CC BY
51
УДК 616.831.-003.85.07-085
РЕЗУЛЬТАТИ Х1РУРГ1ЧНОГО Л1КУВАННЯ ОКЛЮЗ1ЙНО-СТЕНОТИЧНИХ УРАЖЕНЬ
ЕКСТРАКРАН1АЛЬНОГО В1ДД1ЛУ СОННИХ АРТЕР1Й У ХВОРИХ З ВИСОКИМ КАРД1ОВАСКУЛЯРНИМ РИЗИКОМ
I.I. ТИШ
ДУ «1нститут нейрохiрурrii iMeHi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши», м. Кшв
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
Метароботи — оцтити ефективтсть ендоваскулярного лтування оклюзшно-стенотич-них уражень екстракрашального в1дд1лу сонних артерт у хворих 1з високим кардюваскуляр-нимризиком шляхом анал1зу результатгв х1рург1чного лтування двома методами (ендартерек-том1я та ангюпластика 1з стентуванням).
Mamepia^u та методи. Проведено ретроспективний анал1з iсторш хвороби 42 пащентгв (8 (19,05 %) жток та 34 (80,95 %) чоловти) з оклюзшно-стенотичними ураженнями екстракратального вiддiлу сонних артерт i3 високим кардюваскулярним ризиком, як перебували на лтуваны в ДУ «1нститут нейрохiрургii iменi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши» у перюд з 2006 до 2016 р. та були прооперован методом каротидног ендартеректомп (1-ша група, n = 15) або каротидног' ангюпластики iз стентуванням (2-га група, n = 27). Вт хворих — вiд 52 до 85 рок1в, середнш вы — (66,9 ± 8,9) року.
Результаты. Бшьшу частоту транзиторног iшемiчноi атаки в ттра- та раннш тсля-операцшний перюд вiдзначено в 2-й грут. Проведене у nацieнтiв з транзиторною iшемiчною атакою дуплексне сканування брахюцефальних артерт до операцп виявило ехонегативну структуру атеросклеротичног бляшки (АСБ). У раннш тсляоперацшний перюд (30 дтв) спо-стер^али рiзну частоту ускладнень: у 1-й грут було 3 летальних випадки: один — уна^док неврологiчних ускладнень (гостре порушення мозкового кровооб^у в результатi оклюзи оперо-ваног' внутршньог сонног артери), два — уна^док серцево-судинних ускладнень (тфаркт мю-карда). В 2-й груш летальних випадк1в не було.
Висновки. При застосувант диференцшованого тдходу до вибору методу хiрургiчного лi-кування оклюзтно-стенотичних уражень екстракрашальних вiддiлiв внутршньог сонног ар-тери потрiбно ураховувати високий кардюваскулярний ризик, а також наявшсть чинник1в ризику до проведення каротидног ендартеректомп (оклюзiя контрлатеральног внутршньог
сонно! артерп або гг стеноз > 50 %) або каротидног ангюпластики 1з стентуванням (ехо-структура АСБ, а саме 1-11 тип бляшки за класифтащею Грей-Вейла), як1 статистично зна-чущо збшьшують ризикрозвитку транзиторног 1шем1чно1 атаки в Iнтра- тараннш тсляопе-рацтний перюд. У пащентгв з атеросклеротичними стенозами екстракратального в1дд1лу сонних артерш з наявтстю чиннитв високого кардюваскулярного ризику I без чинник1в ризику для каротидног ендартеректоми та ангюпластики 1з стентуванням методом вибору ревас-куляризаци каротидного басейну е каротидна ангюпластика 1з стентуванням.
Ключов1 слова: стеноз екстракратального вщдшу сонних артерш, ендартеректс^я, ангюпластика iз стентуванням, високий кардюваскулярний ризик.
Профшактика i л^вання гострих пору-шень мозкового Kp0B006iry (ГПМК) — одна з найважливших проблем медицини, яка мае велике соцiально-економiчне значення. Остан-тми роками в Укрш'ш рееструють близько 110 тис. випадюв iнсyльтy щорiчно. За даними МОЗ Украши, кожнi 5 хв виникае шсульт, кож-нi 11 хв вщ нього помирае одна людина.
Данi лiтератyри свiдчать про те, що близько 20-40 % пащешив, яким виконують ревас-кyляризацiю мiокарда, мають гемодинамiчно значyщi стенози, якi локалiзyються в сонних, хребтових або пiдключичних артерiях, а 4060 % пацiентiв, яким проводять реваскуляри-зацiю головного мозку, мають ураження коро-нарних артерш [2, 7].
