CC BY
107
Лекция
Lecture
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 618.5-089.888.61-089.5 П1АГ1РНИЙ я.м.
Льввський нацюнальний медичний ун/верситет ¡м. Аанила Галицького Кафедра анестезюлогн та ¡нтенсивно! терапИ
АНЕСТЕЗЮЛОПЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ОПЕРАЦП КЕСАРЕВА РОЗТИНУ
Резюме. Уцш лекцп висвтлен питання анестезюлогiчного забезпечення операци кесареварозтину. Та-кож наведет класифжащя рiвнiв невiдкладностi згiдно з клтчним протоколом акушерсько'1 допомоги «Кесарiв розтин» i суперечливi питання. Описаш передоперацтна тдготовка вагтних при екстрених i планових операциях i монторингродiллi та новонародженого. Через вiдмшностi, знайден в протоколах 1з профлактики асшраци врЬзних ^шках, у статтi висвтлено i цеускладнення. Розглядаються аспек-ти невдало'1 пре- та штраоперацшноi блокади. Також описан фармакокнетика й фармакодинамжа мсцевих анестетишв, опюiдiв та ад'ювантiв прирегюнальнш анестезп. Особливий акцентробиться на протоколах складноi iнтубацii й екстубацп.
Ключовi слова: анестезия, кесарiврозтин, антациди, мсцева й загальна анестезия.
Як зазначаеться в клжчному npoTOKmi з аку-шерсько! допомоги «Кесар1в розтин» (Наказ МОЗ Укра!ни № 977 вщ 27.12.2011), протягом останшх десятирiч частота кесаревого розтину (КР) зрос-тала як у розвинутих кра!нах, так i в кра!нах, що розвиваються. Дослщження, проведене ВООЗ у 2005 р., показало, що збшьшення частоти КР асощюеться з шдвищенням частоти призначен-ня антибютиюв у тсляпологовому перюд^ збшь-шенням частоти тяжко! материнсько! захворюва-носп та смертность Збшьшення частоти КР вище нж 15 % не рекомендовано ВООЗ, тому що це не впливае на зниження показниюв перинатально! захворюваност та смертност серед дггей, якi народились шляхом КР, порiвняно з такими серед немовлят, яю народились природним шляхом.
З урахуванням частоти оперативного розроджен-ня будь-яка спроба зменшити асоцiйованi з КР ри-зики буде мати суттевi переваги з точки зору як еко-номiчних витрат, так i покращення здоров'я ж1нок.
Класифжащя невщкладносп операци кесарева розтину
Кaтегорiя 1. Негайне рятування життя матерi чи дитини: операцiя мае бути розпочата не шзшше н1ж через 15 хвилин вщ визначення показань (С).
Кaтегорiя 2. Загроза матер^дитиш, але нема потреби негайно рятувати життя — операцiя мае бути розпочата не шзшше 30 хвилин ввд визначення по-казань (С).
Кaтегорiя 3. Потреба раннього розродження, але нема загрози матерi чи дитиш — операцiя мае бути розпочата впродовж 75 хвилин (С).
Кaтегорiя 4. За попередшм планом у запланова-ний день та час (at a time to suit the woman and staff).
Враховуючи низький рiвень доказовостi цих тверджень, слiд зазначити:
— Традицiйно прийнятий час 15 хв вiд моменту прийняття ршення до «добування» дитини е недо-лiком, який висвгглений у рекомендацiях №С1Б.
— «Добування» дитини в межах 15 хв може бути недостатньо швидким. При кровотечi в матерi чи стшкш брадикардп плода може виникнути необ-хiднiсть у швидшому розродженнi.
— Загальна анестезiя (ЗА) може мати перевагу для категорп 1, однак проблеми зi сторони матерi, наприклад передбачуванi труднощi з дихальними шляхами чи патолопчна вагiтнiсть повиннi бути взят до уваги при виршенш технiки анестезп й обговоренi наперед iз вагiтною й акушерською командою.
— Недоречна посшшшсть дотримуватися правила 15 хвилин може ставити тд надмiрну загрозу безпеку матерь
— Необхщною е добра комунiкацiя мiж акушерами та анестезюлогом.
— Внутрiшньоматкова реанiмацiя плода повинна обговоритись на цьому етат, оскшьки може по-кращити стан плода й категорiя 1 може бути пере-веденою в категорш 2, що дае час на застосування регюнально! технiки.
Анестезiолог повинен брати активну участь у реашмацп матерi та дитини, як тшьки прийняте рiшення про кесарiв розтин:
— припинити введення окситоцину;
© Пщпрний Я.М., 2014 © «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
— позицiя MaTepi повнiстю на лiвому бощ чи колiно-лiктьовa поза (якщо персистуе порушення серцебиття плода або компре^ корди);
— застосування шгаляцп кисню 3i швидкiстю потоку 10—15 л/хв;
— шфузшна тepaпiя (болюсно, наприклад, 1000 мл розчину Гартмана), остернаючись при цьому прееклампсп;
— лжування гшотензп внутpiшньовeнним вве-денням вaзопpeсоpiв та iнотpопних пpeпapaтiв, враховуючи !х вплив на aдpeнepгiчнi рецептори;
— виршити питання токолiзу (особливо якщо дистрес плода асоцшований i3 застосуванням про-стaглaндинiв чи окситоцину) — обговорити з акушером iмовipнiсть застосування 250 мкг тербута-лшу пiдшкipно чи глiцepил тpинiтpaту у виглядi пiд'язикового спрея.
Пвдготовка до планового КР
— Жшка повинна бути оглянута анестезюлогом за 1—3 дш до планового КР, тдписати шформо-вану згоду на анестезюлопчне забезпечення опе-рацп.
— Профшактика регургггацп й асшрацп.
— Ваптна повинна бути пpоiнфоpмовaнa щодо режиму голодування.
— Анестезюлог повинен провести ретельний огляд пащентки — звернути увагу на дихальш шляхи, спину, шуми серця.
— Обговорити заплановану техшку анестезп.
Пiдготовкa до негайного КР:
— Складно тдписати шформовану згоду. Мати може ввдчувати гострий бшь, бути виснаженою, перебувати гад впливом лiкiв, бути вкрай стриво-женою. Однак це не впливае на принципи чи обсяг шформацп, необхвдно! для одержання шформова-но! згоди для анестезп.
— Дослщження продемонстрували, що, незва-жаючи на вплив болю чи лтв, жiнки люблять бути пpоiнфоpмовaними i здaтнi пригадати iнфоpмaцiю про ризик i переваги репонально! анестезп (РА). Використання простих i чiтких шформацшних карт покращуе пригадування шформацп i пщви-щуе piвeнь вдоволення пащента.
— Якщо час обмежений, шформацшний про-цес повинен вiдбувaтись тд час пiдготовки пащ-ентки. У вкрай невщкладному стaнi згода може бути усною i задокументованою шзшше.
— Обсяг шформацп може бути меншим, про-те принципи шформовано! згоди залишаються, нeобхiдно згадати як основний ризик для матер^ так i ймовipнi сepйознi нaслiдки.
— Бшь при РА е частою причиною судових по-зовiв у США та кра!нах бвропи, тому необхщно його детально обговорити до проведення маншу-ляцП з запевненням жшки, що вiн буде швидко усуненим, у тому числi застосуванням ЗА.
Мошторинг матер! та плода
Для гарантування безпеки пацiента мошторинг (спостереження) слiд розпочати до та про-довжувати пiсля завершення як мiсцeвоl, так i
загально! анестезП. Обладнання для мошторингу слiд пepeвipяти перед кожним новим пащентом. Дослiджeння CEMACH (2000-2002) показало важливють капнографП, оскiльки хоча i piдко, але все ж таки трапляються випадки смерп внaслiдок невстановлено! iнтубaцiI стравоходу. Частий вер-бальний контакт iз жiнкою е основним i одним iз нaйбiльш надшних мeтодiв монiтоpувaння мaтepi.
М1н1мальний мошторинг матер1 включае:
— пульсоксимeтpiю;
— нешвазивний монiтоpинг АТ;
— ЕКГ;
— капнографш;
— aнaлiз FiO2, VEO2 i VECO2;
— нейром'язовий мошторинг;
— контроль температури.
Крововтрату слщ монiтоpувaти у кожно! ж1нки:
— Темп сечовидшення — пpискiпливий монi-торинг у шсляоперацшний пepiод пiсля значно! крововтрати i при пpeeклaмпсичнiй токсемП (не менше 0,5 мл/кг/год, а бажано бшьше 1 мл/кг/ год).
— 1нвазивний монiтоpинг (apтepiaльний i цен-тральний венозний тиск).
— Вщповщш aнaлiзи кpовi. Монiтоpинг серце-вого викиду, наприклад трансторакальна або че-резстравохщна ЕхоКГ.
Мошторинг плода
Мошторинг може бути непостшним, наприклад доплер-УЗД, або постiйним — кардютоко-гpaфiя.
