CC BY
54
Hoßi технологи в fliamocTMöi та лшуванш судинноТ пaтoлoгiY головного мозку
Венозный кровоток во время внутрисосудистых операций по поводу артериовенозных мальформаций головного мозга
Иванов А.Ю., Панунцев B.C., Кондратьев А.Н., Иванова Н.Е, Комков Д.Ю., Панунцев Г.К., Петров А.Е., Черепанова Е.В.
ФГУ РНХИ им.проф. А.Л.Поленова, Россия, г.Санкт-Петербург, 191104, ул.Маяковского д.12 тел. +7 812 2738552, e-mail: alexey-iv@yandex.ru
Целью исследования являлось изучение сопряженных реакций артериальной, венозной и ликвор-ной систем головного мозга при внутрисосудистых операциях на АВМ головного мозга.
Материалы и методы. Во время 26 внутрисосудистых эмболизаций АВМ гистоакрилом было проведено ультразвуковое исследование кровотока в артериях и венах мозга и шеи, измерено давление в яремных венах (ЯВ), синусе, ликворное давление на всех этапах операции. Проводилось УЗИ-измерение площади сечения яремных вен до и после наркоза и операции. Исследования проводили при наличии информированного согласия больных.
Результаты: преимущественное дренирование осуществлялось в ЯВ на стороне АВМ в 11 наблюдениях, в противоположную у 9 пациентов и симметрично — у 6 больных. Установлено, что давление в яремных венах у больных практически не изменялось в ходе эмболизации (4-12 мм.рт ст.), при этом мгновенно нарастая при любых нарушениях дыхания; площадь сечения яремных вен после эмболизации снижалась на 10-40%.
Давление в синусной системе составляло в среднем 19,6±8,6 мм.рт.ст., что почти в 2 раза выше нормы, причем уровень давления коррелировал с размерами и характеристиками венозного сброса мальформации. Давление ликвора в среднем составляло 9,4±6,9 мм.рт.ст. и, как правило, было ниже давления в синусе. Признаков гидроцефалии у этих больных не наблюдалось.
Выводы: — преимущественное дренирование в ЯВ на стороне АВМ встречается лишь в 40% наблюдений;
- давление в ЯВ зависит не от объема оттекающей крови, а от внутригрудного давления;
- площадь сечения ЯВ падает после эмболиза-ции АВМ;
- давление в синусе у больных с АВМ повышено и может превышать ликворное без развития гидроцефалии.
Методика хирургического лечения больных с артериальными аневризмами головного мозга, осложненных внутричерепными гематомами
Олешкевич Ф.В., Скороход A.A.
Белорусский государственный медицинский университет, Беларусь, г. Минск, пр-т Дзержинского, 83 тел. +375 29 6666860, e-mail: skorokhod@msx.ru
Успех хирургического лечения больных с артериальными аневризмами (АА) головного мозга, осложненными внутричерепной гематомой (ВЧГ) кроме самой операции во многом зависит от организации диагностики данной патологии, сроков оперативного вмешательства, адекватной интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения, которые имеют существенные особенности.
Целью настоящего исследования явилась разработка тактики хирургического лечения АА головного мозга, осложненных ВЧГ
Материал и методы. Проведен анализ лечения 56 больных, у которых разрыв аневризмы сопровождался формированием ВЧГ. Всем больным проводили КТ головного мозга, церебральную ангиографию, оперативное лечение — опорожнение гематомы, клипирование аневризмы.
Результаты и их обсуждение. 89% больных с АА осложненными ВЧГ находились перед операцией в тяжелом состоянии — III—IV—V степень тяжести. Обьем гематомы у 60% больных колебался от 30 до 60 мм.куб, у 30% больше 60 мл, у 10% меньше 30 мл. Наиболее часто причиной формирования ВЧГ явился разрыв АА передней соединительной артерии в 46% случаев, средней мозговой артерии — в 39% случаев, внутренней сонной артерии в 15%. Внутри-желудочковое кровоизлияние (ВЖК) отмечалось у 32% больных. Результаты хирургического лечения находились в прямой зависимости от степени угнетения сознания, объема ВЧГ, наличия ВЖК.
Заключение. Больным с ВЧГ объемом более 30 см. куб показано срочное оперативное вмешательство, с целью устранения компрессии и дислокации мозга, а также профилактики повторного кровотечения. У больных со степенью тяжести IV-V и объемом ВЧГ менее 30 см.куб хирургическое лечение целесообразно осуществить в отсроченном периоде, после стабилизации состояния больного. С первых дней заболевания больным показано проведение комплексной медикаментозной терапии направленной за защиту мозга от ишемии.
Clinical implication of size and site of ruptured cerebral aneurysms
Sustickas G., Sirsinaitis S., Migauskas G., Gaideliene J., Bruzaite J., Grybas A.
Department of Neurosurgery, Vilnius University Emergency Hospital Siltnamiu str. 29, Vilnius LT—04130, Lithuania Phone office: +370 5 2362114, Fax: +370 5 2362128, Mobile: +370 698 45856, e-mail: sugyti@delfi.lt
Background and Purpose. This prospective study was conducted to analyse size and site of ruptured cerebral aneurysms. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA, 1991-1998) has reported extremely low risk of cerebral aneurysms rupture less than 10 mm in diameter. Also we have took notice of patients age at the moment of aneurysm rupture.
Materials and methods. Two hundred forty consecutive patients operated at Department of Neurosurgery, Vilnius University Emergency Hospital on 258 cerebral aneurysms has been included into the study. Including criteria were saccular aneurysm. Excluding criteria were surgery on ruptured fusiform cerebral aneurysms. Size of aneurysms has been measured by conventional angiography before surgery and directly during procedure.
Results. Of the 202 ruptured saccular cerebral aneurysms reviewed the data clearly showed that most ruptured aneurysms presenting to our institution were less than 10 mm in diameter. We found in our series that distal anterior cerebral artery and PICA aneurysms all ruptured at sizes less than 10 mm. Anterior and posterior communicating artery ruptured aneurysms less than 10 mm presented respectively in 70% and 83% cases. 70% of our patients suffered aneurysms rupture were at the age of 41-65 years old.
Conclusions. Our findings indicate that the risk of small aneurysms rupturing is not insignificant, especially those of the distal anterior cerebral artery, PICA, anterior and posterior communicating artery. Surgery on unruptured aneurysms should not be predicted on aneurysm size alone.
Каротидная эндартэрэктомия у больных с контрлатеральной окклюзией внутренней сонной артерии
Родин Ю.В., Винокуров Д.Л., Пичка В.В., Дюба Д.Ш.
Институт неотложной и восстановительной хирургии им. проф. Гусака В.К. АМН Украины,
г. Донецк, 83945, Ленинский пр-кт, 47 тел. +380 67 6291367, e-mail: rodin_vask@bk.ru
Цель исследования: Сравнить результаты лечения пациентов с контрлатеральной окклюзией (КО) и с контралатеральным стенозом (КС) внутренней сонной артерии (ВСА) после выполнения эндар-терэктомия.
Материалы и методы. С 2000 по 2006 годы в оперировано 646 пациентов с окклюзионно -сте-нотическими поражениями сонных артерий. У 104 больных при дооперационном обследовании выявлен
КО ВСА (16,9%). Диагноз поставлен на основании дуплексного сканирования. По особым показаниям в 2% выполнена церебральная ангиография. Считаем необходимым выполнять всем больным с КО магниторезонансную ангиографию. Для оценки результатов лечения больных с КО и пациентов с контрлатеральным стенозом (КС) ВСА выделены две группы пациентов 100 с КО и 100 с КС. Мужчин 79% КС, 72% КО, гипертония 63% КО, 58% КС, диабет 21% КО, 27% КС, ИБС 50% КО, 45,9% КС.
Результаты. Предоперационная неврологическая симптоматика у двух групп пациентов: асимптом-ные пациенты — 43 с КС, 3 с КО, транзиторные ишемические атаки — 3 с КС, 37 с КО, инсульт — 7 с КС, 521 с КО, дисциркуляторная энцефалопатия
— 11 с КС, 542 с КО (Критерий хи-квадрат; p<0,001
— различия статистически значимые). Особенности операций в группах пациентов: местная анестезия
— 17 с КС, 47 с КО, использование внутреннего шунта — 6 с КС, 69 с КО (Критерий хи-квадрат; p<0,001). Считаем более информативным измерение перфузионного давления (ПД). При ПД 25 мм.рт. ст. при положительной пробе Матаса, при снижении кровотока по ипсилатеральной средней мозговой артерии более 40% считаем обязательным использование внутреннего шунта вне зависимости от реакции пациента на пережатие ВСА (при использовании местной анестезии). Дополнительно у симптомных пациентов с контралатеральной окклюзией сонной артерии использовалась медикаментозная защита, основанная на применении мексидола, глиатилина при фоновом применении дильцерена.
Сравнение интраоперационных осложнений между пациентами с КО и КС Инсульт + смерть (до месяца после операции) — 1 с КС, 2 с КО, неврологический дефицит проходящий — 5 с КС, 6 с КО (хи-квадрат; p<0,4 — различия статистически незначимые).
Выводы. Применение модифицированной схемы интраоперационной защиты мозга позволяет говорить об одинаковом риске выполнения КЭ у пациентов с КО и КС ВСА.
Методика ендоваскулярно'1 ембол1защ1 мозкових аргернальнмх аневризм стралями
Зозуля Ю.П., Костюк М.Р.
1нститут нейрохгрурггг
iM. акад. А.П.Ромоданова, АМН Украгни, Кигв, 04050, вул. Манугльского, 32 тел. +380 44 4839573, e-mail: kostiuk@i.com.ua
Мета. Ендоваскулярна емболiзацiя мозкових артерiальних аневризм з використанням сшралей, що вщдшяються, набувае зростаючого поширення у нейрохiрургiчнiй практищ. У робот подаються узагальнюючi результати лшування хворих з аневризмами мозкових артерш iз застосуванням дано! методики у вщдшенш судинно! нейрохiрургií.
