CC BY
158
ПЕДИАТРИЯ
Е.М. ОВСЯННИКОВА, д.м.н., Н.А. КОРОВИНА, д.м.н., профессор, кафедра педиатрии ГБОУ «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва
О СОВРЕМЕННЫХ ЖАРОПОНИЖАЮЩИХ СРЕДСТВАХ В ПЕДИАТРИИ:
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ
Изложены основные механизмы и возрастные особенности терморегуляции детского организма в норме и при патологии. Освещен патогенез различных типов гипертермий, их клинические особенности, а также вопросы дифференциальной диагностики. Определена рациональная тактика наблюдения и симптоматического лечения детей с лихорадкой. Представлены механизмы жаропонижающего действия антипиретиков. Рассмотрены вопросы оптимального выбора и рационального применения антипиретиков в педиатрической практике. Представлены современные жаропонижающие лекарственные средства антипиретического и анальгизирующего действия.
Ключевые слова: дети, лихорадка, патогенез, лечение, нестероидные противовоспалительные средства, Нурофен®
Лихорадка (febris, pyrexia) - защитноприспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма [1].
Поскольку лихорадка является неспецифической защитно-приспособительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, весьма разнообразны.
Для практических целей принято выделять следующие варианты лихорадки:
■ инфекционная лихорадка, возникающая при инфекционных заболеваниях;
■ неинфекционная, вызываемая асептическим воспалением, различными тканевыми повреждениями и нарушениями функции ЦНС.
Лихорадка инфекционного генеза встречается наиболее часто и развивается в ответ на воздействие пирогенов вирусной или бактериальной природы.
Значительно сложнее генез температурной реакции неинфекционной природы. Повышение температуры тела неинфекционного характера может быть:
■ центральным (повреждение различных отделов ЦНС - кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга, дефекты развития);
■ психогенным (функциональные нарушения высшей нервной деятельности (невроз, психические расстройства), эмоциональное напряжение, воздействие гипноза);
■ рефлекторным (болевой синдром при мочекаменной, желчнокаменной болезни, раздражение брюшины и др.);
■ эндокринным (гипертиреоз, феохромоцитома);
■ резорбционным (ушиб, сдавление, разрез, ожог, некроз, асептическое воспаление, гемолиз способствуют образованию эндогенных пирогенов белковой природы (нуклеиновых кислот));
■ лекарственным (энтеральное или парентеральное введение ксантиновых препаратов, эфедрина, метиленовой сини, гиперосмолярных растворов, антибиотиков, дифенина, сульфаниламидов).
Каждый из этих вариантов лихорадки, несмотря на общие механизмы нарушения терморегуляции,
11з
имеет специфические особенности патогенеза и клинической картины. Температурная реакция неинфекционного происхождения связана с центральным и периферическим действием эндогенных пирогенов, гормонов и медиаторов. Основным звеном патогенеза в данном случае является снижение теплоотдачи без усиления теплопродукции.
В основе лихорадки лежат своеобразные изменения деятельности нервных центров регуляции теплообмена. Эти изменения направлены на переключение температурного гомеостаза на более высокий уровень за счет одновременного повышения теплопродукции и ограничения теплоотдачи. Установлено, что одним из звеньев патогенеза лихорадки являются фагоцитирующие клетки крови (нейтрофилы, моноциты) и тканевые макрофаги. Изменение гомеостаза организма при инфекционной инвазии или неинфекционном воспалительном процессе приводит к активизации фагоцитоза и повышенному синтезу фагоцитами биологически активной субстанции, приводящей к повышению температуры тела и благодаря этому обозначенной эндогенным или лейкоцитарным пирогеном. В дальнейшем было установлено, что лейкоцитарный пироген неоднороден, представляет собой группу белков, среди которых были выделены два активных полипептида с относительной молекулярной массой 13 000-20 000, которые принято обозначать как интерлейкин-1 (ИЛ-1) [2, 3].
