бриляци серця, I для операци, виконаних на кустодюл1, становив +2,7 ± 1,1 мл/кг I +5,1 ± 2,4 мл/кг в1дпов1дно, що св1дчить про в1дсутшсть волем1чного навантаження тсля ШК. Висновки. Використання багатокомпонентного гтеросмолярного ПОЗ, спрямоване на запо-бкання набряку тканин з початком штучного кровообщ, синдрому катлярного витоку, сприяе быьш ф1зюлог1чнш корекци електролт1в I кислотно-лужного стану, дозволяе знизити обсяг волем1чного навантаження в перюперацшному перюд1 на тл1 стабЫьних показник1в центральноI гемодинамти. Ключовi слова: штучний кровообк; багатокомпонентний гтеросмолярний первинний об'ем заповнення; оксигенатор; доставка кисню; споживання кисню
Вступ
Штучний кровооб^ (ШК) справляе ютотний вплив на оргашзм пащентав. Першим потенцшним фактором, здатним негативно впливати на функци оргашв i тканин тд час перфузи, е первинний об'ем заповнення (ПОЗ) оксигенатора. Одшею з найважливших проблем сучасно! кардюхiрурrii залишаеться використання тих чи шших розчишв у складi ПОЗ. Навггь при сучасному розвитку перфузшного забезпечення немае единого протоколу щодо того, яы розчини — колощш або кристалощш — i в якому сшввщношенш необидно використовувати в програмi первинного заповнення оксигенатора. 1нфузшна тератя гад час штучного кро-вооб^у може дати оптимальний ефект лише тодi, коли е чгтке уявлення, з якою метою застосовуеться той чи шший розчин i який його мехашзм ди [1].
Стратегiя шфузшно! терапи (об'ем, що вводиться, i тип рщини), що використовуеться в пащенпв, яким проводяться кардiохiрургiчнi операци, змшювалася з роками [2]. Проблеми безпеки, пов'язанi з викорис-танням синтетичних коло!дних розчинiв у пацiентiв у кардю хирурги, зокрема крохмалю [3], привели до збтьшення використання кристало!дних розчишв [4]. У кшшчнш практицi використовуються як ацетатно-буфернi, так i лактатно-буфернi кристало!ди. Порiв-няльнi дослщження iнфузiйних середовищ показали, що застосування ацетатно-буферних розчинiв криста-лощв приводять до кращо! гемодинамiчноi стабш-заци, нiж 0,9% фiзiологiчний розчин, у пащентав, яю пiддаються серйозним хiрургiчним втручанням [5, 6]. Збалансований розчин Ршгера з ацетатним буфером не вiдрiзняеться значно вiд розчину Ршгера з лактатним буфером щодо шсляоперацшно! гемодинамiчноi ста-бiльностi й не впливае на обсяг шотропно! шдтримки в пацiентiв, яю перенесли планову операцiю на серцi [7].
Загальноприйнята думка, що при проведеннi штучного кровообиу слiд керуватися концепщею керовано1 гемодилюци — комплексом прийомiв, спрямованих на створення дозованого розведення кровi в певний пе-рюд часу, при цьому вiдбуваеться зниження в'язкост кровi, зберiгаеться тканинна перфузiя, i в результатi пiд час операци мае мiсце менше зниження абсолютно1 кiлькостi еритроцитiв.
Багато дослщжень присвячено гемодилюци при ШК з огляду на ступiнь гематокриту й результати шсля в1дкрито1 операци на серщ. Прийнятний гема-токрит п!д час ШК у сучасних публшащях варiюе в промiжку 20—25 % залежно вiд клiнiки, вiку пашента, супутнiх захворювань i температурного режиму перфузи [8]. Помiрна анемiя з таким дiапазоном гематокриту зазвичай добре переноситься бтьшютю кардю-хiрургiчних пацiентiв, але аналiз великих баз даних демонструе, що як надмiрна гемодилющя, так i гемо-трансфузiя збiльшують ризик побiчних ефекпв [9]. До негативних наслiдкiв тако1 ситуацii вiдносять: значне зниження колощно-онкотичного тиску (КОТ), змiну осмолярностi кровi i, як наслiдок, збiльшення тканин-ного набряку. Мiнiмальний гематокрит при ШК так само може асощюватися з шсляоперацшною нирко-вою дисфункщею [10].
При цьому гемотрансфузiя п!д час ШК для запо-биання пошкоджуючому ефекту гемодилюци парадоксально статистично значимо збтьшуе ризик зрос-тання креатинiну й нирково! недостатност [10]. Цi результати показують, що виражена гемодилющя може скомпрометувати доставку кисню (В02) на тканинно-му рiвнi, що пiдсилюе анаеробний обмш i накопичен-ня недоокислених продукпв обмiну, пiсля нормалiзацii мшроциркуляци щ продукти потрапляють у кровотiк, що призводить до виснаження буферних систем орга-шзму i згодом — до порушення кислотно-основного стану (КОС) органiзму [11].
Гемотрансфузiя в цьому випадку не покращуе i на-вiть може попршити iшемiчне пошкодження [12]. Одним iз факторiв гшокоагуляци вважають гемодилющю, тобто зниження концентраци факторiв згортання, компонентiв, що визначають протизсщальш мехашз-ми, бiлкiв системи фiбринолiзу й формених елементiв кровi за рахунок простого розведення. З шшого боку, автори деяких робiт вважають, що причиною цих кро-вотеч е не просте розведення, а виснаження запасу прокоагулянтних чинниыв через сильну вихiдну акти-вацiю коагуляци, як, наприклад, в разi дисемiнованого внутрiшньосудинного згортання [8].
У той же час при виборi розчишв для заповнення контура оксигенатора дуже важливо враховувати !х по-
■
тенщинии вплив на осмотичну концентрацш — сумар-ну концентрацш Bcix розчинених частинок, що може виражатися як осмолярнють (осмолу на лпр розчину) або як осмоляльность (осмолу на кшограм розчинни-ка). Осмотична концентращя, визначаючи рух води мiж рiдинними секторами, iстотно впливае на тканин-ну перфузiю та функцюнальний стан клiтини i побiч-но — на результат мрурпчного лiкування [1]. Вiдомо, що одним iз факторiв, що визначають внутршньосу-динний об'ем, е дiя рiзноспрямованих сил: пдроста-тичного й коло!дно-осмотичного тиску внутршньосу-динно! i позасудинно! рiдини. Коло!дно-осмотичним, або онкотичним, тиском е частина осмотичного тиску, що створюеться нефтьтрованими через каптярну стiнку коло!дними молекулами. Термiном «коло!д» позначають великi гелеутворюючi молекули з молеку-лярною масою понад 10 000 Да. Так, 80 % КОТ плазми створюеться альбумшом, до 16—18 % КОТ — глобулй нами i 2 % — бтками системи згортання кровi [13]. До-казом цього положення служить низька корелящя мiж вимiряним КОТ i загальним бiлком плазми. Пдтримка КОТ пiд час перфузй' е невщ'емною частиною адекватно! перфузи.