Матер1али та методи. Протягом останшх двох роюв 34 хворим (18 чолов^в i 16 жшок) проведено 35 операцш ендоваскулярного виключення мозкових артерiальних аневризм сшралями. У 25 хворих клШчним проявом захворювання був суба-рахно!дальний крововилив, у двох випадках шт-ракрашальна геморапя супроводжувалась масивним
проривом KpoBi у шлуночковi систему, у 5 хворих мав м^це мас-ефект, у двох хворих були дiагнос-товаш безсимптомш аневризми. В термши до 14 дшв шсля останнього крововиливу втручання були виконаш у 14 випадках. У 17 хворих аневризми були розташоваш у вертебро-базилярному басейш, у 13 — на внутршнш соннiй артерп i у 4 — на переднш сполучнiй артерп. У 9 (26,5%) хворих були виявлеш множиннi аневризми.
Результати. Повна оклюзiя аневризм була досягнута у 16, субтотальна — у 13 i часткова — у 5 хворих. В одному випадку була проведена повторна емболiзацiя через реканалiзацiю велико! аневризми внаслщок компактування сшралей. Розвиток штра-операцшно! тромбоемболп мав м^це у 5 випадках, це ускладнення було причиною смерт одше! хворо!. Геморагiчнi ускладнення пiд час операцп спостерь гались у 2 випадках. Двое хворих з масивними вен-трикулярними крововиливами мали ускладнений шсляоперацшний переб^ i померли внаслщок прогре-суючих церебральних i супутнiх загальносоматичних розладiв. Усього померло 3 хворих ^вень шсляопе-рацшно! летальностi 8,6%). Сприятливi результати лшування (вiдсутнiсть iнвалiдизуючих неврологiчних розладiв) мали м^це пiсля 32 втручань (91,4%). Три-валiсть спостереження у шсляоперацшному перiодi складае вiд одного до 22 м^ящв, у всiх 28 хворих не зареестровано повторних штракрашальних гемора-гiй, з 3-ма хворими не вдалося установити контакт шсля операцп. Контрольне ангiографiчне обстеження виконано у 22 випадках.
Висновки. Ендоваскулярне виключення моз-кових артерiальних аневризм спiралями, що ввддь ляються, мае високу ефективнiсть у попередженш повторних геморагiчних iнсультiв. Особливi переваги ця методика мае при важкодоступнш для прямого мiкрохiрургiчного втручання локалiзацil аневризм. Пiд час проведення операцш емболiзацi! аневризм спiралями виключно! уваги заслуговують профшак-тичнi заходи щодо попередження розвитку тромбо-емболiчних ускладнень.
Застосування ендоваскулярного та радюх1руричного метод1в у лшуванш АВМ головного мозку
Орлов М.Ю., Щмейко O.A., Литвак-Шевкопяс С.О., Костюк K.P.
1нститут нейрох1рургИ гм.акад. A.n. Ромоданова АМН Украгни, м. Кигв, 04050, вул. Мануглъсъкого, 32 тел. +380 44 4869503, e-mail: brain@neuro.kiev.ua
Мета. Покращити результати комбшованого хiрургiчного лшування АВМ головного мозку з засто-суванням радiохiрургiчного та ендоваскулярного методiв лшування.
Матер1али та методи. Проана лiзовано результати радiохiрургiчного лшування АВМ головного мозку у 27 пащенлв, з них у 18 хворих першим етапом лшування виконувалася ендоваскулярна емболiзацiя. Це дослщження охоплювало перiод з 2001 по 2005 роки.
Результати та ix обговорення. У 16 хворих в дебют захворювання вiдмiчена геморагiя, у 9 був епшептиформний тип перебiгу. Супратенторiальна локалiзацiя спостерталася у 18, в субтенторiаль-
ному npocTopi АВМ розташовувалася у 9 хворих. За розмiрами згiдно класифшацп Фiлатова Ю.М.: малi — 14, середш — 13. При виконанш ендоваскулярно! емболiзацiI субтотальна деваскуляризацiя досягнута у 12, часткова — у 6. Ускладнень шд час виконання емболiзацiI та в шсляоперацшному перiодi не було. Повторний крововилив виник у двох пащенлв шсля iзольованого радiохiрургiчного втручання протягом пiвроку. З метою контролю ступеня облгтерацп АВМ хворим виконували повторш дiагностичнi агюгра-фiчнi обстеження. Через рiк шсля опромшення розмiр мальформацiI зменшувався у середньому вщ 15% до 30%, через три роки АВМ не контрастува-лася при ангiографiчному обстеженш у 21 хворого, у решти хворих облiтерувалося до 80% клубка АВМ. Летальних випадюв не було.
Висновки. Проведене дослщження обгрунто-вуе поетапне застосування ендоваскулярного та радiохiрургiчного методiв в лiкуваннi АВМ головного мозку. Емболiзацiя судин АВМ, що виконана напередодш опромiнення зменшуе ризик повторного розриву та стушнь артерiовенозного шунтування.
Функщональна магшто-резонансна томограф1я (ФМРТ) у визначент перспектив х1руричного лшування артерш-венозних мальформацш (АВМ) твкуль великого мозку
Чувашова О.Ю., Яковенко Л.М., Яцик В.А.
Incmumym HeUpoxipypzi'i iM. акад. А.П. Ромоданова АМН Укрални, M.Kuie, 04050, вул. Манушъсъкого, 32 e-mail: yatsikv@hotmail.com
Локалiзацiйна, гемодинамiчна та морфофунк-цюнальна характеристики АВМ при !х локалiзацiI в межах функцюнально важливих вiддiлiв пiвкуль великого мозку недостатш для забезпечення оптимального результату хiрургiчного лiкування i повиннi доповнюватись дiагностичним дослiдженням з про-гностичними можливостями вiдносно виникнення невролопчного ураження внаслiдок виключення АВМ з кровооб^у мозку.
Мета та завдання дослщження: оптимiзацiя результатiв оперативних втручань при АВМ з використанням внутршньосудинного виключення та транскрашального видалення мальформацш, визначення можливостей прогнозу ускладнень опе-ративних втручань за допомогою ФМРТ та МРТ.
Матер1ал та методи. У 9 хворих з АВМ, розта-шованими в межах або безпосереднш близькостi до функцюнально значимих вщдШв домiнантноI (5) та субдомшантно! (3) пiвкуль, дiагностична церебральна ангiографiя доповнена проведенням ФМРТ та МРТ головного мозку з визначенням стану зорово^ руховоI та мовноI функцiй.
Результати дослщження. Застосоване обстеження повшстю верифiкувало розмiри ядра мальформацш, особливост аферентних та дренажних судин, вплив кровооб^у АВМ на функцюнальну активнiсть мовноI, сенсомоторноI областi ураженоI пiвкулi та зорових центрiв. Виявленi особливостi перебудови реГiонарноI гемодинамiки АВМ обгрунту-вали покази до обмеження ендоваскулярного виклю-чення мальформацп 4 iз 8 хворих, а у 4 пащенпв здiйснити неускладнене радикальне транскрашальне
виключення мальформацш; в 2 випадках обгрунту-вали проти покази до xipypri4Horo лшування.
Висновок. При розробцi показiв до хiрургiчного лiкування необхiдно враховувати значний ризик порушення рухових, мовних функцш при традицш-ному хiрургiчному та ендоваскулярному лiкуваннi, спрямованому на виключення АВМ з кровооб^у головного мозку при безпосереднш близькостi ядра мальформацп до функцiонально значимих зон.
Застосування ФМРТ в комплекснш оцшщ гемо-динамiки та функцюнально! активносл при плану-ваннi хiрургiчного лшування з приводу АВМ швкуль великого мозку сприяе досягненню мети хiрургiчного лiкування — полiпшення якостi життя в шсляопе-рацiйний перiод шляхом прогнозування можливих ускладнень. В ускладнених клШчних ситуащях за дiагностичною цшшстю ФМРТ перевищуе традицiйнi радiологiчнi обстеження.
Предоперационная эмболизация ветвей наружной сонной артерии
в хирургическом лечении супратенториальных менингиом
Зорин H.A., Сирко А.Г., Мирошниченко А.Ю., Чередниченко Ю.В.
Государственная медицинская академия, Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, г.Днепропетровск, 49044, пл. Октябрьская, 14 тел. +380 56 7135113, e-mail: neurosirko@ua.fm
Введение. Удаление супратенториальных менин-гиом в ряде случаев связано с риском большой крово-потери, обусловленным значительной гипертрофией ветвей наружной сонной артерии (НСА). В таких случаях показана предварительная эмболизация ветвей НСА, участвующих в кровоснабжении опухоли.
Материал и методы исследования. Суперселективная эмболизация ветвей НСА, как первый этап операции, выполнена 9 больным с менингио-мами супратенториальной локализации (4 больным с менингиомами крыльев клиновидной кости, 2 — с конвекситальными менингиомами, 2 — с параса-гитальными менингиомами, 1 больному с кранио-орбитальной менингиомой). Для выявления функциональной значимости эмболизируемого бассейна перед эмболизацией проводили фармакологические тесты путем введения 30-50 мг тиопентала и/или 10 мг лидокаина. В последующем выполняли суперселективную катетеризацию питающей артерии микрокатетерами Rapid transit "Cordis" на проводнике Agility 14 или Agility 10 "Cordis". Эндоваскулярную окклюзию сосудистой сети опухоли производили поливинилалкогольными микрочастицами TruFill "Cordis" размерами до 310 мкм. Наиболее часто для эмболизации опухолей суперселективно катетеризировалась средняя оболочечная артерия. Критериями эффективности эмболизации служили: отсутствие накопления контрастного вещества в опухоли и появление культи питающего сосуда при контрольной ангиографии. Удаление опухоли осуществляли на следующий день после эмболизации.
Результаты и их обсуждение. У всех оперированных больных отмечалось существенное уменьшение интенсивности артериального кровотечения, как на этапе доступа к опухоли, так и при ее удалении.
Отмечалось изменение консистенции опухоли: опухоль становилась мягкой, творожистой консистенции, легко аспирировалась в отсос. В зоне матрикса и центральных отделах опухолевого узла отмечались обширные участки некроза. Строма и сосудистая сеть опухоли представляли собой сеть бескровных тяжистых структур. Осложнений при эмболизации ветвей НСА в нашей практике не отмечалось.
Выводы и рекомендации.
