CC BY
35
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 617-089.5-031.81-032:[611.14:611.2]:615.211/.212.7:615.015.6:613.83 DOI: 10.22141/2224-0586.2.97.2019.161647
Лоскутов О.А12, Данчина ТА.13, Колесников В.Г.12, Дружина О.М.1 2 1Нац1ональна медична академя п1слядипломно! осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. КиТв, УкраТна 2ДУ «1нститут серця МОЗ УкраТни, м. КиТв, УкраТна
3Нац1ональний вйськово-медичний кл1н1чний центр «ГВКГ», м. КиТв, УкраТна
л ш шш ш W ■■■
Лдокаш у мультимодальши анестезп: панацея сьогодення чи новий модний напрям?
Резюме. Робота присвячена дослiдженню ди та ефективностi методики малооптдно1 анестезИ з використанням внутршньовенного лiдокаiну в кардiохiрургii. У долдження увшшли 28 nацieнтiв вком 69,5 ±6,2 року, яким було виконано аортокоронарне шунтування з штучним кровообком. Bei пащенти були проопероват в умовах ендотрахеального наркозу. Середня тривалкть анестезИ становила 257,4± 19,1 хв. 1ндукщя включала пропофол (1,52 ± 0,05мг/кг), фентант (1—1,5мкг/кг), лiдокаiн — 1 мг/кг, птекуронт бромiд — 0,1 мг/кг. Пдтримка анестезИ: севофлуран (1,5—2 МАК), кетамш (0,5мг/кг — одноразово передрозрiзом), лiдокаiн iз безперервною iнфузieю (1,5—2 мг/кг/год), магнези сульфат в/в (30 мг/кг). Середня доза фентаншу, що була використана на весь час анестезiологiчного забезпечення, становила 1,09 ± 0,03 мкг/кг/год (в середньому — 358,3 ± 27,1 мкг на весь час оперативного втручання). Середнш показник ощнки болю за вiзуальною аналоговою шкалою становив 4,6 ± 1,2, максимальний бть вiдмiчали 27,8% пацieнтiв, а бть середньоiтамалоi iнтенсивностi — 72,2 %о. Запро-понована мультимодальна малооптдна методика анестезИ з внутршньовенним лiдокаiном забезпечуе адекватний аналгезуючий ефект i дозволяе вiдмовитися вд iнтраоперацшного застосування високих доз наркотичних анальгетитв при виконант високотравматичних операцш, що тдтверджуеться вiдсутнiстю гемодинамiчних й ендокринно-метаболiчних порушень при ii використант. Ключовi слова: мультимодальна малооптдна анестезiя; внутршньовенний лiдокаiн; аортокоро-нарне шунтування
Робота виконана eidmeidm до основных напрям-Kie науково-долдно1 роботы кафедры анестезюлоги та штенсивно1 терапИ НМАПО шет П.Л. Шупика «Розробка оргатзацшних та клжчних аспектiв тд-вищення рiвня безпеки nацieнтiв в анестезюлоги та штенсивнш терапи» (номер державноi реестраци: 0II4U002223).
Вступ
У Швецп 40-х роюв 1/3 операцш виконувала-ся тд мюцевою анестезieю новокашом [1]. Однак новокашова анестезiя була небезпечним методом знеболювання, що у великому вщсотку випадюв було пов'язано з алерпчними реакцiями i впливом великих доз новакашу на системну гемодинам^ [2]. Саме тому було важливим знайти альтерна-тивний мюцевий анестетик, який би мав менше
негативних BnnmiB на оргашзм nopiB^HO з новокашом.
Завдяки двотижневш експериментальнш пращ шведського xiMira, винахщника Ншьса Лофгрена (Nils Lofgren) та його студента Бенгтома Люндквю-тома (Bengt Lundqvist) свгг отримав новий мюцевий анестетик — LL30. Нам вщомий тд комерцшною назвою ксилокаш або л^нокаш, тзтше — лщокаш 15 липня 1943 року винахщники отримали патент на його використання [3].
Тривалий час лщокаш використовували в клтч-нш стоматологи, i лише в 1960 роки в США кардю-логи виявляють, що лщокаш усувае небезпечш для життя сеpцевi аритмп, оскшьки ним лжували президента Д.Д. Ейзенхауера. Лщокаш стае всесвггньо вщомим анестетиком i препаратом вибору для лжу-вання шлуночкових екстрасистолш [4].
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Лоскутов Олег Анатолшович, кафедра анестезiологií та штенсивноТ терапи, Нацiональна медична академiя шслядипломноТ освiти iменi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: 0. Loskutov, Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: [email protected]
Лщокаш, 2-дiетиламiноацето-2',6'-ксилiдид (C14H22N2O), е мiсцевим анестетиком амщно! групи тривало! дп, а також антиаршшчним препаратом кла-су 1Ь вщповщно до класифiкацГl Вонна Вшьямса [5].
Сьогоднi мiсцевi анестетики, зокрема лщока-ш, широко використовують для виконання рiзних методiв регюнально! анестезп, забезпечення штра-операцшно! анестезп й аналгези, а також для л1ку-вання гострого i хрошчного болю. Сьогоднi вiдомi такi способи введення, як нейроаксiальний, пери-невральний, рiзнi iнфiльтративнi пщходи, мiсцевi, трансдермальний та внутрiшньовенний спосiб [6].
