CC BY
31
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 618.19-006.6-089-089.5 ПАВЛОВ О.О., ПОДРЕЗ Е.В.
Кафедра анестез'юлоги, ¡нтенсивно! терап'И, трансфуз'юлог'И та гематологи, Харювська медична академт п'слядипломноi освти
МЕТОДИКИ ЗНЕБОЛЮВАННЯ В ПАЦвНПВ 3 ОНКОЛОПЧНОЮ ПАТОЛОПвЮ МОЛОЧНО1 ЗАЛОЗИ
Резюме. В оглядi висвтлено сучасний стан проблеми знеболювання в nацieнтiв з онкологiчною пато-логieю. Дат дають тдстави для таких висновшв: 1) оптимальний анестезуючий розчин на основi 1% лiдокаiну з традицтним поеднанням 0,1 мг фентанлу й 0,2 мг адреналшу вимагае додавання 0,2 мг дек-сметомедину; 2) включения до багатокомпонентно'1 анестези розчину дексметомедину дозволяезнизити концентрацю лiдокаiну вдвiчi, зберШючи при цьому адекватне знеболення; 3) багатокомпонентнсть анестезуючого розчину збльшуе тривалсть регшнарно'1 анестези до 5—6 годин, забезпечуючи надшну анестезт сплетшня й периферичних нервiв и достатньою мюплегieю, тривалим 8-9-годинним тсля-операцшним знеболюванням; 4) дексметомедин у дозi 2,3мг/кг знижуе барометричш показники гемоди-намжи, потенцшючи симпатолтичну дтлiдокаiну, але не призводить при цьому до порушення перфузи; 5) при використант анестезуючого розчину з дексметомедином депреая гемодинамки залежить вгд ви-хiдного стану вегетативно'1 регуляци оргатзму пащента. Виходячи з вищесказаного, можна зробити висновок про неоднозначшсть i часом суперечливкть даних, що стосуються використання дексметомедину в схемахрiзних видiв анестези, що дае привiд для подальших до^джень у цш галузi. Ключовi слова: тотальна внутршньовенна анестезия, дексметомедин, онкологiчна патология.
У сучасному свт кшьюсть онкозахворювань неухильно зростае. За поширешстю вони посвда-ють трете мюце тсля серцево-судинно! патологи та травматизму. Серед чоловтв найбшьш поши-рений рак легешв, а серед жшок — рак молочно! залози. Частота розвитку раку в кра!нах бвропи та Росп становить вщ 50 до 70 випадюв на 100 000 ж1-нок [1].
Статистика говорить, що за останш 100 роюв за рiвнем захворюваност та смертност у свт онко-патоло^ перемютилася з десятого мюця на друге, поступаючись лише хворобам серцево-судинно! системи. За даними ВООЗ, щороку знову хворь ють 10 млн оиб. Як стверджуе ВООЗ, смертшсть ввд раку до 2030 року зросте на 45 % порiвняно з 2007 роком [5]. Як заявили представники ВООЗ, кшьюсть смертельних випадюв, викликаних раком, буде в бврош поступово збшьшуватися. За словами представниюв ВООЗ, 72 % смертельних випадюв, викликаних раком, зафжсоваш в кра!-нах iз низьким або середшм рiвнем доходу на душу населення [3].
Укра!на на другому мющ в бврош за темпами поширення раку. Щорiчно в Укра'!ш понад 160 тис. оаб дiзнаються, що вони онкохворь Щороку ввд раку помирають близько 90 тис. оаб, з них 35 % — люди працездатного вжу. Щодня в Укра'!ш захворюють на рак 450 оиб, iз них гинуть 250. Щогодини рееструеться понад 20 нових ви-
падкiв захворювання, а 10 жителiв Укра!ни помирають вiд раку. Ризик розвитку онколопчних за-хворювань становить 27,7 % для чоловтв i 18,5 % для жшок. Злояюсш новоутворення вражають в Укра!ш кожного четвертого чоловiка й кожну шосту жiнку. За розрахунками фахiвцiв, до 2020 року кiлькiсть оиб, що уперше захворiли на рак, в Укра!ш перевищить 200 тис. За даними 1нституту раку, у 2009 рощ на облжу онколопчних установ перебували 961 183 особи, iз них 338 635 чоловтв i 622 548 жшок. За останш десять роюв кшьюсть хворих зросла на 25 %, загальна чисельшсть населення скоротилася на 4 млн оаб. Онколопчна захворювашсть стабiльно зростае на 2,6—3 % на рж, i рак продовжуе «молодгги» [8]. Здавалося б, за цими показниками ми не сильно вiдрiзняемося вщ розвинених кра!н, проте слад враховувати, що середня тривалють життя украшщв на 10—20 ро-кiв нижча, а захворюванiсть на рак ютотно зростае
Адреса для листування з авторами:
Павлов Олександр Олександрович м. Харкав, пр. Московський, 197, кафедра анестезiологi'i, iнтенсивно'i терапи, трансфузiологii та гематологи, Харывська медична академш пiслядипломно'i освiти E-mail: pavlov74@list.ru
© Павлов О.О., Подрез Е.В., 2014 © «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
тсля 50 рокiв. I далеко не кожен укра!нець доживав до «свого раку», вмираючи вiд iнших причин. У вжовш групi 18—29 рокiв найбiльшу питому вагу мають: у чоловiкiв — хвороба Ходжкша й злояюс-ш новоутворення явчка (29,7 %); у жшок — хвороба Ходжкша й злоякiснi новоутворення шийки матки (29,6 %). У вод 30—74 роки найбшьш по-ширенi: у чоловтв — злоякiснi новоутворення легень i шлунка; у жiнок — злояюсш новоутворення молочно! залози. У вжовш групi понад 75 роюв найбiльш поширений: у жшок — рак шюри; у чоловтв — рак легень i шюри [1, 2]. Основни-ми причинами смерт в: у чоловiкiв — злояюсш новоутворення легень, шлунка, прямо! кишки, передмiхуровоl залози, ободово! кишки — 56,0 % уах випадюв; у жiнок — злоякiснi новоутворення молочно! залози, шлунка, ободово! кишки, прямо! кишки, явчниюв, шийки матки — 57,6 %. За останш п'ять роюв питома вага основних нозоло-гiчних форм злояюсних новоутворень у структурi смертностi практично не змшилася. Побiчно це сввдчить про вiдсутнiсть ефективних профшак-тичних заходiв [5]. Повнiстю вилiковувться мен-ше половини (41,4 %) з тих, у кого виявляють зло-якiсну пухлину [7].
До радикальних способiв лiкування раку належать хiрургiчний метод, особливiстю якого в видалення пухлини з регiонарними шляхами лiмфовiдтiкання й лiмфовузлами, радiологiчний (близькофокусна рентгенотерапiя, телегамматера-пiя, iмплантацiя радюджерел тощо), хiмiотерапiя (як самостiйний метод застосовувться рiдко, пе-реважно при онкозахворюваннях кровi). Показано, що максимальний ефект дав комбiноване або комплексне !х застосування.
Останшм часом тотальна внутрiшньовенна анестезiя стала методом вибору в анестезюлогп. Це сталося, по-перше, з появою препаратiв, фар-макологiчний профiль яких дозволяв швидко ви-раховувати необхщну концентрацiю в кожному окремому випадку, ^ по-друге, завдяки розвитку перфузшних систем, що забезпечують можливiсть безперервного й точного введення лжарських ре-човин [3].
Поява в клжчнш практицi пропофолу надала можливють використання нового препарату, що мав не тiльки вщмшну фармакокiнетику (швидке введення й швидкий вихщ з анестезп), але й бшьш досконалi фармакодинамiчнi показники (зокрема, протиблювотний ефект) порiвняно з шгаляцшни-ми анестетиками, використовуваними в даний час. При проведеннi внутршньовенно! анестезп в ам-булаторних умовах пропофол комбшувться з анал-гетиками (кетамiн або отати). У цьому випадку можуть використовуватися фентанш, суфентанiл, альфентанiл — вибiр залежить вiд бажаного ефекту (швидке введення в наркоз — альфентанш, швидкий вихвд — суфентанш, iнтраоперацiйна тдтрим-ка аналгезп — фентанiл). У комбшацп пропофол та отати доповнюють один одного й забезпечують необхщну глибину анестезп [13].
При аналiзi артерiальноI кровi в момент кожного розрiзу рiвноважна плазмова концентрацiя пропофолу при використанш його без специ-фiчних аналгетикiв становила 16 мкг/мл. При використанш невеликих доз фентаншу рiвно-важна концентрацiя гiпнотика iстотно знижу-вться [12]. Фентанiл у дозi 0,67 нг/мл зменшув необхiдну рiвноважну концентрацiю пропофолу приблизно на 50 %. Зi збiльшенням дози фенташлу до 3 нг/мл i вище вiдбувавться подальше зниження рiвноважноI концентрацп пропофолу з досягненням стабшзацп рiвня гiпнотика. При цьому концентрашя пропофолу становить 3,5 мкг/мл i збiгавться з концентрацiвю, необ-хiдною для забезпечення медикаментозного сну (3,3 мкг/мл). Отже, клшчне взавмодiя гiпнотiка й аналгетикiв така, що оптимальний режим перфу-зп отощв повинен забезпечувати концентрацiю в плазмi 1—3 нг/мл фентанiлу (при навантажуваль-нiй дозi фентанiлу 3—6 мкг/кг i пiдтримуючiй — 1—3 мкг/кг/хв) [13]. Iнфузiя пропофолу повинна забезпечувати рiвноважну концентрацiю близько 3,5 мкг/мл, що вщповщав швидкостi шфузп близько 100 мкг/кг/хв. Щ даш можуть служити орiвнти-ром при змш дозувань препаратiв (пропофолу й отощв) у разi неадекватно! анестезп. При цьому необхвдно переконатися, що пропофол вводиться до досягнення рiвня 3,5 мкг/мл (не менше) для за-побиання можливому пробудженню пашвнта. На-далi слiд нарощувати плазмову концентрацш отощв (якщо вона нижче вiд 3 нг/мл) [11]. В шшому спостереженнi фiксована низька концентрацiя пропофолу використовувалася на ™ рiзноманiт-них доз отощв. Автори вважають за краще про-водити введення в наркоз перфузiвю фенташлу до досягнення його концентрацп в плазмi 1—2 нг/мл на фош шдукцшно! дози пропофолу з подаль-шою iнфузiвю зi швидкiстю 160 мкг/кг/хв [16, 19]. Швидюсть шфузп отощв залишавться не-змiнною, а рiвень пропофолу визначавться пiд час анестезп ввдповщно до iндивiдуальних потреб пашвнта. Швидюсть шфузп задають не нижче за 80 мкг/кг/хв до моменту накладення швiв або зни-жують за гемодинамiчною необхiднiстю. Викладе-нi вище принципи правомiрнi й для альфенташлу або суфентанiлу. Фентанш у концентрацп 1 нг/мл е^валентний концентрацп альфенташлу 40 нг/мл (шдукцшна доза 20 мкг/кг i тдтримуюча — 0,2 мкг/ кг/хв) i концентрацп! суфентанiлу 0,15 нг/мл (шдукцшна доза 0,15 мкг/кг, пщтримуюча — 0,003 мкг/кг/хв) [16, 19].
Для досягнення аналгетичного рiвня кетамшу (концентрацiя в плазмi 100—200 нг/мл) болюсне введення препарату (0,25 мг/кг) продовжувться iнфузiвю зi швидкiстю 10—20 мкг/кг/хв. Кетамш, хоча вiн i може виступати як аналгетик i анестетик одночасно, практично школи не застосовувться самостшно [15]. Краще виглядав схема використання кетамшу при внутршньовенному наркозi в повднаннi з шшим внутрiшньовенним гшно-тиком, частiше мвдазоламом або пропофолом. У
цьому випадку кетамш головним чином призна-чавться як аналгетик при швидкост шфузп 10— 30 мкг/кг/хв. Перед цим кетамш вводиться бо-люсно в дозi 0,25—0,75 мг/кг. При такому режимi плазмова концентрацiя кетамiну дорiвнюв 100— 250 нг/мл. Пропофол у комбшацп з кетамшом ви-користовувться як внутршньовенний анестетик. Ударна доза пропофолу дорiвнюв 0,5—1,5 мг/кг i визначавться як така, що необхiдна для втрати свь домостi. Iнфузiя пропофолу починавться зi швид-кiстю 150 мкг/кг/хв, и корегують за необхiдностi для досягнення адекватно! анестезп [17]. При ви-користаннi кетамiну в ролi аналгетичного компонента потрiбна невелика концентращя препарату, тим самим можна уникнути його побiчноi дИ.
Для тотально! внутршньовенно! анестезп можна використовувати й мвдазолам у комбшацп з отатами, але оскiльки спостерiгавться подо-вження часу виходу з анестезп, така комбiнацiя не вважавться найкращою, наприклад, в амбула-торних умовах, але може служити методом вибо-ру у ввдомо! категорп хворих, тому що забезпечув стабiльнiсть гемодинамiки. Також методика ви-користовувться в тих випадках, коли планувться проведення тсляоперацшно! штучно! вентиля-цп легенiв (ШВЛ). Таким чином, повднання мь дазолам/опiати стало найбшьш популярним при проведеннi операцп аортокоронарного шунту-вання [15].
Протягом останшх десятилiть не згасав ште-рес дослщниюв до дексметомедину як до препарату, що використовувться на рiзних етапах анес-тезюлопчно! допомоги i при рiзноманiтних видах анестезп. У фармаколопчних довiдниках про декс-метомедин йдеться тiльки як про препарат для ль кування гшертошчно! хвороби [5, 16, 19].
Дексметомедин — iмiдазолiну гiдрохлорид — це антигшертензивний засiб, дiя якого пов'язана з характерним впливом на нейрогенну регулящю судинного тонусу. При клжчному вивченш було виявлено виражену антигшертензивну дiю, а також седативну дш дексметомедину. Подальшими дослiдженнями встановлено, що його гшотензив-на дiя пов'язана зi специфiчним стимулюючим впливом на пресинаптичш а2-адренорецептори центрально! нервово! системи (локалiзуються пе-реважно в ядрах одиночного тракту довгастого мозку), наслщком якого в зменшення симпатично! iмпульсацii до судин i серця, що приводить, у свою чергу, до зниження серцевого викиду й пери-феричного судинного опору та артерiального тис-ку. Дексметомедин мав деякою мiрою аналгетичну активнiсть [9, 12, 19].
У 1984 р. А. Таш8еп i Т. ОогёИ [17] увели роз-чин дексметомедину в ешдуральний простiр двом хворим iз хронiчним больовим синдромом. З того часу дексметомедин став застосовуватися як компонент репонарно! анестезп.
Дексметомедин у великих концентрацiях ви-кликав блокаду проведення iмпульсу по нерву, при цьому в процес залучаються волокна типу С.
Ця блокада проведення iMnynbcy може лежати в ocHOBi посилення дп мюцевих анестетиюв при до-даваннi до них дексметомедину [16]. Дексметомедин швидко i практично пoвнicтю всмоктуеться з ешдурального простору. Його пiкoвi концентрацп cпocтерiгаютьcя через 30—60 хвилин тсля ш'екцп препарату, що збiгаетьcя за часом i3 настанням мaкcимaльнoi аналгезп [6].
Седативну д1ю дексметомедин, як i 1нш1 а2-aдренергiчнi препарати, реал!зуе через locus coeru-leus. Седативний ефект дексметомедину залежить в1д дози i при його використанш в доз1 в1д 50 до 900 мкг розвиваеться швидко (менше нж через 20 хвилин тсля введення) незалежно вщ шляху введення препарату. П1сля великoi бoлюcнoi дози, введенoi в епiдyрaльний прост1р (700 мкг), седативний ефект може тривати 4—6 годин. У багатьох випадках седативний ефект е бажаним, оскшьки знижуеться потреба в шших седативних i анксюль тичних препаратах [6].
Т. Mizobe, М. Maze [18] у своему огля-д1 описали потужний знеболюючий ефект а2-aдренoмiметикiв як на cпiнaльнoмy, так i на су-прacпiнaльнoмy р!вш. В екcпериментi на тваринах клотдин давав 61льш виражений аналгетичний ефект, шж морФ1н. Бiльше того, при поеднаному призначент oпiaтiв та а2-адреном!метиюв в1д-значаеться cинергiзм iх aнaлгетичнoi aктивнocтi. Кoмбiнaцiя дексметомедину з наркотиками дозво-ляе досягти aдеквaтнoi анестезп й водночас змен-шити дозу кожного препарату. Це знижуе як частоту, так i тяжюсть по61чних ефектiв [11, 18].
Одшею з дуже важливих властивостей дaнoi групи препaрaтiв е iх здaтнicть знижувати потребу в шгаляцшних анестетиках. М.К. Karmakar [19] продемонстрував зниження на 15 % мiнiмaльнoi aльвеoлярнoi концентрацй фторотану п1д час пщ-гострого експерименту на щурах при введенш iм клон1дину. M. Brazier [20] вщзначив, що клонщин може знижувати МАС для фторотану бшьше н1ж на 50 % залежно вщ призначення дози. Це зниження МАС оборотне при призначент р2-антаготст!в. Хоча р2-адреном!метики й чинять седативний та аналгетичний ефект, вони практично не ви-користовуються як единий препарат в анестезп. Н.П. Малишев [4] вивчав ефективтсть парентерального введення дексметомедину в перюпера-цшному перioдi. Було пoвiдoмлення про зниження потреби в анестетиках, бшьшу стабшьтсть гемо-динaмiки, 61льш швидке пробудження й меншу потребу в морфш для знеболювання в тсляопера-ц1йному перioдi у хворих 1з х1рург1чними втручан-нями на нижньому поверх черевнoi порожнини. Дocлiдження багатьох автор!в показали, що до-давання дексметомедину до мicцевих aнеcтетикiв (лщокаш, бyпiвaкaiн, мепiвaкaiн) при викoнaннi р!зних вид1в регioнaрнoi анестезй пролонгуе знеболювання. 1ншою перевагою е бшьша cтaбiль-н1сть гемoдинaмiки та седативний ефект клонщину пор1вняно з лщокашом або кoмбiнaцiею лiдoкaiнy з адреналшом [2, 6, 9].
Перидуральна анестезiя й аналгезiя з викорис-танням дексметомедину широко застосовуеться в акушерствi. Т.В. Ласточкина [5] застосовуе поед-нане введення в перидуральний проспр 2% лщо-ка!ну (4 мг/кг) i 200 мкг дексметомедину. За дани-ми авторiв, перидуральний блок при одночасному введенш лщокашу й дексметомедину розвиваеться рашше, нiж при введеннi одного лщокашу (у се-редньому на 7—10 хвилин) i тривае довше (на 45 хвилин), зменшуеться доза мюцевого анестетика. При цьому автори не спостерпали ускладнень iз боку матерi й дитини, що можна було б пов'язати з дексметомедином.
Результати проведеного дослщження А.Д. Ха-ликова [7] демонструють можливiсть успiшного застосування субарахно!дально! анестезп з вико-ристанням дексметомедину й фентаншу у хворих високого ризику при проведеннi високотравма-тичних оперативних втручань. Автор використо-вував для субарахно!дально! анестезп офщиналь-ний розчин фентанiлу в доз1 2—2,5 мкг/кг маси тiла й дексметомедину в доз1 1—1,25 мкг/кг маси тша. У ро6от1 показано таку перевагу продовже-но! субарахно!дально! анестезп, як велика керова-шсть анестезп та стабiльнiсть показникiв гемоди-намiки.
James C. Eisenach [14] наводить клтчний огляд застосування дексметомедину, у якому е вказ!вки на введення даного а2-адреном!метика як препарату для премедикацп перед регюнарною анестезь ею та як компонента безпосередньо репонарного знеболювання. Систематичне застосування дексметомедину було рекомендоване для премедикацп перед операщею для забезпечення седацп без ди-хально!депресп.
Хоча системне застосування дексметомедину також знижуе потребу в анестетиках, M. De Kock та ствавт. [10] продемонстрували, що дексме-томедин у доз1 8 мкг/кг, введений етдурально, але не системно, тдвищував глибину анестезп в ж1нок, яким виконували черезтхвову пстерек-том1ю тд енфлюрановим наркозом, що тдтвер-джувалося електроенцефалограф!чними даними. Ця ж група дослвдниюв продемонструвала зни-ження штраоперацшно! потреби в пропоФол1 й альфентант на 50—75 % при застосуванш дексметомедину епiдурально пор1вняно 1з системним застосуванням.
W. Klimscha [15] так само, як i шш1 дослщни-ки, показав, що дексметомедин пролонгуе й по-силюе д1ю мюцевих анестетикiв без пiдвищення частоти гшотензп протягом етдурально! анестезп. Наприклад, 150 мкг дексметомедину пролонгують тривалiсть анестезп бутвака!ном (10 мл 0,5% роз-чину) у пацiентiв, яким виконують операцiю на стегнi (5,3 ± 0,9 години проти 1,8 ± 0,3 години), не впливаючи на швидюсть настання знеболювання. D. Bouguet [8] вважае, що дексметомедин, доданий до стандартно! комбшацп лщокашу/буш-вака!ну/адреналшу для знеболювання операцiй на анус!, вщдаляе потребу в подальшому призначеннi
аналгетикiв. Дексметомедин також, на думку цьо-го автора, не знижуе ввдповщь артерiального тиску на введення ефедрину й викликае седацш, не зни-жуючи частоту дихання i не змiнюючи парщаль-ний тиск кисню й вуглекислого газу в артерiальнiй кровi.
T. Gordh Jr [12] використовував продовжену ешдуральну блокаду як компонент загально! анестезп при оперативних втручаннях на органах трудно! та черевно! порожнини, малого таза, на нижшх кшщвках, при травмах грудно! клггки з множин-ними переломами ребер. Було показано ефек-тивнiсть штраоперацшно! анестезп й тривалого тсляоперацшного знеболювання — аналгезп, що iстотно знижуе частоту тсляоперацшно! пневмо-нп й парезу кишечника й не вимагае додаткового введення аналгетиюв.
Деякi автори приписують дексметомедину ви-ключно антигшертензивну д1ю й доводять, що гшотензп вш не викликае [13]. 1нш1 автори, на-впаки, показали, що додавання дексметомедину (30—200 мкг) до фентаншу при знеболюванш по-лопв методом стнально! аналгезп супроводжу-валося зростанням частоти артер!ально! гшотензп (зниження систол1чного артерiального тиску бшьше н1ж на 20 % в1д вих1дного) з 3 до 30 %, причому частота й тяжюсть гшотензп залежали в1д самого факту застосування препарату, а не в1д його дози [7].
S. Liu [13] згоден з багатьма дослщниками в тому, що дексметомедин при субарахно!дальному застосуванш пролонгуе й поглиблюе анестезш, дае ч1ткий седативний ефект, знижуе потребу в аналгетиках у шсляоперацшному перюд^ в окре-мих випадках знижуе артер!альний тиск, часто знижуе частоту серцевих скорочень, аж до розви-тку виражено! брадикардп.
У р1зних лiтературних джерелах останшх рок1в субарахно!дальна доза дексметомедину варше в межах 15—200 мкг (у 1 мл 0,01% розчину мютить-ся 100 мкг). M.H. Ossipov у сво!х дослiдженнях [16] показав, що рекомендован! в бшьшосп джерел дози дексметомедину для етдурально! й стнально! анестезп! ютотно завищеш: той же ефект може бути досягнутий набагато меншими дозами. Наприклад, 25—50 мкг цього препарату в етдураль-ному простор! д1яли не прше, а, як це не парадоксально, навиъ краще, н1ж 100 або 200 мкг.
А.А. Бегунов у своему дослвдженш багатоком-понентно! репонарно! анестезп! [3] зробив таю ви-сновки:
1. Оптимальний анестезуючий розчин на осно-в1 1% лщокашу з традицiйним поеднанням 0,1 мг фентаншу i 0,2 мг адреналшу вимагае додавання 0,2 мг дексметомедину.
2. Включення до багатокомпонентно! анестезп! розчину дексметомедину дозволяе знизити кон-центрацiю лщокашу вдв1ч1, зберiгаючи при цьому адекватне знеболювання.
3. Багатокомпонентшсть анестезуючого розчину збiльшуе тривалють репонарно! анестезп! до 5—6
годин, забезпечуючи надшну анестезiю сплетшня й периферичних нервГв i3 достатньою мiоплегieю, тривалим 8-9-годинним пiсляопepацiйним знебо-люванням.
4. Дексметомедин у дозi 2,3 мг/кг знижуе баро-метричш показники гeмодинамiки, потeнцiюючи симпатолiтичну дш лвдокашу, але не призводить при цьому до порушення перфузГ!.
5. При використанш анестезуючого розчину з дексметомедином депресГя гeмодинамiки зале-жить вщ вихiдного стану вегетативно! регуляцп оpганiзму пацieнта.
Велике число публжацш в останнi роки при-свячено застосуванню дексметомедину як компонента загально! анестезГ!. 1снуе схема загально! анестезГ! з використанням дексметомедину [1]. Вщповвдно до ще! схеми дексметомедин вклю-чають у пpeмeдикацiю в дозi 1 мл 0,01% розчину. Вступний наркоз починають iз дексметомедину в дозi 1 мл 0,01% розчину, через 10—15 хви-лин вводять седуксен (0,15 мг/кг), 0,0014 мг/кг фентанГлу. Анeстeзiю тдтримують тими ж за-собами. Ысля штубащ! трахе! проводять ШВЛ сумшшю закису азоту з киснем 1 : 1. Перед початком операщ! вводять половину шдукцшно! дози седуксену, калшсолу, фeнтанiлу й дексметомедину. Наступне введення дексметомедину виконують через 2 години ввд моменту початку анестезГ!. Пiсля завершення оперативного втру-чання внутpiшньом'язово вводять 1 мл 0,01% розчину дексметомедину i 5—2,5 мл баралгшу для забезпечення продовженого тсляоперацшного знеболювання й нейровегетативно! стабтзацп. Така щадна методика дозволяе надавати анес-тeзiологiчну допомогу пащентам зi зниженими функцiональними резервами й при полюрганнш нeдостатностi [18].
J.C. Eisenach [11] дослщжував параметри центрально! та периферично! гeмодинамiки з визна-ченням вихiдного типу кровообпу. Пiсля преме-дикацГ! за 12 годин до операщ! хворим перорально призначали дексметомедин у випадку гшокшетич-ного типу кровообпу в дозi 0,075 мг, у випадку нор-мокшетичного типу кpовообiгу — в дозi 0,15 мг, у випадку пперкшетичного типу кpовообiгу — в дозi 0,1125 мг. Потiм при подачi хворого в опepацiйну повторно визначали тип кровообпу й до вимкнен-ня свiдомостi вводили дексметомедин, при гшо-кiнeтичному типi кровообпу — 10 мг, при нормо-кiнeтичному типi — 20 мг, при пперкшетичному типi — 30 мг. Протягом вае! операщ! дексметомедин вводився залежно ввд показань центрально! й периферично! гемодинамжи в тих же дозах, що й перед операщею до вимикання свщомосп, а число введень залежало вГд коливань аpтepiального тиску протягом уае! операщ!. Було показано, що даний спосГб анестезГ! забезпечуе безпеку й змен-шуе побiчнi дГ! шляхом проведення збалансовано! анестезГ! з глибоким нейровегетативним захистом без депресГ! гемодинамжи на вах етапах анестезю-лопчно! допомоги.
Ряд авторiв [3, 9, 18] стверджують, що дiя дексметомедину неоднозначна i його застосування в дозi 3,0—4,0 мкг/кг не впливав iстотно на рiвень артерiального тиску (i ряд шших показникiв ге-модинамiки), зокрема у породшь iз нормотензiвю й нормоволемiвю. Т.Д. Адигезалов [2] розробив споаб анестезп у породiль iз гестозом iз застосу-ванням дексметомедину в дозi 3,3—4,0 мкг/кг, при якому артерiальний тиск (i ряд шших показниюв загально! та центрально! гемодинамжи) стабЫ-зувався на оптимальних значеннях операцшно! стрес-норми. Крiм того, додаткове застосування дексметомедину забезпечило досягнення високо-го ступеня аналгезп при менших дозах анестетиюв, наркотичних аналгетиюв, мiорелаксантiв, нейро-лептикiв, анксiолiтикiв, пщвищення керованос-тi, безпеки анестезп, полшшення перебiгу тсля-операцiйного перiоду. При цьому гiпердинамiчнi й психогеннi реакцп запобiгають застосуванням дексметомедину й нирапв глiцерину (у породiль iз гестозом). Виявлеш такi ефекти дексметомедину: аналгетичний, седативний, анксюлггичний, потенцiюючий, центральний мюрелаксуючий, бронхолiтичний, полiпшення функцп нирок, галь-мування судинних ноцицептивних реакцш i ряд iнших.
И.П. Назаров [6] подав результати дослщжен-ня авторсько! методики стрес-протекторно! й адаптогенно! терапп дексметомедином i далар-гшом у перiоперацiйному перiодi у хворих, опе-рованих iз приводу дифузно-токсичного зоба. Автори обГрунтували новий пщхщ до додаткового захисту органiзму пащвнпв вiд хiрургiчно! агресп й викликаного операцшного стресу, а також показали ефектившсть i безпеку анестезюлопчно! допомоги з включенням до не! антистресорно! й адаптогенно! терапп дексметомедином i даларп-ном.
Н.А. Осипова [7] розробила споиб загаль-ного знеболювання, сутнiсть якого по лягав у включенш дексметомедину в схему традицшно! загально! анестезп та тсляоперацшного знеболювання, тобто в повднанш його з наркотични-ми аналгетиками й загальними анестетиками, у результат чого пiдвищувться ефективнiсть знеболювання, усуваються стресовi реакцп кро-вооб^ й значно скорочувться витрата ошапв. Пiсля премедикацп седуксеном (0,15 мг/кг) i дексметомедином (1 мл 0,01% розчину) за 20 хв до початкового наркозу вводять 1 мл 0,01% розчину дексметомедину i 10 тис. од. контрикалу. Вступний наркоз здшснюють введенням седуксену 0,38 ± 0,37 мг/кг, морадолу 0,12 ± 0,06 мг/кг, калшсолу 0,68 ± 0,19 мг/кг й дитилшу 1,5 мг/кг. Перед початком хiрургiчних маншуляцш повторно вводять 0,5—1 мл 0,01% розчину дексметомедину. Загальна анестезiя пщтримувться морадолом у повднанш з мжродозами калшсолу, седуксену й шгалящвю закису азоту й кисню в сшвввдношенш 2 : 1. До початку травматичного етапу операщ! повторно вводять 10 тис. од. контрикалу. Ысля закш-
чення операцп перед транспортуванням хворого у ввддшення реашмацп внутршньом'язово вводять 0,5—1 мл 0,01% розчину дексметомедину i 10 тис. од. контрикалу. Шсляоперацшне знеболювання здiйснюють за плановою схемою: дексметомедин по 0,5—1 мл 0,01% розчину внутршньом'язово 3 рази на добу, контрикал по 10 тис. од. 3 рази на добу, ацелiзин по 1 г внутршньовенно (у 100 мл iзотонiчного розчину) 2 рази на добу. Морадол вводиться внутршньом'язово за показаннями, доза призначаеться залежно вщ штенсивносп бо-льового синдрому (1—2 мг).
А.М. Агеенко [1] запропонована методика тотально! внутршньовенно! анестезп на основi до-рмiкуму й дексметомедину. Встановлено, що да-ний варiант анестезiологiчного забезпечення мае мжмальний вплив на гемодинамiку й знижуе прояви операцiйного стресу. Висока керовашсть методики сприяе швидкiй реабштацп хворих.
Незважаючи на безлiч публiкацiй, що цГлком i повнiстю обГрунтовують застосування дексметомедину як компонента анестезп, е поввдомлення про вщсутшсть у дексметомедину вах перерахо-ваних вище ефектiв, у першу чергу аналгетичного й седативного. На думку D. Carroll [9], у переваж-нш бГльшост робiт, навiть зарубГжних, висновок про антиноцицептивну й седативну дш дексметомедину базуеться практично тГльки на пiдставi змiни показникiв гемодинамжи пiсля введення дексметомедину або незмшносл гемодинамiки при меншiй витратi основних анестетиюв на тлi введеного дексметомедину. Дослвдники вважа-ють, що число серцевих скорочень, тиск у пери-феричних або легенево! артерГ!, хвилинний обсяг серця, безсумшвно, важливi параметри для мо-нгторингу глибини анестезп, але основним орга-ном-мiшенню для анестетикiв е головний мозок, тому тдтвердження подГбних ефекпв неможливе без аналiзу динамiки електрично! активностi головного мозку [18].
Таким чином, наведен данi свщчать про те, що включення дексметомедину в комплекс препара-пв, яю використовуються при анестезiологiчнiй допомозГ, покращуе його перебiг. Проте в даний час немае чгтких критерпв щодо методики застосування дексметомедину на рГзних етапах анестезь олопчно! допомоги (компенсацГя супутньо! патологи перед операщею й наркозом, премедикацГя, безпосередньо анестезГя та знеболення в тсля-операцшному перюдГ). Виходячи з вищесказано-го, можна зробити висновок про неоднозначшсть i часом суперечливостГ даних, що стосуються ви-користання дексметомедину в схемах рГзних ввддв анестезп, що дае привГд для подальших дослщжень у щй галузь
Список л1тератури
1. Агеенко А.М. Анестезиологическое обеспечение хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника / А.М. Агеенко//Хирургия. - 2012. - № 4. - С.104-106
2. Адигезалов Т.Д. Повышение качества комбинированной анестезии кесарева сечения при применении клофелина /
Т.Д. Адигезалов, И.В. Нехотина, Н.В. Кокляева // VIII Всерос. съезд анест. и реаниматол. — Омск, 2002. — С. 41.
3. Бегунов А.А. Многокомпонентный раствор для регионарной анестезии при операции на конечности / А.А. Бегунов, В.Ю. Шанин, А.А. Бегунов, В.И. Соболев // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2008. — № 1. — С. 63-68.
4. Малышев В.Д. Влияние дипривана на показатели центральной гемодинамики и проводящую систему сердца /
B.Д. Малышев, А.М. Жданов, И.М. Андрюхин//Анестезиология и реаниматология. — 2003. — № 4. — С. 11-14.
5. Ласточкина Т.А. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия консервативного родоразрешения гестозов/ Т.А. Ласточкина, В.В. Мороз, И.Г. Розентул, А.А. Маркин // Анестезиология и реаниматология. — 2012. — № 9. —
C. 23-43.
6. Назаров И.П. Анестезия в хирургии дуффузно-токсиче-ского зоба: Монография/И.П. Назаров, С.В. Сорсунов. — Красноярск, 2006. — 128 с.
7. Халиков А.Д. Регионарная анестезия с использованием клофелина и фентанила у больных высокого риска / А.Д. Ха-ликов // Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии: Мат-лы науч. конф. / Под ред. В.И. Страшнова. — СПб., 2001. — C. 25.
8. Bouguet D. Caudal clonidine added to local anesthetics enhances post-operative analgesia after anal surgery in adults/D. Bouguet //Anesthesiology. — 2004. — Vol. 81. — P. 9-24.
9. Carroll D. Single-dose, randomized, double-blind, double-dummy cross-over comparison of extradural and i.v. clonidine in chronic pain / D. Carroll, A. Jadad, V. King, P. Wiffen // British Journal Anesthesiology. — 2003. — Vol. 71. — P. 665-669.
10. De Kock M, Crochet B, Morimont C, Scholtes J.-L. Intravenous or epidural clonidine for intra- and postoperative analgesia / M. DeKock, B. Crochet, C. Morimont, J.-L. Scholtes//Anesthesiol-ogy. — 2003. — Vol. 79. — P. 525-531.
11. Eisenach J.C. Epidural clonidine analgesia for intractable cancer pain / J.C. Eisenach, R.L. Rauck, C. Buzzanell, S.Z. Lysak// Anesthesiology. — 2009. — Vol. 71. — P. 647-652
12. Gordh T. Jr. Effect of epidural clonidine on spinal cord blood flow and regional and central hemodynamics in pigs / T. Jr Gordh, U. Feuk, K. Norlen // Anesthesiology. Analgesia. — 2006. — Vol. 65. — P. 1312-1318.
13. Liu S. Intravenous versus epidural administration of hydro-morphone: Effects on analgesia and recovery after radical retropubic prostatectomy / S. Liu, R.L. Carpenter, M.F. Mulroy, R.M. Weiss-man, T.J. McGill, S.M. Rupp, H.W. Allen //Anesthesiology. — 2005. — Vol. 82. — P. 682-688.
14. James C. Eisenach. USE alpha2-adrenergic agonists for regional anesthesia / James C. Eisenach // Anesthesiology. — 2006. — Vol. 85. — P. 1984-1995.
15. Klimscha W. Intrathecal clonidine and dexmedetomidine stimulate acetylcholine release from spinal cord dorsal horn in sheep: An in vivo microdialysis study (abstract) / W. Klimscha, C. Tong, E. Tommasi, J.C. Eisenach//Anesthesiology. — 2005. — Vol. 83. — P. 7-19.
16. Ossipov M.H. Antinociceptive interaction between opioids and medetomidine: Systemic additivity and spinal synergy / M.H. Ossipov, S. Harris // Anesthesiology. — 1990 — Vol. 73, № 6. — 11271135.
17. Tamsen A. Epidural clonidine produces analgesia / A. Tam-sen, T. Gordh //Lancet. — 2004. — Vol. 28. — P. 231-232178.
18. Mizobe T. Antisense technology reveals the alpha2A adrenoceptor to be the subtype mediating the hypnotic response to the highly selective agonist, dexmedetomidine, in the locus coeruleus of the rat / T. Mizobe, M. Maze // Journal Clinical Investigation. — 2006. — Vol. 98. — P. 1076-1080.
19. Karmakar M.K. Thoracic paravertebral block for management of pain associated with multiple fractured ribs in patients with concomitant lumbar spinal trauma / M.K. Karmakar, P.T. Chui, G.M. Joynt // Regional Anesthesiology. — 2011. — Vol. 26. — P. 169173.
20. Brazier M. Medicine, Patient and the Low / M. Brazier // Lancer. — 2012. — Vol. 13. — P. 25-32.
Отримано 10.10.14 ■
Павлов A.A., Подрез Э.В.
Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии, трансфузиологии и гематологии, Харьковская медицинская академия последипломного образования
МЕТОДИКИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Резюме. В обзоре дано современное состояние проблемы обезболивания у пациентов с онкологической патологией. Данные дают основания для следующих выводов: 1) оптимальный анестезирующий раствор на основе 1% лидокаина с традиционным сочетанием 0,1 мг фентанила и 0,2 мг адреналина требует добавления 0,2 мг дексмето-медина; 2) включение в многокомпонентной анестезии раствора дексметомедина позволяет снизить концентрацию лидокаина вдвое, сохраняя при этом адекватное обезболивание; 3) многокомпонентность анестезирующего раствора увеличивает продолжительность регионарной анестезии до 5—6 часов, обеспечивая надежную анестезию сплетения и периферических нервов с достаточной мио-плегией, длительным 8—9-часовым послеоперационным обезболиванием; 4) дексметомедин в дозе 2,3 мг/кг снижает барометрические показатели гемодинамики, потенцируя симпатолитическое действие лидокаина, но не приводит при этом к нарушению перфузии; 5) при использовании анестезирующего раствора с дексметомедином депрессия гемодинамики зависит от исходного состояния вегетативной регуляции организма пациента. Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод о неоднозначности и порой противоречивости данных, касающихся использования дексметомедина в схемах различных видов анестезии, что дает повод для дальнейших исследований в этой области.
Ключевые слова: тотальная внутривенная анестезия, дексметомедин, онкологическая патология.
PavlovO.O., PodrezE.V.
Department of Anesthesiology, Intensive Care, Transfusiology and Hematology of Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
TECHNIQUES OF ANESTHESIA IN PATIENTS WITH BREAST CANCER
Summary. The review describes the current state of pain relief problem in patients with cancer. The data provide a basis for such conclusions: 1) the optimal anesthetic solution on the basis of1% lidocaine with the traditional combination of 0.1 mg of fentanyl and 0.2 mg of epinephrine requires the addition of 0.2 mg of dexmetomedin; 2) inclusion in a multicomponent anesthesia of dexmetomedin solution reduces the concentration of lidocaine in half, while maintaining adequate analgesia; 3) multicomponent anesthetic solution increases the duration of regional anesthesia up to 5—6 hours, providing reliable anesthesia of plexus and peripheral nerves with sufficient myoplegia, long 8-9-hour postoperative analgesia; 4) dexmetomedin at a dose of 2.3 mg/kg decreased barometric hemodynamics, potentiating sympatholytic action of lidocaine, but not leads to a violation of perfusion at the same time; 5) during the use of anesthetic solution with dexmetomedin, hemodynamic depression depends on the initial state of the autonomic regulation of the body of the patient. It can therefore be concluded that data regarding the use of dexmetomedin in schemes of different types of anesthesia are mixed and sometimes contradictory, which is a matter for further research in this area.
Key words: total intravenous anesthesia, dexsmetomedin, cancer pathology.