1. Суперселективная эмболизация сосудов, питающих менингиому, позволяет значительно уменьшить кровоснабжение опухоли и тем самым снизить объем кровопотери при ее удалении, что приводить к уменьшению времени операции, увеличению степени радикальности и уменьшению травматичности оперативного вмешательства.
2. Проведение фармакологического тестирования сосудов при суперселективной эмболизации позволяет выявить анастомозы НСА с ВСА и вертебро-базилярным бассейном, а также наличие функционально значимых (невральных) ветвей НСА.
3. Предоперационная эмболизация ветвей НСА должна стать стандартом в хирургическом лечении менингиом супратенториальной локализации с обильной васкуляризацией.
Методика оперативного контролю реаб1л1тацшного потенщалу хворих з цереброваскулярними захворюваннями
Попова 1.Ю.,Степаненко I.B., Бондар Т.С., Л1хачова Т.А.
Ыститут нейрох1рургИ
iM. акад. А.П.Ромоданова АМН Украгни, м.Кигв, 04050, вул. Мануглъсъкого, 32 тел. +380 44 4838219, e-mail: brain@neuro.kiev.ua
Реаб^тащя хворих шсля нейрохiрургiчного втручань з приводу цереброваскулярних захво-рювань залишаеться актуальною медичною та сощальною проблемою.Для досягнення позитивного результату штенсившсть реабШтацшних програм повинна поступово збшьшуватись,але не перевищу-вати адаптацшних можливостей конкретно! людини, не викликати зриву адаптацп.
Метою роботи була розробка методу об'ективiзацií стану адаптацшних механiзмiв у хворих шд час виновного лшування за показниками математичного аналiзу 120 R-R-кардiоiнтервалiв, визначених за запропонованою нами комп'ютерною програмою, створеною на основi рекомендацш Р.М. Баевського i сшвавт. (1986, 1988).
Матер1али i методи. Визначення реаб^та-цшного потенщалу (РП) рекомендовано проводити шляхом порiвняння показнишв математичного аналiзу ритму серця, отриманих в даний момент з такими ж показниками на попередньому еташ обстеження по формулк
РП = (5 тек. - 5 попер) / (1Нтек. - 1Нпопер.),
де 5 тек. i 5 попер. — середне квадратичне ввд-хилення динамiчного ряду R-R-кардiоiнтервалiв вщповщно в момент обстеження i на попередньому еташ (при шдрахунках без використання комп'ютера ц показники замшюються на Ax тек. i Ax попер. — значення варiацiйного розмаху);
1Нтек. i 1Нпопер. — значення шдексу напру-ження на тих самих етапах обстеження.
Результати. Якщо при проведенш шдрахунюв виявляеться пiдвищення текучих значень по вщно-шенню до попереднiх, це позначаеться знаком "+", якщо зменшення — "—". Оскiльки при оцшщ РП необхiдно з'ясувати тенденцiю змши показникiв, 'ix абсолютнi значення в подальшому не враховуються, залишаеться лльки вiдповiдний знак.
Одночасне збiльшення чи зменшення показниюв в чисельнику i знаменнику формули (РП= +/+; РП= -/-) розцiнюеться як порушення узгоджено' дiяль-ностi меxанiзмiв регуляцп ритму серця.
Це незадовшьний РП, що вказуе на неадек-ватнiсть лшувальних навантажень адаптацiйним можливостям хворих. Необхщно скоротити кiлькiсть i тривалiсть фiзiотерапевтичниx процедур, комплек-сiв ЛФК, медикаментозно оптимiзувати дiяльнiсть iнтегративниx систем мозку.
РП= +/— — добрий РП, можна розширити реа-бiлiтацiйний комплекс без спещально' медикаментозно' корекцп дiяльностi трофо- та ерготропних систем.
РП= —/+ — задовiльний РП, свщчить про роз-виток перевтоми, вимагае стабШзацп навантажень, медикаментозно' стимуляцп трофотропних та бло-кування ерготропних систем.
Висновки. Розроблена методика оперативного контролю РП при щотижневому застосуванш пое-тапно об'ективiзуе процес адаптацп, дае уявлення про вщповщшсть вiдновного лiкування адаптацiйним можливостям конкретного хворого. Використання такого шдходу мае значш переваги: об'ем навантажень можливо вчасно скоротити, порушення регу-ляторних процеыв медикаментозно вiдкорегувати та запобэти зриву адаптацп. Через певний час слщ знову розширити комплекс реабшггацп. Так, вихо-дячи з уже досягнутого рiвня адаптацп, можна ще бiльше пiдвищити його. Такий оперативний шдивщу-алiзований пiдxiд сприяе шдвищенню ефективностi шсляоперацшно' реабшггацп.
Методика комбшованого xipyprinHe лшування множинних мозкових аpтepiальних аневризм
Щмейко O.A., Скорохода I.I.
1нститут нейрохгрургИ
iM. акад. А.П.Ромоданова АМН Украгни, м.Кигв, 04050, вул. Манугльского, 32 тел. +380 44 4839573, e-mail: kostiuk@i.com.ua
Мета. Лшування хворих з множинними мозко-вими артерiальними аневризмами (ММА) мае шдви-щену складшсть, пов'язану з необхщшстю своечасно' точно' щентифшацп аневризми, вщповщально' за симптомний перебiг захворювання (iнтракранiаль-ний крововилив, мас-ефект), '' оперативним виклю-ченням з кровообiгу та з визначенням адекватно' xiрургiчноi тактики щодо наявних безсимптомних аневризм. У дослщженш проведений аналiз можли-востей ендоваскулярно' емболiзацii у комбiнованому xiрургiчному лiкуваннi ММА.
Матepiали та методи. 1з 358 хворих, якi були опероваш з квiтня 2004 по серпень 2005 з приводу артерiальниx мозкових аневризм у 89 (24,9%) випад-ках були дiагностованi ММА. У 9 хворих (4 чоловша, 5 жшок, середнiй вiк — 49,7 роюв) була виконана ендоваскулярна емболiзацiя одше' з виявлених
аневризм за допомогою спiралей, що вщдшяються. Сумарно у Bcix обстежених виявлено 23 аневризми (17 — у каротидному i 6 — у вертебро-базилярному басейнах). У вых хворих був симптомний переб^ захворювання: штракрашальна геморапя — у 6 випадках, мас-ефект у — 2 хворих, поеднання мас-ефекту i геморагп — в одному випадку. У 7 хворих виявлено по двi аневризми, в одному випадку — три i в одному — ш^ть аневризм. Ендоваскулярне втру-чання на симптомних аневризмах виконувалось в якост першого етапу лiкування у вых спостере-женнях.
Результати. Лише ендоваскулярш втручання були виконаш 5 хворим, ендоваскулярна емболiзацiя однiеI аневризми була доповнена мiкрохiрургiчним виключенням друго1 аневризми у 2-х випадках, прямим обгортанням двох аневризм малого дiаметру (до 3 мм) — у одного хворого. Через важкодоступну локалiзацiю i широку шийку операцiI на безсимптомних аневризмах не виконувалось у 2-х хворих, через малi розмiри (до 3 мм) 8 аневризм у 4-х хворих також були залишеш без оперативного лшування. Повна оклюзiя аневризми сшралями була досягнута у 3 спостереженнях, субтотальна — у 3 i часткова також у 3-х випадках. Ознаки реканалiзацiI аневризм великих розмiрiв з рецидивом мас-ефекту потребували в одному випадку проведення повторно! ендоваскулярно! емболiзацiI, а в другому було вико-нано мiкрохiрургiчне виключення з резекщею тiла аневризми. Термiни спостереження складали вщ 5 до 21 м^яця, контрольне агiографiчне дослiдження було проведене 7 з 9 хворих. У вых 3-х випадках шсля прямо! операцп досягнуто радикальне виключення аневризм з кровообпу. У жодному iз спостережень не було повторних штракрашальних геморагш.
Висновки. Хiрургiчне лiкування ММА потре-буе застосування мультидисциплiнарного шдходу з метою ефективного попередження геморапчних ускладнень i прогресування об'емно! дп аневризми на мозковi структури. Методика ендоваскулярно! емболiзацiI аневризм спiралями в^грае важ-ливу роль у комплексному лшуванш ММА при Iх несприятливш локалiзацiI для мiкрохiрургiчного втручання.
Динамша ультразвукових та електроф1зшлоичних показнишв на етапах х1руричного лшування АВМ
Векслер В.В., Чеботаръова Л.Л.
Incmumym neUpoxipypzi'i
iM. акад. А.П. Ромоданова АМН Укрални, м. Kuie, 04050, вул. Манушъсъкого, 32 тел. +380 44 4839535
Мета. З метою удосконалення дiагностики АВМ проведено аналiз даних комплексного клшшо-шстру-ментального обстеження 28 хворих до операцп та в динамщ шсля-операцшного перюду.
Матер1али та методи. Шд спостереженням зна-ходилися 4 дггей (8 та 16 роюв); 24 дорослих у вщ вщ 18 до 52 роюв. У переважжй юлькосл хворих були АВМ тiм'яно-скроневоI (8 хворих), лм'яно-поти-личноI (13) та лобовоI (7) локалiзацiI. Всiм пацiентам проведено: КТ головного мозку, МРТ, церебральна ангiографiя (АГ), ультразвукова допплерогафiя (УЗДГ) судин, в тому чи^ транскранiальне дуплек-
сне сканування (ТКДС), комп'ютерна ЕЕГ (КЕЕГ) в до опера-цшному перiодi та шсля кожного з еташв хiрургiчного лiкування. Хворi були подiленi на двi групи: I групу склали 19 хворих з АВМ без субарах-но!дального крововиливу (САК); II групу — 9 хворих з АВМ, ускладненими САК. У вах хворих в анамнезi були ешлептичш напади. За даними АГ визначали розмiр АВМ, локалiзацiю, живлячi артерп, шляхи вiдтоку кровi.
