CC BY
114
На допомогу практикуючому лiкарю
To Help the Practitioner
НИРКИ
ПОЧКИ KIDNEYS
УДК 616.61-616-08-039.33 DOI: 10.22141/2307-1257.8.2.2019.166668
1ванов Д.Д.
Нац/ональна медична академ/я п/слядипломноГ осв/ти iMeHi П.Л. Шупика, м. КиГв, УкраГна
ЛЯ Я W 1 ■■■
^уретики в сучасши нефрологи
For cite: Pocki. 2019;8(2):124-128. doi: 10.22141/2307-1257.8.2.2019.166668
Резюме. У робот розглянута проблема використання петльових д1уретик1в у пац/енлв 3 хрон/чною хворобою нирок, що поеднуеться з кардоваскулярними ризиками, а саме: серцевою недостат-нстю, артер/альною ппертенз/ею, набряковим синдромом, у тому числi на тл/' цукрового д1абету. Поданi три терапевтичних iнтервали торасемду й ксипамду, який можна додавати до торасемду для посилення д/уретичного ефекту. Наведено схеми гх призначення й дозування торасемду. На конкретних клн/чних прикладах визначен/ причини й кл/н/чн/ ситуацг затримки рдини при хворобах нирок, висвтлена роль затримки р'/дини у формуванн кардоваскулярних ускладнень. Дана по-р/вняльна характеристика ефективност р/зних доз торасемду, що найчаспше використовуються в сучасн/й нефрологи. Подана практика й особливост Гх призначення в окремих нефролопчних си-туац/ях, послдовнють / комплекснсть у формуванн терапевтичного ефекту залежно вд гдратацн пац/ента, даних бо/мпедансу й д/агнозу. Проанал/зовано терапевтичний пдхд згдно /з сучасними настановами /з серцевоГнедостатност/. Пдкреслена необхдн/сть доборудози торасемдудля до-сягнення адекватного д/урезу. Звертаеться увага на можливсть безперервного призначення торасемду в пац/енш як/ мають висок/ значення натр/йуретичного пептиду. В 'нших клн/чних ситуац/ях використання торасемду потребуе переривчастого призначення з причини формування резис-тентност до його застосування. Пдкреслена необхдн/сть пдтримання нормонатр/емИ в пац/ент/в, як/ тривало отримують д/уретики. Вказан/ найчаст/ш/ поб/чн дн д/уретиюв, можливють Гх уникнення й корекцн. Наведено показники, що потребують контролю припризначенн/ дуретиюв. Укнщ статт/подано практичн/ рекомендацн для л/кар/в, що дозволять обгрунтовано призначати петльов/ д/уретики, зокрема торасемд. Акцентовано увагу на широкому д/апазон/ дозування торасемду залежно вд клн/чноГ ситуацг й розрахунковоГшвидкост клубочковоГ ф/льтрацн в пац/ента з хрон/чною хворобою нирок та супутн/ми клн/чними станами. Рекомендоване переважне застосування торасемду, кси-памду, антагонют альдостерону.
Ключовi слова: д/уретики; хрон/чна хвороба нирок; петльов/ д/уретики; торасемд; ксипамд
Кардюваскулярш ризики хрошчно! хвороби нирок реатзуються в тдвищенш артерiального тиску, розвитку хрошчно! серцево! недостатносп, що при-зводить до серцево-судинно1 смерт вщ шфаркпв та шсулкпв [1].
Дiуретики е основою терапй' при серцевш недостатност! з пперпдратащею. Асощащя iз серцево!' недостатност! при бвропейськш асощацй' кардюлопв у 2019 рощ видала документ, що визначив можливост дiуретикiв у сучасних умовах [2] (рис. 1).
Щ завдання виршуються переважно за допомогою петльових дiуретикiв, що в нефрологй' комбшуються з
ксипамщом [3] (табл. 1). Звернпъ увагу, який piBeHb да-урезу пропонуеться як щльовий у вищенаведених ре-комендащях.
Для пащентав i3 цукровим дiабетом, серцевою не-достатшстю (СН) i хрошчною хворобою нирок (ХХН) також рекомендован гшфлозини — шпбггори на-трш-глюкозних котранспортерiв (sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitors) [4].
На сьогодш добре вщомо, що торасемщ мае без-перечш переваги над фуросемщом щодо зменшення кардюваскулярно! смертносл [5, 6]. Кшшчш преваги торасемщу фшсуються в усьому дiапазонi клубочково!
© «Нирки» / «Почки» / «Kidneys» (Pocki), 2019
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: 1ванов Дмитро Дмитрович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри нефрологй' i нирково-замкноТ терапй', Нацюнальна медична академ1я п1слядипломноТ осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. Ки'Гв, 04112, Укра'1'на; e-mail: ivanovdd@i.kiev.ua
For correspondence: Dmytro D. Ivanov, MD, PhD, Professor, Head of the Department of nephrology and renal replacement therapy, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: ivanovdd@i.kiev.ua
На допомогу практикуючому лкарю / То Не1р ^е РгаеШопег
фiльтрaцii приблизно до 30 мл/хв. При бтьш низьких значеннях функци нирок кращий ефект може спо-стерiгатися при застосуванш фуросемiду. Вiдзначимо також, що падiння швидкостi клубочково! фiльтрацii також вимагае вiдмiни блокаторiв ренш-анпотензин-альдостероновоi' системи i глiфлозинiв з причини i'х неефективностi [3].
Практика використання дiуретикiв у нашiй клiнiцi подана на рис. 2 [3, 7].
Дуже важливим е визначення терапевтичних штер-ватв торасемiду й ксипамщу. Торасемiд:
— 5—10 мг щоденно — вазодилатацiя; —20—40 (60) мг тричi на тиждень — набряки;
Застiй з об'емним перевантаженням
Гостра фаза терапп
Ран1ше не отримували Дуретикв?
X ц
н а
X со
о 1_ а
5 'с
о о
о
я 1_
т
о я
р л
П о
Ъ
Фаза ранньоУ оцiнки
Початкова доза = добова доза 1-2 рази внутршньовенно
+ попросити звтьнити сечовий млхур
Початкова доза > 20-40 еквiвалентiв фуросемiду . внутршньовенно*
+ попросити звiльнити
сечовий |мiхур
а к
СЕ X
лт
се = &
^
ч о
£2 о со
СО о
х ь
Р
рп
^ 1ё мн оа
Початок забору сеч1
Рання оцшка терапп
— Через 2 години: аналiз вмiсту натрiю в разовш порцií сечi
— Через 6 годин: оцшка середнього об'ему чвиведення сечi
Умст натрю > 50-70 мЕкв/л Об'ем сеч1 за 6 годин > 100-150 мл/год
Фаза ранньоУ оцшки
д
3 2 вс 4
и2
лш ар
з ер о п
Заст1й збер'гаеться Так
■Н*
' Подвоíти дозу >
внутрiшньовенних лютльових дiуретикiвy
/Повторювати ту саму^ дозу внутрiшньовенних
петльових дiуретикiв у кожш 12 годин* у
Паралельне Паралельна втручання оцшка
а Ч
С
Частина 2. Алгоритм терапп через 24 години
О и Р о
ф ж
е
о
X н
в
3 I.
о ж
■О
о д
о
СП ж
у
СП
ш
_ ф ==
ит
в
ан ло ра
ня о
■О
ш
о О X
ь к ад
водного 4
■ !=. з щ
н о
X О Ф "о
о ш у
X *
и
ос а
а ■ н
§ и
м ко
н
ГО о
с
ну ту
О X СО я
зв и
см
ян > °
уу о
у
■О го
а т а
Орт Ё уе
йго-ат ан
е
е
и
са кз
X
го
- а.
уои
п р м'
зщ о
О д н
х о 0
тс
е
р
зц
ш з; Ф
■е- Я
вер
го ф ^
ох
о ш
зн
н
у
у т а
■ и у
■ "о
ш
ш
го
~ С» з
дв
н
ф
Оц/нка протягом 6 годин
Натрй < 50-70 мЕкв/л Щогодинний д'урез < 100 мл
' Повторювати до досягнення макси-мально'|' дози петльо-ч вих дiуретикiв*** 1
Так
Рисунок 1
Уо1. 8, N0. 2, 2019
http://kidneys.zaslavsky.com.ua
125
На допомогу практикуючому лiкарю / To Help the Practitioner
— 50—100 мг: 6 дшв, один день перерви — набряки при дiабетичнiй XBopo6i нирок;
— 100—200 (300) мг: два дш прийому, два дш перерви — набряки нефротичного рiвня.
Ксипамiд:
— 10 мг — вазодилатащя;
— 20—40 мг — набряки;
— 40—80 мг — ниркова недостатшсть, резистентш набряки.
КлЫчний випадок 1
Чоловш, 52 роив, шдекс маси тiла (1МТ) 31, пiсля прийому понад 2 келехiв пива з'являються скарги на головний бть. Обстеження: бiохiмiчний ан^з кровi й загальний аналiз сечi — норма. Ультразвукове до-слщження (УЗД) серця: гiпертрофiя лiвого шлуночка. Електрокардiограма (ЕКГ): елевацiя й асиметрiя зуб-ця Т. Розрахункова швидысть клубочково!' фтьтра-ци (рШКФ) — 62 мл/хв/1,73 м2, мiкроальбумiнурiя (МАУ) — 152 мг/л, сшввщношення альбумшу/креати-нiну сечi (САК) — 22. Амбулаторний артерiальний тиск (АТ) 148-156/82-86 мм рт.ст.
Дiагноз: артерiальна гiпертензiя (АГ) 1-2-го ступе-ня, ускладнена, ризик 2. Хронiчна хвороба нирок 2-го ступеня, рШКФ (EPI) — 62 мл/хв/1,73 м2.
Мета: нормалiзацiя АТ, зниження альбумiнурii.
Лiкування: торасемщ 5-10 мг або лерканiдипiн 10 мг двiчi + рамiприл 5 мг.
Результат лкування через мюяць: АТ 130—132/78— 80 мм рт.ст., МАУ 76 мг/л, шдекс атерогенност 3,7.
Проте зi зменшенням швидкостi клубочково!' фть-трацй' збiльшуeться тенденцiя до затримки рщини, що потребуе iнтенсифiкацii дiуретичноi' терапй'.
Дiагноз: АГ 2-го ступеня, ускладнена, ризик 4. Хро-шчна хвороба нирок 3а ступеня, рСКФ (EPI) — 45 мл/ хв/1,73 м2, СН 2.
Мета: нормалiзацiя АТ, зниження альбумiнурiï, лш-вщацш набрякiв.
Лiкування: торасемiд 20 мг, 6 дшв — прийом, один день — перерва, лерканщишн — 10 мг двiчi + БРА двь 4i + статин.
Результат лшування через мiсяць: АТ 130—138/87— 92 мм рт.ст., МАУ 186 мг/л, шдекс атерогенност 3,8, iмпеданс: надлишок рщини 0,5 %.
Кл1н1чний випадок 3
Чоловш, 52 рокiв, 1МТ 36, цукровий дiабет 2-го типу. Обстеження: виражеш набряки на нижнiх кшщвках, обличчi. УЗД серця: гiпертрофiя лiво-го шлуночка, фракцiя викиду 42 %. ЕКГ: елеващя й асиметрiя зубця Т. рШКФ — 42 мл/хв/1,73 м2, МАУ — 390 мг/л, САК — 39. Амбулаторний АТ 158-166/98112 мм рт.ст. 1мпеданс: 12 % маси у виглядi надмiрноï рiдини.
Дiагноз: АГ 2-го ступеня, ускладнена, ризик 4. Хро-шчна хвороба нирок 3а ступеня, рСКФ (EPI) — 45 мл/ хв/1,73 м2, СН 2.
Мета: нормалiзацiя АТ, зниження альбумшури', лш-вiдацiя набрякiв, покращання прогнозу.
Наявшсть цукрового дiабету з вираженими набря-ками вимагае призначення великих доз торасемщу в комбiнацiï з ксипамщом.
Лiкування: торасемщ 100 мг на добу, два дш прийому, один день перерви, ксипамщ 20 мг щодня 9 даб, один — перерва, лерканщишн 10 мг двiчi + БРА + статин.
Антагонют альдостерону i/або торасемiд 5 мг (постмно)
lHri6iTop SGLT2? (постмно)
За наявност1 набряк1в: торасем1д i/або ксипамщ у терапевтичних дозах
Торасемд 20-40 мг 6 дшв на тиждень один — перерва, або 100-300 мг два дш прийому — два дш перерви
Ксипамщ 20-4080 мг 9 дшв прийому, один день перерви
Рисунок 2. Тактика д'уретично)' терапй' при ХХН Таблиця 1. Дегдратацйна тератя в нефрологй'
nei^bOBi Aiype-m^ Антагоысти мшералокортико'щного рецептора
Локалiзацiя дм Висхщна петля Генле
Початкова доза/звичайна постмна доза Фуросемщ: 20-40/40-240 мг Буметанщ: 0,5-1,0/1-5 мг Торасемщ: 5-10/10-20 мг Спiронолактон: 25/25-50 мг Еплеренон: 25/25-50 мг Канреноат калю: 25-200 мг/мл для постмного застосування
Максимальна рекомендована за-гальна добова доза Фуросемiд: 400-600 мг Буметанщ: 10-15 мг Торасемщ: 200-300 мг 50-100 мг (дози до 400 мг застосову-ють у гепатологп)
На допомогу практикуючому лкарю / To Help the Practitioner
Результат лкування через 2 тижнi: АТ 140—148/87— 94, МАУ 286 мг/л, шдекс атерогенностi 3,8, iмпеданс: надлишок рщини 3 %.
Той же пащент iз натрiйуретичним пептидом 320 потребуе такого лшування: торасемiд 100—200 мг на добу постшно, ксипамiд 40 мг постшно, еплеренон 50 мг постшно, небiволол 2,5 мг двiчi на добу, леркаш-дипiн 10 мг двiчi + БРА двiчi + статин.
Високий натрiйуретичний пептид обумовлюе вщ-сутнiсть формування резистентност до петльових дiуретикiв, тривалий прийом яких дозволяе знизити ризики гшеркатеми. Звернггь увагу на необхiднiсть нормонатрiемil, тому що жорстке обмеження харчо-во! солi може сприяти зниженню реакци на петльовi дiуретики. Прийом антигшертензивних препаратiв — по одному кожш 4 години, а не вш разом уранщ й уве-черi.
Контроль показникiв: натрiй, калш, креатинiн, се-човина кровi.
Контроль гшерпдратаци: щоранкова маса тiла (ба-жано з iмпедансом).
Практичнi породи
Дiуретична терапiя петльовим дiуретиком е основою лшування застiйних явищ iз перевантаженням рь диною при СН i ХХН.
Наявнi три терапевтичних iнтервали торасемiду:
1. Торасемщ 5—10 мг щоденно.
2. Торасемщ 20—40 (60) мг тричi на тиждень або то-расемiд 50—100 мг (при дiабетi) 6 дiб, один день перерви.
3. Торасемщ 100—200 (300) мг, два дш прийому, два днi перерви.
Торасемщ комбшуеться з ксипамiдом i стронолак-тоном/еплереноном.
Конфлiкт ÍHTepecÍB. Не заявлений.
References
1. Ivanov DD, Gozhenko AI, Savitskaya LN. Renoprotection and its association with eGFR and renal functional reserve. Pocki. 2018;7(4):238-244. doi: 10.22141/2307-1257.7.4.2018.148512.
2. Mullens W, Damman K, Harjola VP, et al. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155. doi: 10.1002/ejhf.1369.
3. Ivanov DD, Rostaing L. Diuretics and advanced features of nephrorpotection. Pocki. 2019;8(1):9-13. doi: 10.22141/23071257.8.1.2019.157790.
4. Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Management ofHy-perglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. Consensus report by the ADA and EASD. Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-2701. doi: 10.2337/dci18-0033.
5. Cosin J, Díez J, TORIC investigators. Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study. Eur J Heart Fail. 2002 Aug;4(4):507-13. doi: 10.1016/s1388-9842(02)00122-8.
6. TORAFIC Investigators Group. Effects of prolonged-release torasemide versus furosemide on myocardial fibrosis in hypertensive patients with chronic heart failure: a randomized, blinded-end point, active-controlled study. Clin Ther. 2011 Sep;33(9):1204-1213.e3. doi: 10.1016/j. clinthera.2011.08.006.
7. Ivanov DD. RAS antagonists correct hyperfiltration in DKD stage 1. Nephrology Dialysis Transplantation. 2018;33(Suppl 1):i493. doi: 10.1093/ndt/gfy104.SP429.
Отримано 26.04.2019 ■
Иванов Д.Д.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Диуретики в современной нефрологии
Резюме. В работе рассмотрена проблема использования петлевых диуретиков у пациентов с хронической болезнью почек, которая сочетается с кардиоваскулярными рисками, а именно: сердечной недостаточностью, артериальной гипер-тензией, отечным синдромом, в том числе на фоне сахарного диабета. Представлены три терапевтических интервала тора-семида и ксипамида, который можно добавлять к торасемиду для усиления диуретического эффекта. Приведены схемы их назначения и дозировки торасемида. На конкретных клинических примерах определены причины и клинические ситуации задержки жидкости при болезнях почек, освещена роль задержки жидкости в формировании кардиоваскуляр-ных осложнений. Дана сравнительная характеристика эффективности различных доз торасемида, которые чаще всего используются в современной нефрологии. Рассмотрены практика и особенности их назначения в отдельных нефро-логических ситуациях, последовательность и комплексность в формировании терапевтического эффекта в зависимости от гидратации пациента, данных биоимпеданса и диагноза. Проанализирован терапевтический подход согласно современным руководствам по сердечной недостаточности. Подчеркнута необходимость подбора дозы торасемида для
достижения адекватного диуреза. Обращается внимание на возможность непрерывного назначения торасемида у пациентов, имеющих высокие значения натрийуретического пептида. В других клинических ситуациях использования тора-семида требовалось прерывистое его назначение по причине формирования резистентности к его применению. Подчеркнута необходимость поддержания нормонатриемии у пациентов, длительно получающих диуретики. Указаны частые побочные действия диуретиков, возможность их избегания и коррекции. Представлены показатели, которые требуют контроля при назначении диуретиков. В конце статьи даны практические рекомендации для врачей, которые позволят обоснованно назначать петлевые диуретики, в частности торасемид. Акцентировано внимание на широком диапазоне дозирования торасемида в зависимости от клинической ситуации и расчетной скорости клубочковой фильтрации пациента с хронической болезнью почек и сопутствующими клиническими состояниями. Рекомендовано преимущественное применение торасемида, ксипамида, антагонистов альдостерона.
Ключевые слова: диуретики; хроническая болезнь почек; петлевые диуретики; торасемид; ксипамид
Vol. 8, No. 2, 2019
http://kidneys.zaslavsky.com.ua
127
Ha gonoMory npaKTMKyraHOMy Akapro / To Help the Practitioner
D.D. Ivanov
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Diuretics in modern nephrology
Abstract. The paper considers the problem of using loop diuretics in patients with chronic kidney disease associated with cardiovascular risk, such as heart failure, hypertension, edema syndrome, including those against diabetes mellitus. Three therapeutic margins of torasemide and xipamide are presented, the latter can be added to torasemide to enhance the diuretic effect. The schemes of their administration and dosage of torasemide are given. On specific clinical cases, the causes and clinical situations with fluid retention in kidney diseases were identified, and the role of fluid retention in cardiovascular complications was underlined. Comparative analysis of the effectiveness of various torasemide doses, which are most often used in modern nephrology, is performed. The practice and features of their prescription in different nephrological situations, the sequence and integrity in the formation of the therapeutic effect depending on the patient's hydration, bioimpedance data and diagnosis are presented. The therapeutic approach according to modern guidelines on cardiac insufficiency is analyzed. The need to choose torasemide dose to achieve adequate diuresis is empha-
sized. Attention is drawn to the possibility of the continuous administration of torasemide in patients with high levels of natriuretic peptide. In other clinical situations, the use of torasemide requires intermittent administration due to the formation of resistance to its use. It is emphasized the necessity of maintaining normonatriemia in patients who are receiving diuretics for a long time. The most common side effects of diuretics, the possibility of their avoidance and correction are described. Indices that require control when using diuretics are given. At the end of the article, there are practical recommendations for physicians, which will allow reasonably prescribe loop diuretics, in particular torasemide. The attention is focused on the wide range of torasemide doses depending on the clinical situation and estimated glomerular filtration rate in a patient with chronic kidney disease and concomitant clinical conditions. The preferred use of torasemide, xipamide, and aldosterone antagonists is recommended.
Keywords: diuretics; chronic kidney disease; loop diuretics; torasemide; xipamide
