CC BY
49
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.323-089.87-089.5-053.2:616.12-008.3:616.839 ПУШКАР М.Б., ГЕОРГ1ЯНЦ М.А.
Харювська медична академ'т п'слядипломно! осв'пи МОЗ Укра!ни
МАРКЕРИ СТРЕСУ ТА СТАН РЕГУЛЯТОРНИХ СИСТЕМ ПРИ АДЕНОТОМИ У Д|ТЕЙ
Резюме. У статтi nорiвняно адекваттсть антиноцицептивного захисту прир1зних способах анестези пд час проведения аденотоми у дтей шляхом вивчення рiвня деяких маркерiв стресу та стану вегетативно! нервово'! системи. Виявлено, що найбльш виражений антиноцицептивний захист дтей забезпе-чено при проведенн аденотоми в умовах загально! анестези з використанням пропофолу та фентанлу. Показник ндексу напруження регуляторних систем як вiдображення стану вегетативно! нервово! системи свiдчив, що в ттраоперацшному перiодi вiдзначалася активащя симпатичного тонусу вегетативно'! нервово'! системи у дтей вах груп, але бльш вираженою вона була у дтей, яким проведена аденото-м1я з використанням тюпенталу натрту поеднант з фентатлом.
Ключовi слова: аденотом1я, маркери стресу, внутршньовенна анестезия, Ыгаляцшна анестезия.
Вступ
Основною метою анестезюлога при проведенш анестези е захист дитини вщ операцшного стресу. Операцшний стрес викликае в органiзмi дитини вщповщну реакщю з боку рiзних систем: нервово!, серцево-судинно!, ендокринно!, метаболiзму [1, 2]. Стресова вщповщь — це реакцiя гшоталамо-гшофь зарно-наднирниково! системи, що викликае гшер-глжемш, надмiрне видшення адренокортикотроп-ного гормона, кортизолу, соматотрошну, а також зменшуе секрещю шсулшу [3]. Особливе значення операцшний стрес набувае саме у дггей [4] внасль док недосконалосп в них центральних i периферич-них систем нейрогуморально! регуляци, що й обу-мовлюе низьку адаптованiсть оргашзму дитини.
Загальновiдомо, що одним iз найбiльш швидко реагуючих компонентiв больово! реакци е пере-будова серцево-судинно! системи. Серед сучасних методологiчних пiдходiв до оцiнки стану серце-во-судинно! системи та органiзму в цшому iстотне мiсце належить аналiзу варiабельностi ритму серця (ВРС). У наш час вщомо, що ВРС е ефективним методом оцiнки функцiонального стану оргашзму людини, що дозволяе прогнозувати розвиток адап-тацiйних процесiв до рiзних факторiв зовнiшнього середовища [5, 6]. Кожного моменту функцюнуван-ня органiзму сила i ритм серцевих скорочень несуть iнформацiю про дiяльнiсть ус!х регулюючих систем, що дозволяе на основi показникiв ВРС отримати об'ективнi данi про стан симпатично! i парасимпа-тично! ланок вегетативно! нервово! системи (ВНС) та !х взаемодш у дiтей рiзного вжу [7, 8]. Як результат, це дозволяе оцшити адаптивнi властивосп сер-цево-судинно! системи дитячого оргашзму.
У лiтературi зустрiчаються роботи, в яких проведено aHanÍ3 MapKepiB стресу з метою оцiнки адек-вaтностi антиноцицептивного захисту пaцieнтa. Але майже немае робiт, у яких вивчено стан ВНС при оперативних втручаннях в умовах рiзних способiв загально! анестези, зокрема при аденотом!! у дiтей.
Мета досЛдження — оцшка стану вегетативно! нервово! системи та порiвняння рiвня мaркерiв стресу при аденотоми у дггей в умовах рiзних спосо-бiв загально! анестези.
Матер1али та методи
Дослщження проведено на бaзi вщдшення анес-тезюлоги та штенсивно! терап!! КЗОЗ «Обласна дитяча клiнiчнa лiкaрня м. Харкова». До нього увь йшли 60 дiтей вiком вiд 6 до 11 роюв, яким було проведено аденотомго. Фiзичний статус у вск пaцiентiв вiдповiдaв I за ASA.
Критер!! виключення з дослщження були такк дiти вжом молодшi вiд 5 рокiв i стaршi за 12 рокiв; оперативш втручання на лор-органах, за винятком аденотом!!; фiзичний статус ASA III—IV; нaявнiсть тяжко! хрошчно! патолог!!, що супроводжуеться по-рушеннями системного метабол!зму та функцюну-вання шших оргашв i систем; наявшсть оргашчного
Адреси для листування з авторами: Пушкар Михайло Борисович E-mail: mihail.pushkar@gmail.com Георпянц Мaрiне Акопiвнa E-mail: eniram@bigmir.net
© Пушкар М.Б., Георпянц М.А., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
або функцюнального ураження центрально! нерво-во! системи.
Залежно вiд способу загально! анестезП пацieнти були розподiленi на 3 групи. I група (n = 21) — па-щенти, оперованi в умовах внутршньовенноГ анестезп на основi пропофолу та фентанГлу. II група (n = 19) — пащенти, оперованi в умовах шгаляцш-но! анестезП севофлюраном та фентанiлом. III група (n = 20) — пацiенти, опероват в умовах внутрш-ньовенно! анестезГ! на основi тiопенталу натрiю та фентаншу. За вжом, антропометричними даними та статтю пацiенти в групах не вiдрiзнялися (p > 0,05) (табл. 1).
Середня тривалiсть оперативного втручання у групах не вiдрiзнялася (p > 0,05): у I груш — 7,4 ± 0,4 хвилини, у II груш — 7,5 ± 0,6 хвилини, у III груш — 7,1 ± 0,3 хвилини.
У I груш шдукщю анестезГ! поводили з вико-ристанням 1% розчину пропофолу (2,5—3 мг/кг), пщтримання здшснювали фракцiйним уведенням 1 мг/кг пропофолу, в середньому через 2,5—3 хвилини тсля попереднього введення.
У II груш вдукщю анестезп зд1йснювали сево-флюран-кисневою сум1шшю «болюсною» методикою без попереднього заповнення дихального контура 8 об% севофлюрану при потоц1 кисню 4 л/хв. П1сля досягнення кл1н1ки х1рургГчноГ стадП наркозу пщгри-мання анестезГ! здшснювали подаванням 2—2,5 об% севофлюрану при потош свГжого газу 2 л/хв.
У III груш при шдукцП анестезп використову-вали тюпентал натрiю (5—6 мг/кг); зважаючи на короткочасшсть втручання, необхiдностi у повторному введент анестетика з метою пщтримання анестезП не було.
Мiорелаксацiя забезпечувалася введенням 2% розчину дитилшу (2 мг/кг), пщтримання мюплегИ здшснювали у пашенпв I та III груп за необхiдностi фракцiйним уведенням дитилшу (1 мг/кг). Штучна вентиляцiя легень здiйснювалася повГгряно-кисне-вою сумшшю апаратом МК-1 («Респект-Плюс», Бшорусь). Патентам усГх груп анальгез1я штраопе-рацшно забезпечувалася введенням 0,005% розчину фентаншу (2 мкг/кг). З метою профшактики нудоти та блювоти пацiентам I та III груп штраоперацшно вводили ондансетрон (0,1 мг/кг), а пашентам II групи — ондансетрон (0,1 мг/кг) у поеднанш з декса-метазоном (0,1—0,15 мг/кг). Шсляоперацшне зне-болювання в усiх групах проводилося пероральним прийомом нестеро!дного протизапального препарату iбупрофену (10 мг/кг). Пщ час анестезГ! проводи-лася iнфузiйна терапiя 0,9% розчином NaCl в об'емi компенсаций штраоперацшних втрат.
Проводився перiоперацiйний монiторинг, що включав: пульсоксиметрiю, частоту серцевих ско-рочень, середнiй артерiальний тиск, капнометрго, ВРС монiтором иМ-300 (УкраГна). АналГзу шд-лягали такi параметри кардюштервалограми: мода (Мо) — значення кардюштервала (мс), що найбшьш часто зустрiчаeться в заданому динамiчному ряду; амплггуда моди (АМо) — частка (%), що вщповщае значенням моди; варiацiйний розмах (ВР) — рГзни-ця мГж максимальним та мiнiмальним значеннями кардiоiнтервалу (мс); iндекс напруження регулятор-них систем Баевського (1Н, ум.од.), що розрахову-еться за формулою: 1Н = Амо/2МоВР. Показники ВРС дослщжували на таких етапах: 1-й — перед опе-рацieю; 2-й — iндукцiя анестезп; 3-й — травматич-ний момент операцп; 4-й — екстубацiя; 5-й — через 1 годину тсля операцп; 6-й — через 6 годин тсля операцп; 7-й — через 20 годин тсля операцп.
Рiвень кортизолу (К) у сироватцi кровi визначався iмуноферментним методом iз використанням набору реагенпв (Хета-МеШса, Рос1я), рiвень шсулшу (I) — iмуноферментним методом Гз використанням набору реагентiв (БЯО, Шмеччина), рiвень глюкози — глю-козооксидазним методом iз використанням набору реагенпв («ФшсГг^агностика», УкраГна).
Розраховували спiввiдношення кортизол/шсу-лiн (К/1), що, на думку Л.6. Панiна [9], е найбшьш об'ективним критерiем активностi компенсаторних процеав, якi розвиваються в органiзмi у вщповщь на стрес. Чим вищий цей коефiцiент, тим менший резерв компенсаторних можливостей органiзму i тим бшьш загрозливий з точки зору прогнозу компенсаций функ-цiй стан напруження функцюнальних систем органГз-му. Цей показник розраховували за формулою:
K/I
_(K на етап дослщження) • 100%/(K до операцп) (I на erani дослщження) • 100%/ (I до операцп)
Дослщження виконувалось на таких етапах: 1-й — перед операшею; 2-й — травматичний момент операцп; 3-й — екстубац1я; 4-й — через 20 годин тсля операцп. Статистична обробка даних проводилась за допомогою програм Microsoft Excel, Statistica 7.0. Вщмшносп вважалися вiрогiдними при р < 0,05 з використанням значень t-критерго Стьюдента.
Результати та ix обговорення
При дослщжент мaркерiв стресу встановле-но, що вихщш рiвнi кортизолу, глжемп до операцп у пашенпв трьох груп вiрогiдно не вщрГзнялися (р > 0,05). Вщзначалася також вiрогiднa рiзниця пе-
Таблиця 1. Антропомегричн'! показники та розподл за статтю в групах
Показник I група (n = 21) II група (n = 19) III група (n = 20)
Bík, роки 6,8 ± 0,3 7,3 ± 0,2 7,7 ± 0,4
Хлопчики, n (%) 10 (48 ± 11) 9 (47 ± 12) 11 (70 ± 10)
Дiвчатка, n (%) 11 (52 ± 11) 10 (53 ± 12) 9 (30 ± 10)
Зрют, см 128,2 ± 2,8 129,3 ± 2,1 131,0 ± 1,5
Маса тта, кг 26,2 ± 1,5 30,3 ± 2,0 31,4 ± 1,7
редоперацшних показникш шсулшу м1ж пащента-ми I та II груп i II та III груп, однак yci ц1 показники не виходили за межi лабораторно! норми (табл. 2).
На етат травматичного моменту операцп вщ-значалося пiдвищення рiвня кортизолу у I гру-m з 260,0 ± 24,4 нмоль/л до 333,3 ± 37,2 нмоль/л (p > 0,05), однак це пщвищення було у межах лабораторно! норми. У пащеппв II та III груп вщзначалася бГльш iстотна тенденцiя до зростання рiвня кортизолу: з 322,0 ± 88,3 нмоль/л до 830,0 ± 322,3 нмоль/л (p > 0,05) та з 308,1 ± 44,5 нмоль/л до 506,3 ± 218,2 нмоль/л (p > 0,05) вщповщно. М!ж ета-пами у групах вГрогщно! рiзницi не було (p > 0,05). На етапi екстубацГ! трахе! у пацieнтiв II та III груп вщзначалася тенденцiя до зниження рiвня кортизолу, а у пащеппв I групи вш зростав, але у межах лабораторно! норми. Наступного ранку тсля операщ! вiрогiдних м1жгрупових вiдмiнностей рiвня кортизолу не в!дзначалося (p > 0,05).
Щодо рiвня шсулшу, в уах групах на вах етапах дослiдження вiн не виходив за меж1 лабораторно! норми (13,5 ± 11,5 мкОд/мл).
Спiввiдношення К/1 на етат травматичного моменту операцп у пащеппв I та III груп вiрогiдно не вщрГзнялося вщ передоперацiйних показникiв, але у пащеппв II групи була тенденцiя до зростання показника до 2,3 ± 0,6 (p > 0,05). Мiжгрyпових вщ-мiнностей не було (p > 0,05). У динамщ спостере-ження на наступних етапах дослщження у пацieнтiв I групи вщзначалася тенденцiя до зростання показника до 2,1 ± 1,0, а у пащенпв III групи К/1 майже не змiнювався впродовж уах етапiв. У пацieнтiв II групи наступного ранку тсля операци вщзначалася тенденцiя до зниження показника до 0,5 ± 0,1, була вiрогiдна рiзниця порiвняно з вихщним етапом i етапом екстубацГ! трахе! (p < 0,01 та p < 0,05 вщповщно).
Таблиця 2. Пор1вняльна динамка маркер'т
Показники глжемй впродовж yсiх етатв досль дження у пацieнтiв ус!х груп були у межах лабораторно! норми (4,4 ± 1,1 ммоль/л).
Зважаючи на те, що 1Н, згiдно з класифiкацieю Р.М. Баевського, в!дображае активнiсть ВНС, мiрy переваги симпатичних впливiв над парасимпатич-ними, а також рiвень напруженосп регуляторних систем органiзмy [10—12], ми надалi акцентували увагу саме на цьому штегральному критерГ!. Перед-операцшш значення 1Н м1ж групами вГрогщних вщ-мiнностей не мали (p > 0,05) (рис. 1).
Надал1 у пацieнтiв ус!х груп починаючи в!д етапу шдукщ! анестезГ! до етапу екстубацц трахе! включно вщзначалася тенденц1я до п!двищення 1Н, що пщтвер-джуе наявнiсть напруження компенсаторно-адапта-щйних механiзмiв Гз переважанням симпатичного вщ-дщу ВНС. Шсля етапу екстубащ! трахе! у пащенпв ус!х груп рееструвалася тенденц1я до зниження активносп симпатичного тонусу. Наступного ранку тсля операци значення 1Н у вс!х групах вГрогщно не вщрГзнялися в!д передоперащйних даних (p > 0,05).
Пдсумовуючи проаналГзоват параметри ВРС, ми встановили, що статистично вища активтсть симпатичного вщдшу вегетативно! нервово! систе-ми була у пащенпв III групи шд час шдукцп анес-тезГ! порГвняно з пащентами I групи (p < 0,05) та II групи (p < 0,05) на етат травматичного моменту операцп. Звертало на себе увагу те, що у дгтей I групи через 6 годин тсля операцп вщбувалося вГрогщ-не зниження 1Н, судячи з усього, як результат вагус-но! активащ!.
Висновки
1. Анестез1я з використанням пропофолу у поед-нанш з фентанГлом (2 мкг/кг) при аденотомГ! у дггей забезпечуе найбГльш виражений антиноцицептив-ний захист порГвняно з анестезГею севофлюраном
стресу та ix спiввiдношення в групах (x ± Sxj
Показник/ лабораторна норма Етап дослщження Групи
I група (n = 21) II група (n = 19) III група (n = 20)
Кортизол (370 ± 230 нмоль/л) 1-й 260,0 ± 24,4 322,0 ± 88,3 308,1 ± 44,5
2-й 333,3 ± 37,2 830,0 ± 322,3 506,3 ± 218,2
3-й 413,3 ± 44,3**MI 606,7 ± 48,1***11-111 322,5 ± 62,4
4-й 310,0 ± 75,3 304,0 ± 61,4 207,6 ± 38,1
1нсулш (13,5 ± 11,5 мкОд/мл) 1-й 11,8 ± 1,0***м' 7,2 ± 0,6*IM" 12,0 ± 1,9
2-й 14,7 ± 2,3 12,9 ± 6,4 15,0 ± 2,0
3-й 12,5 ± 1,9 12,9 ± 1,9 14,3 ± 2,2
4-й 10,0 ± 2,1 16,5 ± 2,5##1-4 11,2 ± 0,9
К/1 (1,0 ± 0,1) 1-й 1,0±0,1 1,0 ± 0,1 1,0 ± 0,1
2-й 1,2±0,2 2,3 ± 0,6 1,1 ± 0,3
3-й 1,9±0,4 2,0 ± 0,6#3-4 1,4 ± 0,5
4-й 2,1±1,0 0,5 ± 0,1##1-4 0,8 ± 0,3
Глюкоза (4,4 ± 1,1 ммоль/л) 1-й 3,5 ± 0,1 3,3 ± 0,5 3,7 ± 0,3
2-й 3,9 ± 0,2#2-3 3,4 ± 0,4 3,6 ± 0,2
3-й 4,5 ± 0,2 4,6 ± 0,4 4,2 ± 0,3
4-й 3,8 ± 0,3 3,9 ± 0,3 4,3 ± 0,1#1-4
Примтки: # — вказано, м1жякимиетапамиiснуев1рогщнар1зниця: # — p<0,05, ## — p<0,01, ### — p<0,001; * — вказано, мiж якими групами '¡снуе вiрогiдна р'зниця: * — p < 0,05, ** — p < 0,01; *** — p < 0,001.
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
Рисунок 1. Порiвняльнa оцнка динамки iндексу напруження Баевського у дтей уЫх груп у перюперацйному neрiодi
у поеднанш з фентаншом (2 мкг/кг) та тюпенталом натрго у поеднанш з фентаншом (2 мкг/кг).
2. Дослщження шдексу напруження регулятор-них систем при аденотоми у дiтей в умовах рiзних способiв загально! анестезп продемонструвало, що в iнтраоперацiйному перiодi вщзначалася активацiя симпатичного тонусу ВНС у дггей усiх груп, що була бшьш вираженою у дiтей, яким проводили адено-томiю в умовах загально! анестезп з використанням тюпенталу натрiю у поеднаннi з фенташлом, iз по-дальшою тенденцiею до и зниження.
3. При проведенш дiтям аденотомп в умовах загально! анестезп з використанням пропофолу у поеднанш з фенташлом необхщно звертати увагу на стабшьшсть показникiв гемодинамiки з 1-! по 6-ту
годину пiсля проведено! операц!!, беручи до уваги зниження 1Н упродовж цього перiоду.
Список л1тератури
1. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. — М.: Медицина, 1984. — C. 113-124.
2. Reis F.M., Ribeiro-de-OUveira A. Jr, Machado L, Guerra R.M., Reis A.M., Coimbra C.C. Изменения пролактина и глюкозы в плазме, индуцированные хирургическим стрессом: единая или двойственная реакция? Мини-обзор/ Перевод и обработка В. Фесенко // Медицина неотложных состояний. — 2008. — № 5(18). — С. 108-114.
3. Palmieri T.L., Lerine S, Schonffeld-Warden N., O'Mara M.S., Greenhalgh D.G. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis response to sustained stress after major burn injury in children // J. Burn. Care Res. — 2006. — 27. — P. 742-748. doi: 10.1097/01. BCR.0000238098.43888.07.
4. Гвак Г.В. Хирургический стресс и естественные стресс-лимитирующие системы у детей: Автореф. дис... д-ра мед. наук: 14.00.37/ НИИ общей реаниматологии РАМН. — М, 2005. — 46с.
5. Киселев А.Р., Киричук В.Ф., Гриднев В.И., Колижири-на О.М. Оценка вегетативного управления сердцем на основе спектрального анализа вариабельности сердечного ритма // Физиология человека. — 2005. — Т. 31, № 6. — С. 37-43.
6. Баевский P.M., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: Метод. рек. // Вестник арит-мологии. — 2001. — № 24. — С. 1-23.
7. Баевский Р.М., Семенов Ю.Н. Комплекс для обработки кардиоинтервалограмм и анализа вариабельности сердечного ритма Варикард 2.51. — Рязань: Рамена, 2007. — 288 с.
8. Коняева Т.Н. Возрастные особенности вегетативной регуляции у практически здоровых мальчиков 10—17лет по данным кардиоинтервалографии // Альманах «Новые исследования». — М.:Вердана, 2003. — №2(5). — С. 102-107.
9. Панин Л.Е. Биохимические механизмы стресса. — Новосибирск: Наука, Сибирское отделение, 1983. — 240 с.
10. Баевский Р.М., Кирилов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. — М.: Наука, 1984. — 219 с.
11. Флюнт 1.С., Тимочко О.Б., ГривнакР.Ф., Олiярник О.Я., Романський Р.Ю., Ткачук С.П. Зв 'язки показника акmивносmi регуляторних систем Баевського з параметрами варiабельносmi серцевого ритму // Медична гiдрологiя та реабжтащя. — 2011. — Т. 9, № 2. — С. 102-108.
12. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. — 2-е изд. — M.: ИД«Медпрактика-М». — 2003. — 340 с.
Отримано 07.04.15 ■
Пушкарь М.Б., Георгиями, М.А.
Харьковская медииинская академия последипломного образования МЗ Украины
МАРКЕРЫ СТРЕССА И СОСТОЯНИЕ РЕГУЛЯТОРНЫХ СИСТЕМ ПРИ АДЕНОТОМИИ У ДЕТЕЙ
Резюме. В статье проведено сравнение адекватности ан-тиноцицептивной защиты при различных способах анестезии во время аденотомии у детей путем изучения уровня некоторых маркеров стресса и состояния вегетативной нервной системы. Выявлено, что наиболее выраженная антиноцицептивная защита детей обеспечена при проведении аденотомии в условиях общей анестезии с использованием пропофола и фентанила. Индекс напряжения регуляторных систем как отображение состояния вегетативной нервной системы свидетельствовал, что в интра-операционном периоде отмечалась активация симпатического тонуса вегетативной нервной системы у детей всех групп, но более выраженной она была у детей, которым проведена аденотомия с использованием тиопентала натрия в сочетании с фентанилом.
Ключевые слова: аденотомия, маркеры стресса, внутривенная анестезия, ингаляционная анестезия.
Pushkar M.B., Heorhiyants M.A.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Ukraine
STRESS MARKERS AND THE STATE OF REGULATORY SYSTEMS DURING ADENOTOMY IN CHILDREN
Summary. In this article there was compared the adequacy of antinociceptive protection of the different methods of anesthesia during adenotomy in children by measuring levels of some stress markers and the state of the autonomic nervous system. The most pronounced antinociceptive protection in a child was found to be that one with propofol and phentanyl during adenotomy. Baevskyi's stress index as a reflection of the state of the autonomic nervous system demonstrated activation of the sympathetic tone of the autonomic nervous system in the intraoperative period in children of all groups, but it was more pronounced among children, who were undergone adenotomy under intravenous anesthesia based on thiopental sodium in combination with phentanyl.
Key words: adenotomy, stress markers, intravenous anesthesia, inhalation anesthesia.