Ураження двох артерiальних басейшв i 6iльше трапляються у 65 % хворих. Частота коронарно'1 патологи у пащенпв iз симптомами судинно-мозково'1 недостатностi, зумовлено'1 атеросклеротичними оклюзшно-стенотичними ураженнями, становить понад 50 %, причому часто коронарний атеросклероз переб^ае ма-лосимптомно. Атеросклеротичне ураження декшькох судинних 6асейнiв зазвичай мае не-сприятливiший прогноз. Хiрyргiчне лiкyвання поеднаного ураження внутршньо'1' сонно'1 ар-тери (ВСА) i каротидно'1' артерп (КА) асощю-еться з пiдвищеним ризиком ускладнень i ле-тальностi. 1нсульт, який виникае пiсля операци аортокоронарного шунтування (АКШ), е актуальною проблемою, а збшьшення ризику не-врологiчних ускладнень пiсля АКШ пов'язане
Тиш 1гор 1ванович лiкар-нейрохiрург
вiддiлення Heeid^adHoi судинно'1' нeйрoхiрургii з
рентгенооперацшною
ДУ «1нститут нeйрoхiрургii iMeHi акад.
А.П. Ромоданова НАМН Укра'ти»
Адреса: 04050, м. Кшв, вул. Платона Майбороди, 32
Тел. роб.: (096) 344-04-39
E-mail: dr.tysh@gmail.com
з ураженням ВСА. Пюляоперацшний шсульт залишасться найбшьш катастрофiчним i ви-соковартюним ускладненням АКШ з високою летальнiстю. Iшемiчна хвороба серця е провщ-ною причиною ранньо'1 i вщдалено'1' летальнос-тi пiсля каротидно'1' ендартеректоми (КЕА) [7].
На даний час немае единого пщходу до тактики хiрургiчного лшування оклюзшно-стенотичних уражень екстракратального вщ-дiлу сонних артерiй у пащенпв iз високим кар-дюваскулярним ризиком (наявнiсть супутнiх захворювань: стенокарди напруження Ш-IV функцiонального класу (ФК), iнфаркт мiокарда (1М) в анамнез^ АКШ або коронароангюплас-тика в анамнезi або запланованi) [2, 3, 7].
На нашу думку, перспективним е прове-дення дослiджень, спрямованих на виявлен-ня i вивчення чинниюв ризику в конкретного пацiента i вибiр на пiдставi отриманих даних методу хiрургiчного лiкування.
Мета роботи — оцшити ефективнiсть ен-доваскулярного лшування оклюзшно-стено-тичних уражень екстракратального вщд^ сонних артерiй у хворих iз високим кардювас-кулярним ризиком шляхом аналiзу результатiв хiрургiчного л^вання двома методами (ендар-теректомiя та ангюпластика iз стентуванням).
Матер1али та методи
Проведено ретроспективний аналiз юторш хвороби 42 пацiентiв (8 (19,05 %) жшок та 34 (80,95 %) чоловши) з оклюзшно-стенотични-ми ураженнями екстракратального вщдшу сонних артерш iз високим кардюваскуляр-ним ризиком, яю перебували на лiкуваннi в ДУ «1нститут нейрохiрургii iменi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши» у перюд з 2006 до 2016 р. та були проопероват методом КЕА (1-ша група, п = 15) або каротидно'1' ангюплас-тики iз стентуванням (2-га група, п = 27). Вiк
хворих становив вщ 52 до 85 роюв, середнiй BiK — (66,9 ± 8,9) року. Статистично значущо! рiзницi за статевим та вшовим розподiлом мiж групами не було.
Пащенпв 1-1 групи розподшили за сту-пенем виявiв хрошчно! церебрально! темп: 5 (26,67 %) пащенпв були асимптомш, 7 (46,67) — хворiли на дисциркуляторну ен-цефалопатiю (ДЕП) рiзного ступеня вира-женостi, у 5 (33,33 %) — мав мюце iшемiч-ний iнсульт в анамнезi бiльше нiж за 6 мю до операцп, у 2 (13,33 %) — бiльше нiж за 2,5 мю до операцп, у 3 (20,0 %) — мала мюце транзиторна iшемiчна атака (Т1А), яка кшшч-но виявилась впродовж 1 мю до операцп. У 2 (13,33 %) пащенпв був контралатеральний симптомний стеноз екстракрашального вщ-д^ ВСА. Оскiльки за 6 мю до КЕА був перенесений ГПМК за типом шемп в цьому басейнi, першим етапом було проведено каро-тидну ангиопластику зi стентуванням (КАС) цього стенозу, а через 1,5 i 3,0 мю — КЕА на бощ асимптомного стенозу. У 4 (26,67 %) па-цiентiв виявлено контралатеральш каротид-нi стенози, якi не потребували хiрургiчного лiкування. У 1-й груш оклюзш контралате-рально! ВСА або хребтово! артерп (ХА) не дiагностовано. Лiвобiчних каротидних сте-нозiв iз стенозуванням 60-90 % за European Carotid Surgery Trial (ECST) було 6 (40,0 %), iз стенозуванням 90-98 % — 1 (6,67 %), правобiчних — вщповщно 4 (26,67 %) та 4 (26,67 %). За даними дуплексного скануван-ня брахюцефальних артерш (БЦА), виявлеш атеросклеротичш бляшки (АСБ) вщповщно до класифшацп Грей-Вейла залежно вщ ультразвуковое' характеристики були розподiленi на чотири групи: 1-го типу (гомогенш ппо-денсивнi або «м'яю») — 4 (26,67 %) випад-ки, 2-го типу (гетерогенш з переважним ппо-денсивним або «м'яким» компонентом) — 3 (20,0 %), 3-го типу (гетерогенш з переважним пперденсивним або «щшьним» компонентом) — 5 (33,33 %), 4-го типу (гомогенш ri-перденсивш або «щшьш») — 3 (20,0 %). У бшьшосп пащенпв (8 (53,33 %)) мали мюце АСБ 3-го i 4-го типу.
