CC BY
13
Орипнальна стаття = Original article = Оригинальная статья
Ukr Neurosurg J. 2019;25(4):45-49 doi: 10.25305/unj.178622
Результати симультантних оnерацiй з реваскуляризацм каротидного та коронарного басейшв у хворих з мультифокальним атеросклерозом
Григорук С.П.1, Дудуюна С.О.2
1 Вщдтення судинноТ нeйрохiрурпT, Днiпропетровська обласна клЫчна лiкарня iменi I.I. Мечникова, Днтро, УкраТна
2 Вiддiлення нейрореашмацп, Днiпропетровська обласна клiнiчна лiкарня iMern I.I. Мечникова, Днiпро, УкраТна
Над '1йшла до редакцп 19.09.2019 Прийнята до публ1кацп 07.11.2019
Адреса для листування:
Дудуюна Свтлана Олександр1вна, Вддлення нейрореан'/мацп, Обласна кл'1н'1чна л1карня ¡мен'1 I.I. Мечникова, Соборна пл., 14, Дн'1про, 49005, УкраУна, e-mail: [email protected]
Мета: визначити ефектившсть симультантних оперативних втручань з реваскуляризацм каротидного та коронарного басейшв. Матер1али i методи. Ефектившсть оперативного втручання визначали у 34 пашен^в (31 чоловк, 3 жшки, середнш вк - (61,80 ±1,52) року), яким одночасно виконано каротидну ендартеректом^ та аортокоронарне шунтування. Показання до хiрургiчного втручання на сонних артeрiях визначав нeйрохiрург, до аортокоронарного шунтування - кардiохiрург зпдно з нацюнальними рeкомeндацiями.
Результати. Пiсляопeрацiйнi ускладнення спостертали у 55,9% випадкiв. У 3 (8,8%) пашен^в у першу добу тсля опeрацiT розвинувся гострий iшeмiчний iнсульт з нeврологiчним дефщитом. Гострий iнфаркт мiокарда в тсляоперацшний пeрiод зареестровано в 1 (2,9%) патента, в якого спостeрiгали гостру серцеву недостатшсть. Пeрiопeрацiйнe порушення ритму у виглядi фiбриляцiT передсердь вщзначене в 6 (17,6%) випадках. Пюляоперацшна лeтальнiсть становила 2,9%. Протягом першого року пiсля оперативного втручання у 31 (93,9%) патента спостeрiгали полтшення якостi життя (полiпшeння функцiонального класу стенокарди, зменшення симптомiв серцевоТ недостатност або повний регрес кардiологiчноT симптоматики). Потреба в повторнш реваскуляризацм мюкарда виникла у 2 (6,06%) пашен^в. Протягом 3 рокiв спостереження в жодного хворого не зареестровано гострого порушення мозкового кровообту iшeмiчного типу. Хвор^ якi перенесли гостре порушення мозкового кровообту вiдразу пiсля операци, мали стабiльний нeврологiчний статус. Кумулятивна виживашсть (частка хворих, якi прожили вказаний перюд) за 1 рк спостереження становила 100%, за 3 роки - 96%. Значне зниження виживаност (до 75%) вщзначено на 4-й р^ спостереження за рахунок розвитку повторного гострого шфаркту мюкарда.
Висновки. Одночасна реваскуляризашя каротидного та коронарного басейшв у виглядi каротидноТ eндартeрeктомiT та аортокоронарного шунтування е ефективним сучасним методом запобтання розвитку гострого порушення мозкового кровообту та гострого шфаркту мюкарда, полтшення невролопчного та загальносоматичного статусу, якост життя пашен^в з поеднаними атеросклеротичними ураженнями каротидних та коронарних артерш.