Результати та ix обговорення. У хворих I групи в дооперацшному перiодi лшшна швидкiсть кровоп-лину (ЛШК) в живлячш АВМ артерп становила 140-280 см/с, шдекс пульсацп (Р1) був знижений до 0,32-0,57, шдвищена венозна пульсащя та ЛШК в дренуючих венах, деформована кольорова кар-тограма. Шсля ендоваскулярних втручань в 60% випадюв спостер^алася позитивна динамiка ТКД показниюв, а саме: зниження ЛШК в середньому на 50 см/с в аферентних судинах, шдвищення Р1; в 15% випадкiв — нормалiзацiя показникiв; у 25% хворих змш показникiв в динамiцi не було. Порiвняльний аналiз отриманих даних дозволив виявити вiрогiдну залежнiсть динамiки ТКДГ показниюв вщ розмiрiв АВМ, юлькосл шунтуючих судин, об'ему ендоваску-лярного втручання. У 30% хворих I групи за даними КЕЕГ спостер^алися помiрнi загальномозковi змiни, на rai домiнуючого альфа-ритму спалахи тета-хвиль, гострих хвиль, яю лише в половиш випадкiв сшв-падали з локалiзацieю АВМ. У 70% хворих мали м^це значнi або грубi загальномозковi змiни, рiвень повшьнохвильово! активносл перевищував норму. У 25% спостер^али вогнищевi змiни, якi лише у чверл випадкiв спiвпадали з локалiзацieю АВМ. У всiх хворих виявлено iритацiю медiобазальних або дiенцефально-стовбурових структур, 40% хворих — елементи судомно! готовност головного мозку. Простежена динамша КЕЕГ.
У хворих II групи в дооперацшному перiодi мали м^це: бiльш значне пiдвищення ЛШК до 220-300 см/с, зниження Р1, шдвищення ЛШК та пульсацп у венозних судинах, бшьш вираженi змiни картограми, що напряму залежали вiд ЛШК. Шсля проведених хiрургiчних втручань спостер^алося зниження ЛШК в середньому на 80-100 см/с, шдвищення або нормалiзацiя Р1 — 45% хворих. У 30% хворих мали м^це повторш крововиливи, динамiка УЗДГ показникiв була негативною. У 30% хворих виявлено нормалiзацiю показниюв. Динамша залежала вщ розмiрiв АМВ, об'ему САК, об'ему хiрургiчного втручання. У хворих з САК спостерталися значнi та грубi загальномозковi змiни, пiдвищення рiвня повшьно-хвильово! активностi. У 25% хворих мала мшце епiактивнiсть вогнищевого характеру, яка в половиш випадюв сшвпадала з локалiзацieю АВМ. В 70% випадюв спостер^алися зниження порогу судомно! готовносл або елементи судомно! готовносл мозку. В динамiцi пiсляоперацiйного перюду зберта-лися значнi та грубi загальномозковi змiни, вогнищевi порушення зменшувалися. У 25% хворих виявлена судомна готовшсть, яка не завжди корелювала з УЗДГ показниками.
Висновки. Виявлено дiагностичну цшшсть наступних критерi!в ТКДС: висока ЛШК та зниження Р1 в живлячих АВМ артерiях; зниження показниюв цереброваскулярного резерву в живлячш артерп при використанш гшо- та гшервентиляцшно! проб; пiдвищення ЛШК та зниження Р1 в гомола-теральнiй внутршнш соннiй i хребтовiй артерiях на ши!; змiни кольорово! картограми. При малих АВМ не завжди спостертаеться шдвищення ЛШК
за межi норми в живлячш артерп. Велию АВМ, що, як правило, живляться з юлькох судинних басей-шв, супроводжуються пiдвищенням ЛШК по всiх штракрашальних артерiях 3i зниженням iндексiв PI, RI, цереброваскулярного резерву, порушенням ауторегуляцп, значними змiнами ЕЕГ показникiв.
Застосування ТКДС в комплекс дiагностичних методiв у хворих молодого вiку без САК та за вщ-сутносл прямих показiв до АГ збшьшуе можливостi ранньо! дiагностики АВМ та штотно покращуе прогноз у таких хворих.
Нейропротекторная терапия в хирургии артериальных аневризм головного мозга
Олешкевич Ф.В., Скороход A.A., Сельский М.С.
Белорусский государственный медицинский университет, Беларусь, г. Минск, пр-кт Дзержинского, 83 тел. +375 29 6666860, e-mail: skorokhod@msx.ru
Одним из факторов развития церебральной ишемии при хирургическом лечении артериальных аневризм (АА) является артериальный спазм и необходимость временного выключения (ВК) афферентных артерий при выделении и клипировании аневризм. Одним из подходов, направленных на снижение риска развития церебральной ишемии в послеоперационном периоде является использование фармакологической защиты мозга.
Целью настоящего исследования являлось изучение влияния и эффективность фармакологической защиты мозга при вынужденном прекращении кровотока во время операции.
Материал и методы. ВК применено нами в 46 случаях, из них при выделении аневризмы в 59 % случаев, перед наложением клипсы в 24%, при разрыве аневризмы в 17%. ВК при аневризмах ПМ-ПС артерии накладывались на сегменты А1, при аневризмах СМА — на сегмент М1, при аневризмах ВСА (супраклиноидной части) при необходимости выделялась ВСА на шее. С целью нейропротекторной терапии больным основной группы помимо базисной медикаментозной терапии, назначались препараты пантенол, диавитол, эмоксипин, витаселен Е. Больные контрольной группы получали только базисную медикаментозную терапию.
Результаты. При контрольном КТ-исследовании, выполненном на 10-12 сутки после операции, ише-мические изменения обнаружены у 23% больных основной группы, у которых во время операции использовали временное клипирование магистральных артерий более 5 мин. У больных контрольной группы ишемические изменения при КТ-исследо-вании обнаружен у 40% больных (р < 0,05, %2 = 4, 564, v=1).
Заключение. Применение фармакологической защиты мозга позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с артериальными аневризмами, за счёт снижения частоты послеоперационных неврологических нарушений, обусловленных временной окклюзией крупных мозговых артерий.
Роль ультрасонографп в д1агностищ та визначенн х1рурично1 тактики при гшертотчнш ангшпатп маистральних церебральних артерш
Глоба М.В., Щмейко O.A., Костюк М.Р.
1нститут нейрох1рургИ
гм.акад. A.n. Ромоданова АМН Украгни, м. Кигв, 04050, вул. Манугльського, 32 тел. +380 44 4869503, e-mail: brain@neuro.kiev.ua
Вступ. Зпдно сучасним уявленням при артерiаль-нш гшертензп (АГ) розвиваеться комплекс деструк-тивних, репаративних та адаптивних процеыв, який об'еднують термiном "гшертошчна ангiопатiя головного мозку". Таю змши формуються на всiх трьох структурно — функцюнальних рiвнях судинно! системи мозку (iнтрацеребральному, екстрацереб-ральному, екстракрашальному) [Н.В.Верещагiн, 1997]. Ураження сонних та хребтових артерш характери-зуються формуванням рiзного виду деформацiй, яю можуть спричинити порушення локального кровотоку та системного мозкового кровооб^у, ризик шдвищуеться при поеднаннi АГ з атеросклеротичним ураженням. Покази до хiрургiчно! корекцп потре-бують уточнення з урахуванням гемодинамiчно! значущостi ураження.
Мета роботи. Визначити ультрасонографiчнi критерп, як доповнюють клiнiко-морфологiчнi покази до хiрургiчного лiкування гшертошчно! ангю-патп сонних та хребтових артерш.
Матер1али та методи. В комплекс дооперацiй-ного обстеження нами було проведено дуплексне сканування мапстральних церебральних артерiй (УЗДС та ТКДС) у 150 хворих зi стабiльною АГ II-III стадп та клШчними проявами порушень мозкового кровооб^у (ПМК), вiк хворих — 52,8+—1,5 рокiв. За допомогою селективно! ангюграфп уточнювали морфологiю та локалiзацiю ураження. Ознаки гшертошчно! ангюпатп (ГА) сонних та хребтових артерш виявлено у 45 хворих, комбшування ГА та атеросклеротичного ураження — у 105.
Результати. У хворих з ГА ПМК проявлялись транзиторними iшемiчними атаками в 55% спосте-режень, iшемiчним iнсультом — в 30%, прогресувалi хронiчнi ПМК — у 15%. За даними ангюграфп у вых хворих виявленi рiзного виду деформацп сонних та/або хребтових артерiй, переважав I тип (C-, S-подiбнi) — в 42% спостережень. Патолопя одше! мапстрально! артерп визначена в 26% спостережень, двох артерш — в 34%, трьох — в 38%, чотирьох — в 2%. При цьому локальш змши кровоплину за даними УЗДС у виглядi гемодинамiчного перепаду в зош деформацп, порушень доплерiвського спектру зареестроваш лише в 51% спостережень. Гемодина-мiчний дефщит в басейнi ураження за даними ТКДС вщзначено у 22% хворих.
В груш з комбшуванням ГА та атеросклеро-тичним ураженням ПМК проявлялись повторними транзиторними iшемiчними атаками у 22% хворих, перенесеним iшемiчним шсультом — у 54% (в т.ч. повторним — у 18%). За даними ангюграфп та УЗДС у вых хворих виявлеш ендовазальш стенозування рiзного ступеню у комбшащях з деформацiями сонних та/або хребтових артерш, у 13 хворих-тром-боз внутршньо! сонно! артер^. В щлому патологiя однiе! магiстрально! артерп вiдзначена у 22%хворих, у решти — множиннi ураження сонних та хребтових
артерш. Гемодинамiчний дефiцит дистально вщ зони ураження в середнш або заднiй мозковiй артерп зареестровано у 44% хворих в одному басейш кро-вообiгу, у 16% — в двох басейнах, у 4% — в трьох. За сумою об'емов кровоплину по внутршшх сонних та хребтових артерiях у 48% хворих вщзначено тотальний дефщит мозкового кровоплину.
Висновки. За результатами проведеного обсте-ження сформульоваш ультрасонографiчнi критерп, що доповнювали покази до хiрургiчного лшування ГА сонних та хребтових артерш: наявшсть локального гемодинамiчного перепаду в зош деформацп, що суп-роводжуеться ознаками гемодинамiчного дефiциту в даному басейш кровооб^у (асиметрiею кровотоку >30% в СМА, ЗМА) та порушенням цереброваскуляр-ного резерву. При поеднанш ГА з атеросклеротичним ураженням у випадках наявносл стенозу >70% за дiаметром або симптомного стенозу меншого ступеню, що обумовлений бляшкою з ознаками розпаду, слщ рекомендувати першочергово усунути стеноз. При множинному ураженш сонних та хребтових артерш хiрургiчне лiкування рекомендуемо починати з най-бiльш уражено! за даними УЗДС та ТКДС артерп для уникнення ризику шсляоперацшних iшемiчних ускладнень. При порушенш цереброваскулярного резерву рекомендуемо застосовувати методики, що не передбачають штраоперацшного виключення магiстрально! артерп.
Застосування штраоперацшно1 допплерограф1'1 при оперативному втручант на екстракран1альному в1дд1л1 сонних артерш
Семьошкш Д.М., Чершкова O.A., Синицький С.1., Оришака М.1.
Кигвська медична академ1я тслядипломног освти гм. П.Л. Шупика Центральна мжька кл1шчна лтарня, м.Кигв, 01601, вул. Шовковична, 39/1 e-mail: orishaka@mail.ru
Мета: показати доцшьшсть та можливосл штра-операцшно! допплерографп екстракрашальних судин при оперативному втручанш з приводу стенозно-оклюзшно! патологи сонних артерш.
Матер1али i методи: обстеження проводилося у 25 хворих, оперованих з приводу стенозно-оклюзшно! патологп та тромбозах сонних артерш на апарал EZ-Dop (виробництва Шмеччини) iз урахуванням правил асептики. Кровотш вимiрювався по сонних артерiях безпосередньо в операцшному полi до артерютомп i пiсля накладання судинного шва.
Результати та ¿х обговорення. Обстеження виявило, що перепад лшшно! швидкосп кровотоку в достенотичнiй i постстенотичнш дiлянцi був бiль-шим, шж на 50% (локальний стеноз у бiфуркацil ЗаСА 50-75 % по дiаметру) у 18 хворих; у 7 хворих iз пролонгованими стенозами (75-95% по дiаметру судини) фшсувалось значне пiдвищення ЛШК (в 2-5 разiв) або тотальне зниження ЛШК (при критичних пролонгованих стенозах).
Висновки.
1. Метод штраоперацшно! допплерографп е простим i найбшьш ефективним при оцiнцi динамши кровотоку пiд час операцiй на екстракрашальних вщдшах сонних артерiй.
2. Проведення штраоперацшного допплерогра-фiчного обстеження дозволяе максимально коректно виставити кут нахилу датчика в достенотичнш i пiслястенотичнiй дiлянках, мiнiмiзуючи похибку.
3. Застосування методу дозволяе контролювати гемодинамшу пiсля усунення стенозу артерп чи накладання судинного шва i уникнути раншх уск-ладнень у виглядi реоклюзп.
Мониторинг штроксиду цереброспшально1 рщини в гострому nepioäi розрив1в артер1альних аневризм головного мозку
Мороз В.В., Сенько Л.М., Щмейко O.A., Скорохода I.I., Нуреддгн Шахш
1нститут нейрохгрургИ
iM. акад. A.n. Ромоданова АМН Украгни, м. Кигв, 04050, вул. Манугльського 32 тел. +380 44 4869503, e-mail: Moroz@online.ua
Мета роботи. Вивчення метаболiзму штроксиду (NO) по його стаб^ьному метаболт штрии при ускладненому церебральним вазоспазмом (ЦВС) переб^у розривiв артерiальних аневризм (АА) головного мозку
Матepiали та методи. Нами проведено визна-чення вмшту штриту в церебросшнальнш рiдинi (ЦСР) у 56 пащенпв, якi знаходились на лшуванш в клiнiцi судинно! нейрохiрургi! i оперованi з приводу розривiв артерiальних аневризм (АА) головного мозку. Представлен данi про концентрацiю штриту в ЦСР свщчать про динамiчнi змiни найближчого окисленого метаболiту NO у гострш та хронiчнiй стадп субарахно!дального крововиливу в залежностi вщ ступеню вираженостi церебрального вазоспазму (ЦВС).
Результати та обговорення. На протязi першого тижня захворювання рiвнi нiтритiв значно шдвищу-ються, проте пiд час розвитку вазоспазму зниження рiвня штриту знаходиться в прямш залежностi вщ ступеню вираженостi ЦВС. Найбiльш низью концентрацп нiтритiв у лiкворi визначаються при вираженому розповсюдженому ЦВС, який супро-воджуеться появою ознак iшемiчного ураження головного мозку. В то й же час, при порiвняно слабо вираженш вазоконстрикцп, яка не ускладнюеться розвитком вогнищево! невролопчно'^ симптоматики, визначались досить висою концентрацп штриту. На протязi другого тижня захворювання концентращя нiтритiв в ЦСР продовжуе шдвищуватися. На протязi третього i четвертого тижня з моменту розвитку САК рiвнi нiтритiв поступово знижуються. У хворих, у яких на протязi двох перших тижнiв захворювання збертався стiйкий виражений ЦВС, який в подаль-шому набував характеру хрошчно! вазоконстрикцп, виявлено два варiанти змiн рiвнiв нiтритiв в ЦСР:
1. значне шдвищення на третьому тижш, яке досягае максимальних величин на протязi четвертого тижня захворювання i корелюе з розвитком стшких вогнищ iшемiчного ураження головного мозку.
2. зниження рiвнiв нiтриту до мШмальних (сль дових) значень шд час розвитку стiйкого дифузного вазоспазму.
Висновки. Отриманi результати бiохiмiчних дослiджень вказують на шдвищення метаболiзму NO шсля субарахно1дального крововиливу.
Таким чином, врахування особливостей переб^у клШчно! симптоматики, результалв дооперацiйного комплексного обстеження хворих з розривами АА, ускладнених ЦВС, оцiнка iшемiчного ураження головного мозку, що виникае при рiзних формах геморагп, динамiка визначення концентрацп нiтроксиду в ЦСР дозволяе визначити оптимальну тактику лшування хворих з розривами артерiальних аневризм при розвитку ангiоспазму.
Досвщ використання лшворошунтуючих систем у лшувант АВМ головного мозку, ускладнених внутр1шньошлуночковою гемораиею
Яцик В.А.
1нститут нейрохгрурггг iM. акад. А. П. Ромоданова АМН Украгни, м. Кигв, 04050, вул. Манугльського, 32 e-mail: yatsikv@hotmail.com
Мета: диференцшований шдхвд в лшуванш артерювенозних мальформацiй (АВМ) головного мозку з геморапчним типом перебiгу з крововиливом в шлуночкову систему головного мозку i ускладненi оклюзивно-гiдроцефалiчним синдромом.
Матер1ал та методика. Прояв АВМ головно мозку вентрикулярною геморагiею пов'язаний з АВМ глибинно! паравентрiкулярной локалiзацil, що зумовлюе найбiльш „агресивну" форму переб^у дано! судинно! патологи. Лiкування таких випадюв потребуе невщкладно! санацп лшвороносних шляхiв, евакуацп геморагп та елiмiнацi! ознак оклюзивно-гiдроцефального синдрому.
Результати та ¿х обговореня. Нами проаналiзо-вано 9 випадкiв АВМ, яю манiфестували утворен-ням переважно внутршньошлуночкових геморагiй 6 супра-, 3-субтенторальних вщдШв мозку. Всiх хворих пiддано хiрургiчному лiкуванню: шлуночково! з наступним вентршуло- передсердним шунтуван-ням. Всi випадки мали ознаки формування стшких ознак пдроцефалп резистентних до консервативного лшування. При проведенш КТ контролю стану мозку та мошторингу лiквородинамiчних та лабораторних показниюв спинно-мозково! рiдини визначеш покази до проведення шунтування шлуночково! системи мозку. В уых описаних випадках проведене вентрь куло-атрiальне шунтування.
Висновки. Аналiз клiнiчних результатiв свщ-чить, що дренування шлуночково! системи в гострому перiодi венршулярно! геморагi! дозволяе прискорювати санацiйнi процеси в лжвор^ запобiгти тампонади шлуночково! системи головного мозку, контролювати показники внутршньочерепного тиску, та при стшких клМчних ознаках оклюзивно! гiдроцефалi! шдгострого перiоду проводити вентрь куло-атрiальне шунтування для елiмiнацi1 стiйких та резистентних ознак оклюзивно-пдроцефального синдрому.
Ультразвуковая аспирация и активное дренирование инсультных гематом с венрикулярной геморрагией
Алексеев С.П., Годлевский Д.О., Федорук А.Л., Барылик И.И.
Черкасская городская болъница №3, г. Черкассы, 18028, ул. Р. Люксембург, 210 тел. +038 472 647114, e-mail: denis-godlevsky@yandex.ru
Результаты хирургического лечения инсультных гематом с вентрикулярной геморрагией часто неудовлетворительны. По данным Мустафина М.С. с соавт. (2002) и других авторов — прорыв крови в желудочки сопровождает около 1/3 внутримозговых нетравматических гематом. Эти положения обосновывают актуальность исследования.
При данной патологии операция в ранние сроки преследует две основные цели: снижение ВЧД и предупреждение острой гидроцефалии при окклюзии ликворных путей свёртками крови. Нормализация ВЧД смягчает компенсаторную дегидратацию и дислокацию мозга, способствует восстановлению перфузии мозга.
Мы проанализировали течение болезни у 31 пациента с медианными и смешанными инсультными гематомами с прорывом в боковые желудочки. Средний возраст — 61,5 года, мужчин — 17, женщин — 14. Тяжесть состояния от 6 и выше по ШКГ. 20 больных оперированы в первые сутки от начала заболевания.
Удаление гематомы производилось через специальную рентгенконтрастную пластиковую канюлю с просветом 4-5 мм. При необходимости положение её контролировалось с помощью КТ. К полному удалению гематомы мы стремились не всегда, важно было достичь декомпрессии, что определялось по напряжённости мозга, его сосудов, смещению срединных структур по данным КТ. Если не удавалось удалить плотные свёртки крови обычным аспиратором — пользовались ультразвуковым, наконечник его вводили в полость гематомы через канюлю. Операцию завершали дренированием полости гематомы пластиковым катетером, соединенным с устройством для активной аспирации.