1снуе велика кiлькiсть робiт, присвячених викорис-танню гемодилюцй' при кардюмрурпчних втручаннях в умовах ШК, однак едино! думки щодо вибору оптимального розчину для заповнення контурiв апарата ШК на сьогодш не вироблено [14]. Ця проблема актуальна в пащенпв iз серцевою недостатнiстю II—III функцiонального класу (ФК) iз явищами гшерпдра-тацй, що посилюеться пiд час проведення перфузй'. Перспективним напрямком штенсивно! терапй' в дано! категори хворих е використання перфузату з високою осмолярнютю [14]. Використовувалися рiзнi типи роз-чишв (синтетичнi коло!ди, кристало!ди, гiпертонiчнi розчини на основi NaCl, манiту) для заповнення контура апарата ШК i для шфузй пiд час кардiохiрургiчних операцiИ [14—17]. Проведено дослщження впливу перфузату рiзно!' осмолярност на функцiональниИ стан формених елеменпв пiд час ШК при реваскуляризацй мiокарда [14]. Вивчено динамiку вмюту позасудинно! води в легенях у пащенпв iз хронiчною серцевою недо-статнiстю II—III функцiонального класу, оперованих з приводу iшемiчно! хвороби серця (1ХС) в умовах штучного кровообйу, в найближчому пiсляоперацiИному перiодi залежно вiд застосовуваного складу перфузату [14]. Доведено, що застосування високоосмолярного перфузату на основi пдрокаетилкрохмалю й манну за-безпечуе бiльш стшке функцiонування кисневотранс-портно! функцй системи кровообйу на етапах операцй i в найближчому пiсляоперацiИному перiодi у хворих на 1ХС [14].
Отже, можна сформулювати основнi вимоги до перфузату (первинного об'ему заповнення):
— забезпечення помiрно! гемодилюцй без надмiр-ного волемiчного навантаження;
— дотримання балансу електролiтiв i кислотно-лужного стану;
— уникнення зниження коло!дно-онкотичного тиску плазми кровi (змiна градiента КОТ/пдростатич-
ного тиску е основним механ1змом перем1щення р1ди-ни через мембрану клиини);
— розчини, що застосовуються в первинному об'ем1 заповнення оксигенатора, повинш мш1м1зува-ти травмування формених елеменпв кров1 або сприяти його зниженню;
— забезпечення сталого функц1онування киснево-транспортно! функцй кров1;
— мшмальний вплив на систему гемостазу.
Мета дослщження: п1двищити ефективн1сть штучного кровооб1гу при кард1ох1рург1чних операц1ях шляхом застосування багатокомпонентного гшеросмо-лярного первинного об'ему заповнення оксигенатора, вивчення його ефективносп й безпечностг
Матерiали та методи
На баз1 мрурпчного центру ДНУ «Науково-прак-тичний центр профтактично! та кл1н1чно! медицини» ДУС був застосований багатокомпонентний гшерос-молярний ПОЗ у 90 пац1ент1в тд час кардюмрурпчних операц1й в умовах штучного кровооб1гу. Чолов1к1в було 69 (76,6 %), жшок — 21 (23,4 %), в1к — вщ 37 до 81 року, у середньому 65,0 ± 2,5 року. Вага пац1ент1в — в1д 55 до 115 кг, у середньому 86,4 ± 5,85 кг. За функцюнальним класом за КУИЛ пащенти розпод1лилися таким чином: II ФК — 79 (87,7 %), III ФК — 11 (12,3 %). Аортокоро-нарне шунтування було виконано на ф1бриляцй шлу-ночк1в (п = 73 (81,1 %)), шша частина операц1й (проте-зування мпрального, аортального клапан1в) виконана з використанням кустодюлу (п = 17 (18,9 %)). Трива-л1сть штучного кровооб1гу становила 92,65 ± 10,16 хв. У груш з використанням кустодюлу середнш час пе-ретискання аорти становив 75,8 ± 11,8 хв. Перфуз1я проводилася за допомогою мембранного оксигенатора в режим1 непульсуючого кровотоку з первинним об'емом заповнення 1,3—1,6 л для досягнення пом1рно! гемодилюцй (гематокрит (И!) становив 25 ± 2 г/л). Щ-льов1 показники кровотоку й середнього перфузшного тиску становили 2,5 л/(хв • м2) 1 60—80 мм рт.ст. в1дпо-в1дно. Штучний кровооб1г проводився в умовах пом1р-но! гшотермй (32—33 °С). Середня тривалють перфузй становила 90 ± 20 хв.
Для обстеження хворих застосували лабораторш (гемоглоб1н (НЬ), Нг, 8р02, рН, рСО2, НСО3-, ВЕ, рй вень гемол1зу, К+, №+), розрахунков1 (осмолярнють плазми й перфузату, передбачуваний р1вень гемодилюцй) та шструментальш (артер1альний тиск, цен-тральний венозний тиск, середнш перфузшний тиск) методи дослщження. Статистична обробка даних була проведена за допомогою програми Меё81а1.
На основ1 анал1зу сучасно! в1тчизняно! 1 заруб1жно! медично! л1тератури з дано! проблеми й узагальнен-ня власного досвщу розроблено протокол заповнення оксигенатора. Для досягнення максимального ефекту гемодилюцй' (зниження ступеня травматизацй формених елеменпв кров1, покращання м1кроциркуляц1!) по-тр1бен найб1льш ретельний п1дб1р складу перфузшного середовища й режиму волем1чного навантаження.
При проведенн1 розрахунку первинного об'ему заповнення оксигенатора ор1ентувалися на вихщш
показники гемоглобiну (г/л), що вiдповiдае за газо-транспортну функцiю кровi. Розрахунок проводили за формулою:
ПОЗ (мл) = ОЦК (мл) • НЬвих/НЬшк - ОЦК (мл),
де ПОЗ — первинний об'ем заповнення оксигенатора; ОЦК — об'ем циркулюючо! кровц НЬвих — вихтний показник гемоглобiну; НЬшк — показник гемоглобшу, який ми бажаемо отримати з початком штучного кро-вообиу [17]. Як вщомо, досить постiйною величиною е показник частки ОЦК щодо маси тла людини, який вiдповiдае 0,07. Тому ОЦК = т • 0,07, де т — маса тла хворого в грамах [17].
Показник же Ш залежить не ттьки вiд кiлькостi еритроцитiв в одинищ об'ему, але й вiд обсягу самих еритроцилв i фiзичних властивостей середовища, у якому вони зависли, його величина при однакових цифрах гемоглобшу може варшвати [17].
