CC BY
34
616.832.12-001-089.844:615.84
Цимбалюк B.I., Ямгнський Ю.Я.
Застосування методу ешдурально"1 електростимулящ"1 у вщновному х1рург1чному лжуванш хворих з наслщками травматичного ушкодження шийних сегмент1в спинного мозку
1нститут нейрохгрургп iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши, м. Ки1в
Вiдновлення провiдностi спинного мозку тсля його травматичного ушкодження е одним з найскладнiших завдань сучасно! нейрохiрур-гп. Серед хворих з наслвдками травматичного ушкодження спинного мозку особливо! уваги потребують хворi з наслiдками ушкодження шийних сегмен^в спинного мозку. Висока летальнiсть у гострому перiодi травми та тяжка швалвдизащя в пiзньому пiсляоперацiйному перiодi визначають актуальнiсть проблеми вiдновного лшування хворих з травматичними ушкодженнями шийних сегменив спинного мозку.
Основними проблемами, що перешкоджа-ють вiдновленню провiдностi, е рубцеве або шстозне переродження спинного мозку в зош травми, порушення кровопостачання уражено! дiлянки, виснаження нейротрофiчних факторiв, демiелiнiзацiя аксонiв. Проведення вчасного квалiфiкованого хiрургiчного й консервативного лшування у гострому перiодi травматично! хвороби спинного мозку [1-3] зменшуе наслвд-ки впливу дп вторинних чиннишв, покращуе прогноз на ввдновлення його функцiй. Сучасне лiкування травматичного ушкодження спинного мозку включае декомпресивно-стабiлiзуючi хiрургiчнi втручання та застосування великих доз кортикостеро'^щв [1, 2]. Воно спрямоване на реконструкцда хребтового каналу та зменшення впливу вторинних патофiзiологiчних чиннишв у гострому перiодi травматично! хвороби спинного мозку. На жаль, майже 83% хворих з приводу наслщшв ушкодження спинного мозку встановлюють швалвднють I групи. Основними напрямками експериментальних дослвджень, спрямованих на ввдновлення функцп спинного мозку, е застосування нейротрансплантацшних методiв (трансплантащя стовбурових нервових
клiтин [4], фетальних нервових клгтин [5, 6], ольфакторних клггин [7] та нейролемоцитгв [8]), модифгкащя клгтинного оточення в зонг травми ЦНС [4, 5] (антитгла до ендогенних шибуючих факторгв, нейротрофгчш фактори), електрична стимуляцгя спинного мозку [9, 10]. Сьогоднг гснують лише поодинокг публгкацп щодо ефек-тивностг застосування цих новгтшх методгв у клшгчнш практицг [11, 12].
Представлен результати застосування методу епiдуральноi електростимуляцп у лгкуван-нг хворих з застарглим ушкодженням шийних сегментгв спинного мозку.
Матер1али i методи дослщження. Про-аналгзованг результати лгкування 59 хворих з наслгдками травматичного ушкодження шийних сегментгв спинного мозку, оперованих в клгнгцг вгдновно'1 хгрургп в пергод з 2002 по 2009 р.
Чоловгкгв було 57, жгнок — 2. Вгк хворих вгд 9 до 50 рокгв, у середньому 32,2 року. Серед травмуючих чинникгв на першому мгсцг — пгр-нання — у 37 (62,7%) потерпглих, дорожньо-транспортна пригода — у 14 (23,7%), падгння з висоти — у 7 (11,9%), вогнепальне ушкодження
— в 1 (1,7%).
В дослгдження включен пацгенти, оперованг в пгзньому пергодг травматичноi хвороби спинного мозку (3 мгс пгсля травми г бгльше). Строки пгсля травми вгд 3 мгс до 10 рокгв (табл. 1). В пергод вгд 3 до 6 мгс пгсля травми оперованг 11 (18,6%) хворих, вгд 6 до 12 мгс — 5 (8,6%), вгд 12 мгс до 2 рокгв — 19 (32,2%), вгд 2 до 3 рокгв — 8 (13,5%), тзнгше, нгж через 3 роки — 16 (27,1%).
За шкалою Frankel хворг розподгленг: А
— повна вгдсутнгсть рухгв г чутливостг з ргвня ушкодження (29 хворих); В — повна вгдсутнють рухгв з ргвня ушкодження за часткового збере-ження чутливостг (21 хворий); С — збереження
Таблиця 1. Розподгл хворих залежно вгд тривалостг пергоду травми та ii тяжкостг.
