CC BY
60
617-089.844:616.832-001
Цимбалюк B.I., Ямгнський Ю.Я. Результаты вщновного xipypriHHoro лжування хворих з наcлiдками повного ушкодження спинного мозку
1нститут нейрохгрургп iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра'ни, м. Ки'в
Вгдновлення функцiй спинного мозку пгсля його травматичного ушкодження е однiGЮ з найскладнг-ших проблем сучасноi нейрохiрургii. Серед хворих з наслгдками травматичного ушкодження спинного мозку окрему категоргю складають пацгенти з клiнiчними ознаками повного порушення провгдностг Всiм хворим за повного ушкодження спинного мозку встановлюють швалгдшсть I або II групи, часто iм потрiбний постiйний стороннiй догляд. Завданням вiдновного хiрургiчного лiкування таких хворих е збгльшення здатностi до самообслуговування, полегшення догляду за ними, усунення больового синдрому та спастичностг.
Сучаснг пiдходи у вiдновному лiкуваннi хворих з наслгдками травматичного ушкодження спинного мозку включають декомпресивно-стабiлiзуючi операцп [1, 2] в ранньому перiодi травматичноi хвороби спинного мозку, клгтинну терапiю: засто-сування ембрiональних стовбурових клгтин [3, 4], аутологiчних стовбурових клггин [5], ольфакторних клiтин [6], нейролемоцитгв [7], модифгкацгю клгтин-ного оточення в зонг травми та ЦНС [8] (антитгла до ендогенних гнггбуючих факторгв, нейротрофгчш фактори), електричну стимуляцгю спинного мозку [9]. Сьогоднг е лише поодинокг публгкацп щодо ефективностг застосування цих новгтнгх методгв в клшгчнш практицг [10].
Нами представлений досвгд застосування елек-тростимуляцгйних методгв, протиспастичних та протибольових операцгй у хворих з приводу повного ушкодження спинного мозку.
Mатеpiали i методи дослщження. Проаналгзо-ванг результати лгкування 79 хворих з наслгдками травматичного ушкодження спинного мозку, за пов-но' вгдсутностг його провгдностг, оперованих в клшщг вгдновно' хгрургп в пергод з 2001 по 2009 р.
Чоловгкгв було 59, жгнок — 20. Вгк хворих вгд 4 до 53 рокгв, у середньому 28,2 року. З травмуючих факторгв на першому мгсцг — дорожньо-транспорт-на пригода — у 40 (50,7%) хворих, пгрнання — у 22 (27,8%), падгння з висоти — у 14 (17,7%), вогнепальне пошкодження спинного мозку — у 3 (3,8%).
За тяжкгстю у дослгдження включенг хворг групи А (за Frankel) (повна вгдсутнгсть рухгв та чутливостг нижче ргвня травми). Ушкодження шийних сегмен-тгв спинного мозку вгдзначене у 30 (38%), грудних сегментгв — у 32 (40,5%), поперекових сегментгв та конусу спинного мозку — у 17 (21,5%) хворих.
В дослгдження включали хворих, оперованих лише в шзнш пергод травматичноi хвороби спинного мозку (3 мгс г бгльше пгсля травми). Давнгсть травми вгд 3 мгс до 12 рокгв. В строки вгд 3 до 6 мгс оперо-ванг 12 (15,2%) хворих, вгд 6 до 12 мгс — 23 (29,1%), вгд 12 мгс до 2 рокгв — 21 (26,6%), вгд 2 до 3 рокгв
— 7 (8,9%), через 3 роки г бгльше пгсля травми — 16 (20,2%) (табл. 1).
Клгнгчними проявами травматичноi хвороби спинного мозку були: порушення рухгв та чутливостг дистальнгше мгсця ушкодження спинного мозку — в усгх хворих, вгдсутнгсть контролю функцп сечового мгхура — в усгх, невропатичний больовий синдром
— у 21 (26,6%), висока спастичнгсть (3-4 бали за шкалою Ashworth) — у 27 (34,2%).
З метою покращення рухгв г чутливостг та контролю функцп органгв таза епгдурально встановлюва-ли електростимулюючу систему. У 4 (13,3%) хворих з ушкодженням шийних та у 17 (34,7%) — грудних г поперекових сегментгв спинного мозку встановлення електродгв супроводжували виконанням декомпре-сивно-стабглгзуючих втручань на хребтг, у 51 (64,5%)
— мгелорадикулолгзу.
Для електростимуляцп спинного мозку вико-ристовували радгочастотний електростимулятор, що складаеться з електродгв з приймальною антеною, якг гмплантували в тгло хворого пгд час операцп, та власне електростимулятора, за допомогою якого здгйснювали стимуляцгю пгсля операцп. Електрости-муляцгю спинного мозку проводили у поздовжнь-ому напрямку, катод встановлювали на 1,5-2,5 см каудальнгше аноду — пгд час електростимуляцii на ргвнг ушкодження спинного мозку г навпаки — при стимуляцп дглянки поперекового потовщення у хворих з наслгдками травми грудних сегментгв спинного мозку. Для електростимуляцп використовували 2 пари електродгв.
Для усунення больового синдрому проводили епгдуральну електростимуляцгю спинного мозку
— у 12 (57,2%) хворих, деструкцгю зони входження заднгх коргнцгв у спинний мозок (DREZ-томгя) — у 9 (42,8%), передню комгсуральну мгелотомгю — у 2 (9,5%). Операцгю передньоi комгсуротомп виконували за неефективностг епiдуральноi електростимуляцii спинного мозку для усунення больового синдрому.
Спастичнгсть 3-4 бали унеможливлюе будь-якг рухи в кгнцгвках г значно ускладнюе догляд за хворим, а за значно' тривалостг захворювання зумовлюе
Таблиця 1. Розподгл хворих за ргвнем та давнгстю травми.
Рiвень травми 3—6 Mic Д 6—12 Mic [авшсть травм] 1—2 роки и 2—3 роки понад 3 роки Разом
Шийнг сегменти 3 6 11 2 8 30
Груднг сегменти 4 11 7 3 7 32
Поперековг сегменти 5 6 3 2 1 17
Загалом 12 23 21 7 16 79
утворення контрактури cyrao6iB. Показанням до xipypri4Horo лшування в нашому дослщженш була спастичнiсть 3-4 бали, резистентна до консервативного лшування. Для зменшення спастичностi засто-совували епiдуральну анодальну електростимуляцiю поперекових сегменив спинного мозку у 12 (44,4%) хворих з ушкодженням грудних сегменлв спинного мозку та поперекову DREZ-томш — у 15 (55,6%). У 4 хворих з наслщками ушкодження шийних сегментiв спинного мозку для зменшення спастичноси, поряд з застосуванням електростимуляцшних методик, здшс-нювали коригувальну невротомiю верхнiх кiнцiвок.
Для оцшки ступеня вiдновлення рухiв i чут-ливостi використовували шкалу ASIA, для оцшки тяжкост невропатичного больового синдрому
— шкалу VAS, для оцшки ступеня спастичноси
— шкалу Ashworth. Результати корекцп больового синдрому оцшювали як вiдмiннi, якщо пiсля операцп iнтенсивнiсть болю зменшувалася бiльш нiж на 75%, хорошi — на 50-75%, задовiльнi — на 35-50%, погаш
— менш нiж на 35%.
Якiсть життя хворих з наслщками травматичного ушкодження спинного мозку оцшювали за розроб-леною нами шкалою (табл. 2, 3). За щею шкалою мжмальна якiсть життя — це повна втрата здатносл хворого до самообслуговування. Хворим ще! групи потрiбна постшна стороння допомога у повсякден-ному жити. Хворi за низько! якост життя можуть частково себе обслуговувати (наприклад, переверта-тися в лiжку, пересiдати в крiсло-каталку), проте, не можуть самостшно вмиватися, !сти, одягатися. Хворi за задовшьно! якостi життя можуть повшстю себе обслуговувати i не потребують для цього сторонньо!
допомоги, вони також можуть виконувати роботу, що не вимагае фiзичних зусиль. Хворi за хорошо! якосл життя, KpiM повного самообслуговування, можуть виконувати роботу, що вимагае певних фiзичних зусиль.
Результати лшування оцiнювали через 10-12 мЫ пiсля хiрургiчного втручання.
Результати та ix обговорення. Вщновлення рухiв е одним з найважливших чинникiв, що впли-вають на здатшсть хворого до виконання певних практичних навичок. У хворих групи А (за Frankel) вщновлення рухiв було незначним. Застосування методу ешдурально! електростимуляцп дозволило досягти вiдновлення рухiв у 35 (63,6%) хворих з 55 (табл. 4). Проте, стушнь вщновлення рухiв був незначним: у 24 (68,6%) хворих рухи вщновились у середньому на (7,6±0,3) бала. До них вщнесеш 14 хворих з ушкодженням шийних сегменив спинного мозку, у яких рухи у верхшх юнщвках, що iснували до операцп, покращились. У 10 (28,6%) хворих рухи покращились у середньому на (18,3±2,4) бала, з них у 7 — у верхшх юнщвках. В 1 (2,8%) хворого з ушкодженням шийних сегменив спинного мозку шсля декомпресивно-стабШзуючо! операцп на хреби та встановлення електростимулюючо! системи ешду-рально рухи у верхшх юнщвках вiдновилися на 26 балiв. У жодного хворого при ушкодженш шийних сегментiв не вщновились рухи у нижнiх кiнцiвках. Не вдалося також вщновити функцiю ходьби.
У 21 хворого вщзначений невропатичний больо-вий синдром. У 12 хворих з метою корекцп больового синдрому застосовано ешдуральну електростимуля-цш спинного мозку. Вiдмiннi результати досягнул
Таблиця 2. Шкала оцшки якоси життя хворих з наслщками травматичного ушкодження шийних сегменив спинного мозку.