При виборi розчишв використовували комплекс -ний пiдхiд: ус iнфузiйнi розчини розподiлили на ба-зиснi, яю використовуються для пдтримки водно-електролггао! рiвноваги в пащентав протягом тривалого часу, i коригукш, призначенi для корекци виражених порушень водно-електролiтного й кислотно-лужного балансу. На роль базисного розчину для первинного об'ему заповнення оксигенатора 0,9% розчин №С1 походить найменше, бо мютить ттьки два iони, №+ i С1-, у кiлькостях, що значно перевищують фiзiологiчнi значення, це може призвести до розвитку гiпонатрiемii i гшерхлореми з подальшим розвитком гiперхлоремiч-ного метаболiчного ацидозу [18], одним iз симптомiв такого ацидозу е порушення функци нирок. Знижен-ня дiурезу пов'язують iз хлорид-iндукованою нирко-вою вазоконстрикцiею, проявом пошкодження нирок е зростання маркерiв гломерулярного й тубулярного ниркового пошкодження. Кшшчно гiперхлоремiчний ацидоз призводить до набряку штерстицш i створюе умови для розвитку набряку легешв i периферичних тканин, для зниження оксигенаци тканин, збтьшення часу перебування на штучнiй вентиляци легенiв, розвитку парезу кишечника й попршення загоення тс-ляоперацшно! рани, збiльшення больового синдрому, посилення запалення й ендотелiальноi дисфункци, полюрганно! недостатностi [19]. Тому як базисний розчин для внутршньовенно! шфузи пiд час операци використовували Ршгера малат iзотонiчний, який як но-сiй резервно! лужностi мютить ацетат i малат. До його переваг належать: стабшзащя кислотно-лужного стану за рахунок потенцшного надлишку лупв, що дозволяе запобiгти гшерхлореми i гiпернатрiемii, забезпечення мМмально! витрати О2 в процесi втстрочено! корекци метаболiчного ацидозу, вмiст енергетичних субстратiв циклу Кребса, дезштоксикацшна й антиоксидантна дiя, пiдвищення бiодоступностi сукцинату для кль тин [19].
Як базовий розчин первинного об'ему заповнення оксигенатора використовували препарат волютенз, основою якого е 4% модифшований желатин (МЖ), що елiмiнуеться з оргашзму не ттьки за допомогою клубочково! фтьтраци (вiд 90 до 95 % перелитого роз-
^т
чину) без небезпеки розвитку осмотичного нефрозу, але й кишечником (в!д 5 до 10 % перелитого розчину). Понад 60 % введеного в судинне русло 4% МЖ виво-диться iз сечею в першу добу. Фракци препарату, що безпосередньо не виводяться нирками, розкладаються шляхом протеолiзису протягом 24—48 годин. Цей про-цес настльки ефективний, що явищ кумуляци не в!д-буваеться навпъ при нирковiй недостатностi, хоча доза препарату при цьому повинна бути знижена. Саме даш особливосп метаболiзму 4% розчину МЖ е виршаль-ними щодо практично повно! вщсутносп анафiлак-тичних реакцiй у хворих. Коло!дно-осмотичний тиск 4% розчину МЖ е^валентний людському альбумiну, що не сприяе депдратаци iнтерстицiального простору. Волемiчний ефект 4% розчину МЖ становить 100 %, а тривалють терапевтично! дii — до 4 годин, що обумов-люе ефективне збтьшення серцевого викиду й призводить до ютотного покращання постачання тканин киснем. Терапевтична широта ди становить до 200 мл/кг маси тта на добу, що випдно вiдрiзняе 4% розчин МЖ вт коло!дних розчинiв iнших груп [18]. До числа пози-тивних властивостей препарату можна так само втне-сти вiдсутнiсть негативного впливу на гемостаз навпъ при великих обсягах шфузи i можливють застосування на тлi триваючо! кровотечi, при коагулопати спожи-вання й тромбоцитопенii [18]. Для ПОЗ оксигенатора використовували волютенз у дозi 1000—800 мл.
Як базовий гшеросмолярний розчин первинного об'ему заповнення оксигенатора використовували реосорбтакт (891 мосмоль/л), що мютить сорбггол, натрш лактат, натрш хлорид, кальцш хлорид, ка-лiю хлорид, магнш хлориду гексагiдрат. Пiсля iнфу-зи гiперосмолярного розчину реосорбiлакту виникае осмотичний градiент i вiдбуваеться перемiщення води з штерстищального простору у внутршньосудинний. Через деякий час, коли гшеросмолярний розчин рiв-номiрно розподiлиться мiж внутрiшньосудинним i iн-терстицiальним простором, пдвищення осмолярностi iнтерстицiальноi рiдини провокуе перемiщення води з внутрiшньоклiтинного простору в штерстицш. Реосорбтакт зменшуе агрегацшну здатнють тромбоцитiв, в'язкiсть плазми i чинить гемодилюцiйну дiю, у зв'язку з чим може бути використаний не ттьки для покращання реолопчних властивостей кров^ але i з метою профтактики мшротромбоутворення, що позитивно позначаеться на перебиу постперфузiйного перiоду. Для ПОЗ оксигенатора використовували реосорбтакт у дозi 200 мл. У щлому iнфузiя гшеросмолярного розчину реосорб1лакту буде приводити до збтьшення об'ему позакштинно! ртини.
Тому як другий гiперосмолярний розчин первинного об'ему заповнення оксигенатора використовували машт 15% розчин (823 мосмоль/л). Вш птвищуе осмотичний тиск плазми, сприяе переходу ртини з тканин у судинне русло, збтьшуе ОЦК. Фтьтруеться нирками без подальшо! канальцево! реабсорбцii, пiд-вищуе осмотичний тиск у канальцях i перешкоджае реабсорбцii води, що призводить до утримування води в канальцях i збiльшення об'ему сечi. Одночасно значно зростае натршурез без ютотного збтьшення калш-
урезу. Дiуретичний ефект тим вище, чим бтьше доза. Приблизно 80 % уведено! дози виявляеться в сечi про-тягом 3 ч. Для ПОЗ оксигенатора використовували ма-нiт 15% розчин у дозi 200—100 мл.
Для корекци порушень водно-електролiтного й кислотно-лужного балансу первинний об'ем запов-нення оксигенатора був доповнений розчином сода-буфер (1000 мосмоль/л). Особливютю цього препарату е те, що рН становить 7,3—7,4, це досягаеться за раху-нок того, що розчин бшарбонату в тай же концентраций що й у звичайному розчиш натрш бшарбонату, забуфе-рований вуглекислотою до фiзiологiчноi константи рН. У ПОЗ оксигенатора здшснюеться його профтактичне введення, повторне введення проводиться до моменту зiгрiвання пацiента з урахуванням показникiв кислотно-основного стану. Дозу 4,2% натрш бшарбонату роз-раховували за формулою:
ШИС03 4% (мл) = 0,6- (-ВЕ) • т (кг),
де мл — обсяг розчину соди, який застосовуеться для корекци; т — маса тала; ВЕ — дефщит буферних основ кровi (ммоль/л).
