CC BY
52
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616-005.4-037-089.168 ЯКОВЛЕВА Л.М.
Харювська медична академ'т п'слядипломно! осв'пи ПЕРЕМОТ Я.О.
КЗОЗ «Харювська мська кл1нчна л1карня № 8»
чинники, що впливають на владений прогноз у хворих на ¡шем1чну хворобу серця,
як! перенесли аортокоронарне шунтування
Резюме. Мета дослщження: до^дити клтшо-анамнестичт й генетичт фактори, що впливають на вiддалений прогноз у хворих на rneMi4my хворобу серця (1ХС), як перенесли аортокоронарне шунтування (АКШ).
Матер1али та методи дослщжень. Обстежено 79 хворих на 1ХС, яким було проведене АКШ не мен-ше тж за 3 мсяц та не бльше тж за рж до початку спостереження. Перюд спостереження тривав 3,0 ± 0,2року. 27пацieнтiв, у яких вiдбулися поди, що вiдповiдали критериям кнцевих точок до^джен-ня (серцево-судинна смерттсть, шфаркт мюкарда, нестабльна стенокардия, необхiднiсть у повторнш реваскуляризаци мюкарда (АКШ або стентування)), становили Iгрупу. 52 хворих, у яких не було зарее-стровано негативних серцево-судинних подш, склали IIгрупу.
Результата. Встановлено, що розвиток несприятливих серцево-судинних подш у хворих на 1ХС, якг перенесли аортокоронарне шунтування, асощюеться з наявтстю артерiальноi гтертензй, цукрового дiа-бету IIтипу, ожиртня, низькою фшчною актившстю, поширешстю атеросклеротичного процесу на периферичт судинн басейни, фракщею викиду лiвого шлуночка меншою за 35 %о, а також високимризи-ком несприятливих результатiв АКШ за шкалою EuroSCORE i низькою прихильтстю до стандартноi медикаментозноi терапп. При наявностi алелi D та DD генотипу I/D полiморфiзму гена АПФ вiрогiд-шстьрозвитку несприятливих серцево-судинних подш у хворих на 1ХС, ят перенесли АКШ, збльшуеться у 2,45 та 3,9раза вiдповiдно.
Ключовi слова: iшемiчна хвороба серця, вiддалений прогноз, фактори ризику, полiморфiзм гешв.
На сьогодш в численних клшчних дослщжен-нях доведений негативний вплив шемп мюкарда та пов'язаних з нею сташв, насамперед пберно-ваного мюкарда, на клшчш результати — частоту розвитку шфаркту мюкарда (1М) та серцево-су-динну смертшсть (ССС) [5, 7].
Реваскуляризацiя мюкарда на додаток до оптимально! медикаментозно! терапп протягом п'ятдесяти роюв розглядаеться як один iз головних методiв л^вання хворих на iшемiчну хворобу серця (1ХС), що не тшьки сприяе усуненню клжчних проявiв шемп й покращенню якост життя, але й позначаеться на полшшенш прогнозу захворю-вання [15, 10]. Перевага аортокоронарного шунтування (АКШ) перед медикаментозною тератею переконливо доведена в метааналiзi iз семи рандо-мiзованих клшчних дослщжень [4]. У метааналiзi повщомлялося, що порiвняно з оптимальною медикаментозною тератею АКШ сприяе зниженню вщносного ризику (ВР) смерп в пащенпв зi стенозом стовбура лiвоl коронарно! артерп (ЛКА) або трисудинним ураженням, особливо при залученш проксимального вщдшу передньо! м1жшлуночко-
во! гшки ЛКА. Переваги також були бшьш вира-жеш при наявност дисфункцп лiвого шлуночка та велико! зони шемп (ВР 0,62 [0,50—0,77]).
Безпосередньо вивченню чинниюв, що можуть визначати перебп захворювання та вщдалений прогноз у хворих на 1ХС, яю перенесли АКШ, при-свячена вщносно невелика кшьюсть робгг [10, 14]. У той же час доведено, що шдивщуальний ризик розвитку несприятливих серцево-судинних подш у хворих на 1ХС залежить вщ складно! взаемодп фак-торiв навколишнього середовища з традицiйними факторами ризику (ФР) та численними генними мутацiями, що можуть торкатися рiзноманiтних патогенетичних ланок атеросклерозу та вщбива-тися на прогресуванш та дестабшзацп перебiгу захворювання [2].
