CC BY
35
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 617-089.5-031.81-032: [611.14: 611.2]:615.211/.212.7: 615.015.6: 613.83 DOI: 10.22141/2224-0586.2.89.2018.126607
Лоскутов О.А.12, Данчина ТА.13, Колесников В.Г.12, Дружина О.М.12, Коротчук Н.В.2, Бугай О.О.3
1 Нацюнальна медична академя п1слядипломно! осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. КиТв, УкраТна
2 ДУ «1нститут серця МОЗ УкраТни, м. КиТв, УкраТна
3 Нац1ональний в'ийськово-медичний кл1н1чний центр «Головний вйськовий кл1н1чний госп1таль», м. КиТв, УкраТна
Перший AOOBiA використання мультимодальноТ мадоошоТдноТ анестези при операщях аортокоронарного шунтування
Резюме. Робота присвячена вивченню ефективностi мультимодальноТ малоопюТдноТ анесте-зИ при проведент операцш аортокоронарного шунтування в умовах штучного кровообку. У до-лдження увшшли 11 пацieнтiв вжом 69,5 ± 6,2 року, яким було виконано аортокоронарне шунтування зi штучним кровообгом. Уа пащенти були проопероват в умовах ендотрахеального наркозу. Середня тривалкть анестези становила 257,4 ± 19,1 хв. 1ндукщя включала пропофол (1,52 ± 0,05мг/кг), фентаны (1—1,5мкг/кг), птекуронт бромiд (0,1 мг/кг). Шдтримка анестези: севофлуран (1,5—2МАК), кетамш (0,5мг/кг), лiдокаТн 1 мг/кг болюсно, з налагодженням безперерв-ноТ шфузи (1,5—2 мг/кг/год). Середня доза фентаншу, що була використана упродовж усього часу анестезiологiчного забезпечення, становила 1,09 ± 0,03 мкг/кг/год (у середньому 358,3 ± 27,1 мкг упродовж усього часу оперативного втручання). В результатi виконаних дослiджень було встанов-лено, що мультимодальна малоотоТдна методика знеболювання забезпечуе адекватний аналгезу-ючий ефект i дозволяе вiдмовитися вiд штраоперацшного застосування високих доз наркотичних анальгети^в при виконант високотравматичних операцш, що тдтверджуеться вiдсутнiстю ге-модинамiчних i ендокринно-метаболiчних порушень при ТТ використант.
Ключовi слова: анестезiя; аортокоронарне шунтування; мультимодальна малоотоТдна анестезiя
Вступ
Серцево-судинш захворювання щорiчно заби-рають життя 17,7 млн oci6, що в CTpyKTypi свгтово! летальност становить 31 % [1]. Згщно 3i статистич-ними даними, у 2013 рощ iшемiчна хвороба серця (1ХС) стала причиною близько 2/3 (65,5 %) ydx смертей у Болгарп, 1/4 (24,3 %) кшькост летальних випадюв у Дани та 25 % — у Франци [2].
Укра!на посщае одне з перших мюць у бврош за показниками смертност вщ хвороб системи крово-обяу (459,48 особи на 100 000 населения), яю ютот-но перевищують аналопчш показники в Шмеччиш (75,09), Пшвд (88,37), Великобритани (76,11) [3]. За даними Центру медично! статистики МОЗ Укра-!ни, у 2011 р. вщ 1ХС померли 440 346 оаб, що ста-новило 66,2 % вщ загального числа померлих вщ уах причин [4].
Висока частота швалщизацп при IXC, a та-кож складносп в л1куванш й реабштацп пащенпв з iшeмieю мiокарда призводять до величезних економ1чних збиткiв. Вiдпoвiднo до даних V.L. Roger i cпiвaвт., вaртicть тшьки первинно! госштал1зацп з приводу шфаркту мюкарда коливаеться в р1зних кра!нах в1д 1,605 до 9,196 тис. долар1в США [5].
У зв'язку з цим виршення дано! проблеми е одним 1з найважлив1ших завдань сучасно! меди-цини.
Найб1льш ефективною й довгочасною (у пла-ш позитивних вщстрочених результат1в) серед методик л1кування IXC е аортокоронарне шунтування (АКШ) [5, 6].
Сл1д зазначити, що проведення под1бних операцш припускае створення оптимальних умов для адекватного функщонування системно!
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Лоскутов Олег Анатолшович, кафедра анестезiологíí та штенсивноТ терапГГ, Нацiональна медична академiя шслядипломноТ освiти iменi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: 0. Loskutov, Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: [email protected]
гемодинамжи та ранньо! тсляоперацшно! реабш-таци пацieнтiв.
Однак, незважаючи на вдосконалення методик регуляцГi основних життево важливих функцiй oргaнiзму, при низьких показниках TO^h^b^i лeтaльнocтi (0,4—2,4 %) [6] масштаби ускладнень пщ час кардiохiрургiчних oпeрaцiй у пaцiентiв з IXC залишаються значними.
Це великою мiрoю стосуеться i адекватностi анестезiологiчного забезпечення, вiд ефективностi якого багато в чому залежить уcпiх всього хiрургiч-ного втручання.
Велика роль щодо цього належить таким факторам, як вихщний соматичний стан пацiентiв, вiк хворих i т.п. Так, згщно з даними наукових досль джень, приблизно 53 % вах хiрургiчних операцш проводяться в пацiентiв вiком понад 65 роюв [7], переважний вщсоток яких мае супутню соматичну патологго.
Цiлком очевидно, що анестезiя в подiбного контингенту хворих повинна забезпечувати максималь-ний рiвень аналгетичного комфорту, адекватний гiпнотичний ефект iз мiнiмальними побiчними ефектами впливу на системну гемодинам^ i коро-нарний кровотж, забезпечуючи в той же час i мож-ливiсть ранньоi пiсляоперацiйноi реабштацп.
Разом iз тим слщ зазначити, що використання в схемi анестезiологiчного забезпечення рутинних доз опющв справляе цший ряд негативних ефектiв, що включають у себе пюляоперацшну респiраторну депресiю, розвиток пiсляоперацiйноi нудоти, блю-вання i т.д. [8].
Сьогодш зростае число доказiв, отриманих у до-слщженнях як на людях, так i на тваринах, що пщ-тверджують, що наркотичш анальгетики, якi за-стосовуються пiд час операци, нерщко викликають стан пiсляоперацiйноi гшералгезп [9].
В шших дослщженнях було виявлено негативну iмуномоделюючу дiю деяких опющв [10, 11] i навiть асоцiацiю тдвищених показникiв рецидиву раку при використанш наркотичних анальгетикiв [12].
Метою нашоi роботи було визначення ефек-тивност мультимодальноi малоопюiдноi анестези як методики анестезюлопчного забезпечення у вь кових пащенпв при проведеннi кардiохiрургiчних втручань в умовах штучного кровообiгу.
Матерiали та методи
Об'ектом дослщження були 11 пацiентiв, яким на базi ДУ «1нститут серця МОЗ Украши» проведено аортокоронарне шунтування в умовах штучного кровообiгу з використанням методики мультимо-дальноi малоопюiдноi анестези.
Протокол дослщження був схвалений Комгге-том з етики ДУ «1нститут серця МОЗ Украши». На участь у дослщженш пащенти давали усну та пись-мову згоду.
Вж пацiентiв коливався вщ 63 до 76 рокiв (у се-редньому 69,5 ± 6,2 року). Середня вага становила 89,6 ± 13,9 кг (вщ 75 до 115 кг). ЧоловЫв було 7 (63,6 %), жшок - 4 (36,4 %).
^т
Нами були вщбраш пац1енти, соматичний стан яких вщповщав 3—5 балам за бвропейською системою ощнки ризику оперативного втручання для па-ц1ент1в з 1ХС.
Залежно в1д функц1онального класу (ФК) сте-нокардп вс1х пац1ент1в розподглили так: II ФК —
2 пащенти (18,2 %), III ФК — 6 пащенпв (54,5 %), IV ФК — 3 пащенти (27,3 %).
Середня тривалють оперативного втручання становила 219,3 ± 24,2 хв, середня тривалють анестези — 257,4 ± 19,1 хв. Середня кшькють накладе-них коронарно-венозних анастомоз1в становила 2,2 ± 0,5.
Вс1 пащенти були проопероваш в умовах загаль-но! анестези.
1ндукц1я складалася з внутршньовенного вве-дення (в/в) пропофолу в доз1 1,52 ± 0,05 мг/кг, який вводився по 40 мг 1з промшком 10—15 с. Шсля вве-дення г1пнотика вс1 хвор1 в/в отримували фентан1л в доз1 1—1,5 мкг/кг. П1сля досягнення адекватного р1вня анестези м'язова релаксац1я досягалася в/в введенням п1пекурон1ю бромщу в доз1 0,1 мг/кг. 1нтубащю трахе! виконували ендотрахеальними термопластичними трубками Portex.
Для пщтримання анестезИ використовували ш-галяц1ю севофлурану по натвзакритому контуру
3 ц1льовим пщтриманням його концентраци зпд-но з вжовим показником МАК. Ц1льову концен-тращю севофлурану розраховували за формулою: МАК , = 0,34 х МАС к х 2. При дозуванн1 севоф-
awake ' табл. * J -r
лурану ор1ентувалися на показники BIS, тдтриму-ючи !х у межах 40—50 %.
Перед початком оперативного втручання в/в додавали субнаркотичну дозу кетамшу (0,5 мг/кг) та лщокаш 1 мг/кг болюсно з одночасним налаго-дженням безперервно! внутршньовенно! шфузи останнього в доз1 1,5—2 мг/кг/год. Внутршньовен-ну шфузго лщока'шу продовжували упродовж вс1е! операци до надходження пац1ента в палату штен-сивно! терапИ.
П1дтримання аналгези п1д час оперативного втручання проводилося введенням фенташлу. Середня доза фентаншу, що була використана упродовж всього часу анестезюлопчного забезпечення, становила 1,09 ± 0,03 мкг/кг/год (у середньому 358,3 ± 27,1 мкг упродовж усього часу оперативного втручання).
Штучна вентиляц1я легень здшснювалась повь тряно-кисневою сум1шшю (FiO2 = 50 %) у режим1 нормовентиляци (пот1к 2 л/хв) п1д контролем газового складу кровь
Штучний кровооб1г проводився в умовах пом1р-но! гшотерми (центральна температура дор1внювала +32 °С). Продуктивн1сть апарата штучного крово-об1гу в перюд перфузи становила 2,5 л/хв/м2.
Для захисту мюкарда на основному етат операцп використовувалась штучна електрична фь бриляц1я серця, що здшснювалась за допомогою апарата зм1нного струму (Shtocer, Н1меччина). Ф1бриляц1я створювалася низьковольтним генератором (частота струму — 50 Гц, напруга стру-
му — 12 вольт, сила струму — 25 мА). При цьому вшцев1 судини перфузувалися природним шляхом кров'ю з оксигенатора апарата штучного крово-об1гу.
Для клшчно! оцiнки стану гемодинамiки в гру-ni обстеження був використаний мошторинг сис-темних показникiв кровообiгу (мошторш системи IntellsVue MP50 (Phillips, Нщерланди)), за допомо-гою яких ощнювалися електрокардiограма (ЕКГ), частота серцевих скорочень (ЧСС), швазивний ар-терiальний тиск (АТ), рiвень периферично! сатура-Щ1 (SpO2), центральний венозний тиск, шдекс пери-ферично! перфузп (1ПП).
Для ощнки ефективностi захисту мiокарда та впливу анестезп на мiокард аналiзували: характер вiдновлення серцево! дiяльностi тсля основного етапу операцп, дози симпатомiметикiв, що застосо-вувалися в ранньому постперфузшному i тсляопе-рацiйному перюдах, наявнiсть iшемiчних змiн на ЕКГ, динам1ку зростання показникiв кардюспеци-фiчних ферментiв (МВ-КФК, тропонiн I).
Для визначення глибини анестезп використо-вувався BIS-мошторинг (монiтор VISTA (Aspect Medical System Inc., США)). При цьому електроен-цефалограму реестрували в лобових вщведеннях за схемою, рекомендованою фiрмою-виробником, iз подальшим розрахунком бiспектрального шдексу (BIS) (версiя 3.1).
Рiвень ендокринно-метабол1чно1 вiдповiдi ви-значався шляхом вимiрювання в аналiзах кровi динамiки лактату та кортизолу. При дослщженш вмюту кортизолу в сироватцi кровi застосовувався хемшюмшесцентний метод (апарат COBAS E411). Oцiнка даних показникiв проводилася напередодш i наприкiнцi оперативного втручання.
Пд час проведення анестезiологiчного забез-печення ус1м пацiентам здiйснювалося рутинне визначення кислотно-лужного та газового складу кровь
Аналiз отриманих результатiв проводився на персональному комп'ютерi з використанням при-кладних програм Exсel 2010 i Statistica 12.0.
Результати та обговорення
Пд час щдукцп в анестезго вiдмiчалося знижен-ня ЧСС до 58,11 ± 7,29 уд. за 1 хв (на 19,8 ± 1,4 % щодо вихiдних значень) (р = 0,01272) (табл. 1). Вщносну брадикардго (зменшення частоти серцевих скорочень нижче 50 уд. за 1 хв), що була за-фжсована у 8 (72,7 %) пащенпв на даному етат, ми пов'язували iз синергiзмом використовуваних анес-тетикiв i ß-блокаторiв, як1 пацiенти отримували на дооперацiйному етат.
На етат штубацп трахех вщзначалося зб!льшен-ня ЧСС щодо попереднк значень на 25,8 ± 2,6 % (табл. 1) (р = 0,01136).
Динамжа показниюв артерiального тиску на етапi шдукцп демонструвала тенденщю до знижен-ня. Так, показники середнього артерiального тиску пор1вняно з вихщними даними зменшувалися на 35,1 ± 3,2 % (р = 0,00104) (табл. 1).
Под1бн1 змши пов'язанi з тим, що препарати, як1 використовувалися для вводно! анестези, знижува-ли тонус симпатичнох нервовох системи, перерозпо-дгляли об'ем циркулюючох кров! в емшсну судинну мережу, що сприяло зменшенню перенавантажен-ня. 3i свого боку, зменшення наповнення шлуноч-к1в серця приводило до меншого розтягування ст1-нок як л1вого, так i правого шлуночка, внаслщок чого зг!дно з механiзмом Франка — Старлшга зни-жувало контрактильну здатшсть мiокарда.
Значний внесок у змшу показникiв системно! гемодинамiки внесла периферична вазодилата-ц1я, що спостерталася п!д час 1ндукц1! в анестезш. Пiдтвердженням цього була динам1ка зб!льшення 1ПП, який наприк1нц1 вводного наркозу стано-вив 1,83 ± 0,21 од. (референтш значення = 1,0 од.), що було вище в1д вих1дних р1вн1в на 60,70 ± 4,29 % (р = 0,00131) (табл. 1).
На етат пщтримування анестезп до х1рург1чного розр1зу тсля в/в введення субнаркотичних доз ке-там1ну i вищевказаних доз лщокашу ЧСС рееструва-лася в межах 65,50 ± 6,21 уд. за 1 хв, що було менше за попередш значення на 16,4 ± 2,3 % (табл. 1). При цьому показники АТср. були меншими, н1ж в1дпо-
Таблиця 1. Показники гемодинамки i бспектрального Ндексу на етапах обстеження
Показник Вихщш дан 1ндукфя 1нтубафя Пщтримування анестезп P03pi3 Стерно-томiя Пщтримування анестезп до початку штучного кровооб^у
ЧСС, уд. за 1 хв 72,45 ± 8,14 58,11 ± 7,291 78,34 ± 7,191 65,50 ± 6,21 62,30 ± 5,38 67,90 ± 6,25 63,20 ± 8,41
АТс, мм рт.ст. 143,30 ± 6,18 91,70 ± 8,751 127,50 ± 8,191 111,40 ± 7,521 115,20 ± 8,34 112,80 ± 7,53 108,90 ± 6,34
АТд, мм рт.ст. 94,20 ± 7,31 61,80 ± 5,421 82,30 ± 6,181 75,70 ± 5,951 78,90 ± 6,48 73,80 ± 6,57 69,60 ± 5,29
АТср., мм рт.ст. 110,60 ± 5,92 71,80 ± 6,711 97,4 ± 7,21 87,60 ± 6,341 91,00 ± 4,23 86,80 ± 5,42 82,70 ± 4,53
1ПП, од. 0,72 ± 0,11 1,83 ± 0,211 1,10 ± 0,081 1,95 ± 0,131 1,99 ± 0,24 2,05 ± 0,12 2,12 ± 0,09
BIS, % 92,3 ± 4,1 46,3 ± 5,2 48,4 ± 6,5 43,6 ± 4,2 41,1 ± 3,8 46,9 ± 4,5 42,5 ± 3,9
Примтка: 1 — р < 0,05 щодо попередшх даних; АТс — систол'чний артерiальний тиск; АТд — дiастолiчний артерiальний тиск; АТср. — середшй артерiальний тиск; BIS — показники бспектрального iндексу.
вщш значення, зареестрован1 на попередньому ета-п1, на 10,1 ± 1,7 % (табл. 1). Звертало на себе увагу в1рог1дне пщвищення 1ПП, показники якого стано-вили 1,950 ± 0,131 од., що перевищувало попередн1 значення на 43,6 ± 2,5 % (р = 0,000121) (табл. 1), що свщчило про подальше зниження р1вня загальнопе-риферичного судинного опору.
При цьому показники BIS знаходилися в межах 43,6 ± 4,2 од. На ЕКГ ми не спостер1гали про-яв1в додаткових 1шем1чних змш щодо вихщно! картини.
Пщ час х1рурпчного доступу, стернотомГ! та пщ-тримування анестезГ! до штучного кровооб1гу ди-нам1ка дослщжуваних показник1в (ЧСС, АТ, 1ПП, BIS) не мала в1рогщних зм1н (р > 0,1) (табл. 1).
При цьому ми спостер1гали зростання по-казник1в 1ПП, яю на етап1 п1дтримування анестезГ! до початку штучного кровооб1гу станови-ли 2,12 ± 0,09 од., що було бГльше в1дпов1дних значень, яю ми ф1ксували п1сля штубацГ!, на 48,11 ± 1,4 % (р = 0,00132) (табл. 1). Це свщчило про зниження р1вня загальнопериферичного су-динного опору i вимагало його корекцГ! малими дозами норадреналшу.
Вищенаведенi показники гемодинамiки i бюпек-трального iндексу свiдчили про адекватшсть анесте-зiологiчного забезпечення та достатнш рiвень анал-гезГ! (табл. 1).
Пщ час проведення штучного кровообяу i в ран-ньому постперфузшному перiодi показники крово-обяу у вах обстежених хворих вщповщали гемоди-намiчному профГлю патологГ!, що оперували.
Позитивний вербальний контакт був зафжсова-ний через 18,6 ± 3,4 хв тсля закiнчення анестезГ! та припинення шгаляцГ! севофлурану.
Bri пацiенти були екстубованi в першГ 3 години тсля закiнчення операцГ!. БюхГмГчш показники га-зГв кровГ були задовГльними, був вщсутнш метабо-лГчний або дихальний ацидоз, врогщних змш в ана-лiзах газового складу кровГ не спостерiгалося.
Жоден пащент не повщомляв про штраопера-цшш подГ! i не пред'являв скарг на будь-яю побГчш ефекти, яю могли бути пов'язанГ з використанням лщокашу (аритм1я, металевий присмак, шум у вухах i зоровГ порушення).
ДинамГка середнГх значень кардюспецифГчних ферментГв у всГх пацГентГв була характерною для операцш подГбно! категорГ! складностГ, що свГдчило про те, що мультимодальна малоопГо!дна методика анестезГ!, яка використовувалась в нашому досль дженнГ, не чинила негативного впливу на мюкард i не викликала коронароконстрикторного ефекту (табл. 2).
Для визначення адекватносп анестезiологiчного забезпечення та ступеня антиноцицептивного за-хисту в роботi була проведена ощнка плазмово! кон-центраци кортизолу, глюкози i лактату.
Рiвень кортизолу в ранньому пiсляоперацiйно-му перiодi становив 479,3 ± 26,4 нмоль/л, що не перевищувало показниюв норми (до 700 нмоль/л) i свщчило про вщсутнють стресово! активацп функ-цГ! кори надниркових залоз на хiрургiчне втручан-ня на ™ анестезiологiчного забезпечення, що про-водилося.
Середш показники iнтраоперацiйного рiвня лактату так само не виходили за меж1 референтних значень i становили 1,61 ± 0,20 ммоль/л, що свщчило про нормальний рiвень тканинно! перфузГ! i тка-нинного газообмiну.
З метою обГрунтування компетентностi мульти-модально! малоопiоiдно'i анестезГ! дощльно зупи-нитися на фiзiологiчних механiзмах формування больово! чутливостi i характеристицi препаратiв, якi використовуються в данш схемi анестезiологiчного забезпечення.
Як вщомо, формування болю — це рефлектор-ний процес, у виникненнi якого беруть участь но-цицептори — больовi рецептори периферичних сен-сорних нервiв, такi як слабомieлiнiзованi рецептори А-дельта — волокна середнього дiаметра i немieлiнi-зованi С-волокна малого дiаметра з повгльним про-веденням iмпульсу [13].
При д1! на ноцицептори больових подразниюв виникае !х деполяризацiя, i iмпульси насамперед надходять по швидкопровiдних волокнах групи А-дельта з наступною активацiею безмiелiнових С-волокон [14]. Передача iмпульсiв здiйснюеться за допомогою медiатора болю — субстанцп Р (нейро-пептид), що, вившьняючись iз периферичних тер-мiналей, викликае додаткове збудження iз рiзким збшьшенням притоку в мозок больово! шформацп, приеднуючись до плазмових факторiв та запальних клггин у мiсцi травми [15, 16].
Наркотичнi анальгетики пщвищують активнiсть антиноцицептивно! системи, вiдiграючи роль ендо-генних опiатних пептидiв, що звшьняються на тер-мiналях вставних нейронiв, якi вступають у контакт iз нейронами желатинозно! субстанцГ! задшх рогiв спинного мозку.
Препарати цiе! групи переважно пригнiчують бiль, пов'язаний iз пщсумовуванням ноцицептив-но! iмпульсацi!, що надходить iз спинного мозку по неспецифiчному шляху до неспецифiчних ядер таламуса, порушуючи !! поширення до верхньо! лобово!, тiм'яно! звилин кори мозку i до iнших його вiддiлiв, зокрема до гшоталамуса, мигдалепо-
Таблиця 2. Динамка середнх значень кард'юспециф'чних ферментв у досл'1джуван'1Й rpyni
Показник Початково 8-12 год п/о 24-28 год п/о 36-40 год п/о
МВ-КФК 0,41 ± 0,01 0,48 ± 0,01 0,45 ± 0,02 0,43 ± 0,01
Тн1 1,44 ± 0,01 1,80 ± 0,04 1,60 ± 0,02 1,50 ± 0,03
Примтки: п/о — псля операцп; МВ-КФК — мioкaрдiaльнa фракц'я крватинфоофомнази; Тн1 — тропонн I.
дiбного комплексу, в яких формуються вегетативна, гормональна й емоцшна реакцп на бiль. Сильнi анальгетики (фенташл) здатнi пригнiчувати про-ведення збудження специфiчним ноцицептивним шляхом.
На сьогодш фентанш е невiд'емною частиною анестезiологiчного забезпечення бiльшостi опера-цш. Однак iнтраоперацiйне застосування великих доз ошощв може стати причиною добре вщомих побiчних ефектiв: рестраторно! депресп, ретенцГ! сечопускання, пролонгацп парезу кишечника, а та-кож може бути пов'язане з шсляоперацшною гше-ралгезiею i пiдвищеною потребою в знеболюванш, що нерщко призводить до формування хронiчного больового синдрому [17, 18].
Останшм часом подiбнi ризики, спричинеш от-о!дами, викликали пщвищену зацжавлешсть до ви-користання неошощних аналгетичних добавок [19]. Один iз лжарських засобiв, що являе потенцiйний штерес у цьому планi, — це лщокаш, що може ви-користовуватися внутршньовенно для купiрування ноцицептивних реакцш.
Був опублiкований ряд дослщжень i метааналiзiв цих дослiджень, де було показано, що внутршньо-венне штраоперацшне введення лщока!ну — дiйсно ефективний метод, проте даш, що тдтверджують його ефективнiсть, варiюють залежно вщ виду хь рурпчно! процедури [19].
Мехашзм блокування больово! чутливостi, що викликаеться лщокашом, реалiзуеться через блокаду потенщалзалежних натрiевих каналiв, що пере-шкоджае генерацп iмпульсiв у термшалях чутливих нервiв i проведенню iмпульсiв по нервових волокнах. Даний препарат характеризуеться як швидко-дшчий потужний анестетик iз мiнiмальною кардю-токсичнiстю, що мае вазодилатуючi властивость Вiн пригнiчуе проведення не тшьки больових iмпульсiв, але й iмпульсiв iнших модальностей гшералгезп [16].
Доцшьшсть запровадження в схему мультимодально! малоошощно! анестези такого препарату, як кетамш, зумовлюеться тим, що вш е безпосеред-нiм антагонiстом NMDA-рецепторiв, який блокуе центральну сенсибiлiзацiю, шпбуючи активацiю збудливих амiнокислот, таких як глутамат [20]. А використання субнаркотичних доз препарату не ви-кликатиме побiчних дiй, таких як галюцинацп або кошмари [21].
З нашо! точки зору схема мультимодально! мало-ошощно! анестези, що ми пропонуемо, iз викорис-танням внутршньовенного лщока!ну та субнарко-тичних доз кетамiну як анестезуючих ад'юванпв мае великий потенцiал для полшшення якостi анестезь ологiчного забезпечення, шсляоперацшно! аналь-гезп й ефективностi лжування, зменшення усклад-нень у шсляоперацшному перiодi та скорочення термiнiв перебування пацiентiв у лiкарнi.
Висновки
1. Мультимодальна малоошощна методика зне-болювання забезпечуе адекватний аналгезуючий ефект ид час хiрургiчного втручання та дозволяе
вщмовитися вщ iнтраоперацiйного застосування ви-соких доз наркотичних анальгетиюв при виконаннi високотравматичних операцiй, що пщтверджуеться вiдсутнiстю гемодинамiчних i ендокринно-метабо-лiчних порушень при ii використанш.
2. При використаннi мультимодально! мало-ошощно! методики на основi севофлурану, субнар-котичних доз кетамiну та внутршньовенно! шфузп лщокашу спостерiгаeться шдвищення iндексу пери-ферично! перфузп, ви^и^но! вазодилатацieю, що вимагало використання пщ час анестези малих доз норадреналшу.
3. Мультимодальна малоошощна методика зне-болювання не чинила впливу на динам!ку кардюспе-циФ1чних ферментiв. При ii використаннi не вщзна-чалося негативноi динамiки на електрокардiограмi, що свщчить про в1дсутн1сть коронароконстриктор-ного ефекту даного методу знеболювання.