Розрахункова осмолярнють первинного об'ему за-повнення оксигенатора залежно вiд кiлькостi викорис-таного розчину показана в табл. 1.
Сумарний об'ем розчишв у перфузата становив 1600—1200 мл. Сумарна осмолярнють розчину для по-чаткового заповнення перфузатора була 817,4 мосмоль у 1600 мл, що становило 510,9 мосмоль/л. За рахунок наявноста в складi рщини модифiкованого желатину (волютенз) розчин мае не тальки осмотичний, але i ко-ло!дно-осмотичний тиск. Принциповою вiдмiннiстю
Таблиця 1. Склад стандартизованого початкового об'ему заповнення оксигенатора
Речовина Обсяг у перфузат й осмолярнють
Волютенз, 273 мосмоль/л 1000-800 мл — 273-218 мосмоль
Реосорбтакт, 891 мосмоль/л 200 мл — 180 мосмоль
Маыт15%, 823 мосмоль/л 200-100 мл — 164,4-82,2 мосмоль
Сода-буфер, 1000 мосмоль/л 200-100 мл — 200-100 мосмоль
створеного нами перфузшного розчину е також наяв-нють багатоатомного спирту сорбтаолу (реосорбiлакт).
Розрахунок осмолярноста кровi здiйснюеться за формулою:
1,86 • натрш (ммоль/л) + глюкоза (ммоль/л) + + сечовина (ммоль/л) + 9 [20].
Дослщжували кисневий транспорт (8а02, 8у02, Ра02, ру02, Са02, Су02, Б02, споживання кисню (У02), коефiцiент екстракци кисню, iндекс екстракци кисню (02Е1)) у динамiцi проведення ШК [20].
Результати та обговорення
В ушх випадках вiдзначений позитивний результат при використанш багатокомпонентного гшеросмо-лярного ПОЗ. Змiни в сташ кровi пацiентiв при прове-денш штучного кровообiгу й використаннi гшеросмо-лярного первинного об'ему заповнення оксигенатора подаш в табл. 2.
Таблиця 2. Динамка гематолопчних показниюв, р'вня електролтв, КОС, осмолярност плазми на р'зних етапах операци i перфузн (М ± a), n = 90
Показники Середне арифметичне значення показниюв ± SD Рiвень значущостi вiдмiнностi, Р
До ШК (за 10 хв до початку ШК) 10 хв ШК (етап охолодження) 60 хв ШК (етап зiгрiвання) Пiсля ШК (через 30 хв тсля ШК)
Етапи дослщження I II III IV
НЬ 131,4 ± 10,3", "', IV 84,8 ± 8,61, IV 82,7 ± 20,7|, IV 96,7 ± 9,91, |1, 111 < 0,001
Еритроцити 4,58 ± 0,43I1, И1, IV 2,96 ± 0,31 ', IV 2,97 ± 0,42|, IV 3,24 ± 0,331, |1, 111 < 0,001
№ 40,2 ± 3,9I1, И1, IV 25,0 ± 3,1 24,7 ± 4,3I 27,7 ± 3,0I < 0,001
Гемолiз 0,17 ± 0,10ш, IV 0,22 ± 0,11 И|, IV 0,39 ± 0,18|, 11 0,50 ± 0,15|, 11 < 0,001
К+ ммоль/л 3,33 ± 0,95I1, И1, IV 3,95 ± 0,74 ', "', IV 4,20 ± 0,59|, 11 5,10 ± 0,64|, 11 < 0,001
Na+, ммоль/л 134,48 ± 3,31", И|, IV 143,00 ± 2,48|, И|, IV 139,17 ± 3,22|, 11 138,29 ± 2,14|, 11 < 0,001
Глюкоза, ммоль/л 5,9 ± 1,4й1, IV 6,1 ± 1,9IV 6,9 ± 2,3|, IV 7,2 ± 1,1, 11 < 0,001
Осмолярнють, мосм/л 278,97 ± 11,00", ш, IV 331,39 ± 8,68I 294,78 ± 2,911 293,64 ± 2,87I < 0,001
рн 7,350 ± 0,006ш, IV 7,390 ± 0,009IV 7,420 ± 0,012|, IV 7,320 ± 0,004I < 0,001
рСО2, мм рт.ст. 45,10 ± 1,11И|, IV 44,90 ± 1,14'" 33,00 ± 1,15|, ", IV 49,50 ± 1,18', 111 < 0,001
НСО3-, ммоль/л 24,5 ± 1,12ш 25,90 ± 1,16'" 23,05 ± 1,17|, ", IV 25,70 ± 1,18 111 < 0,001
ВЕ, ммоль/л -1,05 ± 0,32 0,10 ± 0,02 -1,40 ± 0,22 -0,95 ± 0,12 > 0,05
Примтки: при проведенн порiвняння використано критерй повторних вим'рювань Фрщмана (постер'юрш пор'вняння проводилися за критерiем Conover):1 — в'/дм'/нн'/сть в 'щ показниюв до ШК статистично значуща (p < 0,05, критерй Крускала — Уоллса);11 — вщмншсть вщ показниюв 10 хв ШК значуща (p < 0,05);111 — вщ-м'/ншсть в'/д показниюв 60 хв ШК (зiгрiвання) статистично значуща;IV — в'/дм'/нн'/сть в'/д показниюв псля Шк статистично значуща (p < 0,05).
т
При використанн1 г1перосмолярних розчин1в осмо-лярн1сть п1сля початку ШК шдвищувалася й в1др1з-нялася в1д вихщно! (р < 0,05) у дослщжуваш пер1оди на 18,8; 5,7 1 5,2 % в!дпов!дно. Максимальний р1вень осмолярност1 п1д час ШК становив 331,39 ± 8,68 на еташ початку ШК, коли вщбувалося змшування гше-росмолярного перфузату з кров'ю хворого (середня величина = осмолярнють об'ему циркулюючо! плазми + осмолярнють ПОЗ у л1тр1).
Показники газотранспортно! функц1! кров1 в!до-бражають поточн1 метабол1чн1 потреби орган1зму (табл. 3). У нормальних умовах Б02 значно переви-щуе споживання кисню кл1тинами, тому лише частина кисню, пов'язаного з гемоглоб1ном, доставляеться до м1кроциркуляторного русла, переходить у клггани й використовуеться для тканинного дихання. Бтьша ж частина кисню залишаеться зв'язаною з гемоглоб1ном 1 повертаеться з венозною кров'ю назад до легешв. Це створюе резерв кисню, запас мщносп (компенсацш-ний потенщал), необх1дний для задоволення раптово зростаючо! потреби в кисн1. Це досягаеться за рахунок перевищення Б02 щодо реально! потреби в ньому кль тин орган1зму (в споко! У02 становить не б1льше н1ж 30 % в!д його доставки). Потреба кштин орган1зму в кисн1 визначаеться винятково функцюнальною актив-н1стю кштин: Г! п1двищення призводить до збтьшення !х потреби в кисн1, 1 навпаки, упов1льнення метабол1з-му супроводжуеться зниженням споживання кисню.