ИЛ-1 считается основным инициирующим медиатором в механизме развития лихорадки и других процессов острой фазы воспаления. Он стимулирует секрецию простагландинов, амилоидов А и Р, С-реактивного белка, гаптоглобина, ^-анти-трипсина и церулоплазмина. Под действием ИЛ-1 инициируется продукция Т-лимфоцитами интерлейкина-2 и повышается экспрессия клеточных рецепторов. Кроме этого, происходит усиление пролиферации В-лимфоцитов, стимуляция секреции антител и экспрессии мембранного ^-рецептора.
В нормальных условиях ИЛ-1 не проникает через гематоэнцефалический барьер. Однако при нарушении иммунного гомеостаза (инфекционное или неинфекционное воспаление) ИЛ-1
достигает преоптической области передней части гипоталамуса и взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции. При этом активизируется циклооксигеназа (ЦОГ), что приводит к повышению внутриклеточного уровня циклического аденозин-монофосфата (цАМФ). Увеличение концентрации цАМФ способствует внутриклеточному накоплению ионов Са2+, изменению Ш/Са-соотношений и перестройке активности центров теплопродукции и теплоотдачи. Это приводит к повышению образования тепловой энергии и снижению теплоотдачи. Усиление теплопродукции достигается за счет усиления метаболических процессов и сократительного термогенеза. Одновременно происходит сужение сосудов кожи и подкожной клетчатки, уменьшается скорость
■ Одним из звеньев патогенеза лихорадки являются фагоцитирующие клетки крови (нейтрофилы, моноциты) и тканевые макрофаги.
периферического сосудистого кровотока, что приводит к снижению теплоотдачи. Устанавливается новый уровень температурного гомеостаза на более высокой точке, что приводит к повышению температуры тела
При анализе температурной реакции очень важно не только оценить величину ее подъема, продолжительность и колебания, но и сопоставить это с состоянием ребенка и клиническими проявлениями заболевания. Это не только существенно облегчит диагностический поиск, но и позволит выбрать правильную тактику наблюдения и лечения пациента, что в конечном итоге и определит прогноз заболевания.
Особо следует обращать внимание на клинические эквиваленты соответствия процессов теплоотдачи повышенному уровню теплопродукции, т. к. в зависимости от индивидуальных особенностей и фоновых состояний лихорадка, даже при одинаковом уровне гипертермии, у детей может протекать по-разному. Так, если при повышении температуры
ПЕДИАТРИЯ
ПЕДИАТРИЯ
тела теплоотдача соответствует теплопродукции, то это свидетельствует об адекватном течении лихорадки. Клинически это проявляется нормальным поведением и самочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь («розовая лихорадка»). Это прогностически благоприятный вариант лихорадки [4, 5].
В том случае, когда при повышении температуры тела теплоотдача из-за существенного нарушения периферического кровообращения неадекватна теплопродукции, лихорадка приобретает неадекватное течение. Клинически при этом отмечается нарушение состояния и самочувствия ребенка, сохраняющийся озноб, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони («бледная лихорадка»). Эти клинические проявления свидетельствуют о патологическом течении лихорадки, прогностически неблагоприятны и являются прямым указанием на необходимость оказания неотложной помощи [7].
Биологическое значение лихорадки заключается в повышении естественной реактивности организма. Повышение температуры тела приводит к усилению интенсивности фагоцитоза, увеличению синтеза интерферона, возрастанию трансформации лимфоцитов и стимуляции антителогенеза. Повышенная температура тела препятствует размножению многих микроорганизмов (кокков, вирусов).
Однако лихорадка, как и всякая неспецифическая защитно-приспособительная реакция, при истощении компенсаторных механизмов или при гиперергическом варианте может быть причиной развития патологических состояний (например, гипертермический синдром). Особо следует отметить, что на развитие неблагоприятных последствий лихорадки существенное значение могут оказать индивидуальные факторы отягощенного преморбида. У детей с серьезными заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем лихорадка может привести к развитию декомпенсации этих систем. При патологии ЦНС (перинатальные энцефалопатии, синдром гематоликворных нарушений, эпилепсия и др.) лихорадка может спрово-
цировать развитие приступа судорог. Не менее важное значение для развития патологических состояний при лихорадке играет и возраст ребенка. Чем младше ребенок, тем опаснее для него быстрый и существенный подъем температуры в связи с высоким риском развития прогрессирующих метаболических нарушений, отека мозга, трансминерализации и нарушений витальных функций.