Гiпертонiчну хворобу мали вс пацiенти, цукровий дiабет 2 типу — 3 (20,0 %), хрошчну обструктивну хворобу легень — 4 (26,67 %), стенокардш напруження I-П ФК — 11 (73,33 %)
III-IV ФК — 4 (26,67 %), 1М в aHaMHe3i — 6 (40,0 %), АКШ в анамнез — 1 (6,67 %). Ще 5 (33,33 %) пацieнтам планувалась АКШ як другий етап xipypri4Horo л^вання мульти-фокального атеросклерозу. Вихщна ниркова недостатнiсть II-III ступеня у пащенпв ше'1 групи була вщсутня. У 2 (13,33 %) пащен-тiв, яким планували хiрyргiчнi втручання для протезування аортального та морального клапашв серця, при проведеннi дооперацш-но'1 пiдготовки в кардiохiрyргiчномy стацю-нарi були дiагностованi гемодинамiчно зна-чyщi каротиднi стенози. 1х спрямували до стацюнару Iнститyтy нейрохiрyрrii iменi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши для прове-дення реваскуляризацп головного мозку як першого етапу хiрyргiчного лiкyвання. У 6 (40,0 %) пащенпв мали мiсце порушення сер-цевого ритму (аритмп та блокади).
При проведенш неврологiчного досль дження на момент госпiталiзацii у 4 (36,67 %) пащенпв виявили вогнищеву неврологiчнy симптоматику. Всi пацiенти ше'1 групи з не-врологiчними порушеннями госпiталiзованi у раннiй та тзнш вiдновний перiод захво-рювання. Рyховi розлади при госпiталiзацii вiдзначено у 2 (13,33 %) пашешив у виглядi легкого гемiпарезy або монопарезу. У хворих, як страждали на рyховi розлади, вогнища шеми, за даними комп'ютерно'1 (КТ) або маг-штно-резонансно'1 томографп (МРТ) головного мозку, локалiзyвалися в задньолобнiй або тсм'янш дiлянцi (проекцiя прецентрально'1 та постцентрально'1 звивин). Розлади чyтливостi у виглядi гiпестезiй або парастезiй виявлено у 3 (20,0 %) пащенпв iз вогнищами шемп в тсм'яних дiлянках головного мозку. Афатич-них порушень у виглядi моторно'1 афазп у 1-й грyпi не дiагностовано. В 1 (6,67 %) пащента вiдзначено елементи сенсорно'1 афазп.
У 2-й грут розподш за ступенем виявiв хрошчно'1 церебрально'1 шеми був таким: 8 (29,62 %) пащенпв були асимптомш, ще 8 (29,62 %) хворши на ДЕП рiзного ступеня ви-раженостi, у 4 (14,81 %) мав мюце iшемiчний iнсyльт в анамнезi бiльше шж за 6 мiс до операцп, у 4 (14,81 %) — бшьше нiж за 2,5 мю до операцп, у 2 (7,40 %) — за 4 тиж до операцп, у 3 (11,11 %) — Т[А, як кшшчно виявлялись упродовж 1 мю до операцп. У 5 (18,51 %) па-цiентiв виявлено контралатеральний гемоди-
намiчно значущий стеноз екстракратального вщдшу ВСА. У цих пащенпв проведено КАС обох стенозiв в одну сеаю, спочатку вико-нували реваскуляризатю симптомного або вираженiшого стенозу, а другим етапом — асимптомного стенозу. Також односесшно у 5 (18,51 %) пащенпв проведено стентування проксимального вщдшу одте! з ХА. В 1 (3,70 %) патента з тандемним ураженням лiвоi ВСА у проксимальному вщдш та у петрозному сег-ментi (С2) те! ж ВСА виконано стентування обох стенозiв односесiйно, спочатку штра-кранiального, а другим етапом — екстракратального. У 7 (25,92 %) пащенпв дiагнос-товано оклюзи контралатерально'1 ВСА. У 4 (14,81 %) — оклюзп одте! ХА. Лiвобiчних каротидних стенозiв iз стенозуванням 6090 % за ECST було 6 (22,22 %), iз стенозуванням 90-98 % — 4 (14,81 %), правобiч-них — вiдповiдно 12 (44,44 %) та 5 (18,51 %). За даними дуплексного сканування БЦА, АСБ 1-го типу виявлено в 1 (3,71 %) випадку,
2-го типу — у 6 (22,22 %), 3-го типу — у 14 (51,85 %), 4-го типу — у 6 (22,22 %). У бшь-шосп випадюв (20 (74,07 %)) мали мюце АСБ
3-го i 4-го типу.