При оцшщ кисневотранспортно! функц1! сис-теми кровообйу було виявлено, що на передперфу-з1йному етап1 (за 10 хв до початку ШК) вщзначався нормальний р1вень 1ндексу доставки кисню: 571,70 ± ± 30,35 мл/(хв • м2) (р < 0,001), але р1вень його споживання був дещо знижений: 74,20 ± 6,32 мл/(хв • м2) (р < 0,001) (табл. 3) за рахунок вазодилатацшного ефекту севофлюрану й зменшення загального пери-феричного опору, зниження штенсивносп загального метабол1зму через анестез1ю 1 спонтанне охолодження пац1ент1в на операцшному стол1. Температура т1ла па-щента до моменту запуску ШК становила 35,5 ± 0,3 °С.
На 10-й хвилин1 штучного кровооб1гу ГО02 знизився до 336,50 ± 24,03 мл/(хв • м2), це пов'язано з1 зменшен-ням вм1сту кисню в артер1альшй кров1, що вщбуваеться через зниження ИЬ до 84,8 ± 8,6 г/л унасл1док гемоди-люц1! (табл. 2). Критична величина ГО02 п1д час ШК в1ропдно не встановлена. Деяк1 досл1дники встанови-ли р1вень ID02, нижче в1д якого IV02 починае знижува-тися, як 280—300 мл/(хв • м2) [21]. IV02 на цьому еташ досяг 23,85 ± 3,79 мл/(хв • м2) за рахунок зниження метабол1зму при температур1 т1ла хворого 32,6 ± 0,4 °С. П1сля виконання основного етапу операц1! 1 з1гр1вання пац1ента в1дбуваеться законом1рне збтьшення мета-бол1зму 1, в1дпов1дно, споживання тканинами кисню.
Для запобйання порушенню D02 до тканин в умовах зниження НЬ до 89,7 ± 20,7 г/л збтьшували об'емну швидкють перфуз1! на 10—15 % в1д розрахун-ково!, ID02 становив 348,60 ± 18,02 мл/(хв • м2), IV02 зб1льшився до 101,90 ± 13,04 мл/(хв • м2) при температур! 36,8 ± 0,2 °С. Через 30 хв тсля ШК кровооб1гу НЬ становив 96,7 ± 9,9 г/л, ID02 — 478,70 ± 29,12 мл/ (хв • м2), що в1дпов1дае р1вню нормальних показниюв. Критичний р1вень ГО02 в анестезованих ос1б без ШК був визначений на р1вш приблизно 330 мл/(хв • м2) [21]. ГЮ2 залишався практично стаб1льним без сутте-во! динам1ки — 108,90 ± 12,23 мл/(хв • м2) при температур! 36,1 ± 0,2 °С, що св!дчить про ефективн!сть кисневотранспортно! функци кров!.
Але р!вень D02 ! V02 не завжди в!дображае величину штенсивност загального метабол!зму, осюльки зале-жить в!д стану кровооб!гу. За розрахунком значень D02 ! V02 ми не можемо судити, як змшюеться внутршне дихання на р!вн! окремо взятих оргашв-мшеней. Разом з тим ощнка дисбалансу м!ж доставкою ! потребою в 02 важлива, оск!льки дозволяе на ранньому еташ ви-явити й оц!нити тяжкють глобально! дизокси. На дисбаланс м!ж потребою в 02 ! його доставкою орган!зм в!дпов!дае запуском низки компенсаторних мехашз-м1в, до яких належать пщвищення серцевого викиду, посилення екстракци 02 ! перерозподт кровотоку в т1 органи й тканини, де потреба в ньому найбтьша.
Таблиця 3. Показники кисневотранспортноУ функци на етапах дослдження (М ± а)
Показники Середне арифметичне значення показниюв ± SD Рiвень значущостi вщмшносп, Р
До ШК (етап за 10 хв до початку ШК) 10 хв ШК (етап охолодження) 60 хв ШК (етап зiгрiвання) Пюля ШК (через 30 хв пiсля ШК)
Етапи дослщження I II III IV
Ра02, мм рт.ст. 274,20 ± 32,04"' 'у 468,90 ± 28,13', ''', 'у 370,10 ± 25,33', '', 'у 194,80 ± 10,94', '', ''' < 0,001
PvO2, мм рт.ст. 53,4 ± 2,111 133,20 ± 24,33', ''', 'у 81,07 ± 12,76'', 'у 49,57 ± 2,87'', ''' < 0,001
SаO2, % 99,60 ± 0,09м- ''' 99,90 ± 0,07', 'у 99,40 ± 0,04', 'у 99,50 ± 0,05'', ''' < 0,001
SvO2, % 76,79 ± 2,07'', ''' 96,21 ± 0,36', 'у 83,05 ± 1,68', 'у 71,77 ± 1,44'', ''' < 0,001
ЮО2, мл/(хв • м2) 571,70 ± 30,35'у 336,50 ± 24,03', 'у 348,60 ± 18,02', 'у 478,70 ± 29,12', '', ''' < 0,001
1Ю2, мл/(хв • м2) 74,20 ± б^'^ ''', 'у 23,85 ± 3,79', ''', 'у 101,90 ± 13,04', '' 108,90 ± 12,23', '' < 0,001
021Е, % 21,50 ± 3,17'', 'у 3,50 ± 0,37', ''', 'у 17,43 ± 2,87'', 'у 27,30 ± 2,31', '' < 0,001
Примтки: ШО2 — '¡ндекс доставки кисню; IV02 — ¡.ндекс споживання кисню; при проведенн пор'1вняння ви-користано критерий повторних вим'рювань Фрдмана (постерорн пор'вняння проводилися за критерieм Conover):1—в'щм'/нн'/сть в'щ показниюв до ШКстатистично значуща (р < 0,05);11 — в'/дм'/нн'/сть в'щ показниюв 10 хв ШК статистично значуща (р < 0,05);111 — вiдмiннiсть вд показниюв 60 хв ШК (з'1гр'1вання) статистично значуща (р < 0,05);" — в'/дм'/нн'/сть в'/д показниюв тсля ШК статистично значуща (р < 0,05).
Таблиця 4. Динамка показникв волем'чного статусу
Показники Операцй', виконаш на фiбриляцм шлуночмв (n = 73) Операцй', виконан на кустодiолi (n = 17)
1нфузмне навантаження 2,5 ± 1,8 2,8 ± 2,1
1нфузмне навантаження пщ час ШК, мл/кг 24,2 ± 1,5 37,5 ± 1,9
Темп дiурезу до ШК, мл/кг/год 0,4 ± 0,1 0,3 ± 0,1
Темп дiурезу пюля ШК, мл/кг/год 12,60 ± 4,67 9,80 ± 5,92
Вщносний гщробаланс пюля ШК, мл/кг +2,7 ± 1,1 +4,1 ± 2,4
Для того щоб встановити, яка частина принесено-го кров'ю кисню переходить у тканини, обчислюють коефiцiент утитзаци кисню. Споживання 02 визна-чаеться потребою тканин в активност окисного фос-форилювання й залежить в!д виду та функцюнально! активностi тканини в даний момент часу. Цей процес характеризуеться за допомогою такого показника, як шдекс екстракци кисню, який у нашому дослiдженнi вiдповiдав етапам операци, температурному статусу й наприкшщ операци — фiзiологiчнiй нормi (табл. 3).
До розробки багатокомпонентного гшеросмоляр-ного первинного об'ему заповнення оксигенаторами застосовували загальноприйняту на той час методику, яка полягала у використанш в складi ПОЗ розчину 0,9% №С1 як базисного. Це призводило до того, що з початком ШК i одномоментно! гемодилюци знижува-лись онкотичний тиск i в'язюсть кровi, що викликало виражене початкове зниження середнього перфузшно-го тиску аж до критичних цифр (менше в!д 50 мм рт.ст.) навпъ при пщвищенш об'емно! швидкост перфузи, з необхiднiстю частого використання вазопресорiв на цьому етапi для пщтримки оптимального середнього перфузiйного тиску. Це була одна з причин, що змуси-ла нас шукати шляхи виршення дано! проблеми. При використанш багатокомпонентного гшеросмолярного первинного об'ему заповнення оксигенатора за раху-нок 4% модифшэваного желатину в його склада, з початком штучного кровообиу шсля виходу на розрахун-кову швидкiсть середнiй перфузiйний тиск становить 66,4 ± 5,7 мм рт.ст. i не спостерiгаеться рiзкого коли-вання тиску.
При оцiнцi волемiчного статусу привертае увагу те, що з початком штучного кровообиу значно збть-шуеться темп дiурезу (табл. 4) за рахунок гшеросмолярного ПОЗ. У груш 1 темп дiурезу п!д час ШК був 12,60 ± 4,67 л/кг/год, а в груш 2 — 9,80 ± 5,92 мл/кг/год. Бiльш низький темп дiурезу пояснюеться бiльш ви-раженою гемодилющею при операцiях з використан-ням кустодiолу, який пiсля кардюплеги в обсязi 1000— 1200 мл потрапляе в екстракорпоральний контур. Це спiввiдноситься з лггературними даними про зниження темпу дiурезу при бiльш низькому гематокрип [10]. Задовiльний темп дiурезу зберiгався в ранньому шсля-операцшному перiодi — 1,80 ± 0,25 мл/кг/год.
Вщносний гiдробаланс пiсля ШК для операцш, виконаних на фiбриляцii передсердь, i операцiй, ви-конаних на кустодюл^ становив +2,7 ± 1,1 мл/кг i +5,1 ± 2,4 мл/кг вiдповiдно, що свщчить про вщсут-нiсть волемiчного навантаження шсля ШК.
Висновки
1. Використання багатокомпонентного гшеросмолярного ПОЗ спрямоване на запобиання тканинному набряку з початком штучного кровообиу, синдрому каптярного витоку, на бтьш фiзiологiчну корекцш електролiтiв i кислотно-лужного стану, зменшення кардiохiрургiчних ускладнень.
2. За даними проведеного мониторингу було вста-новлено, що застосування гшеросмолярного первинного об'ему заповнення на основi модифшэваного желатину, реосорбтакту й манту дозволяе знизити об'ем волемiчного навантаження в перюперацшному перiодi на тш стабiльних показниив центрально! гемодинаш-ки, що забезпечуе адекватне функщонування киснево-транспортно! функцй' системи кровообiгу.
3. Упровадження багатокомпонентного гшеросмо-лярного ПОЗ дозволяе проводити цтеспрямовану ш-фузшну терапiю пiд час штучного кровообиу, впливае на клiнiчний ефект як шд час операцй', так i в ранньому пiсляоперацiйному перiодi у хворих, оперованих з приводу 1ХС в умовах ШК з високим функцюнальним класом хронiчно! серцево! недостатностi.
Конфлiкг iHTepeciB. Автори заявляють про вiдсут-нiсть конфлiкту штереав i власно! фiнансово! зацiкав-леноста при пiдготовцi дано! статтi.
Список лператури
1. Синельников Ю.С., Ломиворотов В.В. Физиологические параметры искусственного кровообращения с точки зрения доказательной медицины. Часть I. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016. Т. 13. № 2. С. 57-69. URL: https://doi. org/10.21292/2078-5658-2016-13-3-29-42.
2. Sponholz C., Schelenz C., Reinhart K., Schirmer U., Stehr S.N. Catecholamine and volume therapy for cardiac surgery in Germany — results from a postal survey. PLoS One. 2014. 9(8). e103996. doi: 10.1371/journal.pone.0103996.
3. Jacob M., Fellahi J.L., Chappell D., Kurz A. The impact of hydroxyethyl starches in cardiac surgery: a meta-analysis. Crit. Care. 2014. Vol. 18(6). P. 656. doi: 10.1186/s13054-014-0656-0.
4. Hans G.A., Ledoux D., Roediger L., Hubert M.B., Koch J.N., Senard M. The effect of intraoperative 6% balanced hydroxyethyl starch (130/0.4) during cardiac surgery on transfusion requirements. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2015. Vol. 29(2). P. 328-32. DOI: 10.1053/j.jvca.2014.06.002.
5. Pfortmueller C., Funk G.C., Potura E., Reiterer C., Luf F., Kabon B., Druml W., Fleischmann E., Lindner G. Acetate-buffered crystalloid infusate versus infusion of 0.9% saline and hemodynamic
stability in patients undergoing renal transplantation:prospective, randomized, controlled trial. Wien Klin. Wochenschr. 2017. Vol. 129 (17— 18). P. 598-604. URL: https://doi.org/10.1007/s00508-017-1180-4.
6. Pfortmueller C.A., Funk G.C., Reiterer C., Schrott A., Zotti O., Kabon B., Fleischmann E., Lindner G. Normal saline versus a balanced crystalloid for goal-directed perioperative fluid therapy in major abdominal surgery: a double-blind randomised controlled study. Br. J. Anaesth. 2018. Vol. 120(2). P. 274-83. doi: 10.1016/j.bja.2017.11.088.