■ При анализе температурной реакции очень важно не только оценить величину ее подъема, продолжительность и колебания, но и сопоставить это с состоянием ребенка и клиническими проявлениями заболевания.
Лихорадка может быть связана не только с острой респираторной вирусной инфекцией, но и быть симптомом серьезного заболевания, и не во всех случаях генез лихорадки сразу ясен и очевиден, нередко требуется проведение дополнительных исследований и сопоставление ряда симптомов для правильной постановки диагноза.
Показаниями к углубленному обследованию ребенка являются [8]:
■ Лихорадка без видимых очагов инфекции — возможна бактериемия.
■ Лихорадка у ребенка до 3 месяцев жизни — как правило, показано наблюдение в стационаре из-за возможности развития осложнений лихорадочного состояния и наличия тяжелого заболевания.
■ Геморрагическая сыпь на фоне лихорадки — возможна менингококцемия, болезнь Кавасаки.
■ Лихорадка на фоне болей в животе и рвоты — необходимо исключить аппендицит, инфекцию мочевой системы, мочекаменную болезнь.
■ Ригидность затылочных мышц или их болезненность на фоне лихорадки — возможна инфекция ЦНС (менингит).
■ Лихорадка и боли в суставах — возможен один из вариантов артрита.
К обязательным методам первичного обследования больного с лихорадкой относят:
■ термометрию в 3-5 точках (в подмышечных, паховых областях, в прямой кишке);
■ клинический анализ крови;
■ биохимический анализ крови (СРБ, фибриноген, белковые фракции);
■ общий анализ мочи.
Дополнительные исследования у ребенка с лихорадкой проводятся в зависимости от жалоб и выявленных симптомов в процессе динамического наблюдения.
В зависимости от длительности лихорадки, клинической картины заболевания и результатов дополнительных исследований можно выделить следующие группы детей с лихорадкой:
1) дети с острой лихорадкой, у которых соответствующая симптоматика и анамнез позволяют поставить диагноз без применения дополнительных исследований (детские инфекции, грипп, ОРВИ и др.);
2) дети с лихорадкой без конкретных симптомов, у которых ни физикальное обследование, ни анамнез не позволяют поставить диагноз, но традиционные исследования помогают решить вопрос о причине лихорадки и диагностировать заболевание (пиелонефрит, бруцеллез, туберкулез и др.);
3) дети с лихорадкой неясного происхождения, когда температура тела выше 38 0С сохраняется больше 5-7 дней и обследования не позволяют решить вопрос о диагнозе.
Продолжительная (более 2 недель) лихорадка
— необходимо обследование для выявления длительно протекающих инфекций (сепсис, иерси-ниоз), коллагенозов, иммунодефицита, онкологической патологии (лихорадка неясного генеза).
ЖАРОПОНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Жаропонижающие лекарственные средства (анальгетики-антипиретики) являются одними из наиболее часто используемых препаратов в медицинской практике.
Лекарственные препараты, характеризующиеся противовоспалительной, жаропонижающей и обез-
боливающей активностью и не являющиеся аналогами глюкокортикоидов, относятся к группе нестероидных противовоспалительных средств.
В настоящее время среди анальгетиков-антипиретиков принято выделять две группы [9]:
■ нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др.);
■ парацетамол.
Механизм действия жаропонижающих лекарственных средств [10]
В основе жаропонижающего эффекта анальгетиков-антипиретиков лежат механизмы угнетения синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы. На рисунке схематично представлена роль циклооксигеназы в процессе образования простагландинов.