Аортокавальна компрес1я (АКК)
Gideon Ahltorp у 1931 pоцi описав, що симп-томи серцево! недостатносп (нудота, задишка, блiдiсть, вiдсутнiсть свщомосп та слабкий пульс) часто виникають, коли ваптна матка лежить на за-днш чepeвнiй стiнцi. Щ симптоми зникають при лaтepaльнiй позицп або пiдняттi матки вгору. У 1953 рощ Howard описав концепщю синдрому су-пiнaльноI гiпотeнзiI при тзньому тepмiнi вaгiтнос-тi. Вш виявив, що в 11,2 % вагггних пiсля дeкiль-кахвилинного перебування в сутнальнш позицП розвиваеться гiпотeнзiя зi зниженням систолiчно-го тиску бiльшe н1ж на 30 мм рт.ст.
Аортокавальна компре^ зумовлена частковою оклюзiею нижньо! порожнисто! вени (НПВ) i мен-шою мipою аорти ваптною маткою. Оклюзiя НПВ суттево знижуе венозне повернення й серцевий викид. Незважаючи на зниження серцевого вики-ду, АТ часто тдтримуеться завдяки apтepiaльнiй вазоконстрикцП. Оклюзiя аорти шдвищуе постна-вантаження, що призводить до зниження серцево-го викиду.
Бapоpeцeптоp-мeдiaтоpнa вагальна брадикар-дiя розвиваеться вторинно до зростання системного apтepiaльного тиску внaслiдок компресп аорти i може спричинити розвиток гшотензп. Вважаеть-ся, що виражена бpaдикapдiя, aсоцiйовaнa з дуже низьким серцевим викидом i колапсом ваптно!,
спричинена гострим зниженням венозного повер-нення до ПШ (рефлекс Бецольда — Яриша).
Супiнальна гiпотензiя найшвидше може розви-нутись пiсля 20 тижшв вагiтностi i стае бiльш вира-женою в третьому триместрi. 1ншими факторами, що спричинюють АКК, е:
— полтдрамнюн;
— анормальне положення плода (сдничне, по-перечне);
— багатоплщна вагiтнiсть;
— ожирiння матерi;
— мюми матки.
Супiнальна гiпотензiя менш виражена пiсля розриву плiдного мiхура, проходження голiвки й опущення ^зь таз i рiдко спостерiгаеться тсля народження дитини. Ефект аортокавально! комп-респ може бути мiнiмiзований чи швельований шляхом повно! латерально! позицп на обох сторонах:
Нахил лiворуч на 15°. Методика запропонована Crawford у 1970-х роках i запозичена багатьма як оптимальна позицiя матерi до i пiд час кесарева розтину:
— практично швелюе кавальну компресш;
— може не пiдходити вагггним високого ступе-ня ризику;
— посилення нахилу до 20° зменшуе гiпотензiю, але е небезпечною позицiею для матерц
— кесарiв розтин можливий у цш позицп.
«Клин» nid праву адницю:
— досягаеться легше змщення матки;
— Вигин хребта матерi може спричиняти дискомфорт.
Ручне змщення матки лiворуч:
— ефективне;
— е корисним тимчасовим заходом;
— потребуе асистента.
Антацидна профшактика
1. Регургiтaцiя й аспiрацiя шлункового вмюту може спричинити пневмонiт, особливо якщо рь дина е кисла — рН шлунку < 2,5 (синдром Мендельсона).
2. Гастроезофагеальна регургiтaцiя може вщ-бутись i при загальнш анестезп, коли шлунок на-повнений, оскiльки анестетики зменшують тонус нижнього сфiнктерa стравоходу.
Вaгiтнa повинна розглядатись як особа з тдви-щеним ризиком регургггацп, оскiльки:
— гормони вагггносп, прогестерон i релаксин, спричиняють розслаблення гладких м'язiв шлунка;
— пiдвищений iнтрaaбдомiнaльний тиск. Бшь, тривожнiсть i застосування ошощв збшьшують ризик.
З часу, коли Мендельсон описав синдром ас-шрацп кислоти у 1946 рощ, частота випадюв синдрому дуже зменшилась. У дослщженш CEMACH наведено, що на 1 випадок синдрому Мендельсона у 2000—2002 рр. припадало 66 таких випадюв у 1946 рощ. Причина такого рiзкого зниження кiлькостi випaдкiв обумовлена багатьма факторами:
— застосування регюнально! анестезп для кесарева розтину;
— краще проведення антацидно! профшак-тики;
— нaявнiсть досвiдчених в акушерст анестезю-логiв та !х асистенпв;
— iдентифiкaцiя i лiкувaння жшок високого ступеня ризику асшрацп: ri, якi одержують ото-!ди, iз прееклaмпсiею, бaгaтоплiдною вaгiтнiстю, попереднiми кесаревими розтинами, ожиршням, дiaбетом.
Методи, що застосовуються для зниження ри-зику асшрацп, включають:
1) голодування мaтерi хоча б 6 год до планового кесарева розтину для зменшення об'ему шлункового вмюту;
2) обмеження перорального вживання будь-чого пад час полопв (особливо твердо! ¡¡ш);
3) застосування таких препaрaтiв для зменшення об'ему i/або кислотносп шлункового вмiсту:
3. Антациди — лужш субстанцП, що знижують чи нейтрaлiзують кислотнiсть шлункового вмiсту:
— Трисилжат магнези:
а) перший антацид, що широко застосовувався при пологах, але рщко використовуеться сьогодш (ефективно знижуе рН шлунка, але потенцiйно небезпечний).
— Цитрат натрт:
а) найбгльш широко використовуеться;
б) застосовуеться 30 мл 0,3М розчину;
в) швидкий ефект (10 хв за результатами лабо-раторних дослвджень);
г) коротко! дп i непередбачуваний ефект у межах 60 хв;
д) не збгльшуе об'ему шлунка;
е) неприемний на смак;
е) короткий термш придатность
4. Н2-антагошсти:
— aнтaгонiсти Н2-рецепторiв зменшують се-крецiю кислоти в шлунку;
— цей вплив не е негайним, тому антагошсти Н2-рецепторiв часто застосовуються в комбшацп з антацидами при початку невщкладно! анестезП;
— ефект перорального застосування раштиди-ну в дозi 150 мг проявляеться через 60 хв;
— ефект внутршньовенного введення проявляеться через 30 хв, тому препарат слщ ввести при шдукцп неввдкладно! aнестезiI для безпеки ексту-бацП (коли ефект цитрату натрш е ненaдiйним);
— побiчнi ефекти цiеl групи можуть включати головокруж1ння, втомлювaнiсть, висип, бшь голо-ви, розлади збоку ШКТ.
5. Антагошсти допамшу:
— широко i безпечно застосовуються у вагггних;
— 10 мг метоклопрaмiду перорально або повшь-но внутрiшньовенно;
— шпбують блювоту i пришвидшують спорож-нення шлунка;
— можуть шдвищити низький тонус стравоходу;
— бшьш ефективнi в поеднанш з рaнiтидином чи омепразолом;
— побiчнi ефекти включають сонливiсть, не-спокш, дiарею й аритмп.
6. 1нгШтори протонно!" помпи:
— блокують продукщю шлункового соку шляхом впливу на мехашзм протонно! помпи у парiе-тальних клiтинах шлунка;
— омепразол е единим шпбггором протонно! помпи, широко вивченим в акушерськш практицi;
— доза 80 мг перорально ефективна через 60 хв;
— ефект внутршньовенного введення 40 мг проявляеться через 30 хв;
— нема ч^ких переваг над раштидином;
— бшьш дорогий;
— побiчнi ефекти включають висип i розлади ШКТ.
Докази, що тдтримують рутинне застосування антацидiв i3 метою профыактики астраци кислого шлункового вмсту при звичайних пологах, е недо-статтми.
Протокол профыактики астраци вщмшний у рiзних клiнiках.
Типова профшактика астраци при кесаревому розтинi включае:
1) плановий КР:
— за 12 год преоперативно 150 мг раштидину перорально;
— за 2 год преоперативно 150 мг раштидину перорально ± метоклопрамщ 10 мг перорально без-посередньо перед операщею;
— деяю госпiталi додають 0,3М цитрату натрiю 30 мл перорально. Оскшьки ефект тривае лише 20 хв тсля вживання, багато клшж застосовують його лише при загальнш анестезп;
2) негайний КР:
— 150 мг раштидину перорально, якщо дозво-ляе час;
— негайно преоперативно 0,3М цитрату натрiю 30 мл;
— гад час операцп ранiтидин 50 мг i метокло-прамiд 10 мг внутршньовенно;
— наприкiнцi КР шлунок може бути спорожне-ним орогастральним зондом, який слщ видалити перед екстубащею.
Технологи анестезп
Етдуральна анестез 'т (ЕА)
— У минулому ЕА розглядалась як техшка ви-бору при КР у матер!в 1з серцево-судинною пато-логiею чи прееклампаею, яка дозволяе уникнути раптових змш гемодинамiки, асоцiйованих з1 ст-нальною анестезiею (СА). Комбiнована стналь-но-епiдуральна технiка замiнила потребу в ешду-ральнiй анестезп в ще! категори вагiтних.
— Найбшьш загальними показаннями для епi-дурально! анестезГ! при КР е розширення сенсорного блоку з доповненням юнуючо! епiдурально! анестезГ!, якщо вона застосовувалася для аналгезп в пологах. Бшьш концентроваш розчини i в бшь-ших об'емах необхiднi для одержання щшьного сенсорного блоку для оперативного розродження (табл. 1).
— Якщо ЕА була неефективною пiд час звичайних полопв, незважаючи на застосування адекват-них доз мiсцевого анестетика, то малоймовiрно, що додаткове введення мюцевого анестетика за-безпечить адекватне знеболювання пiд час КР. У таких випадках можна вирiшувати питання про змiну позицГ! епiдурального катетера. Якщо кль нiчна ситуацiя не дозволяе цього зробити, потрiб-но провести стнальну чи загальну анестезш.
Вибгр лгкгв
Локальный анестетик (ЛА)
— Iмовiрнi препарати:
— 0,5% бутвака!н 20—25 мл;
— 0,5% левобутвака!н 20—35 мл;
— 2% лщока!н (часто з адреналiном у розведенш 1 : 200 000) 15-20 мл;
— 50/50 сумш 0,5% бутвака!ну i 2% лщока!ну 15-25 мл;
— 0,5% ропiвака!н 15-25 мл;
— 0,75% ротвака!н 15-20 мл.
— Бутвака!н 0,5% е загальноприйнятим для проведення епiдурально! анестезГ!. Виявлено його ефективнiсть при застосуваннi разом з ото!дами, наприклад 50-100 мкг фентаншу.
— Левобупiвака!н може бути корисним у такш же чи бшьшш дозi (до 35 мл 0,5%) i мае додатковi переваги завдяки його нижчiй кардiотоксичностi.
— Деяю дослiдження показали, що початок анестезп е швидшим при використанш 2% лiдо-ка!ну, якщо застосовувати його як единий препарат чи в комбшацп з бутвака!ном. Також е деяю докази, що лщока!нумюш розчини е менш надш-ними. При застосуваннi лiдока!ну потрiбно вико-ристовувати адреналiн для зменшення системно! абсорбцГ! локального анестетика i покращення щiльностi блоку.
— Якщо на фош застосування 20 мл анестетика у високш концентрацi! спостерпаеться адекватна поширенiсть, проте неадекватна щшьшсть блоку, слiд застосувати ще 5-10 мл того ж розчину.
Опiоiды
— Додавання лшофшьних опiо!дiв, наприклад 50-100 мкг фентаншу чи 20-50 мкг суфентаншу до
Таблиця 1. Переваги та недол1ки ЕА
Переваги Недолги
Можливють пщняти piBeHb блокади Повiльний початок
Стабтьна гемодинамта Великi дози мiсцевого анестетика
Можливiсть перорального знеболювання Гiрша qKicTb блоку пороняно 3i спинномозковою анестезieю
розчину локального анестетика продемонструвало зростання якост сенсорного блоку та покращення штраоперативно! аналгезп.
— Мюцем впливу всiх спiнальних отощв е от-оадн рецептори дорзального рогу спинного мозку.
— Введет етдурально отохди пiдлягають сис-темнш абсорбцп i можуть спричинити побiчнi ефекти, наприклад нудоту та блювання, сверб1ж, седацiю i депресiю дихання.
— Отохди тривало! дп ^аморфш 2,5—5 мг чи морфiн 3—5 мг) можуть бути введет через етду-ральний катетер тсля народження дитини з метою шсляоперацшно! аналгезп. Вони можуть викли-кати таю ж побiчнi ефекти, включаючи вщдалену депресiю дихання, тому матiр слщ монiторувати в пiсляоперацiйному перiодi.
Допомiжнi засоби
— Натрш бiкарбонат (2 мл 8,4%) без консер-ванпв до розчину для «довведення» продемон-стрував швидше настання етдурально! анестезп. Неiонiзована фракцiя локального анестетика теоретично перетинае периневральну оболонку з бшьшою ефективнiстю. На практицi не виявлено клжчно! значимостi ще! переваги.
— Додавання 0,1 мл адреналшу 1 : 1000 до 2% лвдокашу зменшуе системну абсорбцiю лвдокашу i посилюе та пролонгуе неавральну блокаду. Мае прямий антиноцицептивний ефект, дшчи як а2-aгонiст у спинному мозку.
— Клошдин е незначним а2-адренерпчним аго-н1стом, вважаеться, що вш викликае аналгез1ю, впливаючи на задн1й р1г спинного мозку. Застосо-вуеться еп1дурально болюсно в доз1 75—100 мкг. Перевагою клотдину пор1вняно з ошощами е нижча здаттсть викликати нудоту, блювоту, сверб1ж чи пригн1чувати дихання. Проте вш спричиняе гшо-тенз1ю та седащю. Може бути використаний в основному завдяки його шсляоперацшному ефекту.
— Неостигмiн вивчений у дозi 30—300 мкг. Продукуе дозозалежну нудоту i седaцiю, чинить помiрний анальгезуючий вплив.
Ведення невдалого блоку
До операци
— Якщо блок залишаеться неадекватним до початку операци та дозволяе час i стан родшл^ можна використати додаткову дозу мюцевого анестетика
Рисунок 1. Оксфордська позиц'я
(наприклад, 5—10 мл бушвакашу чи левобутвака-!ну 0,5%).
— Якщо не настае подальше розширення блоку, бiльшiсть анестезюлопв вiдстоюють припи-нення будь-яких етдуральних введень i введення зменшено! дози стнального анестетика, наприклад, 1—1,5 мл 5% бушвакашу в лiвiй латеральнш оксфордськiй позици (рис. 1). Мапр слiд вкласти на спину з лiвим бiчним нахилом, з двома подушками, добре розмщеними гад «грудну кривизну» (дослiвно) для попередження високого блоку.
Шд час операншного втручання
— Неадекватний блок може бути очевидним уже на початку операци, наприклад при перитоне-альному розрiзi, вивертанш матки чи тампонуван-нi паракишкового простору. Будь-який бшь повинен бути обговореним iз хiрургом.
— Важливо на кожнш стади диференцiювaти бiль i вщчуття тиску/потягування, що може викликати значний дискомфорт. Вербальний контакт i шдтримка анестезюлопчно! команди е необхщни-ми пiд час КР пад РА.
— Якщо бiль виник при розтиш очеревини, тобто перед добуванням дитини, повиннi бути зроблеш спроби покращити блок довведенням локального анестетика ± отощв. Хiрургa слад по-просити припинити оперaцiю й зачекати, коли в жшки вщновиться комфорт.
— Якщо додaтковi введення неефективш або невiдклaднiсть ситуаци вимагае продовження опе-рaцiйного втручання, слщ негайно перейти до за-гально! анестезп.
— Якщо бiль з'явився тсля народження дитини, оперaцiя повинна бути призупинена та слщ додат-ково епщурально ввести мiсцевий анестетик. Вну-трiшньовенне введення 10 мг кетамшу е додатко-вою опщею. Якщо це неефективне, лд перейти до ЗА.
— Якщо наближаеться кшець операци, можна провести локальну шфшьтращю мюцевим анестетиком.
— Вс пащенти повиннi бути пад спостережен-ням у пiсляпологовому перюдь Специфiчнa ш-формaцiя про ймовiрнi причини невдалого блоку повинна бути чггко роз'яснена.
Спнальна анестез'т
СА створюе щiльнiший блок, який настае швидше й забезпечуе анестезш кращо! якостi, н1ж ЕА. У дослщженш 1996 року ця техшка була методом ви-бору серед анестезюлопв для проведення планового чи ургентного КР. Роль СА при першш категори КР залежить вiд досвiду aнестезiологa й гшеколога, який приймае рiшення про проведення КР. 1снуе дуже мало ситуацш, коли ступiнь ургентностi КР не залишае часу провести СА (табл. 2).
Вибiр лШв
Мсневий анестетик
У Британи для iнтрaтекaльного введення ль цензований лише 0,5% гшербаричний бушвакаш.
Таблиця 2. Переваги та недолки СА
Переваги Недолги
Швидкий початок Обмежена тривалiсть
Висока яшсть знеболювання Немае можливостi введення додаткових доз
Техычна простота виконання Pi3rn змiни гемодинамiки
Показано, що в доз1 12,5 мг викликае надшний сенсорний блок при операцп; однак часто засто-совуеться (i визнана достатньою) нижча доза (8— 10 мг), особливо в поеднанш з епiдуральною тех-шкою, що може асоцiюватись 1з меншим р1внем гшотензп.
— Використання 0,5% ппербаричного л1дока!-ну залишилось у минулому у зв'язку з повщомлен-нями про пролонгований невролопчний дефщит при iнтратекальному (внутр1шньоо6олонковому) введеннi (табл. 3).
— Бушвакаш е докладно вивченим i може за-безпечити надiйний блок, який е менш чутливим до позицп матерi.
— Фшальний блок е 61льш залежним в1д маси (к1лькост1) препарату, нж в1д об'ему iн'ектату. Так, 10 мг бутвака!ну, введеного як 2 мл 0,5% або як 10 мл 0,1%, мае екв1валентний ефект.
— Левобушвакаш 0,5% та ротвака!н 0,5—0,75% також дають достатнiй блок, але вщсутш у форм1 ппербаричного розчину.
— Необхщний об'ем локального анестетика за-лежить в1д додаткових факторiв:
— pregnant term wonen — потребуе на 25 % мен-ше локального анестетика;
— зрют матерi — докази щодо зросту е обмеже-ними, можна незначно зменшувати або збГльшува-ти дозу при крайшх вiдхиленнях росту;
— передчаснi пологи — оскГльки матка е мен-шою, меншою е компрес1я нижньо! порожнисто! вени, що зменшуе кефальне поширення ЛА. Рекомендовано збшьшити дозу чи застосувати комбь новану сшнально-епщуральну технiку;
— збiльшений розм1р матки при багатоплiднiй вагiтностi чи полтдрамнюш може спричинити 61льш швидке настання блоку i його силу завдяки пришвидшеному кефальному поширенню.
Опшди
— Додаткове застосування лшофгльних ото-!д1в, наприклад 10 мкг фентанГлу, 2,5—10 мкг су-фентанiлу, 250 мкг дiаморфiну до локального анестетика посилюе яюсть сенсорного блоку i по-кращуе штраоперацшну аналгезiю. 1нтратекальне введення дiаморфiну забезпечить постоперацшну аналгезiю до 12 год.
— д1я морф1ну настае значно повгльшше (45— 60 хв) i не забезпечуе добро! штраоперацшно! аналгезп, хоча препарат е ефективним для л1ку-вання пiсляоперацiйного болю.
— Мюцем дГ! вс1х спiнальних отощв е ошо'!дш рецептори дорзального рогу спинного мозку.
— Ото'!ди, введен! стнально, п1длягають пев-н1й системнш абсорбц!!, спричиняючи небажан1
no6i4Hi ефекти (нудоту, блювоту, сверб1ж, седа-щю, пригнiчення дихання).
— Короткодiючi ошощи (фентанiл, суфентанiл) мало впливають на шсляоперацшну аналгезiю. Тому введення довготривалого опiоi¡ду додатково (100 мкг морфшу) рекомендоване для забезпечення оптимально! постоперацшно! аналгезГ!, проте необх1дний персонал та кошти для забезпечення мошторування вiтальних функцiй кожнi 2 год протягом 24 год у тс-ляоперацшному перiодi, оскiльки е, хоча i невелика, ймовiрнiсть пiзнього розвитку депрес!! дихання пiс-ля штратекального введення морф!ну.
— Введений штратекально д!аморф!н проде-монстрував меншу ймов!рнють виникнення ну-доти, блювоти, свербежу пор!вняно з морф!ном, проте тривалють його впливу е коротшою — 12 год пор!вняно з 24 год на фон! морфшу.
Допомiжнi лжи
— 1нтратекально клонщин — а2-адренерпчний агон!ст — забезпечуе аналгезш в межах заднього рогу спинного мозку шляхом вив!льнення оксиду азоту. Продемонстровано, що додавання клонщи-ну в доз! 75 мкг до ппербаричного бушвакашу по-кращуе штраоперацшну та шсляоперацшну аналгезш. Поб!чш ефекти включають пролонгований моторний блок, гшотензш, брадикард!ю i седац!ю.
— 1нтратекально мiдазолам (1 мг) — мае анал-гетичнi властивостi. Однак, якщо комбiнувати з дiаморфiном, ефект не вiдрiзнятиметься в!д такого при застосуванш лише дiаморфiну.
— 1нтратекально неостигмiн спричиняе анал-гезiю, шпбуючи розпад ацетилхолiну. Застосову-ються дози вщ 10 до 100 мкг, продемонстрували полшшення контролю постоперацiйного болю до 24 год. Однак е багато випадюв дозозалежно! ну-доти, блювоти, як! й обмежують клжчне застосування препарату.
Визначення блоку
— Виконати першу пов!рку блоку достатньо рано, в межах декглькох хвилин вщ надання матерi л!вого положення, щоб врахувати позиц!йн! змши й адекватнiсть блоку перед тим, як фжсувати !н-тратекально мюцеву анестезiю.
— Сила сенсорного блоку повинна бути дiа-гностована з великою уважшстю, включаючи визначення нижньо! меж! блоку.
— Блок зазвичай е бглатеральним i час вщ часу е неоднаковим. 6 корисною постуральна маншуля-ц!я (postural manipulation), особливо коли застосо-вуеться «важкий» бупiвака!н.
— Мати може бути нахилена чи повернена на бж неадекватного блоку, щоб його покращити.
— Якщо верхнш piBeHb блоку е неадекватним, ефективними е як нахил стола в напрямi голови, так i згинання стегон.
— Сенсорний блок на льодяно-холодне вiд Т4 до S5 i до легких дотиюв до Т5 повинен забезпечи-ти безбольовий КР.
— Мати повинна бути повшстю пiдготовлена до того, що вона може ввдчувати тд час операци i попереджена про ймовiрнiсть iнтраоперативного дискомфорту чи болю i ймовiрнi методи ïx усу-нення.
Лкування невдалого блоку
До операци
Якщо блок неадекватний для того, щоб в очжу-ваний час (до 15 хв) приступити до операцИ, юнуе кiлька можливих лiкувальниx опцiй:
— Змiнити позищю матерi — опустити голову чи повернути латеральну позищю.
— Рекомендовано повторити стнальну анесте-зiю, якщо нема доказiв сенсорного чи моторного блоку або верхньо'1 межi блоку до Т12. Якщо нема блоку або е мжмальний блок, рекомендовано повторити ту ж дозу. Якщо е докази рiвня блоку до Т12, рекомендовано ввести меншу дозу мюцевого анестетика (1—1,5 мкг 0,5% важкого бушвакашу, щоб уникнути високого блоку. Матерi обережно повинна бути надана позицiя з двома подушками тд грудний вигин хребта для уникнення високого блоку.
— Якщо верхнш рiвень сенсорного блоку зна-ходиться мгж Т12 i Т4 дерматомами, для посилен-ня блоку рекомендоване введення етдурально-го катетера з додатковим довведенням мюцевого анестетика.
— Загальна анестезiя — якщо ургенцiя не дозво-ляе витратити час для покращення регюнально'1 анестезИ. Мати i плщ повиннi бути ще раз ощнеш спiльно з акушером щодо ризику, оскшьки ршен-ня перейти до загально'1 анестезп при патолопчно-му ожирiннi та гострiй прееклампсИ мае суттевий ризик для дихання.
Протягом операци
— 1надекватний блок може стати очевидним тсля початку операци, наприклад тд час перито-неального розтину, вивертання матки, промокан-ня бiлякишковиx западин. На будь-якш стади операций при цьому першорядним е запевнення матерi та партнера, що чутливють буде лiквiдована, також усi скарги на бшь чи дискомфорт повинш бути об-говоренi з xiрургом.
— Якщо бiль проявився пад час перитонеально-го розтину, тобто ще до добування дитини, единою опщею е перехщ до загально! анестезИ. Хiрурга слiд попросити призупинити операщю на час шд-готовки лтв та iнструментарiю для проведення загально'1 анестезп.
— Якщо бшь стае очевидним тсля добування дитини, xiрург повинен зупинитись. Внутршньо-венно кетамш 10 мг е додатковою опцiею. Якщо це неефективно, слщ перейти до загально'1 анестезп.
— Якщо бшь з'являеться наприкшщ операцИ, слiд застосувати мiсцеву iнфiльтрацiю мюцевим анестетиком.
— Важливо вщдиференщювати бiль вщ непри-емних вiдчуттiв тиску/потягування. Вербальний контакт мгж командою анестезiологiв та пащент-кою е дуже важливим при КР пiд регiональною анестезiею.
Таблиця 3. Пор1вняння доз л1к1в для епщурального та ¡нтратекального введення
Препарат Ешдуральний шлях 1нтратекальнийшлях Тривалгсть дм Примаки
Фентант 50-100 мкг 15-25 мкг 2-3 год Збтьшення дози спричиняе зро-стання побiчних ефектiв (нудоти, блювоти, свербежу)
Морфш 3-5 мг 100-200 мкг 19-24 год Збтьшення дози спричиняе зростання побiчних ефектiв, в тому чи^ i пiзне (пiсля 12 год) пригычення дихання
Дiаморфiн 2,5-5 мг 250-375 мкг 12-20 год Менше побiчних ефектiв порiвняно з морфiном, однак свербiж трапляеться бiльше нiж у 80 % випадшв
Суфентант 20-50 мкг 2,5-10 мкг 2-4 год Збiльшення дози спричиняе зростання побiчних ефектiв (нудоти, блювоти, свербежу). Не застосовуеться в Англп
Клонiдин 150-600 мкг, ^y3iq 40 мкг/год необхщна для забез-печення тривалоï постоперацшно'| аналгезiï 75 мкг 2-4 год тсля штратекально'| дози бушвакашу i фентанту Пролонгований моторний блок, гiпотензiя, брадикардiя, седацiя е небажаними побiчними ефек-тами
Неостигмiн - 10-50 мкг 10-24 год Частi випадки нудоти i блювоти обмежують його застосування
— Bei пацieнти повиннi бути оглянул в тсля-пологовому перюдь Специфiчна iнформацiя про ймовiрнi причини неадекватност блоку повиннi бути чггко поясненi.
Поеднана сп'нально-еПдуральна анестез'т (ПСЕА)
У великш кiлькостi клiнiчних випадюв як при плановому, так i ургентному КР ПСЕА е техшкою вибору. Вона поеднуе швидке настання блоку i на-дiйнiсть стнального анестетика з гнучким у план тривалостi сенсорним блоком унаслiдок введення локального анестетика повГльними болюсами через етдуральний катетер. Дозволяе зменшити дозу iнтратекального локального анестетика, тому мiнiмiзуе багато побiчних ефектiв, що часто зу-стрiчаються при сшнальнш технiцi.
Показання до ПСЕА
Показання подГляються на такi категорГ!.
Мшшзацш гтотензи
— 1нтратекально низью дози мюцевого анестетика (1,5 мл 0,5% ппербаричного бушвакашу), i сенсорний блок може бути доповнений додатко-вим введенням цього анестетика ешдурально (вш титруеться залежно ввд АТ). ПСЕА суттево змен-шуе потребу у ЗА в матерiв з серцевою патологiею.
— Збiльшення розмГру матки (багатоплiдна вагiтнiсть, полiгiдрамнiон), асоцшоване зГ зрос-танням аортокавально! компресп i поширенням штратекального анестетика цефально, що призво-дять до наростання гшотензГ! i ппоперфузГ! матки. Зменшена стнальна доза мжмГзуе щ симптоми й ускладнення.
Непередбачуватсть висоти блоку
— Коли тяжко визначити оптимальну штрате-кальну дозу для бажано! висоти блоку (низький чи високий зрют), найустшшшим методом е ПСЕА.
— Раннш розвиток анестезГ! асоцшований ¡з меншим кефальним поширенням локального анестетика i разом ¡з тим менш передбачуваним сенсорним блоком. ТодГ корисним i необхщним е наявтсть епщурального катетера для поглиблення блоку.
Пролонгована хiрургiя
— Якщо передбачаеться пролонгована або складна хГрургГя, блок може бути поширеним ет-дурально (приросла плацента, КР в анамнез^ наявтсть спайок тсля перенесено! абдомшально! хГрургГ!, складний доступ у зв'язку з патолопчним ожиршням).
Протипоказання до загально1 анестези
— Загальна анестезГя строго протипоказана чи небажана при злояюснш гшершрексГ!, у випадках попередньо невдалих штубацш чи при передбачу-ванш складних особливостей дихальних шляхГв.
Шсляоперацтна аналгезiя
— Коли визначено, що етдуральна анестезiя буде корисною у постоперацiйний перiод (хротч-ний бшь, алергiя на ото!ди).
Переваги
— Швидкий початок анестези.
— Добра яюсть сенсорного блоку.
— Гнучюсть i можливiсть титрування для запо-бiгання швидким змiнам АТ.
— Можливють швидкого поширення регю-нального блоку.
— Зниження потреби в переходi до загально! анестези.
— Етдуральний доступ може бути використа-ним для постоперацшно! аналгези.
Недолки
— Бiльш складна техшка для вивчення i вико-нання.
— Вища частота невдалого стнального компонента.
— Все ще ймовiрне швидке зниження АТ.
— Нетестований епщуральний катетер, через що ви не можете повшстю покладатися на функ-цiю, яко! очiкуете.
— Ускладнення як епщурально!, так i стналь-но! технiк наявнi.
— Ймовiрнiсть зростання частоти iнфекцiйних ускладнень.
— Ймовiрнiсть ушкодження конуса.
Вибiр лШв
Локальний анестетик
Доза штратекально введеного ЛА буде залежати вщ показань до ПСЕА:
1. «Запасний варiант» у випадку неадекватност стнально! анестези чи передбачувано тривало! чи складно! хiрургi!:
— може бути використана стандартна доза 1012,5 мг бутвака!ну;
— слiд обережно промивати катетер сольовим розчином тсля введення, оскшьки малий об'ем (2-3 мл) введено! речовини може спричинити сут-теве цефальне поширення ЛА i швидке настання високого блоку.
2. Мiнiмiзацiя гшотензи:
— штратекальна доза 5-7,5 мг бутвака!ну може зменшити швидюсть настання i поширення блоку;
— показано, що зниження дози може спри-чинити необхвдний сенсорний блок при безбо-льовiй хiрургi!, що менше асощюеться з гшо-тензiею;
— протяжнiсть (ширина) сенсорного блоку може реалiзуватись введенням 5-10 мл сольового розчину через голку ТиоИу перед введенням катетера;
— етдуральний катетер може також бути про-митим 5 мл сольового розчину для поширення блоку;
— сенсорний блок, спричинений такою малою дозою, може бути достатшм у 50 % випадюв залеж-но ввд exact точност дози i додаткового введення отощв;
— основним недолжом е час анестезп (до 1 год при введенш зменшено! дози iнтратекально);
— анестезiолог, перш шж практикувати технiку з застосування низьких доз, повинен бути озна-йомлений iз методикою визначення штратекаль-ного блоку i «доливання» ешдурального компонента перед i тд час хiрургn;
— якщо е потреба додатково посилити сенсорний блок, необхщно додатково повшьно ввести через ешдуральний катетер 3—5 мл бушвакашу 0,5% i провiряти блок кожш 5 хв.
Оптди
— Додаткове введення штратекально отощв (фентанш 15—25 мкг чи суфентанiл 2,5—10 мкг) посилить яюсть сенсорного блоку i покращить ш-траоперативну аналгезш, мусить завжди застосо-вуватись при введенш бушвакашу менше 10 мг.
— Ото!ди тривало! ди забезпечують оптималь-ну постоперацiйну аналгезiю.
Визначення блоку
— Стушнь сенсорного блоку повинен бути за-нотованим дуже уважно, включаючи визначення нижньо! меж1 блоку. Бiлатеральний моторний блок е очжуваним унаслiдок спiнального компонента.
— Ысля кожного болюсного введення слад повторно визначати рiвень.
— Мапр повинна бути повнiстю готовою до ввдчутв, якi можуть бути пад час хiрургn i попе-реджена про ймовiрнiсть iнтраоперацiйного болю чи дискомфорту i щодо методiв !х усунення.
Ведення невдалого блоку
До операци
— Якщо нема справжнього сенсорного чи моторного блоку вщ стнального компонента ПСЕА, е два варiанти — повторити ту ж дозу стнально або поширити етдуральну анестезiю de novo, застосо-вуючи болюси 5—10 мл бушвакашу 0,5% чи лево-бутвакашу 0,5%. Якщо е складностi в постановщ епiдуального катетера, можна рекомендувати повторити всю ПСЕА.
— Якщо наявний певний стушнь сенсорного блоку, наростаючi дози локального анестетика по-винш бути введен епщурально, наприклад, 5—10 мл бушвакашу 0,5% чи левобушвакашу 0,5% титровано.
— Якщо блок залишаеться iнадекватним, ПСЕА або лише етдуральна анестезiя повинна бути повторно виконана, тодi слщ провести епiдуральне «доливання» повшьно в наростаючих дозах.
— Залежно ввд ургентносп ситуацiI може ви-никнути необхiднiсть у загальнiй анестезп. Оперу-ючий гiнеколог повинен бути прошформованим про всi неочiкуванi складносп чи вiдстрочення проведення регiональноI анестезп.
Протягом операци
— 1надекватний блок може стати очевидним тсля початку операци, наприклад пад час перито-неального розтину, вивертання матки, промокан-ня бшякишкових западин (кишень). На будь-якш стадП операцй при цьому першорядним е запев-нення матерi та партнера, що чутливiсть буде лж-вiдована, також усi скарги про бшь чи дискомфорт повиннi бути обговореш з хiрургом.
— Якщо бшь проявився пад час перитоне-ального розтину, тобто ще до добування ди-тини, можна покращити блок з подальшим «доливанням»локального анестетика ± опiоiДи. Хiрурга слiд попросити призупинити операцiю, поки не вщновиться комфорт пацiентки.
— Якщо ешдуральне «доливання» е неефек-тивним або ситуацiя вимагае неввдкладного роз-родження i хiрург не може призупинитись, единим шляхом е перехщ до загально! анестезii.
— Якщо бшь стае очевидним тсля добування дитини, хiрург повинен зупинитись. Внутршньо-венно кетамiн 10 мг е додатковою опщею. Якщо це неефективно, слад перейти до загально! анестезп.
— Якщо бшь з'являеться наприкшщ операци, слщ застосувати мюцеву шфшьтращю мiсцевим анестетиком.
— Важливо вiддиференцiювати бiль вiд непри-емних ввдчутпв тиску/потягування. Вербальний контакт м1ж командою анестезiологiв та пацiент-кою е дуже важливим при КР пад регiональною анестезiею.
— Bd пацiенти повиннi бути оглянутi в тсля-пологовому перiодi. Специфiчна iнформацiя про ймовiрнi причини неадекватностi блоку повинна бути чгтко пояснена.
TnnoBi ускладнення
ПпотензЫ — зниження систолiчного та дiа-столiчного тиску часто спостериаеться при про-веденнi регюнально! анестезп! як наслiдок аор-токавально! компресГ! на фонi раптово! блокади автономно! нервово! системи (у нормi автономна нервова система пом'якшуе гемодинамiчнi ефек-ти аортокавально! компресП). Брадикардiя менше 60 за 1 хв часто пов'язана з раптовою гшотен-зiею.
Л1кування
— Посилити змщення матки лiворуч шляхом нахилу на 20° або покласти в повну лiву латеральну позицiю.
— Заохочуеться терапiя вазопресорами ± ваго-лiтиками (глiкопiролат 200—400 мкг).
— Збшьшити внутрiшньовенне введення рiдини.
— Прискорити хiрургiчне добування дитини, якщо для не! е загроза.
Проблеми з диханням
Не е рщюстю скарги матерi на неможливiсть зробити глибокий вдих, покашляти або на тяж-юсть у грудях при поширенш блоку цефально. Це
ввдбуваеться внаслщок парезу нижшх мГжребер-них м'язГв, що призводить до пришвидшення дихання, зростання об'ему живота, обмеження рухГв дГафрагми в сутнальнш позицГ!. Стан покращу-еться тсля добування дитини.
Лiкування
— ПеревГрити верхнш рГвень блоку, дослвджую-чи моторну функщю рук.
— Помютити подушку пад плечГ i до середини трудно! клГтки. Це покращить дГафрагмальне ди-хання.
— МонГторувати показання пульсоксиметра i застосувати кисень через маску при сатурацГ! мен-ше 95 %.
Бмь голови
1. Вважаеться, що раптовий початок болю голови пад час стнально! пункцГ! чи негайно при ля-ганш е наслвдком потрапляння повГтря в штрате-кальний проспр i шдшмання його крашально.
2. БГль голови в день отсля анестезГ! завжди повинен бути додатково дослщжений.
3. Особливост болю таю:
— фронтальний бГль, зазвичай бГлатеральний i позозалежний;
— затерпання ши!, знову ж таки залежне вщ пози;
— нудота, блювота;
— дзвш у вухах;
— розлади зору чи фотофобГя.
4. БГль голови, що виникае внаслвдок пункцГ! твердо! оболонки спинного мозку, часто е не таким гострим, як бГль, асоцшований ¡з випадковою пункщею твердо! оболонки голкою Tuohy. 1нши-ми причинами болю голови в тсляпологовому перюд^ яю слад виключити, е депдратацГя, пре-еклампая.
Внутр'шньовенна препдратащя (пренавантаження)
КристалоЯди
— У 1960-тГ роки Волман i Маркс продемон-стрували, що гшотензГя може бути швельована бо-люсним введенням кристалощв до початку про-ведення стнально! анестезГ!. Роут та шшГ (2011) ввдкрили, що лише застосування великих доз кристалощв болюсно (20 мл/кг) знижуе шциденти ri-потензГ! до 55 % порГвняно з 71 % без застосування кристалощв болюсно.
— Багато дослщжень згодом не пщтвердили ефектившсть цього методу i в цей час кристало!ди не е необхщними при внутршньовеннш препдра-тацГ! перед стнальною анестезГею.
— Незначна ефектившсть кристалощв зумов-лена !х коротким перюдом перебуванням в суди-нах. Тому !х застосування слад розпочинати пара-лельно з початком стнально! анестезГ!.
— Введення велико! кГлькосп кристалощв спричиняе гемодилющю i вивГльнення натршуре-тичного пептиду (вазодилататор), що призводить до стшко! гшотензГ!.
— Низький онкотичний тиск у вагГгних може бути додатково знижений великим пренаванта-женням, що потенцiйно може призвести до набря-ку легень.
КолоЯди
— Коло!ди е бГльш ефективними в запобiганнi гшотензГ!. Пренавантаження 500 мл 10% ГЕК знижуе випадки гшотензГ! до 40 % порiвняно з 80 % при використанш розчину Ршгера.
— Причиною ефективност колощв е !х повГль-ний перерозподiл iз судинного русла, що призводить до бшьш сталого зростання ЦВТ.
— Ефектившсть колощв повинна порiвнюва-тись iз негативними сторонами !х застосування (сприяють виникненню гострого пошкодження нирок, негативно впливають на гемостаз та ш.).
Обмотування нижнiх кшщвок
— 1снують докази, що обмотування шг еластич-ними бинтами до проведення стнально! анестезГ! зменшуе ймовiрнiсть виникнення гiпотензГ!.
— Пiднiмання шг е простим i швидким методом л^вання гiпотензГ!.
Вазопресори
Ефедрин
— Неспецифiчний адренергiчний агонiст, який в основному шдвищуе АТ шляхом збГльшення сер-цевого викиду через вплив на р-адренорецептори.
— Незначною мiрою дiя пов'язана з пщвищен-ням системного судинного опору шляхом стиму-ляцГ! a1-рецепторiв.
— Унаслiдок цього ефедрин мае мжмальний або не мае жодного впливу на матково-плацентар-ний кровооби, що призвело до велико! популярной препарату як засобу першо! лiнiй.
— Дослщження у БританГ! у 1999 р. показало, що понад 95 % анестезюлопв, яю працюють в акушерству застосовують один ефедрин для контролю АТ пад час стнально! анестезГ! при КР. Понад 60 % респонденпв використовують його профГлактично.
Переваги:
— простота розведення i застосування;
— може застосовуватись перорально, внутршньо-м'язово, внутршньовенно;
— мае хороший показник безпеки.
Недолiки:
— при зростанш ЧСС i скоротливостi мюкар-да збiльшуеться його потреба в кисш, що важливо враховувати в жшок iз захворюваннями серця;
— повГльний початок дГ! i, вщповщно, довго-тривалiсть впливу спричиняють складшсть аку-ратного титрування;
— ризик виникнення ектопш, тахiаритмiй та тахiфiлаксГ!;
— застосування препарату пов'язане зi знижен-ням рН артерiально! пупково! кровi. Найвiрогiднi-ше це пов'язане з прямим впливом на метаболГзм плода. Ефедрин проникае через плаценту, стиму-люе р-адренорецептори плода, збiльшуе спожи-вання кисню i продукцiю лактату.
Феныефрин
— Базуючись на тваринних моделях, цей препарат викликае вазоконстрикщю, попршуючи мат-ково-плацентарний KpoBoo6ir. На пiдставi цього вважалося, що його застосування в акушерствi не рекомендоване.
— Клшчш дослiдження у людей i3 застосуван-ням невеликих доз препарату не показали ro6i4-них впливiв на плiд чи новонароджену дитину.
— Феншефрин пiдвищуе АТ шляхом збшьшен-ня системного судинного опору внаслщок прямого впливу на а1-рецептори.
— З огляду на мехашзм його д1*1, для корекцИ гшотензп, зумовлено'1 вазодилатацiею при симпатичному блоку, лопчшше застосовувати феншефрин, нгж ефедрин.
Режими дозування:
— внутрiшньовенно 100 мкг/мл (10 мг у 100 мл 0,9% Sol. NaCl розчину) зi швидюстю 60 мл/год (висока доза);
— внутршньовенно 12,5 мкг/мл (приготовано-го розчину) зi швидкiстю 80—100 мл/год (низько-дозова iнфузiя);
— внутршньовенно болюсно 12,5—50 мкг за необхщность
Показання:
— стабiлiзацiя АТ матерi (разом з тим е пози-тивний ефект на утероплацентарну перфузш);
— швидкий початок i короткочасшсть дп забез-печують легке титрування порiвняно з ефедрином.
Протипоказання:
— типовим е виникнення рефлекторно! бради-кардИ, тому завжди повинен бути доступними ан-тихолiноергiки;
— фенiлефрин доступний у рiзних концентращ-ях (10 мг/мл, 1 мг/мл, 250 мкг/мл, 12,5 мкг/мл), що використовуються гад час невщкладно'1 допомоги.
Поеднання двох вазопресорiв:
— ризик брадикардИ зменшуеться при поед-наннi ефедрину з феншефрином;
— проте е небагато доказiв користi поеднання цих двох препарапв;
— у дослiдженнях, у яких показано розвиток нудоти i блювання при поеднанш цих двох препа-ратiв, не було оптимального сшввщношення, ком-бшацИ доз;
— метарамшол: iснуе небагато дослiджень його використання.
Шдсумок
— Гiпотензiя, поеднана з нейроакаальною блокадою при кесаревому розтиш, повинна бути швидко мiнiмiзована для запобпання ускладнен-ням зi сторони матерi та плода.
— Для запобпання гшотензИ дослiджувалось багато методiв, але все-таки единого загальнови-знаного методу на цей час немае.
— Ефектившсть навантаження кристалощами е стрною, але швидке введення кристалощв у про-цесi проведення сшнально'1 анестезИ може бути корисним.
— Коловди е бiльш ефективними, н1ж криста-лощи для профiлактики гшотензп.
— Феншефрин мае численш переваги над ефедрином i розглядаеться в цей час препаратом ви-бору для профшактики гшотензп при проведенш спiнальноi чи епiдуральноi анестезп в акушерствь
Загальна анестез'т
Дооперацшна тдготовка
1. Профилактика регурптацп та асшрацп (див. вище).
2. При виникненш невiдкладного стану продо-вжувати активш заходи з ресусцитацп плода:
— припинити шфузп окситоцину;
— покласти матiр у повне латеральне положен-ня на л1вому 6оц1 тд час транспортування ii в по-логову залу;
— оксигенотерашя;
— внутрiшньовенна шфуз!я кристало'щв;
— гiпотензiю сл1д коригувати застосуванням вазопресор!в внутрiшньовенно.
— токол1з.
1ндукц1я
— Покласти матiр сушнально з нахилом лате-рально вл1во, надати оптимальну позиц1ю голов1.