Оцнка практичних навичок, здаттсть
- управляти крылом-каталкою — 1 бал - самостшно стояти — 3 бали
- повертатися в лiжку — 1 бал - вмиватися — 4 бали
- ыдати без сторонньо! допомоги — 2 бали - самостшно !сти i пити — 4 бали
- брати предмети зi стола — 2 бали - самостшно вдягатися — 4 бали
- стояти за сторонньо! допомоги — 2 бали - самостшно переыдати з лiжка на кр^ло-каталку — 3 бали - ходити за допомогою спещальних пристро!в — 4 бали - брати та запалювати ырники — 5 балiв
- перемщати верхшми юнщвками нижнi — 3 бали - друкувати на машинщ, клавiатурi — 5 балiв
- вмикати i вимикати свило — 3 бали - самостшно ходити — 5 балiв Максимально — 50 балiв (37 балiв — функщя кистi)
Ступнь контролю за функщею сечового м1хура
- вщсутшсть контролю — 0 балiв
- частковий — 5 балiв
- повний — 10 балiв
Бшь (максимум 10 балiв за шкалою VAS) додаемо до загально! суми 10 балiв, якщо немае болю
Наявтсть пролежтв — вщшмаемо 2 бали вщ загально! суми, якщо е пролежш
Як1сть життя, бал1в
Мiнiмальна — 0-19
Низька — 20-29
Задовшьна — 30-45
Хороша — понад 45
Таблиця 3. Шкала оцшки якост життя хворих з наслщками травматичного ушкодження грудних та поперекових сегменив спинного мозку.
Оцтка практичних навичок, здаттсть
- самостшно переыдати з лiжка на крiсло-каталку — 1 бал
- повертатися в лiжку — 1 бал
- повзати — 2 бали
- стояти в ходунках — 2 бали
- стояти без стороншх пристро!в — 3 бали
- ходити за допомогою ходунюв або милиць — 3 бали
- ходити, спираючись на "цшок" — 4 бали
- ходити без стороншх пристро!в — 5 балiв Максимально — 21 бал
Ступнь контролю за функщею сечового мгхура_
- вщсутшсть контролю — 0 балiв
- частковий — 5 балiв
- повний — 10 балiв
Бшь (максимум 10 балiв за шкалою VAS) додаемо до загально! суми 10 балiв, якщо немае болю
Наявшсть пролежтв — вщшмаемо 2 бали вiд загально! суми, якщо е пролежш
Як1сть життя, бал1в
Мiнiмальна — 0-10
Низька — 11-19
Задовшьна — 20-29
Хороша — понад 30
Таблиця 4. Результати корекцп невролопчних розладiв залежно вiд виду хiрургiчного втручання.
Xipypri4He втручання
Невролойчш розлади ешдуральна електростиму- DREZ-томiя ком1суротом1я невротом1я Разом
ляц|,я
Вщнов- 1-10 24 (14)* — — 4 (4)** 24 (14)
лення рухiв, балiв 11-25 10 (7) — — — 10 (7)
понад 25 1 (1) — — — 1 (1)
без змш 20 — — — 20
Больовий зменшився 10 9 2 — 21
синдром бiльш нiж на 50%
без змш 2 — — — 2
Спастич- зменшилася 9 14 — 4** 23
шсть бшьш шж на 2 бали
без змш 3 1 — — 4
Функцiя покращилася 38 2 — — 40
сечового мiхура без змш 17 22 — — 39
Кiлькiсть хворих, у яких 55 24 2 4** 79
застосований цей метод
лшування
Примгтка. * — в дужках наведена кшьшсть хворих з ушкодженням шийних сегмент1в спинного мозку, у яких покращились рухи у верхшх кшщвках;
** — невротом1ю здшснювали лише в комплекс! з ешдуральним встановленням електростимулюючо! системи.
у 4 (33,3%) хворих, хорошi — у 6 (50%). У 2 хворих результати корекцп больового синдрому задовшьш: штенсившсть болю зменшилася у середньому на 38,5%. У цих хворих виявлене ушкодження грудних сегменлв спинного мозку, бшь охоплював зону як на рiвнi ушкодження, так i каудальнiше. Цим хворим через певний час шсля iмплантацiI електродiв ви-конана операцiя передньо1 комiсуральноI мieлотомiI, що забезпечило хороший результат.
Операцiя DREZ-томп здiйснена у 9 хворих з приводу невропатичного больового синдрому. У 6 (66,7%) хворих досягнутий вщмшний результат, у 3 (33,3%) — хороший.
Операщею вибору для корекцп спастичносл була поперекова DREZ-томiя. Ця операщя виконана у 15 хворих з 27 з високою спастичшстю. У 14 (93,3%) хворих шсля операцп спастичшсть зменшилась на 2-3 бали. Лише в одного хворого з наслщками ушкоджен-
ня шийниx ceгмeнтiв тинтого мoзкy пicля дecтpyкцi'ï зoни вxoджeння зaднix кopiнцiв y тинний мoзoк нa piвнi пoпepeкoвoгo ^тевт^ня збepiгaлacя знaчнa cпacтичнicть м'язiв пepeдньo'ï чepeвнo'ï cтiнки, mo пoтpeбyвaлo пpизнaчeння вeликиx дoз бaклoфeнy.
У 12 xвopиx з нacлiдкaми yшкoджeння гpyдниx ceгмeнтiв cпиннoгo мoзкy для змeншeння cnacTO4-нocтi зacтocoвaний мeтoд aнoдaльнoï eлeктpocти-мyляцiï пoпepeкoвoгo пoтoвщeння. У 9 (75%) xвopиx cпacтичнicть змeншилacь нa 2 бaли, y 3 (25%) — лишe пiд 4ac cтимyляцiï тa пpoтягoм 30-40 xв пicля нeï. У циx xвopиx peзyльтaти лiкyвaння poзцiнeнi як нeзaдoвiльнi.
У 4 xвopиx з нacлiдкaми yшкoджeння шийниx ceгмeнтiв cпиннoгo мoзкy для кopeкцiï cпacтичнocтi м'язiв вepxнix кiнцiвoк зacтocoвaний мeтoд нeвpoтo-мп пpoмeнeвoгo тa cepeдиннoгo нepвiв, mo 3a6e3ne-чилo пoкpaщaння pyxoвoï функцп.
Пopyшeння функцп ceчoвoгo мixypa cnocrepi-гaли в ycix xвopиx. Шаля лiкyвaння пoкpaщeння фyнкцiï вiдзнaчили 40 (50,6%) xвopиx. З 55 xвopиx, яким пpoвoдили eпiдypaльнy eлeктpocтимyляцiю cпиннoгo мoзкy, пoкpaщeння кoнтpoлю 3a фyнкцieю ceчoвoгo мixypa дocягнyтe y 38 (69,1%). y 2 xвopиx з гiпepaктивнicтю ceчoвoгo мixypa кoнтpoль 3a фун-кцieю ceчoвипycкaння пoкpaщивcя пicля здiйcнeння пoпepeкoвoï DREZ-тoмiï.
Haйкpaщими 6ули peзyльтaти вiднoвнoгo лшу-вaння xвopиx, oпepoвaниx 4epe3 3-6 мю пicля тpaвми (табл. 5). Мeтoю oпepaцiï у циx xвopиx бyлo, нa-
caмпepeд, вiднoвлeння pyxiв, чyтливocтi тa фyнкцiï ceчoвoгo мixypa. Вiднoвлeння pyxiв вдaлocя дocягти в ycix xвopиx цieï гpyпи, у 7 (58,4%) — pyxи вщтови-ли№ дo 1-10 бaлiв, у 4 (33,3%) — дo 11-25 бaлiв, у 1 (8,3%) — дo 26 бaлiв. Koнтpoль 3a функщею ceчoвoгo мixypa пoкpaщивcя у 8 (66,7%) xвopиx, oпepoвaниx 4epe3 3-6 м^ пicля тpaвми.
З 23 xвopиx, oпepoвaниx 4epe3 6-12 м^ пicля тpaвми, pyxи вiднoвилиcь у 10 (43,4%), у 6 з ниx з yшкoджeнням шийниx ceгмeнтiв пoкpaщилиcь pyxи у вepxнix кiнцiвкax. Koнтpoль зa фyнкцieю ceчoвoгo мixypa пoкpaщивcя у 15 (65,2%) xвopиx. Пoдiбними були peзyльтaти вiднoвлeння pyxiв тa фyнкцiï ce-чoвoгo мixypa у xвopиx, oпepoвaниx чepeз 1-2 po№ пicля тpaвми.
У xвopиx, oпepoвaниx пiзнiшe нiж чepeз 2 po№ пicля тpaвми, мeтoю onepa^ï бyлo змeншeння cnac-тичнocтi a6o виpaжeнocтi нeвpoпaтичнoгo бoльoвoгo cиндpoмy. ^зитивний peзyльтaт xipypгiчнoгo ль кyвaння дocягнyтий у 21 (91,3%) xвopoгo з 23. ^к-paщeння pyxiв у вepxнix кiнцiвкax дocягнyтe у 6 (26,1%) xвopиx, пoкpaщeння фyнкцiï ceчoвoгo мixypa — у 5 (21,7%).
Змши нeвpoлoгiчнoгo cтaтycy пaцieнтiв зyмo-влювaли змiни якocтi ïx життя, яку oцiнювaли зa зaпpoпoнoвaнoю нaми шкaлoю. Пpи yшкoджeннi шийниx ceгмeнтiв cпиннoгo мoзкy мiнiмaльнa якicть життя дo oпepaцiï вiдзнaчeнa у 26 (86,7%) xвopиx з 30 (табл. б). Шд впливoм лiкyвaння у 13 (50%) xвopиx мiнiмaльнa яюогь життя пoкpaщилacь дo низькoï, у
Таблиця 5. Peзyльтaти кopeкцiï нeвpoлoгiчниx poзлaдiв зaлeжнo вiд дaвнocтi тpaвми cпиннoгo мoзкy.
Нeвpoлoгiчнi poii.^aäii Дaвнicть тpaвми Paзoм
З—6 мic 6—12 м^ 1—2 poки 2—З poiíii mrnaä З poní
Вiднoвлeн-ня pyxiв, бaлiв 1-10 7 (1) 6 (2) 5 (5) 2 (2) 4 (4) 24 (14)
11-25 4 (1) 4 (4) 2 (2) — — 10 (7)
пoнaд 25 1 (1) — — — — 1 (1)
Бoльoвий cиндpoм змeншивcя бiльш нiж нa 50% — 13 14 5 12 44
бeз змiн — — — — — —
CnacTO4-нicть змeншилacя бшьш нiж нa 2 бaли — — 10 4 9 23
бeз змiн — — 2 1 1 4
Фyнкцiя ceчoвoгo мixypa пoкpaщилacя 8 15 12 2 3 40
бeз змiн 4 8 9 5 13 39
Зaгaлoм 12 23 21 7 16 79
Змши якocтi життя Piвeнь yшкoджeння cпиннoгo мoзкy Paзoм
шпйп! ceгмeнти Tpyärn ceгмeнти пoпepeкoвi ceгмeнти
З мiнiмaльнoï дo низьюз'1 13 12 1 26
З мiнiмaльнoï дo зaдoвiльнoï 5 7 7 19
З низь№'1 дo зaдoвiльнoï 2 3 3 8
З низькoï дo xopoшoï 1 — — 1
З зaдoвiльнoï дo xopoшoï — — — —
Бeз змш 9 10 6 25
Зaгaлoм 30 32 17 79
Примтка. * — в дyжкax нaвeдeнa кiлькicть xвopиx з yшкoджeнням шийниx ceгмeнтiв cпиннoгo мoзкy, у якиx пoкpaщилиcь pyxи у вepxнix кiнцiвкax.
Taблиця 6. Змши якocтi життя xвopиx шд впливoм пpoвeдeнoгo лiкyвaння.
5 (19,2%) — до задовшьно!. Низька яюсть життя вщ-значена у 4 (13,3%) хворих, у 2 — вона покращилась до задовшьно!, в 1 — до хорошо!. У 9 (30%) хворих з ушкодженням шийних сегменлв яюсть життя не змшилась.
При пошкодженш грудних сегменлв спинного мозку мШмальну яюсть життя спостершали у 24 (75%) хворих з 32. У 12 (50%) з них вона покращилась до низько!, у 7 (29,2%) — до задовшьно!. З 8 хворих за низько! якоси життя у 3 (37,5%) — вона стала задовшьною. Не змшилась яюсть життя шсля лшування у 10 (31,2%) хворих з наслщками травми грудних сегменив спинного мозку.
З 17 хворих з ушкодженням поперекових сегменив спинного мозку мМмальна яюсть життя вщзначена у 9 (41,2%), в 1 (11,1%) — вона змшилась до низько!, у 7 (77,8%) — до задовшьно!. З 8 хворих з низькою яюстю життя лише у 3 (37,5%) вона змь нилась до задовшьно!.
Таким чином, шсля хiрургiчного лшування яюсть життя покращилась у 54 (68,3%) хворих, у 26 (48,1%) з них вщновилась здатшсть до часткового самообслу-говування, що значно полегшило догляд за ними, у 27 (50%) — до повного самообслуговування. В одного хворого з наслщками ушкодження шийних сегменлв спинного мозку яюсть життя стала хорошою: вш повшстю себе обслуговуе, водить машину з ручним управлшням, працюе журнал^том.
Одним з важливих завдань виновно! нейрохiрур-гп е покращення якосл життя хворих з наслщками травматичного ушкодження спинного мозку. Основ-ними клМчним критерiями, що визначають яюсть життя, е здатшсть до виконання певних практичних навичок, контролю функцп сечового мiхура, штен-сившсть больового синдрому, наявшсть пролежшв. Нами вивчено ефектившсть загальноприйнятих (DREZ-томiя, передня ком^уральна мiелотомiя, не-вротомiя) та нових (епiдуральна електростимуляцiя спинного мозку) методiв хiрургiчного лiкування для покращення якосл життя хворих з клШчними про-явами повного ушкодження спинного мозку.
Вивчено можливiсть покращення здатноси хворих групи A (за Frankel) до виконання певних практичних навичок шляхом застосування рiзних хiрургiчних втручань. Розглянуи два шляхи для виконання цього завдання: вщновлення рухiв в паре-тичних кiнцiвках та корекщя спастичностi. У хворих з наслщками ушкодження шийних сегментiв спинного мозку, поряд з вщновленням рухiв, позитивний вплив на вщновлення здатностi до самообслуговування справляло покращення рухiв у верхнiх юнщвках, якi iснували до операцп, шляхом покращення функцп сумiжних з травмованими сегменив спинного мозку. Для вщновлення рухiв застосований метод ешдурально! електростимуляцп, який використову-ють для корекцп больового синдрому [11]. Доцшьшсть застосування цього методу лiкування обгрунтована результатами експериментальних дослщжень, в яких встановлено, що електрична стимулящя нервових структур спричиняе деполяризацш клiтинно! мем-брани, що, залежно вiд сили подразнення, зумовлюе виникнення м^цевих потенцiалiв або потенцiалiв дп, якi е основою для формування нервового iмпульсу [12, 13]. Експериментально доведено, що в електричному полi прискорюеться р^т аксошв, зменшуеться астро-
цитарна реакщя на травму, астроцити формують сво! вiдростки паралельно лiнiям електричного поля, що дозволяе запобшти формуванню грубого бального рубця в мiсцi травми [12, 13]. Ще одним фактором впливу електричного поля при травмi спинного мозку е стимулящя регенерацп аксошв та шдукщя колатерального спраутингу [13. 14]. Першi результати клШчного застосування методу епiдурально! електростимуляцп у гострому перiодi травми спинного мозку [10] свщчать про високу ефектившсть цього методу лшування.
Вщновлення рухiв в паретичних м'язах досяг-нуте лише у 17,7% хворих групи A (за Frankel), що зумовлене грубими посттравматичними змшами в спинному мозку. Лише в одного хворого при уш-кодженш шийних сегментiв спинного мозку вщнов-лення рухiв було значним, що дозволило вщновити функцiю киси та забезпечило хорошу якiсть життя. Вщновлення рухiв у нижнiх юнщвках не досягнуте у жодного хворого.
Хорошi результати щодо покращення якоси життя хворих отриманi пiсля операцш, спрямованих на корекцiю спастичностi. Крiм загальноприйнятих протиспастичних операцiй (DREZ-томiя, невротомiя), для корекцп спастичностi у хворих при ушкодженш грудних сегментiв спинного мозку застосовано ано-дальну стимуляцш поперекового потовщення. За даними експериментальних дослщжень [15], ефект вiд електростимуляцп значною мiрою залежить вiд розташування електродiв: при стимуляцп до катоду виникае збудження нервових волокон i прискорюеться проведення нервового iмпульсу, при стимуляцп до аноду — спостершають протилежний ефект [14, 15]. Осюльки у хворих за високо! спастичностi вщ-значають гiперактивнiсть мотонейрошв внаслiдок розгальмування дуги простого спшального рефлексу, ми застосували анодальну стимуляцш для гальмування мотонейрошв поперекового потовщення спинного мозку. Хороший результат щодо корекцп спастичносл при застосуванш анодально! стимуляцп досягнутий у 9 з 12 хворих.
В цшому значне покращення якоси життя шсля корекцп спастичносл вщзначене у 85,2% хворих.
Одним з важливих чинниюв, що визначае яюсть життя хворих, е контроль функцп сечового мiхура. Застосуванням методу ешдурально! електростимуляцп та DREZ-томп (при спастичносл та гшер-активноси сечового мiхура) дозволило покращити функцш сечового мiхура у 50,6% хворих. У 35% хворих, поряд з покращенням контролю за функщею сечового мiхура, спостершали вiдновлення рухiв в паретичних кiнцiвках, що свщчило про те, що одним з механiзмiв впливу електростимуляцi! на спинний мозок е покращення провщносл аксошв.
Хорошi й вiдмiннi результати щодо корекцп не-вропатичного больового синдрому (шляхом застосу-вання ешдурально! електростимуляцп, DREZ-томп, передньо! ком^урально! мiелотомi!) досягнул у 91,3% хворих, що дозволило покращити яюсть !х життя.
Таким чином, у хворих з клШчними проявами повного пошкодження спинного мозку шсля його травматичного ураження покращення якосл життя можна досягти переважно завдяки покращенню контролю функцп сечового мiхура, корекцп больового синдрому та зменшенню спастичносл. Iснуючi мето-
AM xipypriHHoro .iKyBaHHH He go3Bo^flBTb e^eKTMBHo BiflHoB.MBaTM pyxM B napeTMHHMx M'H3ax. Heo6xigHe BnpoBag®eHHH B npaKTMKy hobmx MeTogiB .iKyBaH-hh, m;o go6pe 3apeKOMeHflyBa.M ce6e B eKcnepuMeHTi (HeftpoTpaHcn.aHTa^H, TpaHcn.aHTa^H re.eBMx kom-no3MTiB, ^opMyBaHHH o6xigHMx m.HxiB iHHepBa^'i).
Bhchoekh.
1. y XBopMX rpynu A (3a Frankel) noKpampHHH HKocTi WMTTa BflaGTbCH gocHrTM 3aBflHKM Kope^i'i 6o.boBoro CMHflpoMy,3MeHmeHHB cnacTMHHocTi Ta noKpa^eHHM KoHTpo.M ^yHK^'i cenoBoro Mixypa. BiflHoB.eHHfl pyxiB nig Bn.MBoM eniflypa.bHo'i e.eKT-pocTMMynH^'i y цмx xBopux He 3a6e3nenye BiflHoB.eHHH ^yHK^'i xoflbÖM i 3HaHHe noKpam;eHHH HKocTi wmtts.
2. Eniflypa.bHa e.eKTpocTMMynH^H cnuHHoro mo3-Ky e e^eKTMBHMM MeTogoM noKpam;eHHH (^yHK^'i ceno-Boro Mixypa y xBopux 3 o3HaKaMM noBHo'i BigcyTHocTi npoBiflHocri cnuHHoro Mo3Ky nic.H ftoro TpaBMM.
CnwcoK mTepaTypw
1. Urgent surgical decompression compared to methylprednisolone for the treatment of acute spinal cord injury: a randomized prospective study in beagle dogs / R.S. Rabinowitz, J.C. Eck, C.M. Harper Jr. [et al.] // Spine. — 2008. — V.33. — P.2260-2268.
2. Fehlings M.G. The role and timing of early decompression for cervical spinal cord injury: Update with a review of recent clinical evidence / M.G. Fehlings, R.G. Perrin // Injury. — 2005. — V.36. — P.13-26.
3. Цмм6a.roк B.I. TpaHcn.aHTa^H eM6pioHa.bHoi HepBo-Boi TKaHMHM hk MeTog BigHoB.eHHH i^yHK^M cnMHHoro Mo3Ky nic.H TpaBMM B eKcnepMMeHTi / B.I. Цмм6a.roк,
He6oTapboBa, M.H. HMiHcbKMÄ // yKp. HeMpoxipypr. »ypH. — 2002. — №1. — C.69-76.
4. Krishnan R.V. Spinal cord injury repair research: a new combination treatment strategy / R.V. Krishnan, R. Muthusamy, V. Sankar // Int. J. Neurosci. — 2001. — V.108. — P.201-207.
5. Complete spinal cord injury treatment using autologous
bone marrow cell transplantation and bone marrow stimulation with granulocyte macrophage-colony stimulating factor: Phase IIII clinical trial I S. Yoon, Y. Shim, Y. Park [et al.] II Eur. Spine J. — 2009. — V.20.
— P.1456-1469.
6. Functional recovery of paraplegic rats and motor axon regeneration in their spinal cord by olfactory ensheanthing glia I A. Ramon-Cueto, M.I. Cordero, F.F. Santos-Benito [et al.] II Neuron. — 2000. — V.25. — P.425-435.
7. The ability of human Schwann cell grafts to promote regeneration in the transected nude rat spinal cord I J.D. Guest, A. Rao, O. Olson [et al.] II Exp. Neurol. — 1997.
— V.148. — P.502-522.
8. Advances in the management of spinal cord injury I R. Gupta, M.E. Bathen, A.D. Levi [et al.] II J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2010. — V.18. — P.210-222.
9. Facilitation of stepping with epidural stimulation in spinal rats: Role of Sensory Input I I. Lavrov, G. Courtine, C. Dy [et al.] II J. Neurosci. — 2008. — V.28. — P.7774-7783.
10. Oscillating field stimulation for complete spinal cord injury in humans: a Phase 1 trial I S. Shapiro, R. Borgens, R. Pascuzzi [et al.] II J. Neurosurg. Spine. — 2005. — V.2.
— P.3-10.
11. Coffey R.J. Neurostimulation for chronic noncancer pain: an evaluation of the clinical evidence and recommendations for future trial designs I R.J. Coffey, A.M. Lozano II J. Neurosurg. — 2006. — V.105. — P.175-189.
12. McCaig C.D. Neurotrophins enhance electric field-directed growth cone guidance and directed nerve branching I C.D. McCaig, L. Sagster, R. Stewart II Dev. Dyn. — 2000.
— V.217. — P.299-308.
13. Цимбaлюк B.I. Peкoнcтpyктивнo-вiднoвнa xipypгiя cпиннoгo мoзкy I B.I. Цимбaлюк, Ю.Я. Ямщ^кий. — K.: Ав^та, 2009. — 59 c.
14. Hamid S. Role of electrical stimulation for rehabilitation and regeneration after spinal cord injury: an overview
I S. Hamid, R. Hayek II Eur. Spine. — 2008. — V.17.
— P.1256-1269.
15. Oakley J.C. Spinal cord stimulation: mechanisms of action
II J.C. Oakley, J.P. Prager II Spine. — 2002. — V.27, N22.
— P.2574-2583.
Одержано 10.01.11
Цимбалюк B.I., Ямтський Ю.Я. Результати виновного xipypriHHoro лшування хворих з наcлiдками повного ушкодження спинного мозку
1нститут нейрохiрургií iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра!ни, м. Ки!в
У потерпiлих за повного ушкодження спинного мозку вщновш xipypri4Hi втручання спрямо-ванi на покращення здатностi до самообслуговування, полегшення догляду за ними, корекцш больового синдрому та зменшення спастичностi.
Представленi результати лшування 79 хворих з наслщками травматичного ушкодження спинного мозку за повно! вщсутносл його провiдностi. КлШчними критерiями, за якими оць нювали результати проведеного лiкування, були вщновлення рухiв i чутливостi, вираженiсть больового синдрому, стушнь спастичностi, контроль функцп сечового мiхура.
Пiсля хiрургiчного лшування вщновлення рухiв у паретичних м'язах вщзначене у 17,7% хворих, зменшення спастичносл — у 75%, корекцш больового синдрому — у 91,3%, покращення контролю функцп оргашв таза — у 50,6%.
Отже, за повного ушкодження спинного мозку покращення якосл життя хворих вдаеться досягти завдяки корекцп больового синдрому, зменшення спастичносл та покращення функцп сечового мiхура.
Ключoвi слова: травма спинного мозку, eidHoeHe лшування, ятсть життя.
Цымбалюк В.И., Яминский Ю.Я.
Результаты восстановительного хирургического лечения больных с последствиями полного повреждения спинного мозга
Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев
У пострадавших при полном повреждении спинного мозга восстановительное хирургическое лечение направлено на улучшение способности к самообслуживанию, облегчение ухода за ними, коррекцию болевого синдрома и спастичности.
Представлены результаты лечения 79 больных с последствиями полного повреждения спинного мозга. Для оценки результатов лечения анализировали степень восстановления движений и чувствительности, выраженность болевого синдрома и спастичности, функцию органов таза.
После хирургического лечения восстановление движений в паретических мышцах отмечено у 17,7% больных, снижение спастичности — у 75%, уменьшение интенсивности невропатической боли — у 91,3%, улучшение функции органов таза — у 50,6%.
У больных при последствиях полного травматического повреждения спинного мозга улучшению качества жизни после хирургического лечения способствует коррекция болевого синдрома, уменьшение спастичности, улучшение контроля функции органов таза.
Ключевые слова: травма спинного мозга, восстановительное лечение, качество жизни.
Tsymbalyuk V.I., Yaminskiy Yu.Ya.
Results of restorative surgical treatment of patients with spinal cord total damage
Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev
Restorative surgical treatment of injured persons with spinal cord total damage is directed to their self-care abilities and care after them improving, pain syndrome and spasticity decreasing.
Summarized results of treatment of 79 patients with consequences of spinal cord trauma are given. Treatment results were estimated by analyzing the degree of movements and sensitive function renewing, pain syndrome and spasticity intensity and control of pelvic organs function.
After surgery movements renewing was observed in 17.7% patients, spasticity decreasing — in 75%, intensity of pain syndrome decreasing — in 91.3%, pelvic organs function was improvement in 50.6% cases.
In patients with consequences of spinal cord total damage quality of life after surgery is improved by pain syndrome correction, spasticity reducing and control of pelvic organs functions improving.
Key words: spinal cord injury, restorative treatment, quality of life.
Коментар
до cmammi Цимбалюка В.1., Ям'шського Ю.Я. "Результати в/'дновного хiрургiчного л'кування потерт'лих з приводу повного ушкодження спинного мозку"
В останш роки вщбулися певн зрушення у вщнов-ленн функцш спинного мозку пiсля його травматичного ушкодження. Рашше лiкування цього вкрай тяжкого контингенту хворих зводилося на перших етапах до виконання ламшектомп, iнодi нав^ь без спроб стабтн зацп, усунення клину Урбана з використанням передых достушв i спробами стаб^заци за допомогою аутоюстки. У мiру розвитку та впровадження техжчних iнновацiй використовували стабiлiзуючi системи рiзного виду та замiнники пошкоджених елементiв опорно-рухових сегментiв хребта за допомогою рiзних методiв вертеб-ропластики. Проте, удосконалення зазначених засобiв i методiв передбачало лише виконання ортопедичного етапу оперативних втручань без безпосереднього впливу на уражеш дтянки спинного мозку (за винятком усунення компресп) як у гострому перiодi травми, так i в подальшому.
Поодинок спроби невротизацп та ангiолiзу ушкодже-них дiлянок спинного мозку виявилися безрезультатними, що зумовило поширення скептичних поглядiв на принци-пову можливкть вiдновлення функцiй спинного мозку, що знайшло вiдображення у доктринах, як коливалися вiд вiдмови вiд виконання операцш у гострому перiодi травми з застосуванням мегадоз кортикостеро'^в до усунення компреси спинного мозку з стабЫзащею хребта в якомога ранш строки. В подальшому лiкування хворих включало лише консервативш методи з надiею на самовiдновлення втрачених функцш.
Результати такого лкування, за винятком поодиноких спостережень, були незадовтьними, а збтьшення контингенту таких хворих внаслщок поширення транспортного, промислового та спортивного травматизму лягало тяжким тягарем як на самих хворих, 'х родини, так i на сусптьство в цтому.
В останш роки з'явилися певш надп на реальне полтшення стану спiнальних хворих завдяки розвитку сучасних технологш, а саме, нейростимуляцп, ^тин-них технологш, застосування нейрогелю. Обнадiйливi результати, одержат в експеримент як у нашш краТж так
i за кордоном, дозволили перейти до ключного застосування нов^шх методiв. Саме практичному виршенню щеТ проблеми присвячене це дослщження.
По-перше, автори розглянули наслщки сшнальноТ травми у хворих категорп А (за Frankel) тобто, за повноТ вiдсутностi рухiв та чутливост нижче рiвня травми. Ранiше вщновлення рухiв у таких хворих вважали безпер-спективним, а тривалiсть перюду вiд травми до виконання вщновних операцiй практично виключала можливiсть спонтанного вщновлення втрачених функцш.
Основним методом вщновлення функцш та змен-шення негативних наслщюв травми (бiль, спастичшсть) була iмплантацiя нейростимуляторiв вiтчизняного виробництва. З метою оцшки змiн якост життя хворих автори запропонували систему оцшки змш, максимально спрощену та адаптовану до хворих у побуто-вому середовищi. Безумовно, ця система оцшки не щеальна, проте, вона не мае недолив адаптованих захщних систем, створених з метою застосування у хворих, насамперед, середшх верств сусптьства роз-винених краТн. Тому питання типу "Насктьки втьно ви вправляетеся з газонокосаркою на газош бiля вашого будинку?" — не ставить наших ствв^чизниюв перед проблемою адекватноТ вiдповiдi.
Пiсля виконання оперативних втручань з застосуванням нейростимуляторiв були отримаш позитивнi результати з полтшення якост життя хворих з наслщ-ками травматичного ушкодження спинного мозку як щодо вiдновлення рухових та чутливих функцш, контролю дiяльностi сечового мiхура, так i зменшення негативних проявiв сшнальноТ травми, зокрема, спастичностi та невропатичного больового синдрому.
Таким чином, в статт наведене клЫчне пщтверд-ження перспективной впровадження хiрургiчних нейро-реабттацшних методiв з застосуванням iмплантованих нейростимуляторiв у спiнальних хворих за повного перериву спинного мозку, зроблений ще один вагомий крок на шляху подолання тяжких наслщюв спшального травматизму.
М.А. Сапон, доктор мед. наук, ст. наук. сп1вроб1тник бддмення в/'дновно/' нейрох/'рургГУ 1нституту нейрох/'рургп ¡м. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраУни
