CC BY
307
BLOK_coll .qxd 03.04.2008 18:37 Page 76 q э—
Клиническое наблюдение
О.В.Зайцева
Московский государственный медико-стоматологический университет
Применение анальгетиков-антипиретиков в педиатрии
В СТАТЬЕ ОБСУЖДАЕТСЯ ОДНА ИЗ САМЫХ ВАЖНЫХ ПРОБЛЕМ В ПЕДИАТРИИ — ПРОБЛЕМА ГИПЕРТЕРМИИ У ДЕТЕЙ. ПРЕДСТАВЛЕНЫ ПАТОГЕНЕЗ ЛИХОРАДКИ И «ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ» ЖАРОПОНИЖАЮЩИХ СРЕДСТВ, ДАННЫЕ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПОБОЧНЫХ ДЕЙСТВИЯХ ЭТОЙ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ, А ТАКЖЕ ПОКАЗАНИЯ К СНИЖЕНИЮ ПОВЫШЕННОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА У ДЕТЕЙ. АВТОРОМ ПРОДЕМОНСТРИРОВАН СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ОДНОГО ИЗ АНТИПИРЕТИКОВ — ИБУПРОФЕНА.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ЛИХОРАДКА, ЖАРОПОНИЖАЮЩИЕ СРЕДСТВА, ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА, ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ, ДЕТИ.
Контактная информация:
Зайцева Ольга Витальевна,
доктор медицинских наук, профессор,
заведующая кафедрой педиатрии
Московского государственного
медицинского стоматологического
университета
Адрес: 107014, Москва,
ул. Рубцовско-Дворцовая, д. 1/3,
тел. (495) 268-72-95
Статья поступила 25.12.2007 г.,
принята к печати 31.03.2008 г.
В практике педиатра общего профиля неопиоидные анальгетики (анальгетики-антипиретики) до настоящего времени остаются одними из наиболее применяемых лекарственных средств (ЛС). Эта группа препаратов обладает уникальным сочетанием жаропонижающего, противовоспалительного, анальгезирующего, а также антитромботического механизмов действия, которые потенциально позволяют контролировать основные симптомы многих заболеваний. Одновременное присутствие такого спектра положительных эффектов не наблюдается ни у одной другой группы ЛС [1-3]. Анальгетики-антипиретики в качестве жаропонижающих лекарственных средств используются в медицине более 200 лет. Так, в 1763 г. было сделано первое научное сообщение о жаропонижающем действии препарата, полученного из ивовой коры (Stone R.E.). Позже было установлено, что активным началом этого препарата является салицин. Постепенно синтетические аналоги салицина (салицилат натрия и ацетилсалициловая кислота) полностью заменили в терапевтической практике природные соединения. В настоящее время создано несколько фармакологических групп неопиоидных анальгетиков, которые подразделяют на нестероидные противовоспалитеьные препараты (НПВП) и «простые анальгетики» (ацетаминофен). Ацетаминофен (парацетамол) не входит в группу НПВП, поскольку практически не обладает противовоспалительным действием [4].
Основной механизм действия анальгетиков-антипиретиков, определяющий их эффективность, — подавление активности циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагланди-ны, простациклин и тромбоксан. Установлено, что существует 2 изофермента ЦОГ. Так, ЦОГ-1 направляет процессы метаболизма арахидоновой кислоты на осуществление физиологических функций: образование простагландинов, оказывающих цитопротективное действие на слизистую желудка, на регуляцию функции тромбоцитов, микроциркуляторного кровотока и др. ЦОГ-2 образуется только при воспалительных процессах под влиянием цитокинов. При воспалении метаболизм арахидоновой кислоты значительно активизируется, повышается синтез простагландинов, лейкотриенов, высвобождение биогенных аминов, свободных радикалов, NO и др., что обуславливает развитие ранней стадии воспаления. Блокада анальгетиками-антипиретиками ЦОГ в ЦНС приводит к жаропонижающему и анальгезирующему эффекту (центральное действие ЛС), а снижение содержания простагландинов в месте воспаления — к противовоспалительному действию и, за счет уменьшения
76
O.V. Zaytseva
Moscow State University of Medicine and Dentistry
Analgesics antipyretics in pediatrics
THE ARTICLE CONSIDERS ONE OF THE MOST CRITICAL ISSUES IN THE PEDIATRICS: THE PROBLEM OF CHILDREN'S HYPERTHERMIA. THE ARTICLE FEATURES THE FEVER PATHOGENESIS AND 'POINTS OF APPLICATION' FOR ANTIPYRETICS, THE DATA ON EFFICIENCY AND SIDE-EFFECTS OF THIS GROUP OF MEDICATIONS, AS WELL AS INDICATIONS TO REDUCE HEIGHTENED BODY TEMPERATURE OF CHILDREN. THE AUTHOR DEMONSTRATES HER OWN EXPERIENCE: AN APPLICATION OF AN ANTIPYRETIC — IBUPROFEN. KEY WORDS: FEVER, ANTIPYRETICS, MEDICATIONS OF CHOICE, MEDICAL INDICATIONS, CHILDREN.