7. Pfortmueller C.A., Faeh L., Müller M., Eberle B., Jenni H., Zante B., Prazak J., Englberger L., Takalaand J., Jakob S.M. Fluid management in patients under going cardiac surgery: effects of an acetate versus lactate-buffered balanced infusion solutionon hemodynamic stability (HEMACETAT). Critical Care. 2019. Vol. 23. P. 159. URL: https://doi.org/10.1186/s13054-019-2423-8.
8. Brauer S.D., Applegate R.L. II, Jameson J.J. et al. Association of plasmadilution with cardiopulmonary bypass-associated bleeding and morbidity. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2013. Vol. 27. P. 845852. doi: 10.1053/j.jvca.2013.01.011.
9. Murphy G.S., HesselE.A. II, Groom R.C. Optimal perfusion during cardiopulmonary bypass: an evidence-based approach. Anesth. Analg. 2009. Vol. 108. P. 1394-1417. doi: 10.1213/ane.0b013e3181875e2e.
10. Habib R.H., Zacharias A., Schwann T.A. et al. Role of he-modilution alanemia and transfusion during cardiopulmonary bypass in renal injury after coronary revascularization: implications on operative outcomes. Crit. Care Med. 2005. Vol. 33. P. 1749-1756. DOI: 10.1097/01.ccm.0000171531.06133.b0.
11. Liskaser F.J. et al. The role ofpump prime in the etiology and pathogenesis of cardiopulmonary bypass-associated acidosis. Anaes-thesiology. 2000. Vol. 93. P. 1170-1173. DOI: 10,1097/00000542200011000-00006.
12. Ranucci M., Biagioli B., Scolletta S. et al. Lowest hematocrit on cardiopulmonary bypass impairs the outcome in coronary surgery. Tex. Heart. Inst. J. 2006. Vol. 33. P. 300-305. PMID: 17041685. PMCID: PMC1592281
13. Wright B.D., Hopkins A. Changes in colloid osmotic pressure as a function of anesthesia and surgery in the presence and absence
^Ш
of isotonic fluid administration in dogs. Vet. Anaesth. Analg. 2008. Vol. 35. № 4. P. 282-288. doi: 10.1111/j.1467-2995.2007.00388.x.
14. Батюк А.М. Клинико-лабораторные аспекты применения перфузата с различной осмолярностью при операциях рева-скуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения: дис... канд. мед. наук: 14.00.37. Новосибирск, 2009.116с. ил.
15. Соловьева И.Н. Эфферентная гемокоррекция в хирургии сердца и аорты: дис... д-ра мед. наук: 14.01.21. Москва, 2018. 132 с.
16. Фоминский Е.В. Использование раствора 7,2% NaCl/6% гидроксиэтилированного крахмала 200/0,5 при операциях рева-скуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения: дис... канд. мед. наук: 14.01.20. Новосибирск, 2013. 147с.
17. Шмырев В.А. Острая норволемическая гемодилюция при кардиохирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообращения: дис... канд. мед. наук: 14.00.37. Новосибирск, 2009. 114 с.
18. Heming N., Moine P., Coscas R., Annane D. Perioperative fluid management for major elective surgery. January 2020. Vоl. 107. Issue 2. P. e56-e62. URL: https://doi.org/10.1002/bjs.11457.
19. Figge J.J. Integration of acid-base and electrolyte disorders. N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 372. P. 390. [Pub. Med.]. doi: 10.1056/ NEJMc1414731.
20. Хартиг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание. 4-е изд., перераб. Москва: Медицина, 1982. 494 с. URL: https://www.twirpx.com/file/555173.
21. Корнилов И.А., Пономарев Д.Н., Шмырев В.А., Скопец А.А., Синельников Ю.С., Ломиворотов В.В. Физиологические параметры искусственного кровообращения с точки зрения доказательной медицины. Часть 2. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016. Т. 13. № 3. С. 26-42. DOI 10.21292/20785658-2016-13-3-29-42.
Отримано/Received 02.02.2020 Рецензовано/Revised 13.02.2020 Прийнято до друку/Accepted 01.03.2020 ■
Черний В.И., Собанская Л.А.
Государственное научное учреждение «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами, г. Киев, Украина
Применение многокомпонентного гиперосмолярного первоначального объема заполнения оксигенатора при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения
Резюме. Актуальность. Искусственное кровообращение (ИК) оказывает существенное влияние на организм пациентов. Первым потенциальным фактором, способным негативно влиять на функции органов и тканей при перфузии, является первичный объем заполнения (ПОЗ) оксигенатора. Даже при современном развитии перфузиологического обеспечения нет единого протокола относительно того, какие растворы и в каком соотношении необходимо использовать в программе первичного заполнения оксигенатора. Поэтому вопрос поиска растворов для заполнения контура оксигенатора очень важен во избежание факторов, вызывающих осложнения после ИК. Материалы и методы. На базе хирургического центра ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» ГУД был использован многокомпонентный гиперосмолярный ПОЗ у 90 пациентов во время кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения. Мужчин было 69
(76,6 %), женщин — 21 (23,4 %) в возрасте от 37 до 81 года, в среднем 65,0 ± 2,5 года. Вес пациентов составил от 55 до 115 кг, в среднем 86,40 ± 5,85 кг. По функциональному классу (ФК) по NYHA пациенты распределились таким образом: II ФК — 79 (87,7 %), III ФК — 11 (12,3 %). У 73 пациентов операции выполнены на фибрилляции желудочков (группа 1), у 17 пациентов операции выполнены с использованием кар-диоплегического раствора кустодиол (группа 2). При выборе растворов для ПОЗ оксигенатора использовали комплексный подход. Базовым раствором был препарат волютенз, основой которого является 4% модифицированный желатин, другими базовыми гиперосмолярными растворами были реосорби-лакт и маннит 15%, для коррекции нарушений кислотно-щелочного состояния применяли раствор сода-буфер 4,2%. Для внутривенной инфузии по ходу операции использовали Рингера малат изотонический, который в качестве носителя резервной щелочности содержит ацетат и малат. Суммарный
«
■
объем растворов в перфузате составил 1600—1200 мл. Суммарная осмолярность растворов в перфузате — 817,4 мосмоль в 1600 мл, что составило 510,9 мосмоль/л. Результаты. Отмечен положительный результат при использовании многокомпонентного гиперосмолярного ПОЗ. Изучение газотранспортной функции крови отражает текущие метаболические потребности организма. При оценке кислородно-транспортной функции системы кровообращения было выявлено, что на предперфузионном этапе (за 10 мин до начала ИК) отмечался нормальный уровень доставки кислорода 571,70 ± 30,35 мл/(мин • м2) (р < 0,001), но уровень его потребления был несколько снижен — 74,20 ± 6,32 мл/(мин • м2) (p < 0,001) за счет вазодилатационного эффекта севофлю-рана и уменьшения общего периферического сопротивления, снижения интенсивности общего метаболизма за счет анестезии и спонтанного охлаждения пациентов на операционном столе. На 10-й минуте искусственного кровообращения индекс доставки кислорода (IDO2) снизился до 336,50 ± 24,03 мл/(мин • м2), это связано с уменьшением содержания кислорода в артериальной крови, которое происходит из-за снижения гемоглобина до 84,8 ± 8,6 г/л в результате гемодилюции. Индекс потребления кислорода (IVO2) на этом этапе достиг 23,85 ± 3,79 мл/(мин • м2) за счет снижения метаболизма при температуре тела больного 32,6 ± 0,4 °С. После выполнения основного этапа операции и согревания пациента IDO2 был 348,60 ± 18,02 мл/(мин • м2), IVO2 увеличился до
101,90 ± 13,04 мл /(мин • м2) при температуре 36,8 ± 0,2 °С. Через 30 минут после ИК гемоглобин был 96,7 ± 9,9 г/л, В02 — 478,70 ± 29,12 мл/(мин • м2), что соответствует уровню нормальных показателей. Индекс экстракции кислорода в нашем исследовании соответствовал этапам операции, температурному статусу и в конце операции — физиологической норме. При использовании многокомпонентного гиперосмолярного первоначального объема заполнения оксигенатора среднее перфузионное давление составляет 68,4 ± 5,7 мм рт.ст., не наблюдается его резкого колебания. Относительный гидробаланс после ИК для операций, выполненных на фибрилляции сердца, и операций, выполненных на кустодиоле, составил +2,7 ± 1,1 мл/кг и +5,1 ± 2,4 мл/кг соответственно, что свидетельствует об отсутствии волемической нагрузки после ИК. Выводы. Использование многокомпонентного гиперосмолярного ПОЗ направлено на предупреждение отека тканей с началом искусственного кровообращения, синдрома капиллярной утечки, способствует более физиологичной коррекции электролитов и кислотно-щелочного состояния, позволяет снизить объем волемической нагрузки в периопе-рационном периоде на фоне стабильных показателей центральной гемодинамики.
Ключевые слова: искусственное кровообращение; многокомпонентный гиперосмолярный первичный объем заполнения; оксигенатор; доставка кислорода; потребление кислорода
V.I. Cherniy, L.A. Sobanska
State Scientific Institution "Scientific and Practical Center of Preventive and Clinical Medicine" of the Agency of State Affairs, Kyiv, Ukraine
The use of a multicomponent hyperosmolar priming volume oxygenator during cardiopulmonary bypass surgeries
Abstract. Background. Cardiopulmonary bypass (CPB) has a significant effect on the patient's body. The first potential factor that can negatively affect the functions of organs and tissues during perfusion is the CPB prime of the oxygenator. Even with the modern development of perfusion support, there is no single protocol regarding which solutions and in what proportion should be used in priming program. Therefore, the question of the search for composition of prime solutions is very important in order to avoid factors causing complications after CPB. Materials and methods. At the premises ofthe surgical center at State Scientific Institution "Scientific and Practical Center of Preventive and Clinical Medicine" of the Agency of State Affairs, the multicomponent hyperosmolar CPB prime was used in 90 patients during cardiac surgeries. There were 69 men (76.6 %) and 21 women (23.4 %) aged 37 to 81 years, on average 65.0 ± 2.5 years. The weight of patients ranged from 55 to 115 kg, an average of86.40 ± 5.85 kg. According to the New York Heart Association functional classification, patients were divided as follows: II functional class — 79 (87.7 %) people, III functional class — 11 (12.3 %). In 73 patients, the operations were performed for ventricular fibrillation (group 1), in 17 individuals, the surgeries were carried out using a cardioplegic solution custodiol (group 2). When choosing solutions for CPB prime, an integrated method was used. The basic solution was volutenz, the basis of which is 4% modified gelatin, other hyperosmolar priming volume solutions were rheosorbilact and 15% mannit, a 4.2% soda-buffer solution was used to correct acid-base imbalance. For intravenous infusion during the operation, Ringer's isotonic malate was used, which contains acetate and malate as a carrier of reserve alkalinity. The total volume of solutions in the perfusate was 1600—1200 ml. The total osmolarity of the solutions in the perfusate was 817.4 mosmol in 1600 ml, which amounted to 510.9 mosmol/l. Results. A positive result was noted when using CPB prime. The study of the gas transport function of the blood reflects the current metabolic needs of the body. When assessing the oxygen transport function of the circulatory system, it was found that at the preperfusion stage (10 mi-
nutes before the start of CPB), the level of oxygen delivery was normal — 571.70 ± 30.35 ml/(min • m2) (p < 0.001), but the level ofits consumption was slightly reduced — 74.20 ± 6.32 ml/(min • m2) (p < 0.001), due to the vasodilation effect of sevoflurane and a decrease in total peripheral resistance, in the intensity of the general metabolism due to anesthesia and spontaneous cooling of patients on the operating table. After 10 minutes of cardiopulmonary bypass, DO2 decreased to 336.50 ± 24.03 ml/(min • m2), this is caused by a reduced oxygen content in arterial blood, which occurs due to a decrease in hemoglobin to 84.8 ± 8.6 g/l as a result of hemodilution. Oxygen consumption VO2 at this stage reached 23.85 ± 3.79 ml/ (min • m2) due to a reduced metabolism at a patient's body temperature of 32.6 ± 0.4 °C. After the main stage of the operation and warming the patient, DO2 was 348.60 ± 18.02 ml/(min • m2), VO2 increased to 101.90 ± 13.04 ml/(min • m2) at body temperature of 36.8 ± 0.2 °C. Thirty minutes after CPB, hemoglobin level was 96.7 ± 9.9 g/l, DO2 — 478.70 ± 29.12 ml/(min • m2), which corresponded to the normal level. The oxygen extraction index in our study was in line with stages of the surgery, the temperature status and the physiological norm at the end of the operation. When using a multicomponent hyperosmolar priming solution, the average perfusion pressure was 68.4 ± 5.7 mmHg, and its sharp fluctuation was not observed. The relative fluid balance after CPB in operations performed for atrial fibrillation and in surgeries performed with the use of custodiol was +2.7 ± 1.1 ml/kg and +5.1 ± 2.4 ml/kg, respectively, which indicates the absence of a volemic load after CPB. Conclusions. The use of CPB prime is aimed at preventing tissue edema with the onset of cardiopulmonary bypass, capillary leak syndrome, contributes to a more physiological correction of electrolytes and acid-base balance, and allows us to reduce of a volemic load in the perioperative period against the background of stable indicators of central hemodynamics.
Keywords: cardiopulmonary bypass; multicomponent hyperosmolar CPB prime; oxygenator; oxygen delivery; oxygen consumption