— Преоксигенац!я (при невiдкладнiй ситуацп 8 глибоких вдих1в у межах 1 хв з1 швидк1стю потоку кисню 15 л/хв).
— Застосовуеться притискання перснепод!бно-го хряща.
— Швидка поступова 1ндукц1я анестезп зд1й-снюеться за допомогою:
— тюпенталу натрiю 5—7 мг/кг;
— суксаметошуму 1,5 мг/кг;
— рокурошуму 0,6—0,8 мг/кг, якщо пацiент мае протипоказання до суксаметошуму.
— У пащенпв 1з прееклампаею застосувати болюсно 60 мг/кг магнезп.
Утримання анестези
Перед народженням
— Вентилювати до нормокапнп (4,0—4,5 кРа) сумшшю кисню й закису азоту 50 : 50.
Шсля народження
— Р!вень стола для покращення х!рурпчного доступу.
— Знизити О2 до 30 %.
— Ввести окситоцин 5 МО внутршньовенно повшьно.
— Антибютикопрофшактика зпдно з локаль-ним протоколом.
— Внутршньовенна опiатна аналгезiя:
— 100 мкг фентаншу.
— 10 мг морфшу.
— Або застосувати морф1н 4 мг, або д!аморфш 2,5 мг ешдурально, якщо встановлений катетер.
— Диклофенак 100 мг ректально, якщо попе-редньо одержана шформована згода, або в/в 75 мг розведеного диклофенаку у 100 мл 0,9% Sol. NaCl.
— Парацетамол 1 г внутршньовенно.
— Розглянути бГлатеральну Глеошгвшальну блокаду.
Локальна анестезiя
— Локальна шфГльтращя рани хГрургом.
— Бшатеральна Глеошгвшальна блокада, суб-фасщальна шфГльтрацГя або шфГльтращя пад прямим м'язом е доповненням або альтернативою системно! аналгезИ.
Екстубаця i тсляоперацшне л^вання
— Якщо у пащента були складност при шту-бацщ слад застосувати екстремальну обережшсть при екстубацГГ
— Тривають дебати, яку позищю надати матерГ тд час екстубацп — лГву латеральну чи сидячу:
— лГва бокова позицГя застосовуеться рентгенологами для пщтримки шлунка порожшм, сприя-тиме виведенню щелепи наперед, е оптимальною позищею при регургГгацГ! та блювотц
— сидяча позицГя у вертикальному положенш забезпечуе вГльну екскурсш дГафрагми, що важли-во в пащенток з ожиршням. Якщо внутршньоче-ревний тиск е високим, все ще ймовГрна регургГта-цГя в лежачому положенш.
— Ларингеальна функцГя порушена протягом декшькох годин тсля анестезГ!, таким чином, патент знаходиться в сташ тдвищеного ризику ас-трацГ! шлункового вмюту.
— Постоперацшний догляд повинен здшсню-ватись лжарями-акушерами, яю мають треншги щодо лГкування обструкцГ! дихальних шляхГв.
— Якщо були будь-яю труднощГ з штубащею, мати повинна бути повшстю прошформована про це. ПотрГбно видати матерГ лист для зберГгання з повним описом проблеми i методГв ïï усунення. Ко-пГя зберпаеться в документации про проведену ЗА.
Медикаментознi засоби для проведення ЗА
1ндукцшт агенти
Тюпентал натрЮ
— Залишаеться золотим стандартом.
— Швидкий прогнозований сон ¡з заплющенням очей робить його найлегшим засобом, коли е необ-хщшсть швидкого застосування суксаметошуму.
— Забезпечуе надшну анестезш тривалютю 5—7 хв.
— У дозГ 4 мг/кг седацГя дитини е мшмальною.
— У вищш дозГ (8 мг/кг) може вщбутись седацГя дитини.
— Швидкий перерозподГл у циркуляцГ! матерГ та дитини може призвести до народження дитини в бадьорому сташ.
Пропофол
— Незважаючи на високу популяршсть в аку-шерськш практищ, не е препаратом першого ви-бору в акушерствГ
— Брак чГтко! щдукцп кшцевих точок i ненадш-ний сон робить його складним засобом для посль довно! шдукцп наркозу.
— У дозГ 2,5 мг/кг дитя народжуеться бадьорим, у вищих дозах (6 мкг/кг/год) — у сташ седацГь
— Швидке прокидання.
Кетамш
— Описаний для щдукцп анестезГ! у матерГв ¡з гострими гемодинамГчними розладами.
— Не е щеальним засобом. ОскГльки шдукцГя е повГльною, а кшцевГ точки складно визначити.
— Викликае галюцинацп та делГрш, особливо у непремедикованих матерГв.
— У дозГ 1 мг/кг вплив на стан дитини порГв-нянний ¡з тюпенталом.
— У дозГ 2 мг/кг (ймовГрно, краща доза для мате-рГ) може очГкуватись пригшчення новонародженого.
Етомiдат
— Описаний для щдукцп в матерГв ¡з тяжкими розладами гемодинамжи.
— У дозГ 0,3 мг/кг дитина народжуеться бадьо-рою. Тривалють сну при дозГ етомщату 0,2 мг/кг становить 2—3 хв, при дозГ 0,3 мг/кг — 4—5 хв.
— Зааб асоцшований ¡з вщчуттям болю при ш'екщях, мюклошчною рипдшстю, мимовГльни-ми рухами, що робить його складним для швидко! послвдовно! щдукцп.
— Больова чутливють i рефлекторна дГяльшсть при моноанестезГ! зберпаються, тому штубацГя трахе! i виконання шших болючих маншуляцш е недопустимими.
Бензодiазеniни
— Через повшьний початок дГ! i пщвищений ризик асшрацГ! е менш придатними порГвняно з шшими засобами.
— Мщазолам у початковш дозГ 0,2 мг/кг асоцшований Гз пролонгованою седащею новонародженого, подовжуючи час ввдновлення дихання (порГвняно з тюпенталом натрш).
— Асощюються з поганим вигодовуванням, неонатальною гшотермГею, ппотошею i жовтяни-цею новонароджених.
Нейромускулярт агенти
Суксаметотум
— У даний час залишаеться препаратом вибо-ру в акушерствГ, оскГльки створюе швидю щеальш умови для штубацГ! i швидкий реверс ефекту.
— Застосовуеться в дозГ 1—1,5 мг/кг.
— Спонтанне дихання вщновлюеться протягом 1—5 хв.
— Час нейромускулярного ввдновлення може бути дещо подовженим у вагГтних через фГзюло-пчне «розведення» псевдохолшестерази.
— Суксаметошум не проникае через плаценту, тому не впливае на дитину.
— Описано випадок неонатального паралГчу новонародженого з дефщитом псевдохолшесте-рази, народженого матГр'ю з таким ж дефщитом.
— Ефект нейромускулярного блокування не усуваеться введенням магшю сульфату, але фас-
цикуляцп послаблюються i стають складними для вiзуaлiзaцll.
Протипоказання до суксaметонiуму таю ж, як у неакушерсьюй популяцп.
Недеполяризуючi мюрелаксанти
— Досить широко вивчеш векуронiум, атраку-рiум, рокурошум.
— Вони не проникають через плаценту.
— Широко описано, що застосування рокурону-му сприяе настанню швидкого послiдовного початку анестезп, якщо е протипоказання до суксаметонуму.
— Може застосовуватись у дозi 0,6—0,8 мг/кг, за-безпечуючи добрi умови для штубацп в межах 70 с.
— Така доза спричиняе мюрелаксащю на 45 хв.
— Дiя вах недеполяризованих препaрaтiв осла-блюеться мaгнезiею. Слiд добре мошторувати не-йромускулярну функцiю у перюд ¡1 вiдновлення, а також у шсляоперацшний перiод.
Одним iз найпоширешших ускладнень е тяжка iнтубaцiя, яка в aкушерствi зустрiчaеться значно часпше (1 : 250), н1ж в шших галузях медицини (1 : 2000). Завжди треба пам'ятати алгоритм тяжко! штубацп трахе! i бути готовим до не! (рис. 2).
1нгаляцшт засоби
Закис азоту
— Вшьно проникае через плаценту i концен-тращя у новонароджених зростае протягом 15 хв при застосуванш у матерь
— Концентращя понад 50 % призводить до де-пресп новонародженого.
— Застосування лише закису азоту i кисню спричиняе легку aнестезiю, збiльшуе рiвень кате-
холамiнiв матерi, побiчнi ацидоз-залежнi стани у дитини, також збшьшуе ризик прокидання п1д час операцп.
— Його основними перевагами е те, що вш не спричиняе релаксацп матки, може викорис-товуватися для зменшення потреби в летких ре-човинах.
Оптди
— Ошощи зазвичай е частиною швидко! посль довно! iндукцli в акушерсьюй практицi.
— Спричиняють депре^ю новонародженого.
— 100—200 мкг фентаншу або 10 мг морфшу по-винш бути введенi п1сля народження дитини.
— 1 мг алфетаншу чи 100 мкг фентаншу при ш-дукцп допоможуть притупити реакцiю на штуба-ц1ю (щоб уникнути тахжардп чи гiпертензii).
Вкрай важливим моментом е екстубац!я поро-д1ль, особливо з проявами прееклампсп/еклампсп. КритерИ екстубацп поданi в табл. 4.
Медикаменти для скорочення матки
1снуе 4 основш фармакологiчнi засоби для скорочення матки п1д час полопв:
— Синтоцинон — синтетичний аналог оксито-цину.
— Ергометрин.
— Карбопрост — аналог простагландину f2h.
— М!зопрост — аналог простагландину Е2.
Окситоцин (синтоцинон) — синтетичний нонапептид
— 1н'екцп показанi для виникнення чи по-силення скорочення матки п1д час полог1в i для контролю тсляпологових кровотечi чи геморагш.
Покликати допомогу
Ефективна
Без житгевих показань
Пробудження Трахеостомiя Наркоз на ларингомасш Ретроградна iнтубацiя
Спроба штубаци
f Невдача
ШВЛ маскою
ФБС
Невдача
Неефективна
показання
Ларингомаска
г Невдача
Транстрахеальна ВЧ ШВЛ Ретроградна штуба^я Трахеостомiя
Ларингомаска
Невдача
Конiкотомiя, трахеостомiя
Наказ МОЗ Украши вiд 03.07.2006 р. № 430
Рисунок 2. Алгоритм тяжкоУ ¡нкубацп трахеУ
Таблиця 4. Критери вдалоï екстубацп (адаптовано з О.Е. Сатишур, 2006)
Загальний стан породiллi Рiвень свiдомостi за шкалою коми Глазго > 8 балiв. Вщсутнють парадоксальних рухiв грудно! клiтки та живота. Наявнiсть кашльового рефлексу
Гемодинамжа i киснева еммсть KpoBi АТ i ЧСС не бтьше ± 20 % нормальних значень НЬ > 90 г/л, Н > 20 %
Оксигенацiя (при FiO2 = 0,3-0,33 i РЕЕР/СРАР = = 5 см вод.ст.) РаО2 > 70 мм рт.ст. Ба02 > 94 % Pa02/Fi02 > 250 ру02 > 30 мм рт.ст., бу02 > 65 % РаС02 = 35 -45 мм рт.ст. рН = 7,35-7,45 i ВЕ = ± 4 НСО3 = 18-25 ммоль/л
Зовшшня вентилящя У1е > 6 мл/кг Г = 10-25/хв Уе = 100-140 мл/кг/хв УС > 10 мл/кг
Легенева механiка Св1 > 40 мл/см вод.ст. Ртвр < 12 см вод.ст. Рехр < 15 см вод.ст. РСехр < 0,7 с АиШРЕЕР < 4 см вод.ст.
lнтегральнi показники спонтанного дихання РО,1 = 1,5-4,5 см вод.ст. М1Р (NIF) > 20 см вод.ст. РБВ <100 W0B < 0,7 Дж/л
— Шсля внутршньом'язового введення ефект розпочинаеться через 3—7 хв i тривае 30—60 хв.
— При внутршньовенному введенш ефект на-стае через 1 хв i тривае менше.
— Дозування — 5 МО повГльно внутршньовен-но болюсно i/або 30—50 МО в 500 мл кристало!д-ного розчину внутршньовенно титровано.
Метаболiзм
— Виводиться швидко з плазми шляхом пдро-лГзу в печшщ й нирками пад впливом окситоюнази.
— Час натввиведення — 1—7 хв.
Побiчнi ефекти: нудота, блювота, гшотензГя, ri-пертонус матки, штоксикащя водою i гinонатрieмiя.
Протипоказання: захворювання серця, гшо-тензГя.
Ергометрину малеат
Препарат застосовуеться для запобГгання тс-ляпологовш кровотечГ, викликае сильну контрак-щю матки зазвичай тсля перюду релаксацп.
Доза i час diï:
— тсляпологова доза — 200 мкг внутршньо-м'язово;
— При неввдкладному сташ 200 мкг можна ввести внутршньовенно повГльно (довше 1 хви-лини);
— Шсля внутршньовенного введення контрак-цГя матки настае через 1 хв i тривае до 45 хв;
— Шсля внутршньом'язового введення контр-акцГя настае через 2—5 хв i тривае > 3 год.
Метаболiзм i виведення: метаболГзуеться печш-кою, виводиться з калом.
Побiчнi ефекти: вазоконстрикцГя, ппертензГя i брадикардГя, бГль голови.
Протипоказання: пперчутливють до препарату, еклампсГя або прееклампсГя, сепсис, захворювання перифершних судин, серця, гшертензГя, Порушена функщя печшки чи нирок.
Синтетичний окситоцин i ергометрину малеат (синтометрин)
— Синтометрин поеднуе швидкий вплив на матку окситоцину зГ стшким ерготошчним ефек-том ергометрину.
— Використовуеться для попередження i лжу-вання тсляпологово! кровотечГ, асоцшовано! з атошею матки.
Дози i час ди:
— кожен 1 мл ампули мютить 5 МО синтетичного окситоцину i 500 мкг ергометрину малеату;
— 1 мл внутршньом'язово тсля експульсГ! плаценти або при виникненш кровотечь Ще 1 мл можна ввести тсля 2 год;
— сумарна доза в межах 24 год не повинна пере-вищувати 3 мл.
Метаболiзм i виведення: таю ж, як у окситоцину i ергометрину.
Протипоказання: пщвищена чутливють до будь-якого компонента, гостра ппертензГя, преекламп-сГя/еклампсГя, серцева, печшкова та ниркова дис-функцГ!.
Побiчнi ефекти: нудота, блювання, ппертонус матки, гшертензГя, брадикардГя, аритмГя, анафь лактощш реакцп.
Карбопросту трометамт. ш'екци (гемабат)
— Карбопрост — окситоцин, який вмщуе тро-метамшову сгль 15Б-15-метил, аналог натурального простагландину F2a.
— Карбопрост застосовуеться для л^вання тсляпологово! кровотечi лише тод^ коли окситоцин i ергометрин не були ефективними для зупин-ки кровотечь
Дозування i час ди:
— 1 мл гемабату мютить 250 мкг карбопросту i застосовуеться глибоко внутршньом'язово (не-безпечно внутршньовенно);
— наступна доза 250 мкг можу бути введена через 90 хв, однак штервал може бути скороченим до 15 хв при гострш кровотечц
— загальна доза карбопросту не може переви-щувати 2 мг.
Побiчнi ефекти: нудота, блювота, дiарея, п-пертермiя, бронхоспазм, ризик набряку легень зi збiльшенням дози.
Протипоказання: вщома гiперчутливiсть, астма, гостр! запальнi захворювання таза, захворювання серця, печшки, нирок, легень.
Мiзonрoстoл
— Аналог простагландину Е2, часто застосову-еться для щдукцп полог1в.
— Також вщграе важливу роль як препарат тре-тьо! чи четверто! лшп лiкування атонп матки, коли синтоцинон i ергометрин були неефективними.
Список л1тератури
1. Запорожан В.Н., Тарабрин О.А.. Спинальная анестезия при оперативномродоразрешении. — К.: Старт-98. — 2013. — 316с.
2. Корячкин В.А., Страшное В.И. Спинальная и эпидураль-ная анестезия: Пособие для врачей. — М., 1998. — 80 с.
3. Суслов В.В. Эпидуральная анестезия и анальгезия. — Харьков: СИМ, 2011. — 254 с.
4. NHS Caesarean section clinical guideline. National institute for Health and Clinical Excellence 2005. http://www/nice/org/uk
5. Levy D.M. Emergency caesarean section: best practice. Review article//Anaesthesia. — 2006. — 61. — 786-791.
Отримано 12.06.14 ■
Подгорный Я.М.
Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого, кафедра анестезиологии и интенсивной терапии
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Резюме. В данной лекции освещены вопросы анестезиологического обеспечения операции кесарева сечения. Также представлены классификация уровней неотложности согласно клиническому протоколу акушерской помощи «Кесарево сечение» и спорные вопросы. Описаны предоперационная подготовка беременных при экстренных и плановых операциях и мониторинг роженицы и новорожденного. Из-за отличий, обнаруженных в протоколах по профилактике аспирации в различных клиниках, в статье освещено и это осложнение. Рассматриваются аспекты неудачной пре- и интраоперационной блокады. Также описаны фармакокинетика и фармакодинамика местных анестетиков, опиоидов и адъювантов при региональной анестезии. Особый акцент сделан на протоколах трудной интубации и экстубации.
Ключевые слова: анестезия, кесарево сечение, антаци-ды, местная и общая анестезия.
Pidgirny Ya.M.
Lvív National Medical University named after Danylo Galytsky, Department of Anesthesiology and Intensive Care, Lviv, Ukraine
ANESTHETIC MANAGEMENT OF CESARIAN SECTION
Summary. Issues of anesthetic management of cesarían section are enlightened in this lecture. Classification of urgency levels according to clinical protocol in obstetrics «Cesarian section» and controversies there are also shown. Preoperative preparation of pregnant women in urgent and planned surgery modes and monitoring of woman in childbirth and a child are also described. Because of differences found in protocols for aspiration preventing depending on different clinics the problem of this complication is included in this lecture. Issues of pre-and intraoperative block failure are also described. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of local anesthetics, opioids and adjuvants in regional anesthesia are described as well. Difficult intubation and extubation protocols are in special focus and are accented.
Key words: anesthesia, cesarian section, antacids, local and general anesthesia.