Групи хворих (за Frankel) Кiлькiсть спостережень за тривалост перiоду пiсля травми Разом
3—6 мгё 6—12 м^ 1—2 роки 2—3 роки понад 3 роки
А — вгдсутнгсть рухгв г чутливостг 4 1 12 2 10 29
В — вгдсутнгсть рухгв за частковсй втрати чутли-востг 3 2 6 5 5 21
С — слабкг рухи за част-ковой втрати чутливостг 3 2 1 — 1 7
D — рухи, достатнг для ходгння з сторонньою допомогою, за частковоi втрати чутливостг 1 — — 1 — 2
Загалом 11 5 19 8 16 59
рухiв i чутливост нижче рiвня ушкодження, проте, сила м'язiв не перевищуе 3 балiв (7 хворих); D — збереження рухiв i чутливост нижче рiвня ушкодження, сила м'язiв понад 3 бали (2 хворих); Е — норма (хворих ще! групи у дослщженш не було).
Клшчними проявами травматично! хвороби спинного мозку були порушення рухiв у верх-нiх i нижнiх шнщвках, порушення чутливостi в дерматомах нижче рiвня травми, порушення функцii оргашв таза, больовий синдром, висока спастичнють. Вивчений вплив електростиму-ляцii спинного мозку на ввдновлення рухiв, корекщю больового синдрому та спастичностi, покращення контролю функцii сечового мiхура залежно вщ тривалостi iснування травми спинного мозку та !! тяжкост1
Невропатичний больовий синдром вщзначе-ний у 7 (11,9%) хворих, патолопчна спастичнють (3-4 бали за шкалою Ashworth) — в 11 (18,6%). Лшування больового синдрому i спастичност розглядали лише в контекстi покращення якост життя хворих з наслвдками травми шийних сегментiв спинного мозку.
Операщю з встановлення електродiв ешду-рально здiйснювали з використанням заднього доступу, шляхом ламшектомп на рiвнi травми спинного мозку — у 56 (94,9%) хворих або ш-терламшектомп — у 3 (5,1%). На задньобiчнi поверхнi дурального мшка встановлювали i фiксували 2 пари електродiв у поздовжньому напрямку, катод розмщували на 1,5-2,5 см
каудальшше анода. У 51 (86,4%) хворого операщю встановлення електродiв супроводжували мieлорадикулолiзом, у 12 (20,3%) — декомпре-сивно-стабiлiзуючими втручаннями, яш вико-нували з використанням переднього доступу. Електростимуляцiю спинного мозку проводили тричi на добу. Тривалiсть одного сеанса ввд 2 до 10 хв, залежно ввд переносностi процедури.
Для ощнки вiдновлення рухiв та чутливост використовували шкали ASIA та Frankel. Вира-женiсть больового синдрому ощнювали за шкалами VAS та NRS, спастичностi — за шкалою Ashworth, якiсть життя хворих з наслщками травматичного ушкодження спинного мозку — за розробленою нами шкалою (табл. 2). За нашою шкалою м^мальна якiсть життя — це повнютю втрачена здатнють хворого до самооб-слуговування. Хворим ще! групи постiйно пот-рiбна стороння допомога у повсякденному житт1 Хворi за низько! якостi життя можуть частково себе обслуговувати (наприклад, перевертатися в лiжку, переидати у крiсло-каталку), проте, не можуть самостшно вмиватися, !сти, одягатися. При задовшьнш якостi життя хворi можуть повнютю себе обслуговувати без сторонньо! до-помоги, вони також можуть виконувати роботу, що не вимагае фiзичного зусилля. За хорошо! якостi життя, крiм повного самообслуговування, хворi можуть виконувати роботу, що вимагае певного фiзичного зусилля.
Результати лiкування ощнювали через 10-12 мю пiсля iмплантащi електродiв.
Таблиця 2. Шкала ощнки якост життя хворих з насл1дками травматичного ушкодження шийних сегменпв спинного мозку.
Ощнка практичних навичок, здaтнiсть
- керувати каталкою (1 бал) - самостiйно стояти (3 бали)
- повертатися в л1жку (1 бал) - самостшно вмиватися (4 бали)
- ыдати без сторонньо! допомоги (2 бали) - самостшно !сти, пити (4 бали)
- брати предмети з стола (2 бали) - самостшно вдягатися (4 бали)
- стояти з сторонньою допомогою (2 бали) - ходити за допомогою спещальних пристро!в (4 бали) - брати та запалювати ырники (5 балiв)
- самостшно переыдати з л1жка на кр1сло-катал-ку (3 бали)
- переставляти руками нижш юнщвки (3 бали) - друкувати на машинщ, клавiатурi (5 балiв)
- вмикати i вимикати вимикач свила (3 бали) - самостiйно ходити (5 балiв) Максимально — 50 балiв (37 балiв — функцiя кистi)
Стутнь контролю за функщею сечового Mixypa
- вiдсутнiсть контролю (0 балiв)
- частковий (5 балiв)
- повний (10 балiв)
Ыль (максимум 10 бaлiв за шкалою VAS) додаемо 10 бaлiв, якщо немае болю
Нaявнiсть пpолежнiв — вщтмаемо 2 бали, якщо е пролежт
Ятстъ життя:
мiнiмальна — 0-19 балiв
низька — 20-29 балiв
задовiльна — 30-45 балiв
хороша — понад 45 балiв
Результати та ïx обговорення. Проaнaлiзо-ваш результати епiдуральноï електростимуляцп залежно ввд тяжкостi травми спинного мозку та тривалост його пошкодження.