Мехашзм блокування больово! чутливостi, що викликаеться лщокашом, реалiзуеться через блокаду потенщалзалежних натрiевих каналiв, що пере-шкоджае генерацп iмпульсiв у термшалях чутливих нервiв i проведенню iмпульсiв по нервових волокнах. Даний препарат характеризуеться як швидко-дшчий потужний анестетик iз мiнiмальною кардю-токсичнiстю, що мае вазодилатуючi властивосп. Вiн пригнiчуе проведення не тшьки больових iмпульсiв, але й iмпульсiв iнших модальностей гiпералгезГl [7]. Отже, лщокаш послаблюе сенсибiлiзацiю перифе-ричних ноцицепторiв та центральну гшерзбудли-вють через дiю блокатора натрiевого каналу [8].
Аналгетичт та антигiпералгезичнi властивосп внутрiшньовенного лщокашу включають, крiм бло-кади натрiевих каналiв, iнгiбування калiевих i каль-цiевих каналiв, пригшчення глженерпчно! систе-ми, NMDA-рецепторiв та Gaq-пов'язаних бшкових рецепторiв [9].
Лщокаш мае iншi способи дп, що пояснюють його клтчну роль при л^ванш периферичного та центрального болю. Вш мае сильнi протизапальнi властивосп, бшьш потужнi, н1ж традицiйнi проти-запальнi препарати, iз меншою кшьюстю побiчних ефектiв [10]. Протизапальнi властивосп лщокашу знижують циркулюючi запальнi цитокши [11]. Роль запальних цитокiнiв визнаеться пщ час вторинно! гшералгезп та центрально! сенсибшзацп [12]. Введення лщокашу е особливо ефективним для зняття мехашчно! алодинп та гшералгезп, пов'язано! з хро-нiчним невропатичним болем. Вважаеться, що цей процес вщбуваеться за допомогою центрального мехашзму дп [13].
Результати дослщжень N. Attal та iн. [14] показали, що внутршньовенний лщокаш значно змен-шуе спонтанний бiль та мехатчну гiпералгезiю, що свщчить про те, що лщокаш впливае на центральш модальностi, а не на загальний ефект, що сприяе по-легшенню болю. Важливо зазначити, що щ висно-вки свщчать про те, що критично важливо уникати залежносп вщ вiзуальноI аналоговое шкали (ВАШ) як единого методу ощнки вiдповiдi на лщокаш Якщо внутршньовенно вводити лщокаш у суба-нестетичних дозах, вiн вибiрково блокуе передачу больового синдрому в спинному мозку [15], тодi як периферично зменшуеться спонтанний нейронний розряд iз волокон дельта та С, що зменшуе передачу ноцицептивного болю [16].
^т
Зазвичай при внутрiшньовенному застосуван-Hi мiсцевого анестетика виникають питання щодо його системно! токсичность Рекомендоване дозу-вання лщокашу, що застосовуеться, становить вiд 1—2 мг/кг вихщно! болюсно! дози при швидкосп шфузп 1,5—3 мг/кг/год. Переважно лщокаш ви-водиться через печiнку; кл!ренс плазми становить 10 мл/кг/хв у пащенпв 1з нормальною печiнковою функщею та кровотоком. Тому при дозуванш ваги сл1д враховувати функцiональний стан печшки. Зг1дно з дослiдженням I.M. Saadawy i спiвавт. було визначено, що концентрац!я лщокашу в плазм! тс-ля введення болюсу 2 мг/кг лщокашу з подальшою безперервною в/в iнфузiею 2 мг/кг/год виявилася значно нижчою, н1ж токсичний рiвень [17], вим1ря-на концентрацiя лщокашу в плазмi бiльше 5 мкг/мл рщко зустрiчаеться [9].
Оск1льки використання внутрiшньовенного л1-дока!ну як базового анестетика при кардiохiрургiч-них операцiях не було достатньо вивчено [18], хоча було виявлено захисний ефект вщ шсляоперацшно! когштивно! дисфункцп, ми виршили досл1дити його д1ю на прикладi використання в запропонова-нш нами методицi мультимодально! малоошощно! анестезп з використанням внутрiшньовенного лщокашу в кардiохiрургiI.
Мета: досл1дити дго та ефективнiсть методики малоошощно! анестезп з використанням внутрш-ньовенного лщокашу в кардiохiрургi!.
Новизна. Дане дослщження е першим в Укра!ш науково-практичним обГрунтуванням використання малоошощно! анестезп з використанням вну-трiшньовенного лщокашу при проведенш кардюхь рург1чних операцш
Матерiали та методи
У дослщження ввшшли 28 пацiентiв (17 (60,7 %) чоловшв та 11 (39,3 %) жшок), яким на базi ДУ «1н-ститут серця МОЗ Укра!ни» було проведено аорто-коронарне шунтування (АКШ) в умовах штучного кровообпу (ШК) за допомогою методики мультимодально! малоошощно! анестезп з використанням внутршньовенного лщокашу. В1к пащенпв коливав-ся вщ 63 до 76 роюв (у середньому — 69,5 ± 6,2 року).
Протокол дослщження був схвалений Комгге-том з етики ДУ «1нститут серця МОЗ Укра!ни». На участь в дослщженш пацiенти давали усну та пись-мову згоду.
Нами були вщбраш пащенти, соматичний стан яких вiдповiдав 3—5 балам за бвропейською системою ощнки ризику оперативного втручання для пащенпв з 1ХС.
Середня тривалiсть оперативного втручання ста-новила 219,3 ± 24,2 хв, середня тривалють анестезп — 257,4 ± 19,1 хв. Середня кшьюсть накладених коронарно-венозних анастомозiв — 2,2 ± 0,5.
Вс1 пацiенти були проопероваш в умовах загаль-но! анестезп.
1ндукц1я складалася з внутрiшньовенного введення (в/в) пропофолу в доз1 1,52 ± 0,05 мг/кг, що
вводився по 40 мг i3 пром1жком 10—15 с, лвдока!ну 1 мг/кг болюсно з одночасним налагодженням без-перервно! внутршньовенно! шфузп останнього в дозi 1,5—2 мг/кг/год. Шаля введения гiпнотикa всi хворi в/в отримували фентанш у дозi 1—1,5 мкг/кг. Шсля досягнення адекватного рiвня анестезп м'язова релаксацiя досягалася в/в введенням пше-куронiю бромiду в дозi 0,1 мг/кг, пiсля чого прово-дилася iнтубацiя трахе!. Внутршньовенну iнфузiю лщока!ну продовжували по ходу вие! операцп до надходження пащента в палату штенсивно! терапп.
Для тдтримання анестезп! використовували ш-галящю севофлурану по напiвзакритому контуру з цшьовим пiдтриманиям його концентраций згщно з вiковим показником мшмально! альвеолярно! концентраций (МАК). Цшьову концентращю севофлурану розраховували за формулою: MAKawake = 0,34 х х МАСтабл х 2. При дозуванш севофлурану орiенту-валися на показники бюпектрального iндексу (BIS), пщтримуючи !х у межах 40—50 %.
Перед х1рурпчним розрiзом в/в додавали субнар-котичну дозу кетамiну (0,5 мг/кг).
Пщтримання аналгезГ! пщ час оперативного втручання проводилося введенням фентаншу. Середня доза фентаншу, що була використана на весь час анестезюлопчного забезпечення, станови-ла 1,09 ± 0,03 мкг/кг/год (у середньому — 358,3 ± ± 27,1 мкг на весь час оперативного втручання).
Штучна вентиляц1я легень проводилась повггря-но-кисневою сумiшшю (FiO2 = 50 %) у режимi нор-мовентиляцп (потiк 2 л/хв) пiд контролем газового складу кровь
Штучний кровообп проводився в умовах помiр-но! гiпотермГl (центральна температура дорiвнювала +32 °С). Продуктивнiсть апарата штучного крово-обiгу в перiод перфузГ! становила 2,5 л/хв/м2.
Для захисту мюкарда на основному етапi операцй використовувалась штучна електрична фiбриляцiя сер-ця, що здшснювалась за допомогою апарата змшного струму (Shtocer, Нiмеччина). Фiбриляцiя створювалася низьковольтним генератором (частота струму — 50 Гц, напруга струму — 12 вольт, сила струму — 25 мА). При цьому вiицевi судини перфузувалися природним шляхом кров'ю з оксигенатора апарата штучного кровообку.
Для клшчно! ощнки стану гемодинамiки в гру-m обстеження був використаний монiторинг сис-темних показникiв кровообiгу (монiторнi системи IntellsVue MP50, Нiдерланди), за допомогою яких ощнювалися ЕКГ, частота серцевих скорочень (ЧСС), швазивний артерiальний тиск (АТ), рiвень периферично! сатурацп (SpO2), центральний веноз-ний тиск, шдекс периферично! перфузп (1ПП).
Для ощнки ефективносп захисту мiокарда та впливу анестезй на мiокард аналiзували: характер вщновлення серцево! дiяльностi пiсля основного етапу операцп, дози симпатомiметикiв, що застосо-вувалися в ранньому постперфузшному i тсляопе-рацiйному перiодах, наявшсть iшемiчних змiн на ЕКГ, динам^ зростання показникiв кардюспеци-фiчних ферменпв (МВ-КФК, тропонiн I).
Для визначення глибини анестезп використову-вався BIS-мотторинг (Aspect Medical System Inc., США). При цьому електроенцефалограму реестру-вали в лобових вiдведеннях за схемою, рекомендо-ваною виробником, Í3 подальшим розрахунком BIS (version 3.1).
Рiвень ендокринно-метабол1чно! вiдповiдi ви-значався шляхом вимiрювання в аналiзах кровi динамiки лактату та кортизолу. При дослщжент вмiсту кортизолу в сироватщ кровi застосовувався хемiлюмiнесцентний метод (апарат COBASE 411). Ощнка даних показниюв проводилася напередоднi i в кшщ оперативного втручання.
