Применение диуретиков при застойной сердечной недостаточности: официальное заявление ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Настанови

Guidelines

НИРКИ

ПОЧКИ KIDNEYS

DOI: 10.22141/2307-1257.8.1.2019.157796

Wilfried Mullens1,2, Kevin Damman3, Veli-Pekka Harjola4, Alexandre Mebazaa5, Hans-Peter Brunner-La Rocca6, Pieter Martens1,2, Jeffrey M. Testani7, W.H. Wilson Tang8, Francesco Orso9, Patrick Rossignol10, Marco Metra11, Gerasimos Filippatos12,13, Petar M. Seferovic14, Frank Ruschitzka15, Andrew J. Coats16

Заcтocyвання дiypeтикiв пpи заспиши cepцeвiи

■ 1 ■ ■ w ж ■■■■ ■■

нeдocтaтнocтi: oфiЦiинa зaявa Асощацм cepцeвol нeдocтaтнocтi ввpoпeИcькoгo тoвapиcтвa

кapдioлoгiв

For cite: PoCki. 2019;8(1):43-61. doi: 10.22141/2307-1257.8.1.2019.157796

Рeзюмe. Для бльшост епiзодiв гостроÏ серцевоÏ недостатност характерне посилення симптомiв та ознак застйних явищ з об^мним перенавантаженням. Мета терапн в таких пацieнтiв полягаe в по-легшеннi застйних явищ шляхом досягнення нормоволемн, головним чином за допомогою терапн дь уретиками. Проте належне застосування дуретиюв залишаeться складним, особливо при попршенн функцн нирок, резистентност до дуретиюв та порушеннях балансу електролтв. У цй офцйнй заявi розглядаeться застосування дуретиюв при застйнй серцевiй недостатност. У робот розглядають-ся поширен проблеми, так як: 1) оцнка застйних явищ та клмчно:' нормоволемн; 2) оцнка вдповд на дiуретики/резистентностi до дуретиюв при лiкуваннi гостроÏ серцевоÏ недостатност; 3) пдхд до поетапних фармаколопчних стратепй застосування дуретиюв на основi вдповд на д'уретики; 4) л'-кування поширених порушень балансу електролтв. Рекомендацн наведенi вдповдно до доступних настанов, свдчень та експертних висновюв.

Ключoвi ^oBa: ^уретики; серцева недостатнсть; гостра серцева недостатнсть; фармакотера^я; петльовi дiуретики

I 1Ziekenhuis Oost Limburg, Genk, Belgium | 2University of Hasselt, Hasselt, Belgium

\ 3University of Groningen, University Medical Center Groningen, Groningen, The Netherlands

I 4Emergency Medicine, University of Helsinki, Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland

\ 5University of Paris Diderot, Hôpitaux Universitaires Saint Louis Lariboisière, APHP, U 942 Inserm, F-CRIN

! INI-CRCT, Paris, France

\ Maastricht University Medical Center, Maastricht, The Netherlands

| 7Yale University, New Haven, CT, USA

\ Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA

\ 9University of Florence, Florence, Italy

! 10Université de Lorraine, Inserm, Centre d'Investigations Clinique 1433 and Inserm U1116; CHRU Nancy;

\ F-CRIN INI-CRCT, Nancy, France

\ 11University of Brescia, Brescia, Italy

! 12National and Kapodistrian University of Athens, Athens, Greece

! 13University of Cyprus, Nicosia, Cyprus

; 14University of Belgrade, Faculty of Medicine, Belgrade, Serbia

cJUi 15UniversitätsSpitalZürich, Zürich, Switzerland

i 16IRCCS, San Raffaele Pisana, Rome, Italy

npupogHHK nepe6ir cep^Boi HegocTaTHocTi xa-paKTepH3yeTbca eni3ogaMH rocrpoi geKoMneHca^i, ^o noB'a3yeTbca 3 BenHKoro KinbKicTro cynyTHix 3a-xBoproBaHb Ta BHcoKoro cMepTHicTro Ta e TarapeM gna eKOHOMiKH Hamoro cycninbcTBa [1, 2]. nocuneHHa o3HaK i CHMnTOMiB 3acTiKHHx abh^ e 0CH0BH0ro npu-aHHoro HagxogxeHHa пaцieнтiв i3 rocTporo cep^Boro HegocTaTHicTro go BiggineHb HeBigKnagHoi gonoMoru [3—5]. He3Baxaroau Ha Te, ^o 3acTiKHi aBH^a aacro po3BHBaroTbca npoTaroM TpHBanoro aacy go rocTporo npoaBy, y HacTynHHx po3ginax ^ei po6oTH TaKa cury-aцia 6yge Ha3HBaTHca rocTporo cepцeвoro HegocraT-HicTro. Hume b HeBenHKoi aacTKH na^emiB BHHHKa-roTb rocTpi o3HaKH h chmotomh HH3bKoi nep^y3ii [4]. 3 ornagy Ha BaxnHBy ponb 3acTiKHHx abh^ npu cep^-Biö HegocTaTHocTi giypeTHKH e ocHoBoro Tepanii npu cep^Biö HegocTaTHocTi [6]. y HacTaHoBax HanonernHBo peKoMeHgyeTbca BHKopucraHHa neTnboBHx giypeTHKiB gna nonermeHHa o3HaK i cHMnroMiB rinepBoneMii (Knac I, piBeHb goKa3oBocTi B) [7]. y ^h po6oTi po3rnagaeTb-ca npaKTHHHe BHKopucraHHa giypeTHKiB y naujeHTiB i3 rocTporo Ta xpoHiaHoro cepцeвoro HegocTaTHicTro Ha ocHoBi cyaacHHx cBigaeHb Ta eKcnepTHHx BHcHoBKiB.

3ooTiMHi qBM^o npu серцевiм

HeAOCTOTHOCri

BrnHaveHHZ ra MexaHi3MU 3aoriÜHHX bbmw,

3acTiHHi aBH^a npu cep^Biö HegocTaTHocTi BH3Ha-aaroTbca ak o3HaKH Ta chmtctomh HaKonuaeHHa no3aKni-thhhoi pigHHH, ^o npH3BogHTb go nigBH^eHHa thcky HanoBHeHHa cepцa [8]. Thck HanoBHeHHa e o6'egHaHHM pe3ynbTaToM cHcroniaHoi Ta giacroniaHoi ^yH^ii cep-цa, o6'eMy nna3MH Ta BeHo3Hoi MicTKocTi/enacTHaHocri [9—11]. Cep^Ba HegocTaTHicTb i3 nigBH^eHoro Heöpo-ryMopanbHoro aктнвaцiero npH3BogHTb go 3aTpHMKH HupKoBoro HaTpiro Ta Bogu, ^o BHKnHKae nigBH^eHHa o6'eMy nna3MH [11, 12]. OKpiM Toro, iHgyKoBaHe BHBe-geHHa npH3BogHTb go BHyTpimHboro 3ByxeHHa apTepiK i BeH, ^o BHKnHKae nepepo3nogin KpoBi 3 Bi^epanbHoi cygHHHoi cucreMH go цнpкynroroaoi KpoBi npu HaaBHo-My 36inbmeHHi o6'eMy [13]. y pe3ynbraTi 36inbmyeTbca BeHo3HHH BigTiK Ta thck HanoBHeHHa cepцa [11]. OKpiM Toro, eMHicHa ^yH^ia BeH noripmyeTbca nig aac Tpu-Banoro 3ByxeHHa BeH Ta/a6o nigBH^eHoi iHgyKoBaHoi aKTHBa^i npu rocrpiM cep^Biö HegocTaTHocTi [11, 14, 15]. BapTo Big3HaHHTH, ^o TepMiHH «o6'eMHe nepe-BaHTaxeHHa» Ta «3acTiKHi aBH^a» aacro BHKopucroBy-roTbca ak B3aeMo3aMiHHi. npoTe 6yno npogeMoHcrpo-BaHo, ^o 54 % na^emiB, aKi noTpannaroTb go niKapHi 3 npHBogy rocrpoi cep^Boi HegocTaTHocTi, Ha6uparoTb < 1 Kr npoTaroM мicaцa go rocntiani3a^i, ^o go3Bonae npunycTHTH, ^o TepMiH «o6'eMHe nepeBaHTaxeHHa» HegocTaTHbo noBHo xapaKTepH3ye naTo^i3ionoriro rocTpoi cep^Bo'i HegocTaTHocTi i nepepo3nogin o6'eMy TaKox cnpuae po3BHTKy o3HaK i cHMnroMiB 3acToro KpoBi [16, 17]. OKpiM Toro, cep^Ba HegocTaTHicTb aacro noB'a3yeTbca 3 KaxeKciero, ^o yTpygHroe iнтepпpeтaцiro 3MiH Macu Tina. TaKox KaxeKcia Moxe npu3BoguTH go BTpaTH 6inKiB nna3MH KpoBi, 3hhxshha oHKoTHHHoro

thcky nna3MH, yTpygHeHHa BigHoBneHHa o6'eMy nna3MH 3 iHTepcTH^anbHo'i TKaHHHH [18, 19]. OKpiM Toro, 3hh-xeHHa Macu Tina nig nac гocпiтaniзaцГi He o6ob'a3kobo noB'a3aHe 3 nigBH^eHHaM nacToTH cтaцioнapннx cynyTHix 3axBoproBaHb Ta cMepTHocTi a6o cynyTHix 3axBo-proBaHb Ta cMepTHocTi nicna BunucKH, npoTe 36inbmeH-ha Macu Tina Moxe noB'a3yBaTHca 3 HecnpuaTnuBHM pe3ynbTaToM [20, 21]. y 3B'a3Ky 3 цнм y HacTaHoBax GBponeöcbKoro ToBapucTBa KapgionoriB (ESC) ^ogo giarHocTHKH Ta niKyBaHHa rocTpoi Ta xpoHiHHo'i cepцe-Boi HegocTaTHocTi peKoMeHgyeTbca po3pi3HaTH rocTpuH nepepo3nogin pigHHH Ta o6'eMHe nepeBaHTaxeHHa y naцieнтiв i3 3acTiHHHMH aBH^aMH (HeKnacoBa peKo-мeнgaцia) [7]. OcKinbKH giypeTHKH ronoBHHM hhhom 3acTocoByroTbca gna 3HuxeHHa HagnumKoBoro o6'eMy, HacTynHi po3ginu po6oTH 6ygyTb npucBaneHi 3acTiHHHM aBH^aM i3 HagMipHHM o6'eMHHM nepeBaHTaxeHHaM.

Bu9BAeHH9 3acriuHux bbmw, npu cepu,eBM Hegooramoori

He3Baxaronu Ha Te, ^o BHyTpimHbocygHHHe cniB-BigHomeHHa Mix thckom Ta o6'eMoM Moxe Bigpi3HaTH-ca b pi3HHx naцieнтiв Ta b pi3HHx KniHiHHux cнтyaцiax, 3onoTHM cTaHgapToM giarHocTHKH 3acTiHHHx abh^ npu cepцeвiн HegocTaTHocTi e кaтeтepнзaцia cep^ 3 6e3no-cepegHiM BHMiproBaHHaM THcKy y npaBoMy nepegcepgi Ta THcKy 3aKnHHroBaHHa y nereHeBHx Kaninapax (PCWP) [22]. npoTe iHBa3HBHa npupoga цboгo MeTogy o6Mex-ye Koro pyTHHHe BHKopucraHHa b KniHiHHiö npaктнцi. OKpiM Toro, BHKopucTaHHa кaтeтepнзaцii nereHeBoi BeHH gna ynpaBniHHa npoTH3acTiKHoro Tepaniero He npH3Beno go noKpa^eHHa pe3ynbTaTiB y gocnigxeH-Hi 3acTiKHoi cepцeвoi HegocTaTHocTi Ta e^eKTHBHocri кaтeтepнзaцii nereHeBoi apTepii (ESCAPE) nopiBHaHo 3 cepiKHHM KniHiaHHM o6cTexeHHaM, He3Baxaroau Ha 3HaaHe noKpa^eHHa reMoguHaMiKH [23]. fliarHocTHa-Ha ToaHicTb HeiHBa3HBHHx KniHiaHHx Ta TexHiaHHx go-cnigxeHb 3acTiKHHx abh^ oцiнroвanaca nopiBHaHo 3 iHBa3HBHHM gocnigxeHHaM reMogHHaMiKH Ta xapaKTe-pH3yBanaca MiHnHBoro ayrnHBicTro Ta cпeцн^iaнicтro (Ta6n. 1) [22—28]. Oi3HaHi o3HaKH i cHMnToMH 3acTiK-hhx abh^ fpyHTyroTbca Ha BH3HaaeHHi nigBH^eHoro THcKy HanoBHeHHa Ta/a6o HaKonuaeHHa eKcTpacygHH-Hoi pigHHH Ha ^oHi nigBH^eHoro THcKy HanoBHeHHa. TaKHM aHHoM, nynbc apeMHoi BeHH e Haö6inbm ko-phchhm pe3ynbTaToM ^i3HaHoro o6cTexeHHa gna bh-3HaaeHHa o6'eMHoro cTaTycy naцieнтa. npucKopeHHK nynbc apeMHoi BeHH (n^B) BKa3ye Ha cucTeMHi 3acTiKHi aBH^a, oKpiM Toro, icHye BHcoKa ayTnHBicTb (70 %) Ta cпeцн^iaнicтb (79 %) Mix bhcokhm n^B Ta nigBH^e-hhm niBocTopoHHiM thckom HanoBHeHHa. 3MiHH n^B nig aac Tepanii 3a3BHaaK Bigo6paxaroTb 3MiHH y niBo-cTopoHHboMy THcKy HanoBHeHHa, xoaa icHye 3HaaHa Bapia6enbHicTb cy6'eKTHBHoi eKcnepTHoi oцiнкн ^ogo cTyneHa nigBH^eHHa n^B [29—31]. npoTe cepia gocni-gxeHb 3a yaacTro 50 naцieнтiв i3 xpoHiaHoro cep^Boro HegocTaTHicTro npogeMoHcTpyBana, ^o ^i3HaHi o3Ha-kh 3acTiKHHx abh^ (xpunu, Ha6paK Ta npucKopeHHa n^B) 6ynu BigcyTHi y 42 % naцieнтiв 3 PCWP > 22 mm