Лучшие результаты были получены в случаях, когда в течении суток после операции начиналась санация желудочковой системы. По катетеру вместе со свёртками и детритом аспирировался геморрагический ликвор. Эти больные быстрее приходили в сознание, что позволяло активизировать их в более ранние сроки. В иных случаях проводилась вент-рикулостомия. Активная аспирация продолжалась до 10 суток.
Умерло 18 больных, что зависело от тяжести состояния, уровня сознания, объёма гематомы, факторов риска.
Сравнительно невысокая летальность при столь тяжёлой патологии, по нашему мнению, определяется ранней внутренней декомпрессией мозга, минимальной оперативной травмой, ранней и активной санацией желудочковой системы, лечением больных в специализированном отделении нейрореанимации.
Интраоперационные разрывы артериальных аневризм головного мозга
и их прогнозирование Сон A.C., Хрущ A.B., Гуменюк В.Я., Герцев В.Н. Одесский государственный медицинский университет, Одеса, 65100, пров. Н.Нариманова, 2 тел. +380 482 201826, e-mail: neuro@paco.net
Цель. Больные с аневризмами головного мозга представляют важную проблему здравоохранения, что обусловлено, с одной стороны, неблагоприятным естественным течением болезни, с другой — риском развития осложнений, связанных с проведением лечения. Исход операции определяют патогенетические механизмы болезни и возможные хирургические осложнения. Особое место принадлежит интраопе-рационному разрыву (ИОР) аневризмы, так как возникающее кровотечение опасно невосполнимой кровопотерей, а предпринимаемые действия для его быстрой остановки могут сопровождаться травмой микрососудистых и нервных структур.
Материалы и методы. В исследование включены 332 больных с церебральными аневризмами, которым проводили оперативное вмешательство в остром периоде разрыва артериальных аневризм передней циркуляции, обоего пола, средний возраст которых составил 43,9 лет. ИОР зарегистрированы у 94 из 332 больных (28,3%).
Результаты и их обсуждение. Значительное ухудшение результатов при развитии ИОР при раннем хирургическом лечении аневризм обосновывает необходимость прогнозирования возможного развития этого осложнения во время операции. Для определения наиболее прогностически значимых признаков, влияющих на исход ранних операций, проведен анализ 25 до- и интраоперационных факторов. Был использован математический метод линейного дискриминантного анализа, который позволил выявить совокупность факторов, дающих наибольший процент развития ИОР и получить решающее правило, позволяющее отнести каждого конкретного больного к определенному классу (1-й — развитие ИОР, 2-й — отсутствие ИОР).
Заключение. Значение Y>0,6048063 соответствует развитию ИОР, Y<-0,238580 — благоприятному течению оперативного вмешательства. Вероятность развития ИОР на основании всех дооперационных факторов равна 79,6%. Используя полученную формулу, можно прогнозировать течение операции на аневризме после САК у каждого вновь поступившего больного.
Застосування л1мфодилющ1 для
лшування субарахнощальних крововилив1в в гострому першд1
Колихан В.П., Фрончко В.П., Mix Г.А.
Луцька мгська клгнгчна лгкарня,
м. Луцьк, 43025, пр-кт Вгдродження, 13 тел. +380 332 252562
Вивчено 53 спостереження хворих iз субарахно!-дальними крововиливами (СК), котрим в гострому перiодi проводилась лiмфодилюцiя. Чоловтав було 47, жшок 6. З травматичними СК було 44 хворих, зi спонтанними — 9. Вш хворих вщ 18 до 68 роюв.
При поступленш вм^т еритроцитiв в лiкворi був вiд 9000 до 1,5 млн. в 1 мкл. Травматичш СК суп-роводжувались забоями головного мозку з перева-жанням загальномозково! симптоматики, вираженим меншгеальним симптомокомплексом.
На фош комплексного консервативного лiкування проводилась катетеризащя лiмфатично! судини на тилi стопи з послiдуючим ендолiмфатичним введен-ням 15 мл 0,25% р-ну новока!ну, розведеного в 45 мл води для ш'екцш зi швидюстю 0,25 мл/хв 1 раз на добу 3-5 разiв.
У вых хворих на другу добу лшування спостерi-галось виражене покращення: зменшення головних болей, полiпшення загального самопочуття, регрес загальномозково! симптоматики. Регрес меншгеаль-ного симтпмокомплексу спостертався за 3-5 дшв, хоча санацiя лiквору при цьому не була повною. Без застосування лiмфодилюцil вказанi покращення стану хворих наставали вщповщно на другому та третьому тижнях лшування.
Проведення лiмфодилюцil не давало вщчут-ного впливу на швидюсть регресу вогнищевих i психiчних порушень, викликаних травматичним пошкодженням мозково! речовини, у хвороих же зi спонтанними масивними СК, котрi поступили в коматозному сташ з явищами гемiплегi!, анiзокорi! (4 спостереження), зумовлених переважно вазоспазмом, вiдмiчено вiдновлення свiдомостi, регрес зшичних та пiрамiдних розладiв на 3-5 день. При традицшнш схемi лшування прогноз у тако! категорi! хворих несприятливий.
Таким чином, запропонований споыб лшування СК е високоефективним, дешевим та малотравматич-ним засобом, що дозволяе суттево скоротити строки та покращити результати лiкування хворих iз СК як спонтанними,так i травматичного генезу.
Мшрох1руричне лшування АВМ в рант строки розриву мальформацп
Яковенко Л.М., Яцик В.А.
Incmumym HeUpoxipypzi'i
iM. акад. А. П. Ромоданова АМН Укрални, м. Kuie, 04050, вул. Манушъсъкого, 32 e-mail: yatsikv@hotmail.com
Мета: Вивчення можливостей лшування АВМ ускладнених утворенням внутршньомозкових гематом в гострому перiодi розриву мальформацп.
Матер1ал та методи: Розриви артерювенозних мальформацш (АВМ) швкуль великого мозку обумо-влюють необхщшсть хiрургiчного лiкування.
Найбiльш грiзним проявом — розривом АВМ великих швкуль головного мозку е внутршньомоз-ковi крововиливи, котрi ускладнюють перебiг ще! патологi! судин головного мозку в 62 % випадюв вiд загально! кiлькостi АВМ з геморагiчним типом пере-бiгу. Таким чином геморапчний тип перебiгу АВМ обумовлюе необхщшсть оптимiзацi! хiрургiчного лiкування з виконанням завдань: усунення безпо-середньо! загрози життю хворого, профiлактики подальших геморапчних ускладнень, забезпечення високо! якостi життя в шсляоперацшному перiодi.
Результати ти ix обговорення: Нами проведено аналiз результатiв хiрургiчного лiкування 29 АВМ швкуль великого мозку з утворенням великих роз-мiрiв внутрiшньочерепних крововиливiв при наяв-ностi важкого стану хворих. Вы постраждалi були
опероваш на протязi 1- 30 дiб вiд гострого порушення мозкового кровооб^у. Добрий та задовiльний ефект проведених оперативних втручань був забезпечений видаленням внутршньомозково! або евакуацiGЮ внутрiшньошлуночково! гематоми та радикальною екстирпащею АВМ. В 3 випадках були встановлеш покази до попереднього ендоваскулярного „знекров-лення" мальформацп, що пiдвищило безпечнiсть проведення основного етапу втручання i радикальшсть останнього. Обов'язковим був КТ та агiографiчний контроль результатiв втручань який у вых випадках встановив радикальшсть видалення крововиливiв та мальформацш.
Ангиопластика и стентирование
стенозирующих поражений магистральных артерий головы
Мельник И.А.
Научно-практический Центр эндоваскулярной
нейрорентгенохирургии АМН Украины, г. Киев, 04050, ул.Мануильского, 32 тел.+380 44 4833217
Показания и выбор метода лечения стенозиру-ющих поражений магистральных артерий головы на их экстракраниальном уровне до настоящего времени широко обсуждаются и единого мнения по этому вопросу еще не выработано.
Цель исследования — анализ результатов применения ангиопластики и стентирования у больных со стенозирующими поражениями экстракраниальных артерий.
Материал и методы. Нами выполнено 43 эндовас-кулярных вмешательства (ангиопластика 28 сонных, 14 позвоночных артерий и 1 брахиоцефального ствола) у 38 пациентов. В 14 случаях ангиопластика сочеталась со стентированием 10 сонных и 4 позвоночных артерий. Возраст больных колебался от 43 до 67 лет. У 27 пациентов были сопутствующие заболевания (гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет). Комплекс неинвазивных методов инструментальной диагностики включал проведение АКТ, МРТ-АГ, ОФЭКТ, УЗТДГ и дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий.
Результаты. При проведении эндоваскулярных вмешательств полностью восстановить проходимость артерии в участке стенотического поражения удалось в 39 случаях. Остаточное сужение артерии до 20 % отмечено в оставшихся 4 случаях. Наличие остаточного стеноза не оказывало отрицательного влияния на церебральную гемодинамику. Интраопе-рационные инсульты при проведении ангиопластики составили 4,7 % (2 случая).
Выводы. Проведенное нами эндоваскулярное лечение стенозов магистральных артерий головы обеспечивало хороший технический эффект во всех 43 случаях и сопровождалось низкой частотой осложнений, без операционной летальности, что позволяет использовать данный метод лечения у пациентов с высоким хирургическим риском и противопоказаниями к открытым оперативным вмешательствам.
Клшша, д1агностика та лшування шсульт-гематом у дггей раннього вшу
Волощук С.Я., Венцшвсъкий 1.Л., Берцун K.T., Олъхова I.B., Обливач С.А.
Втницъка обласна дитяча клiнiчна лшарня,
м.Втниця, 21000, Хмелъницъке шосе, 108 тел. +380 432 438020, e-mail: i-venckovskiy@meta.ua
Мета: визначити оптимальш методи дiагностики i лшування шсульт-гематом у д№ей ранього вшу.
Матер1али i методи: Проведено аналiз резуль-талв лшування шсульт-гематом у дией раннього вшу.