Вщновлення та покращення pyxiB у верхшх i нижнiх кiнцiвкaх е одним з найважливших чинникiв, що визначае змши якостi життя хворих шсля оперaцiï. Результати вiдновлення рухiв шд впливом епiдурaльноï електростимуляцп представлеш у табл. 3. В грут Frankel А у жодного хворого рухи у нижшх кiнцiвкaх не ввдновилися. Вiдновлення та покращення рухiв у верхнiх кiнцiвкaх на 1-10 бaлiв (за шкалою ASIA) ввдзначене у 21 (72,4%) хворого, у 6 (20,7%) — рухи покращились на 11-25 бaлiв, у 2 (6,9%) хворих ще1 групи вщновлення рухiв не спостерiгaли.
В грут Frankel В вщновлення та покращення рухiв пiд впливом етдурально! електростимуляцп досягнуте у 20 (95,2%) хворих, незначне вщновлення рухiв у верхнiх кiнцiвкaх на 1-10 бaлiв — у 8 (38,1%), ще у 8(38,1%) — на 11-25 бaлiв, у 4 (19,0%) результати вщновлення дуже хороша рухи покращились бшьш нiж на 25 бaлiв. Рухи у нижнiх шнщвках ввдновились у 6 (28,6%) хворих ще1 групи, у 2 — до 1-10 бaлiв, у 4 — до 11-25 бaлiв. Шд впливом лшування в групу Frankel С перейшли 5 (23,8%) хворих, 1 (4,8%) — в групу Frankel D.
В груш Frankel С покращення рухiв у верхшх шнщвках досягнуте в уих 7 хворих, в 1 (14,3%) з них — на 1-10 бaлiв, у 4 (57,1%) — на 11-25 бaлiв, у 2 (28,6%) — бшьше шж на 25 бaлiв. Рухи в нижшх шнщвках покращились у 5 (71,4%) хворих. Через 10-12 мю спостереження в групу Frankel D перейшли 4 (57,1%) хворих.
В груш Frankel D покращення рухiв у верхшх i нижшх шнщвках досягнуте в обох хворих, в одного — на 12 бaлiв (з них на 6 бaлiв — у нижшх шнщвках), в шшого — на 18 бaлiв (з них на 6 бaлiв — у нижшх шнщвках).
Таким чином, ввдновлення та покращення рухiв у верхшх шнщвках вдалося досягти у 56 (94,9%) хворих, вщновлення рухiв у нижшх шнщвках — у 6 (10,2%) хворих, 1х покращення — у 7 (11,9%). Шд впливом проведеного лжування функщя ходшня ввдновлена у 5 (8,5%) хворих, покращилася — у 2 (3,4%).
Результати впливу ешдурально! електростимуляцп спинного мозку щодо корекцп больового синдрому, спастичносл та дисфункцп сечового мiхурa представлеш у табл. 4. В груш Frankel A з 5 хворих, у яких спостер^али не-вропатичний больовий синдром, у 4 (80%) — його виражешсть зменшилася бшьш шж на 50%. Зменшення спастичносл (що перевищувала до операцп 2 бали за шкалою Ashworth) досягнуте у 5 (74,2%) хворих. Контроль за функщею сечового мiхурa покращився у 17 (58,6%) хворих.
В груш Frankel В невропатичний больовий синдром вщзначений в одного хворого. 1нтенсив-нють болю за шкалою NRS у нього зменшилася з 8 до 2 бaлiв. В уих 3 хворих з патолопчною спастичшстю вдалося досягти ïï зниження бiльш нiж на 2 бали. Покращення функцп сечового мiхурa у вщдаленому пiсляоперaцiйному перiодi вiдзнaчили 15 (71,4%) хворих.
В груш Frankel С больовий синдром в поед-нанш з патолопчною спастичшстю виявлений в одного хворого. У нього вдалося досягти хо-рошого результату корекцп цих синдромiв при застосуванш методу етдурально! електрости-
Таблиця 3. Результати вщновлення рухiв шд впливом ешдурально! електростимуляцiï залежно вiд тяжкост травми.