Аналiз результатiв епiдемiологiчних досль джень сввдчить також, що iндивiдуальний ризик у хворих на 1ХС може бути пов'язаним iз цiлим ря-
© Яковлева Л.М., Перемот Я.О., 2013 © «Медицина невщкладних сташв», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
дом клшжо-анамнестичних подiй [9]. Наприклад, верифiкацiя перенесеного 1М за результатами шструментальних методiв дослiдження збшьшуе ризик у 2—3 рази [13]. Зпдно з даними регiстру REACH, при залученш до атеросклеротичного процесу декшькох судинних басейнiв частота великих iшемiчних подiй (1М, iшемiчний iнсульт та ССС) подвоюеться [11].
Мета дослвдження: дослiдити клшжо-анамнес-тичш й генетичнi фактори, що впливають на вщ-далений прогноз у хворих на 1ХС, якi перенесли АКШ.
Матер1али та методи досл1джень
Обстежено 79 хворих на 1ХС, середнiй вiк 55,2 ± 3,4 року, яким було проведене АКШ не мен-ше н1ж за 3 мюящ та не бшьше нiж за рiк до початку спостереження.
Критерiями виключення з дослiдження були тяжка супутня патоло^ (онкологiчнi захворюван-ня, тяжкий перебiг цукрового дiабету II типу (ЦД) та ш.). Клiнiчна характеристика обстежених хво-рих наведена в табл. 1.
Уам пацiентам була призначена стандартна ме-дикаментозна терапiя, що включала статини (розу-вастатин 10—40 мг або аторвастатин 20—40 мг), ан-титромботичш препарати (аспiрин 75—100 мг та/або клопщогрель 75 мг), бета-блокатори (бюопролол 2,5—10 мг або карведилол 25—50 мг), шпбггори АПФ (периндоприл 2,5—10 мг або рамшрил 2,5—10 мг) або сартани (валсартан 80—320 мг). Зпдно з юнуючими рекомендацiями дози статишв, бета-блокаторiв, ш-гiбiторiв АПФ добирали шдивщуально.
Перiод спостереження тривав 3,0 ± 0,2 року. Обстеження хворих проводили при включеннi в дослщження, через 6 мiсяцiв, 1, 2 та 3 роки спостереження (у частини хворих тсля одного року проводили телефонне опитування).
Кшцевими точками дослiдження були ССС, IM та нестабiльна стенокардiя (НС), необхiднiсть
у повторнiй реваскулярiзащI мiокарда (АКШ або стентування). За означений перюд у 27 (26,7 %) пащенпв (I група) вщбулися поди, що вiдповiдали критерiям кшцевих точок дослiдження: ССС — у 6 (7,6 %) пащенпв, 1М — в 1 (1,3 %), НС — у 13 (16,5 %) та необхщшсть у реваскуляризацп — у 17 (21,5 %). У 10 (12,7 %) обстежених I групи вщбу-лися 2 та бшьше несприятливi поди, що були кшцевими точками дослщження. 52 хвор^ у яких не було зареестровано негативних серцево-судинних подш, становили II групу.
Обстеження хворих, о^м загальноприйнято-го, включало розрахунок швидкост клубочково! фшьтрацп (ШКФ) за формулою МБЯБ, визначен-ня гомшково-плечового iндексу (ГПI), допплер-ультразвукове дослвдження судин нижнiх кiнцiвок (СНК) та сонних артерш (СА) з кшьюсною ощн-кою товщини комплексу iнтима-медiа (ТКIМ) за загальноприйнятими методиками [8]. Ехокардю-графiчне обстеження серця (ЕхоКГ) здшснюва-ли на апаратi А1ока 88Б-280 (Японiя) з викорис-танням датчика iз частотою ультразвуку 3,5 МГц. Фракщю викиду (ФВ) розраховували за методом Омпсона.