Результати та ¿х обговорення: В нейрохiрургiч-ному вiддiленнi ВiнницькоI обласноI дитячоI клШч-ноI лiкарнi (ВОДКЛ) на протязi останнiх 3-х роюв знаходилось на лiкуваннi 5 дгтей вiком до 1 мiсяця з шсульт-гематомами, з них 3 хлопчики, 2 дiвчинки.
Спочатку хворi поступали в реашмацшне вщдь лення ВОДКЛ в зв'язку iз важкостi стану. Стушнь порушення свiдомостi у них коливався ввд 8 до 10 балiв по шкалi ком Глазго.
В клШчнш картинi переважав гшертензшно-гiдроцефальний синдром, який проявлявся роз-ходженням кiсткових швiв черепа, вибуханням та напруженням великого пм'ячка, блювотою. У однiеI дитини спостерiгались загальносудомш напади з втратою свiдомостi. З вогнищевих симптомiв у всiх хворих були ознаки контрлатерального гемшареза.
З додаткових методiв обстеження використову-вались: нейросонографiя, КТ, МРТ головного мозку. 1нсульт гематоми розташовувались в лобних (2 випадка) та пм'яних дшянках (3 випадки).
Усiм хворим в першу добу було проведено опе-ративне втручання за життевими показами. Вико-нувалась декомпресшна трепанащя з тотальним видаленням крововиливiв, та дренуванням ложа гематом. Об'ем гематом коливався вщ 20 до 50 мл. В одному випадку шд час операцп виявлено артерю-венозну мальформацiю.
Шсля операцiI четверо хворих виписанi в задов^ьному станi без грубого невролопчного дефекту. Одна дитина померла.
Висновки: Основними методами дiагностики шсульт-гематом у д№ей раннього вiку е КТ та МРТ головного мозку. З методiв оперативного втручання слщ надати перевагу декомпресшнш трепанацiI, яка запобтае в пiсляоперацiйному перiодi виникненню явищ набряку та дислокацiI мозку.
Опыт применения эндоваскулярных методов лечения при стенотическом поражении экстракраниальных отделов магистральных артерий головы
Григорук СП., Зорин H.A., Чередниченко Ю.В., Мирошниченко А.Ю.
Днепропетровская государственная медицинская академия, Областная клиническая болъница им. И.И. Мечникова, г. Днепропетровск, 49000, Октябръская пл., 14 тел. +380 56 3730946, e-mail: grygoruk@mechnikov.dp.ua
Эндоваскулярные методы в лечении ишемии головного мозга приобретают все большее значение, а при некоторых состояниях, таких как мультифо-кальное поражение артерий головы со снижением цереброваскулярного резерва, осложненный соматический статус являются методом выбора.
Материалы и методы. В нашей клинике произведены 43 эндоваскулярные операции у 42 больных со стенотическим поражением экстракраниальных отделов магистральных артерий головы. Возраст больных колебался в пределах 33-71.
Рентгенэндоваскулярных баллонных ангиоплас-тик стенозов эстракраниальной части внутренней сонной артерии выполнено 24, из них 15 — с имплантацией стента и с применением дистального противоэмболического защитного устройства.
Баллонных ангиопластик стенозов эстракрани-ального отдела позвоночной артерии произведено 5, из них 3 с имплантацией стента и выполнено 14 баллонных ангиопластик стенозов начального сегмента подключичной артерии, из низ 6 с имплантацией стента.
Результаты и их обсуждение. При использовании баллонной ангиопластики без имплантации стента не удавалось полностью устранить стеноз, в одном случае у больной развился ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии. При использовании стентирования осложнений не отмечалось. В группе больных с имплантацией стента в 5 случаях проводилось контрольное ангиографическое исследование в сроки от 6 до 12 месяцев: рестенозов не отмечалось.
Выводы. Использование современных эндоваску-лярных методик в лечении стенотических поражений экстракраниальных артерий головы позволяет достичь оптимальных результатов с меньшим риском развития ишемии мозга.
Использование современных технологий в эндоваскулярном лечении церебральных аневризм
Чередниченко Ю.В., Зорин H.A., Мирошниченко А.Ю.
Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, г. Днепропетровск, 49044, Октябрьская пл., 14 тел. +380 56 7135113, e-mail: yuritch@ua.fm
Эндоваскулярное направление в лечении церебральных аневризм динамично развивается и дополняется все новыми методами.
Материал и методы. С использованием эндовас-кулярных методов нами оперировано 83 больных с церебральными аневризмами.
Выбор эндоваскулярных методов для выключения аневризмы определяли: сложности или невозможность транскраниального доступа к аневризме, высокий риск открытого вмешательства.
С 1999 по 2004 год мы использовали баллон-кате-терную технику в 42 случаях для реконструктивного выключения церебральных аневризм различной локализации.
И по настоящее время баллон-катетерная техника используется нами для деконструктивного выключения церебральных аневризм (10 случаев) и после введения в практику методики эмболизации аневризм отделяемыми микроспиралями — для поддержки спиралей в момент укладывания их в аневризме с широкой шейкой (3 случая).
С февраля 2004 года мы стали применять методику выключения аневризм посредством эмболи-зации отделяемыми микроспиралями (28 случаев). Эта методика использовалось для выключения труднодоступных аневризм для транскраниального выключения (14 случаев) и для выключения церебральных аневризм в период, неблагоприятный для транскраниального выключения, у больных с осложненным соматическим статусом (14 случаев).
Выключение аневризмы посредством имплантации графт-стента (стента, покрытого PTFE-пленкой) в несущую артерию на уровне шейки аневризмы проводилось для выключения больших аневризм кавернозного отдела внутренней сонной артерии (ВСА) с псевдотуморозным вариантом течения (2 случая); и для выключения аневризмы с широкой шейкой вертебро-базилярного сочленения (1 случай).
Результаты и их обсуждение. Из 83 больных умерло 5, оперированных на 3-7 сутки после разрыва аневризмы. Развитие ангиоспазма в ходе операции отмечалось у 9 больных. У 6 больных спазм уменьшился после селективного введения спазмолитиков, у 3 больных выполнялась баллонная ангиопластика сегментарного спазма. Окклюзия церебральных артерий в ходе операции отмечалась в 6 случаях. В 3 случаях просвет артерии удалось восстановить после проведения регионарного тромболизиса. У 5 больных развился ишемический инсульт.
Выводы. Использование современных эндо-васкулярных технологий расширяет возможности хирургии церебральных аневризм.
Використання тюцетама в гострому nepiofli черепно-мозгово'1 травми
Перцов В.И., Дейтченко Ю.К., Бурлай В.З., Белетчев И.Ф., Середа Д.А., Белгменко В.А., 1вахненко Д.С., КозЫ М.В.
Запор1зький державний медичний утверситет, Мжька клт1чна лтарня екстреног та
швидког медичног допомоги, м. Запоржжя, 69000, вул. Перемоги, 80 тел. +380 612 343685,
e-mail: nxo@med.zp.ua, dimaneuro@list.ru
Мета. Оцшка ефективноси засстосування ш'екцшного тюцетама в комплексному лшуванш хворих з важкою ЧМТ у гострому перюд^
Матepiали й методи. Проведено аналiз резуль-тапв комплексного лшування 30 хворих з важкою ЧМТ, що включало у œ6i застосування тюцетама. До контрольно! групи вшшли 20 хворих, що одержували стандартну терапш. Вш хворих вщ 25 до 60 роюв.
З метою дiагностики ЧМТ використовували: акыальну комп'ютерну томографш голови, ЭХО-ЭГ, люмбальну пункцш, R-графш черепа.
При надходженш вы хворi перебували у важкому сташ з рiзним ступенем порушення свщомостк 12-13 балiв за шкалою Глазго — 14 випадюв, 10-11 балiв — 11, 8-9 балiв — 5. У контрольнш груш вщзнача-лися подiбнi клШчш показники.
Вым хворим, крiм загальноклМчних аналiзiв, у динамщ розвитку травматично! хвороби головного мозку визначалися показники вшьно-радикального окислювання, актившсл антиоксидантно! системи, дослщжувався вуглеводно-енергетичний обмш.
В 14 випадках виявлена компреыя головного мозку. Вы хворi проопероваш.
Лшування тюцетамом у комплекснш терапп починали на 2-3 добу з моменту надходження потер-шлого в стацюнар у дозi 20 мл на 200 мл фiзрозчину 1 раз у день.
У хворих основно! групи в порiвняннi з контрольною, швидше вщзначаються зменшення глибини розладiв свщомоси та вiдновлення неврологiчного дефщиту.
За даними КТ зменшувались виразшсть набряку мозку та дислокацп серединних структур. Це було обумовлено прискоренням нормалiзацiï бiохiмiчних показникiв характеризуючих обмш у тканини головного мозку, що виявлялось зниженням ВВ-КФК на 56%(р<0,05), малонового дiальдегiду на 52,0%, кар-боксильних речовин модифшацп бшка на 43,6%, та пiдвищенням супероксиддюмутази на 82,6%.
Висновки. Застосування тюцетама в гострому перiодi ЧМТ дозволяе прискорити процеси репарацп мозково! тканини.
Мультистральна комп'ютерна томограф1я: прогнозування обсягу оперативних втручань на екстра- та штракратальних судинах
Макомела Н.М., Синицький C.I.
Центральна мгська клгнгчна лгкарня, м.Кигв, 01601, вул.Шовковична, 39—1
Мета — показати можливосл й шформатившсть мультисшрально! комп'ютерно! томографа (МСКТ) при вiзуалiзацп нормально! i патолопчно! анатомп экстра- та iнтракранiальных судин у хворих що перенесли гостре порушення мозкового кровообiгу (ГПМК).
Матер1али i методи: Дослiдження виконанi у хворих з ГПМК по iшемiчному типу причиною яких були патолопчш змши судин мозку, включаючи тромбози. Ангiографiчнi дослiдження проводили на МСКТ "Somaton Volum Zoom" ("Сименс", Шмеч-чина).Декомпенсацш кровотоку в басейнi уражено! судини також контролювали ЕЕГ та штраоперацш-ною УЗДГ.
Результати та ¿х обговорення: Дослщження показало, що при замкнутому вiлiзieвому колi ком-пенсацiя коллатерального мозкового кровопостачання спостерпалася в 81,5 % спостережень. При цьому час перетиснення СА шд час операцп може бути збшьшено до 13-14 хв.