Групи хворих Змши невролойчного статусу Разом
6iëb за шкалою VAS спастичшсть за шкалою Ashworth контроль функцп сечового мixура
зменшився б^ьше нiж на 50% не змшився зменшилася б^ьше шж на 2 бали не змшилася покращився не змшився
Frankel A 4 1 5 2 17 12 29
Frankel B 1 — 3 — 15 6 21
Frankel C 1 — 1 — 6 1 7
Frankel D — — — — 1 1 2
Загалом 6 1 9 2 39 20 59
Таблиця 4. Результати корекцп больового синдрому, спастичносл та дисфункцп сечового мiхурa пiд впливом ешдурально! електростимуляцiï.
Групи хворих Шльшсть спостережень вщновлення та покращення руxiв (балп; за шкалою ASIA) Разом
верхш кшщвки нижш кшщвки
1-10 11-25 понад 25 не було 1-10 11-25 понад 25 не було
Frankel A 21 6 — 2 — — — 29 29
Frankel B 8 8 4 1 2 4 — 15 21
Frankel C 1 4 2 — 1 4 — 2 7
Frankel D 1 1 — — 2 — — — 2
Загалом 31 19 6 3 5 8 — 46 59
муляцп. Покращення контролю функцп сечового Mixypa вiдзначене у 6 (85,7%) хворих з 7. В одного хворого уролопчних розладiв не було. В rpyni Frankel D покращення функцп сечового мiхура виявлене в одного хворого з 2.
Таким чином, при застосуванш методу ет-дурально! електростимуляцп хорошi результати щодо корекцп невропатичного больового синдрому досягнут у 6 (85,7%) хворих з 7, спастичност — у 9 (81,8%) хворих з 11, покращення функцп сечового мiхура — у 39 (66,1%) хворих з 59.
Окрiм тяжкос^ невролопчних розладiв, одним з чинникiв, що впливав на результати лшування, була тривалють перiоду ураження спинного мозку. Ми проаналiзували результати вiдновлення рухiв, корекцп больового синдрому i спастичноста, корекцп порушень функцп сечового мiхура пiд впливом епiдуральноi електростимуляцп спинного мозку залежно вщ тривалостi перюду пiсля виникнення травми (табл. 5). Найкращим вiдновлення рухiв було у хворих, оперованих у строки ввд 3 до 12 мю тсля травми. З 11 хворих, оперованих через 3-6 мю пiсля травми, у 9 (81,8%) — рухи покра-щились бiльш нiж на 10 балiв, в 1 (9,1%) — по-зитивний результат щодо вщновлення рухiв не досягнутий. В одного хворого з спастичнютю 3 бали вона зменшилась до 1 бала. В цей перюд хорошими були i результати вiдновлення функцп сечового мiхура: покращення ввдзначене у 10 (90,9%) хворих.
В групi хворих, оперованих через 6-12 мю пiсля травми, суттеве покращення рухiв (бiльш шж на 10 балiв) досягнуте у 4 (80%) хворих з 5. В одного хворого з спастичнютю 3 бали шд впливом етдурально! електростимуляцп ший-них сегментiв спинного мозку вона не змшилась. Цьому хворому через 3 мю тсля встановлення електростимулюючо! системи здiйснена опера-цiя попереково! DREZ-томп, що дозволило сут-тево знизити спастичнiсть у нижшх кiнцiвках. Покращення контролю за функщею сечового мiхура досягнуте в уих хворих цiеi групи.
Значно иршими були результати вщновлен-ня рухiв у хворих, оперованих через 1-2 роки тсля травми. В цшому ввдновлення або покращення рухiв досягнуте у 18 (94,7%) хворих з 19, проте, суттеве покращення (бшьш шж на 10 балiв) — лише у 8 (42,1%). У 3 хворих ще! групи вщзначеш хорошi результати корекцп больового синдрому та спастичностг Функцiя сечового мiхура покращилась у 12 (63,1%) хворих.
В груш хворих, оперованих через 2-3 роки тсля травми, значуще покращення й вщновлен-ня рухiв досягнуте у 3 (37,5%) з 8, вщновлення рухiв з 1 до 10 балiв — у 5 (62,5%), в одного з спастичнютю 4 бали та больовим синдромом 10 балiв тсля проведеного лшування спастичнють знизилась до 2 балiв, вираженють больового синдрому — до 3 балiв. Покращення функцп сечового мiхура вщзначене у 5 (62,5%) хворих.
У хворих, оперованих через 3 роки i бшьше тсля травми, позитивш результати щодо вщ-новлення рухiв виявлеш у 15 (93,7%) з 16, проте, лише в 1 (6,2%) хворого рухи вщновились на 16 балiв, у решти — в межах 1-10 балiв. Хорошi результати щодо корекцп больового синдрому ввдзначеш у 2 хворих з 3. Зниження спастич-ност досягнуте у 4 (80%) хворих з 5, покращення функцп сечового мiхура — у 9 (56,2%).
Таким чином, найкрашд результати щодо ввдновлення рухiв ввдзначеш у хворих, оперованих у строки до 1 року тсля травми, значно гiршi — до 3 рошв, незначне покращення рухiв виявлене у хворих, оперованих через 3 роки тсля травми i тзшше. Хорошi результати щодо вiдновлення контролю за функщею сечового мiхура, корекцп больового синдрому та спас-тичност вiдзначенi в усiх групах хворих.
Змти неврологiчного статусу пацiентiв сприяли змш якостi !х життя, яку ощнювали за запропонованою шкалою. В грут Frankel A м^мальна якють життя вiдзначена у 20 (69%) хворих. Шд впливом проведеного лшування у 12 (60%) хворих вона покращилась до низько!, тобто, хворi були здатш до часткового само-
Таблиця 5. Результати корекцп невролопчних розладiв при застосуванш методу ешдурально! електростимуляцп спинного мозку залежно ввд тривалост перiоду пiсля травми.
НевролоНчш порушення Шль^сть спостережень за тривалост першду пiсля травми Разом
3—6 м^ 6—12 м^ 1—2 роки 2—3 роки понад 3 роки
Вiдновлення рухiв, балiв 1-10 1 1 10 5 14 31
11-25 7 2 7 2 1 19
понад 25 2 2 1 1 — 6
без змш 1 — 1 — 1 3
Больовий синдром зменшився бiльш нiж на 50% — — 3 1 2 6
без змш — — — — 1 1
Спастичнiсть зменшилась бшьш шж на 2 бали 1 — 3 1 4 9
без змш — 1 — — 1 2
Функцiя сечового мiхура покращилась 10 5 12 5 7 39
без змш 1 — 7 3 9 20
Загалом 11 5 19 8 16
обслуговування (табл. 6). У 4 (20%) хворих яшсть життя з мшмально! покращилась до задовшьно!, що дало можливiсть хворим повнютю обслуговувати себе та виконувати роботу, яка не вимагае фiзичного зусилля. У 5 (25%) хворих мшмальна яшсть життя не змшилась. З 9 (31%) хворих групи Frankel A з низькою яшстю життя у 7 (77,8%) — вона покращилась до задовшьно!, у 2 (22,2%) — не змшилась.
В груш Frankel В м^мальна яшсть життя вщзначена у 14 (66,7%) хворих з 21, у 4 (28,6%) з них вона покращилась до низько!, у 10 (71,4%) — до задовшьно!. З 7 хворих групи Frankel В за низько! якост життя у 5 (71,4%) — вона покращилась до задовшьно!, в 1 (14,3%) — до хорошо!, що дозволило йому повернутись до роботи, яка вимагала певних фiзичних зусиль. В одного хворого з низькою яшстю життя вона не змшилась.
В уих хворих групи Frankel С вщзначене покращення якост життя шд впливом проведе-ного лшування, у 3 (42,8%) з них — з мшмально! до задовшьно!, у 2 (28,6%) — з низько! до задовшьно!, у 2 (28,6%) — з низько! до хорошо!.
В груш Frankel D у хворих яшсть життя покращилась з задовшьно! до хорошо!.
Вщновлення провщноста спинного мозку тсля його травматичного пошкодження, незважаючи на застосування сучасних медичних технологш, е невиршеною проблемою. Складш первинш й вторинш патофiзiологiчнi процеси у спинному мозку шсля його травматичного ушкодження спричиняють утворення грубого бального рубця в зош травми, демiелiнiзацiю нервових волокон, дистрофiчно-дегенеративнi змiни в тiлах нейрошв, виснаження факторiв росту нервiв [13, 14]. За даними експериментальних дослщжень, електрична стимулящя нервових структур зумовлюе деполяризацiю клiтинно! мембрани, що, залежно вщ сили подразнення, спричиняе виникнення мюцевих потенцiалiв або потенцiалiв дп, що е основою для формування нервового iмпульсу [15]. Експериментально доведено, що в електричному полi прискорюеться рiст аксонiв, зменшуеться астроцитарна реакщя на травму, астроцити формують сво! вiдростки паралельно до лiнiй електричного поля, що дозволяе запоб^ти формуванню грубого бального рубця в мющ травми [15]. Ще одним чинником впливу електричного поля при травмi спинного мозку е стимулящя регенерацп аксошв
та шдукщя колатерального спраутингу [16]. Першi результати клiнiчного застосування методу ешдурально! електростимуляцп у гострому перiодi травми спинного мозку [17] свщчать про його високу ефективнють.