Пiд час проведения анестезюлопчного забезпечення ус1м пащентам виконувалося рутинне визначення кислотно-лужного та газового складу кровi.
Для в1зуал!защ! коронарного кровотоку i визначення впливу лщокашу на функщональний стан коронарних судин використовувалася методика ко-ронарограф!!.
Аиалiз отриманих результапв здiйснювався на персональному комп'ютерi з використанням при-кладних програм Exсel 2010 i Statistica 12.0.
Результати та обговорення
п1д час шдукцп в анестезiю вiдмiчалося знижен-ня ЧСС до 58,11 ± 7,29 уд/хв (на 19,8 ± 1,4 % щодо вихщних значень) (р = 0,01272) (табл. 1).
Вщносна брадикард1я (зменшення частоти серцевих скорочень нижче 50 уд/хв), яка була заф1к-сована у 8 (72,7 %) пащенпв на даному етат ми пов'язували 1з синерпзмом використовуваних анес-тетик1в i ß-блокаторiв, як1 пац1енти отримували на дооперацшному етап1.
На етап1 штубацп трахе! в1дзначалося зб!льшен-ня ЧСС щодо попереднк значень на 25,8 ± 2,6 % (табл. 1) (р = 0,01136).
Динамжа показник!в артерiального тиску на етапi 1ндукд!1 демонструвала тенденцiю до зниження. Так, показники середнього артер1ального тиску пор1вня-но з вихщними даними зменшувалися на 35,1 ± 3,2 % (р = 0,00104) (табл. 1).
Под1бш змши пов'язан1 з тим, що препарати, як1 використовувалися для ввщно! анестезп, знижували тонус симпатично! нервово! системи, перерозпод1-ляли обсяг циркулюючо! кров1 в емн1сну судинну мережу, що сприяло зменшенню переднаванта-ження. 3i свого боку, зменшення наповнення шлу-ночк1в серця приводило до меншого розтягування ст1нок як л1вого, так i правого шлуночка, внасл1док чого зг1дно з механ1змом Франка — Старлшга змен-шувало контрактильну здатшсть м1окарда.
Значний внесок у змшу показник1в системно! гемодинам1ки зробила периферична вазодилатац1я, що спостер1галася тд час шдукцп в анестез1ю. Пд-твердженням цього була динам1ка 1ПП, який на-прик1нц1 ввщного наркозу становив 1,83 ± 0,21 од. (референтш значення — 1,0 од.), що було вище в1д вихщного р1вня на 60,70 ± 4,29 % (р = 0,00131) (табл. 1).
т
Таблиця 1. Показники гемодинам/ки i бспектрального ¡ндексу на етапах обстеження
Показник Вихщы даы 1ндукфя 1нтубащя Пщтри-мування анестезп P03pi3 Стерно-томiя Пiдтри-мування анестезп до початку штучного кровообiгу
ЧСС, уд/хв 72,45 ± 8,14 58,11 ± 7,291 78,34 ± 7,191 65,50 ± 6,21 62,30 ± 5,38 67,90 ± 6,25 63,20 ± 8,41
АТс, мм рт.ст. 143,30 ± 6,18 91,70 ± 8,751 127,50 ± 8,191 111,40 ± 7,521 115,20 ± 8,34 112,80 ± 7,53 108,90 ± 6,34
АТд, мм рт.ст. 94,20 ± 7,31 61,80 ± 5,421 82,30 ± 6,181 75,70 ± 5,951 78,90 ± 6,48 73,80 ± 6,57 69,60 ± 5,29
АТсер., мм рт.ст. 110,60 ± 5,92 71,80 ± 6,711 97,4 ± 7,21 87,60 ± 6,341 91,00 ± 4,23 86,80 ± 5,42 82,70 ± 4,53
1ПП, од. 0,72 ± 0,11 1,83 ± 0,211 1,10 ± 0,081 1,95 ± 0,131 1,99 ± 0,24 2,05 ± 0,12 2,12 ± 0,09
BIS, % 92,3 ± 4,1 46,3 ± 5,2 48,4 ± 6,5 43,6 ± 4,2 41,1 ± 3,8 46,9 ± 4,5 42,5 ± 3,9
Примтки:1 — р < 0,05 щодо попередн1х даних; ЧСС — частота серцевих скорочень; АТс — систол'/чний артер1альний тиск; АТд — д1астол1чний артер1альний тиск; АТсер. — середнй артер1альний тиск; 1ПП — ¡ндекс периферично/ перфузп; BIS — показники бспектрального ¡ндексу.
На етат пщгримування анестезп до х1рурпчного po3pi3y тсля в/в введення субнаркотичних доз ке-тамшу i вищевказаних доз лщокашу ЧСС реестру-валася у межах 65,50 ± 6,21 уд/хв, що було менше попередтх значень на 16,4 ± 2,3 % (табл. 1). При цьому показники АТсер. були меншими щодо вщ-повщних значень, зареестрованих на попередньому етат, на 10,1 ± 1,7 % (табл. 1). Звертало на себе увагу вiрогiдне пщвищення 1ПП, показники якого стано-вили 1,950 ± 0,131 од., що перевищувало попереднi значення на 43,6 ± 2,5 % (р = 0,000121) (табл. 1), що свщчило про подальше зниження рiвня загальнопе-риферичного судинного опору.
При цьому показники BIS були в межах 43,6 ± ± 4,2 %. На ЕКГ ми не спостерпали проявiв додат-кових iшемiчних змш щодо вихщно! картини.
Пщ час хiрyргiчного доступу стернотомп та пщ-тримування анестезп до штучного кровооб^ ди-намiка дослщжуваних показникiв (ЧСС, АТ, 1ПП, BIS) не мала вiрогiдних змiн (р > 0,1) (табл. 1).
При цьому ми спостерпали зростання показ-никiв 1ПП, що на етапi пiдтримyвання анестезп до початку штучного кровообiгy становили 2,12 ± ± 0,09 од. i були бiльшими вiд ввдповвдних значень, якi ми фiксyвали тсля шгубацп, на 48,11 ± 1,40 % (р = 0,00132) (табл. 1). Це сввдчило про зниження рiвня загальнопериферичного судинного опору i вимагало його корекцп малими дозами норадре-налiнy.
Вищенаведенi показники гемодинамжи i бюпек-трального iндексy свщчили про адекватнiсть анесте-зiологiчного забезпечення та достатнiй рiвень анал-гези (табл. 1).
Пiд час проведення штучного кровообiгy i в ран-ньому постперфyзiйномy перiодi показники крово-обiгy у всiх обстежених хворих вiдповiдали гемоди-намiчномy профшю патологи, що оперували.
Позитивний вербальний контакт був зафжсова-ний через 18,6 ± 3,4 хв пiсля закшчення анестезп та припинення шгалящ! севофлурану.
Всi пацiенти були екстyбованi в першi 3 години пiсля закшчення операцп. Бiохiмiчнi показники газiв кровi були задовшьними, був вiдсyтнiй мета-болiчний або дихальний ацидоз, вiрогiдних змiн в аналiзах газового складу кровi не спостерiгалося.
Жоден пащент не повiдомляв про штраопера-щйш подп i не пред'являв скарг на будь-яю побiчнi ефекти, яю могли бути пов'язанi з використанням лщокашу (аритмiя, металевий присмак, шум у вухах i зоровi порушення).
Динамiка середнiх значень кардiоспецифiчних ферменпв у вск пацiентiв була характерною для операцш подiбноI категорп складносп, що свщ-чило про те, що мультимодальна малоошохдна методика анестезп, яка використовувалась в нашому дослщженш, не впливала негативно на мюкард i не викликала коронарно-констрикторного ефекту (табл. 2).
Таблиця2
Показник МВ-КФК Тн1
Початково 0,41 ± 0,01 1,44 ± 0,01
8-12 год п/о 0,48 ± 0,01 1,80 ± 0,04
24-28 год п/о 0,45 ± 0,02 1,60 ± 0,02
36-40 год п/о 0,43 ± 0,01 1,50 ± 0,03
Примтка: п/о — тсля операцп; МВ-КФК — м'юкард'альна фракц 'т креатинфосфоюнази; Тн1 — тропонн I.
Для визначення адекватностi анестезiологiчного забезпечення та ступени антиноцицептивного захисту в робот була проведена ощнка плазмово! концентраций кортизолу, глюкози i лактату.
Рiвень кортизолу в ранньому шсляоперацшно-му перiодi становив 479,3 ± 26,4 нмоль/л, що не перевищувало показникiв норми (до 700 нмоль/л) i свщчило про вщсутшсть стресово! активацИ функций кори надниркових залоз на хiрургiчне втручання на тлi анестезюлопчного забезпечення, що про-водилося.
Середш показники штраоперацшного рiвня лактату так само не виходили за меж1 референтних значень i становили 1,61 ± 0,20 ммоль/л, що свщчило про нормальний рiвень тканинно! перфузп i тка-нинного газообмшу.
Пiсляоперацiйне знеболювання здшснювало-ся трометамшом кеторолаком внутрiшньом'язово 30 мг кожш 8—12 годин упродовж 2 дiб. Шсляопе-рацiйнi показники за ВАШ були такими: середнш показник становив 4,6 ± 1,2, максимальний бшь вiдмiчали 27,8 % пацieнтiв, а бшь середньо! та мало! штенсивносп — 72,2 % (1 доба).
Для обГрунтування компетентностi мультимо-дально! малоопiоïдноï анестезп з використанням внутршньовенного лщокашу доцiльно зупинитися на фiзiологiчних механiзмах формування больовоï чутливостi.
1снують два основнi класи ноцицепторiв, яю реагують на рiзнi форми шюдливих подразни-кiв. Найбiльша група ноцицепторiв асоцiюeться з немieлiнiзованими аксонами, яю також назива-ються C-волокнами [7]. Друга велика популяцiя ноцицепторiв пов'язана з тонкомieлiнiзованими аксонами (А-дельта волокна). Також юнуе ще одна категорiя ноцицепторiв, що характеризуються уш-
Рисунок 2. Анпограф'я коронарно) судини до введення лдокаУну
I
Передньолатеральне ядро
Рисунок 1. Схема ноцицептивно'У вщповд на периферичне подразнення (за Kandel E.R., Schwartz J.H., Jessel T.M. et al., 2000)
кальними властивостями — «сплячЬ>, або «тихЬ>, ноцицептори [7].
При дИ на ноцицептори больових подразниюв виникае ЗСх деполяризацiя, i iмпульси насамперед надходять по швидкопровщних волокнах групи А-дельта з наступною активащею безмiелiнових С-волокон [19]. Передача iмпульсiв здiйснюеться за допомогою медiатора болю — субстанций Р (нейро-пептид), що, вивiльняючись iз периферичних тер-мiналей, викликае додаткове збудження iз рiзким збiльшенням притоку в мозок больовоï шформацИ, приеднуючись до плазмових факторiв та запальних клггин у мiсцi травми [7, 20] (рис. 1).
Центральна гшка ноцицептора закшчуеться спинним рогом спинного мозку (або його тригемь нального гомолога в стовбурi мозку), де вш утворюе синаптичнi зв'язки з комплексом нейрошв, якi вь дярають рiзнi ролi при ноцицептивнiй обробщ та болях. Деякi iнтернейрони створюють зв'язки з мо-торними нейронами, яш генерують ноцицептивнi рефлекси абстиненцИ. Вихiднi нейрони спинного
Рисунок 3. Анпограф'я коронарно/ судини псля iнтракоронарного введення лщокаУну
мозку, з iншого боку, проектують i передають но-цицептивне послання до ретикулярного утворення стовбура мозку та таламуса. Серед висхщних шля-хiв, що виникають вiд спинного мозку, е спинота-ламiчнi та спиноретикулярш шляхи, а також спино-парабрахiально-мигдалевий, що забезпечуе бiльш прямий доступ до лiмбiчних емоцiйних ланцюгiв мозку (через мигдалину) [21].
Разом iз тим мехашзми, що сприяють розвитку пiсляоперацiйного та хронiчного болю, набагато складшш^ н1ж досить простi анатомо^зюлопчш основи миттевого болю. Важливо усвщомити, що цi больовi вщчуття — це не лише випадки тимчасового болю, яю швидко не виршуються, вони виникають у контекстi та фон пошкодження тканин або нервiв та пов'язанi iз змiнами властивостей не тшьки ноци-цепторiв, але й схем, до яких щ рецептори входять у спинний мозок та на шших рiвнях нейраксп [21, 22]. Важливо пщкреслити, що на сьогодш лщока!н залишаеться единим мюцевим анестетиком, який застосовуеться системно для лжування тсляопера-цiйного болю й штраоперацшно! аналгези.
Отже, багато дослщжень показали, що штра-операцшне внутрiшньовенне введення лщока!ну чинить статистично значущий позитивний вплив на шсляоперацшну аналгезiю, що сприяе потен-цшному зниженню загального споживання ото!-дiв, зменшуе вираженiсть пiсляоперацiйного болю, зменшуе тривалiсть парезу кишечника та скорочуе перебування пацiентiв у стацiонарi [23, 24].
Пщсумовуючи, ми можемо зазначити, що лщо-ка!н е амщним мiсцевим анестетиком iз широким дiапазоном механiзмiв дл, справляе опющш ефек-ти, блокуе натрiевi канали, вщокремлюе бiлок G, блокуе рецептор NMDA, зменшуе циркулюючi за-пальнi цитокши i запобiгае вториннiй гiпералгезГl та центральнш сенсибiлiзацГl.
Вiдповiдно до проведених нами дослщжень, вну-трiшньокоронарне введення лщокашу (яке прово-дилося з метою профшактики життезагрожуючих аритмiй при стентуванш коронарних артерiй), не тшьки не викликало спазму вiнцевих судин, але й сприяло 1х дилатацп (рис. 2, 3).
Висновки
1. Використання мультимодально! малоотощно! анестезп з внутрiшньовенним введенням лщо-ка!ну при оперативних втручаннях у кардюхiрурri! е ефективним i забезпечуе адекватний аналгезуючий ефект тд час хiрургiчного втручання.
2. Дозволяе вiдмовитися вщ iнтраоперацiйного застосування високих доз наркотичних анальгети-кiв при виконаннi високотравматичних операцiй, що пiдтверджуеться вiдсутнiстю гемодинамiчних й ендокринно-метаболiчних порушень при !! вико-ристаннi. А зменшена потреба в застосуваннi тсля-операцiйних ошощв сприяе скорiшiй реабiлiтацГl пацiентiв та скороченню л1жко-дшв.
3. Дана методика не впливала на динам^ кар-дiоспецифiчних ферментiв, не вiдзначалося нега-
^т
тивно! динамiки на електрокардюграм^ що свiдчить про вщсутшсть коронаро-констрикторного ефекту даного методу знеболювання.
Перспективи подальших дослiджень. Подальшi дослщження будуть спрямованi на впроваджен-ня в клжчну практику методики використання мультимодально! малоотощно! анестезп з вну-трiшньовенним введенням лщокашу при оперативних втручаннях у кардюхiрурri'i, а також розроблення науково обГрунтованого протоколу використання методики малоотощно! анестезп в кардiохiрургi!.
