CC BY
89
В помощь врачу
А.А. Алексеева1’ 2, Е.А. Вишнева1, Ю.Г. Левина1’ 2, Р.М. Торшхоева1’ 2
1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Применение ибупрофена в комплексной терапии лихорадки у детей
Контактная информация:
Алексеева Анна Александровна, кандидат медицинских наук, врач-аллерголог отделения восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и заболеваниями органов дыхания НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН, ассистент кафедры аллергологии и иммунологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 967-14-12, e-mail: [email protected] Статья поступила: 10.10.2011 г., принята к печати: 15.11.2011 г.
Болевой синдром и повышенная температура тела в педиатрической практике являются одними из наиболее частых патологических состояний. В связи с этим нередко возникают ситуации, требующие применения жаропонижающих средств. Частое развитие лихорадки, сопровождающейся болью, обусловливает назначение препаратов, обладающих как антипиретическим, так и анальгезирующим эффектом. В статье представлены данные о применении ибупрофена («Нурофен для детей») у пациентов детского возраста в качестве жаропонижающего и обезболивающего средства в комплексной терапии острых респираторных инфекций.
Ключевые слова: лихорадка, дети, ибупрофен.
Повышение температуры тела и болевой синдром в педиатрической практике являются одними из наиболее частых патологических состояний, требующих принятия неотложных мер [1]. Детский организм в разные периоды физического развития имеет свои особенности формирования и становления иммунной, нервной и эндокринной систем, что, несомненно, связано с регуляторными влияниями центральной нервной системы (ЦНС), координирующими различные метаболические процессы. Это касается и центра терморегуляции. Период раннего детства характеризуется физиологической незрелостью механизмов поддержания температурного баланса в организме. На температуру тела оказывают влияние многие факторы, в том числе прием пищи, физическая активность, эмоциональное возбуждение, сон и др. Особая термолабильность характерна для детей первого года жизни [2].
Воздействие на организм ребенка ряда патогенных факторов (бактерии, вирусы, химические агенты и др.) может вызывать ответную реакцию организма в виде лихорадки — защитно-приспособительной реакции организма, возникающей в ответ на воздействие патогенных раздражителей. Она характеризуется перестройкой процессов терморегуляции, что приводит к повышению температуры тела, которая, как правило, стимулирует естественную реактивность организма. Выделяют инфекционную (при воздействии микроорганизмов) и неинфекционную лихорадку (при асептическом воспалении, нарушениях функции ЦНС, воздействии физических факторов и химических веществ). Инфекционная лихорадка в педиатрической практике встречается наиболее часто [3, 4]. Повышение температуры тела при этом является стереотипной защитной реакцией, активирующей систему иммунитета.
A.A. Alexeeva1’ 2, E.A. Vishneva1, Y.G. Levina1’ 2, R.M. Torshkhoeva1’ 2
1 Scientific Center of Children's Health RAMS, Moscow
2 Sechenov First Moscow State Medical University
Ibuprofen in complex treatment of fever in children
Pain and fever are one of the most frequent conditions in pediatric practice. Frequent occurrence of fever accompanied by a pain syndrome stipulates combined antipyretic and analgesic medications. This article contains information upon ibuprofen use («Nurofen for children») in pediatric patients as an antipyretic and analgesic medication to be used as part of complex treatment of acute respiratory infections.
Key words: fewer, children, ibuprofen.
137
В помощь врачу
138
В результате проникновения в организм инфекционных агентов происходит активация факторов врожденного иммунитета (в первую очередь фагоцитирующих клеток). Это сопровождается активной продукцией фагоцитами эндогенных пирогенов (лейкоцитарные пирогены), представляющих собой группу белков, объединенных в группу интерлейкинов (ИЛ) 1, в которую, помимо интерлейкинов 1а и 1р, включают антагонист рецептора ИЛ 1, 18, 33 и еще несколько близких по структуре молекул. ИЛ 1 рассматривают в качестве основных медиаторов развития лихорадки и других процессов острой фазы воспаления [3-5]. Установлено, что ИЛ 1 стимулирует секрецию простагландинов, амилоидов А и Р С-реактивного белка, гаптоглобина, а1-антитрипсина и церулоплазмина. Под действием ИЛ 1 повышается эффективность фагоцитоза, возрастает цитотоксическая активность натуральных киллеров, усиливается пролиферация Т лимфоцитов-хелперов и инициируется продукция Т лимфоцитами ИЛ 2, 7-интерферона и других цитоки-нов. Одновременно повышается экспрессия рецепторов адгезии и рецепторов к ИЛ 2. Кроме этого, под действием ИЛ 1 происходит усиление пролиферации и диффе-ренцировки В лимфоцитов, стимуляции секреции антител и экспрессии мембранного ^-рецептора. Суммируя представленные выше данные, можно сделать вывод, что защитный эффект лихорадки при инфекционном воспалении заключается в активации факторов врожденного иммунитета, что способствует в дальнейшем формированию полноценного адаптивного иммунного ответа [5-10]. Патогенез лихорадки при инфекционно-воспалительных заболеваниях был расшифрован после открытия роли ИЛ 1 как основного медиатора ее развития. Воздействие ИЛ 1 на рецепторы преоптической области передней части гипоталамуса инициирует термогенез. В частности, активация рецепторов ИЛ 1 в структурах гипоталамуса активирует циклооксигеназу (ЦОГ), что приводит к образованию простагландинов и повышению внутриклеточного уровня циклического аденозин-3', 5'-монофосфата (цАМФ). Увеличение концентрации цАМФ способствует внутриклеточному накоплению ионов Са2+, изменению Na/Са-соотношений и процессов, изменению баланса процессов теплопродукции и теплоотдачи. В результате этого повышается образование тепловой энергии и снижается теплоотдача. Повышение теплопродукции достигается за счет усиления метаболических процессов и сократительного термогенеза. Одновременно происходит сужение сосудов кожи и подкожной клетчатки, уменьшается скорость периферического сосудистого кровотока, что приводит к снижению теплоотдачи и повышению температуры тела [5-12].
Имеющиеся данные убедительно показывают, что гипертермия, активируя факторы иммунной защиты, создает условия, препятствующие распространению в организме инфекции, и способствует эффективной элиминации возбудителя [6, 10]. Однако лихорадка, как и любая неспецифическая защитная реакция, при истощении компенсаторных механизмов или при гиперэргическом варианте может стать причиной развития патологических состояний. При гипертермическом синдроме на фоне сохраняющейся высокой температуры тела развиваются метаболические нарушения (ацидоз), изменяется водноэлектролитный баланс, усугубляются микроциркулятор-ные расстройства, нарастает тканевая гипоксия, эндотоксикоз, что может вызвать развитие нейротоксикоза с клинической картиной фебрильного судорожного синдрома, нарушения в работе желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Особо следует отметить,
что на развитие неблагоприятных последствий лихорадки могут оказать влияние индивидуальные факторы и отягощенный преморбидный фон. Не менее важное значение для развития патологических состояний при гипертермии у детей играет их возраст. Так, установлено, что чем младше ребенок, тем опаснее для него быстрый и значительный подъем температуры тела в связи с высоким риском развития нарушений витальных функций [13-15]. Несмотря на защитный характер лихорадки, в клинической практике нередко возникают ситуации, требующие применения жаропонижающего средства. При его выборе специалист преследует цель не только нормализовать температуру тела, но и свести к минимуму риск побочных реакций с учетом возраста пациента и сопутствующей терапии.
Частое сочетание лихорадки и болевого синдрома обусловливает назначение препаратов, обладающих как антипиретическим, так и анальгезирующим эффектом, объединенных в группу нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Многие из них можно отнести к так называемым ОТС-препаратам (over the counter, т. е. свободно продаваемым препаратам, без рецепта врача), которые используются родителями самостоятельно. Практически в каждой домашней аптечке среди лекарственных средств имеются ацетилсалициловая кислота, метамизол натрия и др. При этом указанные препараты не лишены побочных или нежелательных эффектов, применять их следует с осторожностью. Ацетилсалициловая кислота неблагоприятно влияет на слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Помимо ульцерогенного действия она может быть причиной развития аспириновой бронхиальной астмы, синдрома Рея у детей, также может усиливать кровоточивость у лиц с геморрагическими состояниями. Метамизол натрия и амидопирин способны угнетать кроветворение (гра-нулоцитопения и агранулоцитоз), обусловливать кожные высыпания, вызывать гипотермию до 34-35°С, что в свою очередь может приводить к нарушению сознания [16, 17]. В связи с этим последние десятилетия учеными ведется активный поиск эффективных жаропонижающих и обезболивающих препаратов, лишенных тяжелых побочных эффектов. На сегодняшний день одним из таких препаратов признан ибупрофен, который представляет собой производное пропионовой кислоты и относится к большой группе нестероидных противовоспалительных препаратов. Механизм действия указанной группы препаратов заключается в ингибировании ЦОГ. В результате необратимого торможения циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты уменьшается образование простагландинов. Происходит нормализация внутриклеточного содержания циклического цАМФ, ионов Са2+ и Na/Са-соотношения, что сопровождается уменьшением теплопродукции и приводит к нормализации температуры тела (антипиретический эффект НПВП). Кроме жаропонижающего эффекта, в отличие от аце-таминофена и других представителей группы анилидов, ибупрофен обладает также выраженной противовоспалительной активностью. Это связано с тем, что НПВП приводят к снижению концентрации простагландинов не только в ЦНС, но и в периферических тканях. В результате уменьшается образование брадикинина, эндогенных пирогенов, других биологически активных веществ, радикалов кислорода и NO, что приводит к снижению активности воспалительного процесса и сопровождается уменьшением болевой рецепции [15, 17-19]. Тот факт, что ВОЗ включила ибупрофен в список жаропонижающих средств, рекомендуемых при лечении инфекционной лихорадки
Длительное действие - до 8 часов!
О Для детей с 3 месяцев до 12 лет*
О Без сахара, спирта и красителей
Реклама. Товар сертифицирован. Per. уд. П N014745/01, ЛСР-006017108 * Различные формы препарата показаны для разных возрастов.
В помощь врачу
140
у детей с 1-го года жизни, несомненно, свидетельствует о его соответствии стандартам безопасности [15].
Среди препаратов ибупрофена хорошо себя зарекомендовал в детской практике Нурофен для детей (Рекитт Бенкизер Хелскэр Интернешнл Лтд.). Выпускается в виде суспензии для приема внутрь (в 1 мл суспензии — 20 мг ибупрофена), и, что не маловажно в детской практике, в виде ректальных суппозиториев (в 1 суппозитории — 60 мг ибупрофена). Препарат разрешен к применению с 3-месячного возраста и может быть использован в разовой дозировке 5-10 мг/кг с интервалом 6-8 часов. При этом максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг/кг/сут. В виде ректальных суппозиториев препарат рекомендован для купирования лихорадки у детей в возрасте от 3 мес до 2 лет, а в виде суспензии для приема внутрь показан детям от 3 мес до 12 лет. Применение препарата в рекомендуемых дозировках характеризуется высокой эффективностью и хорошо переносится [20]. С целью изучить клиническую эффективность ибупрофена у детей при некоторых инфекционно-воспалительных заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой и/или болевым синдромом, в Российском государственном медицинском университете им. Н.И. Пирогова (Москва) было проведено открытое исследование. Ибупрофен принимали 67 пациентов с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРИ) и 10 детей с ангиной в возрасте от 3 мес до 15 лет [21]. У 20 детей ОРИ протекала на фоне бронхиальной астмы легкой и средней тяжести без указаний на аспириновую непереносимость; у 17 — с бронхообструктивным синдромом, у 12 — с проявлениями острого среднего отита, у 14 — с выраженной головной болью и (или) мышечной ломотой. У 53 детей заболевание сопровождалось высокой лихорадкой, требующей жаропонижающей терапии, 24 детям с субфебрильной температурой препарат назначали только с болеутоляющей целью в стан-
дартной разовой дозировке от 5 до 10 мг/кг 3-4 раза в сутки, что чаще составляло от 2,5 до 5 мл суспензии на прием (использовали мерные ложки). Длительность приема препарата составила от 1 до 3 сут. Изучение клинического состояния включало оценку жаропонижающего и болеутоляющего действия, эффективность и длительность жаропонижающего и обезболивающего действия, продолжительность курса, регистрацию нежелательных явлений. В результате у 48 детей был получен хороший жаропонижающий эффект после приема первой дозы препарата. Большинству детей препарат назначали не более 2 дней. Снижение интенсивности боли после начальной дозы отмечено через 30-60 мин, максимальное действие наблюдали через 1,5-2 ч. Длительность обезболивающего эффекта составила от 4 до 8 ч (в среднем по группе 4,9 ± 2,6 ч). Частота адекватного обезболивающего действия отмечена у подавляющего большинства пациентов. После первого приема препарата его назначение оказалось эффективным у половины детей, удовлетворительный эффект был отмечен у 10 (28%) пациентов и только у 6 (16,6%) больных обезболивающий эффект не был достигнут в первые часы после начала терапии. Через сутки от начала терапии хороший и отличный обезболивающий эффект отметили 75% больных, удовлетворительное уменьшение боли зарегистрировано в 25% случаев. Необходимо отметить, что препарат обладает приятными вкусовыми качествами и хорошо переносится детьми самого разного возраста. Побочных эффектов со стороны органов пищеварения, развития аллергических реакций, усиления или провокации бронхоспазма отмечено не было. Ни у одного из пациентов прием препарата не был прекращен по причине нежелательных явлений.
Таким образом, «Нурофен для детей» хорошо зарекомендовал себя в качестве жаропонижающего, анальгетиче-ского и противовоспалительного средства у детей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Клиническая иммунология: Руководство для врачей / под ред. Е. И. Соколова. — М.: Медицина, 1998. — 272 с.
2. Стефани Д. В., Вельтищев Ю. Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. — М.: Медицина, 1996. — 380 с.
3. Белоусов Ю. Б., Моисеев В. С., Лепахин В. К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. — М.: Универсум Паблишинг, 1997. — С. 218-233.
4. Таболин В. А., Османов И. М., Длин В. В. Применение жаропонижающих средств в детском возрасте // Клин. Фарм. терапия. — 2002; 11 (5): 12-14.
5. Ashman R., Mullbacher A. Infection disease, fever and the immune respons // Immune Today. — 1984; 5: 268-271.
6. Atkins E. Patogenesis of fever // Physiol. Rev. — 1960; 40: 520-646.
7. Duff G. M., Durum S. K. The pyrogenic and mitrogenic actions of interleukin -1 are related // Nature. — 1983; 304: 449-451.
8. Lewis G. Prostaglandins in inflammation // J. Reticuloendothel. Soc. — 1977; 4: 385-400.
9. Oppenheim J., Stadler B., Sitaganian P. et al. Properties of interleukin -1 // Fed. Proc. — 1982; 2: 257-262.
10. Saper C. B., Breder C. D. Endogenous pyrogens in the CNS: role in the febrile respons // Prog. Brain Res. — 1992; 93: 419-428.
11. Лоурин М. И. Лихорадка у детей. — М.: Медицина, 1985.
12. Заплатников А. Л. Современные жаропонижающие средства в практике врача-педиатра: вопросы эффективности и безопасности // Мать и дитя. Педиатрия. — 2011; 19 (3): 156.
13. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно-практическая программа Союза педиатров России. — М., 2002. — 69 с.
14. Цыбулькин Э. Б. Лихорадка. Угрожающие состояния у детей. — СПб., 1994. — С. 153-157.
15. Таточенко В. К. Рациональное применение жаропонижающих средств у детей // РМЖ. — 2000; 3 (4): 40-42.
16. Запруднов А. М. Синдром Рея в детском возрасте. — М., 1995. — 59 с.
17. Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Захарова И. Н., Творого-ва Т. М. Лихорадка у детей: дифференциальная диагностика и терапевтическая тактика. — М.: Медпрактика, 2006. — 54 с.
18. Esch van A. Antipyretic efficacy of ibuprofen and acetaminophen in children with febrile seizures Arch // Pediatr. Adolesc. Med. — 1995; 149 (6): 632-637.
19. Lesko S. M., Mitchell A. A. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen. A practitioner-based randomized clinical trial // JAMA. — 1995; 273 (12): 929-933.
20. Государственный реестр лекарственных средств. — М.: МЗиСР РФ. URL: http: // www/drugreg.ru.
21. Зайцева О. В. Перспективы применения анальгетиков-антипиретиков в педиатрии // Педиатрия. — 2004; 6 (2).
