CC BY
19
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.12-089-089.5 СОБОКАРЬ В.О., ГРИЦЕНКО С.М.
A3 «ЗапорЬька медична академ'т п'слядипломно! осв'пи МОЗ Укра!ни»
ВПЛИВ ВИСОКОТ ГРУДНОТ EniAYPAAbHOI БЛОКАДИ НА ГEMOДИHAMiКУ ПРИ ОПЕРАЩЯХ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТУВАННЯ 3i ШТУЧНИМ КPOВOOБiГOM
Резюме. Актуальтсть. Використання високоЧ грудноЧ етдуральног блокади (ВГЕБ) при кардiохiрургiч-них операциях може стримуватись побоюванням и негативних гемодинамiчних ефектiв. Мета. Оцти-ти вплив ВГЕБ на гемодинамжу при операщях аортокоронарного шунтування (АКШ) зi штучним кро-вооб^ом (ШК). Методи. У 85 пацieнтiв тд час АКШ ш ШК визначали серцевий ндекс (С1), ударний ндекс, фракцж викиду (ФВ) й шдекс загального периферiчного судинного опору (1ЗПСО). Результата. Шсля тдукщ встановлювався гiподинамiчний тип кровообщ: С1 — 2,27 ± 0,69л • хв-1 • м-2,1ЗПСО — 2618 (2064; 3032) дин • с • см-5 • м-2, при цьому систолiчна функщя покращувалась, про що свiдчило зрос-тання ФВ. Шсля ШКвстановився гiпердинамiчний тип кровообщ: С1зростав до 3,72 ± 0,96 л • хв-1 • м-2 за рахунок ЧСС i систолiчноi функцп серця, а 1ЗПСО знижувався. Висновки. При проведент ВГЕБ тд час операцш аортокоронарного шунтування з ШК бльшсть гемодинамiчних параметрiв збер^алась у межахреферентних значень, а тсля тдукщ показники глобальноi систолiчноi функцп мюкарда зроста-ли, що свiдчило про покращення умовроботи серця.
Ключовi слова: висока грудна етдуральна блокада, гемодинамка, аортокоронарне шунтування, штуч-ний кровообг.
Актуальтсть
Анестезюлопчне забезпечення е важливою скла-довою xipypri4Horo втручання, особливо при опе-рацшх 3i штучним кровообГгом (ШК), що вГдрГзня-ються найбГльш об'емним втручанням майже в yci системи життедГяльностГ оргашзму. В 90-х роках ми-нулого столггтя загальновизнаним методом вибору в кардюхГрургп була анестезiя на основi високо! дози опiатiв. Але пГд впливом економiчних факторiв по-чався штенсивний пошук нових методiв, нацiлених на скорочення термiнiв перебування хворих на л1ж-ках вГддГлень штенсивно! терапГ! i зниження вартостi лiкyвання. Таю методи поеднують загальним термь ном fast-track anesthesia [1, 2], одним iз них е анес-тезiя на основi високо! грудно! епГдурально! блокади (ВГЕБ). II перевагами вважають найкращий захист вГд операцiйного стресу i можливiсть надiйного шс-ляоперацшного знеболювання [3, 4]. Проте використання ВГЕБ як компонента анестезюлопчного забезпечення кардiохiрyргiчних втручань у наш час не набуло поширення в Укра'ш. Не виключено, що стримуючим фактором вважають побоювання негативних гемодинамiчних ефектiв епГдурально! блокади у пащентГв iз захворюваннями серця.
Мета роботи — ощнити перебГг комбшовано! анестезГ! на основi ВГЕБ з точки зору !! впливу на гемодинамГку хворих при операцшх аортокоронарного шунтування (АКШ) Гз ШК.
Матер1ал i методи
У po6oTi np0aHani30BaH0 nepe6ir анестез!! у 85 хворих на rneMi4Hy хворобу серця, яким на 6a3i За-nopi3bKoro кaрдiохiрyргiчного центру здiйснено операцп АКШ в умовах ШК i яю дали згоду на участь у дослщжент згiдно з формою, затвердженою етич-ним комiтетом. Серед оперованих — 73 чоловжи (86 %) i 12 ж1нок (14 %) вжом (за медiaною) 59 (52; 63) роюв, серед них 25 (29 %) хворих — iз дiaгнозом стенокард!! напруження III функщонального класу (ФК), 20 — IV ФК (24 %), 39 (46 %) — iз нестабшь-ною стенокaрдieю, 1 (1 %) хворий прооперований з приводу гострого шфаркту мюкарда (1М); 36 па-щентш основно! групи мали в aнaмнезi 1М (42 %), серед них 11 (13 %) — протягом менше н1ж 3 мiсяцiв напередодт операщ!. Семеро (8 %) хворих перенесли IM, що призвело в них до формування хротчно! аневризми лiвого шлуночка. Середня фрaкцiя викиду (ФВ) перед операщею становила 53,9 ± 8,8 %. При проведены АКШ у середньому встановлено
Адреса для листування з авторами: Собокарь Впитай Олексiйович E-mail: priba@meta.ua
© Собокарь В.О., Гриценко С.М., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
2,6 ± 0,9 шунта в умовах ШК протягом 110 ± 36 хв i тривалютю перетиску аорти 73 ± 31 хв.
Уам хворим призначали глибоку премедика-цiю. Напередоднi операцп пащенти отримували внутрiшньом'язово: 1 мл 1% розчину морфшу i 2 мл 0,5% розчину сибазону. За 30 хвилин до надходжен-ня до операцшно! вводили внутрiшньом'язово: морфiн 1% — 2 мл, сибазон 0,5% — 4 мл, димедрол 1% — 2 мл, атротн 0,1% — 1 мл.
Етдуральний проспр пунктирували на рiв-нi Т5—Т6 голкою Туохi 18-го чи 16-го розмiру за стандартною методикою втрати опору; катетер по-вiльно проводили на 5 см у крашальному напря-мi, щоб розташувати його кшчик на рiвнi Т2—Т4. Вводили тест-дозу 2 мл 2% розчину лщокашу i фжсували катетер. Аналгезш починали болюсним уведенням 5—6 мл 0,5% розчину бушвакашу i переходили на безперервне введення 0,25% бушвакашу зi швидюстю до 6—8 мл/год. Ознаками вда-ло! блокади були стiйка тенденцiя до брадикардп (< 60 с-1), помiрна артерiальна гiпотензiя (систо-лiчний артерiальний тиск (АТ) — 90-110 мм рт.ст. у нормотонтв), вiдсутнiсть реакцп частоти серце-вих скорочень (ЧСС) на змши положення тiла, а в подальшому — вiдсутнiсть реакцп гемодинамжи на хiрургiчну стимуляцiю.
Свщомють виключали за допомогою тюпента-лу натрш, дiазепаму, оксибутирату натрiю, орiен-туючись на показник BIS моштора (BIS-iндекс — 40-60). Перед шгубашею трахе! вводили 0,5 мг фенташлу, стiльки ж додавали перед розрiзом. У подальшому при вдало зробленш ВГЕБ потреби в до-датковому введеннi фентанiлу не виникало.
Шсля щдукцп у хворого проводили забiр кровi в кiлькостi 1000-1500 мл для подальшо! автогемо-трансфузп пiсля ШК. Одночасно застосовували ви-переджаючу iнфузiю кристало!дами i коло!дами в темпi, необхiдному для пщтримання позитивного балансу 0,5-1 л.
Критерiями артерiальноI гшотензп вважали зни-ження систолiчного АТ менше н1ж 90 мм рт.ст. у пашенпв, яю мали нормотензiю перед операцiею (в тому чи^ медикаментозно керовану), або бшь-ше н1ж на 30 % вщ передоперацiйного рiвня у па-цiентiв iз пiдвищеним АТ. Артерiальну гiпотензiю коригували прискоренням шфузп кристало!дних i коло!дних розчинiв. При недостатньому темп вщ-новлення рiвня АТ вводили фентефрин болюсом в 50 мкг i з подальшим збшьшенням дози залежно вщ гемодинамiчноI вiдповiдi. Якщо реакц1я на введення фентефрину була швидкоплинною, i його доводилося використовувати багаторазово (бшьше нiж 5 болюсiв), переходили до безперервно! шфузи норепiнефрину в концентраций 400 мкг/мл з почат-ковою швидюстю 0,02 мкг • кг-1 • хв-1.
ШК проводили за допомогою апарата Jostra (Нiмеччина) i фiброволоконного оксигенатора Hillite 7000 фiрми Medtronic (США) в умовах нормо-перфузп (перфузiйний iндекс — 2,4 л/м2 • хв), помiр-но! гiпотермiI (центральна температура — 32-34 °С) i гемодилюцП (Ht — 20-25 %). Гепарин перед ШК
уводили з розрахунку 300 Од/кг. Промiжок часу мiж катетеризац1ею епщурального простору i введениям гепарину був понад 1 годину. Кардiоплегiчиий роз-чин custadiol (Нiмеччина) вводили в коршь аорти одноразово в об'eмi 25—30 мл/кг пicля i"i перетиску.
Вихщш параметри гемодинамiки отримували з передоперацшного електрокардiографiчного i ехокардiографiчного дослщження. Гемодинамiчне спостереження пiд час операцп здiйcнювали хiрур-гiчним монiтором ЮТАС ЮМ-200 (Украiна). ЧСС, cереднiй АТ (САТ) i центральний венозний тиск (ЦВТ) фжсували пicля надходження до операцшно'^ iндукцil, стернотомй, ШК та при закшченш опера-цй. Щ данi доповнювали iнтраоперацiйним ультра-звуковим обстеженням серця за допомогою транс-стравох!дного датчика з частотою 2,5; 3,5 i 5 МГц на апарап Sonoscape (Китай). Внутрiшньоcерцевi структури локалiзували зi стандартних ехографiч-них доcтупiв. Пicля iндукцii, стернотомП, ШК i на-прикiнцi операцП визначали кiнцево-дiаcтолiчний, кiнцево-cиcтолiчний, ударний об'ем i ФВ лiвого шлуночка. Шляхом штегрування цих даних i даних гемодинамiчого монiторингу обчислювали кiнце-во-дiаcтолiчний шдекс (КД1), кiнцево-cиcтолiчний iндекc (КС1), ударний шдекс (У1), серцевий iндекc (С1) i iндекc загального периферичного судинного опору (1ЗПСО).
Статистичну обробку даних проводили за допо-могою програми Statistica v.6 фiрми StatSoft (США). Для аналiзу виду розподглу застосували критерш Шапiро — У1лка. При нормальному розподш даних використовували t-тест Стьюдента для залежних вибiрок, а в разi асиметричного розподглу — критерш Вшкоксона. Нульову гiпотезу про вщсутшсть рiзницi м1ж показниками, отриманими на сум1жних етапах, вiдкидали при p < 0,05. Данi виражали як се-редне та стандартне вщхилення (М ± s) у разi нормального, i як медiану, верхнiй та нижиiй квартилi (Me — 25; 75) — в разi асиметричного розподiлу.
Резудьтати
Нaпередоднi операцП центральна гемодинамi-ка (ЦГ) хворих перебувала в сташ нормодинамй: С1 — 2,9 ± 0,7 л • хв-1 • м-2, САТ — 84 ± 12 мм рт.ст., ЧСС — 62 хв-1. Зпдно з даними передоперацшного ультразвукового обстеження, глобальна cиcтолiч-на функцiя мiокaрдa не була порушеною, про що cвiдчили нормальш значення У1 i ФВ — вщповщно 47 ± 10 мл • м-2 i 54 ± 9 %.
Пicля прибуття хворого в операцшну його САТ i ЧСС залишались у межах референтних значень, але статистично вiрогiдно перевищували aнaлогiч-нi показники, отримaнi напередодш операцП. ЧСС становила за медiaною 71 (67; 78) хв-1, тобто була на 14 % бшьшою порiвняно з передоперaцiйним показ-ником (р < 0,01), а САТ, що в середньому становив 110 ± 18 мм рт.ст., перевищував передоперацшний рiвень майже на третину (р < 0,01).
Пicля катетеризацп ЕП i введення початково'1 дози бушвакашу починали загальну aнеcтезiю. 1н-дукцiя в наркоз призводила до зниження САТ на
Оригинадьные иссдедования / Original Researches
26 %, а ЧСС — на 23 %, що в абсолютних цифрах становило вщповщно 81 (72; 94) мм рт.ст. i 55 (49; 62) хв-1 i було статистично вiрогiдним для обох по-казникiв (р < 0,01). КД1, КС1 i У1 також знижували-ся — вщповщно 71 ± 19 мл • м-2, 31 (23; 42) мл • м-2 i 41 ± 11 мл • м-2 (р < 0,01 для вах показниюв). Паралельно зростала ФВ — 57 (53; 65) % (р < 0,05). Завдяки зниженню ЧСС i У1 зaкономiрно зменшу-вався С1, що тсля шдукцй становив 2,27 ± 0,69 л х х хв-1 • м-2, тобто майже на чверть менше, нiж перед операщею (р < 0,01). 1ЗПСО пicля щдукцп був помiрно тдвищеним — 2618 (2064; 3032) дин • с х х см-5 • м-2, а ЦВТ знаходився в межах норми — 11 (9; 13) мм рт.ст.
Шсля стернотомп САТ не змшювався i був 81 ± 14 мм рт.ст. Спостерпали незначне, але статистично вiрогiдне зростання ЧСС на 6 % (р < 0,01), що не зазнавало рiзких коливань i мало характер зaкономiрного тренду. Зростання ЧСС пояснюва-ли компенсаторною реакщею на вщносну гшово-лемш, поступовим зростанням видaтноcтi серця внаслщок вщновлення хроно- й iнотропних влас-тивостей мiокaрдa, а можливо, комбшащею обох причин. Це пiдтверджувaло зниження покaзникiв периферiйного судинного опору та ЦВТ. 1ЗПСО пicля стернотомп був на 14 % меншим, нж на попе-редньому етaпi (р < 0,01). ЦВТ також зменшився на 18 % (р < 0,01). Але на фон вщ'емного тренду ЦВТ не вщбувалося зниження С1, бшьше того, вiн зрос-тав до 2,42 (2,0; 3,1) л • хв-1 • м-2 (р < 0,05). Беру-чи до уваги вщсутшсть статистично значущих змiн iнших покaзникiв, можна вважати, що зростання ЧСС вщбувалося первинно, завдяки вщновленню хронотропних властивостей мюкарда.
Пicля зaкiнчення ШК ЧСС зростала на 37 % (р < 0,01) i становила 85 (80; 94) хв-1, С1 збшьшив-ся в твтора раза — до 3,72 ± 0,96 л • хв-1 • м-2, а 1ЗПСО зменшився на 39 % (р < 0,01), до 1367 (1182;1787) дин • с • см-5 • м-2. Зaкономiрно не вщбулося статистично вiрогiдних змiн САТ, що на зазначеному етат становив 78 ± 12 мм рт.ст. Завдяки нагттанню кровi з апарата ШК ЦВТ тсля за-кшчення перфузп став бшьшим на 22 % (р < 0,01). Внаслщок змш, що вiдбулиcя, у хворих встановився
помiрно гiпердинaмiчний тип кровооб^. С1 зрос-тав не тшьки через ЧСС, але i завдяки збшьшенню продуктивноcтi мiокaрдa. Так, на фош КД1, який залишився незмшним щодо попереднього етапу i становив за медiaною 71 (60; 82) мл • м-2, КС1 зни-зився до 27 (20; 34) мл • м-2 (р < 0,01). Як наслщок, У1 також збшьшився до 44 ± 9 мл» м-2 (р < 0,05). ФВ тсля перфузп шдвищилась на 13 % i в середньому становила 62 ± 7 % (р < 0,01).
Наприкшш операцп показники ЦГ вiдобрaжa-ли подальше покращення стану ЦГ в оперованих пaцiентiв. Незважаючи на зниження ЦВТ на 27 %, 8 (6; 12) проти 11 (9; 14) мм рт.ст. на попередньому етат (р < 0,01), мало мюце подальше зростання С1, який досяг свого найвищого значення протягом операцп, — 4,04 ± 0,84 л • хв-1 • м-2 (р = 0,363). На вщмшу вiд двох попереднiх етатв головним фактором зростання С1 було покращення покaзникiв глобaльноi cиcтолiчноi функцп мiокaрдa. Так, ЧСС наприкшш операцп не зазнала змш, а У1 та ФВ, на-впаки, стали бшьшими i досягли сво!х найвищих за оперaцiю значень, вщповщно 47 ± 6 мл • м-2 i 63 ± 6 %. Вперше протягом операцп це вщбувало-ся завдяки зростанню КД1 до 74 ± 9 мл • м-2 при незмiнному КС1 — 27 ± 6 мл • м-2. Взятi в комп-лекci змiни вказували на покращення гемодина-мiки хворих, але на останньому етат 1м бракувало статистично! вiрогiдноcтi через вiдноcно невелику юльюсть обстежених. Не вiдзнaчaли також змш показниюв САТ та 1ЗПСО, яю нaприкiнцi операцп становили вiдповiдно 77 ± 11 мм рт.ст. i 1409 (1214; 1600) дин • с • см-5 • м-2. Отримaнi дaнi пщсумо-вaнi в табл. 1.
З метою корекцй aртерiaльноi гшотензп i/або синдрому низького серцевого викиду застосовували aдреномiметичнi препарати. Шсля щдукцп феш-лефрин уводили у 13 % пащенпв, потреби в уведен-нi ß-aгонicтiв у передперфузшному перiодi не вини-кало. Шсля виходу з ШК пщтримку гемодинaмiки допaмiном проводили в 33 % пашенпв у дозi за ме-дiaною 8,3 (6,8; 11,4) мкг • кг-1 • хв-1 i у 23 % — нор-епiнефрином у дозi 0,17 (0,15; 0,33) мкг • кг-1 • хв-1. Загальна частота застосування aдреномiметикiв ста-новила 56 % (табл. 2).
Таблиця 1. Гемодинамка на етапах операцп в умовах комб1новано/ анестезИ на пщстав1 ВГЕБ
Етап/Показник Перед операцieю Надходження до операцшно! 1ндукфя Стернотомiя Шсля ШК Закшчення
ЧСС, хв-1 62 (55; 67) 71 (67; 78)* 55 (49; 62)* 63 ± 10* 85 (80; 94)* 85 ± 10*
САТ, мм рт.ст. 84 ± 12 110 ±18* 81 (72; 94)* 81 ± 14* 78 ± 12 77 ± 11
КД1, мл • м-2 80 (70; 99) - 71 ± 19* 71 (62; 86) 71 (60; 82) 74 ± 9
КС1, мл • м-2 35 (27; 51) - 29 (21; 37)* 31 (23; 42) 27 (20; 34)* 27 ± 6
У1, мл • м-2 47 ± 10 - 41 ± 11* 43 (34; 46) 44 ± 9* 47 ± 6
ФВ, % 54 ± 9 - 57 (53; 65)* 55 ± 8 62 ± 7* 63 ± 6
С1, л • хв-1 • м-2 2,9 ± 0,7 - 2,27 ± 0,69* 2,42* (2,0; 3,1) 3,72 ± 0, 96* 4,04 ± 0,84
1ЗПСО, дин • с • см-5 • м-2 - - 2618 (2064; 3032) 2249* (1803; 3040) 1367* (1182; 1787) 1409 (1214; 1600)
ЦВТ, мм рт.ст. - - 11 (9; 13) 9 (6; 11)* 11 (9; 14)* 8 (6; 12)*
Примтка: * — р < 0,05 пор1вняно з попередн'ш етапом.