болевой рецепции, к обезболивающему (периферическое действие ЛС) [1, 5, 6].
Предполагают, что угнетение ЦОГ-2 является одним из важных механизмов клинической эффективности анальгетиков, а ЦОГ-1 — их токсичности (прежде всего в отношении желудочно-кишечного тракта). В связи с этим, наряду со «стандартными» (неселективными) НПВП, которые в одинаковой степени подавляют активность обеих изоформ ЦОГ, были созданы селективные ингибиторы ЦОГ-2. Однако и эти препараты оказались не лишены побочных эффектов.
Анальгетическая, противовоспалительная и жаропонижающая активность неопиоидных анальгетиков доказана в многочисленных контролируемых исследованиях, соответствующих стандартам «медицины доказательств» (уровень А) [2]. Во всем мире ежегодно НПВП потребляет более 300 млн человек. Их широко применяют при лихорадочных состояниях, при острых и хронических болях, при ревматических болезнях и многих других. Примечательно, что большинство пациентов используют безрецептурные лекарственные формы.
Несмотря на высокую эффективность анальгетиков-антипиретиков, использование их у детей не всегда безопасно. Так, в 70-е годы прошлого столетия появились убедительные данные, что применение ацетилсалициловой кислоты (аспирин) при вирусных инфекциях у детей может сопровождаться синдромом Рея (Reye), характеризующегося токсической энцефалопатией и жировой дегенерацией внутренних органов, преимущественно печени и головного мозга. Ограничения, введенные в США на применение ацетилсалициловой кислоты у детей, привели к значительному снижению синдрома Рея с 555 случаев в 1980 г. до 36 — в 1987 г. и 2-х — в 1997 г. [7]. Кроме того, ацетилсалициловая кислота повышает риск развития воспалительных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушает свертываемость крови, повышает ломкость сосудов, у новорожденных может вытеснять билирубин из его связи с альбуминами и тем самым способствовать развитию билирубиновой энцефалопатии. Эксперты ВОЗ не рекомендуют применение ацетилсалициловой кислоты как жаропонижающего средства у детей до 12 лет, что нашло отражение в национальном Формуляре (2000) [3, 8]. Приказом Фармкомитета РФ от 25.03.99 г. назначение ацетилсалициловой кислоты при острых вирусных инфекциях разрешено с 15-летнего возраста. Вместе с тем, под контролем врача ацетилсалициловая кислота может применяться при ревматических заболеваниях. Одновременно накапливались данные о побочных эффектах и других антипиретиков. Так, амидопирин из-за своей высокой токсичности был исключен из номенклатуры лекарственных препаратов [4]. Анальгин (метамизол, дипирон) может угнетать кроветворение вплоть до развития фатального агранулоцитоза, что способствовало резкому ограничению в его использовании во многих странах мира (International Agranulocytosis and Aplastic Anaemi a Study Group, 1986). Однако, в ургентных ситуациях, таких как гипертермический синдром, острые боли в послеоперационном периоде и других состояниях, не поддающихся иной терапии, допустимо парентеральное использование анальгина и метамизолсодержащих препаратов.
Таким образом, при выборе анальгетиков-антипиретиков для детей особенно важно ориентироваться на высоко эффективные препараты с наименьшим риском возникновения побочных реакций. В настоящее время только парацетамол и ибупрофен полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности и официально рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами в качестве жаропо-
нижающих средств в педиатрической практике (WHO, 1993; Lesko S.M. et al., 1997; Клинические рекомендации по педиатрии, 2005-2006 гг.). Парацетамол и ибупрофен могут назначаться детям с первых месяцев жизни (с трехмесячного возраста). Рекомендованные разовые дозы: парацетамола — 10-15 мг/кг, ибупрофена — 5-10 мг/кг. Повторное использование антипиретиков возможно не ранее, чем через 4-5 ч, но не более 4 раз в сут [3, 4, 8]. Необходимо отметить, что механизм действия этих препаратов несколько различен. Парацетамол (Панадол, Калпол и пр.) обладает жаропонижающим, анальгезирующим и очень незначительным противовоспалительным действием, т.к. блокирует ЦОГ преимущественно в ЦНС и не обладает периферическим действием. Имеется зависимость метаболизма парацетамола от возраста ребенка, в частности, от зрелости системы цитохрома Р-450. Кроме того, задержка выведения препарата и его метаболитов может отмечаться при нарушении функций печени и почек. Суточная доза 60 мг/кг у детей является безопасной, но при ее увеличении может наблюдаться гепатотоксическое действие препарата. При наличии у ребенка недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и редуктазы глютатиона назначение парацетамола может вызвать гемолиз эритроцитов, лекарственную гемолитическую анемию. Ибупрофен (Нурофен, Нурофен для детей и пр.) обладает выраженным жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием. В большинстве исследований показано, что ибупрофен также эффективен при лихорадке, как и парацетамол [9-11]. В других исследованиях показано, что жаропонижающий эффект ибупрофена в дозе 7,5 мг/кг выше, чем у парацетамола в дозе 10 мг/кг и ацетилсалициловой кислоты в дозе 10 мг/кг [12]. Это проявлялось более выраженным снижением температуры через 4 ч и у большего числа детей. Такие же данные были получены в двойном слепом исследовании в параллельных группах при повторном приеме ибупрофена 7 и 10 мг/кг и парацетамола 10 мг/кг у детей от 5 мес до 13 лет [13].
Ибупрофен блокирует ЦОГ как в ЦНС, так и в очаге воспаления (периферический механизм), что и обуславливает его не только антипиретический, но и противовоспалительный эффект. В результате уменьшается фагоцитарная продукция медиаторов острой фазы, в том числе и ИЛ 1 (эндогенного пирогена). Снижение концентрации ИЛ 1 также способствует нормализации температуры. Ибупрофен проявляет двойное болеутоляющее действие — периферическое и центральное. Болеутоляющее действие проявляется уже в дозе 5 мг/кг и более выражено, чем у парацетамола. Это позволяет эффективно использовать ибупрофен при слабой и умеренной боли в горле, боли при тонзиллитах, острых средних отитах, зубной боли, боли при прорезывании зубов у младенцев, а также для купирования поствакцинальных реакций [14-16].
В многочисленных мультицентровых исследованиях было показано, что среди всех анальгетиков-антипиретиков ибупрофен и парацетамол являются наиболее безопасными препаратами, даже при длительном их использовании частота неблагоприятных явлений оказалась практически одинакова и составила приблизительно 8-9% [10, 12, 15, 17, 18]. Побочные эффекты при приеме неопиоидных анальгетиков отмечаются преимущественно со стороны желудочно-кишечного тракта (абдоминальные боли, дис-пептический синдром, НПВП-гастропатия), реже — в виде аллергических реакций, склонности к кровотечениям, крайне редко отмечается нарушение функции почек. Известно, что аспирин и НПВП могут провоцировать бронхоспазм у лиц с аспириновой непереносимостью, т.к. угнетают синтез простагландина Е2, простациклина и тромбок-
77
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2008/ ТОМ 5/ № 2
V
d
2
vs
n
X
О)
о
X
о
Щ
т
санов и способствуют увеличению синтеза лейкотриенов. Парацетамол не оказывает влияния на синтез этих медиаторов аллергического воспаления, однако, бронхоконст-рикция возможна и при приеме парацетамола, что связывают с истощением системы глютатиона в респираторном тракте и снижением антиоксидантной защиты. В то же время в крупном международном исследовании было показано, что при использовании ибупрофена и парацетамола у 1879 детей с бронхиальной астмой были госпитализированы только 18, из них сходное число получали парацетамол и ибупрофен, что и свидетельствуют об относительной безопасности этих ЛС у детей с бронхиальной астмой [11]. При бронхиолите у детей первых 6 месяцев жизни ибупрофен и парацетамол также не оказывали бронхоспастического действия. Непереносимость аспирина у детей встречается довольно редко, но в этих случаях применение НПВП противопоказано.
