CC BY
69
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.384+616-05
ТКАЧЕНКО P.O.1, ГР1ЖИМАЛЬСЬКИЙ е.В.2, ПЕТРИЧЕНКО В.В.1, РИБ1Н М.С.2 1Нацюнальна медична академм п'юлядипломно!освти ¡м. П.Л. Шупика, м. Ки!в 2Ки!вський мський центр репродуктивной та перинатально! медицини
BMBiP ДОЗИ ППЕРБАРИЧНОГО БУтВАКА'НУ (ЛОНГОКА'Н® XEBi) ДЛЯ ЗАПОБ^АННЯ АPTЕPiАЛЬНiЙ ППОТЕНЗП ПРИ СПНАЛЬНМ АНЕСТЕЗИ У BАГiTНИX i3 пГдвищеною МАСОЮ тГла
Резюме. У робоmiрозглядаеться питання анестезюлогiчного забезпечення кесарева розтину з викорис-танням регшнарно'1 анестезИ. Наведет дат до^дження з розробки методики тдбору доз препарату Лонгокат® Хевi для стнально'1 анестезИ при операци кесарева розтину для профлактики штраоперацш-них порушень гемодинамки в пащенток ш тдвищеною масою тыа. Ключовi слова: кесарiврозтин, анестез1я, бутвакат.
Вступ
Кесарiв розтин (КР) е частиною людсько! куль-тури з давнк чаав. Вщповщно до грецько! мiфоло-гп Аполлон вийняв Асклепiя з живота його матерi (Асклепш означае «розкритий»). Багато посилань на кесарiв розтин е в юторп Древньо! 1нди, Египту, Грецп, Римсько! держави, Китаю. I до сьогодш операцiя кесарева розтину як в Украш, так i за кордоном е одшею з найпоширенiших акушерських операцiй. Частота КР у родопомiчних установах Укра!ни, за даними МОЗ Украши, мае тенденцiю до збшьшення i становить у середньому 17—22 % вщ загально! кiлькостi полопв. За визначенням ВООЗ, «деальна» частота КР — 15 % [1].
Кесарiв розтин може бути проведений тд за-гальною анестезiею, репонарною чи мiсцевою ш-фiльтрацiйною анестезiею. Вибiр методу анестезп визначаеться багатьма факторами — досвщом i ква-лiфiкацiею операцшно! бригади, ступенем термшо-востi операци, станом матерi та плода i — не в остан-ню чергу — можливостями лiкувального закладу [1]. Кожен метод анестезп мае сво! переваги i недолiки, для кожного iснують досить суворi показання та протипоказання.
Серед анестезюлопв рiзних шюл i напрямкiв було (а в деяких лкувальних закладах е дотепер) багато суперечок щодо методу вибору оптимального анестезюлопчного забезпечення операци КР. Спроба вщповюти на щ питання була зроблена в Ан-гли, де був проведений аналiз уск причин материн-сько! смертностi. Порiвняння показникiв виявило таку картину. Хоча материнська смертшсть у щло-му неухильно знижуеться, летальнiсть, пов'язана з анестезiею, до останнього часу не зменшувалася i до
1994 року, за даними J.L. Hawkins та ствавт. (1994), була третьою причиною материнсько! летальностГ як тако! [6]. Аналiз анестезюлопчно! летальностi, проведений авторами, показав, що основною причиною серйозних ускладнень е неможливiсть шту-баци трахе! з подальшою гiпоксемiею або асшрац1я шлункового вмiсту з розвитком синдрому Мендельсона. ЗрозумГло, що таю серйозш ускладнення при-звели до зростання популярностi репонарно! анестезп як для планових, так i для екстрених операцiй. Причини тдвищеного ризику загально! анестезп пояснюються фгзюлопчними змшами пгд час вагГт-ностг. Насамперед це ризик асшраци шлункового вмгсту та складно! гнтубацГ!.
ПГд час вагГтностГ спостерГгаеться пригнГчення евакуацГ! !жГ зГ шлунка та гГперпродукцГя гастрину (у тому числГ Г плацентою), що створюе всГ умови для затримки у шлунку вагГтно! шлункового вмГсту з низьким рН. Тому всг ваптш повиннг розглядатись анестезгологом як пацгенти з повним шлунком, яким треба застосовувати заходи, спрямованг на за-побггання регурптацп й аспграцГ!.
За рахунок анатомо-фГзюлопчних змш у вагГт-них у 10—15 разГв збГльшуеться частота складних гн-тубацГй, нГж у звичайнш хГрургГ! (1 складна ттубащя на 250 ттубащй) [6]. За рахунок зростання у ваптно! потреби в кисш при невдалш або довготривалш гн-тубацГ! десатурацГя матерГ (вГдповГдно Г плода) вГд-буваеться набагато швидше, нГж у невагГтних. При
© Ткаченко Р.О., ГрГжимальський 6.В.,
Петриченко В.В., Рибш М.С., 2015 © «Медицина невГдкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Оригинальные исследования / Original Researches
цьому вентиляцш маскою може бути неефективною та може призводити до регурптацП шлункового вмюту. Безумовно, bcí ускладнення, що вщбувають-ся з породшлею, мають суттевий вплив i на плщ.
Враховуючи вищенаведене, у даний час регю-нарна анестезiя для акушерських операцiй визна-чена як оптимальний метод анестезюлопчно! до-помоги в акyшерствi yсiма провщними медичними органiзацiями свiтy (RCOG, FIGO, ACOG, AAGBI/ OAA, ASA, SOAP та 1н.).
Переваги регюнарно!" анестезп при операцп кесарева розтину:
1. Профiлактика аспiрацiйного синдрому.
2. Мшмальне (або вщсутне взагалi) фармаколо-гiчне навантаження на плщ i новонародженого.
3. Зменшення об'ему крововтрати за рахунок ri-потензивного ефекту.
4. Часовий штервал до вилучення плоду пщ час операцП кесаревого розтину не обмежений.
5. Профшактика тромбоемболiчних ускладнень.
6. Змога побачити немовля з перших секунд його життя.
7. Можливють раннього прикладання дитини до грудей матерi (навiть пщ час операцП).
8. Зменшення вартост анестезiологiчного забез-печення.
9. Можливють раннього ентерального харчуван-ня породiллi.
Серед iснyючих методiв регюнарно! анестезй при кесаревому розтиш е багато прихильникiв стнально! (СА) чи епщурально! анестезй. Все бшьшо! поширеностi в анестезiологiчномy забезпеченш ше! операцП набувае комбiнована сшнально-епщураль-на анестез1я. Всi цi методи мають сво! певнi переваги та недолжи, тому i до сьогодш точаться суперечки щодо методу вибору регюнарно! анестезП (табл. 1).
При цьому репонарна анестез1я не позбавлена побiчних ефектiв i ускладнень, серед яких розвиток артерiально! гшотензП можна зарахувати до одного з найбшьш частих ускладнень (вщ 30,5 до 85 %) [2, 3]. Артерiальна гiпотензiя негативно впливае не тшьки на органiзм матерi [4], але й на стан плода [5] за рахунок зменшення плацентарно! перфузп.
Сьогодш для стнально! анестезй при КР в Укра-!ш дозволено застосування гiпербаричних розчинiв лщокашу 2% та бутвака!ну 0,5%. Для полшшення якостi аналгезП можливе додавання до розчину мю-цевого анестетика 15—25 мкг фенташлу [1].
Використання лщока!ну асоцiюеться з бшь-шою частотою артерiально! гшотензП та розвитком транзиторних неврологiчних порушень [4]. Один iз
найяскравiших описiв нейротоксичностi мюцевих анестетикiв вперше надано R. Schneider у 1993 р. BiH повщомив про виникнення iнтенсивного болю в спиш, що розвиваеться в пащенпв пiсля стнально! анестезй лщока!ном, назвавши больовi вiдчуття синдромом подразнення нервових корiнцiв. Пз-нiше був запропонований юнуючий нинi термiн «транзиторний неврологiчний синдром». Надалi Y. Auroy et al. (1997) [7] встановив, що близько 75 % невролопчних ускладнень при виконанш стнально! анестезП асоцiйованi iз застосуванням лщокашу. На даний час в Укра!ш доступний для повсякденно! практики лжаря-анестезюлога 0,5% гiпербаричний бутвака!н виробництва компанП «Юр1я-Фарм» пщ торговою назвою Лонгока!н® Хевi. Бутвака!н — найпоширенiший препарат для стнально! анестезП у свт. Для нього характерна велика тривалють дл (90—240 хв), що дозволяе забезпечити якiсне знебо-лювання впродовж уае! операцП.
При виборi препарату для стнально! анестезП обов'язково необхщно враховувати таку характеристику анестетика, як баричнють — вiдношення щшь-ностi анестетика до щiльностi лжвору при темпера-турi тша. Цей показник вкрай важливий, оскiльки дозволяе судити про те, як буде вести себе анестетик при введенш в субарахнощальний проспр. 1с-нують гiпо-, iзо- та гшербаричш розчини анесте-тикiв. Тенденцiя до бiльш широкого застосування гшербаричних розчинiв пояснюеться прагненням анестезiологiв зменшити частоту розвитку високих блокiв, тому, як вважаеться, крашальне поширення «важкого» анестетика може бути обмежене грудним кiфозом. Тобто при горизонтальному положенш ва-гггно! на спинi анестетик не шдшметься вище T6-5, що i буде профшактикою високого блока та його на-слiдкiв [8].
Для профшактики артерiально! гшотензП при КР застосовують рiзнi методи. Досить широко ра-нiше застосовувався метод прешфузП кристалощв в об'емi 15—20 мл/кг. Однак ця методика недостатньо ефективна i сьогоднi вже не рекомендована. Бшьш ефективним вважаеться метод «постшфузП», коли iнфузiйна терап1я розпочинаеться одразу тсля ви-конання стнально! анестезП у швидкому темпi [9].
Вшьне орiентування лiкаря в питаннях оцiнки якостi, рiвня i глибини досягнутого блока е основою своечасних i адекватних лiкувальних заходiв при виникненш будь-яких ускладнень. Слiд пам'ятати, що швидкють розвитку анестезП неоднакова у рiз-них препаратiв — так, наприклад, при використаннi лщокашу блок розвиваеться за 2—4 хвилини, у той
Спшальна анестезiя Епiдуральна анестезiя
Простота виконання Умова для управлшня блоком за рiвнем глибини i тривалостi дм
Швидкий розвиток блока Ефективне пюляоперацшне знеболювання
Ефективнють Ранне вiдновлення моторики
М^мальний ризик токсичност Профшактика бронхолегеневих ускладнень
Економiчно вигiдна
Таблиця 1. Пор1вняльний анал'з сп1нально/ та епщурально/ анестезй (R. Fernando, 2009)
час як при використанш бутвака!ну його розвиток може затягнутися до 8—10 хвилин.
Для запоблання розвитку некеровано! артерь ально! гшотензи при СА пiд час КР також викорис-товують методику розрахунку доз мiсцевого анестетика. 1снують рiзнi варiанти дозування мiсцевих анестетиюв при проведеннi операщ! кесарева роз-тину. Деякi з них засноваш на застосуваннi фжсо-ваних доз препарапв, iншi — на розрахунку дози мюцевого анестетика за морфометричними характеристиками пащента. Цей варiант бiльш обГрун-тований, оскшьки встановлено, що довжина i маса тша значно впливають на остаточний рiвень блока. Наприклад, е данi про те, що час розвитку сенсорного блока зростае iз збшьшенням довжини тiла i зменшуеться зi збiльшенням маси [7].
Найбiльш простим та часто вживаним е споаб, що полягае у визначеннi дози мюцевого анестетика згiдно зi зростом пащентки (табл. 2).
Недолiком указаного способу е те, що вщсутня ко-рекц1я розраховано! за зростом дози анестетика при збшьшенш мас тша пацiентки. При надмiрнiй мас тша (iндекс маси тша (1МТ) понад 25 кг/м2) вщбува-еться зменшення об'ему субарахно'!дального простору та л^ору. Введення дози мюцевого анестетика, розраховано! тiльки за зростом без корекщ! дози на збшьшення маси тша, призводить до бшьш крашаль-ного поширення анестетика, що, у свою чергу, при-зводить до виникнення неадекватно високо! блокади симпатично! нервово! системи, що супроводжуеться розвитком серцево-судинних ускладнень у виглядi артерiальноl гшотензй та брадикардп у матерь
Для запобПання вищенаведеним ускладненням ми пропонуемо корекцго розраховано! дози анестетика за зростом, у виглящ зниження дози препарату залежно вщ 1МТ (табл. 3).
Для полшшення якостi аналгезп до розчину мюцевого анестетика додавали 25 мкг фенташлу.
Метою нашого дослщження була розробка методики пщбору доз препарату Лонгока!н® Хев1 для стнально! анестезп при операци кесаревого розти-ну для проф1лактики 1нтраоперац1йних порушень гемодинам1ки в пац1енток 1з пщвищеною масою т1ла.
Досл1дження проводилось у Ки!вському мюь-кому центр1 перинатально! та репродуктивно! ме-дицини. У дослщження було включено 35 жшок 1з п1двищеною масою т1ла (1МТ = 28,6 ± 4,3 кг/м2) та неускладненим переб1гом ваг1тност1 вжом вщ 18 до 40 роюв, як1 прооперован1 в терм1н гестаци вщ 38 до 41 тижня (середн1й терм1н — 39,7 ± 0,8 тижня) в умовах стнально! анестез!!, в основному 3—4-! кате-горп ургентност1 (табл. 4).
Вс1 пац1ентки були статистично однор1дними за антрополог1чними характеристиками, ступенем анестезюлопчного ризику 1 за характером оперативного розродження. В обох групах використовували гшербаричний бутвака!н компанп «Юр1я Фарм» Лонгока!н® Хев1. Пац1ентки були розподшеш на дв1 групи: I група — контрольна (п = 15) — стнальна анестез1я проводилася з розрахунком препарату за зростом, II група — пор1вняння (п = 20) — стналь-на анестез1я проводилася з розрахунком препарату за зростом 1 корекщею за 1МТ пац1ентки за запро-понованою нами методикою. Досл1дження проводили у 2 етапи: I — на операцшному стол1 перед стнальною анестез1ею, II — безпосередньо тсля вилучення плода. Оц1нювався гемодинам1чний про-ф1ль апаратом КМ-АР-01 «Д1амант» (Рос1я), а саме: систол1чний та д1астол1чний тиск, частота серце-вих скорочень, серцевий викид, серцевий шдекс, загальний периферичний ошр судин. Артер1альна гшотенз1я визначалася нами як зниження систо-л1чного артер1ального тиску понад 25 % вщ почат-кового р1вня або нижче 90 мм рт.ст. При цьому ми збшьшували темп шфузи кристалощв, а у випадках
Таблиця 2. Виб'р дози ппербаричного 0,5% бушвакашу залежно вщ зросту пац1ентки
3picT пащентки Доза препарату Лонгокаш® XeBi
До 150 см 8 мг
Вщ 150 i до 160 см 10 мг (+ на кожен 0,5 см вище 150 см до 160 см додаеться 0,1 мг препарату)
Вщ 160 i до 180 см 12 мг (+ на кожен 0,5 см вище 160 см до 180 см додаеться 0,075 мг препарату)
ВЩ 180 см i вище 15 мг
Таблиця 3. Корекц1я дози анестетика за 1МТ
1МТ пащентки (стушнь ожиршня), кг/м2 Вщсоток, на який необхщно знизити дозу, розраховану за зростом
До 30 0
30-34 -10
35-40 -20
Понад 40 -25
Таблиця 4. Розподл пац1енток за категорiями ургентност
Категорiя ургентност КР (за Lukas et al.) Кшьшсть анестезiй, n (%)
2-га категорiя — немае загрози життю матерi та плода 3(7,7)
3-тя категорiя — необхщне ранне виконання оперативного втручання 15 (42,8)
4-та категорiя — у час, що буде зручний для жшки та медичного закладу 17 (48,5)
Оригинальные исследования / Original Researches_^■
Таблиця 5. Частота розвитку артер1ально/ ппотензй в групах пор1вняння, n (%)
Показники Група 1 Група II Р
Ктьшсть пащенток з артерiальною rinoTeH3ieio 8 (53,4) 5 (25)* < 0,05
Ктьшсть пащенток, яким застосовували мезатон 7 (46,6) 3 (15)* < 0,05
Таблиця 6. Показники гемодинам1ки в групах дослiдження
Показники Група 1 (n = 15) Група II (n = 20)
Сист^чний тиск до СА 117 ± 24 119 ± 25
Сист^чний тиск тсля вилучення плода 94 ± 14* 110 ± 9*
Дiастолiчний тиск до СА 81 ± 15 84 ± 18
Дiастолiчний тиск тсля вилучення плода 55 ± 9 63 ± 10
ЧССдо СА 86 ± 25 82 ± 26
ЧСС тсля вилучення плода 115 ± 30* 92 ± 17*
Серцевий шдекс (штегративний) до СА 3,0 ± 0,5 3,3 ± 0,5
Серцевий шдекс (штегративний) тсля вилучення плода 2,3 ± 0,5* 3,3 ± 0,6*
ЗПОСдоСА 1679 ± 55 1715±119
ЗПОС тсля вилучення плода 1108 ± 75* 1393 ± 60*
Примтки: * — Р < 0,05 — м 'ж групами; ЧСС — частота серцевих скорочень; ЗПОС — загальний перифе-ричний оп '1р судин.
рефрактерносп АТ до проведених заходiв внутрш-ньовенно вводили розчин мезатону (феншефрину).
Результата досл1дження та Тх обговорення
Проведене дослщження показало, що в I груш у 8 випадках (53,4 %) було вщзначено розвиток ар-терiально! гшотензп, 7 (46,6 %) iз яких потребували додаткового введення мезатону. У II групi зниження систолiчного артерiального тиску понад 25 % (або нижче 90 мм рт.ст.) вщ початкового рiвня вiдмiчало-ся у 5 ж1нок (25 %), у 3 (15 %) iз яких використову-вали мезатон. Отримано вiрогiдне розходження м1ж групами за частотою розвитку артерiально! гшотензп (р < 0,05) (табл. 5).
Порiвнюючи результати, отриманi при ощнщ гемодинамiчного профiлю, ми вщмиили вiрогiдну рiзницю мж показниками серцевого шдексу та за-гального периферичного опору судин у групах по-рiвняння (табл. 6). Так, у пащенток I групи спосте-рпалися вiрогiдно нижчi вищезазначенi показники, а також рiвень систолiчного артерiального тиску тсля вилучення плода та наростання тахжардп. Це свщчить, що у ваптних iз пiдвищеною масою тша застосування запропоновано! нами схеми коригу-вання дози гiпербаричного бутвака!ну супроводжу-еться зменшенням частоти розвитку артерiально! п-потензп на 28,4 % ^ як наслщок, вiрогiдно меншими проявами порушень центрально! i периферично! гемодинамiки.
Також слiд зазначити, що вичизняний препарат Лонгока!н® Хевi продемонстрував 100% надiйнiсть i ефективнiсть. У вах пацiентiв вiдзначенi прогнозо-ваний рiвень спiнального блока та адекватна анес-тез1я, а вiдсутнiсть будь-яких алерпчних реакцiй пiсля iнтратекального введення Лонгока!ну® Хевi свщчить про його безпеку.
Висновки
1. Застосування запропоновано! нами схеми коригування дози гшербаричного бутвака!ну у ва-гiтних i3 пiдвищеною масою тша супроводжуеться зменшенням частоти розвитку артерiально! гшотензп на 28,4 % i, як наслщок, вiрогiдно меншими проявами порушень центрально! i периферично! гемодинамiки.
2. Вичизняний анестетик Лонгока!н® Хевi е на-дiйним та безпечним для виконання стнально! анестезп в акушерст.
Список л1тератури
1. Клтчний протокол з акушерськоt допомоги «Kecapie роз-тин». Наказ МОЗ№ 977eid 27.12.2011.
2. Корячкин В.А. История нейроаксиальных блокад (спинномозговая анестезия) // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2008. - Т. II, № 1. - С. 51-57.
3. Hanss R., Bein B, Ledowski T. et al. Heart rate variability predicts severe hypotension after spinal anesthesia for elective cesarean delivery //Anesthesiology. - 2005. - Vol. 102. - P. 1086-1093.
4. Морган Д.Э. мл., Михаил М.С. Клиническая анестезиология. - В 3 т. - М.: Бином, 2005. - Кн. 1. - 400с.
5. Bonnet M.P., Bruyüre M, Moufoukietal M. Anaesthesia, a cause of fetal distress?// Ann. Fr. Anesth. Reanim. - 2007. - Vol. 26, № 7. - P. 694-698.
6. Hawkins J.L., Koonin L.M., Palmer S.K., Gibbs C.P. Anesthesia-related Deaths during Obstetric Delivery in the United States, 1979-1990// Anesthesiology. - 1997. - Vol. 86, № 2. - P. 277284.
7. Auroy Y, Narchi P., Messiah A. Serious complications related to regional anesthesia //Anesthesiology. - 1997. - Vol. 87. -P. 479-486.
8. Chan V.W., Peng P., Chinyanga H. et al. Determining Minimum Effective Anesthetic Concentration of Hyperbaric Bupivacaine for Spinal Anesthesia //Anesth. Analg. - 2000 - Vol. 90. - P. 11351140.
9. Ткаченко Р. О. Сравнительная оценка различных методов внутривенной преинфузии перед выполнением эпидуральной анальгезии в родах// Быь, знеболювання i ттенсивна тератя. -2004. - № 2(д). - C. 132-135.
Отримано 07.02.15 ■
Ткаченко Г.О.1, Грижимальский Е.В.2, Петриченко В.В.1, Рыбин М.С.2
1Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев 2Киевский городской центр репродуктивной и перинатальной медицины
ВЫБОР ДОЗЫ ГИПЕРБАРИЧЕСКОГО БУПИВАКАИНА
(ЛОНГОКАИН® ХЕВИ) ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ ПРИ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ПОВЫШЕННОЙ МАССОЙ ТЕЛА
Резюме. В работе рассматривается вопрос анестезиологического обеспечения кесарева сечения с использованием регионарной анестезии. Приведены данные исследования по разработке методики подбора доз препарата Лон-гокаин® Хеви для спинальной анестезии при операции кесарева сечения для профилактики интраоперационных нарушений гемодинамики у пациенток с повышенной массой тела.
Ключевые слова: кесарево сечение, анестезия, бупива-каин.
Tkachenko R.O.1, Hrízhymalskyí Ye.V.2, Petrychenko V.V.1, Rybin M.S.2
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv
2Kyiv Municipal Center for Reproductive and Perinatal Medicine, Kyiv, Ukraine
CHOOSING THE DOSE OF HYPERBARIC BUPIVACAINE (LONGOCAIN® HEAVY) FOR THE PREVENTION OF HYPOTENSION DURING SPINAL ANESTHESIA IN PREGNANT WOMEN WITH OVERWEIGHT
Summary. This paper deals with the issue of anesthetic management for caesarean section using regional anesthesia. Study data on the development of techniques to select Longo-cain® Heavy doses for spinal anesthesia during cesarean section to prevent intraoperative hemodynamic disorders in patients with overweight are provided.
Key words: caesarean section, anesthesia, bupivacaine.