Ключовi слова: каротидна ендартеректом/я; аортокоронарне шунтування; симультантнi операци
The results of simultaneous revascularization operations of the carotid and coronary territory in patients with multifocal atherosclerosis
Sergiy P. Grygoruk1, Svitlana O. Dudukina2
'Department of Vascular Neurosurgery, Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, Dnipro, Ukraine 2Department of Intensive Neurocare, Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, Dnipro, Ukraine
Received, 19 September 2019 Accepted, 07 November 2019
Address for correspondence:
Svitlana O. Dudukina, Intensive Neurocare Unit, Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital, 14 Soborna Sq., Dnipro, 49005, Ukraine, e-mail: dudukina@ ukr.net
Objective: To determine the effectiveness of simultaneous surgical interventions for revascularization of the carotid and coronary basins. Materials and methods: The effectiveness of the surgical intervention was assessed in 34 patients (31 male patients, 3 female patients, average age 61.8±1.52 years) who underwent simultaneous carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting. The indications for surgical treatment for carotid arteries disease were determined by a neurosurgeon, and for coronary artery bypass grafting — by a cardiac surgeon.
Results: Postoperative complications were observed in 55.9% of patients. In 3 (8.8%) patients, an acute ischemic stroke with a neurological deficit developed on the first day after the operation. One patient (2.9%) presented with both an acute myocardial infarction in the postoperative period and an acute heart failure. Perioperative rhythm disturbances in the form of atrial fibrillation were observed in 6 (17.6%) cases. Postoperative mortality was 2.9%. During the first year after surgery, an improvement in the quality of life was observed
Copyright © 2019 Sergiy P. Grygoruk, Svitlana O. Dudukina
li^t QJ 1 This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License ^^gnJ https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
in 31 (93.9%) patients in the form of an improvement in the functional state of angina pectoris, a reduction of the heart failure symptoms, or a complete regression of cardiac symptoms. Two (6.06%) patients needed for repeated myocardial revascularization. Within 3 years of follow-up, no patient developed an ischemic stroke. The patients who developed cerebral event immediately after surgery had a stable neurological status. The commutative survival rate (percentage of patients who survived within the indicated period) of patients for 1 year of observation was 100%, for 3 years — 96%. A significant drop in survival function was observed in the fourth year of observation up to 75% due to the development of repeated acute myocardial infarction. Conclusions: The simultaneous revascularization of the carotid and coronary territory in the form of a carotid endarterectomy and aortocoronary bypass surgery is an effective modern method for preventing the development of stroke and acute myocardial infarction, improving the neurological and general somatic status, quality of life of patients with combined atherosclerotic lesions of the carotid and coronary arteries.
Keywords; carotid endarterectomy; coronary artery bypass grafting; simultaneous surgery
Результаты симультантных операций по реваскуляризации каротидного и коронарного бассейнов у пациентов с мультифокальным атеросклерозом
Григорук С.П.1, Дудукина С.А.2
1 Отделение сосудистой нейрохирургии, Днепропетровская областная клиническая больница имени И.И. Мечникова, Днепр, Украина
2 Отделение нейрореанимации, Днепропетровская областная клиническая больница имени И.И. Мечникова, Днепр, Украина
Поступила в редакцию 19.09.2019 Принята к публикации 07.11.2019
Адрес для переписки:
Дудукина Светлана Александровна, Отделение нейрореанимации, Областная клиническая больница имени И.И. Мечникова, Соборная пл., 14, Днепр, 49005, Украина, e-mail: [email protected]
Цель: определить эффективность симультантных оперативных вмешательств по реваскуляризации каротидного и коронарного бассейнов. Материалы и методы. Эффективность оперативного вмешательства определяли у 34 пациентов (31 мужчина, 3 женщины, средний возраст - (61,80±1,52) года), которым одновременно выполнены каротидная эндартерэктомия и аортокоронарное шунтирование. Показания к хирургическому вмешательству на сонных артериях определял нейрохирург, к аортокоронарному шунтированию - кардиохирург в соответствии с национальными рекомендациями.