Ппертотчну хворобу мали вс пацiенти, цукровий дiабет 2 типу — 8 (29,62 %), вихщ-ну ниркову недостаттсть П-Ш ступеня — 2 (7,41 %), хротчну обструктивну хворобу ле-гень — 7 (25,92 %), стенокардш напруження III ФК — 9 (33,33 %), III ФК — 18 (66,67 %), 1М в анамнезi — 17 (62,96 %) пащенпв, АКШ в анамнезi — 2 (7,41 %) пацiенти. Ще 5 (18,51 %) пацiентам планували АКШ як другий етап хiрургiчного лiкування. Коронароангюплас-тики iз стентуванням в анамнезi були проведет 2 (7,41 %) патентам. У 3 (11,11 %) па-цiентiв, яким планували хiрургiчнi втручання одномоментно з АКШ, протезування аортального та морального клапатв серця, при проведеннi дооперацшно'1 пщготовки в кардю-хiрургiчному стацiонарi були дiагностованi гемодинамiчно значущi каротиднi стенози i вони були спрямованi до стацюнару 1нститу-ту нейрохiрургii iменi акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши для проведення реваскуля-ризацп головного мозку як першого етапу хiрургiчного лiкування. У 14 (51,85 %) паць ентiв мали мiсце порушення серцевого ритму (аритмп та блокади).
При проведенн неврологiчного досль дження на момент госпiталiзацii у 6 (22,22 %) патенпв виявили вогнищеву неврологiчнy симптоматику. Всi пацiенти 2-i групи з не-врологiчними порушеннями госпiталiзованi у раннiй та тзнш вiдновний перiод захворю-вання. Py^mi розлади при госпiталiзацii вщ-значено у 4 (14,81 %) патенпв у виглядi легкого гемшарезу або монопарезу. У хворих, як страждали на рyховi розлади, вогнища темп, за даними КТ або МРТ головного мозку, локалiзyвалися в задньоло6нiй або тiм'янiй дшянт (проекцiя прецентрально'1 та пост-центрально'1 звивин). Розлади чyтливостi у виглядi гiпестезiй або парастезii виявлено у 7 (25,92 %) патен^в iз вогнищами iшемii в тiм'яних дшянках головного мозку. Афатич-нi порушення у виглядi моторно'1 афазii мали мюце у 5 (18,51) випадках, елементи сенсор-но'1 афаз^1 — у 2 (7,41 %).
У вах спостереженнях були застосованi системи дистального протиемболiчного за-хисту, яю дають змогу повнiстю зберегти ан-теградний кровотiк по ВСА, що запо6iгае iше-мii мозку пщ час основних етапiв КАС. У 26 (96,29 %) випадках використано доступ ^зь проксимальт вiддiли загально'1 стегново'1 ар-терii.
Кл1н1чний випадок № 1
В одного патента було виражене атеро-склеротичне ураження з оклюзiею абдомшаль-ного вщдшу аорти, що змусило використати доступ ^зь плечову артерп (рис. 1). Патент був переведений iз невролопчного стацiонарy у вiддiлення невiдкладноi судинно'1 нейрохi-рyргii iз рентгенооперацiйною з кштчним дi-агнозом «Цереброваскулярна хвороба»: Стан тсля перенесених ГПМК за типом шемп та двох Т1А в 6асейнi лiвоi ВСА. Атеросклеро-тичне ураження БЦА: атеросклеротичний стеноз початкового вщдшу лiвоi ВСА 65 %, стеноз право! ВСА 32 %. Супутнш дiагноз: Артерiальна гiпертензiя III ст. Серцева недо-статтсть I ступеня. 1ХС, постiнфарктний кар-дiосклероз (IM 6 мiс тому), атеросклеротичне ураження з оклюзiею абдомшального вiддiлy аорти (синдром Лерiша).
Проведено доступ до променевоi артерii iз заведениям направляючого катетера 6 F за допомогою провщника крiзь праву пщклю-
Рис. 1. Пащент В., 1954року народження, ¡сторгя хвороби № 161246. Виражене атеро-склеротичне ураження з оклюз1ею абдом1нального в1дд1лу аорти: А — артер1альна фаза ангюграфИ черевного в1дд1лу аорти в прямт проекци: нижньою стрыкою позначено оклюзт абдом1нального в1дд1лу аорти 1зрозвиненими колатералями, верхньою стрыкою — ангюграф1чний катетер, заведений кр1зь праву плечову артерю, 1з введенням контрастног речовини; Б — артер1альна фаза ангюграфИ екстракратальних в1дды1в сонних артерш: стрыкою позначено атеросклеротичне стенотичне ураження проксимальних в1дды1в л1вог
внутршньог сонног артери
чичну артерш та дугу аорти у лiву загальну сонну, зовшшню сонну артерш та ВСА (рис. 2). Через провщник виконано доставку про-тиемболiчноi системи захисту SpiderFX (ЕуЗ,
США), здшснено ангюпластику предилата-цшним балон-катетером Apex (Ev3, США). Шсля ангюпластики проведено стентування iз використанням стент-системи PRECISE-RX
Рис. 2. Пащент В., 1954року народження, гсторгя хвороби № 161246. Артер1альна фаза
церебральног анггографгг екстракратальних в1дды1в сонних артерш зл1ва: А — пряма проекщя: нижньою стрыкою позначено контрастування направляючого катетера, який заведено кр1зь праву плечову артергю, праву тдключичну, плечоголовний стовбур, дугу аорти та у л1ву загальну сонну артергю, верхньою стрыкою — контрастування встановленого стента; Б — контрольна ангюграма тсля ангюпластики-стентування: стрыкою позначено проксимальну частину л1во'г внутршньог сонног артери
(Cordis, США). Пiсля iмплантацii стента вико-нано постдилатацiю балон-катетером Sterling (Ev3, США).
Контрольна ангiографiя виявила добре роз-криття стента iз залишковим стенозом 10 %, а також прохщшсть та збшьшення кровонапов-нення всiх iнтракранiальних артерш лiвого каротидного басейну. Операцiя пройшла без ускладнень. Наступнох доби пащента переведено у нейрохiрyргiчне вщдшення, за добу до виписки проведено ультразвукову доппле-рографiю (УЗДГ) та ультразвукове дуплексне сканування (УЗДС), яке виявило залишковий стеноз 10 % та збшьшення показниюв лшш-но! швидкостi кровотоку по iнтракранiальних артерiях лiвого каротидного басейну. На 5-ту добу пiсля операцп пацiента виписано на ам-булаторне лiкyвания iз призначенням подвш-но! антитром6отичноi терапп. Через 6 мiс за мюцем проживання проведено контрольнi УЗДГ та УЗДС, як засвiдчили вiдсyтнiсть рестенозування.
Ус операцп в 1-й клiнiчнiй груш викона-но пiд загальним знеболюванням в умовах то-тальноi внyтрiшньовенноi анестезп зi штуч-ною вентилящею легень. В 1 (6,66 %) пащента з малим залишковим дiаметром ВСА (3-4 мм i менше) використали пряму ендартеректомiю з протезуванням синтетичною латкою.
КлШчний випадок № 2
Пащента Ш., 1948 року народження, було гоcпiталiзовано у ввддшення 3i скаргами на вiдчуття затерпання в правих кшщвках, бшь-ше виражене в руцi та правш половинi об-личчя. З анамнезу вщомо, що хворiе протягом 2,5 мю, був госпiталiзований в невролопчний cтацiонар за мicцем проживання з приводу ГПМК за типом шемп в баcейнi лiвоi ВСА iз правосторонньою гiпеcтезiею, де було проведено консервативне л^вання, на тл якого вiдзначено регрес симптоматики. Було проведено МРТ головного мозку. Виявлено вогни-ще iшемiчного ураження в лiвiй тiм'янiй дь лянщ розмiром 4 х 5 см. УЗДС судин шш та головного мозку: атеросклеротичний стеноз лiвоi ВСА (80 % за ECST), 2-й тип АСБ. Невролопчний статус: гiпеcтезiя iз пареcтезiями право'1 половини обличчя та право'1 руки. Со-матичний статус: артерiальна гiпертензiя II ст., cтадiя компенсацп. Хронiчний бронхО курця. Церебральна ангiографiя (ЦАГ) пщтвердила данi УЗДС щодо ступеня стенозування про-ксимальних вiддiлiв лiвоi ВСА (рис. 3).
Хворому проведено дооперацшну тдго-товку, пiд час яко'1 з'явилася клiнiка провтор-ного ГПМК за типом Т1А в басейш лiвоi ВСА iз наростанням симптоматики гшестезп та па-раcтезiй у правш половиш обличчя та правш
Рис. 3. Пац1ент Ш., 1948року народження. Артергальна фаза ангюграфп екстракратальних та iнтракрашальних в1дд1л1в сонних артерт зл1ва: А — стрыкою позначено атероскле-ротичне стенотичне ураження проксимальних eiddrne лiвоiВСА; Б —визначено вiдсоток стенозування; В — стрыкою позначено ттракрашальну частину лiвоi ВСА
руцi. В термшовому порядку патенту викона-но xipypri4He втручання (КЕА злiва) (рис. 4).