Источником простагландинов является арахи-доновая кислота, образующаяся из фосфолипидов клеточной мембраны. Под действием циклооксигеназы (ЦОГ) арахидоновая кислота превращается в циклические эндоперекиси. Последние подвергаются ферментативному воздействию синтетаз (простагландинсинтетаза, тромбоксансинтетаза, простациклинсинтетаза) с образованием, соответственно, простагландинов, тромбоксана и проста-циклина. Кроме ЦОГ, арахидоновая кислота также подвергается ферментативному воздействию липо-оксигеназы (ЛОГ) с образованием лейкотриенов (среди них особое значение занимает медленно реагирующая субстанция анафилаксии).
В нормальных условиях активность процессов метаболизма арахидоновой кислоты строго регламентируется физиологическими потребностями организма в простагландинах, простациклине, тром-боксане и лейкотриенах. Отмечено, что направленность вектора ферментативных превращений циклических эндоперекисей зависит от типа клеток, в которых происходит метаболизм арахидоновой кислоты. Так, в тромбоцитах из большей части циклических эндоперекисей образуются тромбокса-ны, в то время как в клетках сосудистого эндотелия образуется преимущественно простациклин.
Кроме этого, установлено, что существует два изофермента ЦОГ. Так, первый - ЦОГ-1 функциони-
ПЕДИАТРИЯ
ПЕДИАТРИЯ
рует в обычных условиях, направляя процессы метаболизма арахидоновой кислоты на образование простагландинов, необходимых для осуществления физиологических функций организма (цитопро-текторное воздействие на слизистую желудка (ПГЕ2, ПП1), регуляция функциональной активности тромбоцитов и адекватного микроциркуляторного кровотока и др.). Второй изофермент циклооксигеназы - ЦОГ-2 образуется только при воспалительных процессах под влиянием цитокинов.
При воспалении происходит резкое повышение интенсивности процессов метаболизма арахидоно-вой кислоты. Под действием токсинов, микроорганизмов, ферментов резко активизируется фосфоли-паза А2. Это приводит к повышенному разрушению фосфолипидов клеточных мембран и образованию арахидоновой кислоты. Под действием цитокинов в зонах воспаления синтезируется ЦОГ-2 и активизируется ЛОГ. Это приводит к последующему локализованному синтезу и накоплению в местах повреждения простагландинов и лейкотриенов. Одновременно в воспаленных тканях отмечается
Рисунок. Механизм действия НПВС
Фосфолипаза А2
-а
Фосфолипиды клеточной мембраны
43-
Арахидоновая кислота
Блокада
Снижение синтеза Снижение синтеза
простагландинов простагландинов
в месте воспаления в ЦНС
и.
л
\ /
Уменьшение воспаления
Уменьшение болевой
рецепции
/ \
Снижение лихорадки Анальгезирующий эффект
Пособие по лихорадке. М., 2006 / Н.А. Коровина, А.Л. Заплатников, И.Н. Захарова
повышенное высвобождение из фагоцитов бради-кинина, гистамина, свободных радикалов кислорода, N0 и повышение чувствительности болевых рецепторов. Отмечено, что простагландины, биогенные амины, свободные радикалы кислорода, N0 и медленно реагирующее вещество анафилаксии ответственны за ранние стадии воспаления.
В результате блокады ЦОГ-2 нестероидными противовоспалительными лекарственными средствами уменьшается образование простагландинов. Нормализация концентрации простагландинов в месте повреждения приводит к уменьшению образования брадикинина, гистамина, эндогенных пирогенов, других биологически активных веществ, радикалов кислорода и N0, а следовательно, к снижению активности воспалительного процесса и устранению болевой рецепции (периферический эффект). Блокада НПВС циклооксигеназы в ЦНС сопровождается уменьшением концентрации простагландинов в цереброспинальной жидкости, что приводит к нормализации температуры тела и анальгезирующему эффекту (центральное действие) (рис) [11].
Таким образом, воздействуя на циклооксигеназу и уменьшая синтез простагландинов, нестероидные противовоспалительные средства оказывают противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие.
