CC BY
61
УДК 616.832-001-06:615.84
Застосування методу епщурально"! електростимулящ"! у хворих з наслщками травматичного пошкодження грудних i поперекових сегмент1в спинного мозку Цимбалюк B.I., Ямгнський Ю.Я.
1нститут нейрохiрургil iм. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши, м. Кив
Наведен! результати застосування методу еп!дурально! електростимуляц!! у 45 хворих з наслщками тяжко! травми спинного мозку. В досл!дження включен! лише пац!енти, оперован! у п!зньому пер!од! травматично! хвороби спинного мозку. Ступ!нь в!дновлення рух!в оц!нювали за шкалою ASIA. У 16 хворих в!дзначене пошкодження грудних сегмент!в спинного мозку, у 28 — д!лянки поперекового потовщення, в 1 — кор!нц!в к!нського хвоста. Результати ешдурально! електростимуляц!! залежали в!д тяжкост! травми спинного мозку та м!сця встановлення електрод!в. У 92,8% хворих групи В (за шкалою Frankel) в!дновились рухи нижн!х к!нц!вок, в груш С — вони покращились в ус!х хворих. В груш А в!дновлення рух!в у середньому до (9,7±1,2) бала в!дновлене у 3 (15,7%) хворих. У хворих з наслщками пошкодження грудних сегмент!в спинного мозку кращ! результати щодо в!дновлення рух!в отриман! при стимуляц!! д!лянки поперекового потовщення спинного мозку.
Еп!дуральна електростимуляц!я е ефективним способом в!дновлення рух!в у хворих з насл!дками травми спинного мозку за частково збережено! його пров!дност!.
Ключовi слова: спинний мозок, травма, етдуральна електростимулящя.
В!дновлення пров!дност! спинного мозку п!сля його травматичного пошкодження е одним з найскладн!ших завдань сучасно! нейрох!рург!!. Основними проблемами, що перешкоджають в!д-новленню пров!дност!, е рубцеве або к!стозне пере-родження спинного мозку в зон! травми, порушення кровопостачання пошкоджено! д!лянки, виснаження нейротроф!чних чинник!в, дем!ел!н!зац!я аксон!в. Проведення вчасного ! квал!ф!кованого х!рург!чного та консервативного л!кування у гострому пер!од! травматично! хвороби спинного мозку [1, 10, 21] забезпечуе зменшення насл!дк!в впливу д!! вторин-них чинник!в, покращуе прогноз щодо в!дновлення його функц!й. 3 огляду на актуальн!сть проблеми, вчен! пропонують р!зноман!тн! л!кувальн! стратег!!, спрямован! на в!дновлення функц!й спинного мозку п!сля його травматичного пошкодження: трансплан-тац!ю ембр!онально! нервово! тканини [2, 6], шван-н!вських кл!тин [4], активованих макрофаг!в [10], ольфакторних кл!тин [12, 16], !мплантац!ю препарату нейрогель [20] для в!дновлення анатом!чно! ц!л!сност! та функц!й спинного мозку п!сля його ц!лковитого пошкодження. Авторами в експеримент! доведено певну ефективн!сть кожно! з цих методик для в!д-новлення функц!й спинного мозку.
Ми застосували електричну стимуляц!ю спинного мозку як один з ефективних метод!в активац!! регенераторних процес!в в перифер!йн!й нервов!й систем!. Еп!дуральну електростимуляц!ю спинного мозку широко застосовують у кл!н!чн!й практиц! для л!кування больового синдрому р!зного генезу [7-9, 11, 15], стенокард!!, обл!теруючих захворювань судин нижн!х к!нц!вок [15]. В сво!й робот! ми покладалися на твердження, що передача нервових !мпульс!в у ЦНС зд!йснюеться за допомогою б!ох!м!чних та електричних механ!зм!в [3]. 3а даними експеримен-тальних досл!джень in vitro аксони нейробласт!в значно прискорюють р!ст у напрямку до катоду [13, 18]. Електростимуляц!я зумовлюе деполяризац!ю кл!тинних мембран та виникнення потенц!алу д!!, що формуе нервовий !мпульс [13]. Одним з важ-
ливих напрямк!в застосування електростимуляц!! спинного мозку е в!дновлення функц!! орган!в таза у хворих з насл!дками травми спинного мозку та його кор!нц!в [17].
Представляемо власний досв!д застосування методу еп!дурально! електростимуляц!! для л!ку-вання хворих з застар!лим пошкодженням спинного мозку.
Матерiали i методи дослiдження. Проанал!зо-ван! результати л!кування 45 хворих з насл!дками травматичного пошкодження грудних ! поперекових сегмент!в спинного мозку, оперованих в кл!н!ц! в!д-новно! х!рург!! за пер!од з 2001 по 2005 р.
Чолов!к!в було 34, ж!нок — 11. В!к хворих в!д 10 до 50 рок!в (у середньому 32,7 року). Серед травму-ючих чинник!в переважали дорожньо-транспортна пригода — у 31 (68,9%) хворих, пад!ння з висоти — у 9 (20%), пад!ння з висоти власного росту — у 2 (4,4%), вогнепальне — у 2 (4,4%) та ножове — в 1 (2,3%) пошкодження спинного мозку.
В досл!дження включен! пац!енти, оперован! в п!зньому пер!од! травматично! хвороби спинного мозку (3 м!с ! б!льше п!сля травми). Тривал!сть пер!оду п!сля травми в!д 3 м!с до 12 рок!в. Пошкод-ження грудних сегмент!в спинного мозку в!дзначене у 16 (35,6%) хворих, поперекового потовщення — у 28 (62,2%), в одного хворого — пошкодження коршщв к!нського хвоста внасл!док переломо-вивиху Lm хребця.
Кл!н!чними ознаками травматично! хвороби спинного мозку були порушення рух!в нижн!х к!н-ц!вок, розлади чутливост! в них ! нижн!й половин! т!ла, функц!'! орган!в таза, больовий синдром, спас-тичн!сть. Вивчений вплив електростимуляц!! спинного мозку на в!дновлення рух!в нижн!х к!нц!вок (як один з найважлив!ших симптом!в, що визначають як!сть життя хворих з насл!дками травматичного пошкодження спинного мозку). Для оц!нки ступеня в!дновлення рух!в використовували шкалу ASIA, в!дпов!дно до яко! визначали м'язову силу в 10 парних м!отомах за шестибальною шкалою: 0 бал!в — в!д-
cyra^n. pyхiв; l бaл — oкpeмi cкopoчeння м'язiв; 2 бaли — pyx^ щo нe мoжyть пpoтидiяти гpaвiтaцiйнiй cилi; 3 бaли — pyx^ щo пpoтидiють гpaвiтaцiйнiй cилi; 4 бaли — aктивнi pyxи, шр мсжуть пpoтидiяти пeвнoмy oпopy; 5 бaлiв — pyxи, шo мoжyть пpo-тидiяти cильнoмy oпopy.
3a шкaлoю Frankel xвopi poзпoдiлeнi laHMH чинoм (табл. 1): А — вiдcyтнicть pyxiв i чутли-вocтi з piвня пoшкoджeння (y l9 xвopиx); В — пoвнa вiдcyтнicть pyxiв з piвня пoшкoджeння 3a чacткoвo збepeжeнoï чyтливocтi (y l4 xвopиx); С — 36epe-жвння pyxiв i чyтливocтi нижчe piвня пoшкoджeння, пpoтe, cилa м'язiв œ пepeвишyG 3 бaлiв (y 9 xвopиx); D — збepeжeння pyxiв i чyтливocтi нижчe piвня пoшкoджeння, cилa м'язiв пoнaд 3 бaли (y 3 xвopиx); E — вiдcyтнicть змiн (xвopиx цiGÏ ^упи в нaшoмy дocлiджeннi не 6yno).
Oпepaцiю вcтaнoвлeння eлeктpoдiв для eлeкт-pocтимyляцiï здiйcнювaли y cтpoки вщ 3 мic дo l2 poкiв (y cepeдньoмy l,7 poкy) шаля тpaвми cпиннoгo мoзкy. Eлeктpocтимyляцiю cпиннoгo мoзкy пpoвoдили в пoздoвжньoмy нaпpямкy, кaтoд вcтaнoвлювaли нa l,5-2,5 ем кayдaльнiшe aнoдy — пiд чac пpoвeдeння eлeктpocтимyляцiï нa piвнi пoшкoджeння cпиннoгo мoзкy i, нaвпaки, шд чac cтимyляцiï дiлянки тоте-peкoвoгo пoтoвшeння y xвopиx з нacлiдкaми тpaвми гpyдниx ceгмeнтiв cпиннoгo мoзкy (due. рисунок).
Для eлeктpocтимyляцiï отин^го мoзкy виюэ-pиcтoвyвaли paдioчacтoтний eлeктpocтимyлятop, шo cклaдaGтьcя з двox чacтин: eлeктpoдiв з пpиймaльнoю aнтeнoю, яю iмплaнтyвaли xвopoмy пiд чac o^pa^^ тa влacнe eлeктpocтимyлятopa, зa дoпoмoгoю якoгo здiйcнювaли cтимyляцiю пicля oпepaцiï. Bикopиcтo-вyвaли пpилaд, cтвopeний cпiвpoбiтникaми Iнcтитyтy нeйpoxipypгiï тa iнжeнepaми нayкoвoï лaбopaтopiï Kиïвcькoгo зaвoдy «Kвaзap-мiкpo». Eлeктpocтимyля-цiю пpoвoдили змiнним cтpyмoм з чacтoтoю 25 Гц, нaпpyгoю l3 Вт, cилoю cтpyмy 20 мА.
Таблиця 1. Poзпoдiл xBopèx ça iniia.ëoTO Frankel
Гpyпи xâopèx Piâe^ пoшкoджeння xpeбтa PaçoM
T-T i ix tx-lii liii L
А — вiдcyтнicть pyxiв i чyтливocтi ll 8 — l9
В — вiдcyтнicть pyxiв зa чacткoвoï втpaти чyтливocтi 3 ll — l4
С — cлaбкi pyxи зa чacткoвoï втpaти чyтливocтi 2 6 l 9
D — pyx^ дocтaтнi для xoдiння з cto-poнньoю дoпoмoгoю зa чacткoвoï втpaти чyтливocтi — 3 — 3
3aгaлoм l6 28 l 45
Для eлeктpocтимyляцiï cпиннoгo мoзкy викopиc-тoвyвaли двi пapи eлeктpoдiв, якi вcтaнoвлювaли нa бiчнi пoвepxнi дypaльнoгo мiшкa. Ha piвнi гpyдниx ceгмeнтiв cпиннoгo мoзкy eлeктpoди вcтaнoвлeнi y 7 xвopиx, та piвнi пoпepeкoвoгo пoтoвшeння — y 35, та piвнi кoнycy тa eпiкoнycy cпиннoгo мoзкy — y 3 xвopиx з ypaжeнням пoпepeкoвoгo пoтoвшeння, y яких пepeвaжaли пopyшeння opгaнiв тaзa (табл. 2).
Таблиця 2. PiBeíb вcтaнoвлeння eлeктpoдiв
Ha piвнi ceгмeнтiв cпиннoгo мoзкy Piвeнь пoшкoджeння xpeбтa Paзoм
T -T i ix tx-lii liii-lv
Гpyдниx 9 — — 9
Пoпepeкoвиx 7 25 l 33
Koнycy — eпiкoнycy — 3 — 3
3aгaлoм l6 28 l 45
Пpи пoтpeбi Пpи пoтpeбi
збуджвння нeйpoнiв гaльмyвaння нeйpoнiв Пoпepeчнe poзмiшeння
Сxeмa poзмiшeння eлeктpoдiв (пoяcнeння в тeкcтi)
З l6 xвopиx з нacлiдкaми пoшкoджeння ^уд-ниx ceгмeнтiв cпиннoгo мoзкy y 9 — eлeктpoди вcтaнoвлeнi нa piвнi тpaвми, y 7 — 3a виpaжeнoï cпacтичнocтi eлeктpoди вcтaнoвлювaли нa piвнi тоте-peкoвиx ceгмeнтiв cпиннoгo мoзкy. Для вcтaнoвлeння eлeктpoдiв викopиcтoвyвaли двoбiчнy двopiвнeвy iнтepлaмiнeктoмiю.
У 8 xвopиx вcтaнoвлeння eлeктpoдiв cyпpoвoд-жyвaли лaмiнeктoмiGЮ з мeтoю зaдньoï дeкoмпpeciï нepвoвиx cтpyктyp, y l4 — зaдньo-бiчнoю peзeк-щею зaднix вiддiлiв тiлa пoшкoджeнoгo xpeбця з пoдaльшoю зaдньoю iнcтpyмeнтaцiGЮ xpeбтa з мeтoю пepeдньoï дeкoмпpeciï cпиннoгo мoзкy тa cтaбiлiзaцiï пoшкoджeнoгo ceгмeнтa xpeбтa. МiGлopaдикyлoлiз здiйcнeний y 33 xвopиx.
Peзyльтaти тa ïx oбгoвopeння. Рeзyльтaти eлeктpocтимyляцiï oцiнювaли y CTpo№ вiд 9 дo l5 м^ пicля xipypгiчнoгo втpyчaння. Пoгipшeння нeвpo-лoгiчнoгo cтaнy не cпocтepiгaли.
Пpoвeдeний aнaлiз peзyльтaтiв eлeктpocтимyля-цiï y xвopиx з зacтapiлим пoшкoджeнням cпиннoгo мoзкy зaлeжнo вiд cтpoкiв п^ля тpaвми, глибини нeвpoлoгiчниx poзлaдiв дo oпepaцiï, виду xipypгiчнoгo втpyчaння. Змши в pyxoвiй cфepi пiд впливoм eпiдy-paльнoï eлeктpocтимyляцiï зaлeжнo вщ cтpoкiв пicля тpaвми cпиннoгo мoзкy нaвeдeнi y maбл. 3.
Äern;o кpaщими були peзyльтaти eлeктpocти-муляцп cпиннoгo мoзкy пicля пpoвeдeння y CTpo№ дo l2 мic п^ля тpaвми. Тaк, з 6 xвopиx, oпepoвaниx y cтpoки вiд 3 дo 6 мic пicля тpaвми, y 5 (83,3%) вiдзнaчeнe пoкpaщaння a6o пoявa pyxiв кiнцiвoк; з
9 xвopиx, oпepoвaниx y CTpo№ вiд 6 дo l2 м^, y 6 (66,7%) — cпocтepiгaли пoкpaщaння pyxiв. У xвopиx, oпepoвaниx y cтpoки вiд l дo 2 poкiв пicля тpaвми, pyxи пoкpaщилиcь y 50%; вiд 2 дo 3 poкiв — y 5l%. З l3 xвopиx, яким oпepaцiю здiйcнeнo пiзнiшe нiж чepeз 3 poки пicля тpaвми, пoкpaщaння pyxiв нижнix кiнцiвoк виявлeнe y 6 (46%). Тaким чинoм, тpивaлicть пepioдy пicля тpaвми лишг ^з^чтою мipoю впливaG нa peзyльтaти вiднoвлeння тa пoкpaщaння pyxiв зa yмoви пpoвeдeння eпiдypaльнoï eлeктpocтимyляцiï cпиннoгo мoзкy y пaцiGнтiв y пiзньoмy (бiльшe 3 мic) пepioдi тpaвмaтичнoï xвopoби cпиннoгo мoзкy.
Одним з нaйвaжливiшиx чинникiв, щo впливaли нa peзyльтaти вiднoвлeння pyxiв нижнix кiнцiвoк шд дiGЮ eпiдypaльнoï eлeктpocтимyляцiï, бyлa тяж-кicть нeвpoлoгiчниx poзлaдiв дo o^pa^'l (зa шкaлoю Frankel). В Tpyrn А peзyльтaти вiднoвлeння pyxiв були тай^шими (maбл. 4).
У l6 (84,2%) xвopиx pyxи нe в^тавил^я взaгaлi, y 2 (l0,5%) — в^^вили^ нeзнaчнoю мipoю — вщ l дo
10 бaлiв ^a шкaлoю ASIA), y cepeдньoмy — (8,0±0,5) бaлa, лишe в oднoгo xвopoгo cтyпiнь вiднoвлeння pyxiв y кoнтpoльниx гpyпax м'язiв cтaнoвив l4 бaлiв. З 3 xвopиx ^упи А, щo вiдзнaчили пoявy pyxiв нижнix кiнцiвoк пicля oпepaцiï, в l — бyлo пoшкoджeння гpyдниx ceгмeнтiв cпиннoгo мoзкy, y 2 — пoпepeкoвиx. З l9 xвopиx гpyпи А пicля eпiдypaльнoï eлeктpocтимyляцiï cпиннoгo мoзкy в гpyпy В пepeйшли 5 (26,3%) , y ниx чacткoвo вщ»э-вилacь чутлившть y нижнiй пoлoвинi тiлa, в ^упу С пepeйшли 3 (l5,7%).
В гpyпi В pyxи нижнix кiнцiвoк пiд впливoм ern-дypaльнoï eлeктpocтимyляцiï з'явилиcь y l3 (92,8%) з l4 xвopиx. У 3 (2l,4%) xвopиx з'явилиcь нeзнaчнi
Таблиця 3. Peзyльтaти вiднoвлeння pyxiв y нижнК кiнцiвкax y xвopиx з пoшкoджeнням гpyдниx i пoпepeкoвиx ceгмeнтiв cпиннoгo мoзкy зaлeжнo вiд cтpoкiв пicля тpaвми
Cтpoки з мoмeнтy тpaвми Biднoвлeння pyxiв, бaлiв ^a шкaлoю ASIA) Paзoм
1-10 11-25 25 ^ 6yno
3—6 мм — 3 2 l 6
6—l2 мic 2 3 l 3 9
l—2 pora l 4 — 5 l0
2—3 poки 2 2 — 3 7
Пoнaд 3 pora l 3 2 7 l3
Зaгaлoм 6 l5 5 l9 45
Таблиця 4. Peзyльтaти вiднoвлeння тa пoкpaщaння pyxiв нижнК кiнцiвoк y xвopиx з пoшкoджeнням гpyдниx i пoпepeкoвиx ceгмeнтiв ^ин^™ мoзкy зaлeжнo вiд виpaжeнocтi нeвpoлoгiчниx cимптoмiв дo oпepaцiï
^упи xвopиx 8a Frankel Biднoвлeння pyxiв, бaлiв (зa шкaлoю ASIA) Paзoм
1-10 11-25 пoнaд 25 не бyлo
А — в^^ута^ь pyxiв i чyтливocтi 2 l — l6 l9
В — в^^ута^ь pyxiв зa чacткoвoï втpaти чyтливocтi 3 8 2 l l4
С — cлaбкi pyxи зa чacткoвoï втpaти чyтливocтi - 6 3 — 9
D — pyxи, дocтaтнi для xoдiння з cto-poнньoю дoпoмoгoю зa чacткoвoï втpaти чyтливocтi l — — 2 3
Зaгaлoм 6 l5 5 l9 45
pyxи м'язiв нижнix кiнцiвoк, cyмa якиx ^a шкaлoю ASIA) бyлa в мeжax 4—l0 бaлiв, y cepeдньoмy (8,9±l,3) бaлa. У 8 (57,l%) xвopиx пicля cтимyляцiï cпиннoгo мoзкy виявланв пoкpaщaння pyxiв вiд ll дo 25 бaлiв, y cepeдньoмy (l7,6±2,8) бaлa. У 2 (l4,3%) xвopиx гpyпи В peзyльтaти вiднoвлeння pyxiв нижнix кiнцiвoк були дyжe xopoшими: cyмapнa cилa м'язiв нижнix кiнцiвoк y xвopoгo з нacлiдкaми пoшкoджeння гpyдниx тег-мeнтiв cпиннoгo мoзкy cтaнoвилa 35 бaлiв, y xвopoгo з пoшкoджeнням пoпepeкoвoгo пoтoвщeння отин^го мoзкy — 30 бaлiв. Тaким чиюм, пicля xipypгiчнoгo втpyчaння з пoдaльшoю eлeктpocтимyляцiGЮ отин-нoгo мoзкy з l4 xвopиx гpyпи В ll(78,5%) пepeйшли в гpyпy С, 2 (l4,3%) — в гpyпy D.
В гpyпi С пoкpaщaння pyxiв пiд впливoм ern-дypaльнoï eлeктpocтимyляцiï cпocтepiгaли в ycix 9 xвopиx, y 6 (66,7%) з ниx — y cepeдньoмy та (l8,3±2,5) бaлa, y 3 (33,3%) — бшьш нiж нa 25 бaлiв. З 9 xвopиx ^упи С в гpyпy D пepeйшли 7 (77,8%).
У 3 xвopиx гpyпи D мeтoю oпepaцiï бyлo пoкpa-щaння фyнкцiï ceчoвoгo мixypa. Тoмy вciм xвopим цiGÏ ^упи eлeктpoди для eпiдypaльнoï eлeктpocти-муляцп вcтaнoвлювaли нa piвнi кoнycy — eпiкoнycy cпиннoгo мoзкy. Пoкpaщaння pyxiв нижнix кiнцiвoк нa 6 бaлiв вiдзнaчeнe лише в oднoгo xвopoгo.
Таким чином, застосування методу ешдурально! електростимуляцп спинного мозку дозволило в1дно-вити функцш ходьби у 9 (20%) хворих з насл1дками пошкодження грудних i поперекових сегмент1в спинного мозку, що за даними неврологiчного обсте-ження, входили в групи В i С (за Frankel). В одного хворого групи D вдалося покращити функцш ходьби. 3 9 хворих, у яких в1дновилась функщя ходьби, у 2 (22,2%) — було пошкодження грудних сегменпв спинного мозку, у решти — поперекових.
Результати хiрургiчного лшування хворих залежали також в1д типу проведеного хiрургiчного втручання. У 9 хворих з насл1дками травми грудних сегментiв спинного мозку електроди встановлювали на рiвнi травми, у 7 — його поперекового потовщення (табл. 5).
3а наявност ознак компресп спинного мозку хiрургiчне втручання здiйснювали на рiвнi травми, встановлення електродiв доповнювали декомпресив-ними операцiями — у 3 хворих, м1елорадикулол1-зом — в уых. Пiд час проведення електростимуляцп на рiвнi грудних сегментiв спинного мозку рухи нижнiх кiнцiвок до 9 балiв вiдновились в 1 (11,1%) хворого. При стимуляцп поперекових сегменив спинного мозку (за локалiзацií пошкодження на рiвнi грудних сегменпв) з 7 хворих у 5 (71,4%) з'явились або покращились рухи нижшх кiнцiвок. Рухова функцiя покращилась у цих хворих у середньому на (21,6±1,3) бала. Функцiю ходьби вдалося в1дновити у
2 (12,5%) хворих з насл1дками пошкодження грудних сегменлв спинного мозку. Щ хворi включенi до групи С (за Frankel), обом здшснено стимуляцш зони поперекового потовщення спинного мозку.
3 29 хворих з насл1дками пошкодження дiлянки поперекового потовщення, конусу та ешконусу спинного мозку у 20 (68,9%) з'явились або покращились рухи нижшх юнщвок шсля тривалоí епiдуральноí електростимуляцп (табл. 6).
Незначною мiрою (до 10 балiв) рухи покращились у 5 (17,2%) хворих, у середньому на (19,1±2,4) бала покращились рухи у 12 (41,3%) хворих, у 3 (10,3%) — у середньому на (28,0±2,1) бала. У 9 (31%) хворих з насл1дками травми поперекового потовщення спинного мозку змши в руховш сферi не виявлеш. Функцш ходьби вдалося в1дновити у 7 (24,1%) хворих
3 насл1дками пошкодження поперекових сегменпв спинного мозку.
Таким чином, кращими результати епiдуральноí електростимуляцп були у хворих з пошкодженням поперекових сегменлв спинного мозку: у 68,9% з них досягнуте покращання рухiв нижшх юнщвок. Шсля електростимуляцп грудних сегменлв спинного мозку лише у 6,25% хворих виявлене незначне покращання рухiв нижшх юнщвок. У хворих з пошкодженням грудних сегменпв спинного мозку кращ1 результати щодо в1дновлення рухiв отриманi при електростимуляцп д1лянки поперекового потовщення: у 71,5% з них спостер1гали вiдновлення рухiв (в одного — до 35 балiв).
В1дновлення провiдностi спинного мозку шсля травматичного пошкодження, незважаючи на високий рiвень сучасних медичних технологш, е невирiшеною проблемою. Складнi первинш i вто-риннi патофiзiологiчнi процеси, що в1дбуваються у спинному мозку шсля його травматичного пошкод-
Таблиця 5. Результати вщновлення pyxiB нижшх кшщвок у хворих з пошкодженням грудних cerMeHTiB спинного мозку залежно вщ виду хipypгiчного втручання
Втручання Вщновлення pyхiв, балiв (за шкалою ASIA) Разом
1-10 11-25 понад 25 не було
Задня декомпрес1я спинного мозку, встановлення електрод1в на р1вн1 травми — — — 1 1
Встановлення електрод1в на р1вн1 травми — — — 6 6
Усунення передньо! компресп, транспе-дикулярна ф1кса-ц1я, встановлення електрод1в на р1вн1 травми 1 — — 1 2
Встановлення електрод1в на р1вн1 поперекового потовщення спинного мозку — 3 2 2 7
Загалом 1 3 2 10 16
Таблиця 6. Результати вщновлення pyхiв нижшх кшщвок у хворих з наслщками пошкодження д^янки поперекового потовщення, конусу та ешконусу спинного мозку залежно вщ виду хipypгiчного втручання
Втручання Вщновлення pyхiв, балiв (за шкалою ASIA) Разом
1-10 11-25 понад 25 не було
Задня декомпрес1я спинного мозку, встановлення електрод1в на р1вн1 травми 1 3 — 2 6
Встановлення електрод1в на р1вн1 травми 1 3 1 3 8
Усунення передньо! компресИ, транспе-дикулярна ф1кса-ц1я, встановлення електрод1в на р1вн1 травми 2 6 2 2 12
Встановлення електрод1в на р1вн1 конусу та еп1кону-су спинного мозку 1 — — 2 3
Загалом 5 12 3 9 29
ження, спричиняють формування сполучнотканин-ного рубця в зош травми, дем1елш1зацш нервових волокон, дистрофiчно-дегенеративнi змiни в тiлах нейронiв, виснаження факторiв росту нервiв [5, 19]. 3а даними експериментальних досл1джень, електрична стимулящя нервових структур зумовлюе деполяри-зацiю клiтинноí мембрани, залежно вщ сили подраз-нення це спричиняе виникнення м1сцевих потенцiалiв
або потенщал1в дп, що е основою для формування нервового ¡мпульсу [13]. В електричному пол1 при-скорюеться picT аксошв, зменшуеться реакщя астро-цилв на травму, що запобгае формуванню глiального бар'еру на шляху регенеруючих акcонiв [18].
Застосування ешдурально! електростимуляцп спинного мозку в клШчнш пpактицi стало можливим пicля опрацювання у 1965 р. Melzack i Wall «ворино!» теорп болю [14, 15]. Щ автори вперше застосували ешдуральну електpоcтимуляцiю заднiх канатикiв спинного мозку для закриття «больових воргт» i лiкування у такий споаб больового синдрому piзного походження [15]. Ефект електростимуляцп значною мipою залежить ввд розташування електpодiв: при стимуляцп до катоду виникае збудження нерво-вих волокон, прискорюеться проведення нервового iмпульcу, при стимуляцп до аноду — спостертають протилежний ефект [15]. У хворих з пошкодженням грудних i поперекових cегментiв спинного мозку при встановленш електpодiв на piвнi пошкодження катод pозмiщували каудальнiше аноду, у 7 хворих з наслщками пошкодження грудних сегменив спинного мозку електроди встановлювали на piвнi поперекового потовщення. Метою ешдурально! електростимуляцп у цих хворих було зниження спастич-ноcтi м'язiв нижнiх юнщвок, покращання функцп сечового мiхуpа. З огляду на те, що у цих хворих виявлене значне розгальмування сегментарних сухо-жильних рефлекыв, електростимуляцш проводили в напрямку до аноду. Це дало змогу значно знизити спастичшсть i досягти покращання або появи pухiв у 5 пащенпв.
Пiд час проведення електростимуляцп у 3 хворих, у яких переважали порушення функцп оpганiв таза, електроди встановлювали на piвнi конусу та ешконусу спинного мозку в поперечному напрямку (див. рисунок). При стимуляцп в поперечному напрямку електричш поля поширюються на всю товщу спинного мозку, проте, охоплюють лише 1-2 його сегменти [15]. Для електростимуляцп конусу та ешконусу спинного мозку поперечне розмщення електpодiв, на нашу думку, виправдане, осюльки в дшянщ конусу на невелиюй плош^ сконцентрована значна юльюсть нервових клiтин, що шнервують сечовий мiхуp.
Щодо залежноси pезультатiв електростимуля-цН вiд строюв пicля травми, в доcлiдження включеш лише пацiенти в пiзньому (бшьше 3 мic) пеpiодi травматично! хвороби спинного мозку. Цей перюд характеризуеться вщсутшстю запальних pеакцiй, значною мipою завеpшенicтю сполучнотканинних та глiальних реакцш в зонi пошкодження спинного мозку, повним очищенням зони травми вщ пpодуктiв розпаду мiелiну [1, 19]. До цього часу у бшьшоси хворих зникають ознаки сшнального шоку [1]. За нашими даними, ^тотно! залежноси pезультатiв електростимуляцп! спинного мозку вщ cтpокiв пicля травми не було. Можна лише зауважити, що кращими результати вщновлення pухiв були у хворих, оперованих у строки до 1 року шсля травми, що, на нашу думку, пов'язане з менш вираженими диcтpофiчними процесами у м'язах нижшх юнщвок в цей перюд переб^у травматично! хвороби спинного мозку.
Одним з найважливших чинниюв, що визначав результати епiдуpально! електростимуляцп, була глибина невролопчних pозладiв на момент операцп, яку ми визначали за шкалою Frankel. Саме глибина невролопчних pозладiв у пiзньому перкда травми cвiдчить про тяжкicть травми спинного мозку та виражешсть деструктивних процеыв у ньому [10]. Метод епiдуpальноi електpоcтимуляцi! передбачае ноpмалiзацiю мембранного потенщалу пперполя-ризованих або деполяризацш клiтинних мембран, вiдновлюючи у такий споыб здатнicть нервово! кль тини формувати та проводити нервовий iмпульc [13]. Тобто, точкою прикладання дп цього методу е жива нервова клгтина, у яюй пiд впливом травми виникли диcтpофiчно-дегенеpативнi змiни. Отже, за масово! загибелi нейpонiв втрачаеться точка прикладання дп електpоcтимуляцi! спинного мозку. Тому лише у 15,8% хворих групи А шсля електростимуляцп з'явились незначш за силою рухи, в той час, як у 92,8% хворих групи В та в уых хворих групи С з'явились або покращились рухи нижшх юнщвок, а у 13% пащенлв це покращання було значним — понад 25 балiв (за шкалою ASIA).
Ми звернули увагу, що кращ^ результати щодо вщновленш pухiв нижшх юнщвок шд впливом ешдурально! електростимуляцп отримаш шсля стимуляцп дшянки поперекового потовщення (тш мото-нейрошв), нiж пpовiдних шляхiв. Це пiдтвеpджують результати електpоcтимуляцi! у хворих з наслщками пошкодження грудних сегменпв спинного мозку. З 9 хворих, яким електроди встановлювали на piвнi пошкоджених грудних сегменпв спинного мозку, лише в одного рухи вщновились до 6,0 балiв. В той же час, при електростимуляцп дшянки поперекового потовщення у 71,4% хворих з пошкодженням грудних сегменпв рухи вщновилися у середньому на (23,4±2,2) бала. У цих хворих застосований метод так звано! «аномально!» електростимуляцп, коли анод встановлювали каудальшше катоду [15]. Це дозволило значною мipою знизити спастичшсть м'язiв нижшх юнщвок, що сприяло появi або покращанню активних pухiв.
Висновки 1. Ешдуральна електростимулящя е ефективним способом покращання провщносп спинного мозку у хворих з наслщками його тяжко! травми.
2. Ефектившсть методу ешдурально! електростимуляцп значно бшьша за часткового збереження провщносп спинного мозку.
3. У хворих з наслщками пошкодження грудних сегменлв спинного мозку електростимулящя дшянки поперекового потовщення бшьш ефективна, шж на piвнi пошкоджених сегменлв.
Список л1тератури
1. Полщук М.6. Травматичне ушкодження спинного мозку. — К.: Книга-плюс, 2004. — 264 с.
2. Цимбалюк В.1., Чеботарьова Л.Л., Ям1нський Ю.Я. Трансплантац1я ембр1онально! нервово! тканини як метод в1дновлення функц1й спинного мозку шсля травми в експеримент1// Укр. нейрох1рург. журн. — 2002. — №1. — С.69-76.
3. Barolat G., Massaro F., He J. et al. Mapping of sensory responses to epidural stimulation of the intraspinal neural structures in man // J. Neurosurg. — 1993. — V.78. — P.233-239.
4. Guest J.D., Rao A., Olson O., Bunge M.B. The ability of human Schwann cell grafts to promote regeneration in the transected nude rat spinal cord // Exp. Neurol. — 1997. — V.148. — P.502-522.
5. Hill C.E., Beattie M.S., Bresnahan J.C. Degeneration and sprouting of identified descending supraspinal axons after contusive spinal cord injury in the rat // Exp. Neurol. — 2001. — V.171, N1. — P.153-169.
6. Itoh Y., Mizoi K., Tessler A. Embrionic central nervous system transplants mediate adult dorsal root regeneration into host spinal cord // Neurosurgery. — 1999. — V.45, N.4. — P.848-855.
7. Jonson M. R., Tomes D..J., Trevers J.S. et al. Minimaly invasive implantation of epidural spinal cord neurostimulator electrodes by using a tubular retractor system // J. Neurosurg. — 2004. — V.100. — P.1119-1121.
8. Kanpolat Y., Cosman E. Special radiofrequency electrode system for computed tomography-guided pain-relieving procedures // Neurosurgery. — 1996. — V.38. — P.600-603.
9. Kim S.H., Tasker R.R., Oh M.Y. Spinal cord stimulation for nonspecific limb pain versus neuropathic pain and spontaneous versus evoked pain // Neurosurgery. — 2001. — V.48. — P.1056-1065.
10. Krishnan R.V., Muthusamy R., Sankar V. Spinal cord injury repair research: a new combination treatment strategy // Int. J. Neurosci. — 2001. — V.108. — P.201-207.
11. Kumar K., Malik S., Demeria D. Treatment of chronic pain with spinal cord stimulation versus alternative therapies: Cost-effectiveness analysis // Neurosurgery. — 2002. — V.51. — P.106-116.
12. Lu J., Feron F., Mackay-Sim A., Waite P.M. Olfactory ensheathing cells promote locomotor recovery after delayed transplantation into transected spinal cord // Brain. — 2002. — V.125. — P.2-3.
13. McCaig C.D., Sagster L., Stewart R. Neurotrophins enhance electric field-directed growth cone guidance and directed nerve branching // Dev. Dyn. — 2000. — V.217. — P.299-308.
14. North R.B., Kidd D.H., Olin J.C., Sieracki J.M. Spinal cord stimulation electrode design: prospective, randomized, controlled trial comparing percutaneous and laminectomy electrodes — Part I: Technical outcomes // Neurosurgery. — 2002. — V.51. — P.381-390.
15. Oakley J.C., Prager J.P. Spinal cord stimulation: mechanisms of action // Spine. — 2002. — V.27, N22. — P.2574-2583.
16. Ramon-Cueto A., Cordero M.I., Santos-Benito F.F., Avila J. Functional recovery of paraplegic rats and motor axon regeneration in their spinal cord by olfactory ensheanthing glia // Neuron. — 2000. — V.25. — P.425-435.
17. Rijkhoff N.J., Wijkstra H., Van Kerrebroeck, P.E., Debruyne F.M. Selective detrusor activation by electrical sacral nerve root stimulation in spinal cord injury // J. Urol. — 1997. — V.157. — P.1504-1508.
18. Shapiro S., Borgens R., Pascuzzi R., et al. Oscillating field stimulation for complete spinal cord injury in humans: a Phase 1 trial // J. Neurosurg. Spine. — 2005. — V.2. — P.3-10.
19. Tator C.H. Biology of neurological recovery and functional restoration after spinal cord injury // Neurosurgery. —
2000. — V.42. — P.696-708.
20. Woerly S., Doan V.D., Evans-Martin F. et al. Spinal cord reconstruction using NeuroGel implants and functional recovery after chronic injury // J. Neurosci. Res. —
2001. — V.15, N66. — P.1187-1197.
21. Zurita M., Vaquero J., Oya S., Morales C. Effects of dexamethasone on apoptosis-related cell death after spinal cord injury // J. Neurosurg. — 2002. — V.96. — P.83-89.
Использование метода эпидуральной электростимуляции у больных с последствиями травматического повреждения грудных и поясничных сегментов спинного мозга Цымбалюк В.И., Яминский Ю.Я. Приведены результаты использования метода эпидуральной электростимуляции у 45 больных с последствиями тяжелой травмы спинного мозга. В исследование включены только пациенты, оперированные в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Степень восстановления движений оценивали с помощью шкалы ASIA. У 16 больных отмечено повреждение грудных сегментов спинного мозга, у 28 — поясничных, у 1 — корешков конского хвоста. Результаты электростимуляции зависели от тяжести травмы и места имплантации электродов. У 92,8% больных группы В (по шкале Frankel) восстановились движения в нижних конечностях, у всех больных группы С они улучшились. В группе А восстановление движений в среднем до (9,7±1,2) балла установлено у 3 (15,7%) больных. У больных с повреждением грудных сегментов спинного мозга лучшими были результаты электростимуляции его поясничного утолщения.
Эпидуральная электростимуляция является эффективным способом восстановления движений у больных с последствиями травматического повреждения спинного мозга при частичном сохранении его проводимости.
Application of epidural electrostimulation method at patients after spinal cord injury in thoracal and lumbar segments Tsimbalyuk V.I., Yaminsky Yu.Ya.
The results of spinal cord epidural electrostimulation at 45 patients with the consequences of spinal cord injury in thoracal and lumbar segments are presented. Only the patients with chronical spinal cord injury were included in the research. We made an estimation of movement's restoration according ASIA scale. 16 patients had the thoracal segments injury, 28 — lumbar segments, 1 — the consequences of cauda equine's injury. The results of spinal cord epidural electrostimulation depended from injury's severity and the zone of the electrodes application, 92,8% of patients from Frankel's group B and all patients from group C performed the movements' restoration in their legs. 15,7% of patients from Frankel's group A had the restoration of movements' in their legs on (9,7±1,2) points according to ASIA. Epidural electrostimulation of spinal cord lumbar segments gave better results at patients with the consequences of thoracal segments injury.
The spinal cord epidural electrostimulation is effective method for movement's restoration after particular spinal cord injury.
Коментар
на статтю Цимбалюка В.1., Ям/'нського Ю.Я. «Застосування методу етдурально)' електростимуляцп у хворих з наслдками травматичного пошкодження грудних i поперекових сегмент'в спинного мозку»
Стаття присвячена результатам лкування наслщюв травматичного ураження спинного мозку за допомогою тривалоТ електростимуляцп з використанням втизняних стимулюючих систем, що iмплантуються.
За неможливост усунення невропатичних больових проявiв за допомогою стандартних методiв автори засто-сували метод тривалоТ електростимуляцп рiзних структур нервовоТ системи з використанням нейростимуляцшних систем.
1снуе два основнi види систем для стимуляцп: частково iмплантованi в оргашзм, iз зовнiшнiм модулюючим пристроем i джерелом живлення та повнютю iмплантованi системи з автономним джерелом живлення. Частково iмплантованi системи для стимуляцп складаються з високочастотного передавача, антени, приймача та стимулюючих електродiв. В оргажзм людини вмщують лише стимулюючi електроди та радюприймач. Невеликий передавач забезпечуе генерацiю та регулювання параметрiв струму в межах 0,8—8 мА, з частотою в межах 1—120 Гц, тривалють iмпульсiв вiд 0,1 до 1 мс. Антену у виглядi пластикового ктьця, з'еднаного з передавачем, розмiщують на oi^i над центром iмплантованого шд шкiру високочастотного приймача. Стимулюючим електродом е iзольований провiдник з оголеним на вщстаж 3—4 мм кшцем. Форма та конструкцiя електродiв найрiзноманiтнi. Конструкцiя електрода попереджуе його змщення в епiдуральному просторi, що зумовлюе зниження ефекту стимуляцп. Найбтьш вщомою системою для стимуляцiТ, що iмплантуеться, е набiр «PISCES» (фiрми «Мей^ошс»).
Протягом понад 30 рокiв стимулящю застосовують пiд час лiкування больових синдромiв рiзноТ етiологiТ: пiсля травми та операцш на спинному мозку, при арахноТдил, травмi та захворюваннях перифершних нервiв, каузалгiТ, фантомному болю, невралгп трiйчастого нерва, болю, спричиненому злояюсними пухлинами. Протипоказаннями до тривалоТ електростимуляцп е психогенп, бiль невизначеноТ етiологiТ, тривале застосування наркотичних препаралв. Piвень стимуляцiТ обирають залежно вщ локалiзацiТ болю. Якщо бiль локалiзуеться у нижнiх кiнцiвках, електроди розмщують переважно на середньогрудному рiвнi, у верхжх кiнцiвках та грудях — на шийному чи верхньогруд-ному. Пкля введення та фiксацiТ електродiв проводять тестову стимуляцiю. Найбiльший знеболювальний ефект отримують при появi парестетичного вщчуття в больовiй зонi, що досягають адекватним розмщенням електродiв в епщуральному просторi. Тестовi стимуляцiТ проводять протягом 1—2 тиж для пщбору оптимальних параметрiв стимулюючих iмпульсiв. Пiсля тестування ефективностi стимуляцiТ електроди приеднують до розмщеного пiд шюрою портативного радiоприймача. Пiсля попередньоТ консультацп лiкаря пацiент може проводити сеанси електростимуляцп самостшно, пiдбираючи величину оптимального поеднання параметрiв струму.
Електростимулящя е ефективним i досить безпечним методом лкування тяжких больових синдромiв. За даними рiзних авторiв, позитивних результалв при лiкуваннi невгамовного болю досягають у 40—50% спостережень.
В статт наведет результати тривалоТ нейростимуляцп у 45 хворих з наслщками травматичного пошкодження спинного мозку у виглядi спастичностi, невропатичного болю, тазових розладiв. Переконливо доведенi позитивнi результати нового в УкраТж напрямку вщновлення функцiй нервовоТ системи внаслiдок ТТ органiчного ураження.
М.А.Сапон, канд. мед. наук, ст. наук. ствроб. кл1н1ки в/'дновно/' нейрох/'рургп ¡нституту нейрох/'рургп ¡м. акад. А.П. Ромоданова АМН УкраУни