Таблиця 2. Потреба в агонстах адренорецептор1в
Препарат, етап операцп Частка пащенлв, дозування
Пщтримка фенiлефрином перед ШК 11 (13 %)
Пщтримка a- i ß-агонiстами пiсля ШК 48 (56 %)
У тому чи^
Допамiн 28 (33 %)
Дозування допамшу, мкг • кг-1 • хв-1 8,3 (6,8; 11,4)
Норепiнефрин 20 (23 %)
Дозування норепiнефрину, мкг • кг-1 • хв-1 0,17 (0,15; 0,33)
Обговорення
Незважаючи на отриману глибоку премедика-цiю, пщ час прибуття в операцiйнy пащенти пере-бували в стaнi певного емоцшного напруження, про що свщчило зростання САТ i ЧСС вщповщно на 30 % i 14 %. 1ндукц!я в загальну анестезш при-зводила до перебудови гемодинамжи, яка характе-ризувалася помiрною гiподинaмiею. В основi зазна-чених змш могли лежати ефекти загально! анестез!! i проведено! епщурально! блокади. Це, по-перше, зменшення видaтностi серця внаслщок вщ'емного хроно- й iнотропного ефекту введених препарапв (бутвака!ну i загальних aнестетикiв) i, по-друге, вщносна гшоволем1я на фонi розширення емкiс-них судин грудно! i черевно! порожнин. Через те, що показники глобально! систол!чно! функц!! серця (У1 i ФВ) не виходили за меж референтних зна-чень, немае пiдстaви не пов'язувати зниження С1 з погiршенням контрактильно! здaтностi мiокaрдa. Зниженню С1 в першу чергу сприяв негативний хронотропний ефект загальних анестетиюв та епщурально! блокади, поеднаний з! зниженням притоку кров! до серця внаслщок розширення емк!сних су-дин. Про це свщчило паралельне зменшення показ-ник!в КД1, КС1 (на 11 %) та У1 (на 13 %), незважаючи на те, що р!вень ЦВТ залишався нормальним. Останньому сприяло пом!рне п!двищення 1ЗПСО, що вказувало на посилення тонусу резистивних су-дин як компенсаторна реакц!я на вщносну гшово-лем!ю. Отже, б!льшють гемодинам!чних параметр!в, САТ, ЦВТ, КД1, КС1, У1 та ФВ п!сля щдукцц зали-шилися в межах референтних значень, а вщхилення С1 й 1ЗПСО в!д норми були вкрай незначними. По-казово, що паралельно з! зниженням С1 покращу-валась систол!чна функц!я м!окарда, що вказувало на пол!пшення умов роботи серця тсля проведення ВГЕБ i введення хворих у загальну анестезш.
Отриман! при досл!дженн! результати узгоджу-ються з даними !нших автор!в, як! вивчали гемоди-нам!ку кардюх!рурпчних пац!ент!в, оперованих в умовах анестез!! на основ! ВГЕБ [5, 6]. В однш !з цих роб!т пор!внювали гемодинам!чн! параметри у 60 пащенпв низького та середнього ризику при здш-сненн! АКШ в умовах ШК. Основну групу станови-ли пац!енти, яким загальну анестезго доповнювали проведенням ВГЕБ. Автори вщзначали значне зниження У1 i С1 п!сля проведення ВГЕБ i !ндукц!ю в загальну анестез!ю, причому щ показники статис-
тично в!ропдно в!др!знялись на користь основно! групи: У1 — 38 мл • м-2 проти 32 мл • м-2, а С1 — 2,35 л • хв-1 • м-2 проти 2,18 л • хв-1 • м-2 [6].
Серединна стернотом!я — етап операц!!, пов'язаний з максимальною «ырурпчною стиму-ляц!ею». На цьому етап! не вщзначали значних коливань гемодинам!чних параметр!в, але спосте-р!гали тренд до п!двищення ЧСС i С1 на фон! зниження ЦВТ i 1ЗПСО. С1 зростав, незважаючи на зниження ЦВТ, це можна трактувати як первинну ланку в послщовносп гемодинам!чних зм!н, що мали мюце i в!дбувалися в першу чергу завдяки вщ-новленню хронотропних властивостей мюкарда. Заслуговуе на увагу той факт, що тд час найб!льш травматичного етапу операц!! АТ не зазнавав р!з-ких коливань.
Особливютю п!сляперфуз!йного пер!оду була чергова перебудова ЦГ i перех!д !! до гшердинам!ч-ного типу. Найб!льш! зм!ни торкнулися С1, що зрю у твтора раза (54 %), а 1ЗПСО, навпаки, знизився б!льше як на третину (39 %). Останне пов'язано з включенням серця в кровооб!г у поеднанн! з остан-н!м впливом ШК i гшотерм!!. Як в!домо, п!сля ре-перфуз!! м!окарда в кровооб!г потрапляе значна к!льк!сть вазоактивних субстанц!й, накопичених п!д час тимчасово! !шем!!. Кр!м того, п!сля зирь вання хворого та закшчення ШК вщбуваеться вщ-криття д!лянок м!кроциркуляторного русла, рашше виключених !з кровооб!гу, що в сум! приводить до зниження судинного опору. Але як бачимо, тсля вщновлення коронарного кровооб!гу серце здатне значно збшьшити виробн!сть у вщповщь на пщви-щен! метабол!чн! запити. В результат! зазначених р!зноспрямованих рух1в показник!в С1 (до зб!ль-шення) i 1ЗПСО (до зменшення) тсля закшчення ШК не вщбувалося статистично в!рог!дних зм!н САТ. Ще одшею особлив!стю зазначеного етапу було те, що С1 зростав не т!льки внаслщок пщви-щення ЧСС, а i завдяки покращенню систол!чно! функц!! серця. Останне пщтверджувалось статистично в!ропдним зростанням показник!в У1 та ФВ.
Дан!, отриман! наприкшщ операц!!, вказують на подальшу нормал!зац!ю гемодинамжи оперованих хворих, хоча зафжсоваш змши i не мали статистично в!рог!дного характеру. Проте вони вщображають тенденц!ю до покращення систол!чно! функц!! мюкарда, яка може пщтвердитися при б!льшш к!лькос-т! обстежених.
Оригинальные исследования / Original Researches
Висновки
1. При проведенш комбшовано! анестезп на ocHOBi ВГЕБ тд час операцiй АКШ 3i ШК бiльшiсть гемoдинамiчних параметрiв зберiгалаcь в межах ре-ферентних значень i не коливалась на травматичних етапах.
2. Шсля шдукцп в загальну анестезго через вщ-носну брадикардш встановлювався пом1рно гшо-динамiчний тип кровообяу, але показники глобально! систол1чно! функцп мioкарда зростали, що свщчило про покращення умов роботи серця п1д впливом ВГЕБ.
Список л1тератури
1. Fast-track practice in cardiac surgery: results and predictors of outcome / M. Haanschoten, A. van Straten, J. Woorst et al. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2012. - Vol. 15. - P. 989-994. doi: 10.1093/icvts/ivs393.
2. The impact of immediate extubation in the operating room after cardiac surgery onintensive care and hospital lengths of stay /
D. Chamchad, J. Horrow, L. Nachamchik et al. // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. — 2010. — Vol. 24. — P. 780-784. doi: 10.1053/j. jvca.2010.04.002.
3. High thoracic epidural analgesia decreases stress hyperglycemia and insulin need in cardiac surgery patients / J. Greisen, D. Nielsen,
E. Sloth, C. Jakobsen // Acta Anaesthesiol. Scand. — 2013. — Vol. 57. — P. 171-177. doi: 10.1111/j.1399-6576.2012.02731.x.
4. Effects of high thoracic epidural anesthesia on mixed venous oxygen saturation in coronary artery bypass grafting surgery/E. Gurs-es, D. Berk, H. Sungurtekin//Med. Sci. Monit. — 2013. — Vol. 19. — P. 222-229. doi: 10.12659/MSM.883861.
5. High Thoracic Epidural Analgesia in Cardiac Surgery: Part 1-High Thoracic Epidural Analgesia Improves Cardiac Performance in Cardiac Surgery Patients/ C.-J. Jakobsen, R. Bhavsar, D. Nielsen, P. Ryhammer, E. Sloth // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. — 2012. — Vol. 26. — P. 1039-1047. doi: 10.1053/j. jvca.2012.05.007.
6. Effect of thoracic epidural anasthesia on oxygen delivery and utilization in cardiac surgery patients scheduled to undergor off-pump coronary artery bypass surgery: A prospective study /S. Suryapracash, M. Chakravarthy, A. Gandhi, V. Jawali// Ann. Card. Anaesth. — 2011. — Vol. 14. — P. 192-196. doi: 10.4103/0971-9784.83997.
OTpuMaHO 20.08.15 ■
Собокарь В.А., Гриценко С.Н. ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины»
ВЛИЯНИЕ ВЫСОКОЙ ГРУДНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ НА ГЕМОДИНАМИКУ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ
Резюме. Актуальность. Использование высокой грудной эпидуральной блокады (ВГЭБ) при кардиохирургических операциях может сдерживаться опасением ее негативных гемодинамических эффектов. Цель. Оценить влияние ВГЭБ на гемодинамику при операциях аортокоронарно-го шунтирования (АКШ) с искусственным кровообращением (ИК). Методы. У 85 пациентов во время АКШ с ИК определяли параметры гемодинамики, включая сердечный индекс (СИ), ударный индекс, фракцию выброса (ФВ) и индекс общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС). Результаты. После индукции устанавливался гиподинамический тип кровообращения: СИ — 2,27 ± 0,69 л • мин-1 • м-2, ИОПСС — 2618 (2064; 3032) дин • с • см-5 • м-2, при этом систолическая функция улучшалась, о чем свидетельствовал рост ФВ. После ИК установился гипердинамический тип кровообращения: СИ возрастал до 3,72 ± 0,96 л • мин-1 • м-2 за счет частоты сердечных сокращений и систолической функции сердца, а ИОПСС снижался. Выводы. При проведении ВГЕБ во время операций аортокоронарного шунтирования с ИК гемодинамика сохранялась в пределах референтных значений, а после индукции показатели глобальной систолической функции миокарда возрастали, что свидетельствовало об улучшении условий работы сердца.
Ключевые слова: высокая грудная эпидуральная блокада, гемодинамика, аортокоронарное шунтирование, искусственное кровообращение.
Sobokar V.A., Gritsenko S.M.
SI «Zaporizhzhia Medical Academy of Postgraduate Education of MH of Ukraine», Ukraine
IMPACT OF HIGH THORACIC EPIDURAL ANESTHESIA
ON HEMODYNAMICS DURING ON-BYPASS CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING
Summary. Objective. The use of high thoracic epidural blockade anesthesia in cardiac operations may be limited due to its adverse hemodynamic effects. Aim. To evaluate the impact of high thoracic epidural blockade anesthesia on hemodynamic during on-bypass coronary artery bypass grafting (CABG). Methods. In 85 patients underwent on-bypass CABG hemodynamic parameters were measured including cardiac index (CI), stroke index (SI), ejection fraction (EF) and systemic vascular resistance index (SVRI). Results. Moderate hypodynamic circulation developed after induction: CI — 2.27 ± 0.69 L • min-1- m-2 and SVRI — 2618 (2064; 3032) din • sec • cm-5 • m-2. Nevertheless systolic function was improving as evidenced by the EF growth. After cardiopulmonary bypass hemodynamic pattern changed over to moderate hyperdynamic one: CI increased to 3.72 ± 0.96 L • min-1 • m-2 due to rise heart rate and improving global systolic cardiac function though SVRI decreased. Conclusion. During on-bypass high thoracic epidural blockade anesthesia majority of hemody-namic parameters kept within reference values. After induction global systolic function grew, indicating an improvement of the heart conditions under the influence of high thoracic epidural blockade anesthesia.
Key words: high thoracic epidural blockade, hemodynamics, on-bypass, coronary artery bypass grafting.