Дослiдження шерцшно-делецшного (1/Б) по-лiморфiзму гена ангютензинперетворюючого ферменту (АПФ) проводили методом полiмеразноI ланцюгово! реакцп з електрофоретичною схемою детекцп результату з використанням наборiв ре-активiв «SNP-экспресс» виробництва ТОВ НВФ «Литех» (РФ). Видшення ДНК з букального ет-телш виконували за допомогою реагента «ДНК-экспресс» виробництва ТОВ НВФ «Литех» (РФ) вщповщно до шструкцп. Правильшсть розподь лу частот генотипiв визначалася вщповщшстю до рiвноваги Хардi — Вайнберга (р.2 + 2р.р + р.2 = 1). Вiдповiдно до Гельсшсько! декларацп всi пацiенти були прошформоваш про проведення клiнiчного дослщження й дали згоду на визначення полiмор-фiзму дослiджуваних генiв.
Таблиця 1. Характеристика обстежених хворих (n = 79)
Показник Значення
Середнш BiK, роки, M ± m 55,2 ± 3,4
Чоловти, % (n) 94,9 (75)
АГ, % (n) 62,0 (49)
ЦД II типу, % (n) 10,3 (8)
Ожиршня (1МТ > 30 кг/м2), % (n) 24,0 (19)
Палшня, % (n) 36,7 (29)
Зловживання алкоголем, % (n) 8,8 (7)
Гiперлiпiдемiя (ЗХС > 5,2 ммоль/л, та/або ЛПНЩ > 3 ммоль/л, та/або ТГ > 1,7 ммоль/л), % (n) 86,1 (68)
Обтяжена спадковють щодо раннього розвитку ССЗ (для чоловМв BiK < 55 рошв, для жшок < 65 рошв), % (n) 53,2 (42)
IM в анамнезу % (n) 68,3 (54)
Примтки: дан подан у вигляд! вДносних та абсолютних частот — % (n) або середнього значення та стандартноi похибки (M ± m); АГ — артер1альна ппертенз1я; 1МТ — ндекс маси тла; ЗХС — загальний холестерин; ЛПНЩ — лпопроте'щи низькоi щльност'г, ТГ — триглЦериди; ССЗ — серцево-судинш за-хворювання.
Ощнку ступеня ризику АКШ проводили з вико-ристанням шкали EuroSCORE (www.euroscore.org/ calculators.htm) [12].
Прихильнiсть до лжування визначали за до-помогою модифiкованоï анкети Morisky (2006 р.), вщповщ на запитання я^ дозволяють оцiнити дотримання лiкувальних рекомендацiй у балах: при наявност 2 балiв та бiльше прихильнiсть до лжу-вання вважали високою.
Статистична обробка отриманих даних проведена за допомогою пакета статистичних програм Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США), Microsoft Office Ехсе1 2003. При нормальному розподЫ юльюсш ознаки були наведенi у виглядi середне ± стандартна похибка (М ± m) з метою порiвняння серед-нiх двох вибiрок використовували критерiй Стью-дента. Для порiвняння розподiлу частот алелей та генотитв у групах використовували критерИ %2 Пiрсона та точний критерш Фiшера для невеликих вибiрок. Можливий вплив показникiв, що ви-вчалися, на ймовiрнiсть розвитку несприятливих подiй (кiнцевих точок) ощнювали за ввдношен-ням шансiв (odds ratio — OR) iз довiрчим штерва-лом (CI) 95 %. Для вих видiв аналiзу вщмшносп вважали статистично значимими при р < 0,05.
З метою виявлення характеру поеднання до-слiджуваних показниюв щодо ïх впливу на вщда-лений прогноз був проведений кластерний аналiз iз застосуванням методу повного зв'язку. Для роз-рахунку «кластерноï вщсташ» використовували ме-
тод 1-r Pearson, заснований на кореляцiйних ств-вiдношеннях за критерieм nipcoHa.
