CC BY
29
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.323-089.87-053.5]:616-089.5-07:612.122 ПУШКАР М.Б., ГЕОРГ1ЯНЦ М.А.
Харювська медична академ'т п'слядипломно! осв'пи МОЗ Укра!ни
PiBEHb TAiKEMií ЯК ПОКАЗНИК АДЕКВАТНОСЛ AHECTE3ÍÍ
ПРИ AAEHOTOMiÍ В AÍTEÉ
Резюме. У статтi проведено порiвняння адекватностi р1зних способiв анестезп шляхом оцтки рiвня глюкози кровi при аденотомП в дтей. Було выявлено, що при аденотомП в умовах загальног анестезп, яка проводилася пропофолом та севофлюраном з використанням фентанлу, забезпечуеться ефективне т-траоперацшне знеболювання без стотних коливаньрiвня глжемп. Комплексне до^дженнярiвня глшеми в поеднанш з вивченнямреакцш больовог вiдповiдi в дтей обох груп продемонструвало, що використання iбупрофену в дозi 10 мг/кг з метою тсляоперацшного знеболювання сприяе адекватнш тсляоперацшнш аналгези.
Ключовi слова: аденотом1я, глтемЬя, внутршньовенна анестезия, тгаляцШна анестезия.
Вступ
Гiпертрофiя носоглотково! мигдалини е най-б!льш поширеною причиною закладеност носа в дггей. Аденотомiя з проведенням тонзилектомп або без не! залишаеться одним iз найбшьш часто вико-нуваних хiрургiчних втручань в оториноларинголо-пчнш практищ. Анестезiя при аденотомп покликана забезпечити достатню перюперацшну аналгезiю, надання якiсного хiрургiчного доступу з метою стльного використання дихальних шляхiв анесте-зiологом та хiрургом, запобiгання пiсляоперацiйнiй нудотi та блювот [1].
Операцiйний стрес викликае в органiзмi дитини вiдповiдну реакцiю з боку рiзних систем: нервово!, iмунноl, нейроендокринно!, метаболiзму [2—4]. Не варто забувати, що сам наркоз ще до приеднання операцшно! травми призводить до змш гомеостазу i фактично е компонентом операцiйного стресу [5]. Для ощнки адекватностi анестезп використовують рiзнi показники: стан центрально! гемодинамжи, рiвень стресових гормонiв, рiвень глюкози, вшьних жирних кислот. Одним iз проявiв хiрургiчного стресу е змша метаболiзму глюкози як наслщок дп глю-кокортикощв на вуглеводний обмш (гiперглiкемiя е наслщком глюконеогенезу та гальмування окис-лення глюкози у тканинах). Деяю автори вважають, що рiвень плазмово! концентрацГ! глюкози може бути досить яюсним шдикатором р1вня операщйно-го стресу [6].
Дослщження маркерiв стресу досi залишаеться актуальним, бо саме його результати е об'ективним пщтвердженням адекватностi антиноцицептивного захисту пащента вiд операцiйного стресу.
Мета досЛдження — порiвняння рiвня глюкози кровi при аденотомГ! в дггей в умовах рiзних спосо-бiв загально! анестезп.
Матер1али та методи
Дослiдження виконано на 6a3i Комунального закладу охорони здоров'я «Обласна дитяча клiнiчна лжарня» м. Харкова. До нього увшшли 55 дггей bí-ком вiд 6 до 11 роюв, яким була проведена адено-том1я. Ступiнь операцшно-наркозного ризику у bcíx пацieнтiв вщповщав I за ASA.
До дослщження не входили дiти молодше 5 ро-кiв i старше 12 роюв; оперативнi втручання на лор-органах за винятком аденотомп; фiзичний статус ASA III—IV; наявнiсть тяжко! хрошчно! патолог!!, що супроводжуеться порушеннями системного ме-таболiзму та функщонування iнших органiв i систем; наявшсть органiчного або функцiонального ураження центрально! нервово! системи.
Залежно в!д способу проведено! анестез!! пащен-ти були розподiленi на дв! групи. У I групу (n = 24) увь йшли пащенти, опероваш в умовах внутршньовен-но! анестез!! на основ! пропофолу. У II групу (n = 31) увшшли пащенти, опероваш в умовах шгаляцшно! анестез!! севофлюраном. Середнш вж пащентш I групи становив 6,9 ± 0,4 року, II групи — 7,5 ± 0,4 року (p > 0,05). За статтю д!ти розпод!лилися у групах так: I група — 54,2 ± 10,9 % хлопчиюв, 45,8 ± 10,0 % дь вчаток, II група — 35,5 ± 9,0 % хлопчиюв, 64,5 ± 9 % д!вчаток. За кшькютю хлопчиюв та д!вчаток групи не в!др!знялися (p > 0,05). Середня тривалють оперативного втручання у I груп! — 7,7 ± 0,5 хвилини, а у другш — 9,2 ± 0,6 хвилини, статистично! р!знищ м1ж групами не було (p > 0,05). Пащенти пор!внюваних груп також в!рог!дно не в!др!знялися за зростом, вагою та обсягом оперативного втручання (табл. 1).
© Пушкар М.Б., Георпянц М.А., 2014 © «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Оригинальные исследования / Original Researches
У I rpyni шдукщю анестезп виконували з вико-ристанням 1% розчину пропофолу (2,5—3 мг/кг), пГдтримання здшснювали фракцiйним введенням пропофолу з розрахунку (1 мг/кг), приблизно через 2,5—3 хвилини пiсля попереднього введення.
У II грyпi iндyкцiю анестезп здшснювали сево-флюран-кисневою сyмiшшю болюсною методикою без попереднього заповнення дихального контура 8 об% севофлюрана при потощ кисню 4 л/хв. Шсля досягнення клiнiки хГрурпчно'1 стадГi наркозу пщтримання анестезп здшснювали подачею 2—2,5 об% севофлюрана при потощ свГжого газу 2 л/хв. Ви-користовували наркозно-дихальний апарат МК-1 («Респект-Плюс», БГлорусь).
В обох групах мюрелаксацгя забезпечувалася ди-тилiном (2 мг/кг). У I груш аналгезiя штраоперацш-но забезпечувалася фентанiлом (2 мкг/кг), а у II гру-m аналгезiя здiйснювалася поеднанням фентанiлy (2 мкг/кг) з анальпном (8—10 мг/кг). 1з метою про-фiлактики нудоти та блювоти пащентам обох груп iнтраоперацiйно вводили ондансетрон (0,1 мг/кг), а пащентам II групи — у поеднанш з дексаметазоном (0,1—0,15 мг/кг). Шсляоперацшне знеболювання в обох групах проводилося пероральною дачею нестероидного протизапального препарату iбyпрофен (10 мг/кг).
При проведенш оперативного втручання про-водився перiоперацiйний монiторинг, що включав: пульсоксиметрш, вимiрювання частоти сер-цевих скорочень, середнього артерiального тиску, капнометрiю, варiабельнiсть ритму серця (монГтор UM-300, Укра'ша).
Оцiнка ефективностi знеболювання в ранньому шсляоперацшному перiодi проводилась за допомо-гою шкали Wong and Baker FACES Pain Scale («Об-личчя»), поведшково'1 шкали FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability) i шкали Oucher.
Рiвень глiкемГi визначався глюкозооксидазним методом. ЗабГр кровГ для бГохГмГчних дослГджень здшснювався на наступних етапах: 1-му — перед операщею; 2-му — травматичний момент операщ!; 3-му — екстубацГя; 4-му — через 20 годин шсля операцп. В перюперацшному перюдГ шфузгя глюкози пацГентам не проводилася.
Статистична обробка даних здiйснювалася з ви-користанням значень t-критерiю Стьюдента. Вщ-мшност вважалися вiрогiдними при р < 0,05.
Результати та ix обговорення
Передоперaцiйнi показники гшкемп в обох групах не виходили за меж1 лабораторно! норми i ста-новили в середньому 3,6 ± 0,2 ммоль/л в I груш i 3,7 ± 0,2 ммоль/л у II груш та м1ж групами не вщр1з-нялись (p > 0,05) (табл. 2). На етат травматичного моменту операщ! показники рiвня глюкози кровi в групах дещо пщвищувалися — до 4,0 ± 0,1 ммоль/л та 4,1 ± 0,3 ммоль/л вщповщно та м1ж групами також не вщр1знялись (p > 0,05). Шсля екстубащ! в I груш пщ-вищення показника глжемп вщбувалось у межах нор-мальних значень — 4,8 ± 0,1 ммоль/л, проте вш був статистично вищим вщ р1вня на етaпi травматичного моменту операщ! (p < 0,001). У II груш показник rai-кемГ! становив 4,5 ± 0,2 ммоль/л, однак статистично значущо! р!знищ пор1вняно з травматичним моментом операщ! не вщзначалося (p > 0,05); статистично! р!знищ м1ж групами також не вомчалось (p > 0,05). Звертае на себе увагу, що показники глiкемГi на ета-п1 екстубацй в обох групах були статистично вищи-ми вщ передоперaцiйних значень (p < 0,001 i p < 0,01 вщповщно). Наступного ранку п1сля операщ! вщзна-чалася тенденц!я до зниження показниюв глжемй в обох групах, що не виходили за мет норми. Ми не виявили статистично значущо! р!знищ м1ж групами на заключному етaпi дослiдження (p > 0,05).
Середня iнтенсивнiсть больового синдрому через 1 годину шсля операщ! в групах становила 1,0 ± 0,3 бала i 1,5 ± 0,2 бала вщповщно за шкалою «Облич-чя» (картинка «трохи болить»). На щьому етaпi статистично вГрогГдно! р1знищ м1ж групами за шкалою «Обличчя» не вiдзнaчaлося (p > 0,05). У динамщ спостереження на наступних етапах дослщження за шкалою «Обличчя» в обох групах вщзначалась тенденцiя до зниження iнтенсивностi больового синдрому (картинка «не болить»), проте статистично значущо! р!знищ м1ж групами не рееструвалося (p > 0,05) (табл. 3).
Звертае на себе увагу те, що в ранньому тсляопе-ращйному пер^д! середня штенсивнють больового
Таблиця 1. Антропометричн1 показники i розподл за статтю в групах
Показник I група (n = 24) II група (n = 31)
BiK, poKiB 6,9 ± 0,4 7,5 ± 0,4
Хлопчики, n (%) 13 (54,2 ± 10,0) 11 (35,5 ± 9,0)
Дiвчатка, n (%) 11 (45,8 ± 10,0) 20 (64,5 ± 9,0)
Зрют, см 129,9 ± 3,2 128,3 ± 3,0
Вага, кг 26,3 ± 1,8 30,4 ± 2,2
Таблиця 2. Динамiка концентраци глюкози KpoBi (ммоль/л) у групах (M ± m)
Показник I група, етап II група, етап
1-й 2-й 3-й 4-й 1-й 2-й 3-й 4-й
Глюкоза 3,6 ± 0,2 4,0 ± 0,1 4,8 ± 0,1**, # 4,2 ± 0,2 3,7 ± 0,2 4,1 ± 0,3 4,5 ± 0,2* 4,3 ± 0,1
Примтка: статистична рiзниця порiвняно з передоперацйними показниками: * — p < 0,01, ** — p < 0,001, t-критерй Стьюдента; вiдмiннiсть м'ж етапами: # — p < 0,001.
94
Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586
№ 8 (63) • 2014
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
Таблиця 3. Динамка показниюв шкал болю в пСляоперацйному перюд1
Шкала, бали I трупа II трупа
Через 1 годину Через 6 годин Через 8 годин Через 20 годин Через 1 годину Через 6 годин Через 8 годин Через 20 годин
«Обличчя» 1,0 ± 0,3 0,7 ± 0,2 0,9 ± 0,2 0,7 ± 0,2 1,5 ± 0,2 1,0 ± 0,2 0,7 ± 0,1 0,6 ± 0,2
Oucher 0,5 ± 0,2 0,6 ± 0,2 0,7 ± 0,2 1,0 ± 0,5 1,8 ± 0,3* 0,7 ± 0,2 0,6 ± 0,2 0,9 ± 0,3
FLACC 0,0 ± 0,0 0,1 ± 0,1 0,0 ± 0,0 0,1 ± 0,1 0,1 ± 0,0 0,2 ± 0,1 0,0 ± 0,0 0,0 ± 0,0
Примтка: статистична р1зниця м'ж групами: * — p < 0,001, t-критерй Стьюдента.
синдрому за шкалою ОиеИег через 1 годину тсля операцп була бшьш вираженою у хворих II групи — 1,8 ± 0,3 бала, у I грут — 0,5 ± 0,2 бала (р < 0,001), не-зважаючи на iнтраоперацiйне поеднання фенташлу з анальгiном у пацiентiв II групи. За шкалою ОиеИег надалi на етапах дослiдження вщзначаеться тенден-ц1я до зниження iнтенсивностi больового синдрому, у той же час штенсивнють болю в групах вщповщае картинцi «не болить». Статистично значущо! рiзни-цi м1ж групами не вщзначалося (р > 0,05).
За даними поведшково! шкали БЬЛСС за весь час спостереження м1ж групами не вщзначалося вь ропдно! рiзницi (р > 0,05), iнтерпретацiя балiв на вск етапах дослiдження за даною шкалою говорить про те, що пацiенти в обох групах почували себе комфортно.
Таким чином, враховуючи результати цього до-слщження, можна припустити, що аденотомiя в па-цiентiв обох груп в умовах загально! анестезп, яка проводилася пропофолом та севофлюраном iз ви-користанням фентаншу, у поеднаннi з анальпном чи без нього, забезпечуе ефективну штраоперацшну аналгезiю без iстотних коливань рiвня глжемп.
Висновки
1. Комплексне дослщження рiвня глжемп в по-еднаннi з вивченням реакцiй больово! поведiнки в дiтей обох груп продемонструвало, що використан-ня iбупрофену в дозi 10 мг/кг з метою тсляопера-
Пушкарь М.Б., Георгиями, М.А.
Харьковская медииинская академия последипломного образования МЗ Украины
УРОВЕНЬ ГЛИКЕМИИ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ АДЕКВАТНОСТИ АНЕСТЕЗИИ ПРИ АДЕНОТОМИИ У ДЕТЕЙ
Резюме. В статье проведено сравнение адекватности различных способов анестезии путем оценки уровня глюкозы крови при аденотомии у детей. Было выявлено, что при аденотомии в условиях общей анестезии, которая проводилась пропофолом и севофлюраном с использованием фентанила, обеспечивается эффективное интра-операционное обезболивание без существенных колебаний уровня гликемии. Комплексное исследование уровня гликемии в сочетании с изучением реакций болевого ответа у детей обеих групп показало, что использование ибупрофена в дозе 10 мг/кг с целью послеоперационного обезболивания приводит к адекватной послеоперационной аналгезии.
Ключевые слова: аденотомия, гликемия, внутривенная анестезия, ингаляционная анестезия.
цшного знеболювання сприяе адекватнш тсляопе-рацшнш аналгезИ.
2. Хоча piBeHb глжемИ е чутливим показником операцшного стресу, вш не дозволяе у повному об-CM3i судити про адекватшсть антиноцицептивного захисту пащента, тому в подальшому необхщне ви-вчення нейроендокринно! реакцН, а саме рiвня кор-тизолу та шсулшу в сироватщ кровь
Список л1тератури
1. Strauss L. Anaesthetic management of paediatric adenotonsil-lectomy // S. Afr. Fam. Pract. — 2012. — Vol 54, № 3, Supplement 1. — 17-20. doi: 10.1080/20786204.2012.10874231.
2. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии / А.П. Зильбер. — М.: Медицина, 1984. — C. 113-124.
3. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний / Г.А. Рябов. — М.: Медицина, 1994. — С. 84-105, 175-194.
4. Reis F.M. Изменения пролактина и глюкозы в плазме, индуцированные хирургическим стрессом: единая или двойственная реакция? Мини-обзор (Перевод и обработка В. Фесенко) / F.M. Reis, A. Ribeiro-de-Oliveira Jr, L. Machado, R.M. Guerra, A.M. Reis, C.C. Coimbra // Медицина неотложных состояний. — 2008. — № 5(18). — С. 108-114.
5. Chumbley G.M., Hall G.M. Recovery after major surgery: does the anesthetic make any difference?// Br. J. Anaesth. — 1997. — 78. — 347-349. doi: 10.1093/bja/78.4.347.
6. Карелов А.Е. Особенности хирургического стресса при пу-ринергической анальгезии: Автореф. дис... на соискание ученой степени канд. мед. наук: 14.00.37, 14.00.16/ Карелов Алексей Евгеньевич; Санкт-Петербург. гос. педиатр. мед. академия. — СПб, 2004. — 19 с.
Отримано 03.11.14 M
Pushkar M.B., Heorhiiants M.A.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education of Ministry of Healthcare of Ukraine, Kharkiv, Ukraine
LEVEL OF GLYCEMIA AS AN INDICATOR OF THE ADEQUACY OF ANESTHESIA DURING ADENOTOMY IN CHILDREN
Summary. In this article, the adequacy of the different methods of anesthesia during adenotomy in children was compared by measuring blood glucose levels. It was found that during adenotomy under general anesthesia, which was conducted with propofol and sevoflurane using fentanyl, the effective intraoperative analgesia is provided without any significant fluctuations of the blood glucose levels. A comprehensive study of the level of glycemia in conjunction with the study of the pain reactions in children in both groups showed that the use of ibu-profen at a dose of 10 mg/kg for the purpose of postoperative anesthesia leads to adequate postoperative analgesia.
Key words: adenotomy, glycemia, intravenous anesthesia, inhalation anesthesia.
