CC BY
189
В помощь врачу
М.Д. Бакрадзе, Д.Ю. Акоева
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Лихорадка у детей. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов
Контактная информация:
Бакрадзе Майя Джемаловна, доктор медицинских наук, руководитель отделения диагностики и восстановительного лечения Научного центра
здоровья детей РАМН
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (495) 967-14-21, e-mail: [email protected] Статья поступила: 08.08.2011 г., принята к печати: 11.10.2011 г.
Лихорадка — самый частый симптом заболеваний в детском возрасте. В течение первых двух лет жизни у ребенка обычно отмечается 4-6 эпизодов повышения температуры тела, что является причиной беспокойства родителей. Именно поэтому лихорадка — один из наиболее распространенных поводов для обращения к педиатру, а стремление врачей назначить жаропонижающие средства вполне естественно. В связи с массовым применением антипиретиков очень важен выбор наиболее безопасных из них, а также обязательная информированность как врачей, так и родителей о наличии конкретных показаний к снижению температуры тела у ребенка.
Ключевые слова: дети, лихорадка, жаропонижающие средства, нестероидные противовоспалительные препараты.
Прежде чем принимать решение о снижении температуры тела, необходимо уточнить, какой показатель считается нормальным, разобраться в патогенезе лихорадки и ее биологической роли, затем оценить целесообразность снижения температуры.
Нормальные значения температуры у детей при аксил-лярном измерении — до 37,5°С, при ректальном измерении — выше на 0,5-0,6°С. Пределы нормальной температуры могут варьировать в течение суток от 0,5 до 1,0°С с максимальным повышением в вечернее время [1]. Классификация по степени повышения температуры следующая: субфебрильная — 37,2-37,9; фебрильная — 38,0-38,9; высокая фебрильная — 39,0-40,9; гипертермическая — свыше 41,0°С.
Механизм развития лихорадки
Лихорадка — это защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на действие патогенных раздражителей и выражающаяся в перестройке терморегуляции на поддержание более высокого, чем в норме, уровня теплосодержания и температуры
тела. Причины лихорадки разнообразны, однако наиболее часто лихорадка встречается при инфекционных заболеваниях, в ответ на воздействие пирогенов вирусной или бактериальной природы. Движущим механизмом лихорадки является способность гранулоцитов и макрофагов синтезировать и выделять при активации эндогенные белковые пирогены, интерлейкины (ИЛ) 1 и 6, фактор некроза опухоли (ФНО) и интерферо-ны. Терморегуляторный центр, который осуществляет регуляцию механизмов теплопродукции и теплоотдачи и обеспечивает тем самым нормальную температуру тела и ее суточные колебания, выступает в качестве мишени для действия эндогенных пирогенов. ИЛ 1 считается основным инициирующим медиатором в механизме развития лихорадки: он стимулирует секрецию простагландинов, амилоидов А и Р, С-реактивного белка, гаптоглобина, а-1-антитрипсина и церулоплазмина. Под действием ИЛ 1 инициируется продукция Т лимфоцитами ИЛ 2, повышается экспрессия клеточных ^-рецепторов, происходит усиление пролиферации В лимфоцитов и стимуляция секреции антител. Взаимодействие ИЛ 1
М.D. Bakradze, D.Y. Akoeva
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Pediatric fever. Use of non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAID's)
Fever is the commonest symptom of pediatric diseases. During first two years of life the child usually experiences about 4-6 fever episodes that are normally cause of enormous parental concern. That is why fever is one of the commonest reasons of calling a pediatrician, and it’s quite natural that physicians tend to prescribe anti-fever medications. Due to mass consumption of various febrifuges it’s quite important to choose the safest of them, as well as informing doctors and parents about certain cases when febrifugal treatment is necessary.
Key words: children, fever, febrifuges, non-steroid anti-inflammatory drugs.
В помощь врачу
134
с рецепторами нейронов центра терморегуляции ведет к активации циклооксигеназы и повышению внутриклеточного уровня циклического аденозин-3,5-монофосфата с изменением внутриклеточного соотношения Ыа+/Са2+. Данные процессы лежат в основе изменения чувствительности нейронов и сдвига терморегуляторного баланса в сторону усиления теплопродукции и уменьшения теплоотдачи. Таким образом, устанавливается новый, более высокий уровень температурного гомеостаза, что приводит к повышению температуры тела [2].
Отрицательные стороны лихорадки
Происходит ряд метаболических сдвигов, развивающихся при лихорадке: азотистый баланс становится отрицательным, снижается синтез альбумина в печени, увеличивается расход энергии и потерь воды с потом и дыханием, а при тяжелых бактериальных инфекциях, под влиянием усиленной секреции антидиуретического гормона, снижается диурез, что может вызвать гипонатриемию. Говоря об отрицательных проявлениях лихорадки, следует заметить, что они возникают при приближении температуры тела к 40-41°С. Среди них — дегидратация вследствие значительных потерь воды при дыхании (резко повышенное потребление кислорода и выделение углекислого газа организмом) и потоотделении; нарушение микроциркуляции, признаком которого является мраморный рисунок кожи, холодные конечности, «гусиная кожа», а также возможное развитие отека мозга, судорог [1].
Биологическая роль лихорадки
Существуют и положительные стороны лихорадки. Как было сказано выше, лихорадка — защитная функция, благодаря которой организм ребенка самостоятельно борется с возникшей инфекцией. Биологическая роль лихорадки заключается в стимуляции иммунных реакций, фагоцитоза, увеличении синтеза интерферонов, активации и дифференцировки лимфоцитов, стимуляции продукции антител. Лихорадка снижает способность к размножению многих организмов, а при температуре выше 38,5°С некоторые бактерии и вирусы погибают. Учитывая эти данные, следует с осторожностью относиться к немедленному снижению температуры у лихорадящего ребенка.
Целесообразность снижения температуры
Не всякое повышение температуры тела является абсолютным показанием для его снижения. Тем не менее, жаропонижающие назначают 95% больных острыми респираторными инфекциями (ОРИ) даже при субфе-брильном повышении температуры (ниже 38°С) [3]. Следует отметить, что при большинстве инфекций максимум температуры устанавливается в пределах 39,5-40,0°С, что не грозит стойкими расстройствами здоровья ребенка [4]. Истинный дискомфорт ребенку доставляет лихорадка с температурой тела выше 40°С. Именно с такой лихорадкой необходимо бороться, однако не обязательно добиваться полной нормализации температуры: для снижения дискомфорта, подавления болезненных ощущений, сопровождающих лихорадку, достаточно снизить температуру на 1°С [1].
Перед тем, как назначить лихорадящему ребенку жаропонижающие средства, можно использовать физические методы охлаждения. Следует регулярно проветривать помещение, в котором находится ребенок; раскрыть ребенка (при этом температура помещения должна быть
около 20-23°С), положить «холод» на лоб и крупные сосуды и при необходимости сделать обтирание водой комнатной температуры. Обтирания холодной водой или спиртовым раствором нецелесообразны, так как могут привести к спазму периферических сосудов и препятствовать теплоотдаче. Такой метод бывает достаточным для снижения температуры тела, а также значительно снижает объем фармакотерапии [2].
В случае неэффективности физических методов охлаждения, следует перейти к терапевтическому методу — назначению антипиретиков. Далее представлены показания к назначению жаропонижающих препаратов детям, рекомендованные экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [5]:
1) здоровым детям в возрасте старше 3 мес: при температуре выше 39,0°С и/или дискомфорте, мышечной ломоте и головной боли;
2) с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре выше 38-38,5°С;
3) с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, центральной нервной системы при температуре выше 38,5°С;
4) первых 3 мес жизни при температуре выше 38°С. Одним из строгих показаний к применению жаропонижающих средств является развитие стойкой злокачественной гипертермии с нарушением микроциркуляции, о которой говорилось выше. В данном случае к снижению температуры ребенка необходим комплексный подход: растирание и назначение жаропонижающих препаратов в домашних условиях, а также введение дезагрегантов в условиях стационара [4].
Следует избегать регулярного назначения жаропонижающих (несколько раз в день, особенно при субфебрильных цифрах) ввиду создания картины ложного благополучия, в результате чего, например, затрудняется диагностика бактериальной инфекции [6]. Также жаропонижающие средства не рекомендованы к назначению детям, которые получают антибиотики, ведь именно температурная кривая является одним из важных показателей эффективности антибактериальной терапии.
Если назначение жаропонижающих средств оправдано, выбор препарата необходимо основывать на таких критериях, как безопасность (в первую очередь), эффективность, отсутствие побочных эффектов, наличие удобной лекарственной формы и дробной дозировки. В настоящее время на фармацевтическом рынке представлена масса жаропонижающих препаратов, однако не все они могут использоваться для лечения у детей. Жаропонижающие средства, противопоказанные к назначению в педиатрической практике приведены в таблице [7-9].
Существуют определенные требования к препарату жаропонижающего действия для детей: безопасность, эффективность, отсутствие побочных эффектов и наличие удобной лекарственной формы. В настоящее время в качестве наиболее безопасных жаропонижающих средств для детей используются 2 препарата: парацетамол (жаропонижающее средство первого выбора) и ибу-профен (жаропонижающее средство второго выбора) [5, 6], выпускаемые в лекарственной форме для детей. Они официально рекомендуются ВОЗ, национальными программами, а также отвечают критериям безопасности и эффективности [1, 5-7].
В 1957 г. Стюарт Адамс вместе с химиком Джоном Николсоном начали исследовать группу фенилпропи-оновых кислот, а в 1962 г. был создан ВТБ 13621,
Длительное действие - до 8 часов!
О Для детей с 3 месяцев до 12 лет*
О Без сахара, алкоголя и красителей
NUROFeN' MUROF6N’
for Children for Children
Реклама. Товар сертифицирован. Per. уд. П N014745/01, ЛСР-006017/08 * Различные формы препарата показаны для разных возрастов.
В помощь врачу
136
Препараты Побочные эффекты
• Антипирин • Амидопирин • Фенацетин Нефротоксичность, угнетение кроветворения (гранулоцитопения, агранулоцитоз)
Нимесулид Гепатотоксичность
Метамизол натрия (Анальгин) Угнетение кроветворения (гранулоцитопения, агранулоцитоз)
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) Риск развития синдрома Рея (печеночная энцефалопатия)
широко известный в наше время как ибупрофен (представитель группы нестероидных противовоспалительных средств). Препарат показал хорошую эффективность, переносимость и вызывал менее выраженные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, чем ацетилсалициловая кислота, что впоследствии было подтверждено многими клиническими исследованиями [6]. В Великобритании с 1983 г. препарат поступил в продажу как лекарственное средство, отпускаемое без рецепта, под названием «Нурофен». В настоящее время ибупрофен имеет много названий и применяется как у взрослых, так и у детей для купирования лихорадки и боли [11]. Необходимо помнить, что ибупрофен имеет не только жаропонижающее, но и анальгезирующее, а также выраженное противовоспалительное действие: в отличие от ацетаминофена (парацетамола) обладает не только центральным, но и периферическим действием. Ингибирование синтеза простагландинов в очаге повреждения приводит к снижению активности воспаления, уменьшению фагоцитарной продукции цито-кинов острой фазы воспаления. Выраженная противовоспалительная активность обусловливает расширение показаний ибупрофена в сравнении с парацетамолом [12]: он используется не только в качестве жаропонижающего при ОРИ, гриппе и других инфекционновоспалительных заболеваниях, сопровождающихся повышением температуры, но и при головной, зубной боли, отитах, тонзиллитах, невралгиях, а также травматических воспалениях мягких тканей. Показанием к назначению ибупрофена может служить и гипертермия после иммунизации [13].
Препарат Нурофен для детей (ибупрофен) разрешен к безрецептурному применению у детей с 3 мес. Выпускается в двух формах — суспензии и свечи. Суспензия не содержит спирта, сахара и искусственных красителей (в связи с чем редко вызывает аллергические реакции), выпускается в удобных флаконах со специальным мерным шприцем, благодаря которому не проливается при приеме. Свечи — удобная лекарственная форма для детей, плохо переносящих пероральный прием лекарственных препаратов [14].
При пероральном приеме ибупрофен хорошо абсорбируется, частично всасываясь в желудке и полностью — в тонком кишечнике. Максимальная концентрация действующего вещества в плазме крови при приеме детской суспензии натощак составляет от 45 мин до 1 ч, при приеме после еды — от 1,5 до 2,5 ч. Ибупрофен мета-болизируется в печени, быстро выводится из плазмы и обладает относительно коротким периодом полувы-ведения — около 2 ч. Выводится ибупрофен почками и в меньшей степени с желчью. Экскреция метаболитов
с мочой обычно завершается в течение 24 ч с момента приема последней дозы, а полная экскреция ибупрофена и его метаболитов с мочой находится в линейной зависимости от дозы препарата [14].
Рекомендованная разовая доза препарата для детей в виде свечей (суппозиториев) составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка, при максимальной суточной дозе не более 30 мг/кг массы тела в сутки, с интервалом между приемами не меньше 4-5 ч. В виде суспензии рекомендованные дозы препарата определяются по следующей схеме: детям от 6 до 12 мес — по 2,5 мл 3-4 раза в сут; от 1 года до 3 лет — по 5 мл 3 раза в сут; от 4 до 6 лет — по 7,5 мл 3 раза в сут; от 7 до 9 лет — по 10 мл 3 раза в сут; от 10 до 12 лет — по 15 мл 3 раза в сут. В качестве жаропонижающего ибупрофен для детей должен использоваться не дольше 3 дней, в качестве обезболивающего — не больше 5 дней.
Эффективность ибупрофена
Терапевтическим действием препарат обладает в дозе 5 мг/кг, однако наибольший клинический эффект достигается при использовании 6-10 мг/кг массы тела, что подтверждено в клинических исследованиях [6, 15, 16]. Эффективность ибупрофена в качестве жаропонижающего и обезболивающего средства у детей была широко изучена, в том числе в сравнении с парацетамолом [17, 18].
Результаты исследований демонстрируют, что после однократного приема ибупрофена в дозировке 10 мг/кг наблюдается более высокая эффективность и продолжительность действия, чем при приеме парацетамола в аналогичной дозе (10 мг/кг ацетаминофена) [16-18]. При более продолжительном лечении в дозе от 7 до 10 мг/кг на один прием ибупрофен проявляет сравнимую или более высокую жаропонижающую активность, чем парацетамол в такой же дозировке (10 мг/кг ацетами-нофена на прием). Кроме того, у пациентов, получавших ибупрофен, отмечался более продолжительный жаропонижающий эффект, по сравнению с группой, получавшей парацетамол [8, 19].
Из этого следует, что ибупрофен переносится пациентами так же хорошо, как и парацетамол, вне зависимости от возраста и продолжительности лечения. Частота возникновения нежелательных явлений также сопоставима, при этом показана более высокая эффективность ибу-профена при назначении в аналогичных с парацетамолом дозах.
Безопасность ибупрофена
С учетом широкого использования ибупрофена в педиатрической практике препарат должен отвечать крите-
риям безопасности. Данные исследования, включавшего 84 192 ребенка в возрасте от 6 мес до 12 лет, доказывают, что ибупрофен для детей считается одним из лучших нестероидных противовоспалительных препаратов [20]. В исследовании оценивали повышение риска госпитализации детей, получавших по поводу лихорадки ибупрофен в дозе 5 или 10 мг/кг, по сравнению с детьми, получавшими парацетамол в дозе 12 мг/кг. Результаты свидетельствуют, что риск возникновения серьезных побочных эффектов при использовании ибупрофена не выше, чем при использовании парацетамола. Серьезные неблагоприятные явления со стороны желудочно-кишечного тракта возникали очень редко. Стоит также отметить, что по сравнению с парацетамолом ибупрофен имеет меньшую токсичность при передозировке и высокий порог безопасности. В отличие от парацетамола ибупрофен не образует токсичные метаболиты. Он имеет относительно большой терапевтический индекс, который примерно в 4 раза выше, чем у парацетамола [11, 14].
Ибупрофен противопоказан при почечной и печеночной недостаточности, наличии эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта в фазе обострения (в том числе при болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, желудочно-кишечных кровотечениях), бронхиальной астмы, лейкопении, гемофилии, гипокоагуляции, дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, а также при заболеваниях зрительного нерва и после перенесенной ветряной оспы вследствие возможного развития фасциита [21].
Таким образом, препарат Нурофен отвечает критериям безопасности и эффективности. Выпускается в удобной для использования у детей лекарственной форме — в виде суспензии и свечей. Обладает жаропонижающим, анальгезирующим, а также выраженным противовоспалительным эффектом. Обеспечивает быстрое сниже-
ние высокой температуры тела при лихорадке, имеет длительный жаропонижающий эффект, а также малую токсичность при передозировке. Препарат рекомендован специалистами и может использоваться в педиатрической практике.
Заключение
Необходимо подчеркнуть, что эффективность назначенной терапии будет выше при совместной работе врача с родителями ребенка. Следует беседовать, давать родителям правильные установки в отношении терапии. Матери ребенка должна быть предоставлена доступная информация о лихорадке, ее значении, вреде бесконтрольного и необоснованного назначения жаропонижающих средств:
• не рекомендовано назначение жаропонижающих средств при температуре ниже 38°C;
• при борьбе с высокой температурой тела у ребенка не обязательно добиваться ее полной нормализации. Достаточно снизить температуру на 1°C для улучшения общего состояния больного. Следует помнить, что резкое снижение температуры также опасно для здоровья ребенка;
• ни в коем случае нельзя назначать жаропонижающие планово (курсами), поскольку существует вероятность «пропустить» серьезную бактериальную инфекцию;
• не рекомендовано назначение жаропонижающих средств ребенку на фоне приема антибиотиков: в таком случае отсутствует возможность адекватной оценки эффективности антибактериальной терапии;
• при частом приеме жаропонижающего препарата высок риск передозировки;
• при сохранении лихорадки после 3-го дня приема жаропонижающего препарата родителям необходимо обратиться в клинику для сдачи анализов крови ребенка, а также за помощью к педиатру.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Баранов А. А., Таточенко В. К., Бакрадзе М. Д. Лихорадочные синдромы у детей. Рекомендации по диагностике и лечению. — М., 2011.
2. Тимченко В. Н., Павлова Е. Б. Современные подходы к терапии лихорадки у детей с инфекционной патологией // Русский медицинский журнал. — 2008; 16 (3): 113-117.
3. Шохтобов Х. Оптимизация ведения больных с острыми респираторными инфекциями на педиатрическом участке. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1990. — 130 с.
4. Таточенко В. К. Рациональное применение жаропонижающих у детей // Русский медицинский журнал. — 2000; 8 (1): 40-42.
5. The management of fever in children with acute respiratory infection in developing countries. — Geneva: World Health Organization, WH0/ARI/93.30; 1993.
6. Таточенко В. К., Бакрадзе М. Д. Еще раз о жаропонижающих средствах // Consilium medicum (Педиатрия). — 2007; 2: 59-62.
7. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). — М.: ГЭОТАР-Медицина, 2002; 3: 325, 462.
8. Center for disease control: national reye syndrom surveillance united states // N Engl J. Med. — 1999; 340: 1377.
9. Рациональное применение жаропонижающих средств у детей. Пособие для врачей. — М., 2003.
10. Практические рекомендации для врачей Российской ассоциации педиатрических центров. — М., 2000.
11. (еппе Н. А. К 40-летию создания ибупрофена. Первая международная конференция по применению ибупрофена в педиатрии // Русский медицинский журнал. — 2002; 10 (18): 831-836.
12. Блохин Б. М. Лечение лихорадки у детей // Русский медицинский журнал. — 2004; 12 (13): 786-789.
13. Van der Walt J. H., Roberton D. M. Anaesthesia and recently vaccinated children // Paediatr. Anaesth. — 1996; 6 (2): 135-141.
14. Мубаракшина О. А. Актуальность применения НПВП в терапии лихорадки у детей // Русский медицинский журнал. — 2009; 17 (1): 60-63.
15. Carabano Aguado I., Jimenez Lopez I., Lopez-Ceron Pinilla M. Antipyretic efficacy and seafety of ibuprofen and acetaminophen in children // Ann. Pharmacother. — 2004; 38 (1): 146-50.
16. van Stuijvenberg M., Derksen-Lubsen G., Steyerberg E. et al. HYPERLINK «http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9794981» Randomized, controlled trial of ibuprofen syrup administered during febrile illnesses to prevent febrile seizure recurrences // Pediatrics. — 1998;102(5):E51.
17. Hay A.D., Redmond N.M., Costelloe C. et al. HYPERLINK «http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19454182» Paracetamol and ibuprofen for the treatment of fever in children: the PITCH randomised controlled trial // Health Technol. Assess. — 2009; 13(27): iii-iv, ix-x, 1-163.
18. Southey E.R., Soares-Weiser K., Kleijnen J. Systematic review and meta-analysis of the clinical safety and tolerability of ibuprofen compared with paracetamol in paediatric pain and fever // Curr. Med. Res. Opin. — 2009; 25(9): 2207-2222.
19. Autret E., Breart G., Jonville A. et al. Comparative efficacy and tolerance of ibuprofen syrup and acetaminophen syrup in children with pyrexia associated with infectious diseases and treated with antibiotics // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 1994; 46(3): 197-201.
20. Lesko S. M. The safety of acetaminophen and ibuprofen among children less than two years old // Pediatrics. — 1999; 104 (4) 1-5.
21. Таточенко В. К. Антипиретики. Как их выбрать и как применять // Практика педиатра. — 2011; 1: 58-60.
137
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 5