У той же час в 18,5% спостережень даш нейро-мошторингу були розцiненi як недостатнiсть коллатерального кровооб^у, що потребувало додаткового захисту мозку.
Висновки. 1. Мультисшральна КТ е шформа-тивною технологiею вiзуалiзацi! анатомп артерш голови i ши!.
3. Залежно вщ анатомil з'еднувальних артерш вiлiзiевого кола можна прогнозувати час штраопе-рацiйноl компресil судин.
4. Застосування мультисшрально! КТ значно зменшуе ризики, яю супроводжують ангiографiю.
Использование эндоваскулярных технологий для лечения стенотических поражений интракраниальных артерий
Зорин Н.А., Чередниченко Ю.В., Мирошниченко А.Ю., Раед P.A. Собх
Днепропетровская государственная медицинская академия, Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, г. Днепропетровск, 49044, Октябрьская пл., 14 тел. +380 56 7135113, e-mail: yuritch@ua.fm
Устранение стенозов интракраниальных артерий зачастую невозможно при использовании "открытых" методов хирургии, поэтому эндоваскулярное лечение стенозов таких локализаций является безальтернативным.
Материал и методы. С 2000 года нами выполнено 27 эндоваскулярных реконструктивных операций при стенозах интракраниальных артерий
Операции производились больным в возрасте от 47 до 68 лет в период от 1 до 6 месяцев после
транзиторной ишемической атаки или малого ише-мического инсульта.
Выполнено 17 балонных ангиопластик стенозов интракраниальных артерий: 10 — интракраниальных сегментов внутренней сонной артерии, 8 — средней мозговой артерии в сегменте М1.
Произведено 9 операций стентирования стено-зированных сегментов интракраниальных артерий: 3 — каменистого сегмента внутренней сонной артерии, 3 — кавернозного отдела внутренней сонной артерии, 1 — средней мозговой артерии в сегменте М1, 2 — интракраниального отдела позвоночной артерии).
Результаты и их обсуждение. Перкутанная баллонная ангиопластика без стентирования часто не позволяет устранить стеноз полностью, в одном случае при использовании для ангиопластики жесткого стеноза средней мозговой артерии латексного баллона низкого давления произошел разрыв артерии, что привело к образованию субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния и смерти больного. При выполнении операции стентирования интракра-ниальных артерий стеноз возможно устранить полностью, интраоперационных осложнений не отмечалось. В отсроченном периоде у одного больного отмечался рестеноз в стенте в М1 сегменте средней мозговой артерии до 45 % без клинических проявлений (при субтотальном стенозе до операции).
Выводы. Эндоваскулярные технологии являются методом выбора у больных со стенозом интракрани-альных артерий.
Застосування ендоваскулярно! ангшпластики i стентування у лшувант стенозiв маистральних церебральних артерiй, поеднаних з оклюзийнммм ураженнями у сумiжних басейнах
Костюк М.Р., Цгмейко О.А.
1нститут нейрохгрурггг гм. акад. А.П.Ромоданова АМН Украгни, м.Кигв, 04050, вул. Манугльского, 32 тел. +380 44 4839573, e-mail: kostiuk@i.com.ua
Мета. Поеднане оклюзшне ураження сумiж-них басейшв у хворих iз стенозами мапстральних церебральних артерш шдвищуе ризик розвитку iшемiчних порушень мозкового кровообiгу при пря-мих реваскуляризацiйних втручаннях. Застосування методики ендоваскулярно'^ ангiопластики i стентування (ЕАС) мае важливе значення при визначенш хiрургiчно1 тактики для дано1 категорil хворих. В роботi проведена оцшка безпечностi i ефективностi ЕАС у хiрургiчному лiкуваннi стенозiв мапстральних церебральних артерш, поеднаних з оклюзшними ураженнями у сумiжних басейнах.
Матерiали та методи. Операцiя ЕАС була проведена 16 хворим iз стенотичними ураженнями внут-рiшнiх сонних артерш (ВСА) поеднаними з оклюзiею протилежно! ВСА i 5 хворим iз стенозами хребто-вих артерш (ХА) в дшянщ гирла, яю у 2 випадках поеднувались з оклюзш обох ВСА, у 2 — з оклюзш протилежно! ХА, в одному — з оклюзiею одше! ВСА. Окрiм цих випадюв, однiй хворiй з оклюзiею загально! сонно! артерi! пiд час одше! операцп було проведено ЕАС стенотичних уражень ХА в дшянщ гирла i протилежно! ВСА. Шд час втручань на
сонних артерiях у 8 випадках застосовувалася система протиемболiчного захисту мозку. Представлену групу iз 22 хворих склали 20 чоловМв i двi жiнки у вiцi вiд 46 до 81 року (в середньому 58,8 роюв).
Результати. У вых випадках було досягнуто задовшьне вщновлення прохiдностi артерiй в дшян-ках ураження. Залишковий стеноз пiсля операцп на сонних артерiях спостерiгався у 8 випадках i не перевищував 20% рiвня, пiсля операцiй на хребто-вих артерiях лише в одного хворого був залишковий стеноз, який за сво!м ступенем також був меншим за 20%. Шд час операцш у 2-х випадках мали м^це тромбоемболiчнi ускладнення з розвитком невроло-гiчного дефiциту: оклюзiя передньо! мозково! артерi! в початковш дiлянцi при втручаннi на ВСА i задньо! мозково! артерi! в сегмент Р2-Р3 при ЕАС стенозу гирла ХА. Артерiальна гшотошя спостершалась у 3-х випадках пiд час операцш на сонних артерiях. 1з 11 хворих зi стiйким невролопчними розладами пiсля втручань на сонних артерiях у 6 випадках вiдмiчено часткове вiдновлення вогнищевих рухових порушень. Регрес симптоматики недостатност мозкового крово-обiгу (МК) у вертебро-базилярному басейш рiзного ступеню виразностi вiдмiчено шсля всiх операцiй на ХА. Термши спостереження у пiсляоперацiйному перiодi складали вщ 1 до 32 м^ящв.
Висновки. Мiнiiнвазивна методика ЕАС дозволяе ефективно вщновлювати прохiднiсть магiстральних церебральних артерш при !х стенотичних уражен-нях i мае достатню безпечшсть у лiкуваннi хворих з шдвищеним хiрургiчним ризиком, обумовленим поеднаним оклюзшним ураженням мозкових артерiй у сумiжних басейнах. Ангiопластика i стентування попереджуе розвиток iшемiчних порушень МК i мае низький ризик рецидиву стенотичного ураження.
Ангшпластика i стентування у лшуванш стенотичних уражень браxiоцефальниx артерш
Костюк М.Р., Щмейко O.A.
1нститут нейрох1рургИ гм. акад. А.П.Ромоданова АМН Украгни, м.Кигв, 04050, вул. Мануглъского, 32 тел. +380 44 4839573, e-mail: kostiuk@i.com.ua
Мета. Атеросклеротичш стенотичш ураження брахюцефальних артерш (БЦА) являють собою провщний фактор ризику iшемiчного шсульту. Вщновлення прохiдностi артерi! в дшянщ ураження за допомогою ендоваскулярно! ангiопластики з установкою артерiальних ендопротезiв (стентiв)
розглядаеться в якост мiнiiнвазивноI альтернативно! методики до прямих хiрургiчних втручань з метою попередження iшемiчних порушень мозкового кро-вообшу. У роботi представлено аналiз результапв проведених ендоваскулярних операцiй з 1999 року.
Матер1али та методи. Протягом останшх 6 рокiв 53 хворим виконано 54 ендоваскулярш ангiопластики i стентування (ЕАС) брахiоцефальних артерiй з приводу атеросклеротичних стенотичних уражень. У 44 випадках операцп були проведен на сонних артерiях (одна з них на штракрашальнш дiлянцi), у 8 — на хребтових артерiях (ХА) в дшянщ гирла, одна опе-рацiя на ХА штракрашально i одна на пiдключичнiй артерп. Групу дослiдження склали 48 чоловтав та
5 жiнок у вщ вiд 45 до 84 роюв. В одному випадку шд час операцп усунуто обидва стенози внутрш-ньо! сонно! i хребтово! артерш. Поеднаш оклюзiйнi ураження магiстральних мозкових артерш мали мшце у 22 спостереженнях. Шд час 18 втручань на внутршшх сонних артерiях (ВСА) були застосоваш системи протиемболiчного захисту мозку. Стушнь звуження артерiй в дшянщ ураження перевищував 60% рiвень.
Результати. ОперацiI ЕАС виконувались хворим, яю мали пiдвищений ризик для прямого реваскуля-ризацiйного втручання. Задовшьне усунення стенозу було досягнуто шсля вых операцш. Тяжю шсляопе-рацшш ускладнення спостерiгались у 5 випадках (9,3%): 2 хворих померло (один з них за вщсутноси церебро-васкулярних порушень) шсля втручань на ВСА, у 3 хворих внаслщок операцп мав м^це розвиток шсульту iз стшкими невролопчними розладами (два втручання на ХА i одне на ВСА). При спосте-реженш у вщдаленому перiодi (вiд одного м^яця до
6 рокiв) виконувалось клШчне та УЗ обстеження. В одному випадку виявлено ознаки рестенозу до 50% ВСА за рахунок прогресування атеросклеротичного процесу. КлШчш прояви рецидиву захворювання у виглядi зворотнього iшемiчного невролопчного дефекту також мали мiсце в одному випадку.
Висновки. Мшпнвазивна методика ЕАС мае високу ефектившсть i припустиму безпечнiсть у про-фшактищ iшемiчних порушень мозкового кровообiгу при стенотичних ураженнях БЦА у хворих з шдвищеним ризиком до прямих хiрургiчних втручань. Доцшьно застосування систем протиемболiчного захисту мозку з метою профшактики штраоперацш-них iшемiчних ускладнень пiд час операцiй на ВСА. У хворих, яким операщя виконувалась протягом 1-го мюяця шсля останнього ешзоду порушення мозкового кровообшу, за умов вiдсутностi виразних деструк-тивних змiн у мозкових структурах, спостершаеться регрес вогнищевих неврологiчних порушень шсля проведення реваскуляризацшного втручання.