Результаты. Послеоперационные осложнения наблюдали в 55,9% случаев. У 3 (8,8%) пациентов в первые сутки после операции развился острый ишемический инсульт с неврологическим дефицитом. Острый инфаркт миокарда в послеоперационный период зарегистрирован у 1 (2,9%) пациента, у которого наблюдали острую сердечную недостаточность. Периоперационные нарушения ритма в виде фибрилляции предсердий отмечены в 6 (17,6%) случаях. Послеоперационная летальность составила 2,9%. В течение первого года после оперативного вмешательства у 31 (93,9%) пациента наблюдали улучшение качества жизни (улучшение функционального класса стенокардии, уменьшение симптомов сердечной недостаточности или полный регресс кардиологической симптоматики). Потребность в повторной реваскуляризации миокарда возникла у 2 (6,06%) пациентов. В течение 3 лет наблюдения ни у одного больного не зарегистрировано острого нарушения мозгового кровообращения ишемического типа. Больные, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения сразу после операции, имели стабильный неврологический статус. Кумулятивная выживаемость (процент больных, проживших указанный период) за 1 год наблюдения составила 100%, за 3 года - 96%. Значительное снижение выживаемости (до 75%) отмечено на 4-й год наблюдения за счет развития повторного острого инфаркта миокарда.
Выводы. Одновременная реваскуляризация каротидного и коронарного бассейна в виде каротидной эндартерэктомии и аортокоронарного шунтирования является эффективным современным методом предупреждения развития острого нарушения мозгового кровообращения и острого инфаркта миокарда, улучшения неврологического и общесоматической статуса, качества жизни пациентов с сочетанными атеросклеротическими поражениями сонных и коронарных артерий. Ключевые слова: каротидная эндартерэктомия; аортокоронарное шунтирование; симультантные операции
Останшми роками зростае юльюсть хворих з мультифокальним атеросклерозом. Ураження одночасно коронарних та сонних артери внаслщок мультисистемного атеросклерозу, яке потребуе оперативного втручання, е показником несприятливого
прогнозу. Пашенти з iшемiчною хворобою серця, як перенесли каротидну ендартеректом^ (КЕЕ), мають високий ризик розвитку перюперацшного шфаркту м^карда. Пдвищений ризик перюперацшного шсульту у пашен^в iз тяжким стенозом сонноТ артери,
KOTpi перенесли аортокоронарне шунтування (АКШ) [1, 2]. Для запоб^ання цим тяжких ускладненням проводять симультантш оперативнi втручання з реваскуляризаци обох басейнiв, ефективнiсть яких дослщжують i зокрема в Украïнi [3, 4].
Мета: визначити ефектившсть симультантних оперативних втручань з реваскуляризаци каротидного та коронарного басейшв.
Завдання дослщження:
- визначити частоту ускладнень та оцшити результати л^ування пiсля одночасно!' реваскуляризацiï каротидного та коронарного басейну (КЕЕ + АКШ) у хворих з поеднаними атеросклеротичними ураженнями церебральних i коронарних артерш;
- вивчити безпосередш результати одночасного хiрургiчного л^ування (КЕЕ + АКШ) у хворих з поеднаними атеросклеротичними ураженнями церебральних та коронарних артерш;
- оцшити в^далеш результати симультантних операцп (КЕЕ + АКШ) у пашен^в з поеднаними атеросклеротичними ураженнями церебральних та коронарних артерш.
Матерiали i методи
Ефектившсть оперативного втручання визначали у 34 пашен^в (31 чолов^, 3 жшки, середнш в^
- (61,80 ± 1,52) року), яким одночасно виконано КЕЕ i АКШ. Показання до хiрургiчного втручання на сонних артерiях визначав нейрохiрург, до аортокоронарного шунтування - кардiохiрург зпдно з нацiональними рекомендацiями. [5, 6].
Гостре порушення мозкового кровооб^у (ГПМК) у виглядi iшемiчного шсульту в рiзнi строки до оперативного втручання мали 9 (26,5%) пашен^в, у виглядi транзиторно' iшемiчноï атаки (Т1А) - 21 (61,8%). Гострий шфаркт мiокарда (Г1М) в анамнезi мали 19 (55,9%) хворих, стенокард^ напруження II функцiонального класу (ФК) - 13 (38,2%), III ФК - 5 (14,7%). Один (2,9%) патент з Г1М в анамнезi не мав клiнiчних виявiв стенокарди. Решта пацiенти мали стенокардiю напруження I ФК. Коронарограф^ 'м виконували при ангiографiчному обстеженнi пацiентiв з мультифокальним атеросклерозом.
Хрошчний пiелонефрит в анамнезi мали 4 (11,8%) хворих, цукровий дiабет - 7 (20,6 %), виразкову хворобу - 4 (11,8%), хрошчний бронх^ - 4 (11,8%), атеросклероз судин нижшх юншвок - 8 (23,5%). У 3 (42,9%) пашен^в з цукровим дiабетом був Г1М в анамнезi, у 3 (42,9%) - ГПМК, у 5 (71,4)% - Т1А.
Патолопю каротидного та коронарного басейшв дiагностовано за допомогою церебрально' ангiографiï та коронарографп (Рис. 1).
Оперативнi втручання вам хворим проводили тд загальною анестезiею. Першим етапом виконували класичну КЕЕ. АКШ проводили в умовах штучного кровооб^у.
Визначали вiддаленi результати лiкування та показники функцп виживання через 5 роюв пiсля операцiï.
Результати та ïx обговорення
Рiзноманiтнi ускладнення в пiсляоперацiйний перiод спостерiгали в 26,5% випадюв. В одного пацiента могли бути як невролопчш, так i кардюлопчш ускладнення.
Рис. 1. Одночасна церебральна ангiографiя та коронарографiя хворого М., 65 рокiв. Масивний кальциноз основних гшок коронарних артерiй. Стеноз сонноï артерiï
У 3 (8,8%) пащен^в у першу добу тсля операци виник гострий iшемiчний шсульт з невролопчним дефицитом. Ц xBopi до операцiï мали однобiчнi симптоматичш стенози каротидних артерiй, клiнiку Т1А, страждали на цукровий дiабет. Змши на комп'ютерних томограмах до операци вщповщали картинi енцефалопатiï. При виконанш ургентно!' церебральноï ангiографiï вiдразу тсля виникнення невролопчних симптомiв тромбозiв внутрiшньоï сонноï артерiï (ВСА) не зареестровано, шсульти вважали емболiчними. Через 3 доби тсля операци вам патентам iз ГПМК виконано комп'ютерну томографю Зареестровано невеликi вогнища iшемiï. У цих хворих тсля курсу лкування вщзначено регрес невролопчно1' симптоматики до легкого гемтарезу та повного регресу мовних порушень. У пiсляоперацiйний перюд Т1А виникла в 1 (2,9%) хворого у виглядi затерпання кшщвок та моторноï дисфазiï. Симптоми регресували протягом однiеï години. Серед хворих iз ГПМК в анамнезi нових невролопчних розладiв пiсля оперативного втручання не вщзначено.
У пiсляоперацiйний перюд Г1М зареестровано в 1 (2,9%) патента, в якого спостерiгали гостру серцеву недостатшсть. Перюперацшш порушення ритму у виглядi фiбриляцiï передсердь виникли у 6 (17,6%) пащен^в. У вах пiсля вiдповiдного лiкувaння серцевий ритм вщновлено.
Пiсляоперaцiйнa летaльнiсть становила 2,9%. Помер 1 пацент, який мав Г1М та гостру серцево-судинну недостaтнiсть у рaннiй тсляоперацшний перюд.
Повний регрес кaрдiологiчноï симптоматики вщзначено у 14 (41,2%) пащен^в.
У пiсляоперaцiйний перiод стенокaрдiю без змши ïï класу зареестровано у 4 (11,8%) пащен^в, з них у
2 (50%) - I ФК та у 2 (50%) - II ФК. Частковий регрес кардюлопчно1' симптоматики у виглядi зменшення ФК стенокарди вщзначено в 11 (32,4%) пащен^в. Уа хворi
3 частковим регресом кaрдiологiчноï симптоматики у виглядi зменшення класу стенокaрдiï та симптомiв серцевоï недостaтностi перенесли Г1М у рiзнi строки до оперативного втручання.