В дослiдженнi наведенi результати застосування методу ешдурально! електростимуляцп у тзньому перiодi травматично! хвороби спинного мозку. Метою застосування цього методу е покращення якост життя хворих. Результати лжування значною мiрою залежали вщ тяжкостi неврологiчних розладiв, тривалостi перюду пiсля травми. У бiльшостi хворих групи Frankel A до операцп вщзначена мiнiмальна якiсть життя, тобто, хворi потребували постiйного стороннього догляду. Покращення якост життя у 79,3% хворих ще! групи зумовлене переважно корекщею дисфункцп сечового мiхура (у 58,6% хворих), невропатичного больового синдрому (у 13,8%), збшьшенням здатностi хворих до виконання практичних навичок, покращення та вщновлення рухiв у верхшх кiнцiвках (у 28,6%), зниження спастичност (у 17,2%), що полегшило догляд за хворими.
За часткового збереження пров^нос^ спинного мозку результати застосування ешдурально! електростимуляцп значно кращь Це пов'язане з тим, що метод ешдурально! електростимуляцп оснований на нормалiзацi! мембранного потенщалу гшерполяризованих або деполяризацп клггинних мембран, що сприяе вщновленню здатностi нервово! клiтини до формування та проведення нервового iмпульсу [12]. Тобто, точкою прикладання дп цього методу е жива нервова клггина, в якш пiд впливом травми виникли дистрофiчно-дегенеративнi змши. В групi Frankel В покращення якост життя досягнуте у 95,3% хворих, у 28,6% — вдалося вiдновити рухи в нижшх кiнцiвках, у 57,1% — значно покращити та вщновити рухи у верхшх шнщвках, що дозволило значно збшьшити здатнiсть хворих до виконання практичних навичок, а в 1 хворого — вщновлення функцп ходшня. Значно кращими були i результати вiдновлення функцп сечового мiхура у хворих групи Frankel В у порiвняннi з такими в груш Frankel А. Здатнють до самообслуговування ввдновилась у 76,2% хворих. В групах Frankel С i D в уих хворих покращились рухи у верхшх i нижшх шнщвках, що дозволило у 4 з них досягти хорошо! якост життя.
Таблиця 6. Змши якосл життя хворих шд впливом ешдурально! електростимуляцп.
Змша якост життя Шльк1сть спостережень в трупах Разом
Frankel A Frankel B Frankel C Frankel D
З мМмально! до низько! 12 4 — — 16
З мМмально! до задовiльно! 4 10 3 — 17
З низько! до задовшьно! 7 5 2 — 14
З низько! до хорошо! — 1 2 — 3
З задовшьно! до хорошо! — — — 2 2
Без змш 6 1 — — 7
Загалом 29 21 7 2 59
При аналiзi залежност результатав лшу-вання ввд тривалостi iснування травматично! хвороби встановлене суттеве вiдновлення та покращення рухiв лише у пацiентiв, оперованих у строки до 2 рошв пюля травми: вiдновлення рухiв бшьш нiж на 10 балiв у 81,2% хворих, оперованих у строки до 1 року шсля травми, у 42,1% — в перюд ввд 1 до 2 рошв i лише у 16,7% — оперованих шзшше. Результати вщновлення функцп сечового мiхура теж були кращими у хворих, оперованих у строки до 2 рошв шсля травми. Метою втручання у 33% хворих, оперованих шзшше шж через 2 роки шсля травми, е корекщя больового синдрому та спастичность На нашу думку, гiршi результати виновного лшування в тзшй перюд травматично! хвороби спинного мозку зумовлеш виснаженням реге-нераторних процесiв, грубими дистрофiчними змiнами у спинному мозку, як на рiвнi мото-нейрошв шийного потовщення, так i на рiвнi провiдникiв.
Висновки. 1. Ешдуральна електростиму-ляцiя спинного мозку е ефективним методом виновного лiкування хворих з наслщками травматичного ушкодження спинного мозку.
2. Ефективнють методу епiдуральноi елек-тростимуляцп значно вища за частково збере-жено! провiдностi спинного мозку.
3. Результати ввдновлення функцiй спинного мозку при його електростимуляцп прямо пропорцшш тяжкостi травми та тривалостi юнування його пошкодження.
Список лггератури
1. Outcome of decompression surgery for cervical spinal cord injury without bone and disc injury in patients with spinal cord compression: a multicenter prospective study / O. Kawano, T. Ueta, K. Shiba [et al.] // Spinal Cord. — 2010.
— V.12. — P.32-38.
2. Fehlings M.G. The role and timing of early decompression for cervical spinal cord injury: update with a review of recent clinical evidence / M.G. Fehlings, R.G. Perrin // Injury. — 2005. — V.36. — P.13-26.
3. Urgent surgical decompression compared to methylpred-nisolone for the treatment of acute spinal cord injury: a randomized prospective study in beagle dogs / R.S. Rabi-nowitz, J.C. Eck, C.M. Jr. Harper [et al.] // Spine. — 2008.
— V.33. — P.2260-2268.
4. Popovic M.R. Neuroprostheses for grasping I M.R. Popovic, D.B. Popovic, T. Keller II Neurol. Res. — 2002. — V.24.
— P.443-452.