рт.ст. [32]. О^м того, навички проведения фiзичио-го обстеження в поточиiй практицi попршилися [33]. Також у той час як рентген грудно! клiтки може пока-зувати ознаки застою в легенях i плевральиiй рiдииi, вщхилення на реитгеиi грудно! клiтки вщсутш у 20 % пацieитiв iз застiйиими явищами [34]. Порiвияио з

рентгеном грудно! клггки ультразвукова дiагиостика легень е бшьш ефективною щодо виключення штер-стицiальиого набряку та плеврального ексудату. Ультразвук легень дозволяе визначити В-лши, що йдуть iз позасудинно! рщини до штерстищально! тканини та альвеол [35, 36]. Бшьше трьох В-лiиiй у понад двох

Таблиця 1. Чутливсть та специфiчнiсть р'зних кл'н'чних i технчних параметр'в для визначення застйних явищ (адаптовано з робт Gheorghiade [22], Nagueh [24], Mullens [25], Parrinello [26] i Volpicelli [27])

Параметр Чутли- BiCTb, % Специфiч- HiCTb, % Компаратор ^а-гностичне значен-ня), мм рт.ст. Коментар

КлМчна оцнка

Правостороння

ПЯВ > 8 см 48 78 RAP > 7 Складно визначити в па^енлв з ожирЫням

Рефлюкс яремноТ вени 50 75 RAP > 7 Складно визначити в па^енлв з ожирЫням

Гепатомегалiя 51 62 RAP > 7 Складно визначити в па^енлв з ожи-рЫням, шшл причини, о^м СН

Двостороннм набряк Hir 94 10 RAP > 7 Не пов'язаний iз СН набряк дае хиб-нопозитивний результат

Л'!востороння

Диспное 50 73 PCWP > 18 Велика ктькють причин диспное

Диспное при фiзич-ному навантаженн 66 52 PCWP > 18 Велика ктькють причин диспное при фiзичному навантаженн

Ортопное 66 47 PCWP > 18 Може мати некардiальне походження або бути вщсутшм

S3 73 42 PCWP > 18 Варiабельнiсть результалв в одного дослщника

Хрипи 13 90 PCWP > 18 Може мати некардiальне походження або бути вщсутшм

Ехокардюграф;чна оцшка

Правостороння

Колапс НПВ 12 27 RAP > 7 Складно використовувати в па^енлв на вентиляцп легень iз позитивним тиском

1нстраторний дiаметр НПВ < 12 мм 67 91 RAP > 7 Неможливо використовувати в паць енлв на вентиляцп легень iз позитив-ним тиском

Л'!востороння

Моральна швидкють наповнення Е-хвилi > 50 см/с 92 28 PCWP > 18 Складно використовувати при злитт Е- та А-хвиль

Латеральна E/e' > 12 66 55 PCWP > 18 Менш точна при серцевм недостат-ност на тзнм стадп та РСТ

Час уповтьнення кровотоку <130 мс 81 80 PCWP > 18 Складно використовувати при злитт Е- та А-хвиль

S/D легеневоТ вени < 1 83 72 PCWP > 18 Варiабельнiсть результалв в одного дослщника у вимiрюваннях вени за допомогою допплерографп

Дифузш В-лУТ на ультразвуку легеньа 85,7 40 PCWP > 18 В-лiнií можуть бути наявн при некар-дiальних захворюваннях

Примтки: РСТ — ресинхрошзуюча серцева терапя; СН — серцева недостатнсть; НПВ — нижня порожниста вена; PCWP — тиск заклинювання в легеневих каплярах; RAP — тиск у правому передсердi; S/D — систо-лiчна i дiастолiчна швидксть;а — бльше трьох В-лнй у понад двох м'жреберних просторах блатерально.

мiжреберних просторах бшатерально вважаються д1агностичним показником, за яким визначаеть-ся набряк штерстищально! тканини та альвеол при гострш серцевш недостатностi. Ехокардiографiчнi параметри (табл. 1) можуть використовуватися для оцiнки право- та лiвостороннього тиску наповнення, хоча й з меншою точнiстю при гострш серцевш не-достатностi [25]. Ощнка тиску в правому передсер-да може виконуватися шляхом ощнки спадання та ширини порожнисто! вени. Для ощнки лiвосторон-нього тиску наповнення можуть використовуватися допплерографiя та тканинна допплерограф1я. При шдвищенш тиску наповнення спостериаеться тд-вищення швидкост раннього дiастолiчного мираль-ного наповнення (E-хвиля). Це вказуе на збшьшення тиску наповнення за наявностi низького e', особливо при короткому перюда сповшьнення кровотоку та низькш швидкостi А-хвилi [28]. Незважаючи на це, використання e' може бути обмеженим на тзшй стадïï серцево! недостатностi [25]. У настановах ре-комендуеться виконувати оцiнку натрiйуретичних пептвддв (NP) у всiх пацiентiв iз гострою серцевою недостатнiстю, зокрема, для визначення некардiаль-них причин диспное (рекомендацiя класу I, рiвень доказовост А) [7]. NP мають високу прогностичнiсть негативного результату для виключення гостро! сер-цево! недостатностi iз застiйними явищами (пороги для виключення гостро! серцево! недостатностi: на-тршуретичний пептид В-типу (BNP) < 100 пг/мл, N-термшальний про-BNP (NT-proBNP) < 300 нг/мл i середньорегюнальний передсерцевий натршуре-тичний пептид < 120 пг/мл) [7, 37]. У пащенпв iз серцевою недостатнiстю або захворюванням серця в анамнезi комбiнацiя ознак i симптомiв застiйних явищ, результати рентгену грудно! клiтки та визначення пщвищених рiвнiв NT дозволяють дiагносту-вати застiйнi явища [22, 38]. Залежно вщ локально! доступносп цi дослщження можуть об'еднуватися з трансторакальною ехокардiографiею або ультразву-ковим дослщженням легень. Biдповiдно до настанов ESC безпосередня оцiнка гемодинамiки показана пащентам iз кардiогенним шоком, стшким до л^-вання набряком легень або пщозрюваною невщпо-вiднiстю мiж лiво- та правостороннiм тиском наповнення (рекомендацiя класу IIb, рiвень доказовостi С) або у випадках невизначеностi гемодинамiчного статусу [7].

Визначення нормоволеми

Велика юльюсть пацiентiв виписуеться з лжарш з залишковими симптоматичними застшними явищами [39—41]. Наприклад, за оцiнкою лiкуючого лiкаря у дослщженш з оцiнки стратегiй оптимiзацïï застосування дiуретикiв (DOSE-AHF), нормово-лемiя була досягнута лише у 15 % пащентш пiсля протизастшно! терапiï [42]. Варто вщзначити, що симптоматичнi застшш явища при виписцi з лжарш е важливим прогностичним фактором несприятли-вого результату та повторно! госттатзацп, особли-

во при погiршеннi функцп нирок [20, 43, 44]. Проте навиъ у пацieнтiв з обмеженими клтчними озна-ками та симптомами застшних явищ при виписцi з лжарш результат може залишатися несприятливим, що вказуе на роль безсимптомних застшних явищ [45]. Полегшення диспное е поганим маркером усунення застшних явищ, оскшьки в пацiентiв без диспное часто залишаються значнi симптоматичш або гемодинамiчнi застiйнi явища [39, 46]. Те саме стосуеться й аналопчного зменшення маси тша при стабшьному станi пацiента [47]. Визначення нормоволеми або оптимально! точки припинення протизастшно! терапп залишаеться основною проблемою при серцевш недостатность На сьогодш не iснуе надiйного експрес-тесту для визначення нормоволеми, оскшьки не встановлено, що включае нормоволем1я. Теоретично вона пов'язана з опти-мальним об'емом рiдини, що дозволяе оргашзму задовольняти метаболiчнi потреби без надлишку ш-терстищально! рiдини або розвитку несприятливо-го пiдвищення тиску наповнення серця. Насправ-дi бшьшють неiнвазивних клiнiчних дослщжень, спрямованих на визначення застшних явищ, ви-користовуеться як сурогатш точки для визначення наявност пщвищеного тиску наповнення (тиск у правому передсердi > 7 мм рт.ст. або PCWP > 18 мм рт.ст.) [48]. Проте !х ефективнють для визначення точки нормоволеми без залишкового гемодинамiч-ного застою не встановлена. Пдвищений штерес викликають бiомаркери для визначення стану усунення застшних явищ, оскшьки вони мають перевагу в простой визначення. Для 1х використання як бiомаркерiв усунення застшних явищ маркери повинш не лише сшввщноситися з застшними явищами в певнш контрольнш точщ, але й швидко та точно вщповщати на змши у статусi застiйних явищ. NP вившьняються у вiдповiдь на пщвищене наван-таження на стшку мiокарда, таким чином вщобра-жаючи iнтракардiальний тиск наповнення. Проте на рiвнi NP, окрiм навантаження на стшку, може впливати велика кшьюсть додаткових факторiв [37, 49]. На сьогодш жодне рандомiзоване контрольо-ване дослщження не показало, що протизастшна терапiя на основi рiвня NP забезпечуе покращення результату лiкування при гострш серцевш недо-статностi [50]. Проте змши концентрацш NP iз часом можуть допомогти стратиф^вати ризик бшьш детально, оскшьки зниження ранiше пщвищених рiвнiв NP, досягнуте спонтанно або за допомогою вщповщно! медикаментозное терапп, як видно, пов'язуеться з покращенням клiнiчних результатiв [50, 51]. Розчинний CD146, карбопдрат-антиген 125 та адреномедулш е новiтнiми бюмаркерами, що бшьш точно вщображають судинний застш. Вони можуть надати поетапну шформащю на додачу до NP щодо серцевих застшних явищ. Проте 1х використання на сьогодш обмежуеться галуззю досль джень, i вони менш поширенi у клшчнш практицi [52—54]. Пiдвищення гемоглобiну (гемоконцентра-

I цгя) пгсля усунення зaстiйиих явищ було запропо-I новане як маркер зниження виутрiшиьосудиииого | об'ему [55—57]. Проте гемоконцентрацгя е лише | сурогатним маркером вiдиосиого зниження об'ему I плазми мГж двома контрольними точками i тому не | може вказувати на абсолютний об'ем плазми (який ! може бути цiльовим) [58]. Тiльки пiзия гемоконцен-| трaцiя (наприклад, протягом останнк дшв госпГта-| лГзацГ!) пов'язувалася з покращеним результатом, що робить !! поганим кандидатом для використання | як орiентиру при протизaстiйиiй терапГ! [56]. Окргм ! того, змiии в гематокритному числi е незначними й | також можуть бути пов'язаними з кровотечею, фле-; ботомiею, накопиченням кровi в селезiицi та змгна-I ми положення. Варто вгдзначити, що пiдвищеиия | креaтииiиу плазми кровi часто iитерпретуеться у ! клiиiчиiй прaктицi як зниження ефективного цир-| кулюючого об'ему, у зв'язку з чим лiкaрi знижують I iитеисивиiсть протизастшно! терапГ!, Грунтуючись I часто на хибному припущенш, що подальша проти-| застгйна терaпiя може призвести до ураження нир-| кових кaиaльцiв. Нaспрaвдi пiд час протизастшно! I терапГ! при шдвищенш креaтииiиу не слщ автома-| тично припиняти протизастшну терaпiю, особливо ! якщо застшш явища зберiгaються. Окрiм того, пщ-; вищення креaтииiиу пiд час протизастшно! терапГ! ; не пов'язуеться з ураженням ниркових кaиaльцiв I [59, 60]. Клiиiчиi результати е дуже несприятливи-| ми, якщо пащенти виписуються iз залишковими ; зaстiйиими явищами на фоиi погiршеиия функцГ! | нирок [20]. Крiм того, иaдмiриa увага до сершно! ; оцiики рiвия бiомaркерiв як сурогатного маркера I змiи в об'емному стaтусi може призвести до невщ-| повщного пщвищення дози петльових дiуретикiв I у пащентгв зi значними залишковими зaстiйиими | явищами, що може пгдвищити частоту гшотензГ!, | дисфункцГ! нирок та гнших небажаних явищ. У той I же час покращення рiвиiв бiомaркерiв може надати I хибну впевиеиiсть у можливому усуиеииi застшних I явищ. Згщно з попередньою офiцiйиою заявою, ви-| користання оцiики зaстiйиих явищ на основi низки ; пaрaметрiв перед випискою з використанням клг-; шчно! оцiики у стaиi спокою та пад час дииaмiчиих | операцш, а також бiомaркерiв та техшчних оцiиок ; вiдповiдио до локального досвгду, iмовiрио, е най-I кращою сучасною стрaтегiею (рис. 1), проте вона | иiколи не дослщжувалась проспективно [22, 61, 62].

I Механiзми дм дiуретикiв ! при серцевiй недостатностi

При застшних явищах з об'емним перевантажен-; ням хроиiчиа затримка иaтрiю та води сприяе по-I дальшому збшьшенню виутрiшиьосудиииого об'ему, ; що призводить до иaдмiриого накопичення екстра-; васкулярно! рщини. Окрiм ультрафтьтрацГ!, единим | шляхом виведення натргю та води е пщвищення на-^ трiйурезу та дiурезу. Дiуретики збгльшують виведення °Т>| иaтрiю та води. Детальне знання !х фармакокшетики | та фaрмaкодииaмiки е обов'язковим для устшного

застосування [63]. ЛокалГзацгя дГ! клiтиииих механгз-мiв рГзних дiуретикiв подана на рис. 2, а огляд !х фар-маколопчних властивостей — у табл. 2 [64].

В^повд та резистентнiсть до дiуретикiв при серцевiй недостатностi

У процесг досягнення нормоволемГ! ступiиь об'емного перевантаження та вгдповгдг на дгурети-ки визначае успгх терапГ! [65]. Можливгсть стиму-лювання натргйурезу або дгурезу пгсля застосування дгуретикгв називаеться вгдповгддю на дгуретики. Стгйкгстю до дгуретикгв називають зниження чут-ливостГ до дГуретикГв, що призводить до зниження натргйурезу та обмеження можливостг досягнення нормоволемГ! [66]. Вгдповгдь на дгуретики слгд гн-терпретувати з урахуванням дози та типу засто-сованого дГуретичного засобу, а також ступеня об'емного перевантаження, конституцГ! та функцГ! нирок. ОскГльки петльовг дгуретики формують основу терапГ! дГуретиками при серцевГй недостат-ностг, термгни «резистентнють до дгуретикгв» та «резистентшсть до петльових дгуретикгв» часто ви-користовуються як взаемозамшш [65, 67—69]. Для того, щоб ощнити вгдповгдь на терапгю з дгуретика-ми, лгкарям потргбен гндикатор вгдповгдг на дгуре-тики. На сьогоднГ часто використовуються чисте виведення рщини та змгни маси тГла. Хоча оцгнка маси тГла може здаватися простою, вона мае тех-нГчнГ складнощГ, Г коливання маси тГла можуть не вгдображати змгни в об'емному перерозподГлг [47]. Окргм того, сшввщношення мгж зменшенням маси тГла та виведенням ргдини е низьким [47].

ОскГльки метою терапГ! дГуретиками е виведення надлишкового натрГю (та супутньо! води), останнГм часом поновився Гнтерес до оцГнки вмГсту натрГю у сечг як гндикатора вгдповгдг на дгуретики [70—73]. Окргм оцгнки вмгсту натргю у регулярних аналгзах сечг, аналгз разово! порцГ! сечг через 1—2 години пгсля застосування петльового дгуретика нещодав-но продемонстрував чудове спiввiдиошеиия гз за-гальним виведенням натргю в аналгзг сечг, узятому через 6 годин [73]. Ця стратегГя дозволить клшщис-ту систематично та своечасно визначати вГдповГдь на петльовг дгуретики, що може забезпечити бгльш своечасне корегування терапГ!. Проте вмГст натрГю в сечг значно змгнюеться протягом послгдовних днгв терапГ! петльовими дГуретиками при гострГй серце-вгй недостатностг [74]. Незважаючи на постгйний пгдвищений об'ем виведення сечг (дгурез), об'ем виведення натрГю нирками (натрГйурез) Гз часом зменшуеться. У зв'язку з цим протягом послгдовних днГв терапГ! петльовими дГуретиками виробляеться все бГльш гшотошчна сеча, що може бути пов'язане з великою кГлькГстю факторГв, включаючи змГну нирково! гемодинамГки, абсорбцГю рГзного субстрату (натргй та/або дгуретики), нейрогормональш фактори та структурнГ змГни в нирках. Хоча декГлька дослГджень показали прогностичну цГннГсть вмГсту

натр1ю у сеч1 п1сля першого застосування петльових д!уретиюв, його прогностична ц1нн1сть протягом послщовних дн1в не дослщжена.

Патоф!зюлог!я резистентност! до д1уретик1в е ба-гатофакторною та включае активац1ю симпатично! нервово! системи, акгивац1ю ренш-ангютензин-аль-достероново! системи (РААС), ремоделювання не-фрон1в, змши функц!! нирок в анамнез1, порушення фармакок1нетики та динам1ки д1уретик1в та внутрш-ньосудинну г1поволем1ю у зв'язку з пов!льним в!д-новленням об'ему плазми [65, 75, 76]. У зв'язку з цим рекомендуеться поетапний фармаколопчний пщхщ, спрямований на досягнення усп1шного усунення застою з корекщею терап!! з д1уретиками на основ1 оц1нки терап!! на початков!й стадо та повторно! ощн-ки терап!! замють стандартно! терап!! з петльовими дь уретиками у високих дозах у пащенпв !з пог!ршенням функц!! нирок (тдвищення креатин!ну сироватки кров! на > 0,3 мг/дл протягом попереднк 12 тижшв перед декомпенсащею) за оц!нкою анал!зу post-hoc дослщження DOSE-AHF та досл!дження з ощнки оптим!зац!! ниркових стратег!й (ROSE-AHF) [77, 78].

Практичне застосування дiуретикiв при гострiй серцевiй недостатностi

Цл Tepanii при гострй декомпенсованй серцевй недостатност'!

Перед початком протизастшно! терапп у пащенпв !з гострою декомпенсащею необхщно визна-чити, що е причиною застою — об'емне переванта-ження або об'емний перерозпод!л [79]. Цш терап!! пац!ент!в !з застоем та об'емним перевантаженням включають: 1) досягнення повного усунення застшних явищ без залишкового об'емного переван-таження. Незважаючи на це, часто складно визна-чити оптимальну точку припинення протизастшно! терапп, як зазначено вище; 2) забезпечення достат-нього перфузшного тиску для забезпечення перфу-з!! орган!в; 3) п!дтримку медикаментозно! терап!! в!дпов!дно до настанов, оскшьки щ л!карськ! засо-би також можуть пщвищувати в!дпов!дь на д!урети-ки та п!двищувати довгострокову виживанють [80, 81]. Пац!енти з серцевою недостатшстю з! зниже-ною (HFrEF) або збереженою фракц!ею викиду (HFpEF), у яких виникае декомпенсац!я, можуть мати аналопчний проф!ль заст!йних явищ [82, 83]. У зв'язку з цим мета протизастшно! терап!! е анало-пчною щодо використання д!уретиюв у пац!ент!в !з HFrEF i HFpEF [7]. Практичний поетапний пщхщ до терапп з дiуретиками та ощнки при гострш серцевш недостатност! наведений на рис. 3. Шсля досягнення нормоволем!! сл!д продовжувати терапiю з петльовими д!уретиками в найнижч!й доз!, за яко! можливе п!дтримання нормоволем!! [7, 8]. Окр!м того, велике значення мае включення пац!ент!в до детально! м!ждисциплшарно! програми л!кування серцево! недостатност!, сприяння дотриманню режиму та схеми лжування, п!двищення дози терап!!, що змшюе переб!г захворювання, кардюреабш-

тац1я, л1кування основних супутн1х захворювань, своечасне подальше спостереження в л!карн! та скриншг на предмет потреби в додаткових апарат-них та медикаментозних втручаннях [7].

Петльов'! дуретики

Петльов! д!уретики формують основу терап!! з д!у-ретиками й застосовуються для л!кування бшьше н!ж 90 % пащенпв [3]. Петльов! д!уретики мають високий ступ!нь зв'язування з бшками (> 90 %) та повинш ви-д!лятися в проксимальний звивистий каналець через декшька орган!чних переносниюв ан!он!в. У зв'язку з цим велике значення мае належне дозування з до-статн!ми р!внями у плазм!, оскшьки функц!я нирок часто знижуеться при серцев!й недостатност!, що призводить до зниження секрец!! петльових д!урети-к!в. Окр!м того, зниження вмюту бшка у плазм! може призвести до зниження секрец!! петльових д!урети-к!в. Петльов! д!уретики шпбують симпортер №-К-2С1 на висхщнш петл! Генле та мають найбшьш силь-ний д!уретичний ефект, сприяючи виведенню натр!ю та хлору (та калго, хоча ! меншою м!рою, н!ж т!азиди) [64]. Фармаколог!чн! властивосп р!зних петльових д!уретик!в наведен! в табл. 2. Бюдоступнють фуро-семщу при пероральному застосуванн! е дуже мшли-вою (10—90 %) та залежить в!д абсорбц!! з! шлунково-кишкового тракту до кровотоку [6]. Бюдоступнють торасемщу при пероральному застосуванн! е стабшь-но вищою вщ 80—90 %. Окр!м того, торасемщ мае до-вший пер!од натввиведення в пац!ент!в !з серцевою недостатшстю пор!вняно з фуросем!дом ! буметаш-дом [84]. Незважаючи на те, що результати деяких невеликих дослщжень вказують на вищий д!уретичний ефект торасем!ду, в!дм!нност! м!ж р!зними петльовими д!уретиками не вивчалися в масштабних рандо-м!зованих дослщженнях [85]. У досл!дженн! пор!в-няння торасем!ду та фуросем!ду в лжуванш серцево! недостатност! (TRANSFORM-HF) (NCT03296813) плануеться рандом!зувати 6000 госп!тал!зованих пац!ент!в !з серцевою недостатн!стю. Хоча серцева недостатнють не е обов'язковою причиною госшта-л!зац!!, досл!дження мае на мет! визначення вщмш-ностей м!ж фуросемщом ! торасем!дом щодо пер-винно! кшцево! точки — смертност! з уск причин. У зв'язку з широким д!апазоном б!одоступност! фу-росемщу при пероральному застосуванн! !снуе по-хибка в перерахунку. У зв'язку з цим пероральна доза 40 мг фуросемщу в цшому екв!валентна 10—20 мг то-расем!ду й 0,5—1 мг буметанщу. Важливо вщзначити, що петльов! д!уретики також можуть призвести до вившьнення рен!ну щшьною плямою, блокуючи за-своення хлору та забезпечуючи додаткову стимуля-ц!ю РААС. Окр!м того, тривале застосування д!уре-тик!в стимулюе компенсац!йну дистальну тубулярну реабсорбщю натр!ю у зв'язку з гшертроф!ею тубуляр-них кл!тин, що призводить до зниження натршурезу [8]. У настановах рекомендуеться застосовувати вну-тршньовенш петльов! дауретики при гострш серцевш недостатност!, оскшьки засвоення пероральних

дiуретикiв (зокрема, фуросемщу) може пригшчува-тися на фош застiйних явищ у зв'язку з набряком кишечника (клас I, piBeHb доказовостi В) [7]. Важливим е оптимальне дозування та час застосування внутрш-ньовенних петльових дiуретикiв. Петльовi дiуретики проявляють пороговi концентраций для стимулюван-ня натрiйурезу, у зв'язку з чим необхвдна мтмальна доза препарату до пщвищення показника виведення натрiю [6, 86]. Шсля цього необхщне прямо пропо-рцшне збiльшення дози для досягнення порога на-тршуретичноГ вiдповiдi. Подальше збшьшення дози петльових дiуретикiв вище вщ цього порога не забез-печить збшьшення показника пiкового натрiйурезу, проте це призведе до бшьш тривалого перiоду пет-льового дiуретика понад пороговим рiвнем, а отже, до пщвищення загального натрiйурезу. Аналогiчним чином багаторазовi застосування можуть забезпечи-ти додатковий натршурез, оскiльки вони пщвищують час над натрiйуретичним порогом. Щ фармаколопч-

нi характеристики обумовили таю рекомендаций при гострiй серцевiй недостатностк 1) пацiенти з гострою серцевою недостатнiстю, якi ранiше не отримували дiуретики, повиннi отримувати дозу внутршньовен-ного фуросемщу, еквiвалентну принаймнi 20—40 мг фуросемщу. Бшьш високу дозу слщ розглянути для пацiентiв iз дисфункцiею нирок в анамнезi, оскшьки вона пов'язуеться з правостороннiм змщенням на кривiй «доза — вщповщь» [6, 86]; 2) пацiенти на амбулаторному дiуретичному режимi повинш отримувати препарат внутрiшньовенно в доз^ еквiвалентнiй принаймнi попереднiй пероральнш дозi. Дослщжен-ня DOSE-AHF продемонструвало, що висока доза петльових дiуретикiв (у 2,5 раза вища вщ звичайноГ домашньоï дози, з е^валентом дози фуросемщу принаймнi 80 мг/добу) порiвняно з низькою дозою (е^валентна домашнiй дозi) забезпечила сприят-ливий ефект щодо додаткових клiнiчних точок — по-легшення диспное, змша маси тша та загальна втрата

Застмш явища

ЗмЫна

Нормоволемiя

га СО ' ï ^ Ортопное Вiдсутнe Легке Помiрне Тяжке/найбiльш тяжке

X ^ s S ПЯВ (см) < 8 i без HJR < 8 < 8 або HJR+ 11-15 > 16

га к i I Гепатомегалiя Вщсутня Край печшки Помiрне пульсуюче збiльшення Масивне збтьшен-ня та болючють

1= I- 5 о Набряк Вiдсутнiй +1 +2 +3/+4

О 6MWT > 400 м 300-400 м 200-300 м 100-200 м < 100 м

tK NP (один або обидва): BNP, NT-proBNP < 100 < 400* 100-299 400-1500 300-500 1500-3000 > 500 > 3000

I I ф * ф 1— о ю о Рентген грудноУ кл^ки Без аномалм Без анома-лм Кардюмега-лiя — Застм кровi у легеневiй венi** — Незначний ексудат у легеневм венi** — 1нтерстифаль-ний або альвео-лярний набряк

ф I .X I X ф 1— Сканування по-рожнистоУ вени [45] Жодне з двох: — Макс. дiаметр > 2,2 см — Спадання < 50 % Одне з двох: — Макс. дiаметр > 2,2 см — Спадання < 50 % Обидва: — Макс. дiаметр > 2,2 см — Спадання < 50 %

Ультразвукове досл^ення легень [44] < 15 В-лУй при скануванн 28 дтянок 15-30 В-лУй при скануванн 28 дтянок > 30 В-лшм при скануванн 28 дь лянок

Рисунок 1. Об'еднана о^нка нормоволемШзастйних явищ при виписц

\ Примтки: 6MWT — 6-хвилинний тест i3 ходнням; BNP — натрiйуретичний пептид В-типу; HJR — ге-; патоюгулярний рефлюкс; ПЯВ — пульсац'я яремно)' вени; NP — натрйуретичний пептид; NT-proBNP — | N-термнальний про-BNP; * — граничне значення NT-proBNP для виключення застйних явищ вщповщно до \ оф'!цйно)' заяви Асощацп серцево)' недостатност щодо класифкацп застйних явищ е вищим за граничне \ значення, прийняте в настановах Свропейського товариства кард'юлопв для виключення гостро)' серцево)' L недостатност'ц ** — рентген грудно)' клтки може бути без аномалй, проте наявнсть аномалй свдчить про °и; вищий ступнь застйних явищ. Часткова адаптаця офщйно)' заяви Асо^ацй' серцево)' недостатност щодо оц'1нки та класифкацп застою при гострй серцевй недостатност'1 [22].

рГдини [42]. Попршення функцГ! нирок (визначаеть-ся як пГдвищення креатинГну на бГльш нгж 0,3 мг/дл) частГше спостерГгалося у груш з вищою дозою. Проте аналГз post-hoc дослГдження DOSE-AHF продемон-стрував, що це пГдвищення креатинГну не було про-гностичним фактором пршого результату [87]. ОкрГм того, група з вищою дозою пов'язувалася з кращими результатами при коригуванш на загальний отри-маний об'ем петльових дГуретикГв, що вказуе на те, що належне дозування петльових дГуретиюв для до-сягнення порога е основою [88]. Визначення щдиш-дуально! порогово! дози для пащента е складним та обумовлене великою кглькютю факторГв, включа-ючи попередню тератю з петльовими дГуретиками, конститущю, ступГнь об'емного перевантаження та функщю нирок. Проте внутрГшньовенна доза фуро-семГду 400—600 мг i буметанГду 10—15 мг вважаються максимальною загальною добовою дозою, при пере-вищеннi яко! очiкуеться обмежений додатковий на-тршурез зГ збiльшенням частоти по6Гчних ефекпв. Загалом петльовГ дГуретики застосовуються багато-разово (двГчГ або тричГ на добу). Внутршньовенш петльовГ дГуретики повинш застосовуватися якомога ранГше, оскГльки застосування петльових дГуретикГв на ранньому етат пов'язуеться з нижчою вну-трГшньолГкарняною смертнГстю [89]. У дослщженш DOSE-AHF не спостерГгалося рГзницГ мГж тривалою та болюсною ГнфузГею. Проте перед тривалою ш-фузГею не застосовувалася ударна болюсна доза, що могло призвести до недосягнення порогово! дози у

груш тривало! 1нфузГ!. При болюснш 1нфузГ! дози слщ дотримуватися 6-годинних 1нтервал1в м!ж дозами для максимального збшьшення часу понад натр1йу-ретичним порогом та з метою уникнення зворотно! затримки натр1ю [90]. Перед тривалою шфуз1ею слщ застосовувати ударну дозу, що забезпечуе своечасне досягнення стабшьно! концентрацГ! д1уретика у плаз-м1 кров1 [6].

Поетапне фармаколог'чне лкування

Оцшка на ранньому етат та штенсифшащя те-рапи з петльовими дiуретиками

Бшьша частина дуретичного ефекту внутршньо-венних петльових д1уретик1в проявляеться протягом перших деюлькох годин з вщновленням вихщних по-казниюв виведення натр1ю через 6—8 годин. У зв'язку з цим оцшка вщповщ на дуретики на ранньому етап1 е обов'язковою та дозволяе щентифжувати пащенпв з поганою вщповщдю на дуретики [67, 69, 73, 74]. Це дозволить пщвищити дозу петльових д1уретиюв на ранньому етап1 та/або застосувати стратегда послщовно! блокади нефрошв (комбшування д1уретик1в з р1зним механизмом дГ!). Хоча ця концепц1я очжуе формально! перев!рки у проспективних досл!дженнях, така стратег!я е важливою у дек!лькох аспектах. По-перше, стшю заст!йн! явища продовжують уражати функц!! орган!в [91]. По-друге, швидк!сть вщновлення об'ему плазми (швидюсть, !з якою рщина мобшзуеться з ш-терстищально! тканини до плазмового компартменту) може знизитися пщ час усунення застшних явищ [92,

Рисунок 2. Локал'1зац1я, механзм дп та ефекти реабсорбцН натрю у нефронах при застосуванн р'зних д'уретиюв

Примтки: AQP2 — аквапорин-2; AVP — арпшн-вазопресин; цАМФ — цикл'чний аденозинмонофосфат; eNaC — еп'пел'шльний натрieвий канал; СН — серцева недостатнсть; ПКА — протеУнкшаза А; SGLT-2 — на-трйзалежний переносник глюкози 2.

А-

£

ю о

о

Таблиця 2. Фармаколопя д'уретимв

Ацетазоламщ Петльов1 д1уретики Назиды д1уретики AM Ра Амшорид

Локал1зацт дм Проксимальний каналець нефрона Висхщна петля Генле Раншй дистальний звивис-тий каналець Пюнм дистальний звивис-тий каналець n¡3HM дистальний звивис-тий каналець

Початкова доза/зви-чайна постмнадоза Пероральна: 250-375 мг Внутр1шньовенна: 500 мг Фуросемщ: 20-40/40-240 мгь Буметанщ: 0,5-1,0/1-5 мгь Торасемщ: 5-10/10-20 мгь ГХТЗ: 25/12,5-110 мгс Метолазон: 2,5/2,5-10 мгс Хлорталщон: 25/25-200 мг* Хлорлазид: 500-1000 мг (доступна лкарська форма для внутршньовенного застосування) Стронолактон: 25/25-50 мг Еплеренон: 25/25-50 мг Канреноат кал1ю: 25-200 мг/не для постмного застосування 5/10 мг

Максимальна рекомендована загальна добова доза Пероральна: 500 мг 3 рази/добу Внутр1шньовенна: 500 мг 3 рази/добу Фуросемщ: 400-600 мг Буметанщ:10-15 мг Торасемщ: 200-300 мг ГХТЗ:200 мг Метолазон: 20 мг Хлорталщон: 100 мг Хлорлазид: 1000 мг 50-100 мг (дози до 400 мг застосовуються у гепато-логи) 20 мг

Перюд нагмввиве-дення 2,4-5,4 год Фуросемщ: 1,5-3,0 год Буметанщ: 1-1,5 год Торасемщ: 3-6 год ГХТЗ:6-15 год Метолазон: 6-20 год Хлорталщон: 45-60 год Канренон: 16,5 rofld Еплеренон: 3-6 год Нормальна ШКФ: 6-9 год ШКФ <50 мл/хв: 21-144 год

Початок дм Пероральне застосування: 1 година Внутршньовенне застосування: 15-60 хвилин Пероральне застосування: 0,5-1 година6 Внутршньовенне застосування: 5-10 хвилине Пщшюрне застосування: 0,5 годе Пероральне застосування: 1-2,5 год Внутршньовенне застосування: хлорлазид доступ-ний у форм1 для внутр1ш-ньовенного застосування Початок дм: 30 хв Пероральне застосування: 48-72 rofld Внутршньовенне застосування: канреноат кал1ю: 2,5 год Пероральне застосування: 2 год Внутршньовенне застосування: недоступне

Бюдоступнють при пероральному засто-суванж Абсорбцт залежить вщ дози, доза >10 мгзабезпечуе p¡3He засвоення Фуросемщ: 10-100 % Буметанщ:80-100 % Торасемщ: 80-100 % ГХТЗ:65-75 % Метолазон: 60-65 %' Хлорталщон: невщомо Хлорлазид: 9-56 % Стронолактон: -90 % Еплеренон: 69 % 30-90 %

Кишкова абсорбцт гпд впливом íxi Можна приймати з Тжею. 1жа зменшуе симптоми розладу ШКТ Фуросемщ: так (сповтьне-на) Буметанщ: так (сповтьнена) Торасемщ: h¡ ГХТЗ:невщомо Метолазон: невщомо Хлорталщон: невщомо Стронолактон: бюдоступнють пщвищуеться при вживанш з жирною Тжею Еплеренон: невщома Невщома

Активнють (FENa, %)э 4% 20-25 %е 5-8 % 2 % 2 %

CL

CD

Q <

О О

сл

Примаки: FENa — ¡ндекс екскрецГУ натр'ио; ШКФ — швидюсть клубочково'У фшьтраци; ШКТ — шлунково-кишковий тракт; ГХТЗ — гщрохлортшзид; СН — серцева недостатшсть; AMP — антагошст мшералокортико'Удних рецептор1в. Д1уретики подаш за локал1зац1ею дн; вщ проксимального до дис-тального канальця нефрона;а — мЫмальний д'уретичний ефект;" — внутршньовенна та пероральна дози петльових д'щретик'т аналопчш;с — при гострШ СН препарати застосовуються лише перорально, лазиди не рекомендуються для щоденного амбулаторного застосування при хрошчшй стабшьнш СН;" — канренон е активним метаболпом стронолактону. ВнутрЫньовенний канреноат калгю е внутршньовенною формою та метабол/-зуеться у канренон, забезпечуючи висом концентрацп у плазм1 Kpoei через 2,5 год теля застосування;е — зазвичай однакова для р'!зних петльових д'/уретик'/в;'— ¡снують вщмтностi мгж фармацевтичними торговими марками метолазону; 9 — перев1рено на патентах без СН; FENa е вщеотком натрт, що фшьтруеться нирками, який у результатi виводиться нирками. BiH визначаеться на ochobi вмюту натр'ио у плазм/ Kpoei та ceni. У клЫчшй практищ FENa може визначатися як частина оц'шки ефективност! дгуретиюв. Нормальне значения головним чином залежить вщ ШКФ патента, проте зазвичай становить < 2 % у пащент'ш ¡з вщносно нормальною функщею нирок. Д1уретики, найактившшими серед яких е петльов1, пщвищують FENa. FENa = 100 х (Na у ceni х креатинш плазми)/(Ыа у плазм/ х креатинш у ce4i).

Q

о

н Q X О оз S

0 с

cl Ф

5" ф

A

Застш з об'емним перевантаженням

Гостра фаза терапп

Ран1ше не отримували Дуретикв?

X ц

н а

X CO

о 1_ а

5 't=

о О

о

я 1_

т

о я

р л

П о

Ъ

Фаза ранньоУ оцiнки

Початкова доза = добова доза 1-2 рази внутршньовенно

+ попросити звтьнити сечовий млхур

Початкова доза > 20-40 еквiвалентiв фуросемiду внутршньовенно*

+ попросити звтьнити

сечовии Mixyp

сл ет

= S i ? ч Р 2 о

CD

СО О

х ь

их лт ш ет

рп

е

оа

1_ m

F ^

тс оо рт

Початок забору сеч1

Рання оцшка терапii

— Через 2 години: аналiз вмiсту натрiю в разовiй порцп сечi

— Через 6 годин: оцшка середнього об'ему чвиведення сечi

Умст натр/ю > 50-70 мЕкв/л Об'ем сеч1 за 6 годин > 100-150 мл/год

Фаза ранньоУ оцшки

д

S 2 вс 4

и2

лш ар

з е о п

Так

Заст1й збер'гаеться Так

Hi

-*Hi*

ПодвоУти дозу > внyтрiшньовенних лгетльових дiyретикiв//

/ Повторювати ту саму дозу внутршньовенних

петльових дiyретикiв

V кожнi 12 годин* J

Паралельне Паралельна втручання оцшка

с а

т

Hi

Частина 2. Алгоритм терапп через 24 години

о а т

а

■а д

нсо

ш ш ' у м

Э —Ш т

ж ер и т

в а

на

Ü "с о т

оиг

- о н

о з

Ш Ja

водного о

а

ш -о т

.ц а

j= п

н о

X О Ф -а

о ш у

X ш

■ CD

Р

О со

к

н

л

о _

в

с

нуту

to

у ш

■а го

ф -

ср су юв

CD CD а

а т а

та й т

е

CD i т

Ш л

X X СГ

я ш X

о

тп

ф

са з

- ш.

CD —

у

о

т

о

шш

i Ш ш

тс

е

X -а

"" J=

ф

соо

CD ф та

т

ти ф м у

CD

О з

Ш '

i ш о. д

о х з н

ja

X у

"is

ш н -

'S -S н

ш

ш

—1 UJ г-

Э ш-Е.

рзо ик

дви

ш хО

е

ф

Оцшка протягом 6 годин

Натрй < 50-70 мЕкв/л Щогодинний д'урез < 100 мл

' Повторювати до ^ досягнення максимально! дози петльових дiyретикiв***

Так

Рисунок 3. Схема застосування дiуретикiв при гострй серцевй недостатностп А) застй з об'емним перевантаженням; В) алгоритм терапп' через 24 години. Загальна доза петльових дiуретикiв може застосовуватися у вигляд! тривало)або болюсно)'шфузй' Примтки: АТ — артерiальний тиск; SGLT-2-I — шпбггор натрй-залежного переносника глюкози 2-го типу; UF — ультрафшьтра^я; иО — дiурез; *—для пащенлв зi зниженою швидкстю клубочково)' ф'шьтрацп слд розглянути вищу дозу; ** — розгляньте iншi причини диспное у випадку швидкого усунення застою; *** — максимальною дозою внутршньовенних петльових дiуретикiв зазвичай вважаеться доза фуросемду 400600 мг або 10-15 мг буметанду; * — у пац '1ент'1в iз добрим дiурезом псля разового застосування петльових дiуретикiв можна розглянути режим дозування один раз на добу.

В

Другий день госштaлiзaцN

Стiйкий застiй

Паралельне Паралельна втручання оцшка

зс о

X 1= X

в

о ^

а

со

а

^ ъ

о

о

я

н ^

о

у р

со

Оцiнити добовий дiурез

ио<3-4 л

ио > 4 л

Гп

одвоии дозу петльових дiуретикiв до досягнення максимально! дози

Оцшка протягом 6 годин .

Продовжувати застосування поточно! дози до усунення застою/

Щогодинний дiурез < 100 мл

Повторювати до досяг-нення максимально! дози петльових дiуретикiв

Так

Максимальна доза_

петльових дуретикв?

Н

Комбшована тератя з дiуретиками Перша лiнiя: тiазиди Друга лЫя: ацетазоламiд або

амiлорид Третя лЫя: розглянути SGLT-2-1 V Дозування вщповщно до табл. 2 /

О

Заст1й збер'гаеться

Рятiвна тератя з UF

Розгляньте можливiсть виписки

Оцшка усунення застою перед випискою згщно з рис. 1

оз з

3 я

х

и с

ч

сг з

3:

ее

ф г

г д

о з

X

ь ур

ф

ти ^

5' п

р

X д

о бо

со

о му

с

о >

СП л

| с т

а I

а т р

п

ал га е

о!.

д

л

рр ! рц и

С X

т

ер

ш

03 д

од аа

в д

во

■О

о со

з

у н

го ш

т

па а

1=

■О

ф

X

ш ж

!.

¿о I

о а с

то

зес

а

■Е. Ф

юн

^ о у

~ го ш

с бр п

о

як ж

у и н

±. Ш

13 о

О о 2

X О 2 ь та н Ф ■о

О -1 в ш л О зс о

О 5 о д

4. ■о т

З -

ш

О

.с н

зс

ш с

у утн

X

сг

. о -1 о

=1 о

м ш

ет арт

он

ш I,

ак н

о

та ту

Ш т у

ГО X ан

ф н з I

н

о I

дт

о

X -а

т

I I ,

05 х х

ш

а

дя | у I

х-ао д

иу Ш !£!! Ч шШ и

ее Ш е

е

пот

яш I

о д

ш X с

X зс е

з

со

X

ш

У випадку повного усунення застою — оцшка/пщготовка до виписки

1. Кл^чна стабiлiзацiя за допомогою пероральних препаршив протягом принаймш 24 годин.

2. Включення до мiждисциплiнарно! програми змiни перебiгу захворювання + шформування щодо СН.

3. Ранне амбулаторне кл^чне спостереження (бажано протягом 2 тижшв).

4. Ранне амбулаторне лабораторне спостереження (бажано протягом 2 тижшв).

5. Встановлення дози петльових дiуретикiв при виписц (див. «Тривале застосування дiуретикiв»).

6. Чта письмова форма iз вказiвкою зазначеного препарату при виписц + протокол збтьшення або зменшення дози.

7. Мотиващя та залучення лiкуючого лшаря до мiждисциплiнарно! програми

Рисунок 3 (закнчення). Схема застосування дiуретикiв при гострй серцевй недостатност'г. В) алгоритм °"о1 терапи через 24 години. Загальна доза петльових дiуретикiв може застосовуватися у вигляд'1 тривало) або

болюсно)' шфузп

93]. По-трете, пащенти часто госпiталiзуються до вщ-дшень невгдкладноГ допомоги протягом перших дшв, коли iнтенсивна адаптащя до терапИ е б,льш ймов,р-ною, н1ж у звичайному вщдаленш. Окрiм того, бшьш швидке усунення застшних явищ може бути особливо цiнним у системах охорони здоров'я, що передбача-ють коротке перебування у стацюнарь

Окрiм оцiнки основних показникiв життед,яль-ностi, щоденноГ маси тiла та ознак/симптомiв застш-них явищ згщно з настановами ESC (рекомендацiя класу I, рiвень доказовостi С), ця група дослщжен-ня кардiоренальноï дисфункцИ пропонуе активно оцiнювати вiдповiдь на дiуретики на раннiх етапах тсля початку терапИ. Вiдповiдь на дiуретики може оцiнюватися з використанням об'ему виведення сечi та пiслядiуретичного (разова порц1я) вмiсту на-трiю у сечi (рис. 3). Для забезпечення стандартизацïï та вiрогiдних результатiв пащентам i3 застiйними явищами необхiдно звшьнити сечовий мкур перед застосуванням дiуретикiв. Ступiнь наповнення се-чового мiхура можна перевiрити за допомогою його сканування. Пiсля цього визначення вмюту натрiю в разовiй порцïï сечi дозволяе клiнiцисту штерпре-тувати вщповщь на дiуретики, що дае можливють втручання при низькому вмiстi натрго На фонi за-стiйних явищ з об'емним перевантаженням умiст натрго у разовш порцИ сечi < 50—70 мЕкв/л через 2 години та/або щогодинний дiурез об'емом < 100— 150 мл протягом перших 6 годин зазвичай вказуе на недостатню вщповщь на дiуретики [72, 73, 94]. У па-щенпв iз недостатнiм дiурезом пiсля першого вну-трiшньовенного застосування петльових дiуретикiв умiст натрiю в сечi майже завжди е високим. Проте останш данi вказують на те, що в пащентш iз неве-ликим/середшм об'емом виведення сечi вмiст натрго в разовш порцИ сечi забезпечуе незалежну про-гностичну шформацго щодо госпiталiзацiй у зв'язку з серцевою недостатнютю, окрiм об'ему дiурезу [71]. Своечасне подвоення дози петльових дiуретикiв може забезпечити б,льш швидке досягнення поро-говоï дози петльових дiуретикiв (як зазначено в роз-дiлi «Шетльов, д,уретики»). Пiсля досягнення цих доз слщ розглянути можливють додавання iншого дiуретика, оскшьки подальше пщвищення дози пет-льового дiуретика не забезпечуе поступового збшь-шення дiурезу/натрiйурезу. У дослiдженнi кардю-ренально! допомоги при гострiй декомпенсованiй серцевш недостатностi (CARRESS-HF) стратегiя поетапноï фармакологiчноï терапïï порiвнювалася з ультрафiльтрацiею у пащенпв iз декомпенсованою серцевою недостатнютю з погiршенням функцïï ни-рок i стшким застоем (рис. S1 у допом1жних матерь алах online). Шщхщ до фармакологiчного лiкування з використанням ощнки дiурезу на ранньому етат з корегуванням дози петльового дiуретика та дода-ванням пазидного дiуретика забезпечив аналогiчне усунення застою порiвняно з ультрафiльтрацiею, проте з меншою кiлькiстю серйозних небажаних явищ [95]. Результати порiвняльних аналiзiв post-

hoc дослщжень DOSE-AHF i ROSE-AHF вказують на те, що шдхщ поетапного фармакологiчного л,-кування також пов'язуеться з бшьшим загальним об'емом утраченоï рiдини та маси без попршення функцИ нирок [77, 78]. Оскшьки вмiст натрiю в сечi зазвичай змiнюеться пропорцiйно об'ему дiурезу протягом першого дня протизастiйноï терапИ (за вiдсутностi надмiрного споживання рщини пащ-ентом), оцiнка вмiсту натрго в сечi разом з об'емом сечi е доцшьною для корегування iнтенсивностi дози дiуретикiв у перший день. Даш щодо доцшь-ност використання вмiсту натрiю у сечi протягом наступних днiв протизастiйноï терапИ е неповними. У дослщженш CARRESS-HF дiурез > 5 л на добу дозволив лжарям знизити дозу дiуретикiв, проте про-довження режиму лжування з дiуретиками може бути прийнятним при стабшьнш функцИ нирок та стабiльному артерiальному тиску.

Паралельне застосування з mia3udoM або mia3udHU-ми препаратами

Т,азид i пазидш дауретики становлять великий клас препаратiв, що блокують котранспортер хлориду натрго (NCC) у дистальному звивистому каналь-щ [96]. Тому з теоретичноï точки зору вони можуть частково обходити дистальну пщвищену авщнють до натрго, що виникае на фон, тривалого застосування петльових д1уретиюв. 1снують значш географ,чш вщ-мшносп у використанш пазидних д1уретиюв, i метолазон е найпоширешшим пазидним д,уретиком у Сполучених Штатах Америки [97]. Р1зш молеку-ли мають однаковий ефект блокування NCC, проте вони вщр1зняються щодо перюд,в натввиведення та поб,чних ефекпв (табл. 2). На вщм1ну вщ петльових д,уретиюв метолазон i хлорталщон характеризуются повшьною шлунково-кишковою абсорбшею (час до тку до 8 годин) i дуже довгим перюдом натввиведен-ня, тому при початку терапИ з низькими пероральни-ми дозами ЗСх слщ застосовувати з великою перервою перед застосуванням петльових д1уретиюв, оскшьки досягнення стабшьного стану потребуе тривалого часу. Шроте хлорпазид мае короткий перюд натв-виведення, тому повинен застосовуватися ближче до часу застосування петльових дауретиюв. У здорових пащенпв максимальний д,уретичний ефект пазиду обмежений та забезпечуе д,уретичну вщповщь максимум 30—40 % при застосуванш петльового д,уретика у монотерапИ [96]. Т,азиди також зв'язуються з б,лка-ми та потребують достатнього ниркового кровотоку для секрецïï в канальщ. Окр,м того, пазиди можуть стимулювати значний кал,йурез, осюльки при втра-т кожного юна натрго видшяються 2—3 юни калго [98]. Цей ефект втрати калго е особливо вираженим при пщвищеному альдостерош, як при серцевш не-достатносп [99]. Наукове обГрунтування застосування пазвддв при гострш серцевш недостатносп обу-мовлене пщвищеною авщнютю дистальних нефрошв до натрго у випадку (тривалого) застосування петльових д1уретиюв [100]. Окр,м того, дан, дослщжень

I на твapинax свщчать пpо тe, що гiпepтpофiя дисталь-I них вщдшв нeфpонiв виникae пiсля тpивaлого засто-I сування пeтльовиx дiypeтикiв, що пeвною мipою по-I яснюe peзистeнтнiсть до пeтльовиx дiypeтикiв [101]. I На вiдмiнy вщ тpaдицiйно'ï школи остaннi дaнi свщ-; чать пpо eфeктивнiсть пазвддв у пaцieнтiв зi зниж©-I ною швидкiстю клyбочково'í фiльтpaцïï (< 30 мл/хв) I [102]. Peзyльтaти paндомiзовaниx контpольовaниx i дослiджeнь застосування тiaзидниx дiypeтикiв пpи I сepцeвiй нeдостaтностi нe були опyблiковaнi. У да-I ний час тpивae дослiджeння поpiвняння мeтолa-! зону iз xлоpтiaзидом пpи гостpiй дeкомпeнсовaнiй I сepцeвiй нeдостaтностi зi стшюстю до дiypeтикiв ; (NCT03574857). Meтaaнaлiз доступних даних спостe-I pexern пiдкpeслюe чaстe виникнeння гiпокaлieмïï. В I aнaлiзi за показником схильност застосування пази! дiв на ^актит (у комбiнaцïï з пeтльовими дiypeтикa-I ми у низьких дозах) та пeтльовиx дiypeтикiв у високих i дозах у пaцieнтiв iз сepцeвою нeдостaтнiстю тiaзиди, I aлe нe пeтльовi дiypeтики у високих дозах були даза-I лeжними пpогностичними фaктоpaми виникнeння I гiпонaтpieмïí та гiпокaлieмïï з показником високого I pизикy смepтностi з уах пpичин [103]. Вpaxовyючи I вщносну бeзпeкy пeтльовиx дiypeтикiв у дослiджeннi ! DOSE-AHF, бажаним e почaтковe збiльшeння дози ; пeтльового дiypeтикa пepeд додаванням тiaзидного i дiypeтикa [42]. Пpотe у дослвдж©нш CARRESS-HF ¡ додавання мeтолaзонy було нeвiд'eмною частиною i поeтaпного фapмaкологiчного aлгоpитмy, що обу-! мовило peкомeндaцiю застосування тiaзидiв як npe-I пapaтiв дpyго'í лiнïí у ^античних настановах Товapи-; ства сepцeво'í нeдостaтностi Aмepики [90].

Антаготсти мшералокорти^дного рецептора

Aнтaгонiсти мiнepaлокоpтикоíдного pe^rnropa I (AMP) пpоявляють плeйотpопнi eфeкти, пpотe ЗСх I peнaльнi eфeкти включають модyляцiю нaтpieвиx I та кaлieвиx кaнaлiв у дистальному вщдш нeфpо-I на. AMP мають peкомeндaцiю I класу як лiкapськi ! засоби, що змiнюють пepeбiг зaxвоpювaння пpи I симптомaтичнiй xpонiчнiй HFrEF, нeйтpaлiзyю-: чи вивeдeння aльдостepонy, викликaнe нaдмipною ! нeйpогоpмонaльною aктивaцieю [104, 105]. Шщо-I давно поступовий дiypeтичний eфeкт тepaпïí з AMP ; у високих дозах на додаток до стaндapтноï тepaпïí з I пeтльовими дiypeтикaми пpи гостpiй сepцeвiй да-I достатност вивчався у дослiджeннi цiльовоï нeйpо-I гоpмонaльноï тepaпïí, спpямовaноï на aльдостepон I у комбшацИ з нaтpiйypeзною тepaпieю пpи œp^-I вiй нeдостaтностi (ATHENA-HF) [106]. Тepaпiя з I 100 мг спipонолaктонy на добу нe була бшьш eфeк-; тивною поpiвняно з 25 мг на добу щодо знижeння ! piвня NT-proBNP або пiдвищeння дiypeзy чepeз 96 ; годин. Пpотe, як показано у табл. 2, спipонолaктон i e пpолiкapським засобом, що пpоявляe дiю чepeз i 48—72 години тсля пepоpaльного застосування, що 1J можe пояснити вiдсyтнiсть eфeктy, що спостepiгaв-°Т>| ся. Пpотe AMP у високих дозах були бeзпeчними, I оскшьки нe пpизвeли до гiпepкaлieмïí або погipшeн-

ня функцп ниpок. Окpiм того, тepaпiя з AMP можe бути коpисною для нeйтpaлiзaцïí гiпокaлieмiчного eфeктy пeтльовиx i пазидних дiypeтикiв, що ^изво-дять до втpaти кaлiю [106—108]. BapTO вщзначити, що дaнi свiдчaть ^о виpaжeнe низькe викоpистaн-ня AMP як класу ^empara, що змшюють пepeбiг зaxвоpювaння, пpи HFrEF [109]. Згщно з висновком eкспepтноï фупи, початок застосування AMP на paннiй стaдïí у peгyляpнiй дозi (25 мг) можe бути ко-pисним для знижeння частоти гiпокaлieмïí, викли-raTOí тepaпieю, та можe зaбeзпeчити вищий шанс виписки пaцieнтiв iз HFrEF з оптимiзовaним peжи-мом лжування, що змiнюe пepeбiг зaxвоpювaння. Пpотe застосування AMP на го^ш стaдïí зaxвоpю-вання повиннe бути iндивiдyaлiзовaно з тимчасо-вим пpипинeнням застосування у випадку pозвиткy гiпepкaлieмïí.

Ацетазоламiд

У зв'язку з гeмодинaмiчними змiнaми пpи œp-цeвiй нeдостaтностi пpи знижeннi ниpкового ^о-вотоку з вiдповiдним пiдвищeнням фiльтpaцiйно'í фpaкцïí виникають знaчнi пiдвищeння aвiдностi до нaтpiю у пpоксимaльномy кaнaльцi нeфpонa [9, 63]. По-пepшe, бiльшiсть нaтpiю peaбсоpбyeться у ^о-ксимальному канальщ нeфpонa, особливо пpи дe-комшнсовашй сepцeвiй нeдостaтностi. По-дpyгe, збiльшeнe постачання xлоpy до клiтин щiльно'í плями ^изводить до знижeння виpоблeння pem^, змeн-шуючи нeйpогyмоpaльнy aктивaцiю [9]. По-тpeтe, eндогeннi нaтpiйypeтичнi пeптиди (що дготь у дистальному нeфpонi), iмовipно, вiдновлять сво'í eфeкти [110]. ^иби^ кapбоaнгiдpaзи aцeтaзолaмiд пpигнi-чye peaбсоpбцiю нaтpiю у пpоксимaльниx канальцях. Нeeкспepимeнтaльнe дослiджeння за участю mme^ тiв iз дeкомпeнсовaною сepцeвою нeдостaтнiстю та виpaжeним об'eмним пepeвaнтaжeнням показало, що додавання а^тазоламщу (500 мг у виглящ вну-тpiшньовeнноï болюсно'í iнфyзïí на додаток до шт-льових дiypeтикiв) пpизвeло до покpaщeння вгдпо-вiдi на пeтльовi дiypeтики з вивeдeнням -100 ммоль Na+ пpи дозах, eквiвaлeнтниx 40 мг фypосeмiдy [69]. Окpiм того, адетазоламщ eфeктивно пiдвищye дiype-тичну вщповщь у комбiнaцïí з пeтльовими дiypeтикa-ми, як показало однe нeвeликe paндомiзовaнe дослi-джeння за участю 24 пaцieнтiв iз гостpим об^мним пepeвaнтaжeнням та стiйкiстю до тepaпïí з пeтльови-ми дiypeтикaми [110]. У бaгaтоцeнтpовомy paндомi-зованому подвшному слiпомy дослiджeннi IV фази дiypeтичниx eфeктiв aцeтaзолaмiдy пpи дeкомпeнсо-ванш сepцeвiй нeдостaтностi з об'eмним пepeвaнтa-жeнням (ADVOR, NCT03505788) бyдe дослщжувати-ся комбiновaнa тepaпiя з адетазоламщом на пpeдмeт покpaщeння вiдповiдi на пeтльовi дiypeтики для пгд-вищeння дiypeзy в пaцieнтiв iз дeкомпeнсовaною сep-цeвою нeдостaтнiстю [111]. У нeeкспepимeнтaльниx дослiджeнняx вивчалася лишe pоль внyтpiшньовeн-ного aцeтaзолaмiдy, а дат щодо pолi aцeтaзолaмiдy для пepоpaльного застосування вiдсyтнi.

Iншi потенцшт препарати

OKpiM того, новий дiaбетичний клас натршза-лежних переносникiв глюкози (шпбггори SGLT-2) також пригнiчуe проксимальну абсорбщю натрiю (рис. 2) [9, 112, 113]. Два дослщження за участю дiабетичних пацieнтiв, у бiльшостi з яких було дiа-гностовано серцево-судинне захворювання, показали, що шпбггори SGLT-2 забезпечили зниження кiлькостi гостт&тзацШ iз приводу серцевог недостатносп та меншу крутизну зниження швидкосп клубочковог фгльтрацп з часом [114, 115]. Проте потенщал iнгiбiторiв SGLT-2 при серцевш недо-статностi з дiабетом або без нього не встановлений. Тривае декiлька дослiджень ефекту змши перебiгу захворювання iнгiбiторiв SGLT-2 при хрошчнш та гострiй серцевш недостатносп. Амiлорид пригш-чуе дистальш епiтелiальнi натрiевi канали (еNaC), а неофщшш данi свiдчать про те, що шпбування еNaC може забезпечити усунення застшних явищ зi зниженням тиску наповнення [116]. Окрiм того, постшна надмiрна експресiя еNaC була наслщ-ком опосередкованог тiазолiдиндiоном затримки рщини, що спостерiгаеться при дiабетi. Нарештi, антагонiсти вазопресину обмежують повторне за-своення вгльно'г води в дистальному вщдш нефро-на шляхом нейтр^зацп аргiнiн-вазопресину, що призводить до обмеженог доступностi водних кана-лiв люмiнального аквапорину у збиральних протоках нирок. Це призводить до збгльшення акварезу без значного впливу на натршуретичну вщповщь. Селективний антагошст рецептора V2 толваптан не забезпечив зниження показниюв супутнiх за-хворювань або смертностi в дослiдженнi ефек-тивностi антагонiстiв вазопресину щодо серцевог недостатносп (EVEREST) у пащенпв iз гострою серцевою недостатнiстю на додачу до стандартное терапп [117]. Це обмежуе його використання при застшнш серцевiй недостатностi, оскiльки роз-ширенню позаклiтинного об'ему головним чином сприяе затримка натрiю. Проте на бгльш пiзнiх ста-д1ях серцевог недостатносп недоцгльно високi рiвнi аргiнiн-вазопресину сприяють збiльшенню об'ему плазми та гiперволемiчнiй гшонатршуремп. Нещо-давно застосування толваптану на раннгх стадiях та в пащенпв зi стiйкiстю до дiуретикiв, дисфункцiею нирок або гiпонатрiемiею призвело до збгльшення втрати маси тгла, проте не забезпечило значного покращення щодо полегшення диспное [118, 119]. На сьогодш антагошсти вазопресину показанi лише пацiентам iз гiпонатрiемiею тяжкого ступе-ня, а гх широке використання може обмежувати-ся високою вартiстю лiкарського засобу. У бврош толваптан доступний, але не е офщшно схваленим бвропейською агенцiею з лiкарських засобiв для застосування при серцевш недостатносп.

Ультрафльтращя

Ультрафгльтрацiя дозволяе видалити плазмо-ву рщину навколо натвпроникно'г оболонки за

допомогою град1ента трансмембранного тиску, згенерованого апаратом. 1снують обмежен1 пере-конлив1 докази ефективност1 ультрафгльтрацг! як терапг! першо! лшг! пор1вняно з петльовими д1уре-тиками у пац1ент1в 1з гострою серцевою недостат-н1стю [95, 120]. У зв'язку з цим у бгльшосп центр1в ультраф1льтрац1я використовуеться лише як до-пом1жна терап1я для полегшення заст1йних явищ при неефективносп поетапного фармаколог1чного л1кування [121]. Варто вщзначити, що в дослщжен-н1 периферично! ультраф1льтрацг! для полегшення застою при серцевш недостатносп (PURE-HF) ^СТ03161158) оц1нюеться, чи пов'язуеться шдивь дуальна периферична вено-венозна ультрафгльтра-ц1я (система CHIARA) при застосуванш на додаток до д1уретик1в у низьких дозах з1 зниженням серце-во-судинно! смертност1 та частоти госпггал1зацш 1з приводу серцево! недостатност1 через 90 дшв п1сля рандом1зацг! пор1вняно з1 стандартною терап1ею, включаючи поетапне застосування внутршньовен-них д1уретик1в при хрошчнш серцевш недостатнос-т1 з гострою декомпенсащею з об'емним переванта-женням (за в1дсутност1 повно! вщповщ на терап1ю з д1уретиками). Замюна ниркова терап1я забезпечуе л1кування метабол1чних ускладнень анург!/ол1гург!, таких як гшеркал1ем1я, ацидоз та урем1я [95, 121], хоча бгльшють пац1ент1в, як1 отримують таку тера-п1ю, мають поганий довгостроковий прогноз, особливо при низькому тиску системно! перфузг! [122]. Окр1м того, у досл1дженн1 CARRESS-HF частка па-ц1ент1в 1з кровотечею та шфекц1ями, пов'язаними з катетерним доступом, була значно вищою у груш ультрафгльтрацп.

Використання дуретикв та порушення балансу електролтв

Порушення балансу електролтв у результат! нейрогормонально! активацп, дисфункцг! нирок або ятрогенн! порушення у зв'язку !з застосованим режимом терапг! з д!уретиками часто виникають пад час еп!зод!в гостро! серцево! недостатносп, головним чином впливаючи на контроль натрш та калш [121, 123, 124]. Нещодавно було визначено, що змши в метабол!зм! хлору е незалежним про-гностичним фактором несприятливих результат!в [125]. Гшонатр!ем!я, що визначаеться як концен-трац!я натр!ю у плазм! кров! < 135 мЕкв/л, е осно-вним порушенням гомеостазу натрш, що виникае при гострш серцев!й недостатност!, у той час як гшернатр!ем!я виникае рщко. Додатковий анал!з Орган!зовано! програми шщшвання рятувально! терапг! госп!тал!зованих пащенпв !з серцевою не-достатн!стю (OPTIMIZE-HF) показав, що у 20 % пащенпв на момент госштал!зацп була гшонатрь ем!я [126]. Частота госпггально! г!понатр!емг! п!д час протизаст!йно! терапг! при гострш серцевш недостатност! коливаеться в д!апазош 15—25 % [127]. Патоф!зюлопя гшонатр!емг! при серцев!й недостатност! пов'язана або з неможливютю ви-

I ведення BinbHoï води (гiпонaтрieмiя розведення), I або 3i зменшенням об'ему натрiю (гiповолемiчна | гiпонатрieмiя) [123], або з комбшашею цих фак-| TOpiB. Практичний пiдхiд до гшонатpiемiï поданий j у табл. 3. Шсля пщтвердження низь^ осмоляль-; ност1 плазми на основ! клiнiчноï картини та ана-I л1зу сеч1 розр1зняють розведення та г1поволем1ю. | Порушення гомеостазу кал1ю зазвичай е резуль-| татом застосованоï фаpмаколоriчноï терапИ при I сеpцевiй недостатносп в комбшацИ з порушенням | функцИ нирок в анамнезi. Гшокал!ем!я (K у плазмi ! < 3,5 мЕкв/л) зазвичай виникае при гострш сер-| цевiй недостатносп на фон1 дiуpезу з виведенням ; калiю, iндукованого дiуpетиками [110]. У клшч-I н1й практищ застосування петльових дiуpетикiв е | найпоширешшою причиною гшокалiемiï, проте ! тiазиднi дiуpетики проявляють навiть бшьший ка-| лiйуpетичний ефект [110]. Тератя включае дода-; вання терапИ пеpшоï лшп з АМР п1д час усунення I застшних явищ, пiдвищення блокади РААС та до-| давання калiю (табл. 3). Окр!м виведення калiю, | д!уретики часто призводять до втрати магшю, що I може спричинити гшокал!ем!ю, ст1йку до терапИ. | Хоча переконлив! докази в1дсутн1, можна розгля-! нути додавання магшю п1д час терапИ з дiуpети-; ками. Ппеpкалiемiя (K > 5,0 мЕкв/л) може виник-; нути в пацiентiв, як1 отримують блокатори РААС, I особливо за наявност порушення функцИ нирок в | анамнез^ хоча i е менш поширеним явищем, н!ж ! гiпокалiемiя [128]. кл1н1чний п1дх1д до лжування | гiпеpкалiемlï поданий у табл. 3.

| Aiype™™ при хрошчшй | сеpцевiй HeAOOTOTHOOTi

I Амбулаторна доза петльових дуретикв \ в'др'зняеться

Застосування петльових дiуpетикiв рекомен-I дуеться при хрон1чн1й серцевш недостатностi для I запобiгання ознакам i симптомам застшних явищ ! [7]. Ця pекомендацiя е дшсною для всього спектра | фракцН викиду л1вого шлуночка. Наспpавдi дiуpе-: тики е единою групою пpепаpатiв з pекомендацiею ! I класу для пацiентiв !з серцевою недостатнiстю з1 | зниженою, частково збереженою або збереженою ; фракшею викиду [7]. Проте ефекти дiуpетикiв при I хрон1чн1й сеpцевiй недостатносп щодо супутнк за-| хворювань та смеpтностi не вивчалися в масштабних I проспективних pандомiзованиx контрольованих | дослiдженняx. У декiлькоx неекспериментальних | дослiдженняx застосування петльових дiуpетикiв | пов'язувалося з пiдвищенням р1вня смеpтностi на; в1ть шсля багатопараметричного коригування або ! пщбору за показником схильност1 [129]. Проте за; лишаеться потенцiйна систематична помилка, | оск1льки 61льш тяжко хворим пацiентам зазвичай i призначають петльовi дiуpетики (у 61льш високих 1J дозах). Метааналiз Кохрейна показав, що в пашен-°Т>| т1в !з хрон1чною серцевою недостатнiстю штльов! | дiуpетики та тiазиди можуть знижувати ризик смеpтi

та прогресування сеpцевоï недостатностi пор1вняно з плацебо i можуть забезпечувати бшьш високу здат-н1сть до навантаження [86]. Проте цей метааналiз включав лише невелик дослiдження з обмеженим перюдом подальшого спостереження, що показу-вали нереалютично великi зниження частоти подш окр1м того, цей аналiз не був оновлений у 2016 р. зпдно з вимогами !нституту Кохрейна, i шсля цьо-го був анульований. У зв'язку з цим прогностичний ефект терапИ з дiуpетиками дос1 невiдомий. Без сум-шву, для пацiентiв !з ризиком застою шдтримуюча теpапiя з петльовими дiуpетиками буде корисною. Проте у пащенпв з низьким ризиком прогресування застшних явищ застосування петльових дiуpети-юв наспpавдi може призвести до порушень балансу електролтв, подальшоï нейpогоpмональноï акти-вацlï, прискореного погipшення функцН нирок та симптоматичноï гiпотензlï [130]. Остання може бути особливо важливою для пашенпв !з HFrEF, оскшь-ки вона може обумовити тератю з 61льш низьки-ми дозами нейрогормональних блокатоpiв [43]. У зв'язку з цим загалом рекомендуеться застосовувати найнижчу можливу дозу дiуpетикiв, а доза петльових дiуpетикiв часто потребуе корекцИ в1дпов1дно до шдивщуальних потреб [131, 132]. Варто вщзна-чити, що iндивiдуальна потреба в дiуpетикаx значно змiнюеться з часом. Це було чггко вiдобpажено в аналiзi post-hoc дослiдження датчика CardioMEMS для мон1торингу тиску з метою покращення резуль-татiв лiкування при серцевш недостатносп III класу (CHAMPION), який показав, що в основному пщ-вищення, але також i зниження дози петльових д1-уретиюв були найпошиpенiшими змiнами в терапИ, до яких вдавалися л1куюч1 лшзр! [133]. Незважаючи на це, юнуе невизначенiсть щодо оптимальноï дози петльових дiуpетикiв п1сля виписки. Для пашенпв, у яких розвинувся епiзод гостpоï сеpцевоï недостат-ност1 при попередньому прийом1 петльових дiуpе-тик1в перед госпи^защею, може бути доц1льним застосування бшьш висо^ дози п1сля виписки. окр1м того, у випадку, якщо попередшм петльовим дiуpетиком був фуросемщ, можна розглянути пере-х1д на буметашд або тоpасемiд, оскгльки вони мають бшьш передбачувану схему абсорбцН та бюдоступ-н1сть, особливо у свил1 безсимптомного застою. Проте визначення найбiльш доцiльноï дози дiуpети-ка шсля виписки може бути складним та потребуе ретельного подальшого спостереження, особливо на раншх етапах шсля виписки. Слщ за можливост1 уникати тривалого застосування тiазидiв у стабшь-них амбулаторних умовах (послiдовна блокада не-фрон1в), оск1льки така практика часто призводить до тяжких порушень балансу електролтв, яю можуть залишитися невиявленими в амбулаторних умовах. Необхщш додата^ дослгдження для ощн-ки амбулаторних показникiв (на додаток до тиску в легеневш артерИ) об'емного статусу, що можуть забезпечити бшьш легку адаптацiю теpапlï з дiуpе-тиками. Данi реестрових дослщжень свгдчать про те,

що пащенти 3i слабковираженими симптомами сер-цево! недостатностi (клас I або II за класифжащею Нью-Йорксько! асощацп кардiологiв (NYHA)) за-звичай отримують такi самi дози петльових д!урети-кiв, що й пацiенти з б!льш вираженими симптомами серцево! недостатност! (клас I i IV за класифжащею

NYHA) [134]. Це шдкреслюе значення повторно! оцiнки потреби в петльових дiуретиках пiсля початку терап!!, що покращуе кардiостатус (така, як ресинхрошзуюча серцева терапiя або сакуб!трил/ валсартан) [112, 135]. Нещодавне пошукове досль дження продемонструвало потенщал самост!йного

Таблиця 3. П'!дх'щ до лкування порушення балансу електролтв при гострй серцевй недостатност

Гmонатрieмiя Гiпокалieмiя Пперкалieмiя

Визначення Na+ < 135 мЕкв/л K+ < 3,5 мЕкв/л K+ > 5 мЕкв/л

Дiагностичнi тести Р : повинна становити оэт < 285 мОсм/л (Ыакше — псев-доriпонатрieмiя) Фiзичне обстеження: для роз-рiзнення об'емного переван-таження або зниження об'ему циркулюючоТ кровi — Аналiз сечi: и та и osm Ыа — ABG: пщтвердження за допомогою ABG, nepeBipKa статусу рН — ЕКГ: nepeBipKa потенцм-них порушень — Фiзичне обстеження: за- звичай без вiдхилeнь, проте в деяких випадках наявна слабкють або пapaлiзовaнiсть у м'язах — Лабораторж дослщжен- ня: пepeвipкa на предмет дeфiциту Mg — За допомогою ABG, пepeвipкa статусу рН — ЕКГ: пepeвipкa потенцм-них порушень — Фiзичне обстеження: зазвичай без вщхилень, проте в деяких випадках наявна слабкють або пара-лiзовaнiсть у м'язах — Лабораторж дослн дження: пepeвipкa функцп нирок, виключення гeмолiзу як причини псевдопперка-лiемií

Патофiзюлоriя — Розведення: порушення ви-ведення вiльноТ води. КлУчна картина об'емного переванта-ження з невщповщно високою Р (> 100 мОсм/л). Типова у osm 4 ' 3 випадку ГДСН — Гiповолемiя: ютинний дефь цит Ыа+ в оргашзмк Типово при тривалому/надмiрному вико-ристаннi дiуретикiв (та строгому споживанн Ыа+) — Клiнiчна картина пповолемп з низькою Uosm (< 100 мОсм/л) та има (< 50 мЕкв/л) — Застосування дiуретикiв призводить до гiпокaлieмií — Провокуючi фактори при СН можуть бути важливими, наприклад, кахекая з низь-ким засвоенням K+ та хрошч-на гiпомaгнiемiя Нaйбiльш вipогiдно у зв'язку з комбiнaцiею з бло-катором РААС та низькою функфею нирок з порушен-ням можливост eкскpeцií ниркового кaлiю

Тератя — Розведення: тимчасово при-пинити застосування дiурети-юв дистальноТ дiТа, обмежити споживання води, забезпечити вщтк дистального канальця нефрона (петльовi дiуретики, гiпертонiчний розчин ЫаС1 для внутрiшньовенного введення, ацетазоламiд/iнгiбiтор SGLT-2) або каптани, корекцiя недостатност К+ i Мд2- — Гiповолемiя: тимчасово при-пинити застосування дiурети-кiв дистальноТ дiТа, визначити дефщит Ыа та застосувати внутрiшньовенний Ыа+ для корекцiТ дефiциту К+ i Мд2- — Розгляньте припинення застосування лазидних дь уpeтикiв — Застосування АМР як терапм першо! лшп при усу-нeннi застою — Пiдвищення дози блокато-ра РААС — Внутршньовенне замь щення K+ i Mg2+: периферичне або центральне залежно вщ ступеня дeфiциту K+ — Гостра пперкалieмiя: за нaявностi aномaлiй на ЕКГ профтактика apитмiй за допомогою внутршньо-венного введення кaльцiю. Пpомiжнi стpaтeгií включають: внутpiшньовeнний ЫсулЫ/альбутерол/натрм HCO3. У peзультaтi кaлiй повинен бути виведений з оргаызму за допомогою дiуpeтикiв, смол, що зв'язуються з кaлiем, або ЗНТ — Хрожчна гiперкалieмiя: зниження дози блокатора РААС, збiльшeння дози петльових дiуpeтикiв, речовин, що зв'язуються з кaлiем

Примтки: ABG — досл'щження газового складу артер'тльно)' кровi; ГДСН — гостра декомпенсована серцева недостатнсть; AVP — арпнш-вазопресин; ЕКГ — електрокардограма; HCO3 — бкарбонат; Posm — осмоляльнсть плазми; ЗНТ — замсна ниркова тератя; SGLT-2 — натрй-залежний переносник глюкози 2; Uosm — осмоляльнсть сечi; UNa — вмст натрю у сечi;а — дуретики дистально) дн включають лазидш дi-уретики, АМР та амлорид.

I контролю вмюту хлору в ce4i пiсля застосування I петльових дiуретикiв за допомогою тест-смужки з I метою визначення потреби в пiдтримуючiй терапп I з петльовими дiуретиками в амбулаторних пацieнтiв I зi стабiльною серцевою недостатнiстю [136]. Не-I зважаючи на рекомендацiю у настановах щодо за! стосування найнижчо! можливо! дози дiуретикiв та I припинення застосування петльових дiуретикiв за i можливосп, доступна недостатня кiлькiсть шфор-I мац!! щодо припинення застосування петльових да-I уретикiв у пацieнтiв iз серцевою недостатнiстю, яю ! отримують лiкування з використанням сучасних I методiв [137, 138]. У проспективному штервенцш-I ному дослщженш за участю 50 амбулаторних пащ-I eнтiв зi стабшьною серцевою недостатнiстю оцшю-I валася можливiсть зниження дози та припинення ! застосування петльових дiуретикiв [138]. Через 30 I дшв зниження дози було устшним у 62 % пащенпв, i проте дослщження на вихiдному рiвнi, включаючи I фiзичне обстеження, ехокардiографiю та визначен-I ня NP, не допомогли передбачити, у яких пацieнтiв I зниження дози петльових дiуретикiв буде устшним, I а у яких т [138].

! Стратег'я лкування серцево/ I недостатносТ

Цт л^вання серцево! недостатностi е дижм1ч-¡ ними та вiдрiзняються залежно вiд ступеня серцево! i недостатностi. В амбулаторних пащенпв лiкування ! повинне зосереджуватися на пiдвищеннi дози пре-I паратiв, що змiнюють переб^ захворювання, оцiнцi i потреби в апаратнш терат!, включеннi пацiентiв до I мiждисциплiнарних програм змiни переб^ захво-I рювання, спрямованостi на самоконтроль, фiзичну I активнiсть та дотримання дiети [7]. Окрiм того, слщ I вжити заходiв, спрямованих на зниження кшькосп I повторних госпи^зацш та покращення якостi та I подовження тривалостi життя. З огляду на середне I споживання солi в захщних кра!нах — 6—8 г, у на-I становах ESC рекомендуеться уникати надмiрного I споживання солi (> 6 г NaCl = 2,4 г Na на добу) та i надмiрного споживання води (некласова рекомен-; дац1я) [7]. Обмеження споживання солi та води I часто недоощнюеться у програмах змiни перебяу i захворювання. З iншого боку, дат дослщжень на I тваринах та епiдемiологiчнi данi свщчать про те, що I недостатне споживання натрго (< 2 г Na+ на добу) I пов'язуеться з ремоделюванням мюкарда та гiршим I клтчним результатом [139]. У даний час тривають I чотири дослщження, у яких оцiнюеться користь I обмеження споживання натрго, включаючи одне i дослщження, у якому ощнюеться жорстка кшце-I ва точка [140]. Метааналiз обмеження споживання I рщини не показав користi або шкоди в пацiентiв i iз серцевою недостатнiстю. У зв'язку з цим дiета i повинна бути адаптована вщповщно до клiнiчного 1J контексту. У випадку гостро! серцево! недостатнос-°Т>| тi з гiпонатрiемiею розведення доцiльним е бiльш I строге обмеження споживання рщини.

Прогалини у знаннях та майбутнi напрямки

Клiнiчна епiдемiологiя щодо терат! з дiуре-тиками при серцевiй недостатносп залишаеться складною у зв'язку з невеликою кшьюстю про-ведених проспективних дослвджень. Для визначення щеально! стратеги терат! з дiуретиками та оптимально! ощнки повного усунення застш-них явищ (нормоволемн) при серцевш недостат-ностi необхiднi додатковi поточш дослiдження. Роль умiсту натрiю у сечi для оцiнки доцiльностi терат! з дiуретиками при гострiй серцевш недостатносп повинна ощнюватися проспективно. Роль шфузп з гiпертонiчним розчином NaCl разом iз петльовими дiуретиками у високих дозах у пащенпв iз гiпонатрiемiею на фош об'емного перевантаження потребуе дослiдження, оскшь-ки ця концепцiя пiдтверджуеться декшькома аналiзами, проте на не! поширюються методо-логiчнi обмеження [142]. Оцшка протизастiйних властивостей iнших дiуретикiв, окр1м петльових дiуретикiв i АМР, потребуе рандомiзованих контрольованих дослiджень. 6 потреба в новггшх ефективних та безпечних фармаколопчних або механiчних методах усунення застою без шдуку-вання iшемiчного ураження органiв. Окрiм того, у декшькох запланованих дослiдженнях буде ви-вчатися оптимальне використання доступних на сьогодш варiантiв лiкування з дiуретиками. У до-слiдженнi TRANSFORM-HF буде ощнюватися вища ефективнiсть торасемвду порiвняно з фуро-семiдом щодо зниження смертносп з усiх причин. окр1м того, у поточних дослщженнях вивчаеться ефект пiдшкiрного введення фуросемвду пор1вня-но з пероральним прийомом [143].

Додаткова iнформацiя

Додаткова шформац1я доступна online у роздiлi «Додаткова шформац1я» в кiнцi статтi.

Рисунок S1. Зведений огляд дослiдження CARRESS-HF.

Конфлжт ÍHTepecÍB: W.M. отримав дослщниць-ю гранти вiд компанiй Novartis, Vifor, Medtronic, Biotronik, Abbott and Boston Scientific. V.P.H. отримав дослщницью гранти ввд компанп Abbott Laboratories та особисп винагороди в1д компанiй Bayer, Boehringer-Ingelheim, MSD, Orion Pharma, Pfizer, Roche Diagnostics, Thermo Fisher i Vifor. A.M. отримав гонорар доповщача в1д компанш Abbott, Orion, Roche та Servier та винагороду як член екс-пертно! ради та/або кер!вного комiтету та/або до-слщницью гранти в1д компанiй BMS, Adrenomed, Neurotronik, Roche, Sanofi та Sphyngotec. H.P.B.L.R. отримав досл1дницьк1 гранти в1д ком-панiй Roche Diagnostics, Novartis, Servier i Vifor pharma та винагороду експертно! ради в1д компанш Novartis, Roche Diagnostics, Vifor Pharma та Servier. P.M. отримав дослвдницький грант в1д компанш Vifor pharma та Fonds Wetenschappelijk Onderzoek

(HOMep rparny: 1127917N) Ta KOHcynbra^HHi bh-Haropogu Big KOMnamfi AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Novartis i Vifor pharma. J.M.T. OTpHMaB gocnigHH^Ki rpaHTH Big NIH, FDA, Boehringer Ingelheim, Sanofi, Abbott, FIRE1, Sequana Medical, Otsuka Ta KOHcynbTa^HHi BHHaropogu Big Sanofi, Boehringer Ingelheim, Novartis, BMS, AstraZeneca, FIRE1, Sequana Medical, Cardionomic i RenalGuard. W.H.W.T. OTpHMaB rpaHTH Big KOMnamfi NIH (R01HL103931) Ta пpaцroвaв KOHcynbraHTOM kom-narnfi Advisory Board Company, MyoKardia Inc. Ta Sequana Medical Inc. P.R. noBigoM^ae npo oco6hctí BHHaropogu (KOHcynbra^ï) Big KOMnamfi Fresenius, Grünenthal, Idorsia, Novartis, Novo-Nordisk, Relypsa, Stealth Peptides, Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma, Vifor, a TaKOx neKTopcbKi BHHa-ropogu Big KOMnaHifi Bayer i CVRx; bíh e cniB3acHOB-HHKOM KOMnaHiï CardioRenal. M.M. OTpHMaB koh-cynbTa^HHi roHopapH Big KOMnaHifi Bayer, Novartis i Servier Ta neKTopcbKi BHHaropogu Big Abbott Vascular i Novartis. G.F. пpaцroвaв y KOMiTeTax gocnigxeHb 3a nigTpHMKH KOMnamfi Bayer, Novartis, Servier, Vifor, BI Ta Medtronic. P.S. noBigoM^ae npo rpaHTH/oTpu-MaHHA gonoMoru Ha gocnigxeHHa Big MiHicTepcTBa

освiти, науки та технологiчного розвитку Сербп; та гонорари або консультацшш винагороди вiд ком-панiй Servier, Boehringher Ingelheim, Hemofarm, Novartis, AstraZeneca; вш брав участь у бюро до-повiдачiв, спонсорованих компанiею Fondazione Internationale Menarini. F.R. повiдомляе про гран-ти та персональнi винагороди вщ компанiй SJM/ Abbott, Novartis, Bayer, Servier; особисп винагороди вщ компанiй Zoll, AstraZeneca, Sanofi, Amgen, BMS, Pfizer, Fresenius, Vifor, Roche, Cardiorentis, Boehringer Ingelheim, о^м Heartware, гранив вщ Mars пщ час проведення дослiдження; з 1 ичня 2018 року не отримував особистих виплат/вс ви-плати безпосередньо передавалися до Цюрихсько-го ушверситету. A.J.C. повiдомляе про отримання особистих винагород вщ компанiй Respicardia, Vifor i Servier. Iншi автори не мають конфлiктiв ш-тересiв.

Редак^я перекладу: проф. 1ванов Д.Д., проф. Пархоменко А.Н.

Оригнальний текст надрукований в European Journal of Heart Failure, 2019, doi:10.1002/ejhf.1369 ■

Wilfried Mullens12, Kevin Damman3, Veli-Pekka Harjola4, Alexandre Mebazaa5, Hans-Peter Brunner-La Rocca6, Pieter Martens12, Jeffrey M. Testani7, W.H. Wilson Tang8, Francesco Orso9, Patrick Rossignol10, Marco Metra11, Gerasimos Filippatos1213, Petar M. Seferovic14, Frank Ruschitzka15, Andrew J. Coats16

1Ziekenhuis Oost Limburg, Genk, Belgium 2University of Hasselt, Hasselt, Belgium

3University of Groningen, University Medical Center Groningen, Groningen, The Netherlands 4Emergency Medicine, University of Helsinki, Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland

5University of Paris Diderot, H^ipitaux Universitaires Saint Louis Lariboisière, APHP, U 942 Inserm, F-CRININI-CRCT, Paris, France

6Maastricht University Medical Center, Maastricht, The Netherlands

7Yale University, New Haven, CT, USA

8Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA

9University of Florence, Florence, Italy

10Université de Lorraine, Inserm, Centre d'Investigations Clinique 1433 and Inserm U1116; CHRU Nancy; F-CRIN INI-CRCT, Nancy, France

11University of Brescia, Brescia, Italy

12National and Kapodistrian University of Athens, Athens, Greece 13University of Cyprus, Nicosia, Cyprus

14University of Belgrade, Faculty of Medicine, Belgrade, Serbia 15UniversitatsSpital Zurich, Zurich, Switzerland 16IRCCS, San Raffaele Pisana, Rome, Italy

Применение диуретиков при застойной сердечной недостаточности: официальное заявление Ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов

Резюме. Для большинства эпизодов острой сердечной не- такие как: 1) оценка застойных явлений и клинической

достаточности характерно усиление симптомов и призна- нормоволемии; 2) оценка ответа на диуретики/резистент-

ков застойных явлений с объемной перенагрузкой. Цель ности к диуретикам при лечении острой сердечной недо-

терапии у таких пациентов заключается в облегчении за- статочности; 3) подход к поэтапным фармакологическим

стойных явлений путем достижения нормоволемии, глав- стратегиям применения диуретиков на основе ответа на

ным образом с помощью терапии диуретиками. Однако диуретики; 4) лечение распространенных нарушений

должное применение диуретиков остается сложным, осо- баланса электролитов. Рекомендации приведены в соот-

бенно при ухудшении функции почек, резистентности к ветствии с доступними руководствами, свидетельствами и

диуретикам и нарушениях баланса электролитов. В этом экспертными выводами.

официальном заявлении рассматривается применение Ключевые слова: диуретики; сердечная недостаточность;

диуретиков при застойной сердечной недостаточности. острая сердечная недостаточность; фармакотерапия; пет-

В работе рассматриваются распространенные проблемы, левые диуретики

Wilfried Mullens12, Kevin Damman3, Veli-Pekka Harjola4, Alexandre Mebazaa5, Hans-Peter Brunner-La Rocca6, Pieter Martens12, Jeffrey M. Testani7, W.H. Wilson Tang8, Francesco Orso9, Patrick Rossignol10, Marco Metra11, Gerasimos Filippatos1213, Petar M. Seferovic14, Frank Ruschitzka15, Andrew J. Coats16 1Ziekenhuis Oost Limburg, Genk, Belgium 2University of Hasselt, Hasselt, Belgium

3University of Groningen, University Medical Center Groningen, Groningen, The Netherlands 4Emergency Medicine, University of Helsinki, Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland

5University of Paris Diderot, Hôpitaux Universitaires Saint Louis Lariboisière, APHP, U 942 Inserm, F-CRININI-CRCT, Paris, France

6Maastricht University Medical Center, Maastricht, The Netherlands

7Yale University, New Haven, CT, USA

8Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA

9University of Florence, Florence, Italy

10Université de Lorraine, Inserm, Centre d'Investigations Clinique 1433 and Inserm U1116; CHRU Nancy; F-CRIN INI-CRCT, Nancy, France

11University of Brescia, Brescia, Italy

12National and Kapodistrian University of Athens, Athens, Greece 13University of Cyprus, Nicosia, Cyprus

14University of Belgrade, Faculty of Medicine, Belgrade, Serbia 15UniversitätsSpital Zürich, Zürich, Switzerland 16IRCCS, San Raffaele Pisana, Rome, Italy

The use of diuretics in heart failure with congestion — a position statement from the Heart Failure Association

of the European Society of Cardiology

Abstract. The vast majority of acute heart failure episodes are characterized by increasing symptoms and signs of congestion with volume overload. The goal of therapy in those patients is the relief of congestion through achieving a state of euvolaemia, mainly through the use of diuretic therapy. The appropriate use of diuretics however remains challenging, especially when worsening renal function, diuretic resistance and electrolyte disturbances occur. This position paper focuses on the use of diuretics in heart failure with congestion. The manuscript ad-

dresses frequently encountered challenges, such as (i) evaluation of congestion and clinical euvolaemia, (ii) assessment of diuretic response/resistance in the treatment of acute heart failure, (iii) an approach towards stepped pharmacologic diuretic strategies, based upon diuretic response, and (iv) management of common electrolyte disturbances. Recommendations are made in line with available guidelines, evidence and expert opinion. Keywords: diuretics; heart failure; acute heart failure; pharmacotherapy; loop diuretics

JA