CC BY
20
Матерели конференцм
Сучасний стан та завдання невщкладно! нейрох1рург1чно1
• О • О • •• ф
допомоги при гостр1й судинн1й патологи головного мозку*
Зозуля Ю.П.
1нститут нейрох1рург11 1м. акад. А.П. Ромоданова АМН Украчни, м.Ки'1в, Украина
Протягом останшх 15 рошв в Укра!ш вщзна-чаеться збiльшення частоти виявлення цереб-роваскулярних захворювань (ЦВЗ) в щлому та, зокрема, судинно-мозкових захворювань у пащенив працездатного вiку.
Смертнють вiд ЦВЗ посiдае друге мюце в структурi загально! смертностi населення в Украш1 Цi данi близьш до таких, зареестрова-них в Росп (табл. 1).
Таблиця 1. Структура летальност! населення УкраЧни та Рос1'1 в 2000 р.
Причина смерт хворих Частота виявлення, %
Украчна Ромя
Iшемiчна хвороба серця (1ХС) 26,9 25,7
ЦВЗ 20,7 21,4
Iншi хвороби системи кровообiгу 13,2 7,9
Злоякiснi новоутворення 13,0 14,7
Травма, отруення, нещасш випадки 9,6 13,8
Iншi причини 16,6 16,5
Разом 100,0 100,0
Найтяжчою формою ЦВЗ е гостре пору-шення мозкового кровообiгу (ГПМК). Це не тшьки локальний процес з ураженням судин головного мозку, а й системна судинна патолопя, зумовлена рiзними причинами.
В Укра!ш ГПМК щорiчно рееструеть майже у 190 000 пащенив.
Найтяжчою формою ГПМК е мозковий шсульт, який характеризуеться раптовою появою i швидким прогресуванням (протягом хвилин, рвдше годин) локальних чи поширених розладiв функцii головного мозку, що утриму-ються протягом бшьше доби чи спричиняють смерть хворого в бшьш короткий час. Причиною його е ЦВЗ.
Частота виявлення ЦВЗ у дорослих i тдлгг-кiв в Укра!ш на 100 000 населення в останш 5 рокiв (за даними статистичних звтв лшуваль-них закладiв) наведена у табл. 2.
Захворюванють на мозковий iнсульт в кра!-нах Свропи становить ввд 100 до 200 на 100 000 населення, транзиторну iшемiчну атаку — 50 на 100 000 населення, повторне ГПМК — 25% ввд загально! кшькост1 Ризик виникнення повторного шсульту становить 8-12% за 1 рщ i 25-42% — протягом 5 рошв.
Сшвввдношення iнсульту iшемiчного i гемо-раичого за даними регiстру, складеного ^статутом неврологи, психiатрii та наркологи АМН Украши, в середньому по Укра!ш становить 3,6:1, за даними репсов кра!н Свропи — 6:1; 7:1. Проте, в рiзних областях Украши вiдзначають значне коливання цих показнишв. Так, в 1вано-Франшвськш обл. — 6:5; Харкiвськiй — 4:3,4; Сумськш — 8:3,8.
Частота iшемiчного iнсульту становить 8085% ввд загально! кiлькостi всiх видiв iнсульту; субарахно!дального крововиливу (САК) — 5%; внутршньомозкового — 10%.
Застосування сучасних нейровiзуалiзуючих методiв (КТ, МРТ, ПЕТ, МР/КТ-ангiографiя, церебральна ангiографiя), патофiзiологiчного та
Таблиця 2. Частота виявлення ЦВЗ у дорослих 1 п1дл1тк1в в УкраЧн! на 100 000 населення в останн1 5 рок1в.
ЦВЗ Загалом Д1агноз встановлений вперше
2000 2001 2002 2003 2004 2000 2001 2002 2003 2004
Вы форми 6190,6 6480,2 6917,6 7609,5 7873,8 920,7 931,3 939,3 993,0 1009,6
Транзиторне порушення мозкового кровооб^у 70,7 79,7 85,4 89,4 40,1 44,8 48,3 50,4
Мозковий шсульт 307,6 299,1 294,0 312,5 266,3 253,9 247,2 260,7
* Доповщь на конференцп "Актуальт питання невщкладно! нейрох1рургп" (Тернопшь, 21-23 вересня 2005 р.)
бiохiмiчного мониторингу церебрального мета-болiзму дозволило одержати новi данi про змiни загального, регюнарного i локального мозкового кровотоку та церебрального метаболiзму при порушеннi кровопостачання певних дшянок головного мозку.
Експериментальш та клiнiчнi дослiдження мозкового кровооб^у i метаболiзму, проведенi у 80-90-х роках минулого сторiччя, iстотно змшили уявлення про патофiзiологiю гострого перюду мозкового iнсульту.
Найбiльш виражений вплив на стратеию лiкування ГПМК мали наступш патофiзiоло-гiчнi данi.
1. Встановлення критичного рiвня перфузii головного мозку та ввдповщних розладiв його функцш:
р1венъ об'емного мозкового кровотоку:
- в нормi — 55 мл/(100 г-хв); на ЕЕГ — альфа-ритм;
- верхнш iшемiчний порiг — 20-18 мл/(100 г-хв); на ЕЕГ — дельта-ритм, перехвд на тета-активнiсть;
- нижнiй iшемiчний пор^ — 12-10 мл/(100 г-хв), припинення бiоелектричноi активностi.
2. Концепцiя церебральноi "iшемiчноi натв-тшГ' i "вшна терапевтичних можливостей" (рис. 1 кольорово'1 вкладки).
3. Концепцiя гетерогенностi iшемiчного iнсульту (рiзноманiтнiсть етiологiчних та пато-генетичних механiзмiв гостроi церебральноi шемп).
Виходячи з розумiння про те, що iнсульт — це неввдкладний стан, який представляв загрозу для життя i може спричинити невроло-гiчний дефiцит, диференцiйовану, квалiфiковану й адекватну медичну допомогу слад надавати якомога рашше вщ моменту початку захворю-вання. Проте, сьогоднi в лшувальш заклади
краши госпiталiзують тшьки 2/3 пацieнтiв з ГПМК, причому 1/3 з них — тзшше шж через 1 добу ввд початку захворювання.
