CC BY
27
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 617-089.5:616-006.6
ДЗЮБА Д.О.1, НЕДАШК1ВСЬКИЙ С.М.1, ЗЛОЧЕВСЬКИЙ О.М.2
1ДУ«Национальна медична академ'т пюлядипломно! осв'пи ¡м. П.Л. Шупика», м. Ки!в, Укра'/на 2КЗ КОР «Ки'вська обласна l<лiнiчна лкарня», м. Кит, Укра'/на
BAPiAHTM ПЕРЮПЕРАЩЙНОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ ХВОРИХ i3 КРИТИЧНОЮ iШЕMieЮ НИЖЫХ KiHUiBOK, ЩО ПРООПЕРОВАН МЕТОДОМ ЕНДОВАСКУЛЯРНО!
БАЛОНОПЛАСТИКИ
Резюме. Найбыьш сучаснимметодомлжування критичноI теми нижшх ктцвок е ендоваскулярна бало-нопластика. З метою оптимЬзувати штраоперацшну анестезiологiчну тактику для знеболювання було використано етдуральну анальгезт та тфузтрозчину лiдокаiну. Матерiали та методи. 45 nацiентiв були рандомiзованi та розподлен на 3 групи по 15 оаб. Хворим I групи проводили аналгоседацт, II гру-пи — внутртньовенне введения розчину лiдокаiну, III групи — сакральну анестезт. Результати. Засто-сування як етдурально'1, так i внутртньовенно'1 анальгезп забезпечувало адекватний рiвень як штра-, так i тсляоперацшно'1 анальгезп при балонопластиц облтеруючого атеросклерозу нижтх ктщвок. Ключовi слова: критична iшемiя нижтх ктщвок, ендоваскулярна балонопластика, етдуральна анестезия, сакральна анестезия, бупренорфш, лiдокаiн.
Критична iшемiя спокою (К1) — це термшальна стадiя облгтеруючого артерiального склерозу (ОАС). Вона виникае внаслщок хротчно! нестачi кровотоку в пошкодженш кшщвщ, що запускае каскад па-тофiзiологiчних реакцш, яю призводять до потуж-ного больового синдрому та трофiчних змш.
ОАС у стадп гемодинамiчних змiн мае прояви в 15 % оаб вжом понад 55 рокiв у популяци та до 20 % — похилого вiку.
Факторами ризику ОАС е вiк понад 50 роюв, чоло-вiча стать, палшня, даабет, надлишкова вага, малору-хомий споаб життя, надлишковий рiвень холестерину, артерiальна гiпертензiя, родинний анамнез [1, 2]. Кожен рж захворюванють на ОАС зростае у зв'язку з тим, як зменшуеться кшьюсть населення, якi ведуть рухомий споаб життя, та погiршуеться екологiя.
При прогресувант симптомiв ОАС збшьшуеть-ся частота виникнення iшемiчноi хвороби серця на 54—57 %, гшертотчно! хвороби — на 70—75 %, по-рушень мозкового кровообiгу — на 20—22 % [3].
Класифжац1я за Фонтейном — Покровським (табл. 1) е класичною та найчаспше вживаною. Па-цiенти з I стадiею зазвичай навiть не звертаються до лжаря. II стад1я перем1жно! кульгавост е найбiльш поширеною, однак клтчну зацiкавленiсть лжаря -анестезiолога викликають III та IV стадп, що й вщ-носять до Ы. Наявнють виразок та постiйного болю в споко! е одним з основних симптомiв цього стану. Больовий синдром пщсилюеться в горизонтальному положеннi, при рус та в нiчний час. Звичайт схеми призначення анальгетик1в зазвичай е неефективни-
ми, що призводить до збшьшення 1х дозувань та призначення наркотичних препарапв [4].
В основних патолопчних процесах при К вщ-окремлюють макро- та мжросудинш зм1ни. До основних макросудинних зм1н в1дносять: артерiосклероз, атеросклероз, вазомоторний парез, змши артерiаль-ного кровотоку, зменшення поперечного перерiзу судин, стоншення судинно! ст1нки та порушення перфузи шк1ри. Щодо м1кросудинних змш, то до них вщносять: зниження р1вня оксиду азоту, збшьшення активних форм кисню, р1вня продукцП пероксиш-триту, адгези лейкоцитiв, активацiю тромбоципв та м1кросудинного тромбозу, колабування прекашляр-них артерiол, порушення о6м1ну кисню та набряку [5]. За рахунок того, що найчастiше пацiенти трима-ють к1нц1вку у вимушеному положенш, щоб полег-шити 61ль у споко!, виникае подальше порушення вазомоторних реакцш та ще бшьше загострюеться набряк. Це збшьшуе гщростатичний тиск у дистальнiй частинi кшщвки та негативно впливае на кровотж, що вже й без цього порушено. ус1 ц1 зм1ни призводять до травмування ендотелiю та реактивно! гшереми [6].
Серед питань консервативно! терапи ОАС у лжа-ря-анестезюлога особливу увагу викликае л^ван-ня больового синдрому.
У бшьшосп клшж опiати залишаються одним з основних метод!в керування болем у пащенпв 1з Ы.
© Дзюба Д.О., Недашывський С.М., Злочевський О.М., 2016 © «Медицина невщкладних статв», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
А це потребуе модершзаци пiдходiв до керування болем.
Такий вщомий мiсцевий анестетик та препарат, що мае певнi кардiологiчнi ефекти, як лщокаш, останнiм часом викликае велику увагу лiкaрiв-aнес-тезiологiв за виявленш антианальгетичнi ефекти при внутршньовенному застосуваннi. Так, при ль куванш iшемiчного больового синдрому розчин ль дока'шу суттево покращуе терапiю К1 [7].
Однак однiею з найефектившших методик, що дозволяють повнiстю блокувати ноцицептив-ний стимул будь-яко! штенсивносп, е епiдуральна анальгезiя з поеднанням введення мiсцевих аналь-гетикiв та ошапв. Епщуральне введення опiатiв ефективно запобтае пiдвищенiй збудливостi заднiх ропв спинного мозку, що викликано ноцицептив-ною стимуляцiею. До того ж доза в 10 разiв нижча вщ аналопчно! при системному введенш [8].
Варiантом епщурального знеболювання е сакральна анальгезiя (СА). Вона е введенням роз-чину мюцевого анестетика крiзь сакральну щiлину (V-подiбний кiстковий дефект на рiвнi 84—85).
СА мае значнi переваги у використанш, напри-клад простоту та безпечшсть виконання, надiйний анальгетичний ефект, вщсутшсть значного фарма-кологiчного навантаження на хворого, мiнiмальний вплив на гемодинам^ та дихання хворого; однократна ш'екц1я мае досить довгий ефект [9].
Незважаючи на устхи в хiрургiчнiй тактицi, а саме застосування ендоваскулярних методик, спо-стерйаються й негативнi ц ефекти. До них можна вщ-нести виникнення реперфузiйного синдрому. Так, включения кровотоку iшемiзованих дшянок нижнiх кiнцiвок тшьки збiльшуе ноцицептивну стимуляцiю. Реперфузiйний синдром мае прояви у виглящ поси-лення больового синдрому, пiсляоперцiного набря-ку та збшьшення зони трофiчних змiн [10].
Мета роботи: оптимiзувати iнтраоперацiйну анестезiологiчну тактику пiд час балонопластики судин нижнк кiнцiвок шляхом застосування етду-рально! анестезп та шфузп розчину лщокашу.
Матер1али та методи
Було дослiджено в Кишськш облaснiй клiнiчнiй лiкaрнi 45 пащенпв, якi були рaндомiзовaнi та роз-подiленi на три групи по 15 оаб. Усiм хворим вико-нували в плановому порядку балонопластику судин нижтх кiнцiвок при ОАС.
Пащентам I групи проводилась аналгоседац1я розчином фенташлу в дозi 1—1,5 мкг/кг/год та роз-чином сибазону у дозi 10 мг.
Пaцiентaм II групи перед оперативним втручан-ням проводилась iнфузiя розчину лщокашу в дозi 2 мг/кг довенно.
Пащентам III групи за 30 хвилин до оперативного втручання проводилася СА розчином 0,125% бушвакашу в об'емi 30 мл iз додаванням 0,12 мг розчину бупренорфшу.
Аитропометричнi та клiнiко-лaборaторнi характеристики хворих обох груп були тотожш.
Iнтенсивнiсть больового синдрому оцiнювaли за числовою рейтинговою шкалою болю (ШБ) вщ 0 до 10 бaлiв (табл. 2) [11, 12].
Тонус симпатично! нервово! системи оцiнювaли за такими чинниками, як частота серцевих скоро-чень та рiвнi aртерiaльного тиску.
Ощнку проводили: до операцп, на початку операцп, через 15 хвилин тсля початку операцп, через 1 годину тсля початку операцп, тсля оперативного втручання через 1, 3, 8, 24 та 48 годин.
Результати
У контрольнш груш рiвень больового синдрому за ШБ у часових пром1жках через 15 хвилин та че-
Таблиця 1. Класиф1кац1я обл'перуючих захворювань артерй нижн1х кшщвок за Фонтейном —
Покровським
Стадiя Назва Кл^чна картина
1-ша Первинш прояви Блiдiсть кiнцiвок, мерзлякуватiсть, порушення чутливостi, пiдвищене потовидiлення
2-га Перемiжна кульгавють Поява болю при ходьбi вiд 200 м (ст^я 11а) Поява болю при ходьбi менше нiж 200 м (ст^я 11б)
3-тя Болi в споко'' Больовий синдром у ычш години, поява болю при ходьбi менше нiж 50 м
4-та Поява виразок Потужний больовий синдром, поява виразок
Бали
Характеристика болю
Болю немае
ВЩсутнють болю в споко''', слабкий бшь при кашлi та рухах, не обмежено активнють хворого
2-3
Слабкий бшь у споко''', помiрний бшь при кашлi та рухах, обмежено активнють патента
4-5
Помiрний бшь у споко''', сильний бiль при кашлi та рухах, частково обмежено активнють хворого та можливють ефективного вщкашлювання
6-7
Сильний бiль у споко''', при кашлi та рухах, частково обмежено активнють хворого й можливють ефективного вщкашлювання
3-9
Сильний бшь у споко''', при кашлi та рухах, суттево обмежено активнють хворого та виключено можливють ефективного вщкашлювання
10
Нестерпний бшь
0
1
Таблиця 2. Шкала болю
№ 3 (74) • 2016
www.mif-ua.com
73
Оригинальные исследования / Original Researches
рез годину тсля початку оперативного втручання був у середньому у два рази бГльшим, н1ж у пащенпв з епщуральною анальгезiею та в 1,7 раза — н1ж у II груш. Слщ зауважити, що iнтрaоперaцiйно в 67,7 % хворих контрольно! групи додатково вводився роз-чин фенташлу в дозi 1—1,5 мкг/кг, а в груш пащен-пв, якi отримували розчин лщокашу, — 33,3 %.
Пiсля оперативного втручання рiвень болю за ШБ був в 1,4 раза вищим в контрольнiй групi, н1ж у II дослщнш групi, та у 2,1 раза — н1ж у груш ет-дурально! анестезГ!. Це ми пов'язуемо з можливим ефектом доданого розчину бупренорфшу в пащен-тiв групи епщурально! анестезГ!. М1ж дослщними групами вГрогщно! рГзницГ за ШБ не вiдмiчaлося.
У хворих I групи вiдзнaчaлaся тенденцiя до гшер-динамГ! гемодинaмiчних покaзникiв. У пащенпв II та III дослщних груп показники aртерiaльного тиску та частоти серцевих скорочень були бшьш стабГль-ними та без вГрогщно! рГзницГ.
Щодо максимального рГвню болю, то вш не пе-ревищував 3 балГв за ШБ у груш епщурально! анес-тезГ!, тодГ як у контрольнГй групГ максимальний рь вень за ШБ сягав 6 балГв, а в II групГ — 4 балГв.
ВГдчуття сильного болю (бГльше 3 балГв за ШБ) у пГсляоперацГйному перюдГ не вГдмГчали 93,4 % про-оперованих III групи та 73,3 % — II групи, тодГ як серед хворих I групи воно було в 61,1 %, що свщчить про значний комфорт пащента в пГсляоперацГйному перюдГ в групГ з епщуральною анестезГею.
Висновки
1. Застосування як епщурально! анальгезГ!, так Г розчину лщокашу забезпечуе адекватний рГвень анальгезГ! при балонопластищ облГтеруючого атеросклерозу нижшх кГнцГвок.
2. Застосування сакрально! анестезГ! 0,125% роз-чином бутвака!ну з додаванням бупренорфшу мае
не прший штраоперацшний та кращий раннiй nic-ляоперацiйний анальгетичний ефект, нiж у пащен-tíb, якi отримували розчин лщокашу перед опера-тивним втручанням.
Список л1тератури
1. Norgren L. et al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASCII) //European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. — 2007. — Т. 33, № 1. — S1-S75.
2. Савельев В.С. Критическая ишемия нижних конечностей /В.С. Савельев, В.М. Кошкин. — М, 1997. — 123 с.
3. Кузнецов М.Р. и др. Основные принципы диагностики и амбулаторного лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Русский медицинский журнал. — 2012. — Т. 20, № 36. — С. 1733-1737.
4. Лазарева М.А. Мацких А.Ю., Лазарева М.А. Заболевания периферических артерий, артериол и капилляров: Учебное пособие для амбулаторно-поликлинических хирургов. — Екатеринбург: УГМУ, 2014. — 88 с.
5. Varu V.N., Hogg M.E., Kibbe M.R. Critical limb ischemia // Journal of vascular surgery. — 2010. — Т. 51, № 1. — С. 230-240.
6. Coats P., Wadsworth R. Marriage of resistance and conduit arteries breeds critical limb ischemia // American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology. — 2005. — Т. 288, № 3. — С. H1044-H1050.
7. Vahidi E. et al. Comparison of intravenous lidocaine versus morphine in alleviating pain in patients with critical limb ischaemia // Emergency medicine journal: EMJ. — 2014.
8. Block B.M., Liu S., Rowlingson A.J., Cowan A.R., Cowan J.A. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analy-sis// JAMA. — 2003. — Vol. 290. — Р. 55-63.
9. Ростомашвили Е.Т. Использование каудальной анестезии в практике амбулаторной хирургии//Амбулаторная хирургия. — 2005. — № 1(17). — С. 60-65.
10. Szijártó A. et al. Rapidly progressing fatal reperfusion syndrome caused by acute critical ischemia of the lower limb // Cardiovascular. Pathology. — 2013. — Т. 22, № 6. — С. 493-500.
11. Волочков В.А., Игнатов Ю.Д., Страшнов В.И. Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 320 с.
12. Kainzwaldner V., Rachinger-Adam B, Mioc-Curic T., Wohrle T., Hinske L.C., Luchting B, Ewert T., Azad S.C. Quality of postoperative pain therapy: evaluation of an established anesthesiology acute pain service// Anaesthesist. — 2013. — Vol. 62(6). — P. 453-459.
Отримано 20.01.16 ■
Азюба A.A.1, Недашковский С.М.1, Злочевский А.Н.2 1ГУ «Национальная медицинская академия последипломного образования им. ПЛ. Шупика», г. Киев, Украина 2КУ КОС «Киевская областная клиническая больница», г. Киев, Украина
ВАРИАНТЫ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ, КОТОРЫЕ ПРООПЕРИРОВАНЫ МЕТОДОМ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ БАЛЛОНОПЛАСТИКИ
Резюме. Самым современным методом лечения критической ишемии нижних конечностей является эндо-васкулярная баллонопластика. С целью оптимизировать интраоперационную анестезиологическую тактику для обезболивания использовали эпидуральную анестезию и введение раствора лидокаина. Материалы и методы. 45 пациентов были рандомизированы и распределены на 3 группы по 15 человек. Больным I группы проводили анал-госедацию, II группы — внутривенное введение раствора лидокаина, III группы — сакральную анестезию. Результаты. Использование как эпидуральной, так и внутривенной анальгезии обеспечило адекватный уровень как интра-, так и послеоперационного обезболивания при баллонопласти-ке облитерирующего атеросклероза нижних конечностей.
Ключевые слова: критическая ишемия нижних конечностей, эндоваскулярная баллонопластика, эпидуральная анальгезия, сакральная анестезия, бупренорфин, лидокаин.
Dziuba D.A.1, NedashkivskyiS.M.1, ZlochevskyiA.N.2
1SI «National Medical Academy of Postgraduate Education
named after P.L. Shupyk», Kyiv
2ME KRC «Kyiv Regional Clinical Hospital», Kyiv, Ukraine
THE VARIANTS OF PERIOPERATIVE ANALGESIA OF PATIENTS WITH CRITICAL ISCHEMIA OF THE LOWER LIMBS DURING AN ENDOVASCULAR BALLOON SURGERY
Summary. The most modern methods of treatment of critical limb ischemia is endovascular balloon surgery. In order to optimize the intraoperative tactics of anesthesia we used epidural anesthesia and infusion of lidocaine solution. Materials and methods. Forty five patients were randomized into 3 groups of 15 people. Patients of I group were performed analgosedation, the II group got intravenous infusion of lidocaine, the III one received epidural analgesia. The use of epidural and lidocaine anesthesia provided adequate levels of both intra- and postoperative analgesia during balloon surgery at obliterating atherosclerosis of the lower limbs.
Key words: critical ischemia of the lower limbs, endovascular balloon surgery, epidural analgesia, sacral analgesia, buprenor-phine, lidocaine.
