CC BY
23
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.12-089-089.5 СОБОКАРЬ В.О., ГРИЦЕНКО С.М.
A3 «ЗапорЬька медична академ'т пслядипломно! освти МОЗ Укра'/ни», кафедра анестез'юлог'И i ¡нтенсивно! терапИ
ВПЛИВ ВИСОКОТ ГРУДНОТ EniAYPAAbHOI БЛОКАДИ НА ГEMOДИHAMiКУ ПРИ ОПЕРАЩЯХ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТУВАННЯ 3i ШТУЧНИМ КPOВOOБiГOM
Резюме. Актуальтсть. Використання високоЧгрудноЧетдуральног блокади (ВГЕБ) при кардiохiрургiчних операциях може стримуватись побоюванням и негативних гемодинамiчних ефектiв. Мета: оцнити вплив ВГЕБ на гемодинамжу при операциях аортокоронарного шунтування (АКШ) зi штучним кровооб^ом (ШК). Методи. У 85 пацieнтiв тд час АКШ зi ШК визначали серцевий ндекс (С1), ударний ндекс, фракцж викиду (ФВ) i шдекс загального периферичного судинного опору (1ЗПСО). Результати. Шсля шдукци встановлювався гiподинамiчний тип кровообщ: С1 — 2,27 ± 0,69 л'хв-1' м-2, 1ЗПСО — 2618 (2064; 3032) дт • с • см-5 • м-2, при цьому систолiчна функщя покращувалась, про що свiдчило зростан-ня ФВ. Шсля ШКвстановився гiпердинамiчний тип кровооб^у: С1 зростав до 3,72 ± 0,96л'хв-1'м-2 за рахунок частоти серцевих скорочень i систолiчноi функцп серця, а 1ЗПСО знижувався. Висновки. При проведенн ВГЕБ тд час операцш аортокоронарного шунтування зi ШКбыьшкть гемодинамiчних параметрiв збер^алась у межахреферентних значень, а тсля ндукци показники глобальноi систолiчноi функцп мюкарда зростали, що свiдчило про покращення умовроботи серця.
Ключовi слова: висока грудна етдуральна блокада, гемодинамка, аортокоронарне шунтування, штуч-ний кровообг.
Актуальтсть
Анестезюлопчне забезпечення е важливою складовою xipypri4Horo втручання, особливо при операцiях 3i штучним кровообГгом (ШК), що вщ-рiзняються найбГльш об'емним втручанням май-же в yci системи життедiяльностi оргашзму. У 90-х роках ХХ ст. загальновизнаним методом вибору в кардюхГрургп була анестезiя на основi високо! дози ошапв. Але тд впливом економiчних чинниюв по-чався штенсивний пошук нових методiв, нацГлених на скорочення термшв перебування хворих на койках штенсивно! терапп i зниження вартостi лГку-вання. Такi методи поеднують загальним термшом fast-track anesthesia [1, 2], i одним iз них е анесте-зiя на основi високо! грудно! ешдурально! блокади (ВГЕБ). Г! перевагами вважають найкращiй захист вщ операцшного стресу i можливiсть надiйного тс-ляоперацiйного знеболювання [3, 4]. Тим не менше використання ВГЕБ як компонента анестезюло-гiчного забезпечення кардiохiрyргiчних втручань на цей час не набуло поширення в Украш. Не ви-ключено, що стримуючим фактором е побоювання негативних гемодинамiчних ефекпв ешдурально! блокади у пацiентiв iз захворюваннями серця.
Мета роботи: ощнити перебiг комбшовано! анес-тези на основi ВГЕБ з точки зору и впливу на гемо-
динамГку хворих при операц1ях аортокоронарного шунтування (АКШ) зГ ШК.