Конфлжт штереав. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту штереав при пiдготовцi дано! статтi.
Список лператури
1. Weinberg L., Peake B., Tan C., Nikfarjam M. P harmaco-kinetics and pharmacodynamics of lignocaine: areview // World J. Anesthesiol. - 2015. - 4. - Р. 17-29.
2. Aldrete J.A., Johnson D.A. Evaluation of intracutaneous testing for investigation of allergy to local anesthetic agents //Anesthesia & Analgesia. - 1970. - Vol. 49. - № 1. - Р. 173-181.
3. Lofgren N., Lundqvist B. Studies on Local Anaesthetics II//Svensk Kemisk Tidskrift. - 1946. - Vol. 58. - P. 206-217, 323-335.
4. Lofgren N., Tegner C., Takman B. Studies on Local Anaesthetics XVI//Acta Chemica Scandinavica. - 1957. - Vol. 11. -P. 1724-1737.
5. Williams V. Classification of antiarrhythmic drugs. 1st ed. Sodertaje: AB Astra; 1970.
6. Shah J., Votta-Velis E.G., Borgeat A. Newlocalanesthe-tics // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. - 2018 Jun. -32(2). - Р. 179-185. doi: 10.1016/j.bpa.2018.06.010. Epub 2018 Jul 3. PMID: 30322458.
7. Shlapak I.P. Anesteziologiyata intensivnaterapiya: pidruchnikdlyalikariv - internivtaslukhachivvischikhnavchal' nikhzakladiv 3-4 rivnyaakreditatsii tazakladivpislyadiplomnoi osviti. - Tom 1. - K.: NikaPrint, 2012. - 550p.
8. Rogers M, Tang L., Madge D.J., Stevens E.B. The role of sodium channels in neuropathic pain // Seminarsin Cell & Deve-lopmentalBiology. - 2006. - 17. - Р. 571-81. DOI: 10.1016/j. semcdb.2006.10.009.
9. Van der Wal S.E., Van den Heuvel S.A., Radema S.A. et al. The in vitro mechanisms and invivo efficacy of intravenous lidocaine on the neuroinflammatory response in acute and chronic pain//Eur. J. Pain. - 2016May. - 20(5). - Р. 655-74. doi: 10.1002/ejp.794. Epub 2015, Dec 18.
10. Cassuto J., Sinclair R.., Bonderovic M. Anti-inflammatory properties of local anesthetics and their present and potential clinical implications // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. -2006. - 50. - Р. 265-82. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2006. 00936.x.
11. Hollmann M.W., Durieux M.E. Local anesthetics and the inflammatory response: a new the rapeutic indication? // Anesthesiology. - 2000. - 93. - Р. 858-875.
12. Hu P., McLachlan E.M. Macrophage and lymphocyte invasion of dorsal root ganglia after peripheral nerve lesions in the
rat //Neuroscience. — 2002. — 112. — P. 23. DOI: 10.1016/ S0306-4522(02)00065-9.
13. Koppert W, Ostermeier N., Sittl R, Weidner C., Schmelz M. Low-dose lidocaine reduces secondary hyperalgesia by a central mode of action//Pain. — 2008. — 85. — P. 217-24p. DOI: 10.1111/j.1529-8027.2000.022-8.x.
14. Attal N, Rouaud J., Brasseur L, Chauvin M., Bouha-ssira D. Systemic lidocaine in pain due to peripheral nerve injury and predictors of response // Neurology. — 2004. — 62. — P. 21825. DOI: 10.1212/01.WNL.0000103237.62009.77.
15. Nagy I., Woolf C.J. Lignocaine selectively reduces Cfi-bre-evoked neuronal activity in rat spinal cord in vitro by decreasing N-methyl-D-aspartate and neurokinin receptor-mediated post-synaptic depolarizations; implications for the development of novel centrally acting analgesics//Pain. — 1996. — 64. — P. 5970. DOI: 10.1016/0304-3959(95)00072-0.
16. Chabal C., Russell L.C., Burchiel K.J. The effect of intravenous lidocaine, tocainide, and mexiletine on spontaneously active fibers originating in rat sciatic neuromas // Pain. — 1989. — 38. — P. 333-38. DOI: 10.1016/0304-3959(89)90220-0.
17. Saadawy I.M, Kaki A.M., Abd El LatifA.A, Abd-Elmak-soud A.M., Tolba O.M. Lidocaine vs. magnesium: effect on analgesia after a laparoscopic cholecystectomy // Acta Anaesthesiol. Scand. — 2010May. — 54(5). — P. 549-56. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2009.02165.x. Available in PC2018, Feb 25.
18. Wang D, Wu X, Li J, Xiao F, Liu X, Meng M. The effect of lidocaine on early postoperative cognitive dysfunction after coronary artery bypass surgery //Anesth. Analg. — 2002. — 95. — P. 1134-41.
19. Petho G. Sensory and signaling mechanisms of bradyki-nin, eicosanoids, platelet-activating factor, and nitric oxide in peripheral nociceptors // Physiol. Rev. — 2012. — Vol. 92, № 4. — P. 1699-1775p. DOI: 10.1152/physrev.00048.2010.
20. Ovsyannikov V.G. Zagal'na patologiya: patologichna fiziologiya: pidruchnik, 4-e vid. RostGMU, Ch. I. Zagal'na patofiziologiya. — 2014. — P. 320-26. UDK: 16-092(075). BBK 52.5ia7 O-34. [In Ukrainian].
21. Basbaum A.I., Jessel T. The perception of pain. Principles of Neuroscience. — Appleton and Lange, New York, 2000. — P. 472-91. ISBN-13:978-0071390118; ISBN-10: 0071390111.
22. Julius D., Basbaum A.I. Molecular mechanisms of nociception // Nature. — Vol. 413. — Sep 2001. — 413. — P. 203-10p. DOI: doi.org/10.1038/35093019.
23. Manet E., Rolin M., Beaussier M., Bonnet F. Metaanalysis of intravenous lidocaine and postoperative recovery after abdominal surgery// Br. J. Surg. — 2008. — 95. — P. 1331-1338.
24. Sun Y., Li T., Wang N., Yun Y., Gan T.J. Perioperative systemic lidocaine for postoperative analgesia and recovery after abdominal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials // Dis. Colon. Rectum. — 2012. — 55. — P. 1183-1194.
OTpuMaHO 16.01.2019 ■
Лоскутов О.А.1,2, Данчина ТА.1,3, Колесников В.Г.1,2, Дружина А.Н.1,2
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина 2ГУ «Институт сердца МЗ Украины», г. Киев, Украина
3Национальный военно-медицинский клинический центр «ГВКГ», г. Киев, Украина
Лидокаин в мультимодальной анестезии: сегодняшняя панацея или новое модное направление?
Резюме. Работа посвящена исследованию действия и эффективности методики малоопиоидной анестезии с
использованием внутривенного лидокаина в кардиохирургии. В исследование вошли 28 пациентов в возрасте 69,5 ± 6,2 года, которым было выполнено аортокоронар-ное шунтирование с искусственным кровообращением. Все пациенты были прооперированы в условиях эндо-трахеального наркоза. Индукция включала пропофол (1,52 ± 0,05 мг/кг), фентанил (1,46 ± 0,38 мкг/кг), лидокаин 1 мг/кг, пипекурония бромид (0,08 мг/кг). Поддержание анестезии: севофлуран (1,5—2 МАК), кетамин (0,5 мг/кг— однократно перед разрезом), лидокаин непрерывной ин-фузией (1,5—2 мг/кг/ч), магнезии сульфат в/в (30 мг/кг).
Средний уровень оценки боли по визуальной аналоговой шкале составлял 4,6 ± 1,2 балла. Максимальную интенсивность боли в 1-е сутки отмечали 27,8 % пациентов, средней и малой интенсивности — 72,2 %. Предложенная методика малоопиоидной анестезии с внутривенным лидокаином обеспечивала адекватный анальгезирующий эффект и позволила отказаться от интраоперационного применения рутинных доз фентанила при выполнении кардиохирургических операций, что подтверждается отсутствием гемодинамических и эндокринно-метаболических сдвигов при ее использовании. Ключевые слова: мультимодальная малоопиоидная анестезия; внутривенный лидокаин; аортокоронарное шунтирование
O.A. Loskutov12, T.A. Danchyna13, V.H. Kolesnykov12, A.M. Druzhina12 1Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine 2State Institution "Heart Institute of the Ministry of Health of Ukraine", Kyiv, Ukraine 3National Military Medical Clinical Center "MMCH", Kyiv, Ukraine
Lidocaine in multimodal anesthesia: a panacea of the present or a new fashion trend?
Abstract. The paper considers the action and the effectiveness of multimodal low-opioid anaesthesia with intravenous lidocaine in cardiac surgery. The study included 28 patients aged 69.5 ± ± 6.2 years who underwent coronary artery bypass grafting under artificial blood circulation. The patients received endotracheal anaesthesia. The induction was performed with propofol (1.52 ± ± 0.05 mg/kg), fentanyl (1—1.5 ^g/kg), pipecuronium bromide (0.1 mg/kg), and lidocaine (1 mg/kg bolus) followed by the continuous infusion of lidocaine (1.5—2 mg/kg/h), sevoflurane (1.5—2 MAC), intravenous magnesium sulphate (30 mg/kg) and ketamine (0.5 mg/kg) once before the incision. The average dose
of fentanyl used for the entire period of anesthesiology support was 1.09 ± 0.03 ^g/kg/h (358.3 ± 27.1 ^g for the duration of surgery) . The mean pain level on visual analogue scale was 4.6 ± 1.2. At day one, 27.8 % of patients reported the maximum severity of pain, 72.2 % of individuals had medium or low pain. The offered regimen of low-opioid anaesthesia with intravenous lidocaine can ensure adequate analgesia. It allows refusing the intraoperative use of high doses offentanyl during highly traumatic operations, as indicated by the absence ofhemodynamic and endocrine-metabolic changes. Keywords: multimodal low opioid anesthesia; intravenous li-docaine; coronary bypass