У тсляоперацшний пepiод ускладнень не було. Шсля проведення контрольного УЗДГ перед випискою i3 стацiонаpy, яка засвщчи-ла пpохiднiсть ВСА, точнi дат про залишко-вий стеноз отримати не вдалося через набряк м'яких тканин. Патента виписано на 10-ту добу i3 peкомeндацiею продовжити амбула-торне лiкyвання за мiсцeм проживання. Через 3 мю проведено контрольн УЗДГ та УЗДС, якi засвщчили вiдсyтнiсть рестенозування.
Результати
У 2-й груш застосовано КАС як малошва-зивну методику. Проведено поpiвняння mei кштчно'1' групи iз 1-ю групою, в якiй було ви-користано традицшний вiдкpитий хipypгiчний метод КЕА. Причиною оклюзшно-стенотичних уражень eкстpакpанiальних вщдшв сонних ар-тepiй в обох групах був атеросклероз. Наявнiсть вогнищево'1' невролопчно'1' симптоматики (най-частiшe у виглядi пipамiдних pозладiв та афа-зiй) у 1-й гpyпi виявлено у 4 (36,67 %) пащенпв, у 2-й гpyпi — у 6 (22,22 %) (р > 0,05). За да-ними МРТ та КТ головного мозку, за об'емом, кшькютю iшeмiчних вогнищ та ix локалiзацiею групи статистично значущо не вiдpiзнялися (р > 0,05). Також не виявлено вщмшносп мiж
групами за клiнiчним станом та наявнютю су-путньо'1 соматично'1 патологи (р > 0,05).
Бшьшу частоту розвитку Т!А в iнтра- та раннш пiсляоперацiйний перiод вiдзначено в 2-й груш. Проведене до операцп у цих паць ентiв УЗДС БЦА виявило ехонегативну структуру АСБ.
Результати КАС у хворих iз високим кардю-васкулярним ризиком порiвнювали з результатами КЕА як референтного методу л^вання значущих каротидних стенозiв.
У раннiй тсляоперацшний перюд (30 днiв) спостерiгали рiзнy частоту ускладнень: у 1-й груш було 3 летальних випадки: один — унаслщок невролопчних ускладнень (гостре порушення мозкового кровообiгy в результат оклюзп оперовано'1 внутршньо'1 сонно'1 артерп), два — yнаслiдок серцево-судинних ускладнень (шфаркт мiокарда). У 2-й груш летальних випадюв не було.
Отже, при виборi методу хiрyргiчного ль кування оклюзiйно-стенотичних уражень екс-тракранiального вiддiлy ВСА у пащенпв з високим кардiоваскyлярним ризиком слщ вщ-давати перевагу КАС.
На розвиток ускладнень у 1-й груш, ймо-вiрно, впливав стеноз > 50 % або оклюзiя контралатерально'1 ВСА i стенокардiя напру-ження III-IV ФК, а на розвиток Т!А в штра-та раннш тсляоперацшний перюд у 2-й гру-
Рис. 4. Ытраоперацтт фото: А — стрглкою позначено загальну сонну артерЮ, взяту на силжонову трубку; Б — стрыкою позначено видалену атеросклеротичну бляшку; В — стрыкою позначено накладений шов на артерютомний розр1з внутршньог сонног артерп
пi — ехоструктура АСБ (у пащенпв з ппоехо-генними АСБ частота Т1А в зазначений перюд була вищою).
Обговорення
Переваги КАС порiвняно з КЕА:
1. Менша тривалють хiрургiчного втру-чання та наркозного навантаження на пацiента.
2. Можливють пiд час одше! операци проводите реваскуляризащю обох каротидних ба-сейнiв та ХА одномоментно.
3. Менша операцшна травма, вiдсутнiсть тсляоперацшного рубця на шкiрi боково! по-верхнi ши!.
4. Вiдсутнiсть ризику пошкодження ший-них та черепних нервiв.
5. Бiльша можливiсть ранньо! активiзацii пiсля хiрургiчного втручання та проведення ранньо'1 реабштацп пацiентiв.
6. Менша тривалють перебування хворого у стацiонарi [8, 11].
В Укршш юнуе недостатньо нейросудин-них цеш^в, якi мають в штат! як хiрургiчну, так i рентгенохiрургiчну службу, котрi колегь ально виршують проблему лiкування каротидних стенозiв [1, 5].
