CC BY
19
ш
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
Редакция «Международного неврологического журнала» поздравляет академика Виталия Ивановича Цымбалюка с избранием его вице-президентом НАМН Украины и желает достижения новых научных вершин во благо Украины. Неврологи гордятся Вами!
Главный редактор «Международного неврологического журнала» -и_профессор С.К. Евтушенко
УДК 616.833:617.57/58:616-001-089.193.4
ЦИМБАЛЮК В. I., ЛУЗАН Б.М., ТАТАРЧУК М.М.
ДУ «¡нститутнейрожрургИ!м. академка А.П. Ромоданова НАМН Укра'ни», м. Ки'в
ПРИЧИНИ ПОВТОРНИХ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ ПРИ ТРАВМ1 НЕРВ|В ВЕРХЫХ ТА НИЖЫХ ЮНЩВОК
Резюме. Вивчено ктори хвороби 309 nацieнтiв 1з травмою периферичних нервiв верхтх i нижтх ктщвок, повторно оперованих вна^док незадовиьного результату ранше проведеного хiрургiчного лкування. Помилки, допущен на попередшх етапахлкування, були вивчеш, уточнеш тд час повторних оперативних втручань i розподиет на групи. Для запобкання помилкам у лшуванш постраждалих з ушкодженням периферичних нервiв необхiднi: наявтсть сучасног дiагностичноi апаратури; вiдповiдна квалiфiкацiя й досвiд роботи хiрурга, який оперуе; наявтсть тструментарт, устаткування, видаткових матерiалiв для проведення операщ; повноцтт реабштацшш заходи.
Ключовг слова: травма нервiв, повторна операщя, помилки й недолки лкування, нейрофiзiологiчний монторинг.
Вступ
За останш роки вiдмiчаeться зростання частоти травм нервiв серед шших ушкоджень опорно-ру-хового апарату. Пом^но збшьшилась кшьисть ятрогенних ушкоджень нервiв, що пов'язано з шдви-щенням оперативно! активност в рiзних анатомiчних дшянках. Травми периферичних нервiв становлять вщ 1,5 до 6 % загального травматизму, проте щодо втрати працездатност вони посщають перше мюце [1, 2, 7]. Важливою особливютю цих травм е пере-важно молодий працездатний вш людей, з яких 60 % стають швалщами. Результати повторних операцiй залишаються одним iз найменш вивчених роздiлiв хiрурri!' нервiв [3, 4]. Отриманi багатьма авторами
даш про вщдалеш результати зшивання нервiв досить рiзноманiтнi. 1х тяжко зiставити мiж собою. Робгг, що присвяченi зазначенiй темi, мало, вони вiдрiзня-ються невеликою кшьыстю клiнiчних спостережень. Недостатньо придiлено уваги причинам повторних
Адреса для листування з авторами:
Татарчук Михайло Михайлович
1нститут нейроирурги ¡м. акад. А.П. Ромоданова НАМН Укра!ни, клттка виновно! нейроирурги 04050, Ки!в, вул. Платона Майбороди, 32 MTatarchuk@ukr.net
© Цимбалюк В.1., Лузан Б.М., Татарчук М.М., 2013 © «М1жнародний невролопчний журнал», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
Таблиця 1. Розподл хворих за терм1нами надходження для повторноï операци
Стать Термши надходження шсля первинно'Г операцГГ
До 3 мiсяцiв Вiд 3 до 6 мюящв Вiд 6 до 12 МЮЯЩВ Бшьше12 мiсяцiв Всього
Чоловiча 12 36 126 87 261
ЖЫоча 12 9 18 9 48
Всього, n (%) 24 (7,7) 45 (14,5) 144 (46,7) 96 (31,1) 309 (100)
операцш на нервах, ïx результатам, змшам нервового стовбура, що виявляються пiд час повторно!' операци', техшш виконання xiрургiчного зшивання нервiв. До цього часу залишаються нез'ясованими показання, термши, результати повторних операцiй [2, 5—7]. Питання про необхщшсть проведення повторно!' операци' на нервi вимагае детального аналiзу та зь ставлення даних анамнезу, кшшчного огляду, даних нейровiзуалiзуючиx та нейрофiзiологiчниx методiв обстеження, а незадовшьний результат xiрургiчного втручання спонукае дослщнишв до ретельного ви-вчення таких причин та шдтверджуе актуальнiсть нашого дослiдження.
Мета дослщження — вивчити помилки та недо-лiки попереднього лiкування, що стали причиною повторних оперативних втручань при травмi перифе-ричних нервiв верхшх та нижнix кiнцiвок. Запропо-нувати комплекс заxодiв, направлених на покращення дiагностики та лiкування ушкоджень периферичних нервiв.
Матер1али i методи
Проaнaлiзовaнi результати лiкування 309 хворих, яким проведет повторш нейроxiрургiчнi втручання на периферичних нервах верхшх та нижшх кшшвок за перiод 2005—2013 р. Бшьша частина хворих були вшом вiд 21 до 40 рошв — 188 (61,12 %) пащенпв iз 309. Бiльшiсть становили чоловши — 261 (84,46 %), жшок було 48 (15,5 %). Хворi нaдiйшли в рiзнi термь ни шсля рaнiше проведено! оперaцiï. Даш наведеш в табл. 1.
Як видно з табл. 1, бтьшють хворих надшшли на повторне xiрургiчне оперативне втручання (ПХО) в термши вщ 6 до 12 мюящв (46,7 %) пiсля рaнiше про-веденого xiрургiчного втручання.
При обстеженш та госпiтaлiзaцiï хворих для повторного xiрургiчного лiкувaння ретельно збирали анамнез, вивчалась попередня медична документа-Шя (виписки, результати обстежень). Часпше за все xворi надають неточну шформацш або володiють невiрогiдними даними про характер проведеного 1м попереднього xiрургiчного лiкувaння. З медично!' документации вiдомо, що перша операшя на нервовому стовбурi виконувалась у травматолопчному стацюна-рi — 141 хворому, багатопрофшьному стaцiонaрi — у 112 випадках, спецiaлiзовaному стaцiонaрi — ттьки 56 хворим. Об'ем первинного xiрургiчного втручання
становив: невролiз — у 65 (21 %), зшивання сухожил-ыв — у 39 (12,6 %), металоостеосинтез — у 43 (13,9 %), ПХО з перев'язкою мапстрально! судини або зшивання ушкоджено! стiнки — у 67 (21,6 %), ПХО iз зшиванням нерва — у 60 (19,4 %), 35 (11,3 %) виконано ПХО з не-дiагностованим ушкодженням нерва.
Використанi такi методи дослщження: кшшко-неврологiчний (симптоми Тiнеля, поява болючост в реiннервованих м'язах, бальна оцшка сили м'язiв та чутливосп згiдно зi шкалою комiтету медичних досль джень ^edical research council scale за R. Van der Ploid та ш., 1984)), рентгенолопчш та нейровiзуалiзацiйнi (рентгенографiя, МРТ, МРА), УЗД, нейрофiзiоло-гiчний (НФ). НФ-комплекс включав: 1) стандартну стимуляцшну ЕНМГ; 2) внутршньом'язову голкову ЕМГ; 3) дослщження соматосенсорних викликаних потенцiалiв, а також штраоперацшну електродiаг-ностику.
При визначенш показань до повторного оперативного втручання враховували: вид, характер та рiвень травми, а також який нерв, термши виконання попередньо! операци шсля травми, i"i обсяг, умови реабштаци, стан м'язово-суглобового апарату кш-цiвки. У пiсляоперацiйний перюд першо! операци пiд час проведення електрофiзiологiчноi' дiагностики важливим було виявити будь-яы ознаки вiдновлення функци, у першу чергу у так званих ключових м'язах для ЕНМГ- та ЕМГ-тестування, виявити кореляцш мiж рiвнем ушкодження та фiзiологiчними термiнами регенераци при ушкодженнях нервових стовбурiв верхшх та нижшх кшшвок.
Основнi положення, що необхщно виконати при повторному хiрургiчному лiкуваннi нервiв верхнiх та нижшх кшшвок, а також плечового сплетен-ня: вщновлення анатомiчноi' цшсносп нервового стовбура у випадках його ушкодження, створення оптимальних умов для регенераци нерва та мак-симальне покращення вих функцiй травмовано! кiнцiвки.
Результати та ix обговорення
Часто ушкодження нерва не було виявлене в ранш строки шсля травми у зв'язку з наявшстю поеднаних ушкоджень: у 168 (54,4 %) хворих iз 309 мала мюце поеднана травма нервiв та сухожилкiв, мапстральних судин, ушкодження кiсток. Найбiльш часто зус^ча-лась поеднана травма нервiв та судин — 75 (22,4 %)
спостережень i3 168, травма сухожилыв — 54 (26,6 %), а також переломи исток — 30 (19,4 %). У бшьшосп випадыв первинш операци виконанi в неспещ^зо-ваних лiкувальних закладах хiрургами, яы не мають досвiду в даному роздш хiрургil та без використання вщповщного iнструментарiю. Помилки в лшуванш постраждалих у першi мiсяцi тсля травми стали причиною затягування рацюнального лiкування хворих у 234 (75,7 %) випадках. Вщсутшсть вщповщних умов для операци та дефщит досвiду в данiй галузi ведуть до багатьох помилок, таких як шов нерва «ынець у бш», «бш у бiк», шов рiзнойменних нервiв. У 204 (66,1 %) постраждалих шд час операцiй на нервi в раннi строки шсля травми не проводилось електрофiзiологiчне дослiдження провiдностi нерва, i тому у 147 (47,8 %) хворих операщя обмежувалась невролiзом там, де про-вiднiсть нерва була порушена i показаний шов нерва. Не проводилось диспансерне спостереження хворих у шсляоперацшний перюд, вчасно не дiагностовано вщ-сутнiсть регенераци пiсля оперативного втручання та не виставленi показання до повторного оперативного втручання. Хвор^ знаючи про тривалий перiод вщнов-лення функци нерва пiсля проведеного оперативного втручання, помилково втрачали час i не звертались по медичну допомогу. У 36 (60 %) iз 60 постраждалих, яким первинний шов нерва виконаний у неспецiалiзованому заклад^ було виявлене повне розходження вiдрiзкiв нерва або з'еднання було лише через промiжок рубце-во-сполучно1 тканини.
У 21 (6,7 %) спостереженш ушкодження нерва було виявлене в ранш строки пiсля травми, однак хворим помилково проводилась тривала консервативна терашя в амбулаторних та стацюнарних умовах з надiею на спонтанну регенерацш там, де вона була неможлива.
У 258 (83,5 %) постраждалих причиною тривало'1 вщстрочки операци на нервах було поеднання де-кiлькох помилок у дiагностицi та лiкуваннi i в рядi випадкiв тяжкiсть травми кшщвки. У 27 (8,7 %) травмованих ушкодження нерва дiагностовано сво-ечасно, але пластика нерва вiдкладалася у зв'язку з наявшстю поеднаних ушкоджень чи ускладнень. Часто пластика нерва вщкладалася на невиправдано тривалий термш.
Виявленi помилки та недолiки залежно вiд 1х характеру були розподтеш на такi групи:
1. Дiагностичнi. Несвоечасне, неповне та неправильно дiагностоване ушкодження нервових стовбурiв кiнцiвок були виявленi в 60 (19,5 %) спостереженнях, зумовлеш вщсутшстю вщповщно! настороженостi практикуючих лiкарiв та недостатшм знанням клiнiчних проявiв ушкоджень нервiв, що нерiдко допускаються не тльки на етапi обстеження хворого, а й п!д час про-ведення операци (на ушкоджених судинах, сухожилках, кiстках); вiдсутнiсть дiагностичноl апаратури (електро-нейромiограф, МРТ, УЗД).
2. Тактичш Пов'язаш з неправильними д1ями лшаря при встановленому дiагнозi ушкодження нерва, виявлеш у 144 (46,6 %) спостереженнях i стосувались вибору не дуже оптимального методу лшування, неправильного визначення строив, показань, способу та об'ему х1рур-гiчного втручання на периферичних нервах.
3. Техшчш Зумовлеш недолшами при пiдготовцi та проведенш операци, неправильному застосуваннi технiчних прийомiв, виявленi у 147 (47,6 %) постраждалих. До ше! групи також належать ятрогенш ушкодження нервiв, що виникають при неправильному виконанш медичних процедур (частiше за все ш'екшя лiкарських засобiв у нервовий стовбур) i оперативнi втручання, яы проводяться з приводу шшо! патологи в проекци нервового стовбура. Частше за все нерви ушкоджуються при виконаннi операцiй на ысткових структурах (вiдкрита репозицiя, металоостеосинтез), при ургентних операшях на мапстральних судинах з приводу кровотечь Закрите тракцшне ушкодження нервiв може вiдбуватись при грубому вправленш ви-вихiв, репозици кiсток при переломах зi змщенням. Цi помилки, як правило, зумовлеш низькою кваль фiкацiею лiкарiв. Вщсутшсть вiдповiдного досвiду у хiрургiв, яы виконують операцiю на периферичних нервах, призводить до таких помилок, як неможливють визначити вiдрiзки ушкодженого нерва, нездатшсть подолати його дефект, проблеми з щентифшашею ушкодженого нерва вщ сухожилку чи судини, шов не вах ушкоджених нервiв, невиконання правил мiкрохiрурril, використання травматичного шовного матер1алу або шов через всю товщу нерва.
4. Органiзацiйнi помилки внаслщок недолiкiв в органiзацií спещал1зовано! нейрохiрургiчноl допомоги вiдмiченi у 81 (26,2 %) хворого. Операци на периферич-них нервах практично не мають екстрених показань, окрiм випадыв наростання компреси нервового стовбура гематомою чи набряком. Необхщшсть обов'язкового зшивання нерва шд час виконання первинно! хiрур-пчно! обробки рани не виправдана; для виновного та подальшого лiкування хворого слщ направити до спе-цiалiзованого вiддiлення.
5. Деонтологiчнi недолiки пов'язаш з недооцшкою взаемовiдносин лiкаря та постраждалого, неадекват-ним iнформуванням хворих про сучасш можливостi реконструктивно! хiрургií нервiв, прогнозу, вiдсутностi пояснювально! роботи з травмованими з приводу необ-хiдностi лiкування, дотримання режиму та рекомендацш у пiсляоперацiйному перiодi. Деонтолопчш помилки виявленi у 75 (24,2 %) спостереженнях.
6. Реабштацшш помилки зазвичай пов'язаш з недотриманням у шсляоперацшному перiодi термiнiв iммобiлiзацií', недооцшкою методiв консервативного лiкування, що приводить до необоротних змш у м'язах, формування контрактур та тугорухливост в суглобах. Щ помилки були виявлеш у 138 (44,6 %) постраждалих.
Свою особливють мають випадки, коли стан нервового стовбура, переб^ операцп, мшро- i макро-скопiчна картина вщновлення анатомп та умови, у яких проводилась операщя, давали надiю на усшш-ний результат операцп. Причину таких незадовшь-них результатiв операцш визначити завжди тяжко: найчастiше треба думати про неточне зютавлення зрiзiв нерва, надто слабкий або надмiрний натяг швiв, випадкове розгинання кшщвки, крововилив у зону зшивання, порушення кровообiгу у вiдрiзках нерва через грубi манiпуляцi! пiд час оперативного втручання.
Висновки
1. Для запобiгання помилкам та недолiкам лiкування постраждалих iз травматичним ушкодженням перифе-ричних нервiв верхнiх та нижнiх кiнцiвок необхщнк сучасна даагностична апаратура, вiдповiдна квалiфiкацiя та досвiд роботи оперуючого хiрурга, наявнiсть шстру-ментiв та матерiалiв для проведення операцп, повноцiннi реабштацшш заходи.
2. Проведення нейрофiзiологiчного мониторингу процесу регенераци нервiв у шсляоперацшний перiод, виявлення значно! затримки чи вщсутносп решнерва-цiйного процесу дае змогу вчасно прийняти ршення, щодо повторного оперативного втручання.
3. На основi комплексного клiнiчного обстеження, аналiзу причин (недолiки дiагностики, дефекти хь рургiчно! технiки, порушення умов у реабштацшний перiод) незадовiльного результату рашше проведеного
оперативного втручання, а також даних клштэ-нейро-фiзiологiчного обстеження можна обГрунтувати пока-зання до диференцшованого повторного оперативного втручання.
Список л1тератури
1. Цимбалюк В.1., Гайко Г.В., Сулш М.М., Страфун С.С. Аутопластика плечового сплетення // Хiрургiчне лкування ушкоджень плечового сплетення. — 2001. — С. 109-112
2. Цимбалюк В.1., Лузан Б.М. Стан та перспективи не-йрохiрургiчноí допомоги при травматичних ушкодженнях периферичноЧ нервовоí системи // Журнал УАН. — 2002. — Вип. 2. — С. 23-27.
3. Чеботарьова Л.Л., Третяк 1.Б. Роль iнструментальних методiв в дiагностицi травматичних ушкоджень периферич-них нервiв та сплетень //Журнал УАН. — 2002. — Вып. 3. — С. 35-38.
4. Кардаш А.М. Восстановительное хирургическое лечение больных с травматическими повреждениями нервов: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — К., 2010. — 18 с.
5. Lee Hang J., Delisa Joel A. Manual of Nerve Conduction Study and Surface Anatomy for Needle Electromyography. — 4th Edition. — Lippincott: Williams & Wilkins, 2005. — Р. 294.
6. Kazadi K.N. Kalangu, Yoko Kato, Gilbert Dechambenoit. Essential Practice of Neurosurgery / World Federation of Neurosurgical Societies. — 2011.
7. Welch M.B. et al. Perioperative peripheral nerve injuries: a retrospective study of 380,680 cases during a 10-year period at a single institution //Anesthesiology. — 2009. — 111. — 490-497.
Отримано 01.04.13 □
Цымбалюк В.И., Лузан Б.Н., Татарчук М.М. ГУ «Институт нейрохирургии им. академика А.П. Ромоданова НАМН Украины», г. Киев
ПРИЧИНЫ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ТРАВМЕ НЕРВОВ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Резюме. Изучены истории болезни 309 пациентов с травмой периферических нервов верхних и нижних конечностей, повторно оперированных вследствие неудовлетворительного исхода ранее проведенного хирургического лечения. Ошибки, допущенные на предыдущих этапах лечения, были изучены, уточнены во время повторных оперативных вмешательств и распределены на группы. Для предотвращения ошибок лечения пострадавших с повреждением периферических нервов необходимы: наличие современной диагностической аппаратуры; соответствующая квалификация и опыт работы оперирующего хирурга; наличие инструментария, оборудования, расходных материалов для проведения операции; полноценные реабилитационные мероприятия.
Ключевые слова: травма нервов, повторная операция, ошибки и недостатки лечения, нейрофизиологический мониторинг.
Tsymbalyuk V.I., Luzan B.M., TatarchukM.M. State Institution «Institute of Neurosurgery named after academician A.P. Romodanov of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
CAUSES OF REOPERATIONS IN NERVE INJURY OF UPPER AND LOWER EXTREMITIES
Summary. Medical histories of309 patients with injury ofperipheral nerve ofupper and lower extremities, who underwent reoperation due to unsatisfactory outcome ofprevious surgical treatment. The mistakes, made in the previous stages of treatment, have been studied, refined during repeated surgical interventions and divided into groups. To prevent the errors in treatment ofpatients with peripheral nerve damage there is need for: modern diagnostic equipment, the qualifications and experience of the operating surgeon, the presence of instruments, equipment, consumables for surgery, full rehabilitation activities.
Key words: nerve injury, reoperation, mistakes and disadvantages of treatment, neurophysiological monitoring.