Матер1ал i методи
У роботГ проведено аналГз перебГгу анестезГ! у 85 хворих на ГшемГчну хворобу серця, яким на базГ ЗапорГзького кардГохГрургГчного центру викона-ли операцГ! АКШ в умовах ШК i якГ дали згоду на участь в дослщженш згГдно з формою, затвердже-ною етичним комГтетом. Серед оперованих 73 чоло-вГки (86 %) i 12 жшок (14 %) вжом за медГаною 59 (52; 63) роюв, Гз них 25 (29 %) — з дГагнозом стено-кардГ! напруження III функцГонального класу (ФК), 20 — IV ФК (24 %), 39 — з нестабГльною стенокардь ею (46 %), один хворий (1 %) прооперований з приводу гострого шфаркту мГокарда (1М); 36 пацГентГв основно! групи мали в анамнезГ 1М (42 %), Гз них 11
Адреси для листування з авторами:
Собокарь ВГгалш ОлексГйович E-mail: priba@meta.ua Гриценко Сергш Миколайович E-mail: zmapo21@gmail.com
© Собокарь В.О., Гриценко С.М., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
(13 %) — протягом менше нж 3 м1сяц1в напередодш операцп. У 7 хворих (8 %) перенесений 1М прив1в до формування хрошчно! аневризми л1вого шлуноч-ка. Середня фракцiя викиду (ФВ) перед операшею становила 53,9 ± 8,8 %. При проведенн1 АКШ в се-редньому виконано 2,6 ± 0,9 шунта в умовах ШК протягом 110 ± 36 хв 1 тривалютю перетиску аорти 73 ± 31 хв.
Ус1м хворим призначали глибоку премедика-цго. Напередодн1 операцп пац1енти отримували внутршньом'язово 1 мл 1% розчину морфшу 1 2 мл 0,5% розчину сибазону. За 30 хвилин до надходжен-ня в операц1йну внутршньом'язово вводили мор-ф1н 1% — 2 мл, сибазон 0,5% — 4 мл, димедрол 1% — 2 мл 1 атротн 0,1% — 1 мл.
Етдуральний проспр пунктирували на р1вш Т5—Т6 голкою Туох1 18-го чи 16-го розм1ру за стандартною методикою втрати опору, катетер повшь-но проводили на 5 см у крашальному напрям1, щоб розташувати його кшчик на р1вн1 Т2—Т4. Вводили тест-дозу 2 мл 2% розчину лщокашу 1 фжсували катетер. Аналгезш починали болюсним введенням 5—6 мл 0,5% розчину бушвакашу 1 переходили на безперервне введення 0,25% бушвакашу з1 швид-к1стю до 6—8 мл на годину. Ознаками вдало! блока-ди були ст1йка тенденцш до брадикардп (< 60 хв-1), пом1рна артер1альна гiпотензiя (систол1чний арте-р1альний тиск (АТ) 90-110 мм рт.ст. у нормотони-кiв), вщсутшсть реакцп частоти серцевих скорочень (ЧСС) на змши положення тiла, а в подальшому — вiдсутнiсть реакцп гемодинамiки на хiрургiчну сти-муляцш.
Свiдомiсть виключали за допомогою тюпенталу натрiю, дiазепаму, оксибутирату натрiю, орiентую-чись на показник BIS-монiтора (В^-шдекс 40-60). Перед iнтубацiею трахе! вводили 0,5 мг фентаншу, стiльки ж додавали перед розрiзом. В подальшому при вдало виконанш ВГЕБ потреби в додатковому введенш фентаншу не виникало.
Шсля шдукцп робили забiр кровi хворого в кшь-кост 1000-1500 мл для подальшо! автогемотранс-фузп пiсля ШК. Одночасно проводили випере-джаючу iнфузiю кристало!дами i колощами в темпi, необхiдному для шдтримання позитивного балансу 0,5-1 л.
Критерiями артерiальноI гшотензп вважали зни-ження систолiчного АТ менше нiж 90 мм рт.ст. у пашенпв, якi мали нормотензго перед операцiею (у тому чи^ медикаментозно керовану), або бшь-ше нiж на 30 % вщ передоперацiйного рiвня у па-цiентiв з пiдвищеним АТ. Артерiальну гiпотензiю коригували пришвидшенням шфузи кристалощних i коло!дних розчинiв. При недостатньому темп вщ-новлення рiвня АТ вводили феншефрин болюсом в 50 мкг i з подальшим збшьшенням дози залежно вщ гемодинамiчноI вщповщ. Якщо реакцiя на введення феншефрину була швидкоплинною i його доводилося використовувати багаторазово (бiльше нiж 5 болюсiв), переходили до безперервно! шфузи норепiнефрину в концентрацп 400 мкг/мл з почат-ковою швидюстю 0,02 мкг«кг-1 «хв-1.
ШК проводили за допомогою апарата Jostra (Hi-меччина) i фiброволоконного оксигенатора Hillite 7000 фiрми Medtronic (США) в умовах нормопер-фузИ (перфузiйнiй шдекс 2,4 л/м2 *хв), помiрноï ri-потермИ (центральна температура 32—34 °С) i гемо-дилюцИ (Ht 20—25 %). Гепарин перед ШК вводили з розрахунку 300 Од/кг. Промгжок часу мгж катете-ризацieю епщурального простору i введенням гепарину був бшьше 1 години. Кардюплепчний розчин custadiol (Hiмеччина) вводили в коршь аорти одноразово об'емом 25—30 мл/кг п1сля ïï перетиску.
Вихщш параметри гемодинамiки отримували з передоперацшного електрокардiографiчного i ехокардiографiчного дослщження. Гемодинамiчне спостереження п1д час операцИ здiйcнювали х1рур-г1чним мон1тором ЮТАС ЮМ-200 (Укра'ша). ЧСС, cереднiй АТ (САТ) i центральний венозний тиск (ЦВТ) фжсували п1сля надходження в операцшну, шдукцИ, cтернотомïï, ШК та при закшченш опера-цИ. Щ данi доповнювали iнтраоперацiйним ультра-звуковим обстеженням серця за допомогою транс-стравохщного датчика з частотою 2,5; 3,5 i 5 МГц на апарат Sonoscape (Китай). Внутрiшньоcерцевi структури локал!зували з1 стандартних ехогрaфiч-них доступ1в. П1сля iндукцïï, cтернотомïï, ШК i в кшщ операцïï визначали кiнцево-дiаcтолiчний, кiнцево-cиcтолiчний, ударний об'ем i ФВ л1вого шлуночка. Шляхом штегрування цих даних i даних гемодинам!чого мон1торингу обчислювали кшце-во-дiаcтолiчний шдекс (КД1), кiнцево-cиcтолiчний iндекc (КС1), ударний шдекс (У1), серцевий iндекc (С1) i iндекc загального периферичного судинного опору (1ЗПСО).
Статистичну обробку даних проводили за допомогою програми Statistica v. 6 ф!рми StatSoft (США). Для анал!зу виду розподшу застосували критерiй Шапiро — Ушка. При нормальному роз-под1л1 даних використовували t-тест Стьюдента для залежних виб!рок, а в разi асиметричного розподшу — критерш Вшкоксона. Нульову гiпотезу про в1дсутн1сть р!зниш м1ж показниками, отрима-ними на сум!жних етапах, вiдкидали при p < 0,05. Данi виражали як середне та стандартне вщхилен-ня (М ± s) в раз! нормального, i як мед!ану верхньо-го та нижнього квартиля (Me (25; 75)) у разi асиметричного розподшу.
Резудьтати
Haпередоднi операцИ хвор1 були у cтанi нормо-динaмïï: С1 становив 2,9 ± 0,7 л«хв-1 «м-2, САТ — 84 ± 12 мм рт.ст., а ЧСС — 62 хв-1. Зпдно з даними передоперацшного ультразвукового обстеження, глобальна cиcтолiчнa Функц1я мюкарда не була по-рушеною, про що св1дчили нормaльнi значення У1 i ФВ — вщповщно 47 ± 10 мл«м-2 i 54 ± 9 %.