У провiдних укра'нських наукових журналах трапляються публшацп [1-4], присвя-ченi порiвнянню КАС i КЕА, в яких ощнено результати хiрургiчноi реваскуляризацп каро-тидного басейну, проведено! в однш клшщ, та ендоваскулярно! реваскуляризацп, викона-но! в рiзних клiнiках. За вiдсутностi единого алгоритму i критерпв вибору методу лшуван-
Список л1тератури
1. Володось С.Н. Каротидная эндартерэктомия в Украине. Текущие проблемы и перспективы / С.Н. Володось // Х1рурпя Украши. — 2009. — № 3 (31). — С. 11-19.
2. Григорук С.П. Роль эндоваскулярных операций в комплексном хирургическом лечении сочетанных атеросклеротических поражений церебральных и коронарных артерий / С.П. Григорук // Ендоваску-лярна нейрорентгеномрурпя. — 2014. — № 1(7). — С. 20-29.
3. Мишалов В.Г. Особенности хирургического лечения атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца / В.Г. Мишалов, Н.Ю. Литвинова // Серце 1 судини. — 2003. — № 1. — С. 90-95.
ня каротидних стенозiв провщш фахiвцi вщ-дають перевагу рiзним методам хiрургiчноi реваскуляризацп, керуючись власним досвь дом i практичними навичками.
Висновки
1. При застосуваннi диференцiйованого пiдходу до вибору методу хiрургiчного лiку-вання оклюзшно-стенотичних уражень екс-тракранiальних вiддiлiв внутр^ньо!' сонно'! артерi'! потрiбно враховувати чинники висо-кого кардiоваскулярного ризику (наявшсть супутнiх захворювань: стенокардiя напру-ження Ш-ГУ функцiонального класу, iнфаркт мiокарда в анамнезi, аортокоронарне шунту-вання або коронароангюпластика в анамнезi або заплановаш), а також наявнiсть чинниюв ризику для проведення каротидно! ендар-теректомй (оклюзiя контралатерально! вну-тршньо! сонно! артерй або !! стеноз > 50 %) та каротидно! ангюпластики iз стентуванням (ехоструктура атеросклеротично! бляшки, а саме 1-11 тип бляшки за класифшащею Грей-Вейла), яю статистично значущо збiльшують ризик розвитку транзиторних iшемiчних атак в штра- та раннiй пiсляоперацiйний перюд.
2. У пащенпв з атеросклеротичними стенозами екстракрашального вiддiлу сонних ар-терiй з наявнiстю чинниюв високого кардiо-васкулярного ризику i без чинникiв ризику для каротидно! ендартеректомп та ангiоплас-тики iз стентуванням методом вибору ревас-куляризацп каротидного басейну е каротидна ангюпластика iз стентуванням.
4. Профилактика ишемического инсульта. Показания к каротидной эндартерэктомии (обзор по данным рандомизированных международных исследований). Ч. II / В.Г. Мишалов, Н.Ю. Литвинова, В.А. Черняк [и др.] // Хрурпя Украши. — 2007. — № 2. — С. 9-13.
5. Смоланка В.1. Нейрох1рурпчна допомога при ш-сульл / В.1. Смоланка // Практ. ангюл. — 2008. — № 3 (14). — С. 24-27.
6. Сравнительные исследования каротидной эндартер-эктомии и каротидного стентирования у пациентов со стенозами сонных артерий / В.А. Иванов [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2010. — Т. 16, № 1. — С. 20-29.
7. Х1рурпчна тактика при поеднаних уражен-нях коронарних та сонних артерш / В.И. Русин,
B.B. KopcaK, e.C. Ey^KO [Ta îh.] // EHgoBacKynap-Ha HeHpopenrreHOxipypria. — 2012. — № 3-4. —
C. 12-17.
8. Clinical Expert Consensus Document on Carotid Stenting: A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents // J. Am. College of Cardiology. — 2007. — Vol. 49, N 1. — P. 126-170.
9. Design of the Carotid Revascularization Endarterecto-my vs. Stenting Trial (CREST) / A.J. Sheffet, G. Roubin, G. Howard [et al.] // Intern. J. Stroke. — 2010. — Vol. 5, N 1. — P. 40-46.
10. Orlandi G. Carotid plaque fetures on angiography and asymtomatic cerebral microembolism / G. Orlandi, G. Parenti, A. Bertolucci // Acta Neurol. Scand. — 1997. — Vol. 96. — P. 183-186.
11. Outcomes Committee for the Society for Vascular Surgery. Risk-adjusted 30-day outcomes of carotid stenting and endarterectomy: Results from the SVS Vascular Registry / A. Sidawy [et al.] // J. Vascular. Surg. — 2009. — Vol. 49, N 1. — P. 71-79.
12. Wholey M.H. Current status in cervical carotid artery stent placement / M.H. Wholey // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). — 2009. — Vol. 50. — P. 29-37.
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИОННО-СТЕНОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНОГО ОТДЕЛА СОННЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫМ РИСКОМ
ИИ. ТИШ
ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины », г. Киев
Цель работы — оценить эффективность эндоваскулярного лечения окклюзионно-стеноти-ческих поражений экстракраниального отдела сонных артерий у больных с высоким кардиова-скулярным риском путем анализа результатов хирургического лечения двумя методами (эндар-терэктомия и ангиопластика со стентированием).
