CC BY
23
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 618.1-089.819.7-089.5 МАТОЛ1НЕЦЬ Н.В.
Льв/вський нацюнальний медичний унверситет мен/ Данила Галицького
ОБГРУНТУВАННЯ ПЕРЕВАГ KOMBiHOBAHOi ЗАГАЛЬНОТ
АНЕСТЕЗИ 3i ШТУЧНОЮ BЕHТИЛЯЦieЮ ЛЕГЕНЬ У ПOeAHAHHi 3 НЕЙРОАКОАЛЬНИМИ БЛОКАДАМИ ПРИ ЛAПAРOСKOПiЧHИX ГiСТЕРЕKТOMiЯX
Резюме. Проведений анал1з 585 об'емних, тривалих та травматичних лапароскотчних оперативних втручань у гшекологи. Доведено, що можливсть проведения збалансовано! анестезПз невисокими дозами загальних анестетишв сприяе меншому пригшченню життево важливих функцш оргатзму, забезпе-чуе штраоперацшну стабльнсть гемодинамiчних показнитв iранне вiдновлення психiчних та моторних функцш в тсляоперацшному перiодi на фот триваючо! та контрольовано! нейроакаально!блокади. Ключовi слова: лапароскотчна гктеректомЬя, багатокомпонентна збалансована анестезия, етдуральна анестезия.
Вступ
Останшми роками впровадження нових техно-логш ютотно змшило рiвень надання хiрургiчноI допомоги пнеколопчним хворим. Левову частку займають лапароскопiчнi операцшш втручання на яечниках та маткових трубах iз приводу неплiдностi, пол^стозу, ендометрiозу та iнших гiнекологiчних захворювань. З кожним роком вiдмiчаeться значне зростання кiлькостi лапароскопiчних операцiйних втручань iз приводу мiоми матки, що займае 20— 30 % у структурi вае! пнеколопчно! патологи. При цьому пстеректом1я здiйснюеться у 76,8 % випадюв. Лапароскопiчна гiстеректомiя (ЛГ) — це мтмально iнвазивний шдхщ до лiкування мiоми матки i ме-нораги з низькою часткою до- i пiсляоперацiйних ускладнень, коротким термшом реабштацп. Осо-бливе значения ЛГ полягае в можливост и застосу-вання в ж1нок, яю не народжували, а також у пащ-енток, якi мали х1рурпчш абдомiнальнi втручання в анамнезi.
Але будь-яю iнновацiйнi оперативнi технологи повинш йти в ногу з не менш сучасними вдоскона-леними ефективними та безпечними методиками анестезюлопчного забезпечення. У цшому загаль-нi принципи вибору анестезП для лапароскотчних втручань аналопчш таким, як i при операцiях iз традицiйним доступом. При цьому до особливостей лапароскотчних операцш у гшекологи вiдносять введення вуглекислого газу в черевну порожнину пщ тдвищеним тиском i використання положен-ня Тренделенбурга. До негативних ефектiв кар-боксиперитонеуму належить ризик розвитку гемо-динамiчних змiн, зумовлених зниженням до 30 %
венозного притоку по нижшй порожнистш венi й подальшим зниженням серцевого викиду. Подальше збiльшення до 50 % загального периферичного судинного опору пiдвищуе значення як дiастолiч-ного, так i систолiчного артерiального тиску (АТ). Внутршньочеревна гiпертензiя редукуе кровотiк в уах органах черевно! порожнини та заочеревинно-го простору. Вуглекислий газ, введений в черевну порожнину, створюе рiвномiрний тиск в уск на-прямках, викликаючи компресiю органiв черевно! i грудно! порожнини, а також безпосередньо впливае на парiетальну й вюцеральну очеревину. Крiм того, тривале перебування пацiентки в положеннi Трен-деленбурга може супроводжуватися небажаними постуральними реакц1ями дихання та кровообiгу.
Вибiр оптимального метода анестезiологiчного забезпечення операцшного втручання вiдповiдно до оцiнки передоперацшного стану пацiента та ризику анестези, термiновостi та об'ему операци, управлшня та контроль за життево важливими функцiями орга-нiзму, забезпечення комфортних умов для пащента та роботи х1рурпв — цими складовими визначаеться професiоналiзм анестезiолога. Але, враховуючи осо-бливостi виконання лапароскопiчних операцiй, не-обхiднiсть адекватного периоперацiйного знеболю-вання, ресшраторно! й гемодинамiчноI стабiльностi, достатньо! м'язово! релаксацн при проведеннi ендо-вiдеохiрургiчних втручань у гiнекологiчнiй практищ, вирiшения проблеми безпечно! для хворого анестези
© Матолшець Н.В., 2014 © «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
можливе за допомогою використання збалансовано! багатокомпонентно! анестез!!.
Мета: оцiнити ефективнють та безпечнiсть ком-бшовано! загально! анестез!! зi штучною вентиля-щею легенiв у поeднаннi з нейроакс1альними блокадами при проведеннi тотально! лапароскотчно! пстеректом!! та вапнально! пстеректом!! з лапаро-скопiчною асистенцieю на пiдставi вивчення стану гемодинамiчного проф!лю на фонi лапароскопiчних операцiй у пнеколопчних хворих.
Матер1али й методи
У перiод з 2011 по 2013 р. на базi 2-го пнеколо-гiчного в1дд!лення КМКЛШМД м. Львова було ви-конано 585 лапароскотчних операцiйних втручань. Структура наших операцш виглядала таким чином: бароскотчна супрацервiкальна гiстеректомiя — 58 випадюв (10 %), лапароскопiчна асистенцiя вапнально! пстеректом!! — 105 випадкгв (18 %), консервативна мiомектомiя — 76 випадкiв (13 %), лапа-роскопiчна сакрокольпопексгя — 84 випадки (14 %), лапароскопiчнi втручання на яечниках та маткових трубах — 262 випадки (45 %).
Залежно вщ методу анестезiологiчного забез-печення пацieнтки були розподiленi на 2 групи. До 1-! групи (п = 214) ув1йшли пащентки, яким лапа-роскоп1чн1 операц!! проводили на фош загально! тотально! внутршньовенно! анестез!! (ТВА) з проведениям штучно! вентиляц!! легенiв (ШВЛ). Се-реднiй в1к пацiенток склав 44,6 ± 5,8 року. Середня маса т!ла — 68,4 ± 6,8 кг при росл 168,2 ± 3,8 см. У 2-й груш спостереження (п = 371) проводилася комбшована загальна анестезiя з ШВЛ у поеднанш з епiдуральною анестезiею (ЕА). Середнiй в1к па-щенток склав 46,5 ± 6,2 року. Середня маса тiла — 70,2 ± 8,2 кг при рост 166,8 ± 4,2 см.
Ус1м пацiенткам за 30—40 хвилин до операц!! була виконана премедикацiя: сибазон 10 мг, атротн 0,01 мг/кг, дiмедрол 0,15 мг/кг.
Пацiенткам 2-! групи тсля премедикац!! вико-нувалася пункцгя епiдурального простору голкою Туох1 на р1вн1 Ь12. П1сля ГдентифГкац!! епiдурального простору вводилася тест-доза 0,5% р-ну бушвакашу (3 мл). Далi постановка епiдурального катетера 018 на довжину 3—4 см з антибактерiальним ф!льтром г наступним введенням повно! дози 0,5% р-ну !зо-баричного бушвакашу (20—25 мл) без ад'юванпв. На сьогодш для проведення будь-якого з метод1в репонарно! анестез!! дуже важливим е питання ви-бору медикамент1в. Механ1зм д!! м1сцевих анесте-тик1в пов'язаний Гз порушенням у закшченш нерва чи нервовому волокш електрох1м1чних процес1в, що забезпечують транспорт юшв через мембрану Г проведення нервових Гмпульс1в, призводячи до блокади нервово! пров1дност1. 1з недавнього часу в Украш з'явився вичизняний бушвакаш за назвою лонгока!н, виробник — фармацевтична компангя «Юргя-фарм». В1н доступний в ампулах по 5 мл п-пербаричного 0,5% розчину (лонгока!н-хев1), а та-кож у флаконах по 20 Г 50 мл та в ампулах по 5 мл Гзобаричного 0,5% та Гзобаричного 0,25% розчину.
Пашенткам 1-! та 2-i групи iндукцiя здiйсню-валася довенним уведенням фентанiлу в дозi 1— 1,5 мкг/кг Í3 наступним повшьним уведенням про-пофолу в дозi 1,8 ± 0,2 мг/кг. Прекураризац1я — тра-крiумом (10 мг). Шсля релаксацГ! дитилiном (2 мг/кг) iнтубацiя трахе! з проведенням ШВЛ киснево-по-вiтряною сумiшшю (FiO2 = 0,4) респiратором Leon. 1нтраоперацшна мiоплегiя — тракрiум. Початко-ва доза пропофолу тсля шдукцшно! становила 8,3 ± 1,2 мг/кг/год (у першi 5 хвилин) Í3 подальшим зниженням дози до 4,5 ± 0,2 мг/кг/год.
У пацiенток 1-! групи iнтраоперацiйна аналге-зiя забезпечувалася введенням 0,005% р-ну фен-таншу в першу годину в дозi 7 мкг/кг/год та в дозi 3 мкг/кг/год протягом друго! години операц!!.
У хворих 2-! групи подальше введення мiсцево-го анестетика в етдуральний прост!р вiдбувалося титровано гад час операцГ! та в шсляоперацшному перiодi для знеболення.
Нами вивчалися наступнi показники: кл!н!чн! — артерiальний тиск (АТ), середн1й АТ, частота серце-вих скорочень (ЧСС), погодинний дiурез (мл), сатура-ц1я кисню (%), температура т1ла (°С), час в1дновлення св!домост! та орiентащi, час екстубацй трахе!; лабо-раторш (загальний аналiз кров! та сеч^ 6!ох!м!чн! показники кров!, коагулограма) та !нструментальн!. Показники центрально! гемодинамжи визначалися реограф!чно за методом Кубичека апаратом Реоком — ударний об'ем (УО), хвилинний об'ем кров! (ХОК), загальний периферичний оп!р судин (ЗПОС).
Етапи проведеного дослщження: 1) вихщний р!-вень до початку операц!!; 2) при створенш пневмо-перитонеуму в положенш Тренделенбурга; 3) трав-матичний етап операц!!; 4) тсля операц!!.
Результата та ix обговорення
У вс!х пац!енток ступ!нь анестез!олог!чного ри-зику визначався як ASA I-II. Середня тривал!сть операц!йного втручання складала 80,0 ± 15,5 хвили-ни. При кл!н!чному обстеженн! в пащенток не було виявлено супутньо! патолог!!. Пац!ентки груп спостереження в!ропдно не в!др!знялися за вжом, ан-трополог!чними показниками, видом i тривалютю оперативного л!кування (р < 0,05).
До операц!! анал!з показниюв гемодинам!ки в пац!енток 1-! та 2-! групи виявив пом!рне зб!ль-шення середнього АТ в!дпов!дно до 108,2 ± 3,2 мм рт.ст. i 106,4 ± 4,6 мм рт.ст., ЧСС до 92,6 ± 2,9 уд/хв i 90,2 ± 4,8 уд/хв в!дпов!дно. Значення ЗПОС пе-ревищували норму на 14,8 i 13,5 % вщповщно, що, ймов!рно, було пов'язано з психоемоцшними пере-живаннями (табл. 1).
При цьому середш значення УО не вщр!знялися в!д норми i складали 70,4 ± 4,8 мл i 70 ± 5,3 мл вщ-пов!дно. У пац!енток 1-! i 2-! груп ХОК перевищував нормальний на 12,1 i 10,7 % за рахунок пом!рних ва-зоконстрикц!! та тах!кард!!.
Створення пневмоперитонеуму в межах 12—15 см вод.ст. в положенш Тренделенбурга у хворих 1-! i 2-! груп супроводжувалося пом!рним зростанням ЗПОС до 1640,4 ± 98,6 дин/с ■ см-5 i
1500,6 ± 102,2 дин/с ■ см-5 вщповщно. Показни-ки системно! гемодинам^ залишалися стабшь-ними, при цьому середнш АТ вiдповiдно стано-вив 91,2 ± 3,2 мм рт.ст. i 93,5 ± 5,4 мм рт.ст., ЧСС 82,2 ± 2,8 за 1 хв i 84,5 ± 3,3 за 1 хв, що могло свщ-чити про достатню глибину анестезп. Середнi зна-чення ХОК знижувалися в пащенток 1-! групи до 5,0 ± 0,2 л/хв. У хворих 2-1 групи також рееструва-лася тенденцГя до зниження ХОК (5,3 ± 0,2 л/хв), вГдрГзнявся вщ норми не вГропдно.
У ходГ операцп показники системно! гемоди-намжи вГропдно не вГдрГзнялися вщ нормальних значень, але в пащенток 1-1 групи були бГльше ви-раженими зниження УО (до 66,8 ± 1,8 мл) порГв-няно з 2-ю групою (69,8 ± 1,2 мл). При цьому при проведенш ТВА рееструвався гшердинамГчний тип кровообпу, ЗПОС перевищував показники репонарно! норми на 27,9 %, зберпався до кшця оперативного лжування. У пащенток 2-! групи за рахунок симпатичного блоку на rai етдурально! анестезп середш значення судинного опору знижувалися на перюд травматичного моменту до 1284,4 ± 52,4 дин/с ■ см-5 i не вГдрГзнялися вщ норми до кшця операцп.
Нешвазивний мошторинг встановив коливання SatO2 в межах 99,0 ± 1,0 % у пащенток 1-! та 2-! груп. При проведеннi капнографп значення еtCO2 не пе-ревищували 36,6 ± 2,2 %.
Пробудження пацiенток проходило при стабшь-ному р1вш АТ, ЧСС, доброму периферичному кро-
вообiгу, нормальних значеннях ХОК i при насиченнi артерГально! кровi киснем 98,0—99,0 %. У пащенток 1-1 та 2-1 груп вiрогiдно вiдрiзиялися час свiдомостi та мовного контакту, час екстубацГ! трахе'1. Так, у 1-й груш повне пробудження вiдмiчалося через 25,4 ± 5,6 хвилини пiсля закiнчения операцп, у пащенток 2-1 групи — в 2,5 раза скорше (10,2 ± 3,1 хв). В усГх до-слГджуваних пацiенток не спостерiгалося побiчних ефектiв у виглядi збудження, нудоти i блювання.
Перебiг раннього тслянаркозного перiоду в пацiенток 2-1 групи супроводжувався стабГльними показниками гемодинамiки на тлi вiдсутностi болевого синдрому i не потребував контролю вГтальних функцiй в умовах в^шення штенсивно! терапи. Таким чином, проведення комбшовано'1 загально! анестезп в поеднаннi з епщуральною аналгезiею при лапароскопiчних гiстеректомiях забезпечуе до-статнiй рiвень анестезп, периоперацiйну аналгезiю i ранню активащю пацiентки, не порушуючи житте-во важливi функцГ! органiзму.
Поеднання рГзних препаратiв дае змогу найкра-щим чином ви6Грково впливати пГд час анестезп на основш й компоненти — сон, аналгезш, гiпореф-лексш, мiорелаксацiю, забезпечення адекватно! гемодинамiки. Одночасне застосування препаратiв Гз дiею рГзно! спрямованостi в субнаркотичних дозах забезпечуе повнощнну анестезГю. При цьому потенщюються найцГннГшГ властивостГ кожного з компоненпв з одночасним зменшенням !х загаль-них доз, отже, Г побГчно! дГ!. КомбГновану анестезГю
Таблиця 1. Показники гемодинамiки в периоперацшному пер'юд! в пац1енток груп спостереження
Етап 1-ша група 2-га група
Середнй АТ (норма 92,6 ± 4,2 мм рт.ст.)
1 — вихщний piBeHb 108,2 ± 3,2 106,4 ± 4,6
2 — пневмоперитонеум 91,2 ± 3,2 93,5 ± 5,4
3 — травматичний етап операцп 86,4 ± 3,4 90,0 ± 3,2
4 — пюля операцп 84,6 ± 4,2 88,2 ± 3,8
ЧСС (норма 70,4 ± 4,5 за 1 хв.)
1 — вихщний рiвень 92,6 ± 2,9 90,2 ± 4,8
2 -пневмоперитонеум 82,2 ± 2,8 84,5 ± 3,3
3 — травматичний етап операцп 88,8 ± 2,2 78,6 ± 2,2
4 — пюля операцп 74,4 ± 2,0 72,4 ± 1,8
УО (норма 68,8 ± 3,2 мл)
1 — вихщний рiвень 70,4 ± 4,8 70,0 ± 5,3
2 — пневмоперитонеум 67,4 ± 1,2 68,6 ± 2,8
3 — травматичний етап операцп 66,8 ± 1,8 69,8 ± 1,2
4 — пюля операцп 68,2 ± 1,2 70,2 ± 1,8
ХОК (норма 4,9 ± 0,4 л/хв)
1 — вихщний рiвень 5,5 ± 0,3 5,4 ± 0,5
2 — пневмоперитонеум 5,0 ± 0,2 5,3 ± 0,2
3 — травматичний етап операцп 4,8 ± 0,1 5,0 ± 0,3
4 — пюля операцп 4,7 ± 0,2 4,9 ± 0,2
ЗПОС (норма 1220,4 ± 68,2 дин/с • см-5)
1 — вихщний рiвень 1397,6 ± 58,2 1378,6 ± 49,8
2 — пневмоперитонеум 1640,4 ± 98,6 1500,6 ± 102,2
3 — травматичний етап операцп 1560,4 ± 56,8 1284,4 ± 52,4
4 — пюля операцп 1420,4 ± 36,6 1180,8 ± 48,4
не слГд розглядати як суму 2 метод1в. Це принципо-во шший спос1б захисту орган1зму вщ операц1йного стресу, що передбачае спрямовану блокаду нерво-вих структур на р1зних р1внях. Шлях, який проходить больовий Гмпульс вГд рецептора до анал1затора, дуже складний, а процес сприйняття болю динам1ч-ний та мшливий. Цей процес може зазнавати змш на р1зних р1внях свого проходження.
Одна з найвщомших теор1й болю — це теоргя «вхщних вор1т» Р. Мелзака Г П. Уола (1965 р.) про заднш р1г спинного мозку як про ворота, що можна «закрити» за допомогою впливу фармаколог1чних препарат1в на процеси трансдукцГ!, трансм1сГ! та модуляцГ!, до того ж одночасно е основоположним ф1з1олог1чним принципом ефективного знеболен-ня (Лиманський Ю.П. Ф1зюлопя болю, 1996). При поеднанн1 нейроакаально! блокади з загальною анестез1ею аналгетичний компонент досягаеться рег1онарним блоком, а гшнотичний ефект — р1з-ними видами анестетиюв (внутр1шньовенними або шгаляцшними в субанестетичних дозах). Водночас штучна вентиляцгя легень забезпечуе повноцш-ну оксигенащю на тл1 адекватного забезпечення прох1дност1 дихальних шлях1в. Важливо також, що комбшована анестезгя майже цГлком розв'язуе про-блеми п1сляоперац1йного знеболення. Пор1вняно з Гншими методами анестез!! загальна комб1нована анестезгя забезпечуе яюсшшу блокаду аферентно! та еферентно! ГмпульсацГ! на к1лькох р1внях ЦНС, що пщтверджуеться менш вираженими порушеннями газообмшу, центрально! та периферично! гемоди-намжи, метабол1зму, Гмунокомпетентно! системи.
Таким чином, можливють проведення збалан-совано! анестезГ! з невисокими дозами загальних анестетикгв сприяе меншому пригн1ченню життево важливих функщй орган1зму, забезпечуе штраопе-рацшну стабгльшсть гемодинам1чних показникгв Г ранне вщновлення псих1чних та моторних функцш у п1сляоперац1йному пер1од1 на фот тривало! та контр-ольовано! дГ! нейроакс1ально! блокади. А введення в практику нових вичизняних м1сцевих анестетиюв
Матолинец Н.В.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕИМУЩЕСТВ КОМБИНИРОВАННОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ С ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИЕЙ ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ С НЕЙРОАКСИАЛЬНЫМИ БЛОКАДАМИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ГИСТЕРЭКТОМИЯХ Резюме. Проведен анализ 585 объемных, длительных и травматических лапароскопических оперативных вмешательств в гинекологии. Доказано, что возможность проведения сбалансированной анестезии с невысокими дозами общих анестетиков способствует меньшему угнетению жизненно важных функций организма, обеспечивает ин-траоперационную стабильность гемодинамических показателей и раннее восстановление психических и моторных функций в послеоперационном периоде на фоне продолжающейся и контролируемой нейроаксиальной блокады.
Ключевые слова: лапароскопическая гистерэктомия, многокомпонентная сбалансированная анестезия, эпиду-ральная анестезия.
(лонгока!н, «Юргя-фарм»), сучасного шструмента-рго, вдосконалених методик нейроакс1ально! анесте-зГ! суттево шдвищуе ефекгившсть та безпечнють ре-Гюнарно! анестез!!, розширюе сферу !! використання.
Висновки
1. П1д час операцш на органах черевно! порож-нини та заочеревинного простору комбшована загальна внутр1шньовенна анестезгя з ШВЛ у поед-нанн1 з нейроакс1альною блокадою е безпечн1шою для пащенток, як1, кр1м основного захворювання, мають серйозн1 проблеми з серцево-судинною, ди-хальною Г вид1льною системою.
2. Проведення комб1новано! загально! анесте-зГ! в поеднанн1 з нейроакс1альними блокадами при об'емних, тривалих та травматичних лапароскоп1ч-них операцгях у пнекологГ! з використанням сучас-них техн1чних Г медикаментозних засоб1в забезпечуе достатнш р1вень анестез!!, периоперац1йну аналге-з1ю Г ранню активац1ю пашентки, не порушуючи життево важлив1 функцГ! орган1зму, що особливо важливо у хворих Гз супутньою патолог1ею. Це до-зволяе рекомендувати л1карям-анестез1ологам ви-користовувати даний метод анестез!! в умовах лапа-роскоп1чних оперативних втручань.
Список л1тератури
1. Лиманський Ю.П. Фiзiологш болю. — К. : Здоров 'я, 1986. — 96с.
2. Морган Дж.Э. Клшчна анестезюлогы / Дж.Э. Морган, М.С. Михаил. — М.:Бином, 1998. — 430с.
3. Пащук А.Ю. Регонарне знеболювання. — М.: Медицина, 1987. — 156 с.
4. Запорожан В.Н. Спинальная анестезия при оперативном родоразрешении / В.Н. Запорожан, О.А. Тарабрин. — К.: Старт-98, 2013. — 316с.
5. Суслов В.В. Спинальная анестезия и аналгезия/В.В. Суслов, И.А.. Фесенко, В.С. Фесенко. — Харьков: СИМ, 2013. —543 с.
6. Эпидуральная анестезия и аналгезия / Суслов В.В., Хиж-някА.А., Тарабрин О.А., ФесенкоИ.А., Фесенко В.С. — Харьков: СИМ, 2011. —254 с.
7. Пiдгiрний Я.М. Анестезiя та штенсивна тератя у вагтних з прееклампаею/еклампскю//Медицина неотложных состояний. — 2013. — № 6 (53). — С. 17-26.
Отримано 16.06.14 ■
Matolinets N.V.
Lviv National Medical University named after Danylo Galytsky, Lviv, Ukraine
SUBSTANTIATION OF THE BENEFITS OF COMBINED GENERAL ANESTHESIA WITH MECHANICAL VENTILATION IN CONJUNCTION WITH NEURAXIAL BLOCKADE IN LAPAROSCOPIC HYSTERECTOMY
Summary. The analysis of 585 extended, long and traumatic laparoscopic surgical procedures in gynecology has been carried out. It is proved that the possibility of a balanced anesthesia with low doses of general anesthetics promotes less inhibition of vital functions of the body, provides intraoperative hemodynamic stability and early recovery of mental and motor functions in the postoperative period on the background of the ongoing and controlled neuraxial blockade.
Key words: laparoscopic hysterectomy, multicomponent balanced anesthesia, epidural anesthesia.
