CC BY
19
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 616.441-006.5-089.87-089.5-031.81 DOI: 10.22141/2224-0586.4.99.2019.173943
ПдпрнийЯ.М.1, УшневичЖ.О.2, Ibühíb А.В.2
1 Льв1вський нацональний медичний унверситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Льв1в, Укра'на
2 Льв1вська обласна кл1н1чна лкарня, м. Льв1в, Укра'на
Мультимодальне анестезюлопчне забезпечення
операцп струмектомп
Резюме. Актуальтсть. Причиною тиреотоксикозу е посилена продукщя та тдвищений euxid у кров йодованих тиреоьдних гормотв (тироксин, трийодтиронт). Це призводить до гтерметабо-лiзму, дизоксп та порушуе функщю життево важливих оргатв (насамперед серцево-судинну систему). Mamepimu та методи. У 2016—2018 рр. у Львiвськiй обласнш клЫчнш лжарт прооперо-вано 2135 хворих Í3 патологiею щитоподiбноi залози. 1400 хворим була виконана тиреоiдектомiя, 531 хворому — гемiтиреоiдектомiя, та 204хворим проведена тиреоiдектомiя з лiмфаденектомiею. Bá хворi були розподыет на 2 групи, ят не вiдрiзнялися мiж собою за статтю, вком та тяжкк-тю стану. В контрольнш грут хворих (1422 пащенти) анестезiологiчне забезпечення операцшного втручання проводили за технологiею TVA (ввiдний наркоз: тюпентал натрт — 7—9 мг/кг МТ або пропофол — 2—2,5 мг/кг, фентаны — ~ 1,5 мкг/кг МТ, атракурiум — 0,6 мг/кг МТ, дитилт — ~ 200 мг). Здшснювали ттубащю трахеi — штучну вентилящю легень (технологiя Volume Control Ventilation). Основний наркоз: пропофол 150 ± 25 мкг/кг/хв + фентаны 100 мкг кожт 15—20 хв операцшного втручання. Основнш грут пацiентiв (n = 713) ввечерi, напередодт операцп призна-чали препарати валерiани. Перед операщею хворим вводили ондансетрон (4 мг), дексаметазон (8мг), декскетопрофен (50 мг), парацетамол (1000 мг). 1ндукщю в наркоз проводили пропофолом (2—2,5 мг/кг) або топенталом натрт (5 мг/кг), фентаншом 1,5 мкг/кг, кетамтом (0,5 мг/кг), лiдокаiном (0,15 мг/кг). 1нтубащю трахеi проводили тсля введення атракурiуму — 0,4—0,6 мг/кг МТ. Базис-наркоз здшснювали пропофолом (8—6 мг/кг/год) або севофлюраном (flow anestesia) + фентантом 1,5 мкг/кг (один раз при тривалостi операцшного втручання до 70 хв). Результати. Тривалсть операцшного втручання у хворих основноi та контрольноi групи становила вiдповiдно 70 ± 10 хв i 75 ± 5хв i вiрогiдно не вiдрiзнялася. Тривалкть наркозу (з моменту Ытубаци трахеi до екстубаци) була меншою у хворих основноi групи — 78 ± 4хв. Цей показник у хворих контроль-mi групи становив 92 ± 8 хв (р < 0,05). Шд час операцп у хворих обох груп проводили монторинг боспектрального тдексу (BIS), який вiдповiдно у хворих контрольноi та основноi групи становив 46 ± 2 та 48 ± 2 i вiрогiдно не вiдрiзнявся. Гемодинамiчнi показники хворих обох груп тд час опе-ращйного втручання вiрогiдно не вiдрiзнялися мiж собою. 1нтенсивтсть болю через 30 i 60 хв тсля операцп за ВАШтеж була вiрогiдно менш вираженою у хворих основноi групи i становила 26 ± 4мм i 34 ± 4мм. У хворих контрольноi групи виражетсть болю за ВАШ через 30 i 60хв тсляоперащйного пероду становила вiдповiдно 44 ± 4 мм i 48 ± 6 мм та була вiрогiдно вищою, тж у хворих основноi групи (р < 0,05). У хворих основноi групи вiрогiдно зменшилися дози фентаниу, який використовува-ли тд час операцтного втручання (58,9 ± 4,8 нг/кг/хв операщйного втручання). У хворих основноi групи доза фентаныу становила 98,8 ± 5,2 нг/кг/хв. Ми вважаемо, що це зумовило бльш швидкий вихiд хворого з наркозу та менш виражет нудоту та блювання в тсляоперащйному перюдп Нашi дат порiвняннi з даними Ыших долдни^в. 60—70 % хворих контрольноi групи в пiсляоперацшному перiодi жалиися на головт болi. Причиною цьому, на нашу думку, е положення хворого на операцш-ному столi iз вiдкинутою головою тд час операцшного втручання. Як не дивно, жоден хворий осно-вноi групи не мав подiбних скарг у тсляоперацшному перiодi. Висновки. Здшснення анестезiологiч-ного забезпечення операцшного втручання з приводу патологп щитоподiбноi залози за технологiею мультимодальноi анестезп забезпечуе стабльтсть гемодинамiчних показнитв тд час операцп та суттево зменшуе час анестезп та негативт ii прояви в тсляоперацшному перюдп Ключовi слова: тиреотоксикоз; анестезiя
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Пщпрний Ярослав Михайлович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри анестезюлоги та штенсивноТ терапи ФПДО, Львiвський нацюнальний медичний ушверситет iменi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: pidhirnyy_yaroslav_@meduniv.lviv.ua; контактний тел.: +38 (032) 276-97-95 For correspondence: Yaroslav Pidhirnyy, MD, PhD, Professor, Head of the Department of anesthesiology and intensive therapy of faculty of postgraduate education, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: pidhirnyy_yaroslav_@meduniv.lviv.ua; contact phone: +38 (032) 276-97-95
118
Медицина невщкладних стаыв, ISSN 2224-0586 (print), ISSN 2307-1230 (online)
№ 4 (99), 2019
Вступ
Гiперфункцiя щитоподГбно! залози (тиреотоксикоз) виникае у хворих iз дифузно-токсичним зобом, токсичною аденомою, раком щитоподГбно! залози та тирео!дитами [1, 3]. Причиною тиреотоксикозу е посилена продукцiя та пщвищений вихiд у кров йо-дованих тирео!дних гормонiв (тироксин, трийодти-ронiн). Це призводить до гiперметаболiзму, дизоксГ! та порушуе функщю життево важливих органiв (на-самперед серцево-судинну систему). У хворих iз тиреотоксикозом зростають хвилинний об'ем серця, швидюсть кровотоку, пульсовий тиск (збГльшення систолiчного артерiального тиску (АТсист) та змен-шення дiастолiчного артерiально тиску (АТдiаст)) та зменшуеться киснева артерювенозна рiзниця. Нерiдко тиреотоксикоз супроводжуеться тахГарит-мiею, кахексiею, недостатнiстю наднирниюв та енцефалопатiею. Посилення кровотоку в малому колi кровообiгу може зумовити розвиток гостро! ди-хально! недостатность Слщ зауважити, що сьогоднi ендокринологами добре опрацьована технолопя пе-редоперацшно! пiдготовки хворих i найчастiшими клтчними проявами тиреотоксикозу тепер е тахь аритмш й артерiальна гiпертензiя. Наявнють тах1а-ритмГ! е показанням до застосування р-блокаторГв (у деяких випадках в поеднаннi гз серцевими глжо-зидами). МеханГзм дГ! р-блокаторГв у данш ситуацГ! е не зовсГм зрозумГлим. Застосування р-блокаторГв мае Г сво! недолГки. СлГд пам'ятати, що вони мають негативний Гнотропний ефект Г можуть провокува-ти серцево-судинну недостатшсть. Застосування великих доз р-блокаторГв викликае потенцГйну не-безпеку пГд час анестезГ! у зв'язку з !х взаемодГею з анестетиками (розвиток гемодинамГчних усклад-нень). НерГдко в передоперацшному перГодГ хворим призначають глюкокортико!ди, якГ мають антити-реохдш властивосп та пщвищують резистентнГсть серцево-судинно! системи.
^т
TaKi порушення гомеостазу у хворих Í3 тиреотоксикозом ставлять перед анестезюлогом neBHi про-блеми, яю виникають у перюперацшному перiодi та яю йому доводиться виршувати, i нерiдко в ургент-нiй ситуацп.
Матерiали та методи
У 2016—2018 рр. у Львiвськiй обласнш клiнiчнiй лiкарнi прооперовано 2135 хворих i3 патологieю щи-топодiбноl залози. У 1400 хворих була виконана ти-реощектомiя, у 531 хворого — гемiтиреоlдектомiя, та у 204 хворих проведена тирео!декгом1я з лiмфаден-ектомieю. Всi хворi були розподшет на 2 групи, яю не вщрiзнялися м1ж собою за статтю, вiком та тяж-юстю стану.
В контрольнiй групi хворих (1422 пащенти) анес-тезiологiчне забезпечення операцiйного втручан-ня проводили за технолопею TVA (ввщний наркоз: тюпентал натрiю — 7—9 мг/кг МТ або пропофол — 2—2,5 мг/кг, фенташл — ~ 1,5 мкг/кг МТ, атраку-рiум — 0,6 мг/кг МТ, дитилш — ~ 200 мг). Здшсню-вали штубащю трахе! — штучну вентиляцiю легень (технолопя Volume Control Ventilation). Основний наркоз: пропофол 150 ± 25 мкг/кг/хв + фентанш 100 мкг кожнi 15—20 хв операцiйного втручання.
Основнiй групi пацiентiв (n = 713) ввечер^ на-передоднi операцп призначали препарати валерiа-ни. Перед операщею хворим вводили ондансетрон (4 мг), дексаметазон (8 мг), декскетопрофен (50 мг), парацетамол (1000 мг). 1ндукщю в наркоз проводили пропофолом (2—2,5 мг/кг) або тюпенталом натрш (5 мг/кг), фентаншом 1,5 мкг/кг, кетамь ном (0,5 мг/кг), лщокашом (0,15 мг/кг). 1нтубацго трахе! проводили тсля введення атракурiуму — 0,4—0,6 мг/кг МТ. Базис-наркоз здшснювали пропофолом (8—6 мг/кг/год) або севофлюраном (flow anestesia) + фенташлом 1,5 мкг/кг (один раз при тривалост операцiйного втручання до 70 хв).
Таблиця 1. Характеристика хворих '¡з патологею щитопощ'бноi залози
Показник Контрольна група хворих (n = 1422) Основна група хворих (n = 713)
Стать Чоловки 474 125
Жшки 948 588
Bík (роки) 52 ± 8 46 ± 6
МТ (кг) 82,5 ± 3,5 86,2 ± 4,4
Показник Контрольна група хворих (n = 1422) Основна група хворих (n = 713)
До операцп Пщ час операцп До операцп niA час операцп
АТсис. мм Рт.ст. 158 ± 12 168 ± 8 162 ± 8 160 ± 8
АТдiаст, ММ РТ.СТ. 98 ± 8 98 ± 8 96 ± 12 98 ± 6
САТ, мм рт.ст. 70 ± 5 65 ± 5 68 ± 12 70 ± 8
ЧСС, уд/хв 98 ± 10 102 ± 10 102 ± 8 106 ± 8
BIS 46 ± 2 48 ± 2
Таблиця 2. Гемощинамка та р'вень анестезн пщ час опера^йного втручання
№ 4 (99), 2019
www.mif-ua.com,http://emergencyzaslavskycom.ua
119
Статистичну обробку одержаних даних проводили за допомогою програмного забезпечення Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США) i3 використанням параметричних i непараметричних методiв.
Результати та обговорення
Загальний стан до операщ! у хворих обох груп був порiвнянним (табл. 1).
Рiвень анестезй в обох групах був достатнiм для виконання обсягу операцiйних втручань (табл. 2).
Тривалють операцiйного втручання у хворих основно! та контрольно! груп становила вщповщ-но 70 ±10 хв i 75 ± 5 хв i вiрогiдно не вiдрiзнялася. Тривалють наркозу (з моменту штубацп трахе! до екстубац!!) була меншою у хворих основно! групи — 78 ± 4 хв. Цей показник у хворих контрольно! групи становив 92 ± 8 хв (р < 0,05).
п!д час операщ! у хворих обох груп проводили мошторинг бюспектрального iндексу (BIS), який вщповщно у хворих контрольно! й основно! групи становив 46 ± 2 та 48 ± 2 i в!рог!дно не в!др!знявся.
Гемодинамiчнi показники хворих обох груп тд час операцiйного втручання в!рог!дно не вщргзня-лися м!ж собою.
1нтенсившсть болю через 30 i 60 хв тсля операщ! за ВАШ теж була в!рог!дно менш вираженою у хворих основно! групи i становила 26 ± 4 мм i 34 ± 4 мм. У хворих контрольно! групи виражешсть болю за ВАШ через 30 i 60 хв шсляоперацшного пе-р!оду становила в!дпов!дно 44 ± 4 мм i 48 ± 6 мм та була в!ропдно вищою, н!ж у хворих основно! групи (р < 0,05).
У хворих основно! групи в!рог!дно зменшили-ся дози фенташлу, який використовували п!д час операцiйного втручання (58,9 ± 4,8 нг/кг/хв опера-ц!йного втручання). У хворих основно! групи доза фенташлу становила 98,8 ± 5,2 нг/кг/хв. Ми вважа-емо, що це зумовило бшьш швидкий вих!д хворого з наркозу та менш виражеш нудоту та блювання в
пiсляоперацiйному перюдь Нашi данi порiвняннi з даними шших дослщниюв [2].
60—70 % хворих контрольно! групи у тсляопе-рацшному перiодi жалiлися на головш болi. Причиною цьому, на нашу думку, е положения хворого на операцшному столi i3 вщкинутою головою пщ час операцiйного втручання. Як не дивно, жоден хво-рий основно! групи не мав подiбних скарг у тсля-операцшному перiодi.
Висновки
Проведення анестезiологiчного забезпечення операцшного втручання з приводу патолог!! щитопо-дiбно! залози за технолопею мультимодально! анес-тези сприяе стабшьносп гемодинамiчних показникiв п!д час операщ! та суттево зменшуе час анестези та негативнi !! прояви в шсляоперацшному перiодi.
Конфлiкт 1нтерес1в. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлжту iнтересiв при пiдготовцi дано! статп.
Список лiтератури
1. Ларш О.С., Черенько С.М., Тарасенко С.О. та iH. Анестезiологiчний менеджмент тирео'гдектомш у пацieнтiв з тиреотоксикозом: оптимiзация оптд-зберкаючого та ан-тиеметичного компонентiв. Бшь, знеболювання i штенсивна тератя. 2016. № 2. С. 5-18.
2. Тарасенко С.О., Дубров С.О., Лукавська Е.В., Кащенко Н.В. Можливостi застосування ERAS протоколу у пащ-eнтiв з тиреотоксикозом при тиреоiдектомiях. КлШчна ен-докринологiя та ендокринна хiрургiя. 2017. № 1(57). С. 71-80.
3. Khan J.S., YousufM., Victor J.Ch. et al. An estimation for anappropriate end time for an intraoperative intravenous lidocaine infusion in bowel surgery: A comparative meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 2016. Vol. 28. P. 95-104. DOI: http://dx.doi. org/10.1016/j.jclinane.2015.07.007.
Отримано 15.02.2019 ■
Пидгирный Я.М.1, УшневичЖ.О.2, Иванив А.В.2
1Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина 2Львовская областная клиническая больница, г. Львов, Украина
Мультимодальное анестезиологическое обеспечение операции струмэктомии
Резюме. Актуальность. Причиной тиреотоксикоза являются усиленная продукция и повышенный выход в кровь йодсодержащих тиреоидных гормонов (тироксина, три-йодтиронина). Это приводит к гиперметаболизму, ди-зоксии и нарушает функцию жизненно важных органов (в первую очередь сердечно-сосудистой системы). Материалы и методы. В 2016—2018 гг. в областной клинической больнице г. Львова прооперировали 2135 больных с патологией щитовидной железы. 1400 больным была выполнена тиреоидэктомия, 531 больному — гемитиреоидэктомия, 204 больным проведена тиреоидэктомия с лимфаденэкто-мией. Все больные были разделены на 2 группы, которые не отличались между собой по полу, возрасту и тяжести состояния. В контрольной группе больных (1422 паци-
ента) анестезиологическое обеспечение операционного вмешательства проводили по технологии TVA (вводный наркоз: тиопентал натрия — 7—9 мг/кг МТ или пропо-фол — 2—2,5 мг/кг, фентанил — ~ 1,5 мкг/кг МТ, атраку-риум — 0,6 мг/кг МТ, дитилин — ~ 200 мг). Осуществляли интубацию трахеи — искусственную вентиляцию легких (технология Volume Control Ventilation). Основной наркоз: пропофол 150 ± 25 мкг/кг/мин + фентанил 100 мкг каждые 15—20 мин операционного вмешательства. Основной группе пациентов (n = 713) вечером, накануне операции назначали препараты валерианы. Перед операцией больным вводили ондансетрон (4 мг), дексаметазон (8 мг), декскетопрофен (50 мг), парацетамол (1000 мг). Индукцию в наркоз проводили пропофолом (2—2,5 мг/кг) или
120
Медицина нев^кладних стаыв, ISSN 2224-0586 (print), ISSN 2307-1230 (online)
№ 4 (99), 2019
тиопенталом натрия (5 мг/кг), фентанилом 1,5 мкг/кг, кетамином (0,5 мг/кг), лидокаином (0,15 мг/кг). Интубацию трахеи проводили после введения атракуриума — 0,4—0,6 мг/кг МТ. Базис-наркоз осуществляли пропо-фолом (8—6 мг/кг/ч) или севофлюраном (flow anestesia) + фентанилом 1,5 мкг/кг (один раз при длительности операционного вмешательства до 70 мин). Результаты. Продолжительность операционного вмешательства у больных основной и контрольной группы составила соответственно 70 ± 10 мин и 75 ± 5 мин и достоверно не отличалась. Продолжительность наркоза (с момента интубации трахеи до экстубации) была меньше у больных основной группы — 78 ± 4 мин. Этот показатель у больных контрольной группы составил 92 ± 8 мин (р < 0,05). Во время операции у больных обеих групп проводили мониторинг биоспектрального индекса (BIS), который соответственно у больных контрольной и основной группы составил 46 ± 2 и 48 ± 2 и достоверно не отличался. Гемодинамические показатели у больных обеих групп во время операционного вмешательства достоверно не отличались между собой. Интенсивность боли через 30 и 60 мин после операции по ВАШ тоже была достоверно менее выражена у больных основной группы и составила 26 ± 4 мм и 34 ± 4 мм. У больных контрольной группы интенсивность боли по ВАШ через 30 и 60 мин послеоперационного периода составила
^т
соответственно 44 ± 4 мм и 48 ± 6 мм и была достоверно выше, чем у больных основной группы (р < 0,05). У больных основной группы достоверно уменьшились дозы фен-танила, который использовали во время операционного вмешательства (58,9 ± 4,8 нг/кг/мин операционного вмешательства). У больных контрольной группы доза фента-нила составила 98,8 ± 5,2 нг/кг/мин. Мы считаем, что это обусловило более быстрый выход больного из наркоза и менее выраженные тошноту и рвоту в послеоперационном периоде. Здесь наши данные сопоставимы с данными других исследователей. 60—70 % больных контрольной группы в послеоперационном периоде жаловались на головные боли. Причиной этому, на наш взгляд, является положение больного на операционном столе с запрокинутой головой во время операционного вмешательства. Как ни странно, ни один больной основной группы не имел подобных жалоб в послеоперационном периоде. Выводы. Осуществление анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства по поводу патологии щитовидной железы по технологии мультимодальной анестезии обеспечивает стабильность гемодинамических показателей во время операции и существенно уменьшает время анестезии и негативные ее проявления в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: тиреотоксикоз; анестезия
Ya.M. Pidhirny1, Zh.O. Ushnevych2, A.V. Ivaniv2
1Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
2Lviv Regional Clinical Hospital, Lviv, Ukraine
Multimodal anesthetic support for thyroidectomy
Abstract. Background. The thyrotoxicosis is caused by both increased production and release of iodine thyroid hormones (thyroxin, triiodothyronine). It provokes the hypermetabolism, dysoxia, and impairs the function of vital body organs, primarily cardiovascular ones. Materials and methods. In 2016—2018, a total of 2135 patients with thyroid pathologies were operated in Lviv Regional Clinical Hospital. Thyroidectomy was performed in 1400 individuals, hemithyroidecto-my — in 531, and 204 persons underwent thyroidectomy with lymphadenectomy. All patients were divided into two groups excluding any differentiation criteria of gender, age or severity of condition. In the control group of patients (n = 1422), anesthesia during the surgical intervention was performed by the TVA technology (injection of sodium thiopental — 7—9 mg/kg body weight (BW) or propofol — 2—2.5 mg/kg, fentanyl ~ 1.5 ^g/kg BW, atracurium — 0.6 mg/kg BW, diti-lin ~ 200 mg; tracheal intubation — artificial ventilation was performed (Volume Control Ventilation technology). Main anesthesia: propofol 150 ± 25 ^g/kg/min + fentanyl 100 ^g every 15—20 min of surgical intervention. The patients of the basic group (n = 713) were prescribed valerian medications the evening before the surgery. Prior to surgery, the patients were injected ondansetron (4 mg), dexamethasone (8 mg), dexketoprofen (50 mg), paracetamol (1000 mg). Induction in anesthesia was performed with propofol (2—2.5 mg/kg) or sodium thiopental (5 mg/kg), fentanyl 1.5 ^g/kg, ketamine (0.5 mg/kg), lidocaine (0.15 mg/kg). The tracheal intubation was carried out after the injection of atracurium 0.4— 0.6 mg/kg BW. Basic anesthesia was performed with propofol (8—6 mg/kg/h) or sevoflurane (flow anesthesia) + fentanyl 1.5 ^g/kg (once if surgery duration was up to 70 min). Results. The duration of intervention in patients of the basic and control groups was 70 ±10 min and 75 ± 5 min, respectively, and didn't differ significantly. The duration of the anesthesia
(from the moment of tracheal intubation till extubation) was shorter in patients of the basic group — 78 ± 4 min. This index in patients of the control group was 92 ± 8 min (p < 0.05). The bispectral index screening was performed in patients of both groups. It was 46 ± 2 and 48 ± 2 in patients of control and basic groups, respectively and didn't differ significantly. Hemodynamic indexes during surgical intervention in patients of both groups were not significantly different from one another. The pain severity by the visual analogue scale 30 and 60 min after surgery was also probably less expressed in patients of the basic group — 26 ± 4 mm and 34 ± 4 mm. The pain severity by the visual analogue scale in patients of the control group at 30 and 60 min of postoperative period was 44 ± 4 mm and 48 ± 6 mm, respectively, and was probably higher than in patients of the basic group (p < 0.05). The dose of fentanyl used during the surgical intervention was probably decreased in patients of the basic group (58.9 ± 4.8 ng/kg/ min of postoperative period). In patients of the basic group, fentanyl dose was 98.8 ± 5.2 ng/kg/min. We consider that the above mentioned situation caused quicker recovery from anesthesia and less expressed nausea and vomiting in the postoperative period. In this case, our data correlate with the data of other studies. A total of 60—70 % of patients complained of headaches in the postoperative period. In our opinion, it is caused by the position of the patient with the head reversed backwards on the operating table. Amazingly, none of the patients of the basic group complained of the same headaches in the postoperative period. Conclusions. Anesthesia management during surgery for thyroid pathology using the technology of multimodal anesthesia enables the stability of hemodynamic indexes during the operation and significantly decreases the duration of anesthesia and its negative manifestations in the postoperative period. Keywords: thyrotoxicosis; anesthesia
№ 4 (99), 2019
www.mif-ua.com,http://emergency.zaslavskycom.ua
121
