CC BY
20
Орипнальш дозддження
УДК 617-089.5:658.14+616.132-89+616-005.4
DOI: 10.22141/2224-0586.16.4.2020.207938
Чернй В.1., Куриленко Я.В., Тополов П.О., Чернй Т.В.
Державна наукова установа «Науково-практичний центр профлактично'/ та 1<лН!чно'/медицини» Державного управлння справами, м. Ки!в, Укра'на
ж ш ш W
Анестезюлопчнии менеджмент у кардюжрурпчних хворих, як перенесли аортокоронарне шунтування з використанням штучного кровооб^у
Резюме. Актуальтсть. Х1рург1чна реваскуляризащя мгокарда е ефективним способом лшування хворих з шем1чною хворобою серця. Обов'язковим етапом проведения екстракорпорального кровообщ е т-дукована зупинка серця й пов'язаний из цим перюд загально'г' шеми. Тому при виконант операцш аорто-коронарного шунтування в умовах штучного кровообщ розвиваеться гостра серцева недостатшсть, виражена тиею чи шшою мирою. Незважаючи на постшне вдосконалення методив штучного кровообщ, анестезП та кардюпротекци, частота штраоперацшного инфаркту миокарда становить вид 2 до 7,2 % випадшв, гострог серцевог недостатности — вид 2,7 до 51,2 %, гострих порушень серцевого ритму — вид 20 до 63,6 %. Мета до^дження: покращити результати лшування кардюхирургичних хворих из серце-вою недостаттстю, яки перенесли оперативне втручання — шунтування коронарних артерий из за-стосуванням екстракорпорального кровообщ, шляхом удосконалення протоколу перюперацшного ве-дення пащентив. Матерiали та методи. На бази Державноi науковог установи «Науково-практичний центр профыактично'г'та клтчног'медицини» Державного управлшня справами було прооперовано 100 кардюхирургичних хворих на шемичну хворобу серця, яким було виконано аортокоронарне шунтування з використанням штучного кровообщ. Вид уах хворих було отримано тформовану згоду на участь у до-слидженш. Пащенти були розподиет на дви групи. Пациентам групи 1 (40 хворих) у тсляоперацшному перюди корекщю гемодинамичних розладив виконували за стандартним чинним протоколом. У групи 2 (60 хворих) був застосований диференцшований тдхид до корекцй гемодинамичних розладив. Утдгрут 1 (20хворих) у тсляоперацшному перюди корекцт гемодинамичнихрозладив виконували за допомогою до-бутамшу й досягли стабШзацй. У тдгрут 2 (11 хворих, у яких була диагностована в передоперацшному перюди гтофосфатемия) для корекцй гемодинамичних розладив крим добутамшу використовували препарат фруктозо-1,6-дифосфат за схемою: 5 г препарату вводили безпосередньо перед початком пер-фузи и 5 г — на 30-й хвилит штучного кровообщ. Препарат, ендогенний високоенергетичний промиж-ний метаболит глжолтичного шляху, безпосередньо посилюе утворення високоенергетичного фосфату (аденозинтрифосфату). У тдгруп 3 (6хворих) у тсляоперацшному перюди крим добутамну для корекцй' гемодинамичних розладив застосували препарат тиворель (1 мл розчину мютить 42 мг аргинину гидрохлориду та 20мг левокарнтину). Шдгрупа 4 (23хворих) у тсляоперацшному перюди не мала гемодина-мичнихрозладив, корекцю не виконували. Результати. Булорозроблено перюперацшний анестезюлогич-ний менеджмент у кардюхирургичних хворих из серцевою недостаттстю, яки перенесли аортокоронарне шунтування з використанням штучного кровообщ. Для мониторингу функцйсерцево-судинно'г'системи використовували електрокардюграфш, ехокардюграфш, фазаграфю, визначали вариабельтсть серцевого ритму за Р.М. Баевським. Фазаграфия — це шновацийний метод обробки електрокардюграм, розроблений НАН Украши. Суть методу — дослидження симетри/асиметри зубця Т електрокарди-ограми як маркера шемичних змт миокарда. Визначення симетричности хвили Т у фазовому просто-ри е ефективним диагностичним критерием наявности шеми (показник ßT) на електрокардюграми.
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденци: Чернш Володимир ^ч, доктор медичних наук, професор, Державна наукова установа «Науково-практичний центр профтактичноТ та клУчноТ медицини» Державного управлшня справами, ул. Верхня, 5, м. КиТв, 01014, УкраТна; e-mail: [email protected], конт. тел.: +38 (050) 582-44-28.
For correspondence: Volodymyr Cherniy, MD, PhD, Professor, State Scientific Institution "Scientific and Practical Center of Preventive and Clinical Medicine" of the Agency of State Affairs, Verkhnya st., 5, Kyiv, 01014, Ukraine; e-mail: [email protected], contact phone: +38 (050) 582-44-28.
Результати до^джень свiдчать про можливкть використання методу фазаграфи, зокрема анализу симетри зубця Тяк маркера шемiчних змш у мiокардi, у кардiохiрургiчних хворих, як перенесли аорто-коронарне шунтування з використанням штучного кровооб^у. Встановлено, що в груш 2 для стабшза-ци гемодинамти, кисневого статусу, мтроциркуляцп були використан меншi дози симпатомiметикiв, були меншими тривалкть Ххзастосування, частота гемодинамiчно значимоХ фiбриляцiiпередсердь, доза введеного амюдарону, тривалкть штучноХ вентиляци легень nорiвняно з групою 1. Висновки. Отримат дат свiдчать, що розроблений алгоритм перюперацшного ведения кардiохiрургiчних хворих Хз серцевою недостаттстю дае можливкть значно прискоритиреабытацт кардiохiрургiчниххворих, тдвищити комфорт патента й скоротити термт перебування в лтарщ до 6—7 дiб.
Ключовi слова: кардiохiрургiчнi хворi; перюперацшний анестезiологiчний менеджмент; фазаграфгя
Вступ
Xipypri4Ha реваскуляризащя мюкарда е ефектив-ним способом лкування хворих з rneMi4HOK> хворобою серця (1ХС). Операци на артерiях серця переважно ви-конуються на зупиненому серш в умовах екстракорпо-рального кровооб^у, що е нефiзiологiчною процедурою [1]. Системна запальна вщповщь (СЗВ), що виникае тд час проведення штучного кровооб^у (ШК), пов'язана з рядом специфiчних факторiв, що чинять системний вплив на оргашзм: мрурпчна травма, контакт кровi з чужорщною поверхнею контурiв апарату ШК, iшемiч-нi реперфузiйнi пошкодження, гiпотермiя, гемодилю-цiя внаслiдок використання розчинiв для кардюплеги i первинного заповнення контура ШК [2]. Синдром системно! запально! вщповщ викликае змiни серце-вого викиду, доставки й споживання кисню [3]. На перiоперацiйний стан гемодинамши впливають 1ХС пацiента, складнiсть х^рурпчного втручання, запальна реакцiя на екстракорпоральний кровообiг i необхщ-нiсть перюперацшно! антикоагуляци [3].
Обов'язковим етапом п!д час проведення екстра-корпорального кровооб^у е iндукована зупинка серця й пов'язаний iз цим перiод загально! iшемií. Тому при виконаннi операцш аортокоронарного шунтування в умовах штучного кровооб^у розвиваеться гостра сер-цева недостатшсть, виражена тiею чи шшою мiрою. Незважаючи на постiйне вдосконалення методiв штучного кровообiгу, анестези та кардiопротекцií, частота iнтраоперацiйного шфаркту мiокарда становить вiд 2 до 7,2 % випадыв, гостро! серцево! недостатностi — вiд 2,7 до 51,2 %, гострих порушень серцевого ритму — вщ 20 до 63,6 % [4, 5].
Пащенти тсля кардiохiрургiчного втручання, як правило, потребують шсляоперацшно! гемодинамiч-но! шдтримки протягом деюлькох годин. Вони шд-лягають седаци, перебувають на продовженш штучнiй вентиляци легень (ШВЛ) у вщдтенш iнтенсивноi' те-рапи [6] й отримують iнфузiйну терапiю протягом короткого перюду часу.
Мiнiмiзацiя тяжкостi СЗВ пiсля операци в умовах ШК та оптимiзацiя методу штучного кровообиу при проведеннi кардiохiрургiчнiх операцiй можливi за ра-хунок введення фруктозо-1,6-дифосфату (езафосфiну) й обробки внутрiшньо! поверхнi контура оксигенатора наношаром автобтка сироватки кровi пащента, що зменшуе мiсцеве асептичне запалення [7, 8].
Мета дослщження: покращити результати лiкування кардiохiрургiчних хворих iз серцевою недостатнiстю,
яю перенесли оперативне втручання — шунтування коронарних артерш 1з застосуванням екстракорпо-рального кровооб1гу, шляхом удосконалення протоколу перюперацшного ведення пащентав.
Матерiали та методи
На баз1 Державно! науково! установи «Науково-практичний центр проф1лактично! та клшчно! ме-дицини» Державного управлшня справами було про-оперовано 100 кардюх1рурпчних хворих на 1шем1чну хворобу серця, яким було виконано аортокоронарне шунтування з використанням штучного кровооб1гу. В1д ус1х хворих було отримано шформовану згоду на участь у дослщженш. Пац1енти були розпод1лен1 на дв1 групи. Пац1ентам групи 1 (40 хворих) у шсляоперацшному пе-рюд1 корекц1ю гемодинам1чних розлад1в виконували за стандартним чинним протоколом. У груш 2 (60 хворих) був застосований диференцшований шдхщ до корекци гемодинам1чних розлад1в. У п1дгруп1 1 (20 хворих) у шсляоперацшному перюд1 корекцш гемодинам1чних роз-лад1в виконували за допомогою добутам1ну й досягли стабшзаци. У п1дгруп1 2 (11 хворих, у яких була д1агнос-тована в передоперац1йному пер1од1 гшофосфатем1я) для корекци гемодинам1чних розлад1в кр1м добутами-ну використовували препарат фруктозо-1,6-дифосфат за схемою: 5 г препарату вводили безпосередньо перед початком перфузи 1 5 г — на 30-й хвилиш штучного кровооб1гу. Препарат, ендогенний високоенергетич-ний пром1жний метаболгг гл1кол1тичного шляху, без-посередньо посилюе утворення високоенергетичного фосфату (аденозинтрифосфату) [9]. У п1дгруп1 3 (6 хворих) у шсляоперацшному перюд1 кр1м добутам1ну для корекци гемодинам1чних розлад1в застосували препарат тиворель (1 мл розчину мютить 42 мг арпншу гщрохлориду та 20 мг левокарнггину). Арг1н1н чинить антигшоксичну, мембраностаб1л1зуючу, цитопротек-торну, антиоксидантну, антирадикальну, дезштоксика-ц1йну д1ю, проявляе себе як активний регулятор про-цес1в енергозабезпечення. Левокарн1тин необх1дний для транспортування довголанцюгових жирних кислот у мггохондри для !х подальшого бета-окислення й утво-рення енерги в мюкард1 [10]. П1дгрупа 4 (23 хворих) в шсляоперацшному перюд1 не мала гемодинам1чних розлад1в, корекц1ю в нш не виконували.
Критери включення. У дослщження були включен1 хвор1 на шем1чну хворобу серця з хрошчною серцевою недостатн1стю, яким планувалось кард1ох1рург1чне втручання з використанням штучного кровооб1гу.
т
Критери невключення до дослiдження: виявлена при обстеженнi пацieнта спадкова непереносимють фрук-този; KnipeHC креатинiну нижче за 50 мл/хв; гшерна-трieмiя; гiперфосфатемiя; алергiчнi реакцГ! на лГкарсью засоби, що використовувалися при штучному крово-o6iry, в анамнезi; незгода самого пащента на участь у науковому дослГдженнГ
Для аналiзу результатГв використано програму MedStat. Пiд час аналiзу використано критерГ! порГв-няння для пов'язаних вибiрок. Критичний рiвень зна-чущостi дорiвнюe 0,05.
Результати та обговорення
Нами було розроблено перюперацшний анестезь ологiчний менеджмент у кардiохiрургiчних хворих iз серцевою недостатнютю, якi перенесли аортокоро-нарне шунтування з використанням штучного кровообГгу. У прооперованих 100 кардiохiрургiчних хворих на iшемiчну хворобу серця статистичних вГдмшностей за вiком, статтю, характером кардГально! патологГ!, тривалiстю ШК i часом перетискання аорти не було виявлено.
На всГх основних етапах мрурпчного втручання в ар-терiальнiй кровi контролювали показники гематокриту, гемоглобiну, глюкози, електролiтiв, кислотно-лужного стану, активований час згортання. МонГторували показники центрально! гемодинамiки, насичення гемоглобь ну артерГально! кровi за допомогою перкутанного датчика ^рО2), SvO2, кисневий статус, дiурез, температуру в прямiй кишщ й носоглотцi. У кiнцi ШК визначали су-марний дiурез i баланс введено! i виведено! рГдини.
Для монiторингу функцГ! серцево-судинно! сис-теми використовували електрокардiографiю (ЕКГ), ехокардюграфш (ЕхоКГ), фазаграфiю, визначали ва-рiабельнiсть серцевого ритму (ВСР) за Р.М. Баевським, [11, 12]. Параметри фазаграфГ! i ВСР дослiджували: 1) до хТрурпчного втручання; 2) пГсля переведення у В1Т; 3) пГсля стабшзацГ! стану хворого (стабiлiзацiя гемодинамiки й дихання). АналГзувалися такГ частотнГ показники ВСР: 1) LF (мс2) — low frequency — низькГ частоти, показник характеризуе вплив симпатичного вГддГлу вегетативно! нервово! системи на серцевий ритм, зокрема активнють вазомоторного центру до-вгастого мозку й барорефлексГв; 2) HF (мс2) — high frequency — висоы частоти, що вГдповГдае показнику вагусно! активности 3) LF/HF — показник вГдображае симпатовагусний баланс.
ФазаграфГя — це ГнновацГйний метод обробки елек-трокардГограм, розроблений НАН Укра!ни [11, 12]. Суть методу — дослГдження симетрГ!/асиметрГ! зубця Т електрокардюграми як маркера ГшемГчних змш мюкар-да [11, 12]. Визначення симетричност хвилГ Т у фазовому просторГ е ефективним дГагностичним критерГем наявностГ ГшемГ! (показник рТ) на електрокардГограмГ. Головна особливГсть фазаграфГ! — перехГд вГд скалярного ЕКГ-сигналу z (t) у будь-якому з вГдведень до його вГдображення на фазово! площинГ з координатами z (t), z (t), де z (t) — швидкГсть змши сигналу. Залежно вГд значення показника РТ пацГентГв розподГлили на три групи: перша група — «здоровЬ» (показник РТ до 0,7);
друга група — «межовий стан, або передхвороба» (РТ у дГапазонГ 0,7—1,05); третя група — «патологГя» (РТ по-над 1,05) [11].
Проводилась передоперацшна оцГнка резервГв мю-карда з використанням класифГкацГ! 1ХС NYHA i ди-хально! недостатностГ за ступенями вГд 1 до 4 за кла-сифГкацГею NYHA. ФГзикальне обстеження мае на метГ з'ясувати стутнь лГво- i правошлуночково! недостатностГ, симптоми гострого порушення ритму. Визна-чають фракцГю викиду лГвого шлуночка. Якщо вона становить менше вГд 50 %, визначаеться систолГчна дисфункцГя, якщо становить понад 50 %, то це дис-функцГя дГастоли.
Протокол операцГ! на вГдкритому серцГ. В обох гру-пах пащенти отримували стандартну премедикацГю й анестезюлопчне забезпечення. ПГдготовка хворого: а) прийом !ж1 до 18:00 ввечерГ; б) очисна клГзма ввечерГ; в) дГазепам 0,18 мг/кг о 22:00; г) вГдмова вГд прийому !ж1 й води вранцГ; д) дГазепам 0,18 мг/кг о 7:00.
Премедикацгя: дГазепам 2,5—5 мг + фентант 0,025— 0,05 мг в/в залежно в!д початкового психоемоцГйного стану пащента й показниыв гемодинамГки. Катетери-зацгя променево! артерГ!, монГторинг ГнтраабдомГналь-ного АТ.
1ндукщя: а) пропофол 1,5—2,5 мг/кг маси, титрую-чи дозу по 30—40 мг; б) релаксацгя: атракурГуму бесилат у дозГ 0,5—0,6 мг/кг маси. 1нтубащя трахе!, ШВЛ у ре-жимГ Volume control.
КатетеризацГя центрально! вени (права внутрГшня яремна вена верхшм доступом), початок монГторин-гу центрального венозного тиску (ЦВТ). СтравохГд: а) введення орогастрального зонда; б) введення термодатчика; в) початок мониторингу температури.
Анестезгя до початку штучного кровообГгу: а) фен-танГл 0,1 мкг/кг/хв дискретно; б) ШВЛ у режимГ Volume control, TV 0,5-1 мл/кг, RR 10-12, PEEP 7 см вод.ст.; в) денГтрогенГзацГя: Fi02 1,0 протягом 10 хвилин; г) початок мониторингу EtC02, концентрацГ! севофлюрану на видиху; Г) севофлюран 2-3 об% на середньому по-тощ (2 л/хв О2) до досягнення 1,4 % etSev. НадалГ — низький потГк (0,8-1,0 л/хв О2) з пГдтриманням тГе! ж концентрацГ! севофлюрану на видиху (за наявностГ можливостей з боку гемодинамГки); д) атракурГуму бесилат 0,3-0,6 мг/кг/год дискретно; е) шфузшний режим 2,5-5 мл/кг кристало!дного розчину.
Пщтримання гемодинамГки до початку штучного кровообГгу: а) частота серцевих скорочень (ЧСС) пщ-тримуеться в дГапазош 65-80 уд/хв. За наявностГ синусо-во! брадикардГ! — епГкардГальна передсердна стимуляция (режим АА1), за наявностГ брадикардГ! на фош фГбриля-цГ! передсердь (ФП) — епГкардГальна ^уночкова стиму-ляцГя (режим VVI), за наявностГ минущо! AV-блокади — епГкардГальна двокамерна стимуляцГя (режим DDD); в) систолГчний артерГальний тиск (САТ) пГдтримуеться в дГапазош 100-130 мм рт.ст. КорекцГя артерГального тиску виконуеться за рахунок переведення операцГйно-го стола в положення Тренделенбурга, введення болюсГв норадреналшу по 2,5 мкг до досягнення вГдповГдних по-казникГв. Введення добутамшу/адреналшу на неревас-куляризованому мГокардГ не рекомендоване.
«
Гепаринiзацiя: а) гепарин 300 ОД/кг внутршньо-венно; б) контроль активованого часу згортання (АЧЗ) упродовж 10 хв; в) у випадку, якщо АЧЗ нижче за 600 с, проводиться введення додатково!' дози гепарину, контроль АЧЗ повторюеться.
Перiод штучного кровообиу: а) перфузiя 2,5 л/хв/м2, оксигенацiя 4 л/хв; б) анестезiя: пропофол 5—8 мкг/кг/ год шфузшно, фентанiл 0,1 мкг/кг/хв дискретно, атра-курiуму бесилат 0,3—0,6 мг/кг/год дискретно; в) контроль i корекщя Sv02, рСО2, рО2, pH, BE, BB, K, Hb, температури тта; г) ШВЛ у режимi Man/Spont, FiO2 0,21, PEEP 4 см вод.ст.
Перфузия проводилася в режимi непульсованого кровотоку, застосовувався мембранний оксигенатор з первинним об'емом заповнення 1,5 л для досягнення помiрноï гемодилюци' (Ht 25 ± 2 г/л). Цiльовi показники кровотоку й середнього перфузшного тиску становили 2,5 л/хв/м2 i 60—80 мм рт.ст. вщповщно. Штучний крово-обiг проводився в умовах помiрноï гiпотермiï (32—33 °С). Середня тривалiсть перфузи' становила 90 ± 20 хв. В1д-мiннiсть м1ж групами не була статистично значимою.
Нейтрал!защя гепарину: а) протамш сульфат 3 мг/кг внутрiшньовенно; б) контроль АЧЗ упродовж 3 хв; в) у випадку, якщо АЧЗ вище вщ 120 с, проводиться введення додатково!' дози протамшу сульфату, контроль АЧЗ повторюеться. Повторне введення при-пиняеться при досягненш АЧЗ 80—120 с.
Анестезгя тсля штучного кровоо61гу: а) фента-нт 0,1 мкг/кг/хв дискретно; б) севофлюран 2—3 об% на середньому потощ (2 л/хв O2) до досягнення 1,4 % etSev. Надалi — низький потак (0,8—1,0 л/хв O2) з пд-триманням тiеï ж концентраций севофлюрану на ви-диху; в) атракур!уму бесилат 0,3—0,6 мг/кг/год дискретно; г) шфузшний режим 15—20 мл/кг перфузату, 2,5—5 мл/кг кристалощного розчину; Г) ШВЛ у режим! Volume control, TV 0,5-1 мл/кг, RR 10-12 уд/хв, PEEP 7-10 см вод.ст.; д) контроль i корекщя SvO2, pCO2, pO2, pH, BE, BB, K, Hb, температури тта. Гемотрансфузгя проводиться при Hb нижче в!д 90 г/л.
Гемодинамша тсля штучного кровообиу: а) ЧСС тдтримуеться в дiапазонi 80-100 уд/хв. Епiкардiаль-на передсердна стимулящя (режим АА1), за наявностi брадикарди' на фон1 ФП, що вщновлюеться п1сля про-ведення синхронiзованоï Е1Т, — епiкардiальна шлуноч-кова стимулящя (режим VV1), за наявностi минущо!' AV-блокади — епiкардiальна двокамерна стимулящя (режим DDD); б) САТ шдтримуеться в дiапазонi 90120 мм рт.ст. Корекщя виконуеться п!д контролем ви-мiрювання SvO2. Якщо показник нижче за 60-70 % , призначаеться добутамш у доз1 3-15 мкг/кг/хв (у доз1 вище в!д 8 мкг/кг/хв, як правило, додаеться норадре-налiн у доз1 0,05-0,1 мкг/кг/хв 1з метою нейтралiзацiï вазодилатацшного ефекту середнiх i великих доз добу-тамiну) або адреналiн у доз1 0,05-0,5 мкг/кг/хв. Якщо SvO2 вище в1д 70 %, призначаеться норадреналш у доз1 0,05-0,5 мкг/кг/хв, пом1рно збiльшуеться iнфузiйне навантаження; г) ЦВТ пдтримуеться в дiапазонi 150— 200 мм вод.ст.
Транспортування до вщдтення анестезюлоги' та ш-тенсивно!' терапи' (ВА1Т): а) мониторинг: ЕКГ у в1две-
деннях II, V5, SpO2, iнтраабдомiнальний артерiальний тиск, ЦВТ; б) седащя: пропофол 2-4 мкг/кг/год шфузшно; в) ШВЛ: мшок Амбу, O2 — 5 л/хв.
Рестраторна пiдтримка в шсляоперацшному пе-рюдк
а) п1д час вщновлення самостiйного дихання за-стосовуеться такий алгоритм зм1ни режимiв ШВЛ. Ре-жими ШВЛ: Pressure Regulated Volume Control (PRVC): FiO2 = 0,7, PEEP = 10 см вод.ст.; Pressure Synchronized Intermittent mandatory ventilation (PSIMV) PI = 10-15 см вод.ст., FiO2 = 0,5, PEEP = 7 см вод.ст.; Pressure support ventilation (PSV): PI = 10-15 см вод.ст., FiO2 = 0,5, PEEP 5 см вод.ст.; PSV PI = 7-8 см вод.ст., Fi02 = 0,45, PEEP = 5 см вод.ст., екстубащя з подальшою шсуфля-щею кисню 2-4 л/хв;
б) тривалють ШВЛ в!д 2 до 4 годин;
в) рентгенконтроль — у першу годину шсля надхо-дження пащента до ВА1Т, надалi — за потребою;
г) профилактика ателектазiв: дихання з опором (до 10 р/добу). Якщо е ктшчш й рентгенолопчш прояви ателектазування — СРАР-тератя, санацiйна ф16ро-6ронхоскоп1я;
Г) шгалящя мукол1тик1в: амброксол 2 р/добу.
ГемодинамКа в шсляоперацшному nepiodi. Принципи електрокардюстимуляци' i застосування катехоламiнiв наведенi вище.
Тнфузшний режим у тсляоперацшному nepiodi: 0,51 мл/кг/добу кристалощних розчишв, поляризуючо!' сум1ш1. Коло'1ди — за потребою: препарати модифшо-ваного желатину (5-10 мг/кг). У випадках гшоальбуш-неми' — альбумiн 20% (1-2 мл/кг). У випадках анеми'/ крововтрати — еритроцитарна маса з доведенням гемо-гло61ну до 90 г/л.
При вщновленш здатностi засвоювати ентеральне харчування iнфузiйне навантаження зменшуеться з доведенням суми об'ему вентерально!' i парентерально!' рщини до 1-1,5 мл/кг/добу.
Гемостаз: а) шактиващя залишкового гепарину протамiном з доведенням АЧЗ до 80-120 с; б) транек-самова кислота 15 мг/кг; в) СЗП 3-9 мл/кг у випадку неефективноста пункпв а та б.
Рестернотомгя виконуеться зг1дно з таблицею Юр-клiна (табл. 1).
Якщо темп приросту крововтрати пщвищуеться, рестернотомгя може бути призначена до досягнення показниюв таблицi Кiрклiна.
Таблиця 1. Таблиця Юрклша
Час тсля операци Крововтрата, мл
1-ша година 500
За 2 години 800
За будь-яю 3 години 1000
Антикоагулянти:
а) низькомолекулярш гепарини (НМГ) у профь лактичнш доз1 через 6-12 годин шсля операци' за наяв-ност1 адекватного х1м1чного й х1рург1чного гемостазу;
б) надалi НМГ у попереднiй доз1 1 раз на добу впро-довж усього перiоду перебування у ВА1Т.
m
Аналгетики:
а) наркотичнi аналгетики: морфшу гiдрохлорид 0,125—0,5 мг/кг/добу або тримеперидину гiдрохлорид 0,5—1 мг/кг/добу;
б) ненаркотичш аналгетики (нестероïднi протиза-пальш засоби): декскетопрофен 1—2 мг/кг/добу, але не вище вiд 150 мг/добу, або лорноксикам 0,1—0,2 мкг/кг/ добу, але не вище вГд 16 мг/добу;
в) парацетамол (шфулган) 1—2 мг/кг/добу вну-трiшньовенно у випадку неефективност пунктiв а та б.
Лабораторш показники: SvO2, pCO2, pO2, pH, АВ, BE, BB, K, Hb, глюкоза — кожш 6—12 годин.
Електрокардюграфгя. Контроль ритму, елеващй/де-пресш, блокад, штервалу QT кожнi 12—24 години.
Антибштикопрофыактика. Цефуроксим 1,5 г 3 р/добу протягом семи даб.
Гастропротектори. Пантопразол 40 мг внутршньо-венно першi 2 доби, надалi — всередину в попереднiй дозГ
Антитромбоцитарш препарати: а) клопiдогрель 75 мг/добу; б) кислота ацетилсалщилова 75—100 мг/добу. Прийом розпочинаеться через 6—12 годин тсля операцй'. Надал1 — в попереднiх дозах 1 р/добу.
Дiуретики:
а) фуросемГд 0,5—3 мг/добу внутршньовенно з метою досягнення дiурезу 1 мл/кг/год;
б) дофамш 1—3 мкг/кг/хв внутрiшньовенно через 12—24 години тсля операцщ
в) мангг 0,25—1 г/кг у разi неефективностi пунктiв а та б;
г) торасемiд 10— 20 мг всередину через 36—48 годин тсля операцщ
Г) пдрохлорпазид, стронолактон, еплеренон у ви-падках неефективносп пунктiв а—г.
Антиаритмти:
а) амюдарон 5—15 мг/кг/добу пiд контролем QT (400 мс);
б) бета-блокатори — з метою тдтримання ЧСС у дiапазонi 70—80 уд/хв;
в) препарати калш — з метою пГдтримання калiемií в дiапазонi 4—5 ммоль/л.
Антигтертензивш препарати: шпбггори ангiотен-зинперетворюючого ферменту, сартани, блокатори кальцiевих канал1в за потребою.
Пробютики. Лакто- i бiфiдобактерií у вiдповiдних дозах.
Видалення дренажiв. Плевральш й перикардiальнi дренаж! видаляються за вiдсутностi кровотечi та зна-чно! ексудацй' через 36—48 годин тсля операцй'.
Актив1защя хворого. Вертикал1затя проводиться через 36—48 годин тсля операцй', як правило, через 3—6 годин тсля видалення дренаж^в.
Вiдновлення роботи кишечника. Стимулятя кишечника проводиться макроголом 4000 0,25 г/кг. За вГдсут-ност ефекту впродовж 12—24 годин — очисна клГзма.
Критери переводу пащента з ВА1Т:
а) вГдсуттсть порушень свщомосп;
б) адекватне самостшне дихання, сатурацiя без ш-суфляцй' кисню 90 % i вище;
в) стабГльна гемодинамГка:
— синусовий ритм/ФП нормосистолГя/стабГльна зовшшня електрокардГостимуляцГя;
— артерГальний тиск без пГдтримки адреномГметик1в;
г) вГдсутнГсть дренаж1в/вГдсутшсть кровотечГ по дренажах;
Г) дГурез 0,5 мл/кг/год i вище;
д) вГдсуттсть гостро! ГшемГ! мГокарда за даними ЕКГ i тропонГнового тесту;
е) вГдсутшсть значущих змГн на ЕхоКГ.
Показники варiабельностi серцевого ритму й фаза-
графи
Змши показникГв варГацшно'! пульсометрГ! на ета-пах дослГдження вказують на мшГмальну вираженГсть вегетативно! реакцГ! на операцГйний стрес при вико-ристаннГ протоколу перГоперацГйного ведення пащ-ентГв. Так, на 1-му етат (до х1рургГчного втручання), 2-му етат (тсля переведення у ВА1Т), 3-му етат (пГсля стабшзацГ! стану хворого) сшввГдношення LF/HF, подане як Ме (± 95% довГрчий Гнтервал (Д1)), у паць енпв становило: 1,27 (0,55-1,66); 1,17 (0,83-1,44) i 1,09 (0,43-3,36) вГдповГдно.
Показники варГацшно! пульсометрГ! на 1-му етат дослГдження вГрогГдно (Р < 0,05) вГдрГзнялися вГд показникГв контрольно! групи. Однак довГрчий Гнтервал у другому перюдГ дослГдження (шсля операцГ!) був найменшим, вГрогГдно не вГдрГзнявся вГд показника в контрольнш групГ. Це свГдчить про вГдсутшсть симпатично! ГритацГ! впродовж проведення анестезГ! (рис. 1).
ДослГджено можливост фазаграфГ! при аналГзГ ЕКГ пащенпв, яким проведена операцГя аортокоронарного шунтування, для дГагностики ГшемГ! мГокарда методом оцшки фази реполяризацГ!. У переважно! бГльшостГ
Рисунок 1. Ствв'щношення LF/HF у кард'ю-хiрургiчних хворих, як перенесли аортокоронарне шунтування з використанням штучного кровооб'1гу на етапах досл'1дження (Varl, Var2, Var3)
Рисунок 2. Показники фазаграфи у хворих групи 1 на етапах досл'1дження (Varl, Var2, Var3)
хворих на iшемiчну хворобу серця показник симетрич-ност хвилi Т статистично значимо перевищував такий в ошб без клiнiчних ознак iшемiчних змiн у мiокардi й становив: Ме (± 95% Д1) = 1,57 (0,95-1,96), Р < 0,05.
Пашентам групи 1 у шсляоперацшному nep^i ко-peкцiю гeмодинамiчних pозладiв виконували за стан-дартним чинним протоколом. Показники фазаграфи (Ме (± 95% Д1)) у динамiцi лiкування були такими: до операцй' ßT = 0,7475 (0,498-0,903), пiсля операци ßT = 0,726 (-0,196... 1,03), тсля стабшзаци гемоди-намiки ßT = 0,7685 (-0,314... 1,44). Отже, показники фазаграфи в динамщ дослщження залишались у «ме-
жовому сташ» й статистично вipогiдно не змшювалися. Однак довipчий iнтepвал у третьому пepiодi дослщжен-ня був найбтьшим, вipогiдно вiдpiзнявся вiд показни-ка в контpольнiй гpупi, у першому й другому пepiодах. Це свщчить про велику pозбiжнiсть показника фазаграфи в третьому rop^i (рис. 2).
У груш 2 хвоpi тдгрупи 4 у шсляоперацшному пе-piодi не мали гeмодинамiчних pозладiв, коpeкцiю 1м не виконували. Показники фазаграфи у пащентав без сер-цево'1 нeдостатностi були такими: до операцй' ßT = Ме (± 95% Д1) = 0,88 (0,75-1,01), середньоквадратичне вщхилення (СКВ) (± 95% Д1) = 0,062 (0,03-0,09); пiсля
-0.OOI-0.OOJ-0.002-4.M1 » 0.001 O.OW O.iOi о.ом
0.2 ».4 О.в
IIWM« K*P 172
Циклов отброшено 0
Средняя ЧСС. !М »: 71
в«с».4б«пь»ос1* ЧСС. X: 0,72
Средняя Симметрии I[• |
СКО симметрии GCK5
Смгчвгммо 5Т. м«: •0017
ПрСцихаш Р. см " О.Г*5
Сегмент Р Q. сек.: 0.Н1
Прово«**? R. ст« 0054
Смнект S 1. сен.: 0я*
Прааомит. Т. се«.: С 215
Лмпют yi« Р. мн 0С*>
Амп«ытчдл 0. но: 771 Et
АМПШ1<Ц4 R. MB : 0625
/WМП!'ii J S, um 0.0t IS
Ампшлув Т. не.. GIGOS
Имггрвая Р Ц(Н]. сен. 0.1 ТЭ
Имтг-рол « 0 1. се*.: OStt
Q 1с. сак 0.53
Комплекс OnS. сек.: 01CS
Ампашцм Q/R oooma
(Ьош.ин P/ft: ocas
П«оцми T/R ода
п
J MB
.....У.....I
-^JL.
я :! я | я I : я [ä | я: I я : ■ я 1 я : я 1 я я: ' я :| я я | : я 'л
Г л П Т Hi гпл гол Г IО Г пй • Т Я а Г п Л Г In rt ТаЛ Г - л Г .п. Г пп .Г ЛЛ • лп г пл Г -л
\ м ! Ц
5,«? 0.CÜ3 О.ОИ, О.1)
О.1»« ' 0.131 О.1» 0.579 0.W3
М Л 22 23 2«
— "ть'1:
t ..
4M 14 im* $ I — I mi im» • •« i; •» «i м ••
и
П
б
.1 ';'
I
йХфЛ^АЦ^
»■» ?> ?> ,.'< 7' ji I,'г
Г :
/).: dj. djJ^jJj.
„' I .4 ,-> ii ,4 fj ,) Ji J, T, v, -JT
ш.
• IM im т* ••«
- i"
7) 75 75
.» f> 4-
n M n
Рисунок 3 (частина 1). Д'агностика '¡шеми м'юкарда методом оценки фази репопяризацП (фазаграф'я) у хворого С. Д'шгноз: 1ХС. Операця АКШ-3: а) до операцй' ßT = 1,48; б) тсля операцй' ßT = 1,32
операцй' ßT = Ме (± 95% Д1) = 0,81 (0,68-1,07), СКВ (± 95% Д1) = 0,02 (0,02-0,03). Отже, показники фаза-графй' в динамiцi дослiдження залишались у «межово-му сташ» й статистично в1ропдно не змшювалися.
У груш 2, у якш був застосований диференцшова-ний шдхщ до корекцй' гемодинамiчних розладiв (шд-групи 1, 2 i 3), у шсляоперацшному перюда корекцiю гемодинамiчних розладiв виконували за допомогою добутамiну й тиворелю. Показники фазографй' в пащ-ентав !з серцевою недостатнiстю були такими: до операцй' ßT = Ме (± 95% Д1) = 0,7685 (-0,401... 2,04), СКВ (± 95% Д1) = 0,0442 (0,006-0,25); тсля операцй'
^m
ßT = Ме (± 95% Д1) = 0,588 (-0,35. 0,847), СКВ (± 95% Д1) = 0,024 (0,0106-0,098); тсля стабiлiзацiï гемодина-мши ßT = Ме (± 95% Д1) = 0,2405 (-0,56. 0,93), СКВ (± 95% Д1) = 0,017 (0,003-0,045). Отже, показники фазаграфи' в динамщ дослiдження перейшли !з зони «па-толопя» i «межовий стан» у зону нормальних показни-ыв. На рис. 3 подаш показники фазаграфй' в динамщ дослiдження хворого С., який перешс аортокоронарне шунтування з використанням штучного кровообпу
Встановлено, що в груш 2 для стабшзацй' гемоди-намши, кисневого статусу, мшроциркуляцй' викорис-таш меншi дози симпатомiметикiв i спостериалися
Рисунок 3 (частина 2). Д'агностика '¡шеми м'юкарда методом оценки фази реполяризацП (фазаграф'я) у хворого С. Диагноз: 1ХС. Операця АКШ-3: в) тсля операцл (1-ша доба) ßT = 0,68; г) тсля операцй'(2-га доба) ßT = 0,73
менша тривалiсть ix застосування, менша частота ге-модинамiчно значимоi фiбриляцii передсердь, менша доза введеного амюдарону, менша тривалiсть штучноi' вентиляцй' легень (Р < 0,05), шж у rpyni 1.
Висновки
1. Отримаш данi свiдчать, що розроблений алгоритм перюперацшного ведення каpдiоxipуpгiчниx хво-рих i3 серцевою недостатнiстю дае можливiсть значно прискорити pеабiлiтацiю каpдiоxipуpгiчниx хворих, пiдвищити комфорт пацiента й скоротити термш пере-бування в лшарш до 6—7 дiб.
2. Результати дослщжень свiдчать про можливють використання методу фазаграфй', зокрема анал1зу си-метрй' зубця Т як маркера iшемiчниx змiн у мюкард^ у каpдiоxipуpгiчниx хворих, якi перенесли аортокоро-нарне шунтування з використанням штучного крово-обiгу.
3. У переважно'1' бiльшостi хворих на iшемiчну хворобу серця показник симетричност xвилi Т статистич-но значимо перевищував такий в осiб без кшшчних ознак iшемiчниx змiн у мюкардь Дослiджено можли-вiсть використання фазаграфй' для мониторингу стану мюкарда в пацiентiв, яким проведена операщя аорто-коронарного шунтування.
Конфл^ iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту штереав i власно'' ф^н^во'' защкав-леност при пiдготовцi даноi статтi.
Список лператури
1. Day J.R.S., Taylor K.M. The systemic inflammatory response syndrome and cardiopulmonary bypass. Int. J. Surg. 2005. Vol. 3. № 2. P. 129-140.
2. Бабаев М.А., Еременко А.А., Минболатова Н.М., Дзе-мешкевич С.Л. Синдром полиорганной недостаточности у больных после операций в условиях искусственного кровообращения. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013. № 2. С. 119-123.
3. Pfortmueller C.A., Faeh L., Müller M., Eberle B., Jenni H., Zante B., Prazak J., Englberger L., Takalaand J., Jakob S.M. Fluid
management in patients under going cardiac surgery: effects of an acetate versus lactate buffered balanced infusion solution on hemodynamic stability (HEMACETAT). Critical Care. 2019. 23. Р. 159. https://doi.org/10.1186/s13054-019-2423-8.
4. Sa M., Rueda F., Ferraz P. et al. Is there any difference between blood and crystalloid cardioplegia for myocardial protection during cardiac surgery? A meta-analysis of5576patients from 36 ran -domized trials. Perfusion. 2012. Vol. 27. № 6. Р. 535-546.
5. Loskutov O.A., Druzhyna O.M., Dzyuba D.O., Pashchen-ko S.V. Comparison of cardioprotective properties of artificial electrical fibrillation of the heart and Bretschneider solution during coronary artery bypass grafting. Медицина нев1дкладних статв. 2019. № 2(97). С. 105-110.
6. Suzuki S., Woinarski N.C., Lipcsey M., Candal C.L., Schneider A.G., Glassford N.J., Eastwood G.M., Bellomo R. Pulse pressure variation-guided fluid therapy after cardiac surgery: a pilot before-and-after trial. J. Crit. Care. 2014. 29(6). Р. 992-6.
7. Собанська Л.О., Тополов П.О., Куриленко Я.В., Дьор-дяй 1.С., Белемець Н.1., Лазаренко О.М., Лазаренко Т.О., Литвин П.М. Використання принципу адаптуючоi композици при втручаннях з використанням АКШ. Новi досягнення у галузi ме-дичних та фармацевтичних наук. Збiрник тез наукових робт. 18—19листопада 2016р. С. 60-63.
8. Чернш В.1., Собанська Л.О., Тополов П.О., Лазаренко О.Н., Алексеева Т.А., Гур'янов В.Г. Удосконалення методу штучного кровообiгу при кардiохiрургiчних втручаннях. Медицина невiдкладних статв. 2019. Т. 97. № 2. С. 135-146.
9. Riedel B.J., Gal J., Ellis G, Marangos P.J., Fox A.W., Royston D. Myocardial Protection Using Fructose-1,6-Diphosphate During Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial. Anesth. Analg. 2004. 98. Р. 20-9.
10. Олейников Д.А., Яшин А.В. Энергетический обмен миокарда в норме и при патологии. РВЖ — МДЖ. 2015. № 5.
11. Дячук Д.Д., Кравченко А.Н., Файнзильберг Л.С. и др. Укратський кардiологiчний журнал. 2016. 6. С. 82-86.
12. Файнзильберг Л.С. Новые возможности фазаграфии в практической медицине. Nauka innov. 2017. 13(3). С. 41-56.
Отримано/Received 20.01.2020 Рецензовано/Revised 04.02.2020 Прийнято до друку/Accepted 10.02.2020 ■
Черний В.И., Куриленко Я.В., Тополов П.А., Черний Т.В.
Государственное научное учреждение «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами, г. Киев, Украина
Анестезиологический менеджмент у кардиохирургических больных, перенесших аортокоронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения
Резюме. Актуальность. Хирургическая реваскуляризация миокарда является эффективным способом лечения больных с ишемической болезнью сердца. Обязательным этапом проведения экстракорпорального кровообращения является индуцированная остановка сердца и связанный с этим период общей ишемии. Поэтому при выполнении операций аорто-коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения развивается острая сердечная недостаточность, выраженная в той или иной степени. Несмотря на постоянное совершенствование методов искусственного кровообращения, анестезии и кардиопротекции, частота интраопераци-онного инфаркта миокарда составляет от 2 до 7,2 % случаев,
острой сердечной недостаточности — от 2,7 до 51,2 %, острых нарушений сердечного ритма — от 20 до 63,6 %. Цель исследования: улучшить результаты лечения кардиохирургических больных с сердечной недостаточностью, перенесших оперативное вмешательство — шунтирование коронарных артерий с применением экстракорпорального кровообращения, путем усовершенствования протокола периоперационного ведения пациентов. Материалы и методы. На базе Государственного научного учреждения «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами было прооперировано 100 кардиохирур-гических больных ишемической болезнью сердца, которым
было выполнено аортокоронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения. От всех больных было получено информированное согласие на участие в исследовании. Пациенты были разделены на две группы. Пациентам группы 1 (40 больных) в послеоперационном периоде коррекцию гемодинамических расстройств выполняли по стандартным действующим протоколам. В группе 2 (60 больных) был применен дифференцированный подход к коррекции гемодинамических расстройств. В подгруппе 1 (20 больных) в послеоперационном периоде коррекцию гемодинамических расстройств выполняли с помощью добутамина и достигли стабилизации. В подгруппе 2 (11 больных, у которых была диагностирована в предоперационном периоде гипофосфа-темия) для коррекции гемодинамических расстройств кроме добутамина использовали препарат фруктозо-1,6-дифосфат по схеме: 5 г препарата вводили непосредственно перед началом перфузии и 5 г — на 30-й минуте искусственного кровообращения. Препарат, эндогенный высокоэнергетический промежуточный метаболит гликолитического пути, непосредственно усиливает образование высокоэнергетического фосфата (аденозинтрифосфата). В подгруппе 3 (6 больных) в послеоперационном периоде кроме добутамина для коррекции гемодинамических расстройств применили препарат ти-ворель (1 мл 42 мг аргинина гидрохлорида и 20 мг левокарни-тина). В подгруппе 4 (23 больных) в послеоперационном периоде не было гемодинамических расстройств, коррекцию не выполняли. Результаты. Был разработан периоперационный анестезиологический менеджмент у кардиохирургических больных с сердечной недостаточностью, перенесших аорто-коронарное шунтирование с использованием искусственно-
^т
го кровообращения. Для мониторинга функции сердечнососудистой системы использовали электрокардиографию, эхокардиографию, фазаграфию, определяли вариабельность сердечного ритма по Р.М. Баевскому. Фазаграфия — это инновационный метод обработки электрокардиограмм, разработанный НАН Украины. Суть метода — исследование симметрии/асимметрии зубца Т электрокардиограммы как маркера ишемических изменений миокарда. Определение симметричности волны Т в фазовом пространстве является эффективным диагностическим критерием наличия ишемии (показатель РТ) на электрокардиограмме. Результаты исследований свидетельствуют о возможности использования метода фаза-графии, в частности анализа симметрии зубца Т как маркера ишемических изменений в миокарде, у кардиохирургических больных, перенесших аортокоронарное шунтирование с использованием искусственного кровообращения. Установлено, что в группе 2 для стабилизации гемодинамики, кислородного статуса, микроциркуляции были использованы меньшие дозы симпатомиметиков, были меньше продолжительность их применения, частота гемодинамически значимой фибрилляции предсердий, доза введенного амиодарона, продолжительность искусственной вентиляции легких по сравнению с группой 1. Выводы. Полученные данные свидетельствуют, что разработанный алгоритм периоперационного ведения карди-охирургических больных с сердечной недостаточностью дает возможность значительно ускорить реабилитацию кардиохи-рургических больных, повысить комфорт пациента и сократить срок пребывания в больнице до 6-7 суток. Ключевые слова: кардиохирургические больные; периопе-рационный анестезиологический менеджмент; фазаграфия
V.I. Cherniy, Ya.V. Kurilenko, P.A. Topolov, T.V. Cherniy
State Scientific Institution "Scientific and Practical Center of Preventive and Clinical Medicine" of the Agency of State Affairs, Kyiv, Ukraine
Anesthetic management in cardiac surgery patients undergoing coronary artery bypass grafting
Abstract. Background. Surgical myocardial revascularization is an effective way to treat patients with coronary heart disease. A mandatory step in the process of extracorporeal circulation is an induced cardiac arrest and the associated period of general ischemia. Therefore, when performing coronary artery bypass grafting in the conditions of artificial circulation, acute heart failure of varying degrees of severity develops. Despite continuous improvement of the methods for artificial circulation, anesthesia and cardioprotection, the incidence of intraoperative myocardial infarction is from 2 to 7.2 %, acute heart failure — from 2.7 to 51.2 %, acute cardiac arrhythmias — from 20 to 63.6 %. The aim of the study: to improve treatment outcomes in cardiac surgery patients with heart failure who underwent coronary artery bypass grafting using extracorporeal circulation, by improving the protocol of perioperative management. Materials and methods. One hundred cardiac surgery patients with coronary artery disease underwent coronary artery bypass grafting at the State Scientific Institution "Scientific and Practical Center of Preventive and Clinical Medicine" of the Agency of State Affairs. Informed consent to participate in this study was obtained from all patients. They were divided into two groups. In patients of group 1 (n = 40), correction of hemodynamic disorders in the postoperative period was performed according to the standard current protocol. In group 2 (n = 60), a differentiated approach to the correction of hemodynamic disorders was used. In subgroup 1 (n = 20), correction of hemodynamic disorders in the postoperative period was performed with dobutamine, and stabilization was achieved. In subgroup 2 (11 patients who were diagnosed with preoperative hypophosphatemia), to correct hemodynamic disorders, fructose-1,6-diphosphate was used in addition to dobutamine according to the scheme: 5 g of the drug was administered immediately before perfusion and 5 g — on 30th minute of artificial circulation. The drug, an endogenous high-energy inter-
mediate metabolite of the glycolytic pathway, directly increases the formation of high-energy phosphate (adenosine triphosphate) [9]. In subgroup 3 (n = 6), in addition to dobutamine, tivorel was used in the postoperative period to correct hemodynamic disorders (1 ml solution contains 42 mg of arginine hydrochloride and 20 mg of le-vocarnitine). Subgroup 4 (n = 23) had no hemodynamic disorders in the postoperative period, correction was not performed. Results. To monitor the functions of the cardiovascular system, electrocar-diography, echocardiography, phasagraphy were used, and heart rate variability was evaluated. Phasagraphy is an innovative method for processing electrocardiogram developed by the National Academy of Sciences of Ukraine. The essence of the method is to study T wave symmetry/asymmetry on the electrocardiogram as a marker of ischemic changes in the myocardium. The results of the studies indicate the possibility of using the method of phasagraphy, in particular the analysis of T wave symmetry as a marker of ischemic changes in the myocardium in cardiac surgery patients who underwent coronary artery bypass grafting with artificial circulation. In the vast majority of patients with ischemic heart disease, T wave symmetry is statistically significantly higher than in individuals without clinical signs of ischemic changes in the myocardium. It was found that in group 2 to stabilize hemodynamics, oxygen status and microcirculation, lower doses of sympathomimetics were used; duration of their use, frequency of hemodynamically significant atrial fibrillation, dose of injected amiodarone, duration of pulmonary ventilation were lower as well. Conclusions. The obtained data indicate that the developed algorithm for preoperative management of cardiac surgery patients with heart failure makes it possible to significantly accelerate their rehabilitation, increase patients' comfort and to reduce hospital stay to 6—7 days. Keywords: cardiac surgery patients; perioperative anesthestic management; phasagraphy