Значний регрес неврологiчноï симптоматики у виглядi вiдновлення гемiпaрезу до 4 бaлiв та повного регресу мовних порушень спостертали у 14 (41,2%) пащен^в, 8 з яких у рiзнi строки до оперативного втручання перенесли ГПМК з рiзними симптомами.
У хворих, котрi не мали iшемiчний iнсульт до оперативного втручання, вщзначено регрес головного болю, порушень ходи, зникнення зaгaльномозковоï симптоматики. Незначний регрес неврологiчноï симптоматики (вщновлення рухiв у кiнцiвкaх з 2 до 3 бaлiв та частковий регрес моторноï дисфaзiï) спостерiгaли в 1 (2,9%) патента, який до операци перешс ГМПК.
Погiршення невролопчного стану зaфiксовaно у 2 (3,9%) пащен^в, котрi перенесли ГПМК у раннш пiсляоперaцiйний перiод. Суб'ективне полтшення стану у виглядi вiдновленнi пам'ят та загального самопочуття без змш неврологiчного статусу вiдзнaчено у 17 (50%) пащен^в.
З огляду на результати симультантних операцш з реваскуляризацм каротидного та коронарного басейшв у хворих з мультифокальним атеросклерозом показник шсульт + летальшсть вщ шсульту становить 8,1% за рахунок високоï частоти ГПМК, показник Г1М - 2,9 %, Г1М/ГПМК/смерть - 14,7%. Частота шших (малих) пiсляоперaцiйних ускладнень була м^мальною. Так, 1 (2,9%) патент мав синдром ппер-перфузи, 1 (2,9%) - шлунково-кишкову кровотечу,
2 (5,9%) - гншно-септичш ускладнення. Вс мaлi пiсляоперaцiйнi ускладнення усунуто вщповщним лiкувaнням.
Упродовж першого року тсля оперативного втручання у 31 (93,9 %) патента спостерiгaли полтшення якост життя (полiпшення функцюналь-ного класу стенокарди, зменшення симптомiв серцевоï недостaтностi або повний регрес кaрдiологiчноï симптоматики). Потреба в повторнiй реваскуляризацм мiокaрдa виникла у 2 (6,06%) пащен^в. Протягом
3 рокiв спостереження в жодного хворого не зареестровано гострого порушення мозкового кровообту iшемiчного типу. Хвор^ котрi перенесли ГПМК в^разу пiсля оперaцiï, мали стаб^ьний неврологiчний статус.
Два (6,1%) пашенти пiсля виконання контрольного ультразвукового дослщження мaгiстрaльних aртерiй голови потребували консультаци нейрохiрургa для визначення можливостi корекцп стенозу контралатеральноТ ВСА. Цим хворим тсля додаткового обстеження виконано стентування ВСА.
Упродовж 5 роюв тсля операци ГПМК перенесли ще 2 патента. Дaнi щодо стану хворих наведено в Таблиц.
Оцшка стану хворих з мультифокальним атеросклерозом, яким проведен симультантш оперaцiï, за модифкованою шкалою Ренкiнa (n=34)
Оцшка Через 1 р1к Через 5 рок1в
Абс. °/о Абс. °/о
0 (немае симптомiв) 18 52,9 9 26,5
1 (незначш симптоми) 11 32,4 4 11,8
2 (деяке обмеження повсякденноï aктивностi) 4 11,8 5 14,7
0-2 (добрий результат) 33 97,1 18 52,9
3 (значне обмеження повсякденноï aктивностi) 4 11,8
4 (часткова залежшсть вiд сторонньоï допомоги) 1 2,9
5 (повна залежшсть вщ сторонньоï допомоги)
3-5 (поганий результат) 5 14,7
6 (смерть) 12 35,0
Рис. 2. Крива виживання хворих з мультифокальним атеросклерозом тсля симультантних операцш з реваскуляризаци каротидного та коронарного басейшв
Кумулятивна виживашсть (частка хворих, як прожили вказаний перюд) за 1 р^ спостереження становила 100%, за 3 роки - 96%. Значне падшня функцп виживаност спостер^али на 4-й р i к спостереження (до 75 %) за рахунок розвитку повторного Г1М, на 5-й р^ - до 65% (Рис. 2).
Висновки
Частота ускладнень у раннш тсляоперацшний перюд у хворих з поеднаними атеросклеротичними ураженнями каротидних та коронарних артерш, яким виконано симультантну операшю (КЕЕ+АКШ), становила 26,5%.
При симультантнш операцп (КЕЕ+АКШ) 30-денна летальшсть становила 2,9% за рахунок розвитку кардюлопчних подш.
П'ятирiчна виживанiсть хворих з поеднаними атеросклеротичними ураженнями каротидних та коронарних артерш, яким виконано симультантну операцт (КЕЕ+АКШ), становила 65% з високою яюстю життя.
Розкриття шформацп
Конфликт ¡нтереав
Автори заявляють про вщсутшсть конфлiкту iнтересiв.
Етичн/ норми
Вс процедури, виконaнi пацiентам в ходi дослд ження, вiдповiдaють етичним стандартам шституцш-ного i нaцiонaльного ком^е^в з етики та Гельсiнськiй декларацп 1964 року i ïï тзшшим поправкам або aнaлогiчним етичним стандартам.
1нформована згода
Вщ кожного з пащен^в отримана iнформовaнa згода.
Ф/нансування
Дослщження не мало спонсорськоï пiдтримки.
References
1. Cheng H, Udesh R, Mehta A, Thirumala PD. Perioperative strokes
after coronary artery bypass grafting with staged carotid endarterectomy: A nationwide perspective. J Clin Anesth. 2017 Jun;39:25-30. doi: 10.1016/j .jclinane.2017.03.024. PMID: 28494900.
2. Pinto Sousa P, Teixeira G, Gongalves J, Veiga C, Sa Pinto P, Brandäo P, Canedo A, Vouga L, Almeida R. Carotid Stenosis in Cardiac Surgery Patients. Rev Port Cir Cardiotorac Vasc. 2017 Jul-Dec;24(3-4):126. PMID: 29701358.
3. Wang LJ, Ergul EA, Mohebali J, Goodney PP, Patel VI, Conrad
MF, Eagleton MJ, Clouse WD. The effect of combining coronary bypass with carotid endarterectomy in patients with unrevascularized severe coronary disease. J Vasc Surg. 2019 Sep;70(3):815-823. doi: 10.1016/j.jvs.2018.12.026. PMID: 30850293.
4. Weimar C, Bilbilis K, Rekowski J, Holst T, Beyersdorf F, Breuer M, Dahm M, Diegeler A, Kowalski A, Martens S, Mohr FW, Ondrasek J, Reiter B, Roth P, Seipelt R, Siggelkow M, Steinhoff G, Moritz A, Wilhelmi M, Wimmer-Greinecker G, Diener HC, Jakob H, Ose C, Scherag A, Knipp SC; CABACS Trial Investigators. Safety of Simultaneous Coronary Artery Bypass Grafting and Carotid Endarterectomy Versus Isolated Coronary Artery Bypass Grafting: A Randomized Clinical Trial. Stroke. 2017 0ct;48(10):2769-2775. doi: 10.1161/STR0KEAHA.117.017570. PMID: 28916664; PMCID: PMC5610560.
5. On approval and implementation of medical and technological
documents on standardization of medical care for stable coronary heart disease. Order of the Ministry of Health of Ukraine # 152 of 03/02/2016.
6. On approval and implementation of medical and technological
documents on standardization of medical care for ischemic stroke. Order of the Ministry of Health of Ukraine # 602 of 03/08/2012.