Результати та Тх обговорення
У хворих I групи, у яких були зареестроваш кш-цевi точки дослщження, вipoгiднo чacтiше, нiж у II груш, зуcтpiчaлиcя тpaдицiйнi ФР, незалежний вплив яких на розвиток та несприятливий перебп ССЗ доведений численними етдемюлопчними та paндoмiзoвaними клiнiчними дослщженнями, а саме: АГ (92,6 % (25) проти 46,1 % (24), p < 0,05), ЦД II типу (22,2 % (6) проти 3,8 % (2), p < 0,05), ожиршня (44,4 % (12) проти 13,5 % (7), p < 0,05) та обтяжена спадковють щодо раннього розвитку ССЗ (70,4 % (19) проти 44,2 % (23), p < 0,05) (табл. 2).
Вщомо, що щоденш аеробш фiзичнi наванта-ження, а саме ходшня на вщстань 3 км або 30 хв будь-яко! пoмipнol aктивнocтi, сприяють корекцп таких ФР, як гiпеpлiпiдемiя та oжиpiння, знижен-ню глюкози кpoвi та схильност до тромбоутворен-ня. У хворих на IXC фiзичнi навантаження призво-дять також до розвитку колатерального кровообпу. Фiзичнa aктивнicть була ощнена як низька у 81,5 % (22) хворих I групи, що вipoгiднo вище, н1ж у II гру-пi - 53,8 % (28), p < 0,05.
На тепершнш час атеросклеротичне уражен-ня СА, що вериф^еться при збгльшення TKIM понад 0,9 мм, розглядаеться як самостшний предиктор розвитку судинних катастроф [14]. За пито-мою вагою хворих iз TKIM понад 0,9 мм oбcтеженi групи хворих були статистично пopiвнянними, що,
Показник, % (n) 1 група (n = 27) II група (n = 52) p-level OR, Cl p-level
АГ 92,6 (25) 46,1 (24) 0,0001 14,36 [2,91-48,44] 0,0001
ЦД II типу 22,2 (6) 3,8 (2) 0,01 7,14 [1,3-28,59] 0,03
Гiперлiпiдемiя 96,3 (26) 80,8 (42) 0,12
Ожиршня 44,4 (12) 13,5 (7) 0,002 5,14 [1,67-14,31] 0,05
Зловживання алкоголем 7,4 (2) 9,6 (5) 0,74
Палшня 51,8 (14) 28,8 (15) 0,044 нД
Обтяжена спадковють щодо раннього розвитку ССЗ 70,4 (19) 44,2 (23) 0,03 2,99 [1,09-7,6] 0,045
Низька фiзична активнють 81,5 (22) 53,8 (28) 0,02 3,77 [1,2-10,33] 0,03
IM в анамнезi 77,8 (21) 63,5 (33) 0,19
ШКФ < 60 мл/хв • 1,73 м2 44,4 (12) 30,8 (16) 0,23
ШКФ < 30 мл/хв • 1,73 м2 11,1 (3) 1,9 (1) 0,05 нД
ТК1М > 0,9 мм 37,0 (10) 23,1 (12) 0,19
ГП1 < 0,9 66,7 (18) 26,9 (14) 0,001 5,43 [1,92-13,89] 0,0015
ТК1М > 0,9 мм + ГП1 < 0,9 22,2 (6) 3, 8 (2) 0,01 7,14 [1,3-28,59] 0,029
ФВ < 35 % 48,1 (13) 23,1 (12) 0,023 3,1 [1,14-8,0] 0,04
Низька прихильнють до лтування 59,3 (16) 26,9 (14) 0,005 3,95 [1,45-10,0] 0,01
Оцнка ризику розвитку несприятливих результата АКШ за EuroSCORE
Ризик низький 25,9 (7) 36,5 (19) 0,34
Ризик середнш 55,5 (15) 61,5 (32) 0,61
Ризик високий 18,6 (5) 1,9 (1) 0,02 12,14 [1,35-57,23] 0,02
Примтка: дан подан1 у вигляд '1 в'щносних та абсолютних частот — % (n).
Таблиця 2. Кл1н1ко-анамнестична характеристика та результати додатковихдослджень обстежених
груп хворих
можливо, пов'язано з недостатньою статистичною потужнiстю через особливостi B^ipm.
У I rpyni хворих зниження ГП1 менше за 0,9, що е вipогiдною ознакою атеросклеротичного уражен-ня СНК навiть за умов вщсутносп клiнiчних про-явiв [8], було встановлене в 66,7 % (18) обстежених, що вipогiдно бшьше, шж у II гpупi (26,9 % (14), p < 0,05). Питома вага хворих, у яких атеросклеро-тичне ураження було зареестроване у двох пери-феричних басейнах, також була бшьшою в I груш з несприятливим перебпом захворювання — 22,2 % (6) проти 3,8 % (2), p < 0,05.
Аналiз ШКФ, що е визнаним маркером ви-сокого ризику несприятливих серцево-судин-них подiй, свщчить, що зниження ШКФ менше за 60 мл/хв • 1,73 м2 зустpiчалося однаково часто в обох групах обстежених хворих, тодi як зниження ШКФ менше за 30 мл/хв • 1,73 м2 частiше реестру-валося в гpупi хворих, у яких вщбулися кiнцевi точки дослщження — 11,1 % (3) проти 1,9 % (1), p < 0,05.
Доведено, що вщновлення скоротливо'1 здат-ностi мiокаpда пiсля АКШ вiдбуваеться поступово, що пов'язано також зi станом оглушення мюкар-да [8], тому ЕхоКГ iз визначенням ФВ проводили через 3—6 мгсящв пiсля хipуpгiчного втручання. У нашому дослiдженнi ФВ < 35 % вipогiдно частiше рееструвалася у хворих I групи (48,1 % (13) проти 23,1 % (12), p < 0,05).
Зпдно з чинними pекомендацiями, проведен-ня реваскуляризацИ мюкарда е обГрунтованим за умов, коли очжувана користь вiд лiкування пе-реважае можливi негативнi наслiдки втручання. На сьогодш доведено, що показник за шкалою EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation), розробленою для прогнозуван-ня хipуpгiчноï летальностi, е також незалежним предиктором розвитку ^зних серцево-судинних ускладнень у вщдаленому пiсляопеpацiйному пе-piодi у хворих, яким виконувалося АКШ [3]. При ретроспективному розрахунку ризику за шкалою EuroSCORE, що полягае в аналiзi дев'яти клшь ко-анамнестичних показниюв, високий ризик за сумою балiв понад 5 був встановлений у 18,6 % (5) пащенпв I групи, що вipогiдно бшьше, н1ж у II гру-пi, p < 0,05.
На пiдставi проведення поpiвняльного аналь зу щодо впливу piзних методiв лiкування на зниження смертност вiд IXC у США за перюд з 1990 до 2000 p. E. Ford зробив висновок, що вщносний внесок методiв iз доведеною ефективнiстю, у тому
чи^ дотримання рекомендацiй щодо медикаментозной терапп пiсля перенесеного шфаркту мюкар-да (1М) та реваскуляризацп, становить 47 % [6]. У нашому дослвдженш низька прихильшсть до ль кування, визначена за допомогою модифжовано! анкети Morisky, була зареестрована у 40,0 % (30) обстежених. У хворих I групи, у яких перебп за-хворювання характеризувався розвитком неспри-ятливих серцево-судинних подш, питома вага па-щенпв iз низькою прихильнiстю до л^вання була бiльшою, нiж у II груш, — 59,3 % (16) проти 26,9 % (14), p < 0,05.
З метою ощнки зв'язку показниюв, що досль джувалися, iз несприятливим прогнозом у хворих на 1ХС, якi перенесли АКШ, було розраховано OR. Отримаш нами даш свiдчать, що розвиток несприятливих серцево-судинних подш у хворих на 1ХС, яю перенесли хiрургiчну реваскуляризацiю, асоцiюеться з наявшстю АГ, ЦД II типу, ожиршня, низькою фiзичною активнiстю, ФВ лiвого шлуноч-ка менше за 35 %, зниженням показника rnI менше за 0,9 та поеднанням зниження rnI зi збшьшен-ням ТКШ понад 0,9 мм, а також високим ризиком за шкалою EuroSCORE та низькою прихильшстю до медикаментозного л^вання (табл. 2).
На даний час накопичено багато даних щодо зв'язку I/D полiморфiзму гена АПФ iз рiвнем ак-тивностi ферменту в кровi та тканинах, а також iз пiдвищеним ризиком розвитку ССЗ. За наяв-ностi алелi D означеного полiморфiзму вщзначе-на схильшсть до розвитку IM та тромбозу шунпв у хворих на IXC, якi перенесли АКШ. З огляду на теоретичнi передумови та результати клшчних дослiджень нами було вивчено розподш алелей та генотипiв I/D полiморфiзму гена АПФ у групах хворих iз рiзними варiантами клшчного перебiгу захворювання (табл. 3).
Встановлено, що в I груш хворих, перебп захво-рювання в яких характеризувався розвитком не-сприятливих серцево-судинних подш, II генотип, протекторш властивостi якого щодо розвитку IM доведенi в шших дослiдженнях [1], не зустрiчався. У хворих I групи вiрогiдно частiше, нiж у II, зустрь чався патологiчний DD генотип — 48,1 % (13) проти 19,2 % (10), %2 = 4,67, p = 0,007 та D алель I/D полiморфiзму гена АПФ — 74,1 % (40) проти 53,8 (56), х2 = 6,1, p = 0,01.
З метою ощнки зв'язку наявносп алелi D та DD генотипу I/D полiморфiзму гена АПФ iз розвитком несприятливих серцево-судинних подш у хворих
Таблиця 3. Частоти алелей та генотип1в I/D пол1морф1зму гена АПФ у групах обстежених хворих
Показник, % (n) 1 група (n = 27) II група (n = 52) p-level OR, 95% Cl p-level
II генотип (0) 11,5 (6)
ID генотип 51,9 (14) 69,2 (36) 0,12
DD генотип 48,1 (13) 19,2 (10) 0,007 3,90 [1,38-10,27] 0,02
I алель 25,9 (14) 46,2 (48) 0,01 0,41 [0,2-0,85] 0,02
D алель 74,1 (40) 53,8 (56) 0,01 2,45 [1,18-4,89] 0,02
Примтка: дан подан1 у вигляд'1 в'щносних та абсолютних частот — % (n).
на IXC, яю перенесли АКШ, було розраховано OR. Значення цього показника в обстеженш ви-борщ хворих для алелi D становило 2,45 (95% CI: 1,18-4,89; p = 0,02), для DD генотипу - 3,90 (95% CI: 1,38-10,27; p = 0,02). Отримаш нами даш свщ-чать, що наявшсть aлелi D як у гетерозигот, так i у гомозигот за шею алеллю acoцiюетьcя з розвитком несприятливих серцево-судинних пoдiй у хворих на IXC, яю перенесли АКШ.
Таким чином, результати проведеного досль дження cвiдчaть, що вщдалений прогноз у хворих на IXC, яю перенесли АКШ, залежить вiд щлого ряду клiнiкo-aнaмнеcтичних, клшжо-шструмен-тальних, бioхiмiчних та генетичних фaктopiв, характер взаемодп та поеднання яких можуть бути пoдaнi у виглядi дендрограми (рис. 1). У результат застосування кластерного aнaлiзу (деpевoпoдiбнa клacтеpизaцiя) до наявних показниюв видiленo два кластери (рис. 1). Перший кластер утворюють тaкi
Метод повного зв'язку 1-r Пiрсон
АГ
Ожирiння Низька фiзична активнiсть Гiперлiпiдемiя 1М в анамнезi D алель I/D полiморфiзму гена АПФ ШКФ < 30 мл/хв • 1,73 м2 Ризик АКШ за шкалою EuroSCORE ФВ < 35 % ГП1 < 0,9 мм
ТК1М > 0,9 мм
0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 Кластерна вщстань
Рисунок 1. Дендрограма кластеризацп 11 показниюв спостереження за методом повного зв'язку
клшжо-анамнестичш, бioхiмiчнi та генетичш по-казники, як наявшсть АГ, низька прихильшсть до лжування, oжиpiння, низька фiзичнa aктивнicть, IM в анамнез^ гiпеpлiпiдемiя та D-алель I/D поль мopфiзму АПФ. До другого кластеру увшшли по-казники, що характеризують функцioнaльний стан серцево-судинно! системи та поширешсть атеро-склеротичного процесу: ШКФ < 30 мл/хв • 1,73 м2, ФВ < 35 %, ГШ < 0,9, TKIM > 0,9 мм та високий ризик АКШ за шкалою EuroSCORE.
Висновки
1. Встановлено, що розвиток несприятливих серцево-судинних подш у хворих на IXC, яю перенесли аортокоронарне шунтування, асошюеться з наявшстю apтеpiaльнoI гшертензп, цукрового дia-бету II типу, ожиршня, низькою фiзичнoю актив-нicтю, пoшиpенicтю атеросклеротичного процесу на периферичш cудиннi басейни, фpaкцiею викиду лiвoгo шлуночка, меншою за 35 %, а також висо-ким ризиком несприятливих результапв аортоко-ронарного шунтування за шкалою EuroSCORE i
низькою прихильшстю до стандартно! медикамен-тозно! терапп.
2. Доведено, що при наявност алелi D та DD генотипу I/D полiморфiзму гена АПФ розвиток несприятливих серцево-судинних подш у хворих на 1ХС, яю перенесли аортокоронарне шунтування, збшьшуеться у 2,45 та 3,9 раза вщповщно.
Список л1тератури
1. Гены атеросклероза и сердечно-сосудистые заболевания/ Н.А. Малыгина, И.В. Костомарова, Н.Н. Водолагина и др. // Клинич. медицина. — 2011. — Т. 89, № 3. — С. 14-18.
2. Arking D.E. Understanding cardiovascular disease through the lens of genome-wide association studies / D.E. Arking, A. Chakra-varti//Trends Genet. — 2009. — Vol. 25. — P. 387-394.
3. Comparison of the EuroSCORE and Cardiac Anesthesia Risk Evaluation (CARE) score for risk-adjusted mortality analysis in cardiac surgery/D.T. Tran, J.Y. Dupuis, T. Mesana et al. //Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2012. — Vol. 41(2). — P. 307-313. doi: 10.1016/j.ejcts.2011.06.015.
4. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of10year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration / S. Yusuf, D. Zucker, P. Peduzzi et al. // Lancet. — 1994. — № 344. — Р. 563-570.
5. Effect of escitalopram on mental stress-induced myocardial ischemia: results of the REMIT trial / W. Jiang, E.J. Velazquez,, M. Kuchibhatla et al. // JAMA. — 2013. — Vol. 309. — P. 21392149.
6. Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980-2000/ E.S. Ford, U.A. Ajan, J.B. Croft et al. // N. Engl. J. Med. — 2007. — Vol. 356(23). — P. 2388-2398.
7. Inducible ischemia and the risk of recurrent cardiovascular events in outpatients with stable coronary heart disease: the heart and soul study / A.K. Gehi, S. Ali, B. Na et al. // Arch. Intern. Med. —
2008. — Vol. 168. — P. 1423-1428.
8. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) / Graham I., Atar D., Borch-John-sen K. et al. // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. — 2007. — Vol. 14 (Suppl. 2). — P. S1-113.
9. International prevalence, recognition and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis / D.L. Bhatt, P.G. Steg, E.M. Ohman et al. // JAMA. — 2006. — Vol. 295. — P. 180-189.
10. Katritsis D.G. Percutaneous coronary intervention versus conservative therapy in nonacute coronary artery disease: a metaanalysis /D.G. Katritsis, J.P. Ioannidis// Circulation. — 2005. — Vol. 111(22). — P. 2906-2912.
11. Modifiable risk factors control and its relationship with 1 year outcomes after coronary artery bypass surgery; insights from the REACH registry / R.H. Mehta, D. Bhatt, G. Steg and ASSOCIATE study investigators // European Heart Journal. — 2008. — Vol. 29(24). — P. 3052-3060.
12. Performance of the original EuroSCORE / S. Siregar, R.H. Groenwold, F. de Heer et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2012. — Vol. 41(4). — P. 746-754. doi: 10.1093/ejcts/ezr285.
13. Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study) / P.M. Rothwell, A. Coull, L. Silver et al. // Lancet. — 2005. — Vol. 366. — P. 1773-1783.
14. Systematic strategy of prophylactic coronary angiography improves long-term outcome after major vascular surgery in medium- to high-risk patients: a prospective, randomized study / M. Monaco, P. Stassano, Di L. Tommaso et al. // J. Am. Coll. Cardiol. —
2009. — Vol. 54. — P. 989-996.
15. The impact of revascularization on mortality in patients with nonacute coronary artery disease/A. Jeremias, S. Kaul, T.K. Rosen-gart et al. //Am. J. Med. — 2009. — Vol. 122. — P. 152-161.
Отримано 20.10.13 □
Г
1
н
1
—1_ —
_г
Яковлева Л.Н.
Харьковская медицинская академия последипломного
образования
Перемот Я.О.
КУЗ «Харьковская городская клиническая больница № 8»
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА,
ПЕРЕНЕСШИХ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Резюме. Цель исследования: изучить клинико-анамне-стические и генетические факторы, влияющие на отдаленный прогноз у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ).
Материалы и методы. Обследовано 79 больных ИБС, которым было проведено АКШ. Всем пациентам была назначена стандартная медикаментозная терапия. Период наблюдения длился 3,0 ± 0,2 года. 27 пациентов, у которых произошли события, которые отвечали критериям конечных точек исследования (сердечно-сосудистая смертность, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, необходимость в повторной реваскуляризации миокарда (АКШ или стентирование)), составили I группу. 52 больных, у которых не было зарегистрировано негативных сердечно-сосудистых событий, составили II группу.
Результаты. Установлено, что развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ИБС, перенесших аортокоронарное шунтирование, ассоциируется с наличием артериальной гипертензии, сахарного диабета II типа, ожирения, с низкой физической активностью, распространенностью атеросклеротического процесса на периферические сосудистые бассейны, фракцией выброса левого желудочка менее 35 %, а также с высоким риском неблагоприятных исходов АКШ по шкале Еигс^СОЯЕ и низкой приверженностью к стандартной медикаментозной терапии. При наличии аллели Б и ББ генотипа 1/0 полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента вероятность развития неблагоприятных сердечнососудистых событий у больных ИБС, перенесших АКШ, увеличивается в 2,45 и 3,9 раза соответственно.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, отдаленный прогноз, факторы риска, полиморфизм генов.
Yakovleva L.M.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education Peremot Ya.O.
Municipal Health Care Institution «Kharkiv City Clinical Hospital № 1», Kharkiv, Ukraine
FACTORS AFFECTING LONG-TERM PROGNOSIS IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE WHO UNDERWENT CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING
Summary. Objective: to investigate the clinical-anamnestic and genetic factors that influence long-term prognosis in patients with ischemic heart disease (IHD) who underwent coronary artery bypass grafting (CABG).
Materials and Methods. The study involved 79 patients with IHD who underwent CABG. Standard drug therapy was administered to all patients. Follow-up period lasted 3.0 ± 0.2 years. 27 patients who had events that met the study endpoint criteria (cardiovascular death, myocardial infarction, unstable angina, the need for repeat myocardial revasculization (CABG or stenting)), composed I group. 52 patients who had no recorded adverse cardiovascular events were in II group.
Results. It was found, that adverse cardiovascular events in patients with IHD, who underwent CABG, are associated with the presence of arterial hypertension, diabetes mellitus type II, obesity, low physical activity, the extension of atherosclerotic process on peripheral vascular territories, left ventricular ejection fraction less than 35 %, and also with high risk for adverse outcomes of CABG by EuroSCORE scale and low adherence to standard drug therapy. In the presence of D allele and DD genotype ofI/D gene polymorphism of the angiotensin-converting enzyme, likelihood of adverse cardiovascular events in patients with ischemic heart disease who underwent CABG, increases by 2.45 and 3.9 times, respectively.
Key words: ischemic heart disease, long-term prognosis, risk factors, gene polymorphism.
