CC BY
54
ISSN 1810-3154. Украинский нейрохирургический журнал, 2013, №1
Орипнальн статт
55
УДК 616-089.193.4:616.833-001:617.57 Татарчук М.М.
Вщдшення вiдновноí нейрохiрургií, 1нститут нейрохiрургií iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
Повторн нейрохiрургiчнi втручання при TpaBMi периферичних неpвiв верхньоТ кiнцiвки
Вступ. noBTopHi нейрохiрургiчнi втручання - один з найменш вивчених роздЫв xipyprii периферичних HepBiB.
Мaтеpiaли i методи. Пpoаналiзoванi результати лiкyвання 135 хворих, яким проведене повторне xipypгiчнe втручання на нервах верхшх кiнцiвoк. Викopистанi клiнiкo-нeвpoлoгiчний, нeйpoвiзyалiзyючi та нeйpoфiзioлoгiчнi (НФ) методи дoслiджeння, в тому чи^ стимyляцiйна eлeктpoнeйpoмioгpафiя (ЕНМГ) та внyтpiшньoм'язoва голкова eлeктpoмioгpафiя (ЕМГ).
Результати. У 135 хворих виявлене ушкодження 156 нepвiв. Пoвтopнi оперативш втручання, викoнанi в пiзнi строки тсля першоТ oпepацií, мають деяк oсoбливoстi. За ступенем вiднoвлeння руховоТ фyнкцií xopoшi й задoвiльнi результати досягнув у 114 (84,4%) повторно оперованих хворих. Хороший i задовтьний стyпiнь вiднoвлeння чyтливoстi вiдзначeний у 116(75,9%) повторно оперованих на нервових стовбурах верхньоТ юнщвки.
Висновки. 1. Клiнiкo-нeйpoфiзioлoгiчний мoнiтopинг процесу peгeнepацií периферичних нepвiв дозволяе визначити подальшу тактику лкування.
2. Проведення повторного xipypгiчнoгo лiкyвання при тpавмi периферичних нepвiв покращуе нейро-моторну фyнкцiю верхньоТ юнщвки.
Ключoвi слова: травма периферичних нерв/в верхньоТкТнщвки, повторнi операцГТ, нейроф/з/олопчний мон/торинг регенерацп.
УкраТнський нейpoхipуpгiчний журнал. — 2013. — №1. — С. 55-58.
Над/йшла до редакцп 26.02.13. Прийнята до публ/кацп 06.03.13.
Адреса для листування: ТатарчукМихайло Михайлович, Вддлення в'щновноТнейрох/рургТТ, 1нститутнейрох/рургп iM. акад. А.П. Ромоданова, вул. Платона Майбороди, 32, КиТв, УкраТна, 04050, e-mail: MTatarchuk@ukr.net
Вступ. В останш десятил^тя в хiрургN периферичних нервiв досягнутий значний прогрес завдяки впровадженню електрофiзiологiT та мiкронейрохiрур-ги [1, 2]. Проте, ^нують недолги дiагностики та неза-довшьш результати рашше проведеного хiрургiчного лiкування, що потребуе вибору оптимальних методiв лiкування хворого. Результати повторних операцш — це найменш вивчений роздт хiрургiT нервiв [3, 4]. Данi лiтератури, присвячеш аналiзу вiддалених результатiв зшивання нервiв, суперечливi. Оцiнка результатiв залежить вщ того, чи базуеться вона на даних невролопчного обстеження, чи на вивченш функцiT кiнцiвки, чи працездатност хворого [5]. Роботи, присвяченi зазначенш темi, поодинокi, з малою кшьюстю клiнiчних спостережень. Недостатньо вивчеш результати повторних операцiй на нервах, змши нервового стовбура, якi виявляють пiд час повторноТ операцiT, техшка хiрургiчного зшивання нервiв. Не з'ясоваш показання, строки виконання, результати повторних операцш [1, 5, 6]. Питання про необхщшсть здшснення повторноT операци на нервi вимагае детального аналiзу та зiставлення даних анамнезу, клЫчного огляду, нейровiзуалiзуючих та нейрофiзiологiчних (НФ) методiв дослiдження.
Мета дослiдження: покращити найближчi та вiддаленi результати комплексного лкування хворих пiсля недостатньо ефективного первинного опера-
тивного втручання на периферичних нервах верхшх юншвок.
Матерiали i методи дослiдження. ПроаналЬ зоваш результати лiкування 135 пацiентiв, яким здшснене повторне нейрохiрургiчне втручання на периферичних нервах верхшх юнщвок за перюд 2005—2013 рр.
За в^ом хворi, госпiталiзованi для повторного хiрургiчного лiкування, розподiленi на 6 груп. Бть-шiсть — 104 (61,12%) хворих були в^ом вiд 21 до 40 роюв. Чоловiкiв було 114 (84,46%), жшок — 21 (15,5%).
Встановлено, що ступшь ушкодження нервових стовбурiв верхнiх кiнцiвок залежав вщ механiзму травми. Рiзанi поранення верхньо'|' кiнцiвки склом вiдзначенi у 25 (18,75%) постраждалих, побутова та транспортна травма — вщповщно у 84 (62,14%) та 32 (23,30%), виробнича — у 13 (9,71%), вогнепальне поранення — у 4 (2,9%), ятрогенш ушкодження — у 3 (1,94%).
Пщ час обстеження хворого, госпiталiзованого для повторного хiрургiчного лкування, ретельно зби-рали анамнез, вивчали попередню медичну докумен-ташю (виписку, результати обстеження), часпше хворi надавали неточну iнформацiю або недостовiрнi данi про характер попереднього хiрургiчного лiкування. За iнформацiею з медичноT документаци, першу операцiю
© Татарчук М.М.
на нервовому CT0B6ypi виконували у травматолопчнш клш^ — у 46 хворих, багатопрофтьному CTa^OHapi — у 60, спецiалiзованому — у 29 (табл. 1).
Бтьшмсть — 63 (46,7%) хворих госпiталiзованi для повторного оперативного втручання у клшку у строки вщ 6 до 12 Mic тсля першоТ операци.
Заcтоcованi наcтупнi методи дослщження: клшЬ ко-неврологiчний (симптоми Тшеля, Сулiя, бальна оцiнка сили м^в та чутливоcтi за шкалою Ком^ету з медичних доcлiджень — Medical Research Council Scale за R.Van der Ploid та ш.,1984); рентгенолопчш та ней-ровiзуалiзуючi (рентгенографiя, МРТ, МРА), НФ. НФ-комплекс включав: 1) стандартну стимуляцшну елект-ронейромюграф^ (ЕНМГ) [6-8], 2) внутрiшньом'язову голкову електронейромюграф^ (ЕМГ), 3)доcлiдження соматосенсорних викликаних потенцiалiв, а також iнтраоперацiйну електродiагноcтику.
Результати повного передоперацiйного обсте-ження були виршальними у визначеннi показань до виконання повторно' операци, з'ясовували помилки та недолги пiд час попереднього л^ування, а також визначали методи консервативно-вщновноТ терапií з обов'язковим НФ мошторингом. За певних строюв тс-ля першоТ операцiТ до проведення електрофiзiологiч-ноТ дiагноcтики важливим було виявлення будь-яких ознак вщновлення функци, насамперед, у так званих «ключових» м'язах для ЕНМГ та ЕМГ тестування при ушкодженш нервових cтовбурiв верхньоТ кiнцiвки.
НФ критерiями для визначення тактики дифе-ренцшованого повторного оперативного втручання були результати внутршньом'язовТ ЕМГ, проведено'' за методиками, запропонованими Л.Ф. Касатюною [7], Л.Л. Чеботарьовою [8].
У 135 хворих було ушкоджено 156 нервiв, вико-наний епiневральний шов 87 нервiв за класичною методикою. Види повторних операцш предcтавленi в табл. 2.
Повторне оперативне втручання, виконане в тзж строки тсля першоТ операци, мае деяк особли-воcтi. З часом, внаслщок рубцевого переродження та зменшення елаcтичноcтi волокон нерва, вщбу-ваеться його вкорочення. Пiд час операци дiаcтаз збiльшувавcя через «оcвiження» краТв нерва до отримання задовтьних меж пучковоТ зерниcтоcтi. Для усунення дiаcтазу мiж кiнцями нерва в уах спос-тереженнях застосовували прийоми мобЫзаци з ф^-cацiею юншвки гiпcовою лонгетою у фiзiологiчному положены. Оскшьки одним з чинникiв, що обмежуе мобiлiзацiю нерва, е наявнють дрiбних гiлок, здшс-нювали Тх cубепiнервальне видiлення. Зменшенню довжини дефекту та натягу стовбура нерва сприяло його перемщення у нове ложе по коротшому шляху. Перемiщення або переведення нерва здшснене у 18 (11,5%) постраждалих, у яких дiаcтаз мiж вiдрiзками нерва перевищував 3 см.
Через рубцево-спайковий процес та атрофт перифершного вiдрiзку нерва, якi поглиблювались у мiжоперацiйний перiод, cпоcтерiгали також невщ-повiднicть дiаметра дистального й проксимального юнщв нерва. За такоТ ситуаци для максимальноТ герметизацiТ лiнiТ шва показане застосування збть-шувальноТ техшки. Накладання швiв за таких умов дещо полегшуеться завдяки введенню тд епiневрiй периферiйного вiдрiзку нерва розчину новокаТну.
Для бiльш точного з^тавлення вiдрiзкiв нерва та забезпечення мiжпучковоí вiдповiдностi доцiльно використовувати як орieнтир на епiневрiю крово-носнi судини. Пщ час виконання мiкрохiрургiчноí операци використовували м^роскоп з збiльшенням Х 5-32, дiаметр операцiйного поля вщповщно вiд 50 до 8 мм. Застосування мiкрохiрургiчноí технiки дозволяло атравматично виконати етап зовшшнього та внутршнього невролiзу, тендолiзу та ангiолiзу мапстральних судин.
Обов'язковим пiд час повторного оперативного втручання на нервi е проведення iнтраоперацiйноí електро-дiагностики. НФ монiторинг показникiв регенеративного процесу, а саме, стимуляцмну ЕНМГ та внутршньом'язову ЕМГ, проводили у строки 1,3,6 та 12 мю.
Результати та |'х обговорення. В дослiдженнi основну увагу придiляли оцiнцi скоротливо'|' функцií м'язiв та покращенню нейро-моторних властивостей юншвки. Вiдновлення руховоí функци вважали хорошим за м'язово: сили не менше 4 балiв, зменшення вираженостi або зникнення атрофи. Задовiльним вважали результат при вщновленш м'язовоí сили не менше 3 балiв та збереженнi атрофií м^в. Як вщсут-нiсть ефекту розцшювали вiдновлення м'язовоí сили на 1-2 бали (табл. 3)
Вщновлення чутливосп вiдбувалося значно швид-ше, шж збiльшення сили м'язiв та обсягу рухiв, тому покращення провiдностi нерва характеризувалося не ттьки збiльшенням сили м^в, а й пiдвищенням чутливосп в автономнш зонi (табл.4).
Таблиця 1. Обсяг первинного хiрургiчного втручання, виконаного з приводу ушкодження нервiв верхшх кiнцiвок
Xipypri4Ha допомога Кшьшсть хворих
абс. %
Первинна хiрургiчна обробка (ПХО) та зашивання рани 8 5,8
ПХО, первинний шов нерва 26 19,4
ПХО, первинний шов сухожиль 4 2,98
ПХО, перев'язування мапстральноТ судини або шов ушкодженоТ слнки судини 30 21,6
Невролiз 64 47,8
Металоостеосинтез 3 1,9
Разом 135 100
Таблиця 2. Повторы операци на нервах верхньоТ юншвки
Операщя Кiлькiсть оперaцiй на нервах
Серединному Лттьо-вому Проме-невому Разом
Нейрорафiя 23 15 15 53
Невролiз 24 15 12 51
Зшивання з транспозишею нерва 3 9 6 18
Аутопластика 5 3 2 10
Iмплантацiя електродiв 8 6 10 24
Загалом 63 48 45 156
ISSN 1810-3154. Украинский нейрохирургический журнал, 2013, №1
s?
Таблиця S. Ступшь вщновлення рухових функцш у постраждалих, повторно оперованих на нервах верхньо!' кiнцiвки
Достовiрнiсть отриманих результатiв оцшювали за методом Вiлкоксона-Манна-Уíтнi непараметричних критерпв статистики. Рiзниця показникiв рухiв та чутливост до i пiсля лкування достовiрно (Р<0,001, г=0,66). Коефiцieнт достовiрностi ступеню вщнов-лення рухiв та чутливосп пiдтверджуe ефективнiсть застосування мiкрохiрургiчних методiв та тривало: електростимуляцií для бтьш повного вiдновлення функцií м'язiв, покращення чутливостi та регресу больового синдрому, що в цiлому сприяе зменшен-ню тривалостi лiкування та сошально' реабiлiтацií пацieнтiв.
Встановлений кореляцшний зв'язок мiж строками госпiталiзацií хворих для повторного оперативного втручання та його результатом (Р<0,05, г=0,698).
Висновки. 1. Виршальне значення у полтшенш результатiв хiрургiчного лiкування ушкоджень пе-
риферичних нервiв мае проведення НФ мошторингу процесу регенерацiï нервiв тсля операцiï, а при виявленнi значно: затримки чи вiдсутностi решнер-вацшного процесу - виконанання повторного оперативного втручання.
2. Отримаш дан свiдчать про доцiльнiсть вико-нання повторних оперативних втручань на нервових стовбурах для досягнення корисного обсягу руxiв у верхнш юнщвцК
3. На основi результатiв комплексного клЫчного обстеження, аналiзу причин (недолiки дiагности-ки, дефекти xiрургiчноÏ теxнiки, порушення умов у реабiлiтацiйний перiод) незадовтьного результату ранiше виконаного оперативного втручання, а також даних клiнiко-нейрофiзiологiчного дослщження мож-на обг'рунтувати показання до диференцшованого повторного оперативного втручання.
Cпиcoк лiтеpaтypи
1. Flores A.J. Anatomy and physiology of peripheral nerve injury and repair I A.J.Flores, C.J. Lavernia, P.W. Owens II Am. J. Orthop.- 2000. - V.29, N3.- P.167-173.
2. Lee H.J. Manual of nerve conduction study and surface anatomy for needle electromyography I H.J.Lee, J.A.DeLisa.
— Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. — 4th ed.- 294 p.
3. Чеботарьова Л.Л. Застосування клiнiко-електрофiзiоло-пчних методiв дослщження на етапах лкування травматичного пошкодження лицевого нерва I Л.Л.Чеботарьова, А.1.Третьякова II Укр. нейроxiрург. журн. — 2003. — №3.
- С.54—60.
4. Берстнев В.П. Диагностика и хирургическое лечение повреждений нервов конечностей: автореф. дис. ... д-ра мед.наук I В.П. Берстнев — Л., 1986. — 36 с.
5. Кардаш A.M. Восстановительное хирургическое лечение больных с травматическими повреждениями нервов: автореф. дис. ...д-ра мед. наук I A.M. Кардаш. — К., 2010.-18 с.
6. Сулий H.H. Дифференцированное микрохирургическое лечение повреждения плечевого сплетения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук IH.H. Сулий. — К., 1999.— 28 с.
7. Касаткина Л.Ф. Электромиографические методы исследования в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Игольчатая электромиография! Л.Ф. Касаткина, О.В. Гильванова. — M.: Mедика, 2010. — 416 с.
8. Чеботарева Л.Л. Комплексная диагностика травматических повреждений плечевого сплетения и периферических нервов и контроль восстановления их функции: автореф. дис. ...д-ра мед. наук:14.01.05| Л.Л. Чеботарева. —К.,1998.—32 с.
Неpви веpхньoï кшщвки СТУПШЬ вiднoвлення
хopoше зaдo-вшьне B^cyr- нкть ефектy pa3oM
Променевий 24 12 3 39
Лктьовий 27 12 6 45
Серединний 33 6 12 51
Загалом, абс. 84 3G 21 135
% 62,2 22,2 15,6 1GG
Таблиця 4. Ступшь вщновлення чутливосп у постраждалих, повторно оперованих на нервових стовбурах верхньо! юнщвки
Неpви веpхньoï кшщвки СТУПШЬ вiднoвлення
хopoше зaдo-вшьне B^cy^ нкть ефекту pa3oM
Променевий 14 22 6 42
Лктьовий 9 27 6 42
Серединний 11 33 7 51
Загалом, абс. 34 82 19 135
% 25,2 60,7 14,0 1GG
Татарчук М.М.
Отделение восстановительной нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Повторные операции при травме периферических нервов верхней конечности
Вступление. Повторные операции - наименее изученный раздел хирургии периферических нервов.
Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 135 больных, которым проведено повторное хирургическое вмешательство на нервах верхних конечностей. Использовали клинико-неврологический, нейровизуализирующие и нейрофизиологические (НФ) методы исследования, в том числе электронейромиографию (ЭНМГ) и внутримышечную игольчатую электромиографию (ЭМГ). Результаты. У 135 больных выявлено повреждение 156 нервов. Повторные операции, выполненные в поздние сроки после первой операции, имеют ряд особенностей. По степени восстановления двигательной функции хорошие и удовлетворительные результаты достигнуты у 114 (84,4%) повторно оперированных больных. Хорошая и удовлетворительная степень восстановления чувствительности отмечена у 116 (75,9%) пострадавших, повторно оперированных на нервах верхней конечности. Выводы. 1. Клинико-нейрофизиологический мониторинг процессов регенерации периферических нервов позволяет определить дальнейшую тактику лечения. 2. Проведение повторного хирургического вмешательства при травме периферических нервов улучшает нейро-моторную функцию верхней конечности.
Ключевые слова: травма периферических нервов верхней конечности, повторные операции, нейрофизиологический мониторинг регенерации.
Поступила в редакцию 26.02.13. Принята к публикации 06.03.13.
Адрес для переписки: Татарчук Михаил Михайлович, Отделение восстановительной нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail: MTatarchuk@ ukr.net
Tatarchuk M.M.
Restorative Neurosurgery Department, Institut of Neurosurgery named after acad. A.P.Romodanov, NAMS Ukraine, Kiev, Ukraine
Injury of peripheral nerves: secondary surgeries
Introduction. Secondary surgery is the one of less studied chapters of surgery of peripheral nerves. Materials and methods. This study summarizes the results of secondary surgeries of 135 patients with injuries of upper extremity peripheral nerves. To evaluate the outcomes we utilized neurological examination, EMG and MRI studies.
Results. 156 injuries of peripheral nerves were present in 135 patients. Secondary surgeries which have been performed in late terms after primary surgery have several particular qualities. After secondary surgery we obtained moderate and good restoration of motion in 114 (84.4%) patients, moderate and good restoration of sensitivity in 116 (75.9%) patients.
Conclusions. Clinical and EMG monitoring of regeneration of peripheral nerves allows practitioner to define further tactics of treatment. Secondary surgery at injury of peripheral nerves improves functioning of upper extremity.
Key words: injury of peripheral nerves, secondary surgery, EMG regeneration monitoring. Received, February 26, 2013. Accepted, March 06, 2013.
Address for correspondence: Michael Tatarchuk, Restorative Neurosurgery Department, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov, 32 Platona Mayborody St, Kiev, Ukraine, 04050, e-mail: MTatarchuk@ukr.net