Таким образом, ибупрофен и парацетамол являются препаратами выбора у детей в качестве жаропонижающих и анальгетических средств (при боли умеренной интенсивности), а ибупрофен широко используется и с противовоспалительной целью. Ниже нами представлены основные перспективы использования этих ЛС в практике педиатра широкого профиля (за исключением применения НПВП в детской ревматологии).
Представления о механизмах лихорадки у детей и принципах жаропонижающей терапии. Повышение температуры тела является частым и одним из важных симптомов заболеваний детского возраста. Лихорадочные состояния у детей — это наиболее частый повод обращений к врачу, хотя нередко многие родители пытаются снизить повышенную температуру тела у детей самостоятельно, применяя жаропонижающие лекарственные средства, отпускаемые без рецепта [19, 20]. Вопросы этиопа-тогенеза гипертермии и современные подходы к терапии лихорадочных состояний до настоящего времени являются актуальными проблемами педиатрии.
Известно, что способность поддерживать температуру тела на постоянном уровне, независимо от температурных колебаний внешней среды (гомойотермность) позволяет организму сохранять высокую интенсивность метаболизма и биологическую активность, независимо от колебаний температуры окружающей среды. Гомойотермность у человека обусловлена, прежде всего, наличием физиологических механизмов терморегуляции, т.е. регуляции теплопродукции и теплоотдачи. Контроль за уравновешиванием процессов теплопродукции и теплоотдачи осуществляется центром терморегуляции, расположенном в преоптической области передней части гипоталамуса. Информация о температурном балансе организма в центр терморегуляции поступает, во-первых, через нейроны центра терморегуляции, реагирующие на изменение температуры крови и, во-вторых, от периферических терморецепторов. Кроме того, в осуществлении гипоталами-ческой регуляции температуры тела участвуют и железы внутренней секреции, главным образом, щитовидная железа и надпочечники. Благодаря координированным изменениям теплопродукции и теплоотдачи поддерживается постоянство теплового гомеостаза в организме.
В ответ на воздействие различных патогенных раздражителей происходит перестройка температурного гомеостаза, направленная на повышение температуры тела с целью повышения естественной реактивности организма. Такое повышение температуры называют лихорадкой. Лихорадка рассматривается как защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящих
к повышению температуры тела и стимулирующих естественную реактивность организма. Биологическое значение лихорадки заключается в повышении иммунологической защиты. Повышение температуры тела приводит к повышению фагоцитоза, увеличению синтеза интерферо-нов, активации и дифференцировке лимфоцитов и стимуляции антителогенеза. Повышенная температура тела препятствует размножению вирусов, кокков и других микроорганизмов.
Лихорадка принципиально отличается от повышения температуры тела при перегревании организма, возникающего от различных причин: при значительном повышении температуры окружающей среды, активной мышечной работе и др. При перегреве сохраняется установка центра терморегуляции на нормализацию температуры, в то время как при лихорадке центр терморегуляции целенаправленно перестраивает «установочную точку» на более высокий уровень температуры тела.
Поскольку лихорадка является неспецифической защитно-приспособительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, весьма разнообразны. Наиболее часто лихорадка встречается при инфекционных болезнях, среди которых доминируют острые респираторные инфекции верхних и нижних дыхательных путей. Лихорадка инфекционного генеза развивается в ответ на воздействие вирусов, бактерий и на продукты их распада. Повышение температуры тела неинфекционного характера может быть различного генеза: центрального (кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга), психогенного (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение), рефлекторного (болевой синдром при мочекаменой болезни), эндокринного (гипертиреоз, феохромоцитома), резорбтивного (ушиб, некроз, асептическое воспаление, гемолиз), а также на введение некоторых лекарственных препаратов (эфедрина, ксантиновых производных, антибиотиков и др.).
Каждый из вариантов лихорадки имеет как общие механизмы развития, так и специфические черты [5, 6, 21]. Установлено, что интегральным компонентом патогенеза лихорадки является реакция фагоцитов периферической крови и/или тканевых макрофагов на инфекционную инвазию или неинфекционный воспалительный процесс. Первичные пирогены, как инфекционные, так и неинфекционные, только инициируют развитие лихорадки, стимулируя клетки организма к синтезу вторичных медиаторов-пирогенов. Источником вторичных пирогенов становятся, преимущественно, клетки фагоцитирующих мононуклеа-ров. Вторичные пирогены — неоднородная группа прово-спалительных цитокинов (интерлейкины 1, 6, фактор некроза опухоли альфа и др.), однако, основную инициирующую роль в патогенезе лихорадки играет интерлейкин 1 (ИЛ 1).
Установлено, что ИЛ 1 является основным медиатором в механизме развития лихорадки и, благодаря этому, в литературных источниках часто обозначается как эндогенный или лейкоцитарный пироген. В нормальных условиях ИЛ 1 не проникает через гематоэнцефалический барьер. Однако при наличии воспаления (инфекционного или неинфекционного) ИЛ 1 достигает преоптической области передней части гипоталамуса и взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции. При этом активизируется циклооксигеназа, что приводит к увеличению синтеза простагландина Е1 и повышению внутриклеточного уровня циклического аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ). Увеличение концентрации цАМФ способствует внутриклеточному накоплению ионов кальция, изменению Na/Ca соотношений и перестройке активности центров теплопродукции и теплоотдачи. Устанавливается но-
78
ІПІ1
6^ка
їдЯМ
яиельсмн
Для детей от 3-х месяцев*
Предназначен для снижения повышенной температуры тела
Применяется при головной боли и мигрени, зубной боли, боли в ушах и горле, боли при растяжениях и других видах боли
Облегчение состояния при постиммунизационной лихорадке
Без сахара, алкоголя и красителей
Удобство дозировки и облегчение приема лекарства даже для самых маленьких и капризничающих детей
Облегчение Жара, боли и... Жизни родителей
йЙ’Ііі \
НУРОФЄН
"Аетей
www.nurofen.ru
'Применение препарата у детей от 3 до 6 месяцев возможно только под контролем врача.
-Є-
V
n
2
va
n
X
О)
о
se
о
Щ
т
вый уровень температурного гомеостаза — на более высокой точке, повышается теплопродукция, снижается теплоотдача. Повышение температуры тела достигается за счет изменения активности метаболических процессов, сосудистого тонуса, периферического кровотока, потоотделения, синтеза гормонов поджелудочной железы и надпочечников, сократительного термогенеза (мышечное дрожание) и других механизмов [1, 5, 6].
Особо следует отметить, что при одинаковом уровне гипертермии лихорадка у детей может протекать по-разному. Так, если теплоотдача соответствует теплопродукции, это свидетельствует об адекватном течении лихорадки и клинически проявляется относительно нормальным самочувствием ребенка, розовой или умеренно гипереми-рованной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь («розовая лихорадка»). Этот тип лихорадки часто не требует применения жаропонижающих средств.
В случае, когда при повышенной теплопродкуции теплоотдача неадекватна из-за нарушения периферического кровообращения, течение лихорадки прогностически неблагоприятно. Клинически при этом отмечаются выраженный озноб, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони («бледная лихорадка»). Эти дети, как правило, нуждаются в назначении жаропонижающих препаратов в сочетании с сосудорасширяющими и антигиста-минными средствами (или нейролептиками).
Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипертермическое состояние у детей раннего возраста в большинстве случаев обусловленное инфекционным воспалением, сопровождающимся токсикозом. При этом отмечается стойкое (6 и более часов) и значительное (выше 40°С) повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем [5, 19]. Развитие лихорадки на фоне острых микроциркуля-торных обменных нарушений, лежащих в основе токсикоза, приводит к декомпенсации терморегуляции с резким нарастанием теплопродукции, неадекватно сниженной теплоотдачей. Все это связано с высоким риском развития метаболических нарушений и отека мозга и требует срочного применения комплексной неотложной терапии.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ «Лечение лихорадки при острых респираторных инфекциях у детей» (WHO, 1993), и отечественными рекомендациями жаропонижающие препараты следует назначать, когда температура у ребенка, измеренная ректально, превышает 39°С. Исключение составляют дети с риском развития фебрильных судорог, дети с тяжелым заболеванием легочной или сердечно-сосудистой системы и дети первых 2 месяцев жизни. Согласно клиническим рекомендациям Союза педиатров России, снижение температуры тела нужно в следующих случаях:
• ранее здоровым детям в возрасте старше 3-х месяцев: при температуре тела более 39°С и/или при наличии мышечных или головной болей, и/или при шоке;
• детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре тела выше 38-38,5°С;
• детям с тяжелыми заболеваниями сердца и легких, ЦНС при температуре тела более 38,5°С;
• детям до 3 месяцев жизни при температуре тела более 38°С [5].
Как было указано выше, только парацетамол и ибупрофен рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами в качестве жаропонижающих средств у детей.
Аллергические заболевания у детей в настоящее время являются одними из самых распространенных, частота их
постоянно увеличивается. Аллергия, как преморбидный фон, у этой группы пациентов нередко определяет особенности течения состояний, протекающих с лихорадкой и, кроме того, повышает риск возникновения аллергических реакций на применяемые медикаменты.
Течение лихорадки у детей с аллергическими заболеваниями имеет свои особенности. Во-первых, у этих больных имеется склонность к выраженному и затяжному течению лихорадки, что обусловлено высоким уровнем ИЛ 1 у пациентов с атопией и, следовательно, патологическим, «замкнутым» кругом его синтеза, особенно в острый период аллергической реакции. Во-вторых, дети, предрасположенные к атопии, имеют высокую вероятность развития лихорадки лекарственного генеза (т.н. «аллергическая лихорадка»). В-третьих, необходимо учитывать, что на фоне обострения аллергии может отмечаться повышение температуры не инфекционного характера. Назначение жаропонижающих препаратов (анальгетиков-антипиретиков) детям с аллергическими заболеваниями и реакциями требует строгого врачебного контроля. Целесообразно в комплексное лечение лихорадочных состояний детям с аллергическими заболеваниями, наряду с жаропонижающими, включать и антигистаминные препараты. Некоторые аспекты терапии острой боли в практике педиатра. С проблемой терапии острой боли умеренной интенсивности врач-педиатр широкого профиля встречается достаточно часто. Боль у детей нередко сопровождает некоторые инфекционно-воспалительные заболевания (острый отит, ангину, фарингит, острые респираторные инфекции), возникает, наряду с лихорадкой, в раннем пост-прививочном периоде. Боль беспокоит младенцев при прорезывании зубов, а детей более старшего возраста — после экстракции зуба. Болевой синдром, даже незначительной интенсивности, не только ухудшает самочувствие и настроение ребенка, но и замедляет репаративные процессы и, как следствие, выздоровление [14, 16, 22, 23]. Необходимо подчеркнуть, безусловно, главную роль этио-тропного и патогенетического подхода к лечению заболеваний, сопровождающихся болью. Но успешней результат терапии будет там, где наряду с патогенетическими методами лечения болезни применяется адекватное обезболивание.
Механизм формирования боли достаточно сложен, но наиболее важную в нем роль играют вещества простаглан-динового и кининового ряда, которые являются прямыми нейрохимическими медиаторами боли. Уменьшение продукции медиаторов боли и/или снижение рецепторной чувствительности (например, за счет блокады болевых рецепторов) обусловливают анальгетические эффекты терапии. Кроме того, воспалительный отек, как правило, усиливает болевой синдром.
В практике педиатра общего профиля основными препаратами для купирования острой боли умеренной интенсивности являются неопиоидные анальгетики, в то время как опиоидные анальгетики остаются ведущей группой в лечении острой боли, обусловленной хирургическим вмешательством, тяжелой травмой. Блокада анальгетиками-антипиретиками ЦОГ в ЦНС приводит к анальгезиру-ющему эффекту центрального генеза, а снижение содержания простагландинов в месте воспаления — к противовоспалительному действию и, за счет уменьшения болевой рецепции, к обезболивающему периферическому действию [4, 5, 22].
Клинические исследования свидетельствуют, что ибупро-фен и, в меньшей степени, парацетамол являются препаратами выбора в терапии острой боли умеренной интенсивности у детей [24, 25]. Своевременная и адекватная сопроводительная обезболивающая терапия приносит
80
облегчение больному ребенку, улучшает его самочувствие и способствует его более быстрому выздоровлению.
Опыт применения Нурофена у детей. С целью изучить клиническую эффективность ибупрофена у детей в возрасте от 3 месяцев до 15 лет при некоторых инфекционно-воспалительных заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой и/или болевым синдромом, нами проведено открытое неконтролируемое исследование, в котором мы применяли «Нурофен для детей» у 67 пациентов с ОРВИ и у 10 детей с ангиной. Из них у 12 детей были проявления острого среднего отита, и у 14 пациентов ОРВИ сопровождалась выраженной головной болью и/или мышечной ломотой. У 53 детей заболевание сопровождалось высокой лихорадкой, требующей жаропонижающей терапии, 24 детям с субфеб-рильной температурой Нурофен назначали только с болеутоляющей целью. Суспензия «Нурофен для детей» назначалась в стандартной разовой дозировке от 5 до 10 мг/кг 3-4 раза в сутки (использовали мерный шприц). Длительность приема ибупрофена составила от 1 до 3 суток. Изучение клинического состояния включало оценку жаропонижающего и болеутоляющего действия, эффективность и длительность жаропонижающего и обезболивающего действия, продолжительность курса ибупрофена, регистрацию нежелательных явлений.
У 48 детей получен хороший жаропонижающий эффект после приема первой дозы препарата. Большинству детей ибупрофен назначали не более 2 дней. У 4 детей жаропонижающий эффект был минимальным и кратковременным. Двум из этих пациентов был назначен диклофенак, у 2 других использовалась литическая смесь парентерально. Снижение интенсивности боли после начальной дозы ибупрофена отмечалось через 30-60 мин, максимальное действие наблюдалось через 1,5-2 ч. Длительность обезболивающего эффекта составила от 4 до 8 ч (в среднем по группе — 4,9 ± 2,6 ч). Частота адекватного обезболиваю-
щего действия отмечена у подавляющего большинства пациентов. После первого приема препарата назначение ибупрофена оказалось эффективным у половины детей, удовлетворительный эффект был отмечен у 10 (28%) пациентов и только у 6 больных (16,6%) обезболивающий эффект не был достигнут в первые часы после начала терапии. Через сутки от начала терапии хороший и отличный обезболивающий эффект отметили 75% больных, удовлетворительное уменьшение боли зарегистрировано в 25% случаев.
Необходимо отметить, что «Нурофен для детей» обладает хорошими вкусовыми качествами и хорошо переносится детьми самого разного возраста. Побочных эффектов со стороны органов пищеварения, развития аллергических реакций, в том числе провокации бронхоспазма, мы не отмечали. Ни у одного из пациентов прием этого препарата не был прекращен по причине нежелательных явлений. Таким образом, ибупофен и парацетамол являются одними из наиболее применяемых лекарственных средств в педиатрической практике. Это препараты первого выбора у детей в качестве жаропонижающих и анальгетических средств (при боли умеренной интенсивности), а ибупрофен широко используется и с противовоспалительной целью. Однако, при назначении любого анальгетика-антипиретика необходимо внимательно определять дозу препарата. Проведенное нами исследование показало, что ибупрофен оказывает выраженное и быстрое жаропонижающее, обезболивающее и противовосплительное действие у пациентов с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями дыхательных путей и ЛОР-органов. Применение препарата у наблюдаемых нами детей было эффективно и безопасно. Своевременная и адекватная терапия анальгетиками-антипиретиками приносит облегчение больному ребенку, улучшает его самочувствие и способствует его более быстрому выздоровлению.
81
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ветров В.П., Длин В.В. и соавт. Рациональное применение антипиретиков у детей. Пособие для врачей. — М., 2002. — С. 23.
2. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний / Под ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. — М., 2003. — С. 506.
3. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): выпуск 1. — ГЭО-ТАР МЕДИЦИНА, 2000. — С. 975.
4. (осударственный реестр лекарственных средств. — М.: МЗ РФ, 2000.
5. Клинические рекомендации. Педиатрия. 2005-2006. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005. — С. 96-101.
6. Клинические рекомендации. Педиатрия. 2005-2006. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005. — С. 102-106.
7. Сеп1ег for Disiese Control: National Reye syndrom
Surveillance — United States // New England J. Med. — 1999. — № 340. — P. 1377.
8. The management of fever in young children with acute respiratory infections in developing countries/ WH0/ARI/93.90. — Geneva, 1993.
9. Aksoylar S. et al. Evaluation of sponging and antipyretic medication to reduce body temperature in febrile children // Acta Paediatrica Japonica. — 1997. — № 39. — Р 215-217.
10. Kelley M.T., Walson PD., Edge H. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of ibuprofen isomers and acetaminophen in febrile children // Clin. Pharmacol. Ther. — 1992. — № 52. — Р 181-189.
11. Lesko S.M., Mitchell A.A. An assessment of the safety of pediatric ibuprofen: a practitioner-based randomized clinical trial // JAMA. — 1995. — № 273. — Р. 929-933.
12. Autret E. et al. Evaluation of ibuprofen versus aspirin and paracetamol on efficacy and comfort in children with fever // Eur. J. Clin. — 1997. — № 51. — Р. 367-371.
13. Sidler J. et al. A double-blind comparison of ibuprofen and paracetamol in juvenile pyrexia // Br. J. Clin. Pract. — 1990. — № 44 (Suppl. 70). — Р 22-25.
14. Лебедева Р.Н., Никода В.В. «Фармакотерапия острой боли». — М.: АИР-АРТ, 1998. — С. 184.
15. Bertin L., Pons G. et al. Randomized, double-blind, multicenler, controlled Trial of ibuprofen versus acetaminophen (paracetamol) and placebo for treatment of symptoms of tonsillitis and pharyngitis in children // J. Pediatr. — 1991. — V. 119, № 5. — Р 811-814.
16. Bosek V., Migner R. Year book of pain. — 1995. — P 144-147.
17. Czaykowski D. et al. Evaluation of the antipyretic efficacy of single dose ibuprofen suspension compared to acetaminophen elixir in febrile children // Pediatric Research. — 1994. — V. 35, № 4. — Part 2, Abstr. 829.
18. Lesko S.M., Mitchell A.A. Renal function after short-term ibuprofen use in infants and children // Pediatrics. — 1997. — № 100. — Р 954-957.
19. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа. — М., 2002.
20. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день. Справочник по лекарственной терапии. — М., 2002. — С. 252.
21. Лоурин М.И. Лихорадка у детей. Пер. с англ. — М.: Медицина, 1985. — С. 255.
22. Вейн А.В., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М.: Медицина. — 1997. — С. 280.
23. MacPherson R.D. New directions in pain management — Drags of Today — 2002. — V. 3, № 2. — Р 135-145.
24. Henretig F.M. Clinical safety of OTC analgesics — 1996. — Special report. — P 68-74.
25. McQuay H.J., Moore R.A. An evidence-based resource for pain relief. — Oxford University Press, 1998. — P. 264.
-e-
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2008/ ТОМ 5/ № 2