5. Цимбалюк В.1. Трансплантащя ембрюнально! нервово! тканини як метод вщновлення функцш спинного мозку тсля травми в експеримент I В.1. Цимбалюк, Л.Л. Чеботарьова, Ю.Я. Ямшський II Укр. нейроxiрург. журн.
— 2002. — №1. — С69-76.
6. Krishnan R.V. Spinal cord injury repair research: a new combination treatment strategy I R.V. Krishnan, R. Muth-usamy, V. Sankar II Int. J. Neurosci. — 2001. — V.108.
— P.201-207.
7. Funtional recovery of paraplegic rats and motor axon regeneration in their spinal cord by olfactory ensheanthing glia I A. Ramon-Cueto, M.I. Cordero., E.F. Santos-Benito [et al.] II Neuron. — 2000. — V.25. — P.425-435.
8. The ability of human Schwann cell grafts to promote regeneration in the transected nude rat spinal cord I J.D. Guest, A. Rao, O. Olson [et al.] II Exp. Neurol. — 1997.
— V.148. — P.502-522.
9. Facilitation of stepping with epidural stimulation in spinal rats: role of sensory input I I. Lavrov, G. Courtine, C. Dy [et al.] II J. Neurosci. — 2008. — V.28. — P.7774-7783.
10. Hamid S. Role of electrical stimulation for rehabilitation and regeneration after spinal cord injury I S. Hamid, D. Hayek II Eur. Spine J. — 2008. — V.17. — P.1256-1269.
11. Complete spinal cord injury treatment using autologous bone marrow cell transplantation and bone marrow stimulation with granulocyte macrophage-colony stimulating factor: Phase IIII clinical trial I S. Yoon, Y. Shim, Y. Park [et al.] II Eur. Spine J. — 2009. — V.20. — P.1456-1469.
12. Spinal cord stimulation facilitates functional walking in a chronic, incomplete spinal cord injured I R. Herman, J. He, S. Luzansky [et al.] II Spinal Cord. — 2002. — V.40.
— P.65-68.
13. Hill C.E. Degeneration and sprouting of idintified descending supraspinal axons after contusive spinal cord injury in the rat I C.E. Hill, M.S. Beattie, J.C. Bresnahan II Exp. Neurol. — 2001. — V.171, N1. — P.153-169.
14. Tator C.H. Biology of neurological recovery and functional restoration after spinal cord injury I C.H. Tator II Neu-rosurgery. — 2000. — V.42. — P.696-708.
15. Hamid S. Role of electrical stimulation for rehabilitation and regeneration after spinal cord injury: an overview I S. Hamid, R. Hayek II Eur. Spine. — 2008. — V.17.
— P.1256-1269.
16. Epidural stimulation induced modulation of spinal locomotor networks in adult spinal rats I I. Lavrov, C.J. Dy, A.J. Fong [et al.] II J. Neurosci. — 2008. — V.28.
— P.6022-6029.
17. Oscillating field stimulation for complete spinal cord injury in humans: a phase 1 trial I S. Shapiro, R.B. Borgens, R. Pascuzzi [et al.] II J. Neurosurg. Spine. — 2005. — V.2.
— P.3-10.
Одержано 26.07.10
Цимбалюк B.I., Ямтський Ю.Я.
Застосування методу ешдурально"! електростимуляцп у виновному xipypriHHOMy лшувант хворих з наслщками травматичного ушкодження шийних сегментiв спинного мозку
1нститут нейрохiрургii iм. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра!ни, м. Ки!в
Розробка нових методiв хiрургiчного лiкування, спрямованих на вiдновлення функцш спинного мозку та покращення якосл життя хворих з наслщками його травматичного ушкодження, е одним з перспективних напрямюв розвитку сучасно! нейрохiрургii.
Представленi результати застосування методу ешдурально! електростимуляцп у лiкуваннi 59 хворих з застаршим ушкодженням шийних сегменлв спинного мозку. Для оцшки вщнов-лення рухiв та чутливост використовували шкали ASIA та Frankel. Виражешсть больового синдрому оцiнювали за шкалами VAS та NRS, спастичност — за шкалою Ashworth.
Вщновлення та покращення рухiв у верхшх кiнцiвках вдалося досягти у 56 (94,9%) хворих, вщновлення рухiв у нижшх кiнцiвках — у 6 (10,2%), !х покращення — у 7 (11,9%). Шд впли-вом проведеного лшування функцiя ходiння вщновлена у 5 (8,5%) хворих, покращилась — у 2 (3,4%). Хороший результат щодо корекцп невропатичного больового синдрому досягнутий у 6 (85,7%) хворих з 7, спастичност — у 9 (81,8%) хворих з 11, покращення функцп сечового мiхура вщзначене у 39 (66,1%).
Результати вщновлення функцш спинного мозку при застосуванш методу електростимуляцп прямо пропорцшш тяжкосл та тривалост iснування його травматичного пошкодження.
Ключовi слова: травма спинного мозку, етдуральна електростимулящя, вiдновлення pyxie, невропатичний больовий синдром, спастичтсть.
Цымбалюк В.И., Яминский Ю.Я. Применение метода эпидуральной электростимуляции в восстановительном хирургическом лечении больных с последствиями травматического повреждения
шейных сегментов спинного мозга
Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев
Разработка новых методов хирургического лечения, направленных на восстановление функций спинного мозга и улучшение качества жизни больных с последствиями его травматического повреждения, является перспективным направлением развития современной нейрохирургии.
Представлены результаты применения метода эпидуральной электростимуляции в лечении 59 больных с последствиями повреждения шейных сегментов спинного мозга. Для оценки восстановления движений использовали шкалы ASIA и Frankel. Выраженность болевого синдрома оценивали с использованием шкал VAS и NRS, спастичности — шкалы Ashworth.
Восстановление и улучшение движений в верхних конечностях отмечено у 56 (94,9%) больных, восстановление движений в нижних конечностях — у 6 (10,2%), их улучшение — у 7 (11,9%). Функция ходьбы восстановлена у 5 (8,5%) больных, улучшилась — у 2 (3,4%). Хорошие результаты относительно коррекции невропатического болевого синдрома достигнуты у 6 (85,7%) больных из 7, спастичности — у 9 (81,8%) больных из 11, улучшение функции мочевого пузыря отметили 39 (66,1%).
Результаты восстановления функций спинного мозга при использовании метода эпидураль-ной электростимуляции прямо пропорциональны тяжести и длительности существования его повреждения.
Ключевые слова: травма спинного мозга, эпидуральная электростимуляция, восстановление движений, невропатический болевой синдром, спастичность.
Tsimbalyuk V.I, Yaminskiy Yu.Ya.
Application of epidural electrostimulation method in renewing surgical treatment of patients with consequences of cervical spine traumatic injury
Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev
Working out of new methods of surgical treatment, aimed to renew spinal cord function and to improve life quality of patients with consequences it's traumatic injury, is one of the most perspective directions of modern neurosurgery development.
The results of epidural electrostimulation application at 59 patients with consequences of cervical spine injury are given. Movements renewing was estimated according to ASIA and Frankel scales. Pain syndrome intensity was estimated by VAS and NRS scales, the spasticity — by Ashworth.
Renewing and improvement of movements in upper limbs was observed at 56 (94.9%) patients, renewing of movements in lower limbs — at 6 (10.2%), their improvement — at 7 (11.9%). The ability to walk was renewed at 5 (8.5%) patients, was improved — at 2 (3.4%). Positive results in neuropathic pain syndrome correction were obtained at 6 (85.7%) of 7 patients, in spasticity — at 9 (81.8%) patients of 11, bladder function was improved at 39 (66.1%).
Results of spinal cord functions renewing using epidural electrostimulation are directly proportional to trauma severity and duration of injury existence.
Key words: spinal trauma, epidural electrostimulation, movements renewing, neuropathic pain syndrome, spasticity.
Коментар
до статтi Цимбалюка В.1., Ям/'нського Ю.Я. «Застосування методу етдурально)' електростимуляцП' у виновному х'рург'чному л1куванн1 хворих з наслдками травматичного ушкодження шийних сегмент'в спинного мозку»
Застосування методу ешдуральноТ електростимуляцП' у потершлих з травмою хребта та спинного мозку використовують протягом майже 30 роюв. Проте, такий детальний аналiз результалв використання цього методу у значноТ ктькосл (59) хворих проведений чи не вперше. Тому стаття однозначно зацкавить фахiвцiв.
В доступнш формi на пiдставi аналiзу достатнього фактичного матерiалу показан переваги застосування ешдуральноТ електростимуляцП' у хворих з травмою спинного мозку. Особливо переконливi результати застосування методу у хворих за часткового ушкодження
спинного мозку, у строки до 1 року шсля травми. Метод досить ефективний також для зменшення вираженосл нейропатичного больового синдрому та проявiв спас-тичносл. Застосування ешдуральноТ електростимуляцП позитивно впливало на стушнь вщновлення функцП верхшх кшщвок в уах хворих, що суттево полтшило яюсть Тх життя.
Приемно вщзначити ще й те, що позитивы результати лкування хворих з травмою шийних сегменлв спинного мозку досягнул при використанш нейростимулюючих систем втизняного виробництва.
1.Б. Третяк, доктор мед. наук, нейрох/'рург вддмення в/'дновно/' нейрох/'рургГУ 1нституту нейрох/'рургп ¡м. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраУни