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 42 пациентов (8 (19,05 %) женщин и 34 (80,95 %) мужчины) с окклюзионно-стенотическими поражениями экстракраниального отдела сонных артерий с высоким кардиоваскулярным риском, которые находились на лечении в ГУ «Институт нейрохирургии имени акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины» в период с 2006 по 2016 г. и были прооперированы методом каротидной эндартерэктомии (1-я группа, п = 15) или каротидной ангиопластики со стентированием (2-я группа, п = 27). Возраст больных — от 52 до 85 лет, средний возраст — (66,9 ± 8,9) года.
Результаты. Большую частоту развития транзиторной ишемической атаки в интра- и ранний послеоперационный период отметили во 2-й группе. Проведенное до операции у пациентов с транзиторной ишемической атакой дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий выявило эхонегативную структуру атеросклеротической бляшки (АСБ). В ранний послеоперационный период (30 дней) наблюдали разную частоту осложнений: в 1-й группе было 3 летальных случая: один — вследствие неврологических осложнений (острое нарушение мозгового кровообращения в результате окклюзии оперируемой внутренней сонной артерии), два — вследствие сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда). Во 2-й группе летальных случаев не было.
Выводы. При применении дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения окклюзионно-стенотических поражений экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии необходимо учитывать высокий кардиоваскулярный риск, а также наличие факторов риска для проведения каротидной эндартерэктомии (окклюзия контралатеральной внутренней сонной артерии или ее стеноз > 50 %) и каротидной ангиопластики со стентированием (эхострук-тура АСБ, а именно 1-11 тип бляшки по классификации Грей-Вейла), которые статистически значимо увеличивают риск развития транзиторной ишемической атаки в интра- и ранний послеоперационный период. У пациентов с атеросклеротическими стенозами экстракраниального отдела сонных артерий с высоким кардиоваскулярным риском и без факторов риска для каротид-
ной эндартерэктомии и ангиопластики со стентированием методом выбора реваскуляризации каротидного бассейна является каротидная ангиопластика со стентированием.
Ключевые слова: стеноз экстракраниального отдела сонных артерий, эндартерэктомия, ангиопластика со стентированием, высокий кардиоваскулярный риск.
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OCCLUSIVE-STENOTIC EXTRACRANIAL CAROTID ARTERIES IN PATIENTS WITH HIGHT CARDIOVASCULAR RISK
I.I. TYSH
SO «Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov NAMS of Ukraine», Kyiv
Objective — to evaluate the effectiveness of endovascular treatment of occlusive-stenotic lesions of extracranial carotid artery in patients with high cardiovascular risk by analyzing and comparing the results after surgical treatment conducted by two methods: endarterectomy and angioplasty with stenting.
Materials and methods. A retrospective analysis of case histories of 42 patients (8 (19.05 %) women and 34 (80.95 %) men) with occlusive-stenotic lesions extracranial carotid arteries with high cardiovascular risk who were treated at the SO «Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov NAMS of Ukraine» in the period from 2006 to 2016 that were operated by two methods: carotid endarterectomy (the 1st group, n = 15) and carotid angioplasty with stenting (the 2nd group, n = 27). The age of patients — from 52 to 85 years, mean age — (66.9 ± 8.9) year.
Results. Greater incidence of transient ischemic attacks in the intra- and postoperative periods were observed in the group with the method of carotid angioplasty with stenting in all these patients before surgery we conducted duplex ultrasound of cerebral vessels showed echo-negativ stracture. It was noted that different groups showed statistically significant incidence of major complications in the early postoperative period (30 days), in the 1st group were 3 deaths: one case of neurological complications (ischemic stroke due to occlusion of the operated internal carotid artery (ICA)), two cases of cardiovascular complications (myocardial infarction). In the 2nd group mortality was 0 %.
Conclusions. When using a differentiated approach to the choice of surgical treatments occlu-sive-stenotic lesions of extracranial ICA need to take into account the presence of high cardiovascular risk factors. Also keep in mind the presence of the patient's risk factors for carotid endarterectomy (occlusion of the contralateral ICA or stenosis > 50 %) and risk factors for the carotid angioplasty with stenting (echostructure atherosclerotic plaques, namely I-II type plaque classification Gray-Wale), which significantly increase the risk of transient ischemic attacks in the intra- and postoperative periods. In patients with atherosclerotic stenosis of extracranial carotid with the presence of cardiovascular risk factors high and without risk factors for carotid angioplasty with endarterectomy and stenting of choice carotid revascularization is carotid angioplasty with stenting.
Key words: extracranial carotid stenosis, endarterectomy, angioplasty with stenting, high cardiovascular risk.