Конфлжт штереав. Автори заявляють про вщ-сутн1сть конФл1кту iнтересiв при пщготовщ даноi статтi.
Список лператури
1. Okrainec K. Coronary artery disease in the developing world / K. Okrainec, D.K. Banerjee, M.J. Eisenberg // Am. Heart J. — 2004. — Vol. 148, № 1. — Р. 7-15.
2. http://ec.europa.eu/eurostat/statistic-explained/index. php/Cardiovascular_ diseasesstatistics. Causes of death — diseases of the circulatory system, residents, 2014. Source: Eurostat (hlth cd aro) and (hlth_cd_asdr2).
3. Корнацький В.М., Дорогой А.П., Манойленко Т.С. та iH. Серцево-судинна захворювашсть в Укра'Ш та реко-мендацп щодо покращання здоров'я в сучасних умовах: Аналi-тично-статистичний поабник. — К., 2012. — 117с.
4. Гандзюк В.А. Аналiз захворюваностi на шемiчну хворобу серця в Укра'т/В.А. Гандзюк//Укратський кардюло-гiчний журнал. — 2014. — № 3 — С. 45-52.
5. Heart disease and stroke statistics — 2011 update: A report from the American Heart Association / V.L. Roger, A.S. Go, D.M. Lloyd-Jones [et al.] // Circulation. — 2011. — Vol. 123, № 4. — P. 18-209.
6. У^итв А.В. Ka^рдтхирургия и интeрвeнциoннaя кaрдиoлoгия: прoблeмы и пeрcпeктивырaзвития/A^. У^и-тв// Укр^ть^й медичний 4acornc. — 2012. — № 1(87). — C. 8-10.
7. Yang R. Unique Aspects of the Elderly Surgical Population: An Anesthesiologist's Perspective / R. Yang, M. Wolfson, M.C. Lewis // Geriatr. Orthop. Surg. Rehabil. — 2011. — Vol. 2, № 2. — Р. 56-64.
8. Opioid-free total intravenous anaesthesia reduces postoperative nausea and vomiting in bariatric surgery beyond triple prophylaxis / P. Ziemann-Gimmel, A.A. Goldfarb, J. Koppman, [et al.]//Br. J. Anaesth. — 2014. — Vol. 112, № 5. — Р. 906-911.
9. A comprehensive review of opioid-induced hyperalgesia / M. Lee, S.M. Silverman, H. Hansen, [et al.] // Pain Physician. — 2011. — Vol. 14, № 2. — Р. 145-161.
10. Levite M. The effects of opioids on immune cells, functions and diseases in Nerve Driven Immunity/Ed. by Ninkovic J., Sabita R. — Springer Vienna, 2012. — Р. 175-202.
11. State-of-the-Art-Review: Immunomodulatory effects of opioids / Odunayo A, Podam J.R.., Kerl M.R.. [et al.]// J. Vet. Emerg. Crit. Care. - Vol. 20, № 4. - Р. 376-385.
12. Opioids and cancer recurrence: a brief review of the literature / Cata J.P., Bugada D., Marchesini M. [et al.] // Can. Cell. Microenviron. - 2016. - Vol. 3. - Р. 1159.
13. Schaible H. G. Peripheral and central mechanisms of pain generation / H.G. Schaible // Handb. Exp. Pharmacol. -2007. - Vol. 177. - Р. 3-28.
14. Petho G. Sensory and signaling mechanisms of brady-kinin, eicosanoids, platelet-activating factor, and nitric oxide in peripheral nociceptors / G. Petho, P.W. Reeh // Physiol. Rev. -2012. - Vol. 92, № 4. - Р. 1699-1775.
15. Овсянников В.Г. Общая патология: патологическая физиология: Учебник. Ч. I. Общая патофизиология/В.Г. Овсянников; ГБОУ ВПО РостГМУМинздрава России. - 4-е изд. - Ростов н/Д.: Изд-во РостГМУ, 2014.
16. Шлапак 1.П. Анестезiологiя та ттенсивна тератя: Шдручник для лiкарiв-iнтернiв та слухачiв вищих навчаль-них закладiв 3—4рiвня акредитацНта закладiв тслядиплом-ног освти. Т. 1 / За ред. проф. 1.П. Шлапака. - К.: Нка-Пртт, 2012. - 550 с.
^m
17. Weinbroum A.A. Role of anaesthetics and opioids in perioperative hyperalgesia: one step towards familiarisation / A.A. Weinbroum // Eur. J. Anaesthesiol. — 2015. — Vol. 32, № 4. — P. 230-243.
18. Funk R.D. Perioperative opioid usage: Avoiding adverse effects / R.D. Funk, P. Hilliard, S.K. Ramachandran // Plast. Reconstr. Surg. — 2014. — Vol. 134(4 Suppl. 2). — P. 32-39.
19. Dunn L.K. Perioperative Use of Intravenous Lidocaine / L.K.. Dunn, M.E. Durieux//Anesthesiology. — 2017. — Vol. 126, № 4. — P. 729-737.
20. Chizh B.A. Low dose ketamine: a therapeutic and research tool to explore N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor-mediated plasticity in pain pathways / B.A. Chizh // J. Psycho-pharmacol. — 2007. — Vol. 21, № 3. — P. 259-271.
21. Effect of a low-dose ketamine regimen on pain, mood, cognitive function and memory after major gynaecological surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial / F. Aub-run, C. Gaillat, D. Rosenthal [et al.] // Eur. J. Anaesthesiol. — 2008. — Vol. 25, № 2. — P. 97-105.
Отрuмано 02.01.2018 ■
Лоскутов О.А.12, Данчина ТА.1,3, Колесников В.Г.1,2, Дружина А.Н.1,2, КоротчукН.В.2, Бугай О.О.3
1 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
2 ГУ «Институт сердца МЗ Украины», г. Киев, Украина
3 Национальный военно-медицинский клинический центр «Главный военный клинический госпиталь», г. Киев, Украина
Первый опыт использования мультимодальной малоопиоидной анестезии при операциях аортокоронарного шунтирования
Резюме. Работа посвящена изучению эффективности мультимодальной малоопиоидной анестезии при проведении операций аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. В исследование вошли 11 пациентов в возрасте 69,5 ± 6,2 года, которым было выполнено аортокоронарное шунтирование с искусственным кровообращением. Все пациенты были прооперированы в условиях эндотрахеального наркоза. Средняя продолжительность анестезии составила 257,4 ± 19,1 мин. Индукция включала пропофол (1,52 ± 0,05 мг/кг), фентанил (1— 1,5 мкг/кг), пипекурония бромид (0,1 мг/кг). Поддержание анестезии: севофлуран (1,5—2 МАК), кетамин (0,5 мг/кг), лидокаин 1 мг/кг болюсно, с налаживанием непрерывной инфузии (1,5—2 мг/кг/ч). Средняя доза фентанила, которая
была использована на протяжении всего времени анестезиологического обеспечения, составила 1,09 ± 0,03 мкг/кг/ч (в среднем 358,3 ± 27,1 мкг на протяжении всего времени оперативного вмешательства). В результате выполненных исследований было установлено, что мультимодальная ма-лоопиоидная методика обезболивания обеспечивает адекватный анальгезирующий эффект и позволяет отказаться от интраоперационного применения высоких доз наркотических анальгетиков при выполнении высокотравматических операций, что подтверждается отсутствием гемодина-мических и эндокринно-метаболических нарушений при ее использовании.
Ключевые слова: анестезия; аортокоронарное шунтирование; мультимодальная малоопиоидная анестезия
O.A. Loskutov12, T.A. Danchyna13, V.G. Kolesnykov12, DruzhinaA.M.1,2, N.V. Korotchuk2, O.O. Bugai3
1 Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
2 State Institution "Heart Institute of Ministry of Health of Ukraine", Kyiv, Ukraine
3 National Military Medical Clinical Center "Main Military Clinical Hospital", Kyiv, Ukraine
The first experience of using multimodal low-opioid anesthesia for coronary artery bypass surgery
Abstract. The article deals with the study on the effectiveness of multimodal low-opioid anesthesia during coronary artery bypass surgery. The study included 11 patients aged 69.5 ± 6.2 years, who underwent coronary artery bypass surgery. All patients were operated under general anesthesia. The average duration of anesthesia was 257.4 ± 19.1 min. Induction included propofol (1.52 ± 0.05 mg/kg), fentanyl (1—1.5 ^g/kg), pipe-curonium bromide (0.1 mg/kg). Maintenance of anesthesia: sevoflurane (1.5—2 minimum alveolar concentration), ketamine (0.5 mg/kg), lidocaine 1 mg/kg bolus, with continuous infusion
(1.5—2 mg/kg/h). The average dose of fentanyl used for the entire period of anesthetic management was 1.09 ± 0.03 ^g/kg/h (358.3 ± 27.1 ^g during surgery). The researches have shown that multimodal low-opioid anesthesia provides an adequate analgesic effect and allows refusing intraoperative use of high doses of narcotic analgesics when performing highly traumatic operations, which is confirmed by the absence of hemodynamic and endocrine-metabolic shifts during its use. Keywords: anesthesia; coronary artery bypass surgery; multimodal low-opioid anesthesia