В останнi роки завдяки розвитковi й вдоско-наленню iнструментальних технологiй дiагнос-тики та лшування одержанi новi данi щодо ефективностi хiрургiчних методiв лiкування та вторинно'1 профiлактики iнсульту.
За вщповщними показаннями, нейрохiрур-гiчнi втручання забезпечують безумовно позитивнi результати, якщо '¡х застосовують у гострому перiодi геморапчного iнсульту i для профiлактики iшемiчних розладiв мозкового кровообiгу за оклюзшно-стенотичного ура-ження магiстральних артерiй головного мозку. Мiкронейрохiрургiчнi та iнтервенцiйнi нейро-радiологiчнi методи мають важливе значення в лшувальнш тактицi при зазначенш патологii.
Розрахунковi потреби у кшькоста хiрургiч-них втручань в УкраМ з метою попередження та лшування церебрального шсульту за наяв-ност клiнiчних симптомiв порушення мозкового кровооб^у наведенi в табл. 3.
Наведет показники свщчать, що сьогоднi спецiалiзовану нейрохiрургiчну допомогу при ЦВЗ надають менш нiж у 5% спостережень вщ мiнiмально необхiдних розрахованих потреб, у той час, як, за даними провщних спещалюив деяких краш Свропи, майже 30% хворих з мозковим шсультом потребують хiрургiчноi допомоги. Слщ зауважити, що тiльки 13-15% хворих з iшемiчним iнсультом госпiталiзують в межах "терапевтичного вшна".
Поряд з цим, слщ вiдзначити, що реалiзацiя вiдповiдних наказiв МОЗ Украши про надання спецiалiзованоi допомоги пащентам з ЦВЗ спри-яла обстеженню i лiкуванню в нейрохiрургiчних ввддшеннях Украiни значно бiльшоi кiлькостi таких хворих (табл. 4).
Таблиця 3. Розрахунков1 потреби у галькост х1рурпчних втручань в Укра'ш з метою попередження та лшування церебрального шсульту за наявност клш1чних симптом1в порушення мозкового кровооб1гу
Церебральна патолойя Розрахункова щор!чна потреба xipypri4HMX втручань, виходячи з рпшя захвоpюваноcтi Реальна мльшсть операций за 1 рш (перелш судинних нейрох!рурйчних центр!в)
1нсульт-гематома гiпертензивного генезу 5200 До 200
Крововилив внаслiдок розриву аневризми головного мозку 4500-7000 До 300 (Кшв, Дншропетровськ, Одеса, Ужгород, Харюв)
Артерювенозш мальформацп (АВМ) головного мозку 500-800 (iнтракранiальний крововилив) До 150 (Кшв, Дншропетровськ, Одеса, Ужгород, Харюв)
Стенотичне ураження мапстраль-них артерiй головного мозку (що потребуе хiрургiчного лiкування) 10 000-15 000 До 250 (Кшв, Дншропетровськ, До-нецьк, Одеса, Ужгород, Льв1в, Запор1жжя)
Проте, незважаючи на позитивш тенденци в оргашзацп надання спещал1зовано1 ней-рох1рург1чно1 допомоги хворим з ГПМК, р1вень ще! д1яльност1 поки що не вщповщае сучасним вимогам.
Причини несвоечасного надання квал1фшо-вано! й ефективно! медично! допомоги хворим з ГПМК.
1. Недолши в оргашзацп поетапного надання невщкладно! медично! допомоги.
2. Ввдсутшсть в ус1х областях Укра!ни обладнаних вщповвдним чином спец1ал1зованих вщдшень для пащенив з ЦВЗ.
3. Обмежена д1агностична база (КТ, МРТ, УЗДГ, церебральна ангюграф1я) у спец1ал1зо-ваних нейросудинних стащонарах.
4. Недостатш можливост1 проведення квал1ф1ковано! штенсивно! терапп при ГПМК у цих ввддшеннях.
5. Недостатня об1знанють л1кар1в про етюло-гда, патогенез i клШчш прояви ГПМК та сучасш можливост1 шструментально! дiагностики й лiкування iнсульту.
6. Вщсутнють в Укра'iнi затверджених ушфь кованих протоколiв та стандартiв дiагностики й лiкування хворих з ГПМК.
Таш висновки випливають з аналiзу резуль-татiв надання медично! допомоги хворим з ГПМК в загальних нейрохiрургiчних ввддшен-нях i спецiалiзованих нейрохiрургiчних закладах судинного профшю в Укра!ш та центрах з лшування iнсульту.
Показники хiрургiчно'i дiяльностi загальних нейрохiрургiчних вiддiлень несудинного профшю щодо надання лшувально! допомоги пащентам з ЦВЗ за останш 5 рокiв наведенi у табл. 5.
Щ данi свiдчать, що хiрургiчна активнють в загальних нейрохiрургiчних вiддiленнях Украши при ЦВЗ поступово щорiчно зроста-ючи, становила 29,4-36,3% (рис. 2 кольорово' вкладки). При цьому пюляоперацшна леталь-нiсть при ЦВЗ дорiвнювала 22,2-23,6% (рис. 3 кольорово' вкладки).
Наведен показники iстотно рiзняться вщ показникiв в дiяльностi нейрохiрургiчних вщ-дiлень Украши судинного профiлю — Днш-ропетровського нейрохiрургiчного вiддiлення обласно' клiнiчноi лiкарнi, Ки'вського ней-рохiрургiчного судинного вiддiлення ЛШМД та МК ЦМКЛ, Одеського нейрохiрургiчного вiддiлення мюько' клiнiчноi лiкарнi №11, Ужгородського нейрохiрургiчного вiддiлення обласно' клiнiчноi лiкарнi (табл. 6). При цьому хiрургiчна активнють (по роках) перебувала на рiвнi 34,8-39,8%, показники шсляоперацшно' летальностi — 14,3-16,3%, тобто, в середньому на 30-35% менше, шж в загальних нейрохiрур-гiчних вiддiленнях.
Для порiвняння наводимо аналогiчнi показники за даними ввддшення судинно' церебрально' патологи 1нституту нейрохiрургii iм. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши (табл. 7). Хiрургiчна активнють у вщдшенш за 5 рошв поступово зростала з 46,1 до 60,2%. Шсляоперацшна летальнють становила 7,0-7,9%, тобто, у 3 рази менша, шж у загальних нейрохiрургiчних вiддiленнях Украши i майже в 2 рази менша, шж у судинних нейрохiрургiчних вiддiленнях кра'ни (див. рис. 2, 3 кольорово' вкладки).
Проведений аналiз свiдчить про необхiднiсть значного шдвищення рiвня надання спещаль зовано' нейрохiрургiчноi допомоги пацiентам з ЦВЗ в Укра'ш. Це стосуеться як вдосконалення вщповщних органiзацiйних заходiв, так i забез-
Таблиця 4. Показники гоcпiталiзацii пацieнтiв з ЦВЗ в нейpохipypгiчних закладах Украши протягом 2000-2004 pp.
ЦВЗ Шльшсть хворих, яких лiкyвали в нейpохipypгiчних вiддiленнях Украши
2000 2001 2002 2003 2004
Судинш захворювання головного мозку, в тому числi 4536 4837 5164 5657 6059
Аневризма судин головного мозку: 690 840 864 955 1141
- артерiальна 414 513 535 629 740
- артерювенозна (АВМ) 276 327 329 326 401
Спонтанний субарахно!дальний крововилив 388 435 474 480 589
Артерюсинусне сполучення 25 105 59 81 23
1нсульт: 3433 3457 3767 4141 4306
Геморагiчний, в тому числi 1390 1340 1814 2035 1793
- в басейш сонних артерiй 1202 1204 1605 1812 1575
- у вертебробазилярному басейш (ВББ) 188 136 209 223 218
Iшемiчний, в тому числi 2043 2117 1953 2106 2513
- в басейнi сонних артерш 1403 1433 1306 1409 1727
- у ВББ 640 684 647 697 786
Таблиця 5. Показники лшування пащент1в з ЦВЗ в нейрох1рурпчних вщд1леннях УкраЧни за-гального проф1лю у 2000-2004 рр.
Показник Роки Судинне ураження головного мозку Аневризма судин мозку, в тому числ! а н л л св '& е т р а а н з о н е и о '& е т р а Спонтанний САК я н н е ч у л о п с И с у н и с о '& е т р А 1нсульт й и н .Е св р о м е - у ВВБ у басейш сонних артерш й и н Е 8 е Э у ВББ у басейш сонних артерш
Юльюсть хворих 2000 1808 245 129 116 245 15 1303 765 106 659 538 154 384
2001 2117 308 171 137 271 89 1449 750 94 656 699 170 529
2002 2201 303 181 122 294 42 1562 954 97 857 608 192 416
2003 2589 352 230 122 285 61 1891 1215 170 1045 676 178 498
2004 2594 348 221 127 402 10 1834 1140 165 975 694 184 510
Опероваш 2000 532 81 36 45 17 6 428 361 33 328 67 7 60
2001 662 129 75 54 23 17 493 430 32 398 63 21 42
2002 742 108 69 39 19 8 607 542 28 514 65 12 53
2003 939 140 101 39 36 14 749 670 51 619 79 18 61
2004 942 135 94 41 30 2 775 680 78 602 95 28 67
Х1рурпчна актившсть, % 2000 29,4 33,1 27,9 38,8 6,9 40 32,8 47,2 31,1 49,8 12,5 4,5 15,6
2001 31,3 41,9 43,9 39,4 8,5 19,1 34 57,3 34 60,7 9 12,4 7,9
2002 33,7 35,6 38,1 32 6,5 19 38,9 56,8 28,9 60 10,7 6,3 12,7
2003 36,3 39,8 43,9 32 12,6 23 39,6 55,1 30 59,2 11,7 10,1 12,2
2004 36,3 38,8 42,5 32,3 7,5 20 42,3 59,6 47,3 61,7 13,7 15,2 13,1
Летальшсть загальна, % 2000 13,4 8,2 11,6 4,3 2 0 16,7 23,7 24,5 23,5 6,7 4,5 7,6
2001 12 11,4 15,8 5,8 3,3 2,2 14,4 24,1 24,5 24,1 4 4,1 4
2002 12,7 11,2 13,3 8,2 6,5 2,4 14,5 21,4 23,7 21,1 3,6 1,6 4,6
2003 12,4 8 9,1 5,7 2,5 3,3 15,1 22 24,1 21,6 2,7 4,5 2
2004 11,6 8,6 8,1 9,4 0,7 10 14,6 20,4 15,2 21,3 4,9 7,6 3,9
Летальшсть шсля- операцшна, % 2000 22 13,6 25 4,4 5,9 0 24,5 26,3 18,2 27,1 14,9 14,3 15
2001 21 14 17,3 9,3 17,4 0 23,7 26,5 21,9 26,9 4,8 4,8 4,8
2002 23,3 20,4 26,1 10,3 10,5 12,5 24,4 26,4 17,9 26,8 7,7 0 9,4
2003 23,6 17,1 19,8 10,3 5,6 7,1 26,0 27,6 29,4 27,5 12,7 22,2 9,8
2004 22,8 15,6 17 12,2 10 50 24,5 26,6 28,2 26,4 9,5 7,1 10,4
печення нейрохiрургiчних, особливо спецiальних судинних ввддшень необхiдним дiагностичним та лiкувальним обладнанням, яке необхщно для здiйснення хiрургiчних втручань i проведення штенсивно'1 терапи на сучасному рiвнi.
Таке завдання безумовно повинне поеднува-тися з шдвищенням професiйного рiвня лiкарiв та квалiфiкацii середнього медичного персоналу. Все викладене повинне бути ввдображене у Державнш програмi з профiлактики та лшу-вання серцево-судинних i цереброваскулярних захворювань.
За висновками Свропейського регюнального бюро ВООЗ створення сучасноi системи медичноi допомоги хворим з шсультом дозволить
знизити летальнiсть протягом першого мiсяця захворювання до 20%, забезпечити повернення до активного способу життя через 3 мю ввд початку захворювання — до 70% пащенив з тих, що живi.
Для забезпечення кращих результатiв лiкування хворих з ГПМК, зокрема, з мозковим шсультом необхщно запровадити едиш принципи ведення таких хворих, оптимiзацii дiагностики та вибору вiдповiдних лiкувальних заходiв.
Основний оргамзацШний принцип передбачае етапнють надання медично'1 допомоги хворим з ГПМК i складаеться з наступних еташв:
- догоспiтальний,
Таблиця 6. Показники Л1кування пащентш з ЦВЗ в нейрох1рурпчних В1дд1леннях УкраЧни судинного проф1лю
Показник Роки Судинне ураження головного мозку Аневризма судин мозку, в тому числ1 а н л ч а '& е т р а а н з о н е и о '& е т р а Спонтанний САК я н н е ч у Ч о п с "¡3 с у н и с о '& е т р А 1нсульт й и н .Е св р о м е - у ВВБ у басейш сонних артерш й и н Е 8 е Э у ВББ у басейн1 сонних артерш
Юльюсть хворих 2000 2728 445 285 160 143 10 2130 625 82 543 1505 486 1019
2001 2720 532 342 190 164 16 2008 590 42 548 1418 514 904
2002 2963 561 354 207 180 17 2205 860 112 748 1345 455 890
2003 3068 603 399 204 195 20 2250 820 53 767 1430 519 911
2004 3465 793 519 274 187 13 2472 653 53 600 1819 602 1217
Опероваш 2000 1034 334 222 112 8 10 682 205 29 176 477 101 376
2001 975 402 249 153 6 14 553 250 25 225 303 102 201
2002 1154 380 251 129 4 11 759 401 28 373 358 118 240
2003 1220 432 304 128 4 19 765 380 21 359 385 162 223
2004 1206 526 362 164 5 12 663 326 33 293 337 103 234
Х1рурпчна актившсть, % 2000 37,9 75,1 77,9 70 5,6 100 32 32,8 35,4 32,4 31,7 20,8 36,9
2001 35,8 75,6 72,8 80,5 3,7 87,5 27,5 42,4 59,5 41,1 21,4 19,8 22,2
2002 38,9 67,7 70,9 62,3 2,2 64,7 34,4 46,6 25 49,9 26,6 25,9 27
2003 39,8 71,6 76,2 62,7 2,1 95 34 46,3 39,6 46,8 26,9 31,2 24,5
2004 34,8 66,3 69,7 59,9 2,7 92,3 26,8 49,9 62,3 48,8 18,5 17,1 19,2
Летальшсть загальна, % 2000 10,7 9 13 1,9 5,6 10 11,4 30,4 24,4 31,3 3,5 3,7 3,3
2001 10 7,5 10,5 2,1 3 0 11,3 30,8 47,6 29,6 3,1 3,1 3,1
2002 11,7 7,3 9,9 2,9 9,4 5,9 13 28,7 25,9 29,1 3 3,1 2,9
2003 11,3 9 11 4,9 8,2 0 12,4 28,4 22,6 28,8 3,1 2,5 3,5
2004 8,5 7,7 9,6 4 7,5 0 8,8 23,1 54,7 20,3 3,7 2,3 4,4
Летальшсть шсля- операцшна, % 2000 16,3 10,5 14,4 2,7 25 10 19,2 57,1 48,3 58,5 2,9 5 2,4
2001 14,7 8,5 12,4 2 0 0 19,7 40,4 56 38,7 2,6 2,9 2,5
2002 14,4 8,4 10,8 3,9 0 9,1 17,5 31,2 25 31,6 2,2 2,5 2,1
2003 14,3 8,3 8,9 7 0 0 18,2 35,3 33,3 35,4 1,3 0,6 1,8
2004 14,6 7,8 9,1 4,9 0 0 20,4 32,2 42,4 31,1 8,9 4,9 10,7
- госштальний в умовах спецiалiзованого вiддiлення,
- виновного лiкування,
- диспансерний.
На догостталъному етап при ГПМК потргбно додержувати наступного алгоритму лгкувалъно-дгагностичних заходгв.
1. Ощнка стану дихальних шляхiв, дихання, системного кровообшу.
2. В^новлення прох^нос^ дихальних шляхiв (проведення !х туалету, попередження западання язика, при необхiдностi — iнтубацiя трахе!).
3. Iнгаляцiя зволоженого кисню.
4. Штучна вентиляцiя легень (ШВЛ) — за показаннями.
5. Пункщя вени, встановлення судинного катетера для внутршньовенних шфузш.
6. Визначення рiвня глюкози в кровi екс-прес-методом.
7. Шсля надання первинно! медично! допо-моги — термшова госпiталiзацiя хворого до невролоичного або iнсультного (за наявностГ) вiддiлення.
На виконання цього стандарту слщ витра-чати не бшъше 30 хв. Залежно ввд обставин щ лiкувальнi заходи можна провести на мгсщ або пiд час транспортування хворого з мозковим шсультом.
Таблиця 7. Показники лшування пащент1в з ЦВЗ в нейросудинному вщд1ленш 1нституту нейрох1рургп в 2000-2004 рр.
Показник Роки Судинне ураження головного мозку Аневризма судин мозку, в тому числ! а н л л а '& е т р а а н з о н е и о '& е т р а Спонтанний САК я н н е ч у л о п с и с у н и с о '& е т р А 1нсульт й и н .Е св р о м е - у ВВБ у басейш сонних артерш й и н Е 8 е э у ВББ у басейш сонних артерш
Кшьюсть хворих 2000 770 328 199 129 54 10 378 101 7 94 277 118 159
2001 827 386 225 161 61 14 366 99 3 96 267 128 139
2002 690 369 203 166 57 13 251 81 9 72 170 79 91
2003 736 379 217 162 55 17 285 104 2 102 181 95 86
2004 966 541 313 228 66 13 346 116 4 112 230 96 134
Опероваш 2000 355 240 147 93 1 10 104 36 1 35 68 33 35
2001 425 300 166 134 1 12 112 38 1 37 74 37 37
2002 327 243 142 101 1 9 74 26 3 23 48 27 21
2003 434 266 165 101 0 16 152 44 1 43 108 84 24
2004 484 359 227 132 0 12 113 53 3 50 60 24 36
Х1рурпчна актившсть, % 2000 46,1 73,2 73,9 72,1 1,9 100 27,5 35,6 14,3 37,2 24,5 28 22
2001 51,4 77,7 73,8 83,2 1,6 85,7 30,6 38,4 33,3 38,5 27,7 28,9 26,6
2002 47,4 65,9 70 60,8 1,8 69,2 29,5 32,1 33,3 31,9 28,2 34,2 23,1
2003 59 70,2 76 62,3 0 94,1 53,3 42,3 50 42,2 59,7 88,4 27,9
2004 50,1 66,4 72,5 57,9 0 92,3 32,7 45,7 75 44,6 25,1 25 26,9
Летальшсть загальна, % 2000 4,8 6,4 9,5 1,6 1,9 10 3,7 6,9 0 7,4 2,5 2,5 2,5
2001 5,4 7 10,2 2,5 0 0 4,9 13,1 66,7 11,5 1,9 1,6 2,2
2002 5,2 5,4 8,9 1,2 0 7,7 6 12,3 0 13,9 2,9 1,3 4,4
2003 6,4 5,8 7,4 3,7 0 0 8,8 18,3 50 17,6 3,3 2,1 4,7
2004 6,3 7 9,3 3,9 0 0 6,6 12,1 25 11,6 3,9 3,1 4,5
Летальшсть шсля- операцшна, % 2000 7,9 7,9 11,6 2,2 0 10 7,7 19,4 0 20 1,5 3 0
2001 7,8 8,3 13,3 2,2 0 0 7,1 15,8 0 16,2 2,7 2,7 2,7
2002 7 7,4 11,3 2 0 11,1 5,4 15,4 0 17,4 0 0 0
2003 7,6 6,4 6,7 5,9 0 0 10,5 36,4 100 34,9 0 0 0
2004 8,1 7,5 8,8 5,3 0 0 10,6 20,8 0 22 1,7 0 2,8
Доведено, що результати лшування хворих з ГПМК прямо залежать вщ своeчасностi надання медично! допомоги на догоспiтальному етапi, а також вщ швидкостi госпiталiзацii хворих до спецiалiзованих судинних, неврологiчних або шсультних вiддiлень.
На госпталъному етат при ГПМК необ-х1дне дотримання наступного алгоритму лшувалъно-д1агностичних заход1в.
1. Уточнена дiагностика характеру шсульту, мехашзму його виникнення, локалiзацii ура-ження, ступеня тяжкост (рис. 4). Подальшi дп при iшемiчному iнсультi наведет на рис. 5, при гемораичному — на рис. 6.
2. Проведення базисно! терапп.
3. Визначення показань до проведення i обсягу патогенетично! терапii.
4. Визначення показань до виконання i вибiр технологи хiрургiчного втручання.
Базисна терашя у гострому пертд1 мозкового шсулъту спрямована на:
- стабшзацда життевих функцш (корекцiя розладiв дихання та дiяльностi серцево-судин-но! системи);
- корекцда внутрiшньочерепноi гiпертензii;
- нормалiзацiю водно-електрол^ного балансу;
- нормалiзацiю температури тiла.
Профшактика та лжування ускладненъ
ГПМК передбачае боротъбу з:
ОБСТЕЖЕННЯ У ПРИИМАЛЬНОМУ В1ДД1ЛЕНН1
Оцнка тяжкостг стану хворого (ШКГ):
в1дносно задов1льний 13-15 бал1в; середньо' тяжкост1 9-12 бал1в; тяжкий стан — ч8 бал1в та б1льше
Стабш1защя дихання:
зв1льнення дихальних шлях1в; 1нгаляц1я кисню; мон1торинг оксигенац1Ч кров1; 1нтубац1я трахе' та ШВЛ (за показан-нями)
Стабш1защя кровообжу:
мон1торинг артер1ального тиску, ритму серця (ЕКГ), ЦВТ;
1нфуз1йна терап1я, засто-сування вазопресор1в (за показаннями)
При судорожних нападах застосування антиконвульсант1в
При психомоторному збуджент застосування седативних препарат1в
П1СЛЯ СТАБ1Л1ЗАЦ11 СТАНУ ПАЦ16НТА ПРОВЕДЕННЯ СПЕЦ1АЛЬНИХ Д1АГНОСТИЧНИХ ____ЗАХОД1В „-
Рис. 4. Алгоритм л1кувально-д1агностичних заход1в при ГПМК у невролог1чному або 1нсультному в1дд1ленн1.
КТ ГОЛОВНОГО МОЗКУ:
Ознаки вогнищевого ураження п1вкуль великого мозку
Дислокац1йний синдром, ознаки вклинення, набряку речовини мозку
Стан стовбурових структур (компрес1я, дислокац1я)
Басейн 1шем1чного ураження головного мозку
Ознаки гемораг1чно' 1мб1б1ц1' V
ВИЗНАЧЕННЯ ЕТ1ОЛОГ11 1ШЕМ1ЧНОГО 1НСУЛЬТУ: УЗД судин голови
Сп1ральна КТ-анг1ограф1я головного мозку МРТ-анг1ограф1я головного мозку Селективна церебральна анг1ограф1я
Гостра тромботична оклюз1я маг1стральних артер1й голови та 'х 1нтракран1альних г1лок
Стенотичне ураження маг1стральних артер1й головного мозку
Розшарування ст1нки маг1стральних артер1й
1нш1 причини
ВИЗНАЧЕННЯ Л1КУВАЛЬНО1 ТАКТИКИ
КОНСЕРВАТИВНА ТЕРАП1Я
Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ (за в1дсутност1 протипоказанъ)
Рис. 5. Алгоритм д1агностичних та л1кувальних заход1в в гострому пер1од1 1шем1чного 1нсульту.
КТ ГОЛОВНОГО МОЗКУ
и и
Аневризма артерш головного мозку
АВМ
1нтракратальний крововилив внаслщок артер1ально'1 гшертензп
Рис. 6. Алгоритм д1агностичних та лшувальних заход1в у гострому першд1 геморапчного шсульту.
- невролоичними ускладненнями (набряк головного мозку, ангюспазм, судороги та iн.);
- соматичними ускладненнями (пневмошя, iнфекцiя сечових шляхiв, тромбоз глибоких вен, тромбоемболiя легенево! артерii, порушення функцiй травно! системи, пролежнi).
Пiсля стабiлiзацii стану пащента для визначення характеру ГПМК та встановлення показань до хiрургiчного лшування необхiдне проведення КТ головного мозку. При цьому визначають вид ГПМК (iшемiчний чи геморагiчний шсульт).
Одержанi данi про наявнiсть iшемiчного мозкового iнсульту з метою шструментально! верифiкацii оклюзiйно-стенотичного ураження судин, яш кровопостачають головний мозок, застосовують дiагностичнi та лiкувальнi
заходи у послщовност вiдповiдно до алгоритму, наведеного на рис. 5.
У багатьох хворих iшемiчний шсульт спричинений виникненням атеротромбозу маНстральних артерiй головного мозку, насамперед, екстракрашального вiддiлу внутршньо! сонно! артерii (ВСА). За безсимптомного стенозу ВСА понад 70% просвету ризик виникнення iшемiчного iнсульту становить 2-3% за 1 рж, за наявност симптомiв — 6-9% за 1 рж.
Каротидна ендартеректомiя (КЕА) за певних умов мае переваги у попередженш виникнення iшемiчного шсульту. Проте, переконливих наукових доказiв ефективност КЕА у гострому перiодi шсульту немае.
Проте, зважаючи на шдвищений ризик виникнення рецидиву iшемiчного ПМК навиъ
протягом першого мюяця (до 5-6%), пряму операщю або ангюпластику з встановленням стента слад вважати показаними, осшльки щ методи спрямоваш на ранню вторинну хiрургiчну профiлактику повторно! шемп головного мозку.
За наявностi тромботично! оклюзii артерш головного мозку серед iснуючих методик реканалiзацiйноi терапii у гострому перiодi доцiльне застосування тромболiзису шляхом внутршньовенного або селективного iнтраартерiального введення тканинного активатора плазмшогену (урокiнази). До переваг тромболггично! терапii належить можливiсть вщновлення кровотоку за тромботично! оклюзп штракрашальних гiлок артерiй головного мозку. Але слщ мати на увазi, що iнтраартерiальний тромболiзис повиннi проводити квалiфiкованi фахiвцi у спецiалiзованих ангiонейрохiрургiчних закладах, обладнаних сучасним дiагностичним устаткуванням i апаратурою для ендоваскулярних церебральних втручань. "Терапевтичне вщно" для проведення селективного iнтраартерiального тромболiзису становить 6 год ввд початку iнсульту; в окремих ситуащях допускаеться до 12 год. Тромболггичний препарат вводять через мщрокатетер безпосередньо в артерiю головного мозку, в якш виник гострий тромбоз емболiчного або атеросклеротичного Генезу. За неповно! реоклюзп артерп, зумовлено! атеросклеротичним стенозом, показане проведення балонно! ангюпластики з стентуванням уражено! дiлянки артерп з метою повноцiнного вiдновлення кровотоку i попередження ретромбозу або без такого.
Найб^ьш ефективний селективний iнтраартерiальний тромболiзис при гострiй тромболiтичнiй оклюзii основно! артерii, стовбура середньо! мозково! артерп (СМА — сегмент М:) або окремих п гiлок.
Невгдкладне х1рург1чне втручання з приводу гшемгчного гнсулъту (за вгдсутностг протипоказанъ) включае виконання наступних операцй:
- тромбектомiя, тромбендартеректомiя за наявност гострого оклюзшного ураження ВСА;
- ендартеректомiя, ангiопластика i стенту-вання — за стенотичного ураження магютраль-них судин головного мозку понад 70% просвггу з гострим переб^ом;
- iнтраартерiальний селективний тром-болiзис — за гостро! тромботично! оклюзii магiстральних артерiй або !х iнтракранiальних гiлок;
- ангiопластика i стентування при артерiаль-нiй дисекцп; при гострому артерiальному спазмi тсля САК;
- декомпресивна трепанацiя при оклюзп СМА з прогресуючим поширенням iшемiчного
набряку мозку за наявнос^ дислокацiйного синдрому;
- декомпресивна трепанацiя задньо! череп-но! ямки при шфарки мозочка.
Планове х1рург1чне втручання з приводу гшемгчного шсулъту (за вгдсутностг протипоказанъ) передбачае здгйснення наступних операцй:
- ендартеректомiя, ангюпластика i стентування — за стенотичного ураження маис-тральних судин головного мозку 50% просвггу i бшьше з виразкуванням атеросклеротично! бляшки, симптомного стенотичного ураження сонних артерш вщ 70% просвiту i бшьше шсля iшемiчного ПМК в !х басейнi;
- реваскуляризацiйнi операцii на судинах головного мозку (екстра-штракрашальний мщ-роанастомоз);
- усунення анатомiчноi деформацп магют-ральних артерiй — ВСА, хребтово! артерii (ХА) в сегментi V1;
- ендартеректомiя, ангiопластика i стентування — за стенотичного ураження шд-ключично! артерii (синдром "шдключичного обкрадання");
- ангiопластика i стентування у ВББ — за симптомного переб^у стенотичного ураження понад 70% просвиу.
Операцп на ХА виконують лише за симптомного переб^у захворювання i неефективностi консервативно! терапп. Доцiльнiсть виконання хiрургiчного втручання при стенотичному ураженш ХА розглядають лише за умови декомпенсацп кровотоку по протилежнш ХА (оклюзiя, атрезiя, гiпоплазiя) або анатомiчного варiанту переходу протилежно! ХА у задньо-нижню артерто мозочка. При поеднаннi з гемодинамiчно значущим (понад 70% просвiту) стенозом ВСА насамперед необхщно виконувати операщю на соннш артерii i ощнювати динамiку клiнiчного перебiгу захворювання. При збере-женнi симптомiв недостатностi кровообпу у ВББ доцiльне хiрургiчне усунення стенотичного ураження ХА.
Оперативш втручання з приводу подов-ження (петлеутворення, перегину) магютраль-них артерш ши! виконують за симптомного переб^у i неефективностi консервативно! терапп, наявност сегментарного стенозу понад 70% просвиу, гострого кута при перегиш та дове-денiй за даними допплерографп недостатностi кровообiгу в зош кровопостачання артерii.
Показання до оперативного лгкування за наявностг стенотичного ураження судин головного мозку.
Здшснення КЕА показане у хворих при:
- безсимптомному стенотичному ураженш сонних артерш понад 50% просвиу з наявним виразкуванням атеросклеротично! бляшки або без нього, незалежно вщ проведення антиагре-
гантно! терапп i ступеня звуження протилежно! сонно! артерп.
- симптомному стенотичному ураженнi сонних артергй вiд 70 до 99% просвгту у хворих пiсля iшемiчного ПМК у вiдповiдному басейнi.
Анггопластика i стентування сонних артерiй за стенотичного ураження понад 70% просвггу показан хворим при:
- стенотичному ураженнг, що локалгзуеться в штракрангальних сегментах ВСА;
- стенотичному ураженнг ВСА, недоступному для вгдкритого хгрурггчного втручання (КЕА);
- стенотичному ураженнг понад 70% просвету за декомпенсацг! колатерального мозко-вого кровообггу внаслгдок поеднано! оклюзг! протилежно! ВСА або анатомгчного роз'еднання артергального кола великого мозку;
- стенотичному ураженнг понад 50% просвету у поеднаннг з соматичними захворю-ваннями, якг пгдвищують ризик виникнення ускладнень КЕА (1ХС, постинфарктний мгокар-дгосклероз, серцева недостатнгсть, обструктивнг хронгчнг захвоювання легень, цукровий дгабет, неконтрольована артергальна ггпертензгя та гншг);
- рестеноз ВСА пгсля КЕА;
- пострадгацшне звуження сонних артергй (опромгнення з приводу онкологгчного захворю-вання в дглянцг ши!);
- фгброзно-м'язова дисплазгя;
- розшарування (дисекцгя) стгнки артерп у гострому пергодг.
Анггопластика г стентування у ВББ за симптомного перебггу захворювання:
- стенотичне ураження понад 70% просвету, локалгзоване в гнтракрангальних сегментах ХА (дглянки V3-V4);
- стенотичне ураження понад 70% просвгту, локалгзоване в дглянцг устя ХА;
- стенотичне ураження основно! артерг! понад 70% просвгту;
- розшарування стгнки ХА.
Анггопластика г стентування тдключично!
артерп:
- стенотичне ураження пгдключично! артерг!, яке спричиняе порушення кровообггу у ВББ внаслгдок синдрому "пгдключичного обкрадання" у хворих з пгдвищеним ризиком виконання прямо! операцг!.
Хгрурггчне усунення деформацп анатомгч-ного ходу артерп в екстракрангальних дглянках (ВСА, ХА в сегмент Vt) — переведення артерп у нове ложе, резекцгя дглянки утворено! петлг.
Прямг операцп з приводу стенотичного ураження ХА (атеросклеротичне ураження в дшянщ устя артерп, мгогенна або вертеброгенна зовнгшня компресгя сегментгв V1 г V2).
Реваскуляризацшш операцг! (створення екстра-гнтракрангальних мгкроанастомозгв).
Прямг операцп з приводу стенотичного ураження тдключично! артерп, яке спричиняе порушення кровообггу у ВББ внаслгдок синдрому "пгдключичного обкрадання".
Протипоказання до xipypzinnozo л1ку-вання irneMinnozo шсулъту:
- грубий неврологгчний дефект, поеднаний з поширеними гшемгчними змгнами у вгдповгдних мозкових структурах;
- тяжкий стан хворого;
- супутнг хронгчнг соматичнг захворювання у стадг! декомпенсацг! г т.п.
Хгрурггчне втручання з приводу стено-тичного ураження артергй головного мозку слгд виконувати тгльки у спецгалгзованих нейрохгрурггчних та судинних вгддгленнях, якг мають необхгдний досвгд здгйснення вгдповгд-них оперативних втручань.
До основних критерпв, якг слгд брати до уваги пгд час визначення показань г вибору виду оперативного лгкування (прямого або ендовас-кулярного) належать ступгнь звуження артерг!, тяжкгсть клгнгчного перебггу захворювання, ризик втручання для життя хворого г ризик виникнення пгсляоперацгйних неврологгчних та серцевих ускладнень.
За наявностг ознак гемораггчного мозкового гнсульту для визначення показань до прове-дення хгрурггчного лгкування обов'язкова гнс-трументальна верифгкацгя гнтракрангального крововиливу (КТ, МРТ).
Слгд вгдзначити, що частота виникнення гемораггчного гнсульту внаслгдок первинного розриву внутргшньочерепно! мгшкоподгбно! артергально! аневризми становить 10-15%.
Без хгрурггчного лгкування пгсля першого крововиливу протягом 3 мгс помирають до 50% хворих, у половини з тих, хто вижили, виника-ють гнвалгдизуючг неврологгчнг розлади. Внут-ргшньомозкова гематома формуеться майже у 20% хворих при розривг аневризи. Основною причиною ускладнень е повторний розрив аневризми (до 25% — протягом 2 тиж, до 50% — протягом 6 мгс), при цьому летальнгсть дося-гае 70%. Другою важливою причиною ускладнень е виникнення артергального спазму, який спос-терггають майже у 50% хворих пгсля розриву аневризми, що зумовлюе летальний наслгдок або глибоку швалгдизащю 10-15% хворих внаслгдок вторинних гшемгчних розладгв у тканинг мозку. Своечасне хгрурггчне вимкнення аневризми з кровообггу попереджуе виникнення повторного гнтракрангального крововиливу г забезпечуе можливгсть проведення активно! гнфузгйно! терапг!, спрямовано! на попередження артергаль-ного спазму г його наслгдкгв. Ризик виникнення повторного крововиливу у хворих, яким не проводили хгрурггчне вимкнення аневризми з кро-вообггу, через 6 мгс пгсля першого крововиливу становить 3% за ргк. За безсимптомно! аневризми мозково! артерг! ризик кровиливу становить
1-2% за piK, за наявност CMMnTOMiB шших, нiж крововилив (мас-ефект, дистальна емболiя) — до 6% за piK.
ABM бiльш нiж у 50% спостережень клШчно проявляються у виглядi iнтpакpанiального крововиливу, майже у 35% — епшептичного синдрому, у 10% — за типом iшемiчного ПМК, зумовленого синдромом "шдключичного обкрадання" або мiгpенеподiбним типом пеpебiгу. У середньому ризик виникнення первинного крововиливу внаслщок розриву АВМ становить
2-3% за рщ, при цьому летальшсть сягае 10%, iнвалiдизацiя — 30-40%. Шсля першого крововиливу ризик виникнення повторних кpовиливiв зростае, а показники летальности та iнвалiдизацii збертаються на вiдносно сталому piвнi. Найбшьш часто первинний крововилив виникае у хворих вшом вiд 15 до 35 рошв. Необхiдно пам'ятати, що однiею з причин спонтанного САК може бути гемораия внаслщок розриву спшально'1 АВМ.
Алгоритм дiагностичних та лшуваль-них заходiв у гострому пеpiодi гемоpагiчного iнсульту наведений на рис. 6.
Нев1дкладне xipyprinHe лшування гемо-раг1чного iнcyльтy (за вщсутноси протипока-зань) включае (протягом 24 год з моменту госттал1защг):
Видалення шсульт-гематом супра- та шф-pатентоpiальноi локалiзацii при вiдповiдностi об'ему крововиливу тяжкост невpологiчних pозладiв, ступеню iнтpакpанiальноi гшертен-зп, лiквоpодинамiчних порушень i дислокацii мозкових структур (гематома з мас-ефектом, що зумовлюе змщення ix вiд середньо'1 лiнii понад 5 мм) незалежно вщ генезу крововиливу (гшертошчна хвороба, аpтеpiальна аневризма, АВМ) i одночасне xipуpгiчне усунення причини геморагп (клiпування аpтеpiальноi аневризми, резекщя АВМ, видалення каверноми, попередня ендоваскулярна емболiзацiя аpтеpiальноi аневризми), якщо тяжкiсть стану хворого за ШКГ становить 12 балiв i менше.
Виключення аpтеpiальноi мозково'1 аневризми (в гострому TOp^i САК).
Зовшшне дренування системи шлуночкiв за наявност лiквоpодинамiчниx pозладiв, спри-чинених штравентрикулярним або паpенxiма-тозно-вентрикулярним крововиливом, кровови-ливом у стовбуpовi структури i мозочок, гостро'1 пдроцефалп пiсля САК.
Декомпpесiя задньо'1 чеpепноi ямки за наявностi крововиливу у стовбуpовi структури мозку.
Планове хipуpгiчнe лiкування гeмоpагiч-ного iнcульту (за вщсутноси пpотипоказань) пepeдбачае:
- виключення аpтеpiальноi аневризми пiсля САК в холодному перюд1
- роз'еднання каротидно-кавернозних спо-лучень (з використанням балон-катетеpiв, що вiддiляються).
- видалення каверноми (при САК, шсульт-гематом^ що не потребуе невщкладного втру-чання, епiсиндpомi). Вимкнення АВМ з засто-суванням прямих мiкpоxipуpгiчниx, ендоваску-лярних втручань (суперселективна емболiзацiя) та комбшоваш види лiкування.
Пpотипоказання до хipуpгiчного лшу-вання.
Супутнi хрошчш соматичнi захворювання у стадп декомпенсацп, тяжкий стан хворого (V ступеня за шкалою Ханта-Хеса, менше 6 балiв — за ШКГ); термшальний стан хворого з ознаками необоротних стовбурових pозладiв або мозкова смерть.
Слщ наголосити, що xipуpгiчнi втручання з приводу внутршньочерепно'1 аpтеpiальноi аневризми, АВМ та каротидно-кавернозного сполучення слiд виконувати лише в нейpоxipуp-гiчниx центрах, обладнаних вщповщним сучас-ним дiагностичним устаткуванням, де е тех-нiчнi можливост здiйснення мiкpоxipуpгiчниx опеpацiй та штервенцшних нейpоpадiологiчниx втручань.
Першорядне значення у досягненш позитив-них pезультатiв xipуpгiчного або ендоваскуляр-ного лiкування цього захворювання мае набуття спещалютом достатнього piвня вiдповiдноi теоретично'1 та практично'1 шдготовки, а також регулярне виконання подiбниx опеpацiй (не менше 30-40 за рш).
Пiдcумовуючи викладeнe, нeобхiдно вщ-значити наcтупнe.
У кожного хворого потpiбно якнайшвидше визначити патогенетичнi мехашзми виникнення судинноi мозково'1 катастрофи, що дозволить обрати найбшьш ефективне лшування вже з перших годин вщ початку захворювання.
Важливим е ранне проведення заxодiв, спрямованих на стабтзащю стану хворих у гострому TOp^i ГПМК, а також вторинну про-фшактику iшемii головного мозку, серед яких значне мюце посiдають xipуpгiчнi методи, що забезпечують успix подальшого консервативного лiкування i вщновлення його порушених функцiй.
Завданням неввдкладно'1 нейpоxipуpгiчноi допомоги при ГПМК е полшшення роботи спе-цiалiзованиx судинних ввддшень —центpiв з лшування iнсульту в усix pегiонаx краши.
Необxiдно забезпечити виконання дiагнос-тично-лшувальних стандаpтiв, якi перед-бачають узгоджене мiж невропатологами i нейpоxipуpгами поетапне надання ввдповщно'1 медично'1 допомоги хворим з ГПМК.
До статтл Зозул{ Ю.П. "Сучасний стан та заедания нев1дкладног нейрохгрург{чно1 допомоги
при гост рШ су дин тй патологи головного мозку"
вщновлення функцП нейрону
норма р1вень ПМК
55 мл/ (100 г хв)
ЕЕГ альфа-ритм
верхн1и ¡шем1чний пор1г
необоротна дисфункщя нейрону
зона 1шем1чно1
« . . .» нашвпш
"терапевтичне вшно"
- до 6 год
Рис. 1. Змши мозкового кровотоку 1 функщональноК активности головного мозку.
НИЖН1И
¡шем1чний пор1г
нфаркту
2000 2001 2002 2003
2004
□ нейрох1рурпчш вщдшення загального профшю
□ нейрох1рурпчш вщдшення судинного профшю ■ 1нститут нейрохфургм
Рис. 2. Динамша показнюов шрурпчноЧ активное« при цереброваскулярних захворюваннях в нейрох1рурпчних закладах УкраЧни (2000-2004 рр.).
Ё
А
Л
Л
2004
2003
2002
2001
2000
□ 1нститут нейрох1рургп
□ нейрохфурпчш в1ддшення судинного профшю ■ нейрохфурпчш в1ддшення загального профшю
Рис. 3. Динамша показнитв тсляоперащйно! летальное™ при судинно-мозкових (цереброваскулярних) захворюваннях в нейрох1рургачних закладах УкраКни (2000-2004 рр.).
( 1 •
г 0
г