П1сля прибуття в оперaцiйну САТ i ЧСС залиша-лись у межах референтних значень, але статистично в1рог!дно перевищували aнaлогiчнi показники на-передоднi операцп ЧСС становила за медiaною 71 (67; 78) хв-1, тобто була на 14 % бшьшою пор1вняно з передоперацшним показником (р < 0,01), а САТ,
що в середньому становив 110 ± 18 мм рт.ст., пере-вищував передоперацiйний piBeHb майже на трети-ну (р < 0,01).
Шсля катетеризацп епiдурального катетера i введення початково! дози бутвака!ну починали за-гальну анестезiю. Iндукцiя в наркоз призводила до зниження САТ на 26 %, а ЧСС — на 23 %, що в абсо-лютних цифрах становило вщповщно 81 (72; 94) мм рт.ст. i 55 (49; 62) хв-1 i було статистично вiрогiдним для обох показникiв (р < 0,01). КД1, KCl i У1 та-кож знижувалися — вщповщно 71 ± 19; 31 (23; 42) i 41 ± 11 мл-м-2 (р < 0,01 для вах показникiв). Пара-лельно зростала ФВ — 57 (53; 65) % (р < 0,05). Завдя-ки зниженню ЧСС i У1 законом1рно зменшувався CI, який шсля шдукцп становив 2,27 ± 0,69 л-хв-1 «м-2, тобто майже на чверть менше, н1ж перед операшею (р < 0,01). 1ЗПСО шсля шдукцп був помiрно тдви-щеним — 2618 (2064; 3032) дш-с-см-5 - м-2, а ЦВТ знаходився в межах норми — 11 (9; 13) мм рт.ст.
Шсля стернотомп САТ не змшювався i становив 81 ± 14 мм рт.ст. Спостерпали незначне, але статистично вiрогiдне зростання ЧСС на 6 % (р < 0,01), що не зазнавало рiзких коливань i мало характер закономiрно! тенденцп. Зростання ЧСС поясню-вали компенсаторною реакшею на вiдносну ппо-волемiю, поступовим зростанням видатностi серця за рахунок вщновлення хроно- та iнотропних влас-тивостей мiокарда, а можливо, комбшащею обох причин. Це пiдтверджувало зниження показниюв периферiйного судинного опору та ЦВТ. 1ЗПСО пiсля стернотомп був на 14 % менше, нiж на попе-редньому етапi (р < 0,01). ЦВТ також зменшився на 18 % (р < 0,01). Але на фош негативно! тенденцП змь ни ЦВТ не вщбувалося зниження С1, бшьше того, вш зростав до 2,42 (2,0; 3,1) л-хв-1 «м-2 (р < 0,05). Враховуючи вiдсутнiсть статистично значущих змiн iнших показникiв, можна вважати, що зростання ЧСС вщбувалося первинно, завдяки вщновленню хронотропних властивостей мюкарда.
Пiсля закiнчення ШК ЧСС зростала на 37 % (р < 0,01) i становила 85 (80; 94) хв-1, С1 збшьшив-ся в 1,5 раза — до 3,72 ± 0,96 л-хв-1 «м-2, а 1ЗПСО зменшився на 39 % (р < 0,01) — до 1367 (1182; 1787) дан• с• см-5«м-2. Закономiрно не вщбулося статистично вiрогiдних змiн САТ, що на зазначе-ному етапi становив 78 ± 12 мм рт.ст. Завдяки на-гнiтанню кровi з апарата ШК ЦВТ шсля закшчення перфузп став бiльше на 22 % (р < 0,01). Внаслщок змш, що вiдбулися, у хворих встановився помiр-но гiпердинамiчний тип кровооб^. С1 зростав не тшьки за рахунок ЧСС, але i завдяки збшьшенню продуктивностi мiокарда. Так, на rai КД1, що за-лишився незмiнним вщносно попереднього етапу i становив за медiаною 71 (60; 82) мл-м-2, КС1 зни-зився до 27 (20; 34) мл-м-2 (р < 0,01). Як наслщок, У1 також збшьшився до 44 ± 9 мл-м-2 (р < 0,05). ФВ шсля перфузп пщвищилась на 13 % i в середньому становила 62 ± 7 % (р < 0,01).
У кшш операцп показники центрально! гемоди-намiки (ЦГ) вiдображали подальше покращення 2 стану в оперованих пашенпв. Незважаючи на зни-
ження ЦВТ на 27 %, 8 (6; 12) проти 11 (9; 14) мм рт.ст. на попередньому етат (р < 0,01), мало мюце подальше зростання С1, що досяг свого найвищого зна-чення протягом операц2 — 4,04 ± 0,84 л-хв-1 «м-2 (р = 0,363). На вщмшу вщ двох попереднк етапiв го-ловним чинником зростання С1 було покращення показниюв глобально! систолГчно! функцп мюкар-да. Так, ЧСС у кшщ операц2 змiн не зазнала, а У1 та ФВ, навпаки, стали бшьшими i досягли сво!х найви-щих за операцiю значень — вщповщно 47 ± 6 мл-м-2 i 63 ± 6 %. Вперше протягом операцГ! це вiдбувалося завдяки зростанню КД1 до 74 ± 9 мл-м-2 при незмш-ному КС1 — 27 ± 6 мл-м-2. ВзятГ в комплексi змши вказували на покращення гемодинамiки хворих, але на останньому етат !м бракувало статистично! вГро-гщносп у зв'язку з вГдносно невеликою юльюстю об-стежених. Не вщмГчали також змш показниюв САТ та 1ЗПСО, якГ в кГнцГ операцГ! становили вщповщно 77 ± 11 мм рт.ст. i 1409 (1214; 1600) дш-с-см-5 - м-2. ОтриманГ данГ шдсумоваш в табл. 1.
З метою корекцГ! артерГально! гшотензп i/або синдрому низького серцевого викиду застосовували адреномГметичш препарати. ПГсля шдукцп феш-лефрш вводили у 13 % пашенпв, потреби у введеннГ Р-агониспв у передперфузшному перГодГ не вини-кало. ПГсля виходу з ШК тдтримку гемодинамГки допамГном проводили в 33 % пашенпв в дозГ за ме-дГаною 8,3 (6,8; 11,4) мкг-кг-1 - хв-1 i у 23 % — нор-епГнефрином в дозГ 0,17 (0,15; 0,33) мкг-кг-1 -хв-1. Загальна частота застосування адреномГметиюв ста-новила 56 % (табл. 2).
Обговорення
Незважаючи на отриману глибоку премедика-цГю, пГд час прибуття в операцГйну пацГенти пере-бували в станГ певного емоцшного напруження, про що свщчило зростання САТ i ЧСС вГдповГдно на 30 i 14 %. 1ндукцГя в загальну анестезГю призводила до перебудови гемодинамГки, що характери-зувалася помГрною гГподинамГю. В основГ зазначе-них змГн могли лежати ефекти загально! анестезГ! i проведено! епГдурально! блокади. Це, по-перше, зменшення видатностГ серця за рахунок негативного хроно- i Гнотропного ефекту введених препаратГв (бушвакашу i загальних анестетиюв) i, по-друге, вГдносна гшоволемГя на фонГ розширення емкГс-них судин грудно! i черевно! порожнин. Показники глобально! систолГчно! функцп серця (У1 i ФВ) не виходили за меж1 референтних значень, тому немае пщстави не пов'язувати зниження С1 з попршенням контрактильно! спроможностГ мГокарда. Зниженню С1 у першу чергу сприяв негативний хронотропний ефект загальних анестетиюв i епГдурально! блокади, поеднаний зГ зниженням притоку кровГ до серця внаслщок розширення емюсних судин. Про це свГдчило паралельне зменшення показникГв КД1, КС1 (на 11 %) та У1 (на 13 %), незважаючи на те, що рГвень ЦВТ залишався нормальним. Останньому сприяло помГрне пГдвищення 1ЗПСО, що вказува-ло на посилення тонусу резистивних судин як компенсаторно! реакцГ! на вГдносну гшоволемго. Таким
Оригинальные исследования / Original Researches ^ш
Таблиця 1. Гемодинамка на етапах операци в умовах комб1новано/ анестезн на основ1 ВГЕБ
Етап Показник^^^^ Перед опе-рацieю Надходження в операцшну 1ндукфя Стернотомiя Шсля ШК Закшчення
ЧСС, хв-1 62 (55; 67) 71 (67; 78)* 55 (49; 62)* 63 ± 10* 85 (80; 94)* 85 ± 10*
САТ, мм рт.ст. 84 ± 12 110 ±18* 81 (72; 94)* 81 ± 14* 78 ± 12 77 ± 11
КД1, мл • м-2 80 (70; 99) - 71 ± 19* 71 (62; 86) 71 (60; 82) 74 ± 9
КС1, мл • м-2 35 (27; 51) - 29 (21; 37)* 31 (23; 42) 27 (20; 34)* 27 ± 6
У1, мл • м-2 47 ± 10 - 41 ± 11* 43 (34; 46) 44 ± 9* 47 ± 6
ФВ, % 54 ± 9 - 57 (53; 65)* 55 ± 8 62 ± 7* 63 ± 6
С1, л «хв-1 • м-2 2,9 ± 0,7 - 2,27 ± 0,69* 2,42 (2,0; 3,1)* 3,72 ± 0, 96* 4,04 ± 0,84
1ЗПСО, дiн • с • см-5 • м-2 - - 2618(2064; 3032) 2249 (1803; 3040)* 1367(1182; 1787)* 1409(1214; 1600)
ЦВТ, мм рт.ст. - - 11 (9; 13) 9 (6; 11)* 11 (9; 14)* 8 (6; 12)*
Примтка: * — р < 0,05 пор1вняно з попереднм етапом.
Таблиця 2. Потреба в агонстах адренорецептор'в
Препарат i етап операцм Частка пацieнтiв i дозування
Пщтримка фентефрином перед ШК 11 (13 %)
Пщтримка a- i ß-агонютами пiсля ШК 48 (56 %)
У тому чи^
Допамiн 28 (33 %)
Дозування допамiну, мкг • кг-1 • хв-1 8,3 (6,8; 11,4)
Норепшефрин 20 (23 %)
Дозування норепiнефрину, мкг • кг-1 • хв-1 0,17 (0,15; 0,33)
чином, бшьшють гемодинамiчних napaMeTpiB, САТ, ЦВТ, КД1, КС1, У1 та ФВ тсля щдукцп залишили-ся в межах референтних значень, а вщхилення С1 i 1ЗПСО вщ норми були вкрай незначними. Показо-во, що паралельно зi зниженням С1 покращувалась систолiчна функцiя мюкарда. Останне вказувало на полiпшення умов роботи серця тсля проведення ВГЕБ i введення хворих в загальну анестезiю.
Отриманi при дослiдженнi результати узгоджу-ються з даними шших авторiв, якi вивчали гемо-динам^ кардiохiрургiчних пацiентiв, оперованих в умовах анестезй на основi ВГЕБ [5, 6]. В однш з цих робiт порiвнювали гемодинамiчнi параметри у 60 пащенпв низького та середнього ризику при ви-конаннi АКШ в умовах ШК. Основну групу стано-вили пацiенти, яким загальну анестезго доповню-вали проведенням ВГЕБ. Автори вiдмiчали значне зниження У1 i С1 пiсля проведення ВГЕБ i iндукцiю в загальну анестезго, причому цi показники статис-тично вiрогщно вiдрiзнялись на користь основно! групи: У1 — 38 проти 32 мл«м-2, а С1 — 2,35 проти 2,18 л-хв-1-м-2 [6].
Серединна стернотомiя — етап операцп, пов'язаний з максимальною хiрургiчною стимуля-цiею. На цьому етапi не вщ^чали значних коливань гемодинамiчних параметрiв, але спостерiгали тен-денцiю до пщвищення ЧСС i С1 на фот зниження ЦВТ i 1ЗПСО. С1 зростав, незважаючи на зниження ЦВТ, тому це зростання можна трактувати як пер-винну ланку в послщовносп гемодинамiчних змiн, що мали мiсце, i вщбувалося воно в першу чергу за-вдяки вщновленню хронотропних властивостей мю-
карда. Заслуговуе на увагу той факт, що пщ час най-бiльш травматичного етапу операци АТ не зазнавав рiзких коливань.