В педиатрической практике в качестве жаропонижающих препаратов долгие годы традиционно использовались различные нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты, производные пиразолона и парааминофе-нола). Однако к 70-м гг. нашего столетия накопилось большое количество убедительных данных о высоком риске развития побочных и нежелательных эффектов при использовании многих из них. Так, было доказано, что применение производных салициловой кислоты при вирусных инфек-
<ЛПВС <
циях у детей может сопровождаться развитием синдрома Рейе. Были получены также достоверные данные о высокой токсичности анальгина и амидопирина. Все это привело к значительному сокращению числа разрешенных жаропонижающих лекарственных средств для применения в педиатрической практике. Так, во многих странах мира были исключены из национальных фармакопей амидопирин, анальгин и не рекомендовано применение ацетилсалициловой кислоты у детей без специальных на то показаний [12, 13, 14].
Применение в педиатрической практике анальгина (метамизола) как жаропонижающего и обезболивающего средства допустимо лишь в некоторых случаях:
■ Индивидуальная непереносимость препаратов выбора (парацетамол, ибупрофен).
■ Необходимость парентерального применения анальгетика-антипиретика при проведении интенсивной терапии или при невозможности ректального или перорального введения препаратов выбора.
Таким образом, в настоящее время только парацетамол и ибупрофен официально рекомендуются для использования при лихорадке у детей в качестве безопасных и эффективных жаропонижающих лекарственных средств. При этом следует отметить, что ибупрофен, в отличие от парацетамола, блокируя циклооксигеназу как в ЦНС, так и в месте воспаления, обладает не только жаропонижающим, но и противовоспалительным и анальги-зирующим эффектом.
После приема внутрь быстро и почти полностью (свыше 95%) всасывается из ЖКТ. Абсорбция ибупрофена происходит главным образом в тонком кишечнике.
Максимальная концентрация активного вещества в плазме крови достигается через 45 минут после приема. Период полувыведения ибупрофена
- 2 часа. Ибупрофен лучше всасывается натощак. Прием пищи существенно ослабляет и замедляет всасывание ибупрофена, 90% препарата выводится в форме метаболитов (70% с мочой, 20% с калом). Остальные 10% в неизмененном виде выделяются с мочой.
Ибупрофен оказывает двойное антипиретиче-ское действие: центральное и периферическое.
Центральное действие ибупрофена заключается в блокировании циклооксигеназы арахидоновой кислоты в ЦНС. Это приводит к уменьшению синтеза простагландинов, в результате чего нормализуется температура тела. Механизм периферического жаропонижающего действия ибупрофена обусловлен ингибицией процессов образования проста-гландинов в поврежденных тканях. Это приводит к
■ Лихорадка, как и всякая неспецифическая защитноприспособительная реакция, при истощении компенсаторных механизмов или при гиперергическом варианте может быть причиной развития патологических состояний.
снижению активности воспаления. В результате уменьшается фагоцитарная продукция цитокинов острой фазы воспаления, в т. ч. и ИЛ-1 (эндогенного пирогена). Нормализация концентрации ИЛ-1 в сыворотке крови способствует снижению синтеза простагландинов в ЦНС и нормализации температуры тела.
Сравнительное изучение жаропонижающей активности ибупрофена и парацетамола показало, что при использовании сопоставимых доз ибупрофен проявляет большую антипиретиче-скую эффективность (R.E. Kaufman et al., 1992). Esch van A. и соавт. (1995) установили, что жаропонижающая эффективность ибупрофена в разовой дозе 5 мг/кг выше, чем у парацетамола в дозе 10 мг/кг [15].
Ибупрофен проявляет двойное болеутоляющее действие: периферическое (в очаге поражения) и центральное (в ЦНС).
В очаге воспаления ибупрофен тормозит синтез простагландинов. Это приводит к снижению активности воспалительных процессов и уменьшению чувствительности болевых рецепторов. Следует отметить, что ибупрофен, как и другие НПВС, не действует на механорецепторы, а значит, не умень-
ПЕДИАТРИЯ
ПЕДИАТРИЯ
шает боль, связанную с механическими повреждениями.
Центральное болеутоляющее действие ибупро-фена заключается в ингибировании циклооксиге-назы в ЦНС (в спинном и головном мозге). В результате уменьшается проводимость болевых импульсов и снижается интенсивность боли.
Болеутоляющее действие ибупрофена проявляется у детей уже при разовой дозе 5 мг/кг. В 1993 г B.P. Schachtel и соавт. провели сравнительное изучение у детей болеутоляющей активности ибупрофе-на и парацетамола - препарата, считающегося, по мнению экспертов ВОЗ, золотым стандартом при лечении боли. При этом было установлено, что ибупрофен в дозе 10 мг/кг был более эффективен, чем парацетамол в дозе 15 мг/кг [16].
■ Исследования in vitro показали, что ибупрофен обладает одним из самых низких рисков развития гастротоксичности среди неселективных НПВС.
Это объясняется относительно невысоким сродством ибупрофена к желудочной ЦОГ-1.
Противовоспалительный эффект ибупрофена обусловлен угнетением активности ЦОГ. В результате этого снижается синтез простагландинов в воспалительных очагах. Это приводит к уменьшению секреции медиаторов воспаления - биологически активных веществ, свободных радикалов кислорода, NO, цитокинов и др., что приводит к снижению активности воспалительного процесса.
Доказано, что ибупрофен обладает умеренной противовоспалительной эффективностью. В настоящее время имеются НПВС с более выраженной противовоспалительной активностью (диклофенак, пирок-сикам). Однако в связи с тем, что ибупрофен обладает наименьшей гастротоксичностью среди всех неселективных НПВС, ревматологи продолжают использовать его как препарат первой попытки, особенно у больных с заболеваниями ЖКТ, или в качестве альтернативного - в случаях развития желудочно-кишечных осложнений от применения других НПВС.
Нурофен® в таблетках для детей с 6 лет, содержащий 200 мг ибупрофена, обладает всеми вышеперечисленными свойствами и предназначен в качестве анальгетического и жаропонижающего средства для детей с 6-летнего возраста. Эта табле-тированная форма ибупрофена обладает свойствами, которые важны именно для этого возраста:
■ Фиксированная среднесуточная доза в одной таблетке.
■ Удобный формат таблетки для детей, позволяющий избежать сложностей при проглатывании.
■ Отсутствие дополнительных компонентов, что снижает риск аллергических реакций.
Показания
■ Лихорадка при инфекционно-воспалительных заболеваниях.
■ Головная и зубная боль.
■ Воспалительные и дегенеративные заболевания суставов и позвоночника.
■ Бурсит, тендинит, радикулит, травматическое воспаление мягких тканей и опорно-двигательного аппарата.
■ Суставной синдром при обострении подагры, подагрический артрит.
■ Инфекционно-воспалительные заболевания и заболевания лор-органов в составе комплексной терапии.
■ Невралгии, миалгии.
Побочные действия ибупрофена, как и всех НПВС, связаны с угнетением синтеза ПГЕ2, защищающего слизистую оболочку желудка, снижением образования простациклинов и тромбоксанов, которые регулируют процессы гемостаза и микроциркуляции.
Исследования in vitro показали, что ибупрофен обладает одним из самых низких рисков развития гастротоксичности среди неселективных НПВС. Это объясняется относительно невысоким сродством ибупрофена к желудочной ЦОГ-1.
При кратковременном применении ибупрофе-на риск развития нежелательных эффектов такой же низкий, как и при использовании парацетамола (Lesko S.M. et al., 1997) [17].
ИБУПРОФЕН
с 6 лет
А*нст«м«
Р
ПРЕПАРАТ ПЕРВОГО ВЫБОРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЖАРА И БОЛИ У ДЕТЕЙ*
Таблетки Нурофен® содержат 200 мг ибупрофена и предназначены в качестве аналыетического и жаропонижающего средства для детей с 6 лет.
Эта лекарственная форма ибупрофена имеет фиксированную среднетерапевтическую дозу в одной таблетке, что позволяет достигать оптимального жаропонижающего и обезболивающего эффекта для детей с 6 лет при массе тела 20 кг и более.
Реклама. Per. да. N? П N013012/01. Номер материала 000079. Дата выпуска: 1.11.2012.