Особливютю пiсляперфузiйного перiоду була чергова перебудова ЦГ i перехщ ii до гшердина-мiчного типу. Найбiльшi змiни торкнулися С1, що збшьшився в 1,5 раза (54 %), а 1ЗПСО, навпа-ки, знизився бшьше як на третину (39 %). Останне пов'язано з включенням серця в кровообп в поед-наннi з залишковим впливом ШК i гшотермп. Як вiдомо, тсля реперфузп мiокарда в кровообiг по-трапляе значна кiлькiсть вазоактивних субстанцш, накопичених пiд час тимчасово! шемп. Крiм того, пiсля зiгрiвання хворого та закшчення ШК вщбува-еться вщкриття дшянок мiкроциркуляторного русла, рашше виключених з кровообiгу, що в результа-тi призводить до зниження судинного опору. Але як бачимо, тсля вщновлення коронарного кровообпу серце здатне значно збiльшити продуктивтсть у вiдповiдь на пiдвищенi метаболiчнi запити. В ре-зультатi зазначених рiзноспрямованих рухiв показ-никiв С1 (до збiльшення) i 1ЗПСО (до зменшення) пiсля закiнчення ШК не вщбувалося статистично вiрогiдних змiн САТ. Ще однiею особливiстю за-значеного етапу було те, що С1 зростав не тшьки за рахунок тдвищення ЧСС, а i завдяки покращенню систолiчноi функцГ! серця. Останне пщтверджува-лось статистично вiрогiдним зростанням показни-кiв У1 та ФВ.
Дат, отримат наприкiнцi операцГ!, вказують на подальшу нормалiзацiю гемодинамiки оперованих хворих, хоча зафжсоват змiни i не мали статистич-
но вiрогiдного характеру. Тим не менше вони вщо-бражають тенденщю до покращення систолГчно! функцГ! мюкарда, яка може пiдтвердитися при бГль-шiй кГлькостГ обстежених.
Висновки
1. При проведенш комбшовано'1 анестезГ! на основГ ВГЕБ пГд час операцш аортокоронарного шунтування зГ штучним кровообГгом бшьшють ге-модинамiчних параметрГв зберГгалась в межах рефе-рентних значень i не коливались на травматичних етапах.
2. Шсля щдукцп в загальну анестезГю за рахунок вГдносно! брадикардГ! встановлювався помГрно ri-подинамГчний тип кровообГгу, але показники глобально! систолГчно! функцГ! мГокарда зростали, що свщчило про покращення умов роботи серця тд впливом ВГЕБ.
Список лператури
1. Fast-track practice in cardiac surgery: results and predictors of outcome / M. Haanschoten, A. van Straten, J. Woorst et al. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2012. - Vol. 15. - P. 989-994. -Doi: 10.1093/icvts/ivs393.
2. The impact of immediate extubation in the operating room after cardiac surgery onintensive care and hospital lengths of stay / D. Chamchad, J. Horrow, L. Nachamchik et al. // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2010. - Vol. 24. - P. 780-784. - Doi: 10.1053/j. jvca.2010.04.002.
3. High thoracic epidural analgesia decreases stress hyperglycemia and insulin need in cardiac surgery patients / J. Greisen, D. Nielsen, E. Sloth, C. Jakobsen // Acta Anaesthesiol. Scand. - 2013. - Vol. 57. - P. 171-177. - Doi: 10.1111/j.1399-6576.2012.02731.x.
4. Effects of high thoracic epidural anesthesia on mixed venous oxygen saturation in coronary artery bypass grafting surgery /E. Gurses, D. Berk, H. Sungurtekin // Med. Sci. Monit. - 2013. - Vol. 19. -P. 222-229. - Doi: 10.12659/MSM.883861.
5. High Thoracic Epidural Analgesia in Cardiac Surgery: Part 1 - High Thoracic Epidural Analgesia Improves Cardiac Performance in Cardiac Surgery Patients / C.-J. Jakobsen, R. Bhavsar, D. Nielsen, P. Ryhammer, E. Sloth // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. - 2012. - Vol. 26. - P. 1039-1047. - Doi: 10.1053/j.jvca.2012.05.007.
6. Effect of thoracic epidural anasthesia on oxygen delivery and utilization in cardiac surgery patients scheduled to undergor offpump coronary artery bypass surgery: A prospective study / S. Sury-apracash, M. Chakravarthy, A. Gandhi, V. Jawali // Ann. Card. Anaesth. - 2011. - Vol. 14. - P. 192-196. - Doi: 10.4103/09719784.83997.
OTpuMaHO 25.02.15 ■
Собокарь В.А., Гриценко С.Н. ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины», кафедра анестезиологии и интенсивной терапии
ВЛИЯНИЕ ВЫСОКОЙ ГРУДНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ НА ГЕМОДИНАМИКУ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ
Резюме. Актуальность. Использование высокой грудной эпидуральной блокады (ВГЭБ) при кардиохирургических операциях может сдерживаться опасением ее негативных гемодинамических эффектов. Цель: оценить влияние ВГЭБ на гемодинамику при операциях аортокоронарного шунтирования (АКШ) с искусственным кровообращением (ИК). Методы. У 85 пациентов во время АКШ с ИК определяли параметры гемодинамики, включая сердечный индекс (СИ), ударный индекс, фракцию выброса (ФВ) и индекс общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС). Результаты. После индукции устанавливался гиподинамический тип кровообращения: СИ — 2,27 ± 0,69 л-мин-1-м-2, ИОПСС — 2618 (2064; 3032) дин-ссм-5 *м-2, при этом систолическая функция улучшалась, о чем свидетельствовало повышение ФВ. После ИК установился гипердинамический тип кровообращения: СИ повышался до 3,72 ± 0,96 л*мин-1*м-2 за счет частоты сердечных сокращений и систолической функции сердца, а ИОПСС снижался. Выводы. При проведении ВГЭБ во время операций аортокоронарного шунтирования с ИК большинство гемодинамических параметров сохранялось в пределах референтных значений, а после индукции показатели глобальной систолической функции миокарда повышались, что свидетельствовало об улучшении условий работы сердца.
Ключевые слова: высокая грудная эпидуральная блокада, гемодинамика, аортокоронарное шунтирование, искусственное кровообращение.
Sobokar V.O., Grytsenko S.M.
State Institution «Zaporizhzhia Medical Academy
of Postgraduate Education of Ministry of Healthcare
of Ukraine», Department of Anesthesiology and Intensive
Care, Zaporizhzhia, Ukraine
IMPACT OF HIGH THORACIC EPIDURAL ANESTHESIA
ON THE HEMODYNAMICS DURING CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING
Summary. Background. The use of high thoracic epidural anesthesia (HTEA) in cardiac surgeries may be deterred by fear of its adverse hemodynamic effects. Objective: to evaluate the impact of HTEA on hemodynamics during coronary artery bypass grafting (CABG). Methods. In 85 patients during CABG we have evaluated cardiac index (CI), stroke volume index, ejection fraction (EF) and total peripheral vascular resistance index (TPVRI). Results. After induction, there was a hypodynamic type of circulation: CI — 2.27 ± 0.69 L-min-1 -m-2, TPVRI — 2,618 (2,064; 3,032) din*s*cm-5 *m-2, with improved systolic function, as evidenced by increased EF. After bypass, there was a hyperdynamic type of circulation: CI increased up to 3.72 ± 0.96 L*min-1 *m-2, due to heart rate and systolic function of the heart, and TPVRI reduced. Conclusions. When carrying out HTEA during coronary artery bypass grafting, the majority of hemodynamic parameters were within reference values, and after induction the parameters of the global systolic myocardial function increased indicating an improvement of cardiac performance.
Key words: high thoracic epidural anesthesia, hemodynam-ics, coronary artery bypass grafting, bypass.