* Методические рекомендации ФГУ «Московской НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий». Одобрено и рекомендовано «Российской ассоциацией педиатрических центров*. 2008
ПЕДИАТРИЯ
При длительном применении ибупрофена возможно развитие побочных явлений:
■ Со стороны ЖКТ: тошнота, анорексия, рвота, диарея, эрозивно-язвенные поражения, нарушения функции печени.
■ Со стороны системы кроветворения: анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз.
■ Аллергические реакции: крапивница, эритема, приступы бронхоспазма.
■ Со стороны ЦНС: головокружение, головная боль, нарушение сна, возбуждение, нарушение зрения.
Противопоказания
■ Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.
■ Аспириновая триада.
■ Нарушения кроветворения.
■ Заболевания зрительного нерва.
■ Выраженные нарушения функции почек и/или печени.
■ Повышенная чувствительность к ибупрофену.
Таким образом, суммируя сказанное, рациональная терапевтическая тактика при лихорадке у детей заключается в следующем: у детей должны применяться только безопасные жаропонижающие лекарственные средства. Препаратами выбора при лихорадке у детей являются парацетамол и ибупрофен. Приоритет последнего очевиден, т. к. препарат обладает благоприятным профилем эффективности и безопасности для детей в разовой дозе 5-10 мг/кг. Нурофен® в таблетках по 200 мг для детей с 6-летнего возраста содержит среднесуточную дозу ибупрофена, которая обеспечивает оптимальное жаропонижающее и болеутоляющее действие у детей в возрасте с 6 лет. г\/)
ЛИТЕРАТУРА
1. Коровина Н.А., Заплатников АЛ., Захарова И.Н. Лихорадка у детей: Дифференциальная диагностика, терапевтическая тактика: Учебно-методическое пособие для врачей. М., 2006. 66 с.
2. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А. Иммунология. М: Медицина, 2000. 432 с.
3. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день: Справочник по диагностике и лечению. М.: «Боргес», 2012.
274 с.
4. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. 2-е изд., доп. СПб: «Фарметех», 2009. 926 с.
5. Таточенко В.К. Современные подходы к терапии лихорадки у детей с инфекционной патологией // Лечащий врач. 2008. №8. С. 8.
6. Таточенко В.К. Рациональное применение жаропонижающих средств у детей // РМЖ 2000. Т.8. №3-4.
С. 40-42.
7. Баранов А.А., Таточенко В.К., Бакрадзе МД Лихорадочные синдромы у детей. Рекомендации по диагностике и лечению. М., 2011. 228 с.
8. Алгоритм: Лихорадка неясного генеза (ред. статья) // Consilium medicum. 2001. Т.3. №9. С. 404-407.
9. Государственный реестр лекарственных средств. М.: МЗ РФ, 2010.
10. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М.: OVPEE - АстраФармСервис, 2012. 1408 c.
11. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): выпуск 1. М.: «ГЭОТАР-медицина», 2005. 975 с.
12. Нурмухаметов Р. Сравнительная оценка переносимости парацетамола, аспирина и ибупрофена при кратковременном обезболивании // Consilium medicum. 2000. Т.2. №12. С. 526.
13. Моррей Дж.П. (Morray J.P). Синдром Рейе // Интенсивная терапия в педиатрии. В 2 т. / пер. с англ. / под ред. Дж.П. Моррея. М.: Медицина, 1995. Т.1. С. 376-388.
14. Сenter for Disease Control: National Reye syndrom Surveillance - United States// New England J. Med. 1999. № 340. Р. 1377.
15. Esch van A. Antipyretic efficacy of ibuprofen and acetaminophen in children with febrile seizures// Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1995. Vol. 149 (6). P. 632-637.
16. Paracetamol and ibuprofen for the treatment of fever in children: the PITCH randomised controlled trial. Hay A.D., Redmond N.M., Costelloe C. et al. Health Technol. Assess., 2009, 13 (27): 1-163.
17. Lesko S.M., Mitchell A.A. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen. A practitioner-based randomized clinical trial // JAMA. 1995. 273 (12). P. 929-933
12б
